ESTUDIO PARA EL PROCESAMIENTO Y ANÁLISIS DE LA...

ESTUDIO PARA EL PROCESAMIENTO Y ANÁLISISDE LA INFORMACIÓN CORRESPONDIENTE A LA LÍNEA

DE BASEDEL ESTUDIO DE LA EVALUACIÓN DE IMPACTO DEL APL1

Informe Final

Septiembre 2012

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ESTUDIO PARA EL PROCESAMIENTO Y ANÁLISIS

DE LA INFORMACIÓN CORRESPONDIENTE A LA LÍNEA DE BASE

DEL ESTUDIO DE LA EVALUACIÓN DE IMPACTO DEL APL1

Autoridades del Programa Sumar

Coordinador Nacional: Dr. Martín Sabignoso

Coordinador del Área Planificación Estratégica: Lic. Humberto Silva.

Responsable de Subárea Investigación Aplicada: Lic. Clara Zerbino.

Responsable de Subárea Evaluación Estratégica: Lic. Leonardo Zanazzi.

Equipo Universidad Isalud – CEDLAS (Universidad de La Plata)

Coordinación: Lic. Martín Langsam, Dr. Facundo Crosta

Integrantes: Lic. Natalia Jorgensen, Lic. Catalina de la Puente, Lic. Laura Goldberg,

Lic. Adriana Conconi, Lic. Damián Bonari, Lic. Noelia Garbero, Lic. Javier Curcio

Este Informe ha sido realizado por la Universidad Isalud-CEDLAS, el cual fue comisionado

por el Ministerio de Salud de la Nación Argentina, y financiado a través del Préstamo BIRF

AR-7409

1

Tabla de contenidos

TABLAS Y GRÁFICOS .......................................................................................................................................................... 2

SIGLAS Y ABREVIACIONES .................................................................................................................................................. 7

1 INTRODUCCIÓN ......................................................................................................................................................... 9

2 DESCRIPCIÓN DE LOS CONTENIDOS ......................................................................................................................... 11

3 CARACTERIZACIÓN DE LOS DATOS .......................................................................................................................... 13

4 ASPECTOS SOCIO DEMOGRÁFICOS DE LA POBLACIÓN ELEGIBLE ............................................................................. 15

4.1 ASPECTOS DEMOGRÁFICOS ............................................................................................................................................ 15 4.2 CARACTERÍSTICAS SOCIO DEMOGRÁFICAS DE LAS MUJERES ENCUESTADAS ............................................................................... 19 4.3 SITUACIÓN SOCIOECONÓMICA ....................................................................................................................................... 23

4.3.1 Distribución de ingresos de los hogares ............................................................................................................. 24 4.3.2 Pobreza por ingresos .......................................................................................................................................... 26 4.3.3 Indicadores proxy del nivel de necesidades básicas insatisfechas ..................................................................... 27 4.3.4 Indicadores asociados al mercado de trabajo ................................................................................................... 29 4.3.5 Indicadores del entorno asociados a salubridad e higiene ................................................................................ 32

5 VULNERABILIDAD Y FACTORES DE RIESGO .............................................................................................................. 35

5.1 FACTORES DE RIESGO ................................................................................................................................................... 36 5.1.1 Edad de la madre ............................................................................................................................................... 36 5.1.2 Número de orden de nacimiento ....................................................................................................................... 38 5.1.3 Nivel educativo de la madre............................................................................................................................... 39 5.1.4 Conductas de riesgo ........................................................................................................................................... 39

6 ATENCIÓN SANITARIA ............................................................................................................................................. 41

6.1 CARACTERÍSTICAS DE LOS EFECTORES DE SALUD ................................................................................................................. 42 6.2 CARACTERÍSTICAS DE LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD RELEVADOS POR LA LBAPL1 ............................................................... 44

6.2.1 Disponibilidad de recursos básicos de infraestructura de los efectores ............................................................. 45 6.2.2 Prestaciones y servicios médicos ........................................................................................................................ 46 6.2.3 Disponibilidad de equipamiento médico de los efectores .................................................................................. 50 6.2.4 Indicadores de respuesta a situaciones de urgencia .......................................................................................... 53

6.3 CARACTERÍSTICAS DE LOS RECURSOS HUMANOS ................................................................................................................ 54 6.3.1 Características de los recursos humanos dedicados al control prenatal ........................................................... 54 6.3.2 Características de los recursos humanos dedicados a la consulta pediátrica .................................................... 66

7 CALIDAD DE LA ATENCIÓN ...................................................................................................................................... 78

7.1 CALIDAD DE DE LA ATENCIÓN REFERIDA ............................................................................................................................ 78 7.1.1 Atención Prenatal .............................................................................................................................................. 78 7.1.2 Atención Pediátrica ............................................................................................................................................ 84

7.2 INFORMACIÓN RECIBIDA EN LA CONSULTA ........................................................................................................................ 87 7.3 ANÁLISIS DE SATISFACCIÓN DE LOS USUARIOS .................................................................................................................... 88

7.3.1 Satisfacción general con la atención sanitaria en general ................................................................................. 88 7.3.2 Satisfacción con la atención prenatal ................................................................................................................ 91

7.4 CALIDAD DE LA ATENCIÓN (VIÑETAS) ............................................................................................................................... 91 7.4.2 Satisfacción con la atención prenatal ................................................................................................................ 92

8 RESULTADO SOCIO-SANITARIOS .............................................................................................................................. 98

8.1.1 INDICADORES DE RESULTADOS........................................................................................................................................ 98 8.1.1 Peso al nacer ...................................................................................................................................................... 98

2

8.1.2 Índice Apgar ..................................................................................................................................................... 101 8.1.3 Registro de mediciones .................................................................................................................................... 102 8.1.4 Prevalencia de enfermedades en menores de 6 años ...................................................................................... 104

9 INDICADORES DE BRECHAS SANITARIAS ............................................................................................................... 106

9.1 BRECHAS DE ACCESO .................................................................................................................................................. 106 9.1.1 Control prenatal ............................................................................................................................................... 106 9.1.2 Etapa gestacional de primera consulta ............................................................................................................ 108 9.1.3 Cantidad de controles ...................................................................................................................................... 109 9.1.4 Calidad de los controles prenatales ................................................................................................................. 111 9.1.5 Accesibilidad y costos ....................................................................................................................................... 113

9.2 BRECHAS DE INFORMACIÓN ......................................................................................................................................... 117 9.2.1 Brechas de información sanitaria y de gestión ................................................................................................ 117

9.3 BRECHAS DE CUMPLIMIENTO DE LAS TRAZADORAS ........................................................................................................... 122 9.3.1 Captación temprana de mujeres embarazadas (trazadora I) .......................................................................... 122 9.3.2 Efectividad de atención del parto y atención neonatal (trazadoras II y IV) ..................................................... 123 9.3.3 Efectividad de cuidado prenatal y prevención de prematurez (trazadora III) .................................................. 125 9.3.4 Cobertura de inmunizaciones (trazadora VI) ................................................................................................... 125 9.3.5 Cuidado sexual y reproductivo (trazadora VII) ................................................................................................. 126 9.3.6 Seguimiento de niño sano hasta 1 año (trazadora VIII) ................................................................................... 127 9.3.7 Seguimiento de niño sano entre el año y los 6 años (trazadora IX) ................................................................. 128

BIBLIOGRAFÍA ................................................................................................................................................................ 130

Tablas y Gráficos

Tabla 1. Porcentaje de madres por estado conyugal y edad (LBAPL1). 2005

Tabla 2. Distribución de las madres por educación y rangos de edad (%) (LBAPL1). 2005

Tabla 3. Distribución de la población según quintiles de ingreso (sobre la base del ingreso per cápita del hogar) (LBALP1) 2005

Tabla 4. Distribución según quintiles de ingreso (EPH 2º sem.) 2005

Tabla 5. Porcentaje de población elegible del Plan Nacer en hogares bajo las líneas de pobreza e indigencia (LBAPL1 vs. EPH). 2005

Tabla 6. Porcentaje de población en hogares bajo las líneas de pobreza e indigencia (LBAPL1 vs. submuestra de hogares y personas sin cobertura de salud y con presencia de niños menores de 5 años de la EPH). 2005

Tabla 7. Comparación de indicadores socio demográficos por región (NEA, NOA y total país) según fuente de datos. En porcentaje (LBAPL1) 2005 (Censo 2001)

Tabla 8. Medidas de actividad y empleo de la madre y del Jefe de hogar (LBAPL1). 2005

Tabla 9. Medidas de actividad y empleo de la madre según edad (LBAPL1). 2005

Tabla 10. Medidas de actividad y empleo de la madre según su nivel educativo (LBAPL1). 2005

Tabla 11. Medidas de actividad y empleo de la madre por quintiles de ingreso per cápita del hogar (LBAPL1). 2005

Tabla 12. Número de orden de embarazos y edad de la madre, en porcentaje (LBAPL1). 2005

Tabla 13: Grupos de NBI, datos por localidad

Tabla 14. Cantidad de establecimientos de salud según subsector y tipo (OPS/MSAL 2000)

Tabla 15.Establecimientos de salud muestreados en LBAPL1 como porcentaje del total de establecimientos de salud de la provincia

Tabla 16. Equipamiento en consultas de control

3

Tabla 17: Pacientes atendidos y horas trabajadas en atención prenatal según NBI de la localidad

Tabla 18: Pacientes atendidos y horas trabajadas en atención pediátrica según NBI de la localidad

Tabla 19. Porcentaje de procedimientos realizados del total listado, por región y provincia (promedio CAPS)

Tabla 20. Porcentaje de madres promedio por CAPS que refirieron haber realizado examen de mamas y/o ginecológico por región y provincia

Tabla 21. Porcentaje de madres promedio por CAPS que refirieron haber recibido la totalidad/alguna información contemplada en el procedimiento según región y provincia

Tabla 22. Distribución del porcentaje de estudios realizados de los 20 estudios mencionados en la LBAPL1, por región y provincia (media por CAPS)

Tabla 23. Porcentaje promedio de madres entrevistadas a las que se realizaron los estudios mínimos/básicos por CAPS, según región y provincia

Tabla 24. Porcentaje promedio de niños sanos menores de 6 años por CAPS a los que se realizaron los 8 procedimientos considerados relevantes, por región y provincia

Tabla 25. Porcentaje de procedimientos realizados sobre el total de 8 procedimientos, por región y provincia

Tabla 26. Porcentaje promedio de niños sanos menores de 3 años por CAPS a los que se tomaron las tres medidas antropométricas según región y provincia

Tabla 27. Porcentaje promedio de niños sanos a los que se pidieron estudios de materia fecal y sangre, por región y provincia (media de los CAPS)

Tabla 28. Porcentaje promedio de encuestados por CAPS que recibieron alguna información sobre nutrición e higiene durante la consulta, por región y provincia

Tabla 29. Grado de cumplimiento del protocolo de pre-eclampsia en CAPS

Tabla30. Grado de cumplimiento del protocolo de tratamiento pre-eclampsia en CAPS

Tabla 31. Grado de cumplimiento del protocolo primer control prenatal en CAPS

Tabla 32. Grado de cumplimiento del protocolo cuarto control prenatal en CAPS

Tabla 33. Comparación entre el grado de cumplimiento del protocolo referido al primer y cuarto control prenatal en CAPS

Tabla 34. Grado de cumplimiento del protocolo de tratamiento primer control prenatal en CAPS

Tabla 35. Grado de cumplimiento del protocolo de tratamiento cuarto control prenatal en CAPS

Tabla 36. Comparación entre el grado de cumplimiento del protocolo de tratamiento referido al primer y cuarto control prenatal en CAPS

Tabla 37. Grado de cumplimiento del protocolo para caso clínico de enfermedad respiratoria en CAPS

Tabla 38. Grado de cumplimiento del protocolo para el tratamiento de caso clínico de enfermedad respiratoria en CAPS

Tabla 39. Grado de cumplimiento del protocolo para caso clínico de diarrea en CAPS

Tabla 40. Grado de cumplimiento del protocolo para el tratamiento de caso clínico de diarrea en CAPS

Tabla 41. Grado de cumplimiento del protocolo para caso clínico de control de niño sano en CAPS

Tabla 42. Grado de cumplimiento del protocolo para el tratamiento de caso clínico de control de niño sano en CAPS

Tabla 43. Nacidos vivos por peso al nacer

Tabla 44.Nacidos vivos con bajo peso al nacer (< 2.500 grs.) por edad de la madre

Tabla 45. Porcentaje de nacidos vivos según peso al nacer y variables socio-sanitarias (LBAPL1)

Tabla 46. Porcentaje de nacidos vivos según valor de índice Apgar al minuto de nacido vivo por regiones

Tabla 47. Valores medios estandarizados de indicadores antropométricos de niños y niñas de 6 a 72 meses según curvas de la Sociedad Argentina de Pediatría (ENNyS). 2005

Tabla 48. Proporción de niños y niñas entre 6 y 72 meses según categorías de diagnóstico antropométrico, hogares sin cobertura de salud y con NBI (ENNyS) 2005

Tabla 49. Prevalencia anemia niños/as de entre 6 y 72 meses sin cobertura de salud en NEA y NOA

Tabla 50. Porcentaje de niños internados según causa en el NEA y en el NOA

4

Tabla 51. Porcentaje de pacientes por efector según costo de viaje al CAPS

Tabla 52. Costo promedio por consulta y total (consulta + transporte) declarado por aquellas personas que declararon haber pagado en la visita (media por efector en $)

Tabla 53. Datos perinatales: Tasa de efectividad en la obtención de información (LBAPL1) 2005

Tabla 54. Porcentaje de efectores que presentan información de registro (LBAPL1)

Tabla 55. Porcentaje de efectores que presentan información de registro por región, (LBAPL1)

Tabla 56. Grupos según NBI, datos por localidad, (LBAPL1) 2005

Tabla 57.Porcentaje de efectores que presentan información de registro según NBI (LBAPL1)

Tabla 58. Porcentaje de efectores que presentan información de registro por cantidad de empleados del centro de salud (LBAPL1) 2005

Tabla 59. Porcentaje de efectores que presentan información de registro sobre controles de la madre por NBI de la localidad (LBAPL1)

Tabla 60. Porcentaje de efectores que presentan información de registro sobre nacimiento de niño por NBI de la localidad (LBAPL1)

Tabla 61. Porcentaje de efectores que presentan información de registro sobre controles del niño por NBI de la localidad (LBAPL1)

Gráfico 1. Pirámide poblacional de la Argentina. 2001 vs. 2010

Gráfico 2. Pirámide poblacional de la región del NEA.2001 vs.2010 Gráfico 3. Pirámide poblacional de la región del NOA. 2001 vs.2010 Gráfico 4. Pirámide poblacional del total de hogares de la muestra LBAPL1. 2005 Gráfico 5. Pirámide de población sin cobertura de salud según el Censo 2001 Gráfico 6. Pirámide poblacional de los hogares LBAPL1. 2005 Gráfico 7. Distribución de las mujeres mayores de 14 años sin obra social, LBAPL1 2005 vs. Censo 2001

Gráfico 8. Distribución de madres por edades (LBAPL1) NEA y NOA. 2005 Gráfico 9. Porcentaje de madres solas por quintiles de ingreso (LBAPL1). 2005 Gráfico 10. Promedio ingreso del hogar por nivel de instrucción de la madre (LBAPL1). 2005 Gráfico 11. Porcentaje de hogares con menos de 4 miembros por quintiles de ingreso (LBAPL1). 2005

Gráfico 12. Porcentaje de hogares con NBI según proxy (LBAPL1). 2005 Gráfico 13. Porcentaje de hogares con NBI según quintil de ingreso del hogar (LBAPL1) 2005 Gráfico 14. Porcentaje de hogares en cercanías de factores ambientales perjudiciales (LBAPL1). 2005

Gráfico 15. Condiciones de higiene y salubridad por quintiles de ingreso (LBAPL1) 2005 Gráfico 16. Edad promedio de las madres (LBAPL1). 2005 Gráfico 17. Porcentaje de nacidos vivos por edad de la madre (DEIS –LBAPL1).2005

Gráfico 18. Porcentaje de nacidos vivos primerizos respecto del total de nacidos vivos (DEIS). 2005

Gráfico 19. Distribución de las madres por nivel educativo (DEIS - LBAPL1). 2005

Gráfico 20. Factores de riesgo relacionados con el embarazo (LBAPL1) 2005

Gráfico 21. Establecimientos de salud con o sin internación según subsector

Gráfico 22. Establecimientos cada 10.000 habitantes por provincia

Gráfico 23. Disponibilidad de recursos básicos CAPS de NEA y NOA en % (LBAPL1)

Gráfico 24. Disponibilidad de recursos básicos. CAPS por provincia relevados en % (LBAPL1). Continuación

Gráfico 25. Disponibilidad de recursos básicos. CAPS según NBI en % (LBAPL1). Continuación

Gráfico 26. Servicios brindados por los efectores de NEA y NOA en % (LBAPL1)

Gráfico 27. Servicios brindados por los efectores de NEA y NOA según NBI de la localidad en % (LBAPL1)


5

Gráfico 29. Prestaciones brindadas por los CAPS de NEA y NOA según NBI de la localidad en % (LBAPL1)

Gráfico 30. Prestaciones relacionadas con planificación familiar en CAPS de NEA y NOA en % (LBAPL1)

Gráfico 31. Prestaciones relacionadas con la planificación familiar en CAPS de NEA y NOA según NBI de la localidad en % (LBAPL1)

Gráfico 32. Equipamiento disponible para control pre-natal en CAPS NEA y NOA en % (LBAPL1)

Gráfico 33. Equipamiento disponible para control pre-natal en CAPS según NBI de la localidad en % (LBAPL1)

Gráfico 34. Equipamiento disponible para consulta pediátrica en CAPS del NEA y NOA en % (LBAPL1)

Gráfico 35. Equipamiento disponible y tratamiento de desechos biológicos en CAPS según NBI de la localidad en % (LBAPL1)

Gráfico 36. Características sobre respuesta a urgencias en efectores NEA y NOA en % (LBPAL1)

Gráfico 37. Características sobre respuesta a urgencias en efectores NEA y NOA según NBI en % (LBPAL1)

Gráfico 38. Distribución de los médicos que realizan control prenatal en CAPS por sexo (LBPAL1)

Gráfico 39. Distribución de los médicos que realizan control prenatal en maternidades por sexo (LBAPL1)

Gráfico 40. Distribución de los médicos que realizan control prenatal según intervalo de edad en CAPS

Gráfico 41: Distribución de los médicos que realizan control prenatal según intervalo de edad, maternidades

Gráfico 42. Estructura de edad de los profesionales en CAPS según rango de NBI de la localidad

Gráfico 43. Distribución de los médicos que realizan control prenatal según calificación profesional (%)

Gráfico 44. Distribución de los médicos que realizan control prenatal según calificación profesional en CAPS según NBI

Gráfico 45. Distribución de los médicos que realizan control prenatal según calificación profesional y jurisdicción político administrativa de los CAPS (NEA y NOA)

Gráfico 46. Distribución de los médicos que realizan control prenatal según especialidad

Gráfico 47. Distribución de los médicos que realizan control prenatal según especialidad y NBI (%)

Gráfico 48. Distribución de los médicos que realizan control prenatal en CAPS según especialidad y jurisdicción político administrativa de los efectores

Gráfico 49: Antigüedad en el establecimiento de los médicos que realizan control prenatal

Gráfico 50: Estructura de edad de los médicos que realizan control prenatal y tienen una antigüedad en el establecimiento menor a 5 años

Gráfico 51: Antigüedad en el establecimiento de los médicos que realizan control prenatal según NBI

Gráfico 52. Distribución de profesionales que atienden en otros centros de salud además del centro encuestado según jurisdicción del efector y región

Gráfico 53. Distribución de profesionales que atienden en otros centros de salud además del centro encuestado según NBI

Gráfico 54. Distribución de profesionales que atienden en forma privada además de atender en el centro encuestado según jurisdicción del efector y región

Gráfico 55. Distribución de profesionales que atienden en forma privada además de atender en el centro encuestado según NBI de la localidad

Gráfico 56: Distribución de la cantidad de días que trabajan por semana según NBI

Gráfico 57. Distribución de médicos que realizan control de niños según sexo. Total de encuestados en CAPS

Gráfico 58. Distribución de médicos que realizan control de niños según sexo. Total de encuestados en maternidades

Gráfico 59. Distribución de médicos que realizan control de niños en CAPS según sexo

Gráfico 60. Distribución de los médicos según intervalo de edad. En CAPS

Gráfico 61. Distribución de los médicos según intervalo de edad. En maternidades

Gráfico 62. Estructura de edad de los profesionales según NBI. En CAPS

Gráfico 63. Distribución de médicos en consulta externa pediátrica según calificación profesional

Gráfico 64. Distribución de médicos en consulta externa pediátrica según calificación profesional. En CAPS

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Gráfico 65. Distribución de los médicos que realizan control pediátrico según calificación profesional y jurisdicción político administrativa de los efectores

Gráfico 66. Distribución de los médicos que realizan control pediátrico según especialidad

Gráfico 67. Distribución de los médicos que realizan control en niños en CAPS según especialidad y NBI de la localidad (en %)

Gráfico 68. Distribución de los médicos que realizan control pediátrico en CAPS según especialidad y jurisdicción político administrativa de los efectores

Gráfico 69. Continuidad. Antigüedad en el establecimiento en %

Gráfico 70. Estructura de edad de los médicos en CAPS que realizan control pediátrico y tienen una antigüedad en el establecimiento menor a 5 años

Gráfico 71. Antigüedad en el establecimiento de los médicos en CAPS que realizan control en niños según NBI de la localidad

Gráfico 72. Distribución de profesionales que atienden en otros centros de salud además del CAPS encuestado, según jurisdicción del efector y región

Gráfico 73. Distribución de profesionales que atienden en otros centros de salud además del CAPS encuestado, según NBI de la localidad

Gráfico 74. Distribución de profesionales que atienden en forma privada además de atender en el centro CAPS encuestado, según NBI de la localidad

Gráfico 75. Distribución de la cantidad de días que trabajan por semana por NBI de la localidad CAPS

Gráfico 76. Porcentaje promedio de madres entrevistadas a las que se realizó el procedimiento completo por CAPS, por región y provincias

Gráfico 77. Porcentaje promedio de madres entrevistadas que refirió haber recibido el procedimiento mínimo/básico por CAPS según región y provincia

Gráfico 78. Porcentaje de grado de satisfacción con el servicio recibido en general. Promedio de las mujeres encuestadas en los CAPS por región

Gráfico 79. Porcentaje de grado de satisfacción con el servicio recibido en general. Promedio de las mujeres encuestadas en los CAPS por región y provincia

Gráfico 80. Grado de insatisfacción con el servicio recibido. Promedio de las mujeres encuestadas en los CAPS, NEA y NOA

Gráfico 81. Porcentaje de grado de insatisfacción en los tiempos de espera del promedio de las mujeres encuestadas en los CAPS por región y provincia

Gráfico 82. Porcentaje del grado de satisfacción con el servicio recibido en general del promedio de mujeres que concurrieron a control prenatal en los CAPS por región

Gráfico 83. Distribución peso del niño al nacer por regiones

Gráfico 84. Porcentaje de recién nacidos con índice APGAR mayor a 6 al minuto y a los 5 minutos por regiones (LBAPL1)

Gráfico 85: Porcentaje de niños internados por todas las causas en el NEA y en el NOA

Gráfico 86. Porcentaje de mujeres que recibieron cuidado sanitario durante el último embarazo y que entienden la importancia de los mismos por región (LBAPL1) 2005

Gráfico 87. Porcentaje de mujeres que recibieron cuidado sanitario durante el último embarazo y que entienden la importancia de los mismos por provincia (LBAPL1) 2005

Gráfico 88. Porcentaje de embarazadas con control prenatal antes de la 12 y 20 semana por región (LBAPL1) 2005

Gráfico 89. Porcentaje de madres con control prenatal antes de la 12 y 20 semana por provincia (LBAPL1) 2005

Gráfico 90. Porcentaje de mujeres que realizaron 3 o 5 controles prenatales por región (LBAPL1) 2005

Gráfico 91. Porcentaje de mujeres que realizaron 3 o 5 controles prenatales por provincia (LBAPL1) 2005

Gráfico 92. Porcentaje de madres según tipo de prácticas recibidas (NEA y NOA)

Gráfico 93. Porcentaje de embarazadas que se realizó las pruebas de VDRL antes del parto

Gráfico 94. Porcentaje de controles prenatales realizados por un médico

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Gráfico 95. Distribución de los hogares según distancia al CAPS por región y provincia (LBAPL1) 2005

Gráfico 96. Porcentaje de hogares con distancias a los CAPS superior a 5 km por región y provincia (LBAPL1) 2005

Gráfico 97. Porcentaje de pacientes que declararon haber pagado por la visita (media por efector)

Gráfico 98. Porcentaje de madres con control prenatal antes de la 12 y 20 semana

Gráfico 99. Porcentaje de recién nacidos con índice APGAR mayor a 6 al minuto y a los 5 minutos por provincias

Gráfico 100: Porcentaje de mujeres que recibieron la vacuna antitetánica antes del parto

Gráfico 101. Efectividad del cuidado prenatal y prevención de prematurez por provincias

Gráfico 102. Cobertura de inmunizaciones por provincia

Gráfico 103. Cuidado sexual y reproductivo

Gráfico 104. Controles completos de peso y talla en niños menores de 1 año por provincias

Gráfico 105. Porcentaje de madres que declararon que habiendo llevado a sus hijos menores de 1 año a control no se los midió ni pesó

Gráfico 106. Controles completos de peso y talla en niños menores entre 1 y 6 años por provincias

Gráfico 107. Porcentaje de madres que declararon que habiendo llevado a sus hijos de entre 1 y 6 años a control no se los midió y pesó

Siglas y abreviaciones

ATPN Área Técnica del Plan Nacer

BISA Base de Indicadores de Salud

BPN Bajo peso al nacer

CAPS Centros de Atención Primaria de la Salud

CBA Canasta básica alimentaria

CBT Canasta básica total

CLAP Centro Latinoamericano de Atención Perinatal

CSDSS Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud

DEIS Dirección de Estadísticas e Información de Salud

DIU Dispositivo intrauterino

EGB Escuela General Básica

ENNyS Encuesta Nacional de Salud y Nutrición

ETS Enfermedades de transmisión sexual

INDEC Instituto Nacional de Estadísticas y Censos

kg kilogramos

LBAPL1 Línea de Base de Evaluación de Impacto del Plan Nacer Fase 1

MBPN Muy bajo peso al nacer

MN Mortalidad neonatal

8

NBI Necesidades Básicas Insatisfechas

NEA Noreste argentino

NOA Noroeste argentino

ODM Objetivos de Desarrollo del Milenio

OMS Organización Mundial de la Salud

OPS Organización Panamericana de la Salud

Pap Prueba de Papanicolaou

Sgo Santiago

SISA Sistema Integrado de Salud Argentino

TMI Tasa de mortalidad infantil

TMPN Tasa de mortalidad post neonatal

VDRL Venereal Disease Research Laboratory

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1 Introducción

De acuerdo a lo estipulado en el contrato de servicios de consultoría y los términos de referencia (TdR) allí descriptos, el presente documento final detalla las tareas realizadas y los resultados obtenidos. Sobre la base de los cuatro objetivos propuestos las actividades realizadas fueron:

Procesamiento de los datos correspondiente a la Línea de Base de Evaluación de Impacto del Plan Nacer, Fase I (LBAPL1)

Esta tarea implicó el procesamiento de los datos generados en las mediciones realizadas en las provincias del Noreste argentino (NEA) y Noroeste argentino (NOA) en la que se lanzó la fase I del Plan Nacer, en el año 2005. Estas mediciones realizadas durante el 2006 incluyen los datos referidos a los 13 meses anteriores de la medición en 765 centros de salud, integrando una muestra representativa que, a nivel provincial, es de 600 hogares; totalizando la situación de sanitaria y nutricional de más de 7.500 madres y niños, recogidas a través de libretas sanitarias, historias clínicas, medidas antropométricas y otros datos facilitados por los distintos establecimientos de salud.

Actualización de los datos que componen la Base de Indicadores de Salud (BISA) e integración de éstos con la información recogida a través de la LBAPL1

La BISA, desarrollada en el año 2006 mediante el programa informático Access, recoge los principales indicadores socio-sanitarios existentes en ese momento respecto de la situación de salud materno-infantil en las regiones del NEA y NOA. Estos indicadores han sido extraídos a partir de las siguientes fuentes de información oficiales:

• Censo Nacional de Población, Hogares y Vivienda (2001) • Encuesta de Condiciones de Vida (2001) • Encuesta Permanente de Hogares (EPH) (2005) • Estadísticas Vitales (2003-2004) • Encuesta de Utilización y Gasto en Servicios de Salud y Medicamentos (2003) • Encuesta Nacional de Nutrición y Salud (2005) • Listado de beneficiarios inscriptos en el Plan Nacer (2006) • Guía de Establecimientos de Salud (2000) • Catastro de Centros de Atención Primaria de la Salud (CAPS) del Programa Remediar (2005) • Listado de efectores efectivos y potenciales del Plan Nacer (2006)

Esta base fue completada de acuerdo a la información detallada en el objetivo anterior y también mejorada en

función de las actualizaciones existentes sobre los datos mencionados, con el consenso del Área Técnica del

Plan Nacer (ATPN). Entre las fuentes de información utilizadas merecen destacarse:

• Censo Nacional de Población, Hogares y Vivienda (2010) • EPH (2006-2010) • Estadísticas Vitales (2005-2010) • Encuesta de Utilización y Gasto en Servicios de Salud y Medicamentos (2005 y 2009) • Encuesta Nacional de Factores de Riesgo (2005 y 2009) • Listado de beneficiarios inscriptos en el Plan Nacer (2006-2011) • Características de los establecimientos de Salud, según datos del Sistema Integrado de Salud

Argentino (SISA) (2010). • Listado de beneficiarios y efectores del Plan Nacer (2006-2011)

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Diseño y elaboración de informes estandarizados, en formato amigable, en los que se expongan los datos de la BISA actualizada (Informe Final)

Las tablas de la base de datos a confeccionarse a partir de la BISA se realizaron teniendo en cuenta las limitaciones o posibilidades de cada una de las fuentes de información relevadas. En el caso de las fuentes de información que caracterizan la demanda de servicios de atención de salud materno-infantil, la unidad geográfica varió desde el nivel total país agregado, desagregándose hasta los niveles regionales, provinciales, aglomerados urbanos, departamentos y localidades. En cuanto a la metodología de construcción de indicadores dentro de las tablas, en los casos en que los fue pertinente se consideró indicadores para la población elegible por el Plan Nacer (mujeres embarazadas hasta los 45 días después del parto y niños/as menores de 6 años sin cobertura de salud) para la población no elegible, y para el total; se calcularon indicadores para la población con cobertura de salud, para la población sin cobertura de salud, y para el total de la población.

Generación de un software de consultas rápidas a la BISA orientadas a responsables del Plan Nacer a nivel nacional o provincial

Para el logro de este objetivo se utilizó el software de manejo de bases de datos para indicadores sociales DevInfo. Éste es un instrumento informático que sirve de apoyo a la creación de indicadores generales e indicadores definidos específicamente por el usuario. El conjunto general de indicadores de seguimiento del cumplimiento de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) forma el núcleo del sistema DevInfo. Además, a escala regional y de país, los administradores de las bases de datos tienen la posibilidad de incluir indicadores locales en sus bases de datos. Este programa informático apoya un número ilimitado de niveles de cobertura geográfica: desde los niveles mundial, regional, subregional, nacional y subnacional, hasta los niveles de departamento y localidad (incluidas las escuelas, los centros de salud, etc.). Esta herramienta dispone de mecanismos simples y fáciles de utilizar que pueden emplearse para realizar una búsqueda en la base de datos y generar tablas, gráficos y mapas interactivos (Ver Anexo III).

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2 Descripción de los contenidos

El Plan Nacer es un programa cuyo objetivo principal es “mejorar la cobertura de salud y la calidad de la atención de la población sin obra social, contribuyendo así en la reducción de la mortalidad materna e infantil” (Plan Nacer, 2012). En términos generales el funcionamiento del Plan se basa en un esquema de financiamiento donde “la Nación transfiere recursos a las provincias por la inscripción de beneficiarios y el cumplimiento de resultados sanitarios” (Plan Nacer, 2012). Al condicionar los pagos a efectores al nivel de población elegible inscripta en el programa y al cumplimiento de metas sanitarias específicas, el Plan busca mejorar la eficiencia y calidad de los servicios sanitarios para conseguir mejores resultados en la reducción de la morbilidad y la mortalidad materno-infantil.

Uno de los aspectos más novedosos del Plan Nacer es la inclusión de una evaluación de su propio impacto sobre la salud y el bienestar de la población beneficiaria. Esta evaluación se inició con la realización, en el año 2006, de una encuesta sobre la situación socio sanitaria de la población objetivo y la oferta de servicios de salud pública, la LBAPL1, que abarcó una muestra de 60 centros de salud por provincia en cada uno de los 9 distritos del país que conforman las regiones del NEA y el NOA. La encuesta recolectó datos sobre población elegible en el área de influencia del efector, datos de pacientes a través de entrevistas de salida y, entrevistas con efectores y personal de los centros de salud.

De esta manera, la LBAPL1 permite aislar evidencia de fundamental importancia para contextualizar la situación inicial de las embarazadas, madres y niños en un segmento de riesgo (sin cobertura explícita de salud) y entender, de una manera más acabada, tanto la problemática asociada a este grupo de madres como las diferencias regionales y provinciales que puedan existir.

El presente Informe Final recoge y reorganiza la información presentada en los informes parciales. En dichos informes, y según los establecido en los TdR, se realizaron análisis basados en la información demográfica y socioeconómica de la población elegible disponible y en la información de las condiciones de oferta de servicios sanitarios, particularmente las características estructurales de los CAPS que incluyeron la existencias de medios y recursos para la prestación de dichos servicios, las condiciones en los que son prestados como así también la formación y condiciones de trabajo de los recursos humanos que los prestan. De manera consecuente y con el objetivo de profundizar y complejizar dicho análisis, luego se presentó el Informe de Brechas que amplificó la utilización de la información provista por la LBPAL1 y caracterizó y cuantificó las diferencias inter e intraprovinciales con relación a distintos aspectos considerados centrales por la literatura especializada en temas de salud materno-infantil.

Los informes parciales correspondientes a la situación socio-demográfica de la población objetivo y a la oferta de servicios se centraron en la respuestas recogidas mediante los formularios Madres (I a V) y Agentes de Salud (I a III). El tercer informe parcial retomó la información de las bases generadas a partir de dichos cuestionarios y agregó la relevada en los cuestionaros de encuestas coincidentales, también denominados exit polls, realizados a las embarazadas que acababan de efectuar una consulta prenatal y a las madres, padres o adultos responsables que acababan de hacer una consulta pediátrica.

De esta manera, y siguiendo la lógica propuesta y explicada en el informe final de realización de LBAPL1 (CEOP, 2007) se contrastaron estas respuestas con aquellas expresadas por los profesionales que en cada caso atendieron dichas consultas y que fueron recogidas mediante la utilización del método de viñetas. Vale aclarar que la validación de dicho elemento de recolección de datos no había sido realizada y que finalmente fue efectuada por el Área Médica del Plan Nacer durante la redacción del presente informe. Esta validación señalizó un listado considerable de limitaciones que, sin embargo, no imposibilitaron la clasificación de las respuestas obtenidas y su posterior análisis crítico.

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El resto del presente informe se organiza de la siguiente manera: El capítulo 3 describe sucintamente las principales características de la muestra elegida para la realización de la LBAPL1 y los cuestionarios que dieron origen a las bases de datos utilizadas; el capítulo 4 recoge y analiza la información presentada oportunamente acerca de los indicadores socio demográficos de la población elegible; el capítulo 5 aborda específicamente los aspectos relacionados con los factores de riesgo, de diversa índole, que afectan a la población objetivo; el capítulo 6 analiza la oferta de servicios de atención sanitaria pública para el control del embarazo y la salud infantil en las provincias en cuestión a partir de la información provista por la LBAPL1 ya utilizada en el informe parcial sobre dichas características; el capítulo 7 profundiza dicho análisis a partir de la integración de la información del capítulo anterior con los datos recogidos a través de las encuestas coincidentales y el ejercicio de revisión de la calidad de atención realizado a través de la metodología de casos hipotéticos o viñetas; el capítulo 8 reúne los datos de los principales resultados sanitarios relacionados con la salud materno infantil recogidos por la encuesta LBAPL1 y los pone en contexto de acuerdo a las fuentes alternativas existentes ya mencionadas anteriormente; finalmente, el capítulo 9 recoge la información ya presentada oportunamente en el informe sobre las brechas sanitarias a partir del análisis de las diferencias registradas en el acceso efectivo a la atención de la salud perinatal e infantil. Se incluyen de esta manera las barreras geográficas y de costos que limitan dicho acceso, las características de la prestación de los servicios de atención a la salud perinatal e infantil y la satisfacción que los receptores de estos servicios expresan. De forma particular y con el objetivo de utilizar la información existente del modo más amplio posible se incluyen también en este capítulo el análisis de las brechas en la calidad de la información recogida de manera directa en los distintos efectores que participaron en la encuesta LBPAL1, como así también un ejercicio de comparación de los niveles de cumplimientos de las futuras trazadoras (metas sanitarias específicas del Plan Nacer) en el momento previo a su lanzamiento en las regiones del NEA y el NOA.

Este informe se complementa con tres Anexos, a saber: el Anexo I presenta la información generada a partir de las bases de datos de la LBAPL1 y las demás fuentes utilizadas, desagregadas por región y provincia; el Anexo II recoge algunas de las dificultades encontradas con respecto a la calidad de la información relevada por la LBAPL1 y hace algunas sugerencias con el objetivo de lograr una mayor comparabilidad de los datos generados por el Plan Nacer y las fuentes oficiales de información alternativas; finalmente, el Anexo III resume la información contenida en las bases de datos producidas de acuerdo a lo estipulado en los TdR de la presente consultoría y la manera de acceder a ellos.

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3 Caracterización de los datos

Como queda especificado en el informe de diseño e implementación de la LBAPL1 (CEOP, 2007), la encuesta LBAPL1 estuvo explícitamente dirigida a la población elegible para acceder al Plan Nacer. Por lo tanto, el universo bajo análisis son las mujeres embarazadas con al menos 3 meses de gestación y los niños y niñas que hubieran cumplido entre 1 y 6 años durante el año previo al inicio del Plan Nacer (2005) y que carecieran de cobertura explícita de seguros de salud. El relevamiento de las madres se realizó censando los nacimientos en los efectores de cada una de las provincias bajo análisis. Se seleccionó a las mujeres de manera aleatoria, hasta alcanzar un total de 600 mujeres embarazadas por provincia. De manera resumida, la muestra se obtuvo a partir de las siguientes etapas:

En la primera etapa de aplicación del diseño de muestreo, la estrategia de selección se orientó a la inclusión de los aglomerados geográficos de más de 2.000 habitantes y que al menos contaban con un efector1, dentro de las provincias que constituyen el norte argentino (NEA y NOA). Para el abordaje de las unidades geográficas de muestreo se tomó como fuente la base que proporciona el Censo Nacional de Población, Hogares y Vivienda del año 2001 y las bases correspondientes al Programa de Reforma de Atención Pública de la Salud REMEDIAR (fueron excluidas de la muestra los CAPS correspondientes a Unidades Móviles) y la Dirección de Estadísticas e Información de Salud (DEIS) del entonces Ministerio de Salud y Ambiente de la Nación, que aportaron información complementaria sobre la cantidad de efectores en el nivel de cada localidad.

Una vez obtenida la muestra estratificada de localidades se procedió a la selección de los efectores correspondientes a dichas localidades: CAPS y hospitales (segunda etapa). De esta manera se obtuvo una muestra de CAPS y hospitales mediante la aplicación del procedimiento de selección por azar simple. Por esta vía, en las 9 provincias pertenecientes al grupo de tratamiento se aplicaron 60 selecciones aleatorias por cada una de ellas. Una vez seleccionada esta muestra se procedió a identificar las áreas de influencia de los CAPS y hospitales seleccionados, con la finalidad de establecer zonas de selección de hogares de conformidad con la distancia al centro de salud.

La tercera etapa consistió en la muestra de entrevistados que se constituyen como unidades de análisis del estudio. Es posible dividir a tal universo muestral en tres grupos objetivos:

Madres y niños, en hogares;

Agentes de salud, en CAPS y hospitales;

Madres y niños (pacientes), a la salida de los CAPS y hospitales.

De esta manera se arribó a la siguiente batería de cuestionarios y sus respectivas bases de datos con las cuales

se realizó el análisis de presente trabajo, a saber:

Cuestionario agentes de salud parte I: control prenatal

Cuestionario agentes de salud parte II: consulta externa niños

Cuestionario agentes de salud parte III: directores médicos o administradores de CAPS

Cuestionario madres parte I: información del hogar

Cuestionario madres parte II: acerca de la propia madre

1 Cabe recordar que se atribuye el estatuto de efector a la institución de salud que acredita elegibilidad en términos de su capacidad para proveer los servicios cubiertos bajo el Plan Nacer; primordialmente CAPS y hospitales.

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Cuestionario madres parte III: último niño nacido

Cuestionario madres parte IV: niños de embarazos anteriores - 1 a 6 años

Cuestionario madres parte V: observación del hogar

Cuestionario coincidental (en boca de CAPS)

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4 Aspectos socio demográficos de la población elegible

El debate sobre las problemáticas socio sanitarias referidas a la madre y el niño ha alcanzado dimensiones mundiales en los últimos años. Trascendiendo diferencias culturales se ha instalado en el centro de las estrategias de salud a nivel internacional. La Argentina es parte de esta tendencia y asumió compromisos internacionales para el logro de objetivos comunes, como lo son los ODM.

Sin embargo, los análisis globales sobre la situación del país como un todo no permiten identificar la presencia de fuertes asimetrías regionales. A partir de reconocer su existencia, particularmente en las provincias que componen el NEA y NOA, la Argentina adecuó sus objetivos a la realidad local, incorporando en los ODM una meta adicional vinculada a mejorar la equidad interprovincial en la salud infantil y materna. Dicha meta consiste en reducir un 10% la desigualdad entre provincias para el período 1990-2015. (Organización Mundial de la Salud (OMS), 2005).

Las causas de muerte, particularmente en los niños, son “una expresión biológica final de un proceso que se encuentra estrechamente vinculado a la estructura económica y social de un país o región” (OMS, 2005). En efecto, según el informe sobre la salud del mundo (OMS, 2005), tres cuartas partes de las muertes neonatales se podrían evitar si las mujeres recibieran la atención oportuna durante el embarazo, el parto y el posparto. Según el mismo informe, casi 11 millones de menores de 5 años y medio millón de madres fallecerán por causas en gran medida prevenibles. Ello se debe a que los diferentes grupos étnicos y sociales perciben a la enfermedad y reaccionan frente a ella de una manera diferente. Los condicionantes sociales, económicos y culturales, como también las características ambientales e ideológicas de los grupos sociales afectan, y en última instancia determinan, el estado de salud de los niños. Por esta razón, el análisis de los aspectos demográficos, sociales y económicos es fundamental para entender el contexto y los problemas que enfrenta la población objeto de estudio (Kroeger y Luna, 1992; Spinelli et al., 2000).

El estudio de estos factores es de fundamental importancia, en tanto los conocimientos médicos para responder a los problemas de la salud materno-infantil han sido ampliamente examinados e implementados en las últimas décadas con resultados satisfactorios, permitiendo reducir las tasas de mortalidad materno-infantil en todo el mundo de manera considerable. Por lo tanto, para continuar avanzando en esa dirección se requiere primordialmente identificar los grupos de mayor riesgo, las principales variables que afectan dentro de estos grupos el estado de salud de los niños al nacer y trabajar sobre ellas.

La evidencia empírica demuestra que el análisis de los aspectos demográficos y las características socioeconómicas son fundamentales debido a las fuertes y reconocidas asociaciones entre el contexto en el que se desarrolla el proceso embarazo-parto-crecimiento infantil y los resultados en salud materno-infantil. La capacidad de las madres de proporcionarse y proporcionarles a sus hijos un ambiente saludable durante la gestación tiene un efecto determinante. De la misma manera, las condiciones de vida relacionadas con la pobreza, el nivel educativo, y las condiciones laborales precarias se asocian de manera directa con resultados de salud materno infantil más desfavorables,(Maggi et al,2005; Crosta et al, 2009).

De acuerdo a estos criterios cobra preeminencia la información demográfica y socioeconómica relevada en la LBAPL1 que se analiza a continuación, aclarando que se trabajó con una selección de indicadores tomados de las tablas completas que se presentan en el anexo estadístico.

4.1 Aspectos demográficos

La población del norte argentino (NEA y NOA) representa el 20,6% de la población total de la Argentina, según datos del Censo 2010. En ambas regiones se observan tasas de natalidad superiores al promedio nacional (21,1% y 19,1% respectivamente) mientras que la media nacional para ese año fue del 18,7%.

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Las pirámides poblacionales permiten graficar los cambios en la distribución de las poblaciones. A nivel mundial se asiste a un fenómeno conocido como “población regresiva” que se manifiesta en una base piramidal que se va tornando más estrecha que el cuerpo central y se ensancha paulatinamente en la punta (la cantidad de ancianos crece respecto a los valores históricos y con ello cambia el perfil sanitario de la población). La pirámide poblacional de la Argentina en el año 2010 ha adoptado una forma de bulbo que se corresponde parcialmente con este fenómeno (Gráfico 1).

Gráfico 1. Pirámide poblacional de la Argentina. 2001 vs. 2010

Pirámide poblacional argentina 2001 Pirámide poblacional argentina 2010

Fuente: Elaboración propia sobre la base de Censo Nacional de Población, Hogares y Vivienda, 2001 y 2010 – Instituto Nacional de Estadísticas y Censos (INDEC)

Asimismo, se observa que las regiones de NEA y NOA han iniciado un proceso de transición similar, dado que sus pirámides presentan una reducción de la base y un perfil poblacional mayoritariamente adolescente y joven, (Gráfico 2).

Gráfico 2. Pirámide poblacional de la región del NEA.2001 vs.2010

Pirámide poblacional NEA 2001 Pirámide poblacional NEA 2010

Fuente: Elaboración propia sobre la base de Censo Nacional de Población, Hogares y Vivienda, 2001 y 2010 - INDEC

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Gráfico 3. Pirámide poblacional de la región del NOA. 2001 vs.2010

Pirámide poblacional NOA 2001 Pirámide poblacional NOA 2010

Fuente: Elaboración propia sobre la base de Censo Nacional de Población, Hogares y Vivienda, 2001 y 2010 - INDEC

Con respecto a la muestra de la LBAPL1, como era de esperar debido al sesgo de selección de la población encuestada, puede apreciarse que las pirámides poblacionales resultantes difieren ampliamente de las pirámides descriptas para las regiones del NEA y NOA según los datos censales.

Gráfico 4. Pirámide poblacional del total de hogares de la muestra LBAPL1. 2005

Fuente: Elaboración propia en base a LBAPL1

Para observar la distribución de edades de un grupo poblacional con características similares a las de la muestra tomada por la LBAPL1, se buscó identificar la población femenina y masculina de ambas regiones sin cobertura de obra social o prepaga. Sin embargo, existen dos importantes limitaciones que reducen la comparabilidad de estas poblaciones. En primer lugar, no fue posible desagregar esta información para los

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datos del Censo 2010, por lo que las pirámides que se presentan a continuación se construyeron teniendo en cuenta solamente el Censo 2001. En segundo lugar, en el grupo poblacional construido con información censal no se pudo identificar la presencia de nacimientos en el año previo ya que esa información no está disponible en el censo. Por lo tanto, es esperable que la pirámide construida a partir del Censo de 2001 para ambas regiones muestre menor proporción de niñas y niños menores de 4 años que en el caso de la población de referencia de la LBAPL1.

Gráfico 5. Pirámide de población sin cobertura de salud según el Censo 2001

Población sin cobertura por edad NEA 2001 Población sin cobertura por edad NOA 2001

Fuente: Elaboración propia sobre la base de Censo Nacional de Población, Hogares y Vivienda, 2001 - INDEC

Gráfico 6. Pirámide poblacional de los hogares LBAPL1. 2005

Pirámide poblacional NEA. 2005 Pirámide poblacional NOA. 2005


-200000 -100000 0 100000 200000

0-4 Años

10-14 Años

20-24 Años

30-34 Años

40-44 Años

50-54 Años

60-64 Años

70-74 Años

80-84 Años

90-94 AñosMujeres

Hombres

-200000 -100000 0 100000 200000

0-4 Años

10-14 Años

20-24 Años

30-34 Años

40-44 Años

50-54 Años

60-64 Años

70-74 Años

80-84 Años

90-94 AñosMujeres

Hombres

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Efectivamente, tanto en las pirámides construidas a partir de información censal como en la pirámide que surge del procesamiento de la LBAPL1 se observa un sesgo hacia la población más joven. Sin embargo, en la pirámide de la LBAPL1 el amplio predominio de los niños y niñas menores de 4 años resulta mucho más fuerte que en las pirámides construidas a partir de información censal.

Gráfico 7. Distribución de las mujeres mayores de 14 años sin obra social, LBAPL1 2005 vs. Censo 2001

Porcentaje de mujeres mayores de 14 años NOA Porcentaje de mujeres mayores de 14 años NEA

Fuente: Elaboración propia en base a LBAPL1 y Censo Nacional de Población, Hogares y Vivienda, 2001 - INDEC

4.2 Características socio demográficas de las mujeres encuestadas

La vulnerabilidad de la población infantil con respecto a su estado de salud se vincula especialmente con las condiciones socio demográficas de las madres, particularmente con la posición relativa de la mujer en la sociedad, los aspectos culturales que esta posición relativa conlleva, el acceso a educación formal y a educación en salud, las prácticas de cuidado de la salud de sus hijos, entre otras (OPS, 2008).

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Gráfico 8. Distribución de madres por edades (LBAPL1) NEA y NOA. 2005


A continuación se analizarán diferentes características que presentan las madres encuestadas que se traducen en hogares vulnerables con niños vulnerables. En cuanto a la estructura de edad de las mujeres/madres encuestadas, las mismas se concentran en el tramo de 20 a 29 años (54,45% del total) y no hay diferencias significativas entre ambas regiones o entre las provincias. Considerando los grupos de riesgo por edad, el porcentaje de madres adolescentes (menores de 20 años) asciende a 15,9% en el NEA y 14,9% en el NOA. El porcentaje de madres mayores de 40 años es inferior al 5% en ambas regiones.

Si se desagrega esta información por provincias, en Misiones y Catamarca se concentran los mayores porcentajes de madres menores a 19 años (22,1% y 18,1% respectivamente), seguidos por Chaco con el 16,6%. Las provincias con mayores porcentajes de madres adolescentes son también las que evidencian indicadores de desarrollo más desfavorables como Misiones y Chaco, cuyo porcentaje de población con necesidades básicas insatisfechas (NBI) alcanzaba en 2001 un 33% y un 27%, respectivamente (ver Tabla1 en Anexo I).

Entre las madres encuestadas predominan los estados de casamiento o pareja, aunque la situación de “madre sola” es más frecuente cuanto menor es el rango de edad de las madres. Así por ejemplo, la proporción de madres solas entre las menores de 20 años duplica a la correspondiente entre madres mayores de 29 años, aumentando la vulnerabilidad del hogar.

Tabla 1. Distribución porcentual de las madres por estado conyugal y edad (LBAPL1). 2005

Madre menor 20 años

Madre entre 20 y 29 años

Madre mayor de 29 años

Total Muestra

Madre sola 47,2 31,6 23,8 31,8

Madre casada o en pareja 52,8 68,4 76,2 68,2

Total 100 100 100 100


Las mujeres de la muestra tienen como principales características la de pertenecer a hogares con niveles de ingreso especialmente reducido y corresponder a una población particularmente vulnerable. Con dicho punto

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de partida y, con el objetivo de identificar sesgos en las características de los hogares de la muestra y sus miembros según su grado de vulnerabilidad, se distribuyó a los hogares en quintiles de ingreso per cápita del hogar.

A partir de allí, se pudo observar que el porcentaje de madres solas es más frecuente en los hogares de menores ingresos de la muestra. Así, para estos hogares el porcentaje de madres solas representó el 43,7% en comparación con el 23,8% en los hogares con una posición de ingresos relativa menos desfavorable.

Gráfico 9. Porcentaje de madres solas por quintiles de ingreso (LBAPL1). 2005


Para el análisis de la variable educación de la madre la encuesta ofrece las respuestas de dos preguntas. La primera de ellas pregunta a la madre y al jefe del hogar el máximo nivel de educación alcanzado y ofrece tres categorías de respuesta: universitario completo/postgrado, universitario incompleto-terciario-secundario completo; y secundario incompleto-primario completo-primario incompleto. La segunda pregunta, dirigida a todos los miembros del hogar, indaga sobre el último nivel aprobado en la escuela (inicial (jardín/ preescolar), primario, Escuela General Básica (EGB), secundario, polimodal, terciario no universitario, terciario universitario, universitario y sin estudios) y la cantidad de años aprobados que tiene cada integrante dentro en cada nivel educativo. Se considera que la variable construida a partir de las respuestas a esta segunda pregunta es más rica en cuanto a la información que brinda y por ese motivo también se utilizó esta variable para el análisis. Se definieron las categorías de educación combinando los datos de nivel y años aprobados y se siguió la categorización publicada en estadísticas vitales por la DEIS, con el fin de facilitar la comparación entre ambas fuentes de información. La variable se dividió en seis categorías (sin estudios, estudios primarios y EGB incompletos, primarios y EGB completos, estudios secundarios incompletos, estudios secundarios completos y estudios terciarios (universitarios). La distribución de los niveles educativos de las madres por rangos de edad en la muestra se presenta en la tabla a continuación.

Como puede observarse, al momento del relevamiento el 19% de las mujeres encuestadas tenían estudios secundarios completos y el 31% habían concluido el primario o completado EGB. Sin embargo los niveles de instrucción de las mujeres encuestadas difieren entre provincias y regiones: el porcentaje de madres que superó el nivel básico de educación alcanzó el 76% en el total del NEA y NOA, siendo superior en el NOA (81%) en relación al NEA (71%) con diferencias significativas entre la población encuestada de las distintas provincias.

Por otra parte, el 4% de las madres declararon no saber leer ni escribir, siendo la región del NEA la que mayor porcentaje de madres analfabetas en la muestra presenta, 4% en relación al 3% del NOA. Asimismo, se

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observan importantes diferencias entre las provincias que componen la región del NEA: Formosa presenta el índice de analfabetismo de madres más elevado de la muestra con un valor cercano al 8%, seguido por Misiones y Chaco con el 4% (ver tabla en Anexo I).

Tabla 2. Distribución porcentual de las madres por educación y rangos de edad (LBAPL1). 2005

Madre menor de 20 años



Madre mayor de 40 años

Total

Sin estudios 3,0 1,7 2,4 4,4 2,2

Primario incompleto 20,7 15,8 23,4 29,4 19,0

Primario completo EGB 33,2 29,8 31,6 32,8 30,9

Secundario incompleto 26,4 24,0 20,1 13,2 23,0

Secundario completo Polimodal 14,3 22,0 14,4 16,2 18,8

Estudios superiores 2,3 6,6 8,1 3,9 6,2

Total 100 100 100 100 100


Finalmente, tal como muestra el gráfico 10, el nivel de ingresos promedio de los hogares de la muestra asciende de manera concomitante con el nivel de instrucción alcanzado por las madres. Esta evidencia es coincidente con la que surge de otras fuentes de información que asocian positivamente los niveles de ingresos con el grado de instrucción alcanzado. Este punto se profundiza en el apartado siguiente.

Gráfico 10. Ingreso promedio del hogar por nivel de instrucción de la madre (LBAPL1). 2005

Fuente: Elaboración propia en base a LBAPL1 Nota: en $ mensuales

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4.3 Situación socioeconómica

El análisis de los ingresos y la riqueza del hogar son de fundamental importancia con respecto al estado de salud de las personas. La propia OMS realza su valor al crear la Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud (CSDSS) e identificar como la causa más relevante de la mala salud de la población a las desfavorables condiciones sociales en las que viven y trabajan las personas (CSDSS, 2005). Diversas son las explicaciones que se encuentran detrás de este vínculo entre ingresos y salud. La falta de ingresos actúa como barrera económica restringiendo el acceso a los servicios de salud y a la adquisición de medicamentos, pero también tiene efectos a través de canales más indirectos como la alimentación, la higiene ambiental y la seguridad de los lugares de trabajo (González García et al., 2005).

En esta sección se describe y analiza la información existente sobre hogares y la población de la muestra, respecto a su nivel de ingreso, riqueza y situación en el mercado laboral. Sin embargo, antes de adentrarnos en el análisis de la información provista por la LBAPL1 y su cotejo con otros datos, resulta indispensable tener algunos recaudos sobre la comparabilidad de dichas fuentes y explicitar las limitaciones que presenta la información de la encuesta (para más detalles ver el Anexo II).

Distribución del ingreso total del hogar. Las medidas de ingreso auto declaradas suelen presentar diversos problemas y limitaciones. En primer lugar, generalmente existe subestimación del ingreso total de los hogares de mayores ingresos. Este no es un problema especialmente relevante dentro de la muestra de la LBAPL1 debido a que, como se indicó, se trata de grupos de ingresos especialmente reducidos dentro de la distribución poblacional. Sin embargo, un problema que sí se presenta es la dificultad de captación, la llamada subcaptación de ingresos, que es más frecuente entre los hogares y personas de menores ingresos, en la medida en que las preguntas no indaguen sobre ingresos en especie y algunas modalidades informales de percepción que son más frecuentes entre éstos. Tal es el caso de la LBAPL1, sobre todo si se la compara con la metodología de captación de ingresos de la EPH. Adicionalmente, la forma de relevamiento de los ingresos del hogar de la LBAPL1 no favorece la captación en la medida que pregunta por un agregado familiar. Por el contrario, si se analizara individualmente la situación ocupacional de cada miembro se evitarían olvidos y omisiones. Esto resulta muy importante sobre todo considerando que los ingresos laborales representan, inclusive en los quintiles más bajos, la mayor proporción de ingresos de los hogares.

Proporción de hogares con NBI. Dadas las características de los datos, éste es un indicador con un mayor grado de confiabilidad que el nivel de ingresos. Sin embargo, las preguntas contenidas en la LBAPL1 no permiten medir el indicador de NBI en todas sus dimensiones. Es por ello que se incluyen las variables que más se aproximan para determinar la presencia de NBI de acuerdo a la definición empleada por el INDEC2 y se calcula, con las variables presentes en la encuesta, un indicador proxy.

Mercado laboral: niveles de actividad y ocupación. Se analiza la situación de las madres y del jefe del hogar en el mercado laboral: tasa de actividad, tasa de ocupación y tasa de desempleo. Respecto de estas variables hay que tener en cuenta que la formulación de las preguntas en el relevamiento de la LBAPL1 difieren de las de los relevamientos a hogares realizados por la EPH, ya que en la LBAPL1 tanto

2 El INDEC utiliza los siguientes criterios: 1) Hacinamiento: hogares con más de tres personas por cuarto; (2) Vivienda

Inadecuada: hogares que habitan una vivienda de tipo inconveniente, esto es en pieza de inquilinato, vivienda precaria u otro tipo; lo que excluye casa, departamento y rancho; (3) Condiciones sanitarias deficientes: hogares que no tienen retrete; (4) Inasistencia escolar: hogares que tienen al menos un niño en edad escolar (6 a 12 años) que no asiste a la escuela; y (5) Capacidad de subsistencia, la cual se refiere a aquellos hogares que tienen cuatro o más personas por miembro ocupado, cuyo jefe no hubiese completado el tercer grado de escolaridad primaria. Con la creación de estas dimensiones se podrá obtener un indicador que indique el número de NBI y al mismo tiempo la presencia de al menos una NBI por hogar.

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la condición de actividad como la categoría ocupacional son autodefinidas, estando la captación del dato sesgada por la percepción que el entrevistado tenga de su situación en el mercado de trabajo. Además del sesgo que imprime la modalidad en la que se pregunta sobre estas variables, esta diferencia impide la comparación de la información proveniente de ambas fuentes y dificulta el seguimiento del desempeño de las variables ocupacionales en el tiempo a través de una fuente de información continua como es la EPH. A los problemas de captación del mercado laboral mencionados se suma el hecho de que en la LBAPL1 se indagaron en una sola pregunta (pregunta 9) categorías de ocupación, conjuntamente con las categorías “pasivo” y “desempleado”, lo que puede dar lugar a confusiones en el encuestado al dar una respuesta. Finalmente, la pregunta no es clara para captar formas ocultas y no formales de actividad, ocupación y empleo, como pueden ser changas, trabajo irregular, o trabajo en economías de auto subsistencia. Este tipo de sesgos, como se ha mencionado, condiciona el cálculo, confiabilidad del indicador obtenido y sobre todo la comparabilidad.

4.3.1 Distribución de ingresos de los hogares

Como se mencionó, para analizar la variable ingresos del hogar es necesario tener en cuenta la selección de la población sobre la cual se está haciendo el análisis (población de embarazadas y madres sin seguro explícito de salud). Es de esperar, por lo tanto, que los hogares que forman parte de la muestra se ubiquen en los quintiles más bajos de ingreso en la distribución de la población total de las regiones y provincias.

El ingreso monetario del hogar es la medida habitualmente utilizada para medir el poder de compra de una familia; sin embargo, tal como se mide en la LBAPL1, no estaría captando la existencia de economías de trueque y de auto subsistencia que pudieren llegar a ser importantes en estas regiones y, especialmente, en estos quintiles de ingreso. Además, tampoco son captadas las transferencias en bienes y servicios.

Tomando como punto de partida la vulnerabilidad de los hogares y la población encuestada, para el análisis la población ha sido agrupada según quintiles de ingreso total del hogar y per cápita del hogar. Esto permite identificar a los hogares y personas más vulnerables dentro de la muestra –en la que, como se sabe, los hogares y personas tienen niveles de ingresos promedio inferiores a la población total de las regiones y provincias a las que pertenecen–.

El ingreso per cápita de los hogares del NEA y NOA captados en la muestra de la LBAPL1 en el año 2005 alcanzaba un promedio de $88,7 mensuales. Por su parte, la mediana del ingreso per cápita, es decir, aquel nivel de ingresos per cápita que divide a la población encuestada en dos mitades iguales, era de $71,4 mensuales, es decir un 80% del ingreso promedio, lo cual denota cierta desigualdad en la distribución de ingresos de la muestra.

La literatura indica que, para un mismo nivel del ingresos, sostener los niveles individuales de salud es globalmente más costoso cuanto mayor es el tamaño del hogar. Es así como un número creciente de niños implica una menor asignación de recursos y, por lo tanto, menores niveles de salud para cada uno de ellos (Crosta et al., 2009). Una breve caracterización demográfica de los quintiles de ingreso de los hogares de la LBAPL1 que se presenta en la tabla 3 muestra que el número de miembros promedio por hogar es más elevado en los quintiles más bajos, alcanzando a 8,9 personas en el quintil más bajo y a 5,3 en el quintil más alto. Además, como puede observarse, el número promedio de menores de 15 años por hogar, disminuye respecto a los quintiles de ingresos, desde 5,0 en el quintil más bajo a 2,1 en el quintil más alto.

La relación entre nivel de ingresos y tamaño del hogar también se debe a que hogares más pequeños (con menor número de miembros) tienen mayor probabilidad de pertenecer a un quintil de ingreso per cápita más elevado. Así puede observarse que, incluso dentro de la muestra de LBAPL1 cuyo nivel promedio de ingresos es especialmente reducido respecto de la población, la incidencia de los hogares con menos de cuatro miembros

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en el quintil más alto de ingreso, es casi 15 veces superior a la presentada en el primer quintil, casi 18 veces para el NOA y 31 veces superior en el NEA.

Tabla 3. Distribución de la población según quintiles de ingreso (sobre la base del ingreso per cápita del hogar) (LBALP1) 2005

Región NOA

Quintil1 Quintil2 Quintil3 Quintil4 Quintil5 Total

Ingreso promedio 24,2 45,5 68,0 98,9 181,3 83,8

Ingreso mediano 25,0 45,0 66,7 100,0 160,4 68,8

Ingreso mínimo 3,3 36,7 56,0 80,8 124,0 3,3

Ingreso máximo 36,4 55,6 80,0 122,2 500,0 500,0

Número promedio personas por hogar (promedio) 9,6 8,2 7,3 6,5 5,7 7,4

Número de miembros Hogar menor 15 años (promedio) 5,2 4,1 3,5 2,9 2,1 3,5

Ratio de dependencia (Menores de 14 años sobre total de miembros del hogar)

0,55 0,51 0,49 0,45 0,39 0,47

Región NEA

Quintil1 Quintil2 Quintil3 Quintil4 Quintil5 Total


Ingreso mediano 25,0 44,4 66,7 100,0 166,7 70,0

Ingreso mínimo 6,3 36,7 56,0 80,6 123,3 6,3

Ingreso máximo 36,4 55,6 80,0 122,2 875,0 875,0

Número promedio personas por hogar(promedio) 8,5 7,5 6,7 5,9 4,7 6,6

Número de miembros Hogar menor 15 años (promedio) 4,8 4,1 3,4 2,9 1,9 3,4

Ratio de dependencia (Menores de 14 años sobre total de miembros del hogar)

0,56 0,55 0,51 0,48 0,41 0,50


Gráfico 11. Porcentaje de hogares con menos de 4 miembros por quintiles de ingreso (LBAPL1). 2005

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Con el objetivo de evaluar la calidad de la información ocupacional y de ingresos contenida en la LBAPL1, se compararon los datos procesados con los provenientes de la EPH correspondiente al segundo semestre 2005. Para ello, se tomó una submuestra de hogares del NOA y NEA de la EPH en los cuales había presencia de niños hasta 5 años y sin cobertura de salud. Como puede observarse en la Tabla 4 los valores del ingreso promedio, mediano, mínimo y máximo obtenidos por quintil para la submuestra mencionada resultan superiores a los obtenidos del procesamiento de la LBAPL1. Esta evidencia se condice con la hipótesis de subcaptación de ingresos en la LBAPL1 ya descrita.

Tabla 4. Distribución según quintiles de ingreso (EPH 2º semestre) 2005

Total NOA y NEA Quintil1 Quintil2 Quintil3 Quintil4 Quintil5 Total


Ingreso mediano 37,2 71,0 100,7 147,2 254,1 100,7

Ingreso mínimo 7,4 54,2 83,7 122,7 185,9 7,4

Ingreso máximo 54,2 83,7 122,7 185,9 2301,1 2301,1

Nro. de miembros del hogar (promedio) 7,5 7,2 6,8 6,7 5,9 6,8

Nro. de miembros del hogar menores de 15 (promedio) 4,2 3,8 3,1 2,5 1,7 3,1

Ratio dependencia (menores de 14 / total miembros del hogar) 56,7% 52,3% 46,4% 38,3% 31,0% 44,9%

Región NOA Quintil1 Quintil2 Quintil3 Quintil4 Quintil5 Total


Ingreso mediano 39,0 72,4 107,3 158,0 270,5 107,3

Ingreso mínimo 8,4 57,5 87,7 130,7 199,2 8,4

Ingreso máximo 57,2 87,7 130,7 199,2 1430,0 1430,0



Ratio dependencia (menores de 14 / total miembros del hogar) 56,7% 52,2% 44,5% 36,9% 30,5% 44,2%

Región NEA Quintil1 Quintil2 Quintil3 Quintil4 Quintil5 Total


Ingreso mediano 34,5 64,7 93,7 131,1 217,0 93,7

Ingreso mínimo 7,4 49,3 77,1 107,1 161,8 7,4

Ingreso máximo 49,3 77,1 107,1 161,8 2301,1 2301,1



Ratio dependencia (menores de 14 sobre total miembros del hogar) 57,6% 50,1% 51,4% 41,9% 31,1% 46,4%

Fuente: Elaboración propia en base a EPH

4.3.2 Pobreza por ingresos

Otro indicador de la vulnerabilidad de los hogares y las personas que los componen es la pobreza por ingresos. La línea de pobreza y la línea de indigencia establecen los umbrales de ingresos que deberían tener los hogares según la cantidad de miembros y sus edades y sexos, para adquirir una canasta básica total (CBT) o una canasta básica alimentaria (CBA) para todos sus miembros. Aquellos hogares cuyos ingresos totales sean inferiores al ingreso necesario para adquirir la cantidad de canastas que requiere la totalidad de sus miembros se consideran pobres o indigentes respectivamente. Luego, las personas que conforman dichos hogares serán pobres o indigentes según la caracterización del hogar.

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En el segundo semestre de 2005, los valores de la CBA y de la CBT calculadas por el INDEC para el adulto equivalente fueron de $254,89 en el primer caso y de $116,74 en el segundo caso (INDEC, 2005).

Tabla 5. Porcentaje de población elegible del Plan Nacer en hogares bajo las líneas de pobreza e indigencia (LBAPL1 vs. EPH). 2005

Región NOA Región NEA

LBAPL1 EPH LBAPL1 EPH

Pobreza (%) 92,7 61,4 88,4 68,5

Indigencia (%) 57,1 32,2 54,1 42,7

Fuente: Elaboración propia en base a LBAPL1 y EPH 2005

La tabla anterior presenta el porcentaje de pobres e indigentes en la muestra bajo estudio. Como surge de la distribución de ingresos de la muestra, la población bajo estudio es una población de ingresos muy bajos. Sin embargo, del procesamiento de la LBAPL1 revela que la población de estos hogares se encuentra casi en su totalidad por debajo de la línea de pobreza, lo que no se condice con los resultados obtenidos por la EPH para grupos poblacionales de similar vulnerabilidad. Por lo tanto, si bien incluimos la información recogida en dichas tablas, volvemos a presentar la hipótesis de que la variable de ingreso declarado del hogar no está capturando correctamente la totalidad de ingresos monetarios y no monetarios de estas familias.

Adicionalmente, se compararon las tasas de pobreza e indigencia arrojadas por la LBAPL1 con las obtenidas del procesamiento de la submuestra comparable de la EPH 2005. Una evidencia a destacar es que, mientras las tasa de pobreza e indigencia que arroja la EPH para la región del NOA son inferiores a las calculadas a partir de la LBAPL1, en el caso de la región del NEA ocurre exactamente lo contrario. Nuevamente, esto podría deberse a los problemas de subcaptación de ingresos ya mencionados.

Tabla 6. Porcentaje de población en hogares bajo las líneas de pobreza e indigencia (LBAPL1 vs. submuestra de hogares y personas sin cobertura de salud y con presencia de niños menores de 5 años de la EPH). 2005

Región NOA Región NEA

LBAPL1 EPH LBAPL1 EPH

Pobreza (%) 92,7% 84,7% 88,4% 90,8%

Indigencia (%) 57,1% 50,4% 54,1% 59,5%

Fuente: Elaboración propia en base a LBAPL1 y EPH 2005

4.3.3 Indicadores proxy del nivel de necesidades básicas insatisfechas

De manera complementaria a los análisis basados en la declaración de ingresos, esta sección se centrará en algunos de los componentes del indicador de NBI. Los indicadores de NBI pretenden identificar aquellos hogares que carecen de servicios básicos, cuyas viviendas no cumplen con condiciones de habitabilidad y cuyos integrantes tienen desventajas en términos de ingreso monetario y posición en el mercado laboral. En cuanto a las variables relacionadas con la vivienda, su análisis es vital en tanto refieren a la exposición de los individuos a vectores de enfermedad, siendo tres los factores de mayor relevancia: la seguridad del agua (agua de red y

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cloacas), la limpieza del aire de las habitaciones (hacinamiento) y la capacidad de la estructura de la vivienda para aislar a los integrantes de las principales inclemencias climáticas.

Si bien con la información contenida en la LBAPL1 no fue posible construir el índice de NBI comparable al elaborado por el INDEC, sí se ha desarrollado un indicador en el que se han incorporado 3 de las 5 dimensiones definidas por el INDEC (Ver pie de página 2, pág. 16), cuyos resultados se muestran en la Tabla 7, a continuación.

Tabla 7. Comparación de indicadores socio demográficos por región (NEA, NOA y total país) según fuente de datos. En porcentaje (LBAPL1) 2005 (Censo 2001)

NEA NOA Total País

Censo 2001

APL1 Censo 2001

APL1 Censo 2001

APL1

Porcentaje de hogares tipo rancho, casilla o vivienda móvil

9,5 s/d 10,5 s/d 5,1 s/d

Porcentaje de hogares con más de tres personas por cuarto

9,5 26,9 10,5 30,3 5,1 s/d

Porcentaje de hogares con acceso a red pública de agua

78,6 86,3 90,3 95,4 84,6 s/d

Porcentaje de hogares con acceso a cloacas 32,9 31,3 47,4 44,0 54,8 s/d

Fuente: Elaboración propia en base a datos del Censo 2001 - INDEC y LBAPL1

Los porcentajes globales obtenidos son superiores a los publicados en el Censo 2001 para las citadas regiones. Esa diferencia puede explicarse por el sesgo de la muestra hacia los estratos de población que estructuralmente están más desfavorecidos. Bajo este concepto las regiones del NEA y NOA se encuentran significativamente más desfavorecidas que el resto de las regiones del país. En el año 2001 la población con NBI en las regiones mencionadas alcanzaba el 30,5% y el 27,4% en NEA y NOA respectivamente, superior al 17,7% observado para el total nacional.

Una de las variables incluidas en el indicador de NBI es la existencia de hacinamiento crítico en el hogar, que se define a partir de la cohabitación de más de tres personas por cuarto. Con respecto a este indicador, la situación habitacional de los hogares de la muestra es peor que la registrada por los censos. Para el total de la muestra el 28,8% de los hogares se encuentra en condiciones de hacinamiento. Estos porcentajes ascienden a 30,3% para el NOA y 26,8% para el NEA. Respecto a los datos Censales, en el 2010, la región del NEA supera la media nacional con el 12,1 % de la población en hogares viviendo en condiciones de hacinamiento crítico en comparación con el 11,4% en el NOA y el 11,5% a nivel nacional. Las provincias con los indicadores más altos de situación habitacional son Formosa, con 16,5% seguida de Salta con el 14,6%.

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Gráfico 12. Porcentaje de hogares con NBI según proxy (LBAPL1). 2005


Finalmente, se demuestra que los porcentajes de hogares con acceso crítico a las necesidades básicas que pueden captarse con la encuesta son mayores cuanto menor es el nivel de ingresos del hogar.

Gráfico 13. Porcentaje de hogares con NBI según quintil de ingreso del hogar (LBAPL1) 2005


4.3.4 Indicadores asociados al mercado de trabajo

Como se mencionó, la LBAPL1 recogió información sobre la actividad y ocupación de la madre y del jefe del hogar, pero la misma no es estrictamente comparable con la provista por la EPH, que es la principal fuente de información periódica sobre la situación laboral y de ingresos de hogares y personas del país.

La variable contenida en el cuestionario de la LBAPL1 a las madres combina el nivel de actividad y de ocupación en una sola pregunta3, se propone explorar por un lado el nivel de actividad (ocupado, desocupado e inactivo)

3 Categorías que presenta la variable ocupación en la encuesta APL1: 1) Dueño, socio de empresas de más de 50

empleados-Alta dirección. 2) Dueño, socio de empresas de 6 a 50 empleados. Alta gerencia. 3) Dueño, socio de empresas

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y luego la categorización de la ocupación. Una segunda pregunta incluida en el cuestionario para analizar la participación en el mercado de trabajo de los integrantes del hogar hace referencia al trabajo durante los últimos 7 días y a la cantidad de horas trabajadas en caso de ser la respuesta afirmativa.

Para el cálculo de la tasa de actividad de la madre y del jefe del hogar se ha utilizado la pregunta sobre ocupación, incluyendo dentro de la población activa todas las categorías exceptuando los pasivos (jubilados, pensionados, inactivos)4. Luego, se calculó la razón entre los individuos activos y el total de individuos en la muestra, Para el cálculo de la tasa de empleo se combinó la pregunta sobre ocupación y la pregunta sobre la cantidad de horas trabajadas en la última semana, incluyendo como ocupadas aquellas madres y jefes de hogar que hubiesen trabajado al menos una hora durante el período de referencia. Luego se calculó la tasa de empleo como el porcentaje entre las madres y jefes de hogar ocupados y el total de madres y jefes de hogar en la muestra. Por último, para el cálculo de la tasa de desocupación (% de población desocupada sobre la PEA) se utilizó la categoría desocupados dentro de la pregunta sobre ocupación combinada con aquellos que declararon no haber trabajado durante la semana de referencia.

Con respecto al análisis de la categoría ocupacional la reducida cantidad de datos de las madres que se encuentran ocupadas y, dentro de éstas, la poca cantidad de observaciones dentro de cada categoría imposibilita el análisis de esta variable. Sin embargo se muestra en las tablas a continuación, el resumen la información recogida con respecto a estos indicadores.

Tabla 8. Medidas de actividad y empleo de la madre y del Jefe de hogar (LBAPL1). 2005

LBAPL1 EPH (2do. semestre 2005)

NOA NEA Total NOA NEA Total Tot. País

% de mujeres económicamente activas s/ total de madres 34,7 29,7 32,4 47,9 36,8 44,1 na

% de mujeres ocupadas 74,6 71,7 73,4 na na na na

% de mujeres desempleadas 29,5 33,1 31,0 18,5 9,0 15,8 na

% de JH económicamente activos sobre total de JH 71,0 61,8 67,2 85,6 83,5 84,9 na

% de JH ocupados sobre total de JH 98,3 97,0 97,7 68,4 68,3 68,4 69,6

% de JH desocupados sobre total de JH 6,8 4,5 6,0 na


de 1 a 5 empleados, Gerencias. 4) Profesionales independientes sin empleados a cargo. Jefes intermedios. 5) Técnicos Independientes y en relación de dependencia. 6) Comerciantes sin personal, artesanos, empleados especializados, supervisores, capataces. 7) Autónomos especializados, empleados sin jerarquía. 8) Obrero calificado, especializado. 9) Autónomo no calificado, personal no calificado / jornalero rural. 10) Ocupación informal. 11) Pasivos (jubilados, pensionados, inactivos). 12) Desocupado.

4 La definición utilizada no es directamente asimilable a la presentada en la EPH “Para la medición de este concepto, en la

EPH se asume como parte de la PEA a todas las personas de 10 años y más que en un período de referencia corto tienen trabajo y aquellos que sin tenerlo están disponibles y buscan activamente un trabajo. Son parte de la PEA tanto los ocupados como los desocupados” (INDEC, 2011)

31

La Tabla 8 presenta una caracterización de la situación del mercado laboral en las regiones de NEA y NOA y la compara con la caracterización procesada de la submuestra comparable de la EPH 2005. Como puede observarse el porcentaje de inactividad de las madres es muy elevado: es decir que, según la LBAPL1, más del 60% de las madres están fuera del mercado de trabajo (el 34,7% de las madres declaró encontrarse en actividad en el NOA y el 29,7% en el NEA). Como se expresó anteriormente estos porcentajes deben analizarse con cuidado y tener en cuenta los problemas metodológicos descriptos en los párrafos anteriores sobre la definición de la pregunta sobre situación laboral en el cuestionario. De hecho, la inactividad relevada por la LBAPL1 entre las mujeres es superior a la que surge de la muestra comparable de la EPH, aunque también en esta última es elevada. Algo similar sucede con las tasas de actividad de los jefes de hogar y las tasas de desocupación de mujeres y jefes: en todos los casos, la información provista por EPH difiere de la procesada a partir de la LBAPL1 en el mismo sentido, es decir, las tasas de actividad que surgen de EPH son mayores y las de desempleo menores. La proporción de madres en el mercado de trabajo ocupadas aumenta tanto con la edad de la madre (Tabla 9) como con el nivel educativo (Tabla 10) y con los quintiles de ingreso (Tabla 11).

Respecto del Jefe del hogar, según la APL1, el 71,0% en el NOA y 61,8% en el NEA declaran ser económicamente activos. Dichos porcentajes de actividad se encuentran dentro de los rangos observados en la EPH para las regiones bajo análisis, sobre todo en la región del NOA. Con respecto al porcentaje de ocupación del jefe de hogar en la muestra es significativamente elevado, superior al 90% en ambas regiones.

Tabla 9. Medidas de actividad y empleo de la madre según edad (LBAPL1). 2005

Proporción de madres

económicamente activas sobre total de madres

Proporción de madres ocupadas sobre total

de madres

Proporción de madres desempleadas sobre madres

económicamente activas

NOA NEA NOA NEA NOA NEA

Madre menor de 20 años 28,3 21,2 51,5 63,4 51,1 41,1

Madre entre 20 y 29 años 34,4 30,7 76,1 71,2 28,6 32,9

Madre entre 30 años y 39 años 37,0 33,9 81,6 75,5 21,0 30,4

Madre mayor de 40 años 48,1 25,0 74,6 75,9 30,0 32,0


Tabla 10. Medidas de actividad y empleo de la madre según su nivel educativo (LBAPL1). 2005

Proporción de madres

económicamente activas sobre total de madres

Proporción de madres ocupadas sobre total de

madres

Proporción de madres desempleadas sobre madres

económicamente activas

NOA NEA NOA NEA NOA NEA

Sin estudios 29,2 18,9 71,4 75,0 28,6 30,0

Primario completo 33,3 28,0 71,6 68,0 32,3 37,0

Secundario completo 36,0 37,3 81,1 74,2 23,4 28,5

Estudios superiores 40,1 39,5 74,4 80,0 27,9 20,6

32


Tabla 11. Medidas de actividad y empleo de la madre por quintiles de ingreso per cápita del hogar (LBAPL1). 2005

Quintil1 Quintil2 Quintil3 Quintil4 Quintil5

Proporción de madres económicamente activas sobre total de madres

NOA 34,4 37,5 33,1 36,4 33,5

NEA 35,3 26,4 28,8 31,6 29,5

Total 36,9 36,1 34,7 35,3 34,7

Proporción de madres ocupadas sobre total de madres

NOA 71,9 75,2 75,8 70,5 78,4

NEA 62,3 71,8 68,8 71,3 77,6

Total 64,5 69,0 69,4 66,5 72,4

Proporción de madres desempleadas sobre madres económicamente activas

NOA 34,6 28,2 26,3 34,1 25,7

NEA 44,9 33,3 36,7 33,8 25,3

Total 41,6 35,3 35,7 40,1 30,9


4.3.5 Indicadores del entorno asociados a salubridad e higiene

Analizar la salud desde un punto de vista positivo, más amplio que la perspectiva de ausencia de enfermedad, realza la importancia del análisis contextual debido a que son precisamente los factores del contexto, tales como, medio ambiente, factores sociales y económicos, entorno físico, servicios de salud junto con los factores individuales como hábitos personales y capacidad individual los que, interactuando en forma conjunta, determinan el pleno estado de salud de una persona (OMS, 2008; Alessandro y Munist, 2003). Por ello, en esta sección se describen los indicadores del entorno a la LBAPL1 asociados al estado de salubridad e higiene que afecta la salud de la población encuestada, como la cercanía de los hogares a aguas estancadas y a espacios con contaminación del aire o agua, plagas de insectos o roedores. Esta clase de factores de riesgo suele estar asociada a variables socioeconómicas desfavorables y, particularmente, a las condiciones de la vivienda, por ejemplo, viviendas con piso de tierra son más proclives a tener habitantes que se infecten con geolhemintos, la inexistencia de mosquiteros en las ventanas permite la picadura de mosquitos y la proliferación del dengue y la malaria y las vinchucas, transmisoras de la enfermedad de Chagas, suelen estar presente en viviendas tipo rancho.

El análisis por regiones muestra que el porcentaje de hogares con contaminación por roedores es similar en ambas. Los factores que más afectan a la muestra de la LBAPL1 en el NEA se relacionan con la cercanía a aguas estancadas y la contaminación de insectos, vinculada a los riesgos de exposición a enfermedades transmisibles por vectores como el mal de Chagas, el paludismo y el dengue.

33

Gráfico 14. Porcentaje de hogares en cercanías de factores ambientales perjudiciales (LBAPL1). 2005


Gráfico 15. Condiciones de higiene y salubridad por quintiles de ingreso (LBAPL1) 2005

NOA Quintil 1 Quintil 2 Quintil 3 Quintil 4 Quintil 5

NEA Quintil 1 Quintil 2 Quintil 3 Quintil 4 Quintil 5


34

Al analizar por provincias se observa que la mayor dispersión la presenta el indicador porcentaje de hogares con contaminación de aire o agua cercana al lugar, donde Tucumán muestra el porcentaje más elevado (44%) y Chaco el más bajo (5%). El mayor porcentaje de hogares que viven cerca de aguas estancadas corresponde a la provincia de Formosa con el 63% de los hogares, mientras que la provincia de Corrientes muestra el mayor porcentaje de hogares con contaminación de animales, 60% por plagas de insectos y 41% de hogares con contaminación por roedores (ver tabla en el Anexo I).

Adicionalmente, se calcularon los indicadores por quintiles de ingreso, con la hipótesis de una relación negativa entre el porcentaje de hogares que presenta cercanía a factores ambientales contaminantes y el nivel de ingreso, es decir, a mayor nivel de ingreso del hogar menor es el porcentaje de hogares expuestos a la contaminación de agua, aire, insectos o roedores. Sin embargo, como se observa en el Gráfico 14, la hipótesis sólo se contrasta en la región del NEA en los indicadores porcentaje de hogares con contaminación por plagas de insectos y por aire o agua. En el NOA la contaminación afecta a todos los hogares estudiados con independencia de nivel de ingreso del hogar. Debe considerarse que en todos los casos se trata de población en hogares de bajos ingresos, lo cual es esperable la homogeneidad en el tipo de indicador aquí presentado.

35

5 Vulnerabilidad y factores de riesgo

“El nivel de riesgo de la población se estima sobre la base de indicadores que miden variables socioeconómicas, culturales, biológicas y otras, en las cuales ya se ha demostrado una fuerte asociación con resultados deficitarios (muerte, enfermedad o secuelas). El concepto de riesgo es netamente probabilístico, ya que el alto o bajo riesgo se asocia con alta o baja posibilidad de que suceda un daño” (DEIS, 2000)

La encuesta LBAPL1 abarca dos de los grupos poblacionales más vulnerables: las embarazadas/madres y los niños. Dentro de estos grupos se analizan los principales factores de riesgo que afectan su salud, con independencia de la situación socioeconómica que fue desarrollada en la sección anterior.

En la literatura sobre salud materno-infantil se identifican ciertos factores relacionados a características de las madres que se vinculan con riesgos para ellas y sus hijos (medidas por muerte o enfermedad). Uno de los principales desencadenantes de la mortalidad infantil es el bajo peso al nacer y el nacimiento antes de término. Numerosos estudios se han propuesto identificar sus factores determinantes y las posibles causas, sin resultados concluyentes. Los factores de riesgo conocidos que se mencionan en la literatura como determinantes principales son el hábito de fumar, el antecedente de un nacimiento previo prematuro, el bajo peso de la gestante y que la madre sea menor de 20 años. Sin embargo, estas causas explican menos del 30% de los casos prematuros (Chiara et al., (2007)). Asimismo, algunos estudios de los últimos años han aislado estadísticamente otros factores de riesgo como el consumo de alcohol, la colonización bacteriana (vaginosis) y la infección silente de líquido amniótico. También se identifican factores económicos como la pobreza extrema y el uso restringido de la atención prenatal como determinantes de los problemas de salud materno-infantil, (Kroeger y Luna, 1992).

Algunos estudios previos (Grossman, 1972, 2000, 2004) han establecido asociaciones entre nivel educativo, el estado de salud y la presencia de factores de riesgos asociados. La hipótesis es que el mayor nivel educativo está asociado más frecuentemente con menores factores de riesgo y una mejor salud; particularmente por la vinculación que existe entre el nivel educativo de la madre, el uso de los servicios de salud y la realización de controles, tanto propios como de sus hijos. A continuación se presentan los hallazgos recopilados por Crosta y Porto (2007):

Los niños cuyas madres poseen mayor nivel educativo obtienen mayores beneficios de la utilización de los servicios de salud pero a medida que toma importancia cuantitativa el acceso a los servicios de salud en la población, el efecto de la educación sobre la mortalidad infantil se reduce (Rosenzweig y Schultz, 1982; Palloni, 1985),

En algunos casos, se evidencia el nivel de educación de la madre como el determinante más importante en el uso de este tipo de servicios de salud, existiendo una fuerte correlación entre educación y decisión de acceder a cuidados médicos (Becker et al., 1993; Forstre, 1994; Avilés, 1996; Sandoval, 2002; Furuta y Salway, 2006),

Existe una fuerte asociación entre el orden de nacimiento y el uso de los servicios de salud por varios motivos: los riesgos asociados al primer embarazo (Wong et al., 1987) y el hecho de que un mayor número de niños en el hogar genera mayores restricciones de tiempo y de dinero (Wong et al., 1987; Elo, 1992; McKinlay, 1972),

Un resultado adicional y opuesto, en parte, al mencionado anteriormente se refiere a la relación entre el orden de nacimiento y la mortalidad infantil: la mortalidad es generalmente mayor para los niños que nacen primero y ocurre principalmente durante el primer año de vida (Hobcraft et al., 1985).

36

5.1 Factores de riesgo

5.1.1 Edad de la madre

Una variable identificada internacionalmente como fuertemente asociada a posible daño del niño es la edad de la madre. Frecuentemente, se clasifica la relación entre la edad de las madres y el riesgo en los niños en cuatro niveles: alto riesgo se corresponde con las madres menores de 20 años, bajo riesgo con las madres de edades entre 20 y 29 años, riesgo intermedio con madres de 30 a 39 años y vuelve a alto riesgo en aquellas cuya edad supera los 40 años. Las madres jóvenes (menores de 20 años) son clasificadas como de alto riesgo, porque se asocian a bajo uso de los servicios médicos, a que poseen conductas de salud inadecuadas y tienen menor control de la fecundidad, y en los casos de adolescentes menores de 16 todavía no han completado su crecimiento compitiendo en nutrientes con el feto. En el otro extremo, los riesgos de las madres en edad avanzada se vinculan a problemas biológicos (son más propensas a tener diabetes o hipertensión) y a que sus hijos tengan mayor probabilidad de tener anomalías congénitas (Spinelli et al., 2000).

Tal como se describió en una sección previa de este informe (ver características socio demográficas de la muestra) los datos de la LBAPL1 sobre la edad promedio de las madres muestran que el perfil de madre promedio se encuentra en los valores considerados como de bajo riesgo.

Gráfico 16. Edad promedio de las madres (LBAPL1). 2005

Fuente: Elaboración propia en base a LBAPL1. 2005

Esta información puede completarse con el análisis de la composición del conjunto de nacidos vivos por edad de la madre obtenidos en la LBAPL1 con la estructura de nacidos vivos publicada por la DEIS. De esta manera se puede observar que, si bien los porcentajes no se condicen exactamente (lo cual es esperable debido a las características de la muestra y a diferencias conceptuales en la formulación de la variable) la conclusión a nivel general es compatible, tanto a nivel regional como por provincias. Las madres se concentran en el tramo de edad de 20 a 29 años.

37

Gráfico 17. Porcentaje de nacidos vivos por edad de la madre (DEIS –LBAPL1).2005

REGIÓN NEA

Fuente: Elaboración propia en base a LBAPL1 y DEIS, 2005

REGIÓN NOA


Respecto al porcentaje de madres adolescentes el valor es entre 4 y 5 puntos porcentuales superior en los datos declarados por la DEIS que en la muestra. Lo contrario ocurre con el porcentaje de madres mayores de 40 años. Considerando los datos del total de nacidos vivos de madres de alto riesgo en la Argentina proporcionados por la DEIS, es decir, las madres adolescentes (menores de 20 años) y las de edad avanzada (mayores de 40 años), el porcentaje es de 18,4%, valor superado por ambas regiones y por todas las provincias que lo componen, siendo la provincia de Chaco la que presenta el valor máximo alcanzado por este indicador cercano al 30%) (Ver detalle en Anexo I).

38

5.1.2 Número de orden de nacimiento

Otra variable importante a la hora de caracterizar a las madres e identificar los grupos con mayor riesgo potencial es el número de orden de nacimiento. El trabajo pionero de Puffer y Serrano (1976) observó la implicancia que tiene esta variable como factor de riesgo posible en el niño. El primer hijo tiene mayor riesgo, según estudios previos (Chiara et al., 2007) las madres primerizas se asocian con una mayor probabilidad de presentar distocias de parto.

Según los datos de la LBAPL1, el porcentaje de madres primerizas en ambas regiones (NEA y NOA) asciende a 40,8%, siendo este porcentaje más elevado en el NOA (41,5%) que en el NEA (39,3%). La DEIS también releva la variable orden de nacimiento5, por lo que fue posible construir un indicador similar. Para ello se calculó el porcentaje de nacidos vivos de orden 1, es decir, que fueron los primeros en nacer de una madre, respecto del total de nacidos (a los que se excluyó los casos que se encontraban sin especificar). Considerando este indicador, ambas regiones NEA y NOA y, todas las provincias que se encuentran en ellas, tienen un porcentaje inferior al total del país.

Gráfico 18. Porcentaje de nacidos vivos primerizos respecto del total de nacidos vivos (DEIS). 2005

Fuente: Elaboración propia en base a DEIS. 2005

En cuanto a las madres no primerizas, un alto número de ordenamiento también es considerado un factor de riesgo. Este factor se acentúa cuando está relacionado a madres de edad avanzada, donde se asocia a una mayor probabilidad de presentar cesáreas iterativas, prevalencia de hipertensión y con las dificultades de sostener un adecuado control de embarazo (Chiara et al., 2007).

Tabla 12. Número de orden de embarazos y edad de la madre, en porcentaje (LBAPL1). 2005

Número de orden Madre menor 20 años Madre entre 20 y 29 años Madre mayor de 29 años Total Muestra

1 74,3 38,4 11,4 36,0

2 17,2 27,3 16,0 22,5

Más de 2 8,5 34,3 72,6 41,1

Fuente: Elaboración propia en base LBAPL1.

5 Definida como el número de orden de sucesión del nacimiento vivo que está siendo registrado, en relación con todos los

embarazos anteriores de la madre, prescindiendo de si los partos fueron de nacidos vivos o de fetos muertos.

39

5.1.3 Nivel educativo de la madre

Gran parte de la literatura sobre salud materno infantil identifica al nivel de educación alcanzado por la madre como un factor clave en la supervivencia del recién nacido bajo el supuesto de que las madres que han logrado alcanzar mayores niveles educativos son más proactivas en la provisión de atención de la salud de sus hijos y buscan mayor calidad de atención (Caldwell, 1979). Además, varios estudios han demostrado que las madres con mayor nivel educativo tienen mayores habilidades y conocimiento en referencia al cuidado del niño, hábitos de higiene y nutrición y tratamiento de la enfermedad generando un mejor estado de salud del niño, “…esta relación se mantiene incluso después de controlar un rango de indicadores de ingreso, clase social y acceso a servicios de salud (Young, Edmonston y Andes, 1983; Ware, 1984; UNFPA, 1985; Cleland y Van Ginneken, 1988; Govindasamy y Ramesh, 1997; Forste, 1994).

En una sección previa de este informe se presentó el procesamiento de la información contenida en la LBAPL1 sobre nivel educativo de las madres. Aquí se contrasta dicha información con la provista por la DEIS. A los efectos de una mejor visualización, el porcentaje de madres sin estudios se agrupó junto a las madres que poseen primaria incompleta.

La comparación entre una y otra fuente de datos muestra que para ambas regiones y en todas las provincias el porcentaje de madres con estudio superior (terciario o universitario) es menor en la encuesta de LBAPL1. Este es un resultado esperable debido al sesgo de la muestra respecto de la cobertura de los registros de la DEIS que incluyen establecimientos privados en los que se estima hay mayor concurrencia de madres con estas características.

Gráfico 19. Distribución de las madres por nivel educativo (DEIS - LBAPL1). 2005

Fuente: Elaboración propia en base a LBAPL1 y DEIS. 2005

5.1.4 Conductas de riesgo

La LBAPL1 contiene información para poder identificar la presencia de conductas y actitudes de las embarazadas que incrementan el riesgo del feto y del recién nacido. Por un lado se pregunta acerca de hábitos específicos tales como el consumo de alcohol, tabaco o drogas durante el embarazo y, por otro, la percepción sobre posibles síntomas durante dicho período.

40

Este último indicador muestra que aproximadamente el 16% de las madres entrevistadas en el NEA y el 24% de las encuestadas en el NOA desconocen síntomas de riesgo en el embarazo. Cuando se analiza por provincia la heterogeneidad se profundiza, correspondiendo el mayor porcentaje a la provincia de Tucumán con un valor superior al 30%, y en el extremo opuesto Chaco con un 6%.

El Gráfico 20 presenta los factores de riesgo asociados a las conductas y hábitos maternos. Las barras más finas superpuestas muestran el porcentaje de mujeres que fumó, consumió drogas o tomó bebidas alcohólicas durante el embarazo. Este indicador arroja en la región del NEA casi 6 puntos más que en la región del NOA. Detrás de las barras superpuestas se observa cada factor de riesgo (fumar, beber alcohol y consumir drogas) en forma independiente. En ambas regiones el porcentaje de mujeres que fumó estando embarazada es similar y cercano a 8%. La región del NEA presenta a su vez un valor alto de porcentaje de mujeres que tomó alcohol durante el embarazo (9,3%). Los factores de riesgo presentan una gran variabilidad a nivel provincial. Las Provincias de Misiones, Formosa, Tucumán y Corrientes superan el 10% con porcentajes que alcanzan el 20,6%; 19,3%; 17,1% y 14,1% respectivamente (ver más detalle en Anexo I). Cabe aclarar que la suma de los porcentajes de madres asociadas a factores de riesgo independientes difiere del resultado que arroja el indicador en forma integrada, debido a que en algunos casos las embarazadas incurrieron en más de una conducta o hábito simultáneo que supone un riesgo.

Gráfico 20. Factores de riesgo relacionados con el embarazo (LBAPL1) 2005


41

6 Atención sanitaria

Desde la Primera Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud, llevada a cabo en Alma-Ata, Kazajistán, en 1978, el concepto de "atención primaria de salud" se instituyó como una estrategia primordial para alcanzar las metas de salud. En dicha declaración se define la atención primaria de la salud como la asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías prácticos, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participación y a un costo que la comunidad y el país puedan soportar, (…) Representa el primer nivel de contacto de los individuos, la familia y la comunidad con el sistema nacional de salud, llevando lo más cerca posible la atención de salud al lugar donde residen y trabajan las personas, y constituye el primer elemento de un proceso permanente de asistencia sanitaria (OMS, 1978).

Las competencias que desde Alma Ata se plantean como básicas para todo centro de asistencia primaria son:

1) Acceso y cobertura universal, lo que implica la eliminación de cualquier tipo de barrera ya sean geográficas, financieras, socioculturales, organizacionales, entre otras.

2) Atención integral e integrada, para lo cual es necesaria la coordinación con los demás niveles de atención del sistema de salud.

3) Énfasis en la promoción y prevención, con una intervención lo más temprana posible dentro del proceso salud-enfermedad e incluye acciones educativas y de promoción de la salud en el ámbito de la comunidad.

4) Atención apropiada a la necesidad percibida, que implica la aplicación de medidas, tecnologías y recursos en cantidad y calidad suficientes. Entendemos como suficientes la cantidad de recursos y tecnología que sea costo efectivo, es decir, que tanto las dimensiones de los CAPS como la tecnología que los mismos tienen deberían reflejar criterios de eficiencia económica así como de equidad. Para que esto sea posible la coordinación con todos los niveles de atención del sistema son fundamentales.

5) Orientación familiar y comunitaria, lo que requiere de un equipo interdisciplinario en los CAPS.

En función de los cinco puntos mencionados se ha caracterizado la situación de los servicios de salud en cuanto a las prestaciones y servicios que brindan, los recursos físicos y humanos con que cuentan y el nivel de acceso que tiene la población a los mismos. Respecto a la evaluación de las condiciones de los CAPS, ésta no puede hacerse en forma independiente del contexto y las características socioeconómicas de la población objetivo del mismo. No hay ni debe haber una definición taxativa respecto a la composición de personal y equipamiento de los CAPS, en tanto dicha composición debe ajustarse a las características concretas del sistema y la comunidad que atiende. Por lo tanto, dice explícitamente el informe de la OPS, “no existen modelos universales que permitan describir una composición válida para todos los lugares y contextos sociales…,” (OPS, 2008). Lo que intentamos, entonces, es describir el estado de los efectores antes de la implementación del Plan Nacer y diferenciar dichas características en función de variables que nos aproximen las características socio-económicas de la población objetivo, al menos parcialmente.

En tanto se puede considerar la asistencia sanitaria como un reflejo y una consecuencia de las condiciones económicas y de las características socioculturales y políticas del país y de sus comunidades (OMS, 1978), se desagregaron las características de los efectores de acuerdo al NBI de la localidad a la que pertenecen. Si bien esta medida es solo aproximada, en tanto no corresponde al NBI de la población específica de cada efector sino a la población de la localidad donde el mismo se encuentra, consideramos que puede ser una primera aproximación para realizar un análisis de equidad, a profundizar en un futuro. El indicador de NBI se estratificó en tres grupos. Estos grupos se dividieron siguiendo un criterio estadístico y teniendo en cuenta la cantidad de observaciones en cada grupo, según se esquematiza a continuación:

42

Tabla 13: Grupos de NBI, datos por localidad

Valor Mínimo Valor Medio Valor Mediano Valor Máximo

NBI bajo 13,6% 19,1% 20,5% 21,3%

NBI medio 21,5% 25,2% 24,8% 29,9%

NBI elevado 30,3% 38,5% 39,6% 55,7%

Fuente: Elaboración propia en base a LBAPL1 y Censo 2001 - INDEC

Para contextualizar la muestra, se incluyen algunos indicadores globales sobre los efectores de servicios de salud, por región y provincias pertenecientes a la región del NEA y NOA, cuya fuente es la DEIS. Luego se analizaron, de manera puntual, indicadores específicos relevados por la LBAPL1.El acceso a los efectores y a los servicios brindados por ellos es fundamental para analizar dónde y cómo se atienden las madres y los niños. Por esta razón en esta sección se describe la situación de los servicios de salud en cuanto a las prestaciones y servicios que brindan, los recursos que cuentan para ello y el acceso que tiene la población a los centros.

6.1 Características de los efectores de salud

Los efectores de salud son los ámbitos por excelencia de atención de la salud, y la forma en que se encuentran ubicados permite el acceso de las personas a los servicios que ellos ofrecen, por ello, y con el objeto de conocer la disponibilidad y distribución de éstos en las regiones del NEA y NOA, se presenta a continuación su magnitud y características.

En la Tabla 14 se observa que el porcentaje de establecimientos pertenecientes al NEA, según las diferentes tipologías oscila entre el 10% y 15% del total de establecimientos del país, y para el NOA el rango de variación se eleva a 12% y 22%.

Tabla 14. Cantidad de establecimientos de salud según subsector y tipo (OPS-MSAL 2000)

Jurisdicción Número total de establecimientos

asistenciales

Número de establecimientos con

internación

Número de establecimientos sin

internación

Establecimientos de salud del subsector

oficial con internación

Establecimientos de salud del subsector

oficial sin internación

En valores

Total País 17.845 3.311 14.534 1.271 6.456

NEA 1.794 390 1.404 185 982

NOA 2.600 395 2.205 204 1.439

En porcentajes

Total País 100% 100% 100% 100% 100%

NEA 10% 12% 10% 15% 15%

NOA 15% 12% 15% 16% 22%

Fuente: Indicadores básicos 2011, DEIS

Una característica de ambas regiones es que el porcentaje de establecimientos de salud del sector público es superior al indicador del total país. En el caso de establecimientos con internación, para el total del país el 38% de los efectores son públicos, mientras que este valor se eleva en ambas regiones a 47% en NEA y 52% en NOA.

43

El indicador para los establecimientos sin internación es aún más marcado, siendo para el total país el 44% de los establecimientos de salud sin internación del subsector público mientras que en las regiones del NEA y NOA alcanza al 70% y 65% respectivamente.

El análisis por provincia es más disímil, encontrándose variedad de cantidad de efectores por provincia, como de participaciones relativas del sector público y privado. Las provincias de Formosa y Catamarca poseen la menor cantidad de efectores, valores que se duplican para Tucumán que es de la región la jurisdicción con mayor número de establecimientos. En concordancia con los resultados regionales, todas las provincias poseen un porcentaje de establecimientos de salud del sector público superior al indicador del nivel nacional del total país: El caso extremo lo presenta Catamarca con el mayor porcentaje de efectores pertenecientes al sector público, que para los establecimientos sin internación supera el 90%, y le siguen Chaco y Formosa con aproximadamente el 80%. Para los establecimientos con internación el porcentaje de efectores públicos es menor siendo el rango de variación aproximado entre provincias del 35% al 70%.

Gráfico 21. Establecimientos de salud con o sin internación según subsector

Fuente: Elaboración propia en base a Indicadores básicos 2011, DEIS (Datos OPS-MSAL 2000)

Si bien estos datos no permiten conocer la distribución geográfica de los servicios de salud, el mapeo de los efectores de la región mostró que en el NEA existen grandes extensiones geográficas que no cuentan con ningún tipo de efector, en general estas áreas que se corresponden con zonas de baja densidad poblacional. En la región del NOA, Tucumán tiene una distribución uniforme de Hospitales y Centros en todo su territorio, mientras que las provincias que limitan con Chile tienen menor cantidad de servicios en la zona cordillerana, y en el caso de Salta también mostró ausencia de establecimientos en su límite con las provincias del NEA. En ambas regiones, la mayor concentración de establecimientos se presenta en las zonas cercanas a las ciudades capitales (UnAMoS, 2008).

La magnitud total de efectores puede ser muy disímil por provincia pero no serlo si se homogeniza por población. El indicador cantidad de establecimientos asistenciales cada 10.000 habitantes brinda una idea aproximada de la disponibilidad de efectores, aunque este indicador es limitado para informar que tipos de servicio brinda cada efector, ya que agrupa efectores de características disímiles.

44

Gráfico 22. Establecimientos cada 10.000 habitantes por provincia

Fuente: Elaboración propia en base a Indicadores básicos 2011 – DEIS (Datos 2000 OPS-MS)

6.2 Características de los establecimientos de salud relevados por la LBAPL1

El relevamiento realizado por la LBAPL1 sobre los efectores alcanza al 10% (484) de los efectores que prestan servicio a la población materno infantil del total de la región. La desagregación a nivel provincial se presenta en la Tabla 15; para el análisis se segmentó la muestra en CAPS y maternidades/hospitales.

Tabla 15. Establecimientos de salud muestreados en LBAPL1 como porcentaje del total de establecimientos de salud de la provincia

Fuente: Elaboración propia en base a LBAPL1 y básicos 2011 – DEIS (Datos 2000 OPS-MS)

La descripción de los efectores de salud relevados por la LBAPL1 se realiza considerando diferentes aspectos y perspectivas. Inicialmente se describen aquellos indicadores que dan cuenta de la capacidad resolutiva del efector en cuanto a las prestaciones y los servicios que brinda. Luego se analiza la disponibilidad de recursos

Provincia Total efectores

Provinciales Total efectores LBAPL1 % efectores sobre total provincial

Total CAPS LBAPL1

(excluye maternidades)

Formosa 271 52 19,2% 40

Catamarca 380 44 11,6% 36

Corrientes 387 50 12,9% 45

Chaco 519 59 11,4% 50

Jujuy 394 47 11,9% 41

Misiones 617 59 9,6% 45

Salta 598 55 9,2% 48

Sgo. del Estero 526 59 11,2% 45

Tucumán 702 59 8,4% 52

45

(humanos, insumos y equipamiento) que poseen y, por último, se muestran los indicadores vinculados al acceso a los servicios.

6.2.1 Disponibilidad de recursos básicos de infraestructura de los efectores

Un tema muy importante para el desarrollo óptimo de las actividades del centro de salud es que cuente con servicios de saneamiento y otros recursos básicos en buen estado y funcionamiento. En este sentido, las variables más importantes de recursos básicos con los que debería contar un centro de salud es el acceso a agua corriente y a energía eléctrica.

Gráfico 23. Disponibilidad de recursos básicos CAPS de NEA y NOA en % (LBAPL1)


El análisis por región muestra que de los efectores relevados el 99% cuentan con energía eléctrica, porcentaje compartido y superado en ambas regiones. Este resultado altamente satisfactorio se ve opacado cuando se observa la frecuencia de cortes de suministro de energía eléctrica. En el caso del NEA más de la mitad de los centros de salud sufren interrupciones frecuentes de energía; esta proporción disminuye a un cuarto de los centros que presentan este problema en la región del NOA. El problema que tiene esta pregunta es la indeterminación de la frecuencia de los cortes. Aquí, la subjetividad de quienes respondieron la encuesta respecto a lo que perciben como cortes frecuentes es crucial para el resultado. La pregunta debería haber sido más específica al respecto dando lugar a opciones de cantidad de cortes semanales, quincenales y mensuales.

Como puede observarse en el Gráfico 24 la provincia de Formosa presenta un porcentaje muy elevado de cortes de energía eléctrica (79%) en relación al resto de las provincias del norte argentino. Este resultado centra la atención en la tenencia de generadores propios de energía en los CAPS. Sin embargo, la decisión de compra de dicho equipamiento debe estar basada en un análisis de costo efectividad que debe realizarse a nivel individual. No obstante, en provincias como Formosa donde el porcentaje de efectores que respondieron tener interrupciones frecuentes de energía es tan elevado es necesario un análisis en mayor profundidad, que excede el presente informe.

99,0

52,1

89,099,0

22,3

96,1

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Porcentaje de efectores con

energia electricaPorcentaje de efectores con

interrupciones frecuentes de

energia

Porcentaje de efectores con agua

corriente

NEA

NOA

46

Gráfico 24. Disponibilidad de recursos básicos. CAPS por provincia relevados en % (LBAPL1). Continuación


Por otro lado, el análisis por NBI de la localidad arroja un resultado no esperado: el porcentaje de centros con cortes de energía frecuentes es superior en las localidades con NBI bajo (< 21%).

Gráfico 25. Disponibilidad de recursos básicos. CAPS según NBI en % (LBAPL1). Continuación

100

78,8

94,9100

61,3

88,997,5

64,0

88,6

% de CAPS con energia electrica

% de CAPS con interrupciones frecuentes de

energia

% de CAPS con agua corriente

nbi < =21% 21%< nbi < =28% nbi>28%

Fuente: Elaboración propia en base a LBAPL1.

6.2.2 Prestaciones y servicios médicos

A continuación se muestran los datos sobre los servicios brindados por los efectores relevados por la LBAPL1, particularmente se puntualiza en aquellos servicios brindados a las madres y los niños, es decir, si realizan controles prenatales, de parto, neonatal y servicios de atención al niño. Adicionalmente, se describen otros servicios como consulta dental y de urgencias y la cobertura de médicos en el establecimiento.

En el Gráfico 26 puede observarse que no hay diferencias significativas entre los servicios que prestan los CAPS de la región del NEA y del NOA. Casi la totalidad de los centros relevados tienen control prenatal, en ambas regiones el porcentaje supera el 95%. La cobertura en el indicador de control neonatal es menor, en el NOA el

37,845,8

79,5

43,236,4

13,2

24,4 26,2

7,8

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Porcentaje de efectores con interrupciones frecuentes de energia

47

porcentaje de efectores con control neonatal es del 74% mientras que en el NEA se acerca al 79%. La mayor especialización requerida por parte de los profesionales y que, en muchos casos, el seguimiento durante el primer mes de vida se realice en las maternidades puede explicar este menor porcentaje. Si las maternidades tienen equipos especializados en neonatología y los CAPS se encuentran cerca de dichas maternidades es lógico que el control durante el primer mes se concentre en las maternidades y se deriven a los CAPS en la medida que el período de mayor riesgo para el recién nacido haya sido superado.



En cuanto a la prestación promedio de estos servicios en función del NBI de la localidad (Gráfico 27) no se observan diferencias significativas en la prestación de control prenatal, pero sí en la prestación de control neonatal. El 65% de los CAPS pertenecientes a localidades con NBI> 28% declararon tener servicio de control neonatal en comparación con el 79% en localidades con NBI<=21%.

En lo referido a urgencias médicas más del 50% de los CAPS respondieron tener servicio de urgencia para suturas. Cuando se desagrega este indicador por NBI de la localidad a la que pertenece el efector se observa que el porcentaje de CAPS con servicio de urgencia para suturas es mayor en las localidades con menor NBI localidad (55% en localidades con NBI> 28% en comparación con un 64% en localidades con un NBI<=21%).

En cuanto a la presencia de personal médico las 24 horas, el 24% de los CAPS del NEA declara prestar este servicio en comparación con el 19% en el NOA. Al desagregar por NBI de la localidad se observa que en las localidades con NBI> 28% este indicador casi duplica el obtenido en el promedio de CAPS pertenecientes a localidades con niveles de NBI más bajo, en las cuales no supera el 9%.

48

Gráfico 27. Servicios brindados por los efectores de NEA y NOA según NBI de la localidad en % (LBAPL1)


Otro grupo de indicadores relacionados con el grado resolutivo del efector se vinculan a las prestaciones que éstos brindan. Se entiende como grado resolutivo a la forma en que el centro de salud resuelve o soluciona la problemática del paciente, la consulta y los diferentes servicios provistos es el primer paso; las prestaciones es el segundo. La cobertura de prestaciones de vacunas y análisis clínico es muy alta tanto en el NEA como en el NOA, donde más del 95% de los efectores la poseen. También lo es la cantidad de centros de salud que cuentan con farmacias o al menos dispensan medicamentos, aunque su porcentaje es inferior a los otros indicadores mencionados y hay diferencias significativas entre regiones. Mientras la cobertura de servicios de farmacias por los CAPS alcanza el 91% en el NEA disminuye al 83% en el NOA.

Por otro lado, es bajo el número de efectores que tienen servicios de rayos X. Sin embargo, la necesidad de esta prestación está relacionada con la urgencia y que los traumatismos puedan ser resueltos con una correcta derivación a un efector de mayor nivel de complejidad.

No se observan diferencias significativas en estos indicadores al desagregarlos por nivel de NBI de la localidad, a excepción de la prestación de servicios de farmacia. En este caso, el valor estimado para el indicador en los CAPS de localidades con NBI> 28% es de un 76% en relación con el 90% estimado para los CAPS en los otros dos estratos de NBI. Este resultado es importante de analizar a la luz de la definición de equidad horizontal. Madres y niños que habitan en localidades con elevados índices de NBI, asociados a mayores factores de riesgo de distintas enfermedades, también tienen menos oferta directa de medicamentos en los CAPS a los que asisten.

9

64

58

62

98

79

79

100

99

9

59

37

48

95

73

72

100

99

17

55

53

47

95

68

65

99

97

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

% de CAPS con medico las 24 horas

% de CAPS con con urgencias ( suturas)

% de CAPS con control dental

% de CAPS con consulta de especialidad

% de CAPS con control prenatal

% de CAPS con control neonatal

% de CAPS con control prenatal y neonatal

% de CAPS con consulta externa de niños

% de CAPS con consulta externa de adultos

Porcentaje

nbi>28%

21%< nbi < =28%

nbi < =21%

49



Gráfico 29. Prestaciones brindadas por los CAPS de NEA y NOA según NBI de la localidad en % (LBAPL1)


Un grupo de servicios de fundamental importancia en el área de salud materno infantil es el relacionado con la planificación familiar. La encuesta LBAPL1 incluye una pregunta sobre los métodos de planificación familiar que la unidad ofrece. La cobertura de este servicio y la entrega de preservativos y hormonas son cercanas al 90% en ambas regiones aunque superior en el NEA que en el NOA. Contrariamente, la colocación y retiro de dispositivo intrauterino (DIU) es mucho más escasa y los CAPS que prestan este servicio apenas alcanzan a la mitad. Sin embargo este servicio es prestado con mayor frecuencia en localidades con NBI bajo (< =21%), tal como puede observarse en los gráficos 30 y 31.

96,7 94,0 91,0

9,5

95,5 96,6

83,0

12,5

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

% de centros con análisis clinicos

% de centros con ss de vacunas/inmunizaciones

% de centros con ss de farmacia

% de centros con ss de rayos x

NEA

NOA

50

Gráfico 30. Prestaciones relacionadas con planificación familiar en CAPS de NEA y NOA en % (LBAPL1)


Gráfico 31. Prestaciones relacionadas con la planificación familiar en CAPS de NEA y NOA según NBI de la localidad en % (LBAPL1)

97

91

52

46

96

89

80

38

35

90

84

78

42

37

81

0 20 40 60 80 100

% C APS que ofrecen Hormonales orales

% C APS que ofrecen Hormonales

inyectables

% C APS que ofrecen Inserción DIU

% C APS que ofrecen Retiro de DIU

% C APS que ofrecen Preservativos

Porcentaje

nbi>28%

21%< nbi < =28%

nbi < =21%


6.2.3 Disponibilidad de equipamiento médico de los efectores

En cuanto al equipamiento médico se destaca un alto grado disponibilidad tanto en NEA como en NOA de cinta métrica, balanza, estetoscopio y sala de esterilización. No sucede lo mismo con la disponibilidad de mesa o cama de parto; de todas formas esto está en parte relacionado con las prestaciones generales que brinda cada centro de los que componen la muestra y ya se mencionó que no todos cuentan con servicio de parto.

51

Para el análisis de la disponibilidad de equipamiento hemos el necesario para control prenatal y consulta externa de niños. La Tabla 16 muestra el equipamiento sobre el cual se pregunta en la encuesta en función del tipo de control correspondiente.

Tabla 16. Equipamiento en consultas de control

Equipamiento control prenatal Equipamiento consulta externa de niños

Balanza con tallímetro Balanza infantil

Tensiómetro (no está incluido en la encuesta)

Termómetro

Estetoscopio de Pinard Aspirador para secreciones

Colposcopio

Cinta métrica

Mesa ginecológica


Gráfico 32. Equipamiento disponible para control pre-natal en CAPS NEA y NOA en % (LBAPL1)

97,2 98,990,2

44,9 43,1

94,3 97,0

87,2

44,7 43,7

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

% de efectores con

balanza% de efectores con

cinta metrica% de efectores con

Estetoscopio de

Pinard

% de efectores con

mesa ginecologica% de efectores con

colposcopio

NEA

NOA


Tanto en los CAPS del NEA como del NOA los elementos básicos para realizar el control prenatal están mayormente disponibles (entre el 90 y el 100%). Sin embargo, el porcentaje de cobertura con equipamiento para realizar controles más complejos disminuye a aproximadamente la mitad en ambas regiones. El porcentaje de CAPS con mesa ginecológica no supera el 45%, al igual que la tenencia del instrumental para realizar colposcopia. No se observan grandes discrepancias en la cobertura al desagregar los CAPS en función

52

del indicador de NBI de la localidad a la que pertenece el CAPS. No obstante el porcentaje de cobertura del instrumental es algo inferior en los CAPS que pertenecen a localidades con NBI elevado (> 28%).

Gráfico 33. Equipamiento disponible para control pre-natal en CAPS según NBI de la localidad en % (LBAPL1)


Los resultados obtenidos son similares al analizar el equipamiento asociado a la consulta externa de niños. Casi la totalidad de los CAPS cuentan con termómetro y balanza infantil y algo más de la mitad cuenta con aspirador para secreciones. No se observaron diferencias significativas al desagregar los CAPS en función del indicador de NBI de la localidad a la que pertenece.

Gráfico 34. Equipamiento disponible para consulta pediátrica en CAPS del NEA y NOA en % (LBAPL1)


Para aquellos CAPS que prestan servicios de vacunación, la conservación de las dosis refrigeradas es condición necesaria. En relación al porcentaje de CAPS que cuentan con heladera o refrigerador exclusivo para vacunas dicho porcentaje supera el 90% tanto en el NEA como en el NOA. Sin embargo, cuando uno agrega los CAPS en función del indicador de NBI de la localidad solo el 83% de los CAPS en localidades con NBI > 28% tienen heladera en comparación con el 97% en localidades con NBI <=21%.

97 100 91

51 41

95 95 83

39 41

89 94

86

37 39

% de CAPSconbalanza

% de CAPSconcinta metrica

% de CAPSconEstetoscopio de

Pinard

% de CAPSconcolposcopio

% de CAPSconmesa

ginecologica

nbi < =21% 21%< nbi < =28% nbi>28%

98,3 98,0

64,1

99,4 98,2

57,4

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

% de efectores contermometro

% de efectores con balanzainfantil

% de efectores con aspiradorsecreciones

NEA

NOA

53

En cuanto al equipamiento y tratamiento que se le da a los residuos biológicos la encuesta LBAPL1 pregunta sobre la reutilización de agujas, la tenencia de descartadores, la tenencia de servicio recolector de residuos biológicos y la existencia de un almacén de desechos biológicos. Como las diferencias entre regiones no son estadísticamente significativas se presentan los resultados según NBI de la localidad. Como puede observarse en el Gráfico 35 la casi totalidad de los efectores utiliza las agujas una sola vez y más de 3 de cada 4 CAPS tiene un descartador para las mismas. Para estos dos indicadores no hay diferencias significativas en función de características de la localidad, sin embargo, mientras que el 84% de los CAPS pertenecientes a localidades con NBI<=21% tienen servicio recolector especial de residuos biológicos solo el 39% declara tenerlo en localidades con NBI> 28%. Respecto a la tenencia de almacén para desechos biológicos, el 23% declara tenerlo en localidades con NBI<= 21% en comparación con el 16% en localidades con NBI> 28%.

Gráfico 35. Equipamiento disponible y tratamiento de desechos biológicos en CAPS según NBI de la localidad en % (LBAPL1)


6.2.4 Indicadores de respuesta a situaciones de urgencia

La encuesta LBAPL1 también incorpora preguntas sobre la forma en que los centros de salud enfrentan situaciones de emergencia, identificando si tienen los medios para resolverla y el funcionamiento de la red de referencia y contra referencia. La mayoría de los efectores de NEA y NOA tiene servicios de parto y transporte de urgencia y más del 90% de los mismos utiliza ambulancia para los traslados de urgencias obstétricas. La variable más crítica es la distancia promedio a la unidad de referencia para urgencias obstétricas que en el 35% de los centros de NOA y el 37% de los centros de NEA es superior a los 20 km. Esta distancia excesiva es especialmente crítica en la provincia de Formosa donde el 59% de los centros la supera.

La encuesta también incorpora preguntas sobre la forma en que los centros de salud enfrentan situaciones de emergencia, identifica si tienen los medios o no para resolverla y el funcionamiento de la red de referencia y contra referencia: 9 de cada 10 CAPS respondieron tener acceso a servicio de ambulancia para el transporte y 7 de cada 10 estar a una distancia promedio de su efector de referencia menor a 20 km. Si bien hay pequeñas diferencias al distinguir los CAPS por NBI de la localidad, dichas diferencias no son estadísticamente significativas (p>0,10).

99,282,4 83,6

22,9

10084,3

50,6

18,3

100 88,4

39,5

16,5

% CAPS que usan la aguja una sola vez

% de CAPS que desechan las agujas en un descartador

% CAPS con servicio recolector especial de

residuos biológicos-

infeccio

% CAPS con almacen de desechos

biologicos

nbi < =21% 21%< nbi < =28% nbi>28%

54

Gráfico 36. Características sobre respuesta a urgencias en efectores NEA y NOA en % (LBPAL1)


Gráfico 37. Características sobre respuesta a urgencias en efectores NEA y NOA según NBI en % (LBPAL1)


6.3 Características de los Recursos Humanos

6.3.1 Características de los recursos humanos dedicados al control prenatal

Para estudiar el perfil de los profesionales que realizan actividades de control prenatal se indagó sobre la profesión y especialidad, la edad, los años de recibido/a, la universidad donde estudió la carrera y modalidad en la que se formó como especialista (residencia, concurrencia, curso, otros).

De la totalidad de las 484 encuestas realizadas a profesionales, 264 se realizaron en la región del NOA y 220 en la región del NEA. Si bien hay que tener en cuenta que no es una muestra representativa del conjunto de los

92,6

72,2

91,8

75

0

20

40

60

80

100

% CAPS con ambulancia % CAPS con Distancia promedio al efector de referencia para

urgencias obstétricas menor a 20 kilometros

NEA

NOA

55

profesionales que prestan servicios en los efectores bajo estudio (se encuestó a 1 profesional que presta servicios de obstetricia en cada efector), es posible considerar los resultados obtenidos a modo indicativo.

Cabe aclarar que para enriquecer el análisis de la información relevada por la LBAPL1 sobre estas cuestiones se segmentó la muestra con dos criterios. En primer lugar, se separaron los CAPS (341) de las maternidades (53) para cada provincia y región. En segundo lugar, se clasificó a la totalidad de los CAPS de la muestra según el indicador de NBI de la localidad a la que pertenecen en tres grupos: CAPS en los que el porcentaje de NBI de los hogares de la localidad es mayor o igual que 26,4%; CAPS en los que el porcentaje de NBI de los hogares de la localidad es menor que 26,4% pero superior a 21,3%; y CAPS en los que el porcentaje de NBI de los hogares de la localidad es menor a 21,3%. A continuación se presentan los principales resultados obtenidos para cada grupo de efectores.

Características socio demográficas de los médicos

La distribución de los profesionales por sexo muestra una mayoría de mujeres en ambas regiones. En el NOA las profesionales mujeres ascienden a casi el 60%, resultando mayor aún este porcentaje en el NEA (68%). Cuando se diferencian los establecimientos entre maternidades y CAPS, la proporción de mujeres en control prenatal siempre es dominante en la Región del NOA, pero no ocurre lo mismo en la Región del NEA. En esta región el porcentaje de hombres que realizan atención prenatal en maternidades supera al de mujeres (54%) y es mucho mayor que el que se evidencia en los CAPS (Gráfico 38). La evidencia recolectada para la región del NEA por la LBAPL1 coincide con la arrojada por otros estudios, como el realizado para los hospitales y CAPS de la CABA (Rossen et al., 2010).

Gráfico 38. Distribución de los médicos que realizan control prenatal en CAPS por sexo (LBPAL1)

NOA NEA


Gráfico 39. Distribución de los médicos que realizan control prenatal en maternidades por sexo (LBAPL1)

NOA NEA

56


Si bien, en promedio, los médicos que realizan control prenatal en los CAPS de la región del NOA son algo más jóvenes no se observan diferencias significativas en la estructura de edad de ambas regiones en los CAPS. Sin embargo, dichas diferencias sí se observan cuando se compara la estructura de edades de los profesionales en las maternidades del NEA y NOA. En este último caso el porcentaje de mayores de 55 años prestando servicio en el NOA es del 31% en comparación con el 7% en el NEA, región en la cual el 41% de los médicos en maternidades prestando control prenatal tienen entre 35 y 45 años de edad.

Gráfico 40. Distribución de los médicos que realizan control prenatal según intervalo de edad en CAPS

NOA NEA


Gráfico 41: Distribución de los médicos que realizan control prenatal según intervalo de edad, maternidades

NOA NEA

57


En cuanto al análisis de la estructura de edad de los profesionales en CAPS según NBI de los hogares de la localidad a la que pertenecen, se observa que en las localidades más vulnerables los profesionales se concentran en la franja de edad entre 35 y 45 años (43%). Este porcentaje disminuye a medida que mejora el indicador de NBI de la localidad de referencia (33% y 27%) respectivamente.

Gráfico 42. Estructura de edad de los profesionales en CAPS según rango de NBI de la localidad


Calificación profesional

Mejorar las condiciones de vida de las madres y sus recién nacidos es uno de los objetivos del milenio. Tanto el efectivo control de la morbi-mortalidad mediante la detección temprana en los centros de asistencia primaria como la introducción de actividades de promoción y protección de la salud de la madre y el niño dependen en gran medida de la calificación (condiciones y destrezas objetivas adquiridas) y de la predisposición (condiciones no observables y subjetivas) del personal.

A continuación se describen las características observables de los profesionales en atención prenatal. En ambas regiones resulta ampliamente mayoritario el porcentaje de médicos especialistas que realizan control prenatal tanto en CAPS como en maternidades. En efecto, en la región NOA cerca del 70% de los profesionales que

58

realizan control prenatal en CAPS son especialistas y en NOA este porcentaje es algo mayor aún (73%). El porcentaje para las maternidades se mantiene en el NOA y se incrementa al 81% en el NEA.

Tanto en los CAPS del NOA como en NEA hay más de un 10% de médicos no especialistas que realizan control prenatal y una categoría “otros” de 16% en NOA y 14% en NEA que puede estar agrupando profesionales de otras disciplinas afines, como las obstétricas. Este porcentaje se incrementa al 21% en las maternidades del NOA.

Gráfico 43. Distribución de los médicos que realizan control prenatal según calificación profesional (%)

CAPS Maternidades


El análisis de la calificación profesional según NBI de la localidad del efector da cuenta de un porcentaje especialmente elevado de médicos especialistas en las localidades con mayor porcentaje de hogares con NBI. Estas localidades también presentan el menor porcentaje de otros realizando los controles prenatales. Sin embargo, este resultado hay que tomarlo con cuidado en tanto las localidades con mayor nivel de NBI suelen ser las rurales, con CAPS más pequeños. Si esto es así este resultado solo estaría reflejando la falta de representatividad en la muestra de profesionales.

Gráfico 44. Distribución de los médicos que realizan control prenatal según calificación profesional en CAPS según NBI


Otra forma de analizar la información de los CAPS es según la jurisdicción político administrativa a la que pertenecen. En este sentido se observa, una mayor proporción de médicos especialistas que realizan control prenatal en los efectores municipales (81%) en detrimento de la categoría otros que se reduce a menos del 5%.

59

En los efectores provinciales (que son el 80% de los efectores entrevistados), el porcentaje de médicos especialistas se reduce al 69% y la categoría otros aumenta al 18%.

Gráfico 45. Distribución de los médicos que realizan control prenatal según calificación profesional y jurisdicción político administrativa de los CAPS (NEA y NOA)


La encuesta LBAPL1 también permite distinguir entre las especialidades de los médicos que realizan la atención prenatal. En ambas regiones alrededor de un cuarto de los médicos consultados que realizan control prenatal tenían especialización en obstetricia; si sumamos a estos los ginecólogos, el porcentaje de profesionales directamente relacionados con la detección y control del embarazo en CAPS asciende a 44% en NOA y a 50% en NEA. Estos porcentajes se incrementan al 66% en maternidades del NEA y 71% en maternidades del NOA.

Además, como era de esperar, se observa una mayor variabilidad en las especialidades en CAPS que en maternidades. Por otro lado, el médico de familia es la especialidad con mayor participación en las localidades con elevados niveles de NBI en detrimento de obstetras y ginecólogos que tienen una mayor participación en localidades con mejores niveles de NBI. Mientras que en las localidades con NBI superior al 26% el porcentaje de obstetras y ginecólogos en CAPS asciende al 38% en las localidades con NBI inferior al 21,3% ascienden al 54%.

Gráfico 46. Distribución de los médicos que realizan control prenatal según especialidad

CAPS Maternidades

60


Gráfico 47. Distribución de los médicos que realizan control prenatal según especialidad y NBI (%)


Finalmente, al analizar las especialidades de los médicos consultados de acuerdo a la jurisdicción política administrativa de los efectores se observa en los CAPS municipales un aumento significativo de los ginecólogos (40%) y los médicos de familia (19%) en detrimento de los obstetras (15%). Por el contrario, en los efectores provinciales la obstetricia cobra mayor relevancia (26%) entre los especialistas consultados. Por último, un dato a destacar es el bajo nivel de no especialización en los efectores municipales (3%) en relación a los provinciales (13%).

61

Gráfico 48. Distribución de los médicos que realizan control prenatal en CAPS según especialidad y jurisdicción político administrativa de los efectores


Antigüedad y dedicación

Los médicos que realizan control prenatal en la muestra de establecimientos de la LBAPL1 tienen de manera predominante una antigüedad en el establecimiento menor a 5 años que es aún más pronunciada en el NOA que en el NEA. Con el objetivo de identificar si la reducida antigüedad se debe a la presencia de profesionales jóvenes o a la elevada rotación de los mismos, se cruzó la información de antigüedad con la edad. Como puede apreciarse en el Gráfico 49, sólo el 14% de los profesionales con antigüedad inferior a los 5 años tenían menos de 35 años de edad. Por lo tanto, puede inducirse que la reducida antigüedad se encuentra más probablemente asociada a una elevada rotación.

Gráfico 49: Antigüedad en el establecimiento de los médicos que realizan control prenatal


62

Gráfico 50: Estructura de edad de los médicos que realizan control prenatal y tienen una antigüedad en el establecimiento menor a 5 años


Finalmente, el análisis de la antigüedad en el establecimiento según NBI de las localidades en las que se encuentra el CAP muestra que el porcentaje de profesionales con reducida antigüedad es superior en las localidades con mayores porcentajes de NBI. Sin embargo, dicha diferencia no es estadísticamente significativa.

Gráfico 51: Antigüedad en el establecimiento de los médicos que realizan control prenatal según NBI


La información contenida en la LBAPL1 también permite identificar la dedicación de los profesionales al control prenatal en el establecimiento en el que fueron encuestados. Esto es, la proporción de profesionales que se desempeñan exclusivamente en el establecimiento, el tipo de establecimiento alternativo en el que se desempeñan y la cantidad de días que atienden en ellos.

63

Como se puede observar en el Gráfico 52, la mayoría de los profesionales encuestados atiende en otros centros de salud además del centro relevado. Entre los profesionales que se desempeñan en establecimientos municipales estos porcentajes son especialmente elevados, llegando a ser la totalidad de los profesionales en el caso de los establecimientos del NEA y de cerca del 90% en los del NOA. También se evidencian diferencias interesantes al segmentar los CAPS según el porcentaje de NBI de la localidad: en los CAPS de las localidades con menor porcentaje de NBI el porcentaje de profesionales que también atiende en otros centros de salud es más elevado (80% contra 59-61%).

Gráfico 52. Distribución de profesionales que atienden en otros centros de salud además del centro encuestado según jurisdicción del efector y región


Gráfico 53. Distribución de profesionales que atienden en otros centros de salud además del centro encuestado según NBI


64

El análisis de los porcentajes de profesionales que atienden en forma privada además de atender en el centro encuestado muestra, en oposición, que esta situación es mucho más frecuente entre los profesionales de efectores provinciales que entre los efectores municipales. De hecho, solamente el 15% de los profesionales pertenecientes a efectores municipales de NOA y el 35% de los efectores municipales de NEA declaró atender también de forma privada. En síntesis, resulta más frecuente que los profesionales de efectores municipales se desempeñen en más de un establecimiento –es decir, tengan más de un cargo- mientras que los profesionales de efectores provinciales combinen la atención en un establecimiento con la atención en forma privada.

Respecto del grado de NBI de la localidad donde se encuentra el CAP, los profesionales que atienden en los establecimientos de localidades con menores porcentajes de NBI son también los que muestran mayores porcentajes de atención en forma privada.

Gráfico 54. Distribución de profesionales que atienden en forma privada además de atender en el centro encuestado según jurisdicción del efector y región


Gráfico 55. Distribución de profesionales que atienden en forma privada además de atender en el centro encuestado según NBI de la localidad


65

A continuación se presenta el procesamiento de la información referida al tiempo y la cantidad de pacientes que los profesionales atienden en los respectivos centros en promedio, distinguiendo éstos por el porcentaje de NBI de la localidad a la que pertenecen. Así, puede observarse que en los establecimientos ubicados en localidades con mayor porcentaje de NBI, el promedio de profesionales que trabaja todos los días es significativamente mayor que en el resto mientras que el promedio de profesionales que trabaja solamente dos o tres días es mucho más reducida. Es decir que, en promedio, los profesionales en CAPS de localidades más vulnerables tienen una mayor dedicación en días que el resto, aunque el número de horas promedio trabajadas por día en estos CAPS resulta levemente inferior al del resto (ver Gráfico 56).

Gráfico 56: Distribución de la cantidad de días que trabajan por semana según NBI


La cantidad de pacientes atendidos en promedio en la semana anterior a la encuesta también difiere según el porcentaje de NBI de la localidad en la que se encuentra el CAPS: en los CAPS de localidades con mayor porcentaje de NBI los profesionales atendieron en promedio casi 100 pacientes mientras que el promedio de pacientes atendidos en los CAPS de localidades con menor porcentaje de NBI fue de 68. Al comparar esta evidencia con la lista promedio de pacientes habituales para los tres grupos de CAPS puede inducirse que los pacientes atendidos en los CAPS de localidades con mayor porcentaje de NBI son con más frecuencia pacientes ocasionales que en el resto de los casos.

Tabla 17: Pacientes atendidos y horas trabajadas en atención prenatal según NBI de la localidad 6

NBI < 21,3% 21,3% <= NBI <26,4% NBI >= 26,4%

Personas que componen su lista de pacientes habituales ( promedio) 121 176,7 136,9

Pacientes que atendió en este CAPS la semana anterior (promedio) 68,4 84,1 98,8

Pacientes que atendió en otros lugares la semana anterior (promedio) 52,5 47,8 56

Promedio de horas diarias trabajadas 9,4 8,2 8,9

6 Nota metodológica: los datos que se presentan como disponibilidad de horas se han calculado de acuerdo a las

respuestas solicitadas en el cuestionario. Estarían representando la cantidad de horas disponibles teóricas, al no incluir las horas no trabajadas por ausentismo, capacitación u otro tipo de actividades distintas a la prestación de control.

66


6.3.2 Características de los recursos humanos dedicados a la consulta pediátrica

La atención pediátrica que es posible analizar a partir de la LBAPL1 es la atención desde el nacimiento hasta los 5 años de edad. Los cuidados del niño sano, la asistencia clínica del niño enfermo y la atención del niño en interrelación con la familia o entorno en el que se desarrollan son parte de la concepción integral que se le da a la asistencia sanitaria. Desde este tipo de atención integral las funciones que deberían analizarse en los centros de salud respecto a los profesionales de atención pediátrica van desde la capacidad asistencial en cuanto a infraestructura, tiempo disponible para las consultas hasta las posibilidades de seguimiento del entorno del niño con el objetivo de prevención y detección de factores de riesgo.

El procesamiento de la información contenida en la LBAPL1 sobre los recursos humanos dedicados a la consulta externa en niños sigue los mismos parámetros y segmentaciones que la utilizada para el control prenatal. Así, en primer lugar se describen las características generales de quienes prestan servicio de control pediátrico, se analizan tanto su distribución por edades y sexo como su formación, distinguiendo entre CAPS y maternidades/hospitales y entre CAPS ubicados en localidades con distinto porcentaje de NBI. Luego, se analiza la relación laboral con el CAPS y la carga horaria.

Se presenta a continuación un resumen de las principales características de los recursos humanos dedicados al control infantil.

Características socio demográficas de los profesionales

La distribución de los profesionales que se desempeñan en CAPS por sexo muestra una mayoría de mujeres en ambas regiones. En el NOA las profesionales mujeres ascienden a casi el 68% y en el NEA al 57%. En comparación con los profesionales que realizan controles prenatales se observa que en el NOA la proporción de mujeres que realiza control de niños es mayor que la que realiza controles prenatales mientras que en el NEA pasa lo contrario: las profesionales mujeres que realizan controles prenatales son proporcionalmente más que las que realizan controles a niños.

Gráfico 57. Distribución de médicos que realizan control de niños según sexo. Total de encuestados en CAPS

NOA NEA


32%

68%

Masculino Femenino

43% 57%

Masculino Femenino

67

En cuanto a la distribución por sexo en maternidades, en el NEA no se observan diferencias significativas en relación a la observada en los CAPS. En el NOA, sin embargo, la distribución entre hombres y mujeres cambia significativamente de ser principalmente mujeres las que realizan en control pediátrico en CAPS (68%) a ser hombres en las maternidades (60%).

Gráfico 58. Distribución de médicos que realizan control de niños según sexo. Total de encuestados en maternidades

NOA NEA


Finalmente, un resultado interesante es que la proporción de mujeres en control de niños tiene una relación inversa con los niveles de NBI de la localidad a la que pertenece el efector. Mientras que en los CAPS de localidades con menor porcentaje de NBI el 70% son mujeres, en los CAPS de localidades con mayor porcentaje de NBI la proporción de mujeres se reduce al 53%. Una hipótesis para explicar estas diferencias es la ruralidad de ciertos CAPS, que son los que tienen un porcentaje mayor de hogares con NBI. Lamentablemente con la información recolectada por la LBAPL1 no hay observaciones suficientes para distinguir en el análisis grupos por NBI y tamaño de la localidad.

60%

40%

Masculino Femenino

42%

58%

Masculino Femenino

68

Gráfico 59. Distribución de médicos que realizan control de niños en CAPS según sexo


La distribución de edad de los médicos en CAPS en ambas regiones es muy similar. La media de edad de los médicos en atención pediátrica en el NOA es de 41,6 años y de 41,3 en el NEA.

Gráfico 60. Distribución de los médicos según intervalo de edad. En CAPS

NOA NEA


Sin embargo, el análisis de la estructura por edades en maternidades arroja conclusiones diferentes. En el NEA los médicos son en promedio más jóvenes que en el NOA (40 contra 46), al revés de lo que sucede con los médicos que realizan control prenatal. En las maternidades del NEA el 70% de los médicos en atención pediátrica tienen menos de 45 años.

30

36

46

70

64

54

NBI < 21.3%

21.3% <= NBI <26.4%

NBI >= 26.4%

Masculino Femenino

21%

41%

24%

14%

Menor 35 años Entre 35 y 45 años

Entre 46 y 55 años Mayor 55 años

24%

41%

22%

13%



69

Gráfico 61. Distribución de los médicos según intervalo de edad. En maternidades


En el Gráfico 62 se observa que los profesionales jóvenes (menor de 35 años) se concentran mayormente en los CAPS y dentro de estos entre los que se encuentran en las localidades con mayores niveles de NBI, siendo la diferencia que se observa estadísticamente significativa. En contraposición en las maternidades pertenecientes a localidades con mejores niveles de NBI se concentra la mayor proporción de profesionales mayores de 55 años.

Gráfico 62. Estructura de edad de los profesionales según NBI. En CAPS


4%

38%

31%

27%



22%

48%

15%

15%



17

24

28

46

33

42

25

23

20

12

20

10

NBI < 21.3%

21.3% <= NBI <26.4%

NBI >= 26.4%

Menor 35 años Entre 35 y 45 años Entre 46 y 55 años Mayor 55 años

70

Calificación profesional

En esta sección se analiza la formación de los profesionales que prestan control pediátrico. Esta variable es una aproximación a la “calidad” observable del personal que presta dicha atención. Entre los médicos que realizan controles a niños en ambas regiones algo más de la mitad son especialistas y algo menos de la mitad son médicos sin especialización (47% en ambas regiones), siendo muy poco relevante la proporción de médicos concurrentes y los englobados en otras categorías. Así, entre los médicos que realizan controles a niños hay menor proporción de especialistas que entre aquellos que realizan controles prenatales y no es significativa la atención por parte de profesionales de disciplinas afines como sí sucede en los controles prenatales.

Gráfico 63. Distribución de médicos en consulta externa pediátrica según calificación profesional

CAPS Maternidades


Cuando se analiza la distribución de profesionales en CAPS por rango de NBI de la localidad se observa que la relación de médicos especialistas es decreciente con el nivel de NBI. Las localidades con NBI inferior al 21,3% tienen un 61% de médicos especialistas en consulta externa de niños en comparación con el 37% en las localidades de mayor nivel de NBI. Este resultado no se observa al analizar las maternidades7.

7 La poca cantidad de observaciones y la poca representatividad del médico encuestado sobre la estructura de personal en

consulta externa de niños de efectores como los hospitales o maternidades hace que no sea posible un análisis riguroso de los profesionales en los mismos y las diferencias ser sólo por azar.

47

47

51

49

2

2

0

2

NOA

NEA

Médico Médico especialista

44

42

52

58

4

0

NOA

NEA

Médico Médico especialista Médico concurrente

71

Gráfico 64. Distribución de médicos en consulta externa pediátrica según calificación profesional. En CAPS


Analizando esta información según jurisdicción político administrativa de los efectores se observa una mayor proporción de especialistas entre los efectores provinciales respecto de los municipales.

Gráfico 65. Distribución de los médicos que realizan control pediátrico según calificación profesional y jurisdicción político administrativa de los efectores


En ambas regiones más de la mitad de los médicos consultados en CAPS que realizan control en niños tenían especialización en pediatría (el porcentaje de pediatras es mayor en el NOA: 56% que en el NEA: 52%), en segundo lugar están los especialistas en clínica médica (40% en NOA y 34% en NEA). La proporción de médicos con otras especialidades es reducida y mayor en NEA (7%) que en NOA (3%). Si se analizan las maternidades el porcentaje de especialistas en pediatría se incrementa al 76% en el NOA y 69% en el NEA.

36

48

58

61

51

37

3

1

2

0

2

1

NBI < 21.3%

21.3% <= NBI <26.4%

NBI >= 26.4%

Médico Médico especialista Médico concurrente Enfermera Otro

45 55

52 43

2 1

Provincial Municipal

Médico Médico especialista Médico concurrente Enfermera

72

Gráfico 66. Distribución de los médicos que realizan control pediátrico según especialidad

CAPS Maternidades


Como puede verse en el Gráfico 67, una vez más, el porcentaje de especialistas en pediatría que realizan control en niños disminuye a medida que se incrementa el índice de NBI de la localidad en la que se encuentra el efector. En estas localidades, las de mayor rango de NBI (superior al 26%) son los médicos de familia o clínicos quienes realizan en mayor porcentaje el control pediátrico (48,4%).

Gráfico 67. Distribución de los médicos que realizan control en niños en CAPS según especialidad y NBI de la localidad (en %)


La distribución de especialidades entre efectores pertenecientes a diferente jurisdicción político administrativa en el NOA no muestra diferencias marcadas, a excepción que entre los efectores municipales el porcentaje de otras especialidades (12%) es superior que a nivel provincial (3%).

0.58

56

52

40

34

2

6

2

7

0% 20% 40% 60% 80% 100%

NOA

NEA

Ginecología Pediatría Médico familiar

Ninguna Otra

76

69

20

24

4

8

0% 20% 40% 60% 80% 100%

NOA

NEA

Pediatría Médico familiar Otra

0

0.91

0

67

54

40

28

37

48

1

5

7

NBI < 21.3%

21.3% <= NBI <26.4%

NBI >= 26.4%

Ginecología Pediatría Médico familiar Ninguna

73

Gráfico 68. Distribución de los médicos que realizan control pediátrico en CAPS según especialidad y jurisdicción político administrativa de los efectores


Antigüedad y dedicación

Tanto en el NEA como en el NOA más de la mitad de los profesionales que se desempeñan en CAPS tienen una antigüedad menor a cinco años en el establecimiento. Estos porcentajes se reducen significativamente al analizar las maternidades. En el NEA el 42% de los profesionales declaró tener menos de 5 años de antigüedad y en el NOA el porcentaje disminuye al 30%. Este resultado puede deberse a un elevado porcentaje de profesionales jóvenes, con poca experiencia en los CAPS o a una elevada rotación. Para profundizar dicho análisis en el gráfico subsiguiente (Gráfico 70) puede apreciarse que pareciera deberse a una combinación de ambos factores que requiere un análisis más pormenorizado para identificar el peso de cada uno de ellos. Según esta información casi el 30% de los profesionales que declararon tener una antigüedad inferior a 5 años tenían menos de 35 años.

Gráfico 69. Continuidad. Antigüedad en el establecimiento en %

CAPS Maternidades


0

0

54

54

38

35

5

0

3

12

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Provincial

MunicipalGinecología

Pediatría

Médico familiar

Ninguna

Otra

54 51

26 27

21 22

0%

20%

40%

60%

80%

100%

NOA NEA

menos de 5 años Entre 5 y 10 añosMas de 10 años

30 42

22 8

48 50

0%

20%

40%

60%

80%

100%

NOA NEA

menos de 5 años Entre 5 y 10 añosMas de 10 años

74

Gráfico 70. Estructura de edad de los médicos en CAPS que realizan control pediátrico y tienen una antigüedad en el establecimiento menor a 5 años


Al realizar el análisis de la antigüedad de los profesionales en los CAPS según NBI de la localidad, si bien el porcentaje es algo mayor para el intervalo de localidades con mayor NBI, las diferencias no son estadísticamente significativas.

Gráfico 71. Antigüedad en el establecimiento de los médicos en CAPS que realizan control en niños según NBI de la localidad


Con respecto a la dedicación, la mayoría de los profesionales encuestados atiende en otros centros de salud además del centro de la muestra (Gráfico 72). Entre los profesionales que se desempeñan en establecimientos municipales estos porcentajes son especialmente elevados, más aún para quienes se desempeñan en CAPS (94%).

29.75

50

13.29

6.96

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Inte

rval

o d

e e

dad

Menos de 5 años de antiguedad

Menor 35 años Entre 35 y 45 añosEntre 46 y 55 años Mayor 55

51

49

58

29

29

20

20

22

22

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

NBI < 21.3%

21.3% <= NBI <26.4%

NBI >= 26.4%

menos de 5 años Entre 5 y 10 años Mas de 10 años

75

Gráfico 72. Distribución de profesionales que atienden en otros centros de salud además del CAPS encuestado, según jurisdicción del efector y región

CAPS Maternidades


Al analizar la misma variable segmentando según el porcentaje de NBI de la localidad de los CAPS se evidencia un patrón similar al encontrado para el control prenatal: el porcentaje de profesionales que también atiende en otros centros de salud es menor en los CAPS de las localidades más vulnerables (64% contra 80%).

Gráfico 73. Distribución de profesionales que atienden en otros centros de salud además del CAPS encuestado, según NBI de la localidad


Adicionalmente, el porcentaje de los profesionales que atienden en forma privada además de atender en el centro encuestado es mayor para aquellos que se desempeñan en CAPS de localidades con menor porcentaje de NBI, tal como se verificó para la atención prenatal.

71

94

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100


Atiende enotra…

56

67

50

52

54

56

58

60

62

64

66

68


Atiende enotra unidad…

80

80

64

20

20

36

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

NBI < 21.3%

21.3% <= NBI <26.4%

NBI >= 26.4%

SI NO

76

Gráfico 74. Distribución de profesionales que atienden en forma privada además de atender en el centro CAPS encuestado, según NBI de la localidad


A continuación se presenta el procesamiento de la información referida al tiempo y la cantidad de pacientes que los profesionales atienden en los respectivos establecimientos en promedio, distinguiendo los establecimientos según el porcentaje de NBI de la localidad a la que pertenecen. Así, puede observarse que en los establecimientos ubicados en localidades con mayor porcentaje de NBI, el promedio de profesionales que trabaja todos los días es significativamente mayor que en el resto (13% contra 3%) mientras que el promedio de profesionales que trabaja solamente dos o tres días es mucho más reducido.

Gráfico 75. Distribución de la cantidad de días que trabajan por semana por NBI de la localidad CAPS


La cantidad de pacientes atendidos en promedio en la semana anterior a la encuesta también difiere según el porcentaje de NBI de la localidad en la que se encuentra el CAPS: tal como se evidenció para el control prenatal, en los CAPS de localidades con mayor porcentaje de NBI los profesionales atendieron en promedio

53

54

39

47

46

61

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

NBI < 21.3%

21.3% <= NBI <26.4%

NBI >= 26.4%

SI NO

1

0

1

1

1

0

2

2

2

68

54

53

22

36

28

3

3

13

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

NBI < 21.3%

21.3% <= NBI <26.4%

NBI >= 26.4%

1 día 2 días 3 días 4 días 5 días 6 días 7 días

77

más pacientes que en los otros (120 pacientes promedio contra 99). Al comparar esta evidencia con la lista promedio de pacientes habituales para los tres grupos de CAPS puede inducirse que los pacientes atendidos en los CAPS de localidades con mayor porcentaje de NBI son con más frecuencia pacientes ocasionales que en el resto de los casos.

Tabla 18: Pacientes atendidos y horas trabajadas en atención pediátrica según NBI de la localidad8

NBI < 21.3% 21.3% <= NBI <26.4% NBI >= 26.4%

Personas que componen su lista de pacientes habituales ( promedio) 177 150 148

Pacientes que atendió en este CAPS la semana anterior (promedio) 99 98 120

Pacientes que atendió en otros lugares la semana anterior (promedio) 65 73 61

Promedio de días a la semana que trabaja 5,2 5,.3 5,5

Promedio de horas diarias trabajadas 8,6 8,2 8,5


8 Idem nota 7

78

7 Calidad de la Atención

7.1 Calidad de la atención referida

Existe extensa y comprobada evidencia sobre el hecho de que los controles prenatales no sólo son críticos al momento de detectar patologías o complicaciones y otorgar los tratamientos adecuados de manera oportuna, sino que también contribuyen de manera decisiva a detectar factores de riesgo y permiten abordar de manera efectiva estrategias de prevención, además de servir como ámbito propicio para el trabajo con la futura madre sobre pautas para el cuidado de su salud y las del próximo bebé.

Tal como se mencionó anteriormente, el Ministerio de Salud de la Nación ha elaborado normativas para el control del embarazo que fueron consensuadas con las sociedades científicas y que especifican las acciones y prestaciones mínimas que deberían desarrollarse en los controles prenatales (MSAL, 2001). De esta manera, se han considerado como variables para el estudio de la calidad de la atención prenatal y pediátrica, a aquellas actividades del control del embarazo que deben realizarse en todas las consultas según la normativa nacional y que fueron identificadas originalmente en la LBAPL1. Además son consideradas variables de calidad de la atención, el tiempo de espera, el nivel de entendimiento de las embarazadas de las pautas otorgadas en la consulta y el nivel de satisfacción de la paciente.

7.1.1 Atención Prenatal

Para obtener una aproximación a la calidad de la atención recibida durante las consultas prenatales, se construyeron indicadores a partir de los procedimientos, preguntas y estudios de los profesionales, según lo declarado por las madres encuestadas en los CAPS de la muestra LBPAPL1.

Procedimientos y prácticas

De la información recolectada durante las encuestas realizadas a madres que concurrieron a la visita prenatal con profesionales entrevistados en los CAPS de la muestra se evidenció un porcentaje muy reducido de casos en los que se realizó el procedimiento completo. En efecto, para el total de CAPS de ambas regiones, en promedio solamente el 3,2% de las mujeres entrevistadas declararon haber recibido la totalidad de los chequeos y sido informadas con la totalidad de cuestiones que se les consultó (es decir, respondieron positivamente a los 199 componentes del procedimiento exhaustivo habitualmente recomendado). Al analizar la información por región y por provincia se evidencian algunas diferencias: en primer lugar, el porcentaje promedio de mujeres por CAP que declararon haber recibido el procedimiento completo en el NEA, si bien continúa siendo reducido, más que duplica al mismo porcentaje de NOA (4,7% en NEA contra 2,0% en NOA).

El análisis de los promedios por provincia muestra discrepancias interesantes entre los porcentajes promedio de madres por CAPS a las que se realizó el procedimiento completo. Dicho porcentaje es superior entre las madres que visitaron CAPS en las provincias más vulnerables (Chaco, Formosa y Santiago del Estero). Adicionalmente, en la provincia de Tucumán, Corrientes y Salta menos del 1% de las madres declararon haber recibido el procedimiento completo en el promedio de los CAPS.

9 Nos referimos al listado de procedimientos que aparecen como respuestas posibles a la pregunta 27 del cuestionario

“coincidental” realizado en la boca del CAPS.

79

Gráfico 76. Porcentaje promedio de madres entrevistadas a las que se realizó el procedimiento completo por CAPS, por región y provincias


Más allá de la baja proporción de madres que recibió la totalidad de los procedimientos considerados como “buenas prácticas”, en promedio las madres encuestadas que asistieron a la visita prenatal declararon que se les realizó más de la mitad de dichos procedimientos. Nuevamente, en los CAPS del NEA el porcentaje de procedimientos es superior al de NOA pero en este caso la diferencia es 2 puntos porcentuales.

Tabla 19. Porcentaje de procedimientos realizados del total listado, por región y provincia (promedio CAPS)

Mediana Promedio Percentil 75

Región

NOA 58,3% 57,8% 69,1%

NEA 57,1% 55,9% 66,7%

Provincias

Chaco 73,2% 68,2% 83,3%

Catamarca 67,9% 65,0% 71,4%

Formosa 58,3% 59,2% 65,97%

Sgo. del Estero 57,1% 56,8% 67,9%

Jujuy 57,1% 56,0% 65,18%

Corrientes 57,1% 54,8% 64,3%

Salta 51,8% 52,6% 63,1%

Tucumán 50,0% 51,1% 59,5%

Misiones 50,0% 48,5% 58,7%


La desagregación de los porcentajes por provincia indica que el porcentaje promedio de procedimientos realizados es más elevado que el promedio en Chaco, Catamarca y Formosa, Así por ejemplo, en los CAPS de

80

Chaco, durante la consulta las madres recibieron en promedio el 68% de los procedimientos. Asimismo, al 75% de las madres se les realizó más de la mitad de los procedimientos de la lista, y al 50% de ellas se les realizó el 73% de los procedimientos. En el otro extremo, a las madres encuestadas en los CAPS de Misiones se les habían realizado en promedio el 48,5% de los procedimientos y sólo a la mitad de ellas se les realizó más de la mitad de los procedimientos de la lista, pero no mucho más que eso (al 75% de las madres se les realizó en promedio el 59% de los procedimientos).

Para tener una aproximación más detallada de la calidad de la atención de la totalidad de prácticas posibles enumeradas en los cuestionarios de la LBAPL1 se identificó un conjunto mínimo de prácticas que pueden ser identificadas fácilmente por la usuaria encuestada para evaluar la calidad de la atención en este aspecto (Rossen et al., 2011). Estas prácticas incluyen: medir el peso, medir la presión arterial, auscultar el pecho, medir la frecuencia respiratoria, medir el pulso, escuchar los latidos del bebé, palpar el abdomen y revisar los pies.

Tal como se observa en el Gráfico 77, en promedio, los procedimientos considerados mínimos solamente se realizaron al 19% de las madres encuestadas. A diferencia de lo que se verificó para la totalidad de los procedimientos de la lista, el porcentaje promedio de madres a las que se realizaron los procedimientos mínimos es –levemente- superior en los CAPS de NOA que en NEA.

Del análisis del indicador de prácticas o procedimientos mínimos por provincias se observa que los CAPS de la provincia de Catamarca son los que registraron el mayor porcentaje promedio de madres a las que se realizaron los procedimientos considerados mínimos, a pesar de lo cual, se trató solamente de menos de un cuarto de las madres entrevistadas. En Formosa, Tucumán y Corrientes el porcentaje promedio de madres por CAP que recibieron los procedimientos mínimos también supera al promedio del total de CAPS. En el otro extremo, los menores porcentajes de madres a las que se realizaron los procedimientos mínimos provienen de los CAPS de Salta, Chaco y Santiago del Estero.

De la evidencia analizada hasta aquí surge que no necesariamente se verifica un vínculo entre la cantidad de procedimientos realizados a las madres durante la consulta y la relevancia de los procedimientos para garantizar una calidad de atención mínima: en promedio a las madres se les realizó más de la mitad de los procedimientos de la lista (56,8%) pero a menos de la quinta parte de las madres se le realizaron todos los procedimientos considerados mínimos. Un ejemplo más ilustrativo de esto es el que se observa entre las madres encuestadas en los CAPS del Chaco: si bien a tres cuartos de las madres se les realizaron más de la mitad de los procedimientos y a la mitad de ellas se les realizó el 73% de los procedimientos de la lista, solo al 15% de las madres se les realizaron los procedimientos considerados básicos.

81

Gráfico 77. Porcentaje promedio de madres entrevistadas que refirió haber recibido el procedimiento mínimo/básico por CAPS según región y provincia


Respecto de la realización de exámenes de mamas y ginecológicos, cerca del 25% de las madres encuestadas declararon que se les realizaron ambos y el 42% declaró que se le realizó alguno de ellos. En el NEA los porcentajes de madres a los que se realizaron ambos exámenes o alguno de ellos son superiores a NOA. Como en el resto de los procedimientos, aquí también se evidencia que en los CAPS de algunas provincias se realizaron más exámenes a las madres que en otros. Sobresale el caso de Chaco, donde el 53,7% de las madres encuestadas declaró que se le realizaron ambos exámenes y el 56,7% que se le realizó al menos uno de ellos. En el extremo opuesto, solamente al 9% de las madres encuestadas en los CAPS de Tucumán se les realizaron ambos exámenes y al 23,6% de ellas se les realizó alguno.

Tabla 20. Porcentaje de madres promedio por CAPS que refirieron haber realizado examen de mamas y/o ginecológico por región y provincia

Ambos Alguno

Región

NOA 22,3% 39,6%

NEA 27,8% 45,1%

Provincias

Chaco 53,7% 56,7%

Catamarca 37,2% 42,4%

Salta 23,4% 68,5%

Jujuy 22,8% 40,4%

Sgo. del estero 22,7% 41,5%

Corrientes 21,2% 26,0%

Formosa 20,2% 40,5%

Misiones 11,5% 40,5%

Tucumán 9,0% 23,7%


82

Otra de las cuestiones relevantes para determinar la calidad de la atención de los controles prenatales es la información que el profesional brinda a las pacientes durante la consulta, al igual que el nivel de evacuación de dudas o la comodidad para realizar preguntas. De esta manera se puede considerar especialmente relevante que el profesional informe sobre ciertos temas básicos como por ejemplo si se trataba de un embarazo simple o múltiple, la posición del feto, la fecha estimada de parto, los síntomas/señales de alarma que requieren una consulta urgente, entre otros. Se indagó entonces entre las mujeres encuestadas en la LBABPL1 sobre este tipo de explicaciones e información. En el promedio de CAPS de la muestra, cerca del 42% de las mujeres encuestadas habían recibido la totalidad de la información considerada indispensables durante la consulta. Entre las mujeres de los CAPS de NEA este porcentaje es superior al verificado en el promedio de los CAPS de NOA: 45,8% contra 38,4%, Nuevamente, a nivel provincial, se destacan los CAPS de Chaco, Catamarca y Formosa con porcentajes más elevados de madres que recibieron la totalidad de la información y, en el otro extremo, los CAPS de Tucumán y Misiones en los que el porcentaje de madres que recibió la totalidad de la información es especialmente reducido (sólo el 27% en Tucumán y el 32% en Misiones).

Aunque no hayan recibido la totalidad de la información considerada relevante, casi tres cuartos de las mujeres encuestadas declararon haber recibido alguna de la información y explicaciones presentes en el listado. Las diferencias por región y por provincias, en general, se repiten.

Tabla 21. Porcentaje de madres promedio por CAPS que refirieron haber recibido la totalidad/alguna información contemplada en el procedimiento según región y provincia

Toda la

información Alguna

información

Región

NOA 38,4% 73,7%

NEA 45,8% 75,8%

Provincias

Chaco 59,8% 83,0%

Catamarca 55,5% 81,7%

Formosa 47,1% 80,2%


Sgo. del Estero 38,8% 75,5%

Jujuy 37,7% 69,0%

Salta 36,4% 72,6%


Tucumán 26,9% 68,7%


Estudios diagnósticos

Finalmente, la calidad de la atención prenatal también incluye la realización de estudios específicos. En los procedimientos estandarizados para la encuesta LBAPL1 se identificaron 20 estudios. Ninguna de las mujeres encuestadas declaró haber realizado la totalidad de los estudios identificados durante esa consulta. Sin embargo, en promedio las mujeres declararon que se les realizó el 32% de los mismos, es decir, 6 de los 20 mencionados. Entre los estudios a realizar, hay un grupo de estudios diagnósticos que pueden considerarse

83

especialmente relevantes10. En promedio, el 29% de las mujeres encuestadas declaró que se le realizaron esos estudios. Dicho porcentaje fue superior en los CAPS del NEA que en los del NOA. A nivel de las provincias, el porcentaje promedio de mujeres consultadas en los CAPS de Corrientes, Catamarca y Salta que declararon que se les realizaron los estudios básicos fue superior al promedio, mientras que el de las mujeres en los CAPS de Jujuy, Tucumán y Chaco fue inferior. Sin embargo esta información deberá ser analizada con mayor detalle y de manera cruzada con la información presentada en la sección referida a los controles prenatales para poder extraer conclusiones más consistentes.

Tabla 22. Distribución del porcentaje de estudios realizados de los 20 estudios mencionados en la LBAPL1, por región y provincia (media por CAPS)

Mediana Promedio Percentil 75

Región

NOA 29,6% 30,8% 40,9%

NEA 31,8% 33,0% 45,5%

Provincias

Catamarca 29,6% 33,2% 47,7%

Corrientes 38,6% 38,6% 50,0%

Chaco 29,6% 31,1% 47,7%

Formosa 30,7% 31,6% 40,9%

Jujuy 27,3% 29,0% 48,5%

Misiones 34,1% 31,3% 40,9%

Salta 36,4% 34,5% 40,9%

Sgo. del Estero 31,8% 31,4% 45,5%

Tucumán 25,0% 25,5% 33,3%


Tabla 23. Porcentaje promedio de madres entrevistadas a las que se realizaron los estudios mínimos/básicos por CAPS, según región y provincia

Promedio

Región

NOA 27,5%

NEA 30,8%

Provincias

Corrientes 40,0%

10 Nuevamente se hace referencia el cuestionario “coincidental”, específicamente la pregunta 28.2. Para evaluar el conjunto mínimo de estudios relevantes se analizó la mención de estudios ecográficos, los exámenes de sangre y orina, el test de VIH y la aplicación de la vacuna antitetánica.

84

Catamarca 32,9%

Salta 32,9%

Misiones 31,9%

Formosa 31,0%

Sgo. del Estero 27,6%

Chaco 22,3%

Tucumán 21,4%

Jujuy 19,2%


7.1.2 Atención Pediátrica

En el caso de la atención pediátrica, de manera consistente a lo mencionado en el caso de la atención prenatal, la supervisión de salud constituye el eje principal y la herramienta fundamental en el seguimiento del crecimiento y desarrollo del niño. Las visitas de control permiten al médico hacer el seguimiento de la salud física y el desarrollo del niño a la vez que posibilita la detección y prevención de posibles futuras afecciones a través del monitoreo de los factores de riesgo.

Procedimientos y prácticas

Al momento del chequeo de niños sanos menores de 6 años existe una serie de procedimientos que se recomienda seguir de acuerdo a las normas establecidas para la atención pediátrica11. En la encuesta se consultó a los adultos que llevaron a los niños a control si el profesional que los atendió había seguido con cada uno de los procedimientos considerados relevantes. Solamente el 19% de los encuestados en el promedio de los CAPS manifestó que se le realizó la totalidad de los procedimientos considerados relevantes. Una vez más, entre quienes se atendieron en CAPS del NEA el porcentaje que declaró que se le realizaron todos los procedimientos fue mayor que en el NOA (21% contra 17%).

También se observan diferencias en los promedios de CAPS por provincia: en Formosa y Chaco el porcentaje promedio de encuestados a los que se les realizaron todos los procedimientos por CAPS fue sensiblemente superior al del total, de casi 36% en Formosa y en Chaco 22%. En oposición, en Corrientes, Santiago del Estero y Tucumán los porcentajes de realización de los 8 procedimientos son inferiores al promedio general.

Este análisis se completa con la evidencia del porcentaje de procedimientos efectuados sobre el total de procedimientos recomendables en cada caso. Allí se observa que en el promedio de los CAPS se efectuó el 59% de los procedimientos (es decir, entre 4 y 5) y que a la mitad de ellos se les habían realizado cinco procedimientos o menos. Además, el número promedio de procedimientos realizados en promedio en los CAPS del NEA supera a los de NOA. A nivel de la atención media de los CAPS en las provincias, en Chaco, Formosa y Catamarca el porcentaje promedio de procedimientos realizados sobre los 8 recomendados es más elevado que el promedio general de los CAPS: más de 5 procedimientos. En el otro extremo, en los CAPS de Tucumán y Santiago del Estero se realizaron en promedio menos procedimientos: en Tucumán menos de 4, en Santiago del Estero apenas 4.

11 Entre las preguntas referidas a las prácticas seleccionadas se encuentran: ¿Le tomó el pulso?, ¿Auscultó al niño/a?, ¿Midió su frecuencia respiratoria? ¿Le levantó la ropa al niño/a para ver cómo respiraba? ¿Examinó los ojos del niño/a? ¿Examinó las membranas mucosas del niño? ¿Pellizcó la piel (de la pancita o del brazo) del niño/a? ¿Examinó los oídos del niño/a? Sin embargo, al igual que lo ocurrido en el caso de los controles prenatales este conjunto puede ser modificado de acuerdo a los criterios que se consensuen con el ATPN.

85

Tabla 24. Porcentaje promedio de niños sanos menores de 6 años por CAPS a los que se realizaron los 8 procedimientos considerados relevantes, por región y provincia

Promedio

Región

NOA 17,3%

NEA 21,0%

Provincias

Formosa 36,0%

Chaco 22,0%

Jujuy 20,5%

Salta 19,3%

Catamarca 19,2%

Misiones 15,2%

Tucumán 14,4%


Corrientes 13,3%


Tabla 25. Porcentaje de procedimientos realizados sobre el total de 8 procedimientos, por región y provincia

Promedio

Región

NOA 53,9%

NEA 63,6%

Provincias

Chaco 70,1%

Formosa 69,1%

Catamarca 65,4%

Corrientes 62,1%

Jujuy 57,1%

Misiones 53,8%

Salta 53,7%


Tucumán 44,8%


Al momento del chequeo de niños sanos menores a 3 años de edad por parte de los profesionales de la salud, se identifican una serie de procedimientos considerados básicos para el seguimiento de su crecimiento y

86

detección de anomalías. Entre ellos se encuentran la toma de tres medidas antropométricas: peso, altura y perímetro encefálico.

En las encuestas realizadas a los adultos que llevaron a los menores de 3 años al chequeo de control de salud en los CAPS de la muestra se les preguntó si los profesionales habían tomado dichas medidas. El 77% de los encuestados por CAPS respondió que se le habían tomado las tres medidas. Este porcentaje fue en promedio mayor entre los CAPS de NEA (80%) que en los de NOA (74%). Asimismo, se verifican diferencias importantes entre las provincias: el porcentaje de los niños menores de 3 años atendidos en los CAPS de Chaco, Jujuy y Formosa a quienes se tomaron las medidas correspondientes es mayor que el promedio del total de CAPS mientras que resulta especialmente reducido en Santiago del Estero y Corrientes. Estas discrepancias dan cuenta de una disparidad en la calidad de la atención de los niños menores de 3 años entre las provincias.

Tabla 26. Porcentaje promedio de niños sanos menores de 3 años por CAPS a los que se tomaron las tres medidas antropométricas según región y provincia

Promedio

Región

NOA 74,4%

NEA 80,2%

Provincias

Chaco 86,5%

Jujuy 86,3%

Formosa 84,5%

Misiones 82,9%

Salta 78,2%

Tucumán 75,7%

Catamarca 75,3%

Corrientes 65,1%



Estudios diagnósticos

Entre los estudios de rutina que se recomienda realizar a los niños sanos sobresalen aquellos que buscan detectar posibles enfermedades o deficiencias provenientes de la mala alimentación, entre otras. Los estudios coproparasitológicos (análisis de la materia fecal) permiten identificar la presencia de parásitos. Los estudios de sangre permiten identificar la deficiencia de hierro entre otras deficiencias.

Para la totalidad de los CAPS en los que se realizaron encuestas luego de la consulta, el porcentaje promedio de casos en los que se pidió la realización de estudios de sangre fue de 10% y en el 5% de los casos se pidieron estudios de materia fecal. En el NEA el porcentaje resulta en ambos estudios superior al NOA. A nivel de las provincias, sobresale el porcentaje de estudios tanto de sangre como materia fecal que se pidió en el promedio de los CAPS de Misiones. También se pidieron proporcionalmente más estudios de sangre y materia fecal en Salta, Formosa y Jujuy. La provincia del Chaco exhibe los indicadores más bajos, indicando que en promedio se pidieron menos estudios de sangre y materia fecal, lo cual contrasta con los porcentajes más elevados que el promedio de procedimientos que se implementan durante la consulta, tal como se describió precedentemente.

87

Tabla 27. Porcentaje promedio de niños sanos a los que se pidieron estudios de materia fecal y sangre, por región y provincia (media de los CAPS)

Estudios

materia fecal Estudios de

sangre

Región

NOA 4,8% 9,4%

NEA 5,4% 12,0%

Provincias


Salta 8,7% 16,9%

Formosa 7,9% 11,4%

Jujuy 7,6% 17,4%


Tucumán 3,5% 6,9%

Catamarca 2,9% 6,0%

Sgo del estero 2,2% 2,9%

Chaco 0,0% 6,2%


7.2 Información recibida en la consulta

Como se describió al momento de evaluar la calidad de la atención recibida por las madres en la consulta prenatal, la información y explicaciones que brinda el profesional en el momento de la consulta también resultan fundamentales para su evaluación. En el caso de los chequeos a niños sanos menores de 6 años, resulta especialmente relevante la información sobre nutrición e higiene.

Tabla 28. Porcentaje promedio de encuestados por CAPS que recibieron alguna información sobre nutrición e higiene durante la consulta, por región y provincia

Promedio

Región

NOA 34,0%

NEA 35,9%

Provincias

Corrientes 38,8%

Catamarca 38,5%

Salta 38,3%

Formosa 38,3%


Chaco 35,6%

Misiones 31,9%

88

Tucumán 27,4%

Jujuy 24,6%


Casi el 35% de los encuestados en el promedio de los CAPS relevados recibieron alguna información sobre nutrición e higiene durante la consulta: en el NEA este porcentaje fue superior al NOA. Los CAPS de las provincias con mayor porcentaje promedio de encuestados que recibieron alguna información fueron los de Corrientes, Catamarca, Salta, Formosa y Santiago del Estero. En oposición, en promedio la proporción de encuestados de Jujuy, Tucumán y Misiones que recibió alguna información nutricional y de higiene fue más reducida, pudiéndose interpretar como una menor calidad de la atención preventiva en el promedio de CAPS de esas provincias.

7.3 Análisis de satisfacción de los usuarios

La encuesta LBAPL1 cuenta con preguntas que permiten establecer un orden de medida de la satisfacción de las usuarias de los centros de atención. Este tipo de indicadores nos acercan a la calidad de atención percibida y pueden ser útiles al momento de evaluar la gestión de los centros de salud. La selección de preguntas incluidas en la LBAPL1 tratan de dar respuesta a la percepción que tienen las usuarias sobre los problemas que habitualmente se mencionan: tiempos de espera, trato del personal de salud, información y limpieza de los centros.

Es importante tener presente que este tipo de medidas son medidas subjetivas y dependen de factores que exceden la evaluación de la calidad del centro asistencial. Los encuestados están condicionados por otros factores que influyen en sus respuestas. Estos factores incluyen desde el nivel educativo de la persona encuestada, el estado emocional o las expectativas de atención previas. Otro factor a considerar es que la mayoría de las encuestadas no tienen la posibilidad de elegir otro prestador en el momento en que se sienten insatisfechas y ello puede ser también una limitante.

Para realizar un análisis de brechas de satisfacción sería necesario tener información sobre las expectativas de las usuarias antes de acceder a la consulta. De esta manera, la diferencia entre dicha expectativa y la calidad percibida sería entendida como brecha. En tanto no disponemos de información para realizar este tipo de análisis se describen los principales resultados obtenidos en cuanto a la satisfacción de las usuarias respecto a distintos conceptos de la atención entre los centros de salud.

7.3.1 Satisfacción general con la atención sanitaria en general

Con independencia del motivo por el cual las personas encuestadas habían acudido al CAPS de la muestra, existe satisfacción general con el servicio. El 92% de las personas declararon estar por lo menos satisfechas con el servicio recibido y el 23% se manifestaron muy satisfechas. Solamente el 1% de las personas declararon insatisfacción. Entre regiones se observa que las mujeres encuestadas en los CAPS del NEA en promedio se mostraron proporcionalmente más satisfechas que las del NOA –entre éstas se verifica un porcentaje más elevado de mujeres que dijeron estar poco satisfechas. Sin embargo, el porcentaje de mujeres muy satisfechas es ligeramente superior entre las del NOA.

89

Gráfico 78. Porcentaje de grado de satisfacción con el servicio recibido en general. Promedio de las mujeres encuestadas en los CAPS por región


El análisis a nivel de los CAPS por provincia indica que las mujeres encuestadas en los CAPS de Formosa, Chaco y Corrientes son las que se mostraron más satisfechas que el resto: el 95% de las encuestadas de Formosa y Chaco y el 94% de las encuestadas en Corrientes declararon satisfacción con el servicio en general (muy satisfechas y satisfechas). En el otro extremo, los menores porcentajes de mujeres satisfechas con el servicio se observan en los CAPS de Salta y Tucumán. Finalmente, en Catamarca, Chaco y Santiago del Estero se registró un porcentaje especialmente elevado de mujeres que declararon estar muy satisfechas respecto del promedio de los CAPS (39%, 34% y 33% respectivamente).

Gráfico 79. Porcentaje de grado de satisfacción con el servicio recibido en general. Promedio de las mujeres encuestadas en los CAPS por región y provincia

90


Como puede verse en el Gráfico 80 el mayor grado de insatisfacción (poco satisfecho o nada satisfecho) es sobre el tiempo de espera. Asimismo, este porcentaje es significativamente superior en el NOA que el NEA.

Gráfico 80. Grado de insatisfacción con el servicio recibido. Promedio de las mujeres encuestadas en los CAPS, NEA y NOA


Los elevados porcentajes de insatisfacción en Salta (45,5%) explican gran parte de esta diferencia.

Gráfico 81. Porcentaje de grado de insatisfacción en los tiempos de espera del promedio de las mujeres encuestadas en los CAPS por región y provincia


91

7.3.2 Satisfacción con la atención prenatal

La totalidad de las encuestadas que concurrieron al CAPS para una visita de control prenatal manifestaron satisfacción con el servicio. Entre ellas, el 32% se manifestó muy satisfecho. El grado de satisfacción es significativamente superior entre las encuestadas de los CAPS de NOA que entre las del NEA (42% contra 13%). Es importante destacar que la satisfacción o insatisfacción resulta de la diferencia entre las expectativas (no observables) de las usuarias y el desempeño percibido, y que con la metodología utilizada, el porcentaje no corresponde al total de encuestada, sino a la satisfacción promedio de las encuestadas por centro de atención, por lo que, el porcentaje analizado es el promedio de porcentajes de satisfacción de las encuestadas de los diferentes centros; de este modo, la insatisfacción de uno o más centros en el NEA impacta fuertemente en el porcentaje promedio.

El escaso número de observaciones sobre satisfacción general con el servicio entre quienes concurrieron para atención prenatal impide realizar el análisis a nivel de los CAPS por provincia.

Gráfico 82. Porcentaje del grado de satisfacción con el servicio recibido en general del promedio de mujeres que concurrieron a control prenatal en los CAPS por región


7.4 Calidad de la atención (Viñetas)

Una metodología para evaluar la calidad de los recursos médicos es mediante la evaluación de las respuestas a casos clínicos hipotéticos presentados por el encuestador. Cada uno de los casos tiene un puntaje teórico asociado en función de los lineamientos estipulados por las guías de práctica clínica.

Se encuestó un profesional en atención prenatal y un profesional en consulta externa de niños. Además de la información específica que se requirió de cada uno de ellos, la cual fue desarrollada en capítulos anteriores, se le presentó a cada profesional encuestado tres casos hipotéticos relacionados con su ámbito de aplicación médica:

1) Pre-eclampsia, primer control y cuarto control prenatal al profesional que realiza la asistencia prenatal 2) Afecciones respiratorias, caso de diarrea y control de rutina al profesional encuestado por asistencia

externa a niños

92

Una vez introducido el caso se espera que el profesional, en forma espontánea, haga alusión a las preguntas que realizaría dentro de la anamnesis, los tests diagnósticos que recomendaría y el posible tratamiento a seguir. Se le aclara al profesional que la madre estaría de acuerdo en que su hijo llevase a cabo todas las pruebas médicas necesarias, la toma de medicación que se le recomendase y estaría dispuesta a volver a la clínica con el niño si así se lo requiriera.

La estructura de ponderación de las respuestas la realizó el equipo médico del Plan Nacer. Se dividieron las

respuestas posibles para cada caso en tres etapas: anamnesis (máximo 35 puntos); examen físico (máximo 35

puntos) y tratamiento (30 puntos). Para cada una de estas etapas se reunió un conjunto mínimo de preguntas

que brindan información esencial para el diagnóstico y el tratamiento. En el caso de las preguntas

correspondientes a anamnesis, se adoptó como criterio que ante la falta de hasta 3 de las preguntas

integrantes de ese conjunto esenciales, se asignara un puntaje intermedio (10 puntos); en caso de faltar más

de 3 de esas preguntas en la anamnesis o cualquier pregunta en las etapas de examen físico y tratamiento, el

único puntaje asignado es 0.

El criterio utilizado es similar al de las evaluaciones de comprensión mínima o aprendizaje de cualquier tema, a

partir de las cuales no puede darse por comprendido/aprendido/conocido el tema si no hay reflejo alguno de

esos objetivos mínimos. En el caso en cuestión, estos objetivos mínimos quedan definidos en los protocolos,

guías y consensos que respaldan los atributos de calidad de cada una de las líneas de cuidado. De esta manera

la puntuación total se obtiene sumando los puntajes obtenidos en cada una de las etapas de cada caso clínico

hipotético y dividiendo esa sumatoria por 3.

Otro tanto se hizo con los cuestionarios realizados al profesional responsable de la atención pediátrica (con

excepción del caso clínico hipotético VI, en el que la etapa de anamnesis se dividió en dos pasos: un primer

paso, en el que deben estar incluidas determinadas preguntas para poder seguir adelante con la valoración (en

caso de faltar cualquiera de esas preguntas, el puntaje para la etapa de anamnesis es 0). Cumplido ese

requisito, en un segundo paso se procede como en los casos anteriores: ante la falta de hasta 3 de las

preguntas integrantes de ese conjunto esenciales, se asignará un puntaje intermedio (10 puntos); en caso de

faltar más de 3 de esas preguntas en la anamnesis el único puntaje asignado es 0.

Por último, la falta de cualquier pregunta seleccionada en las etapas de examen físico y tratamiento hace que

los puntajes asignados sean 0 en las etapas respectivas. Nuevamente, la puntuación total del Cuestionario de

Agentes de Salud APL I – II se obtiene sumando los puntajes obtenidos en cada una de las etapas de cada caso

clínico hipotético y dividiendo esa sumatoria por 3.

7.4.2 Satisfacción con la atención prenatal

Control prenatal

El porcentaje de cumplimiento de los estándares mínimos sugeridos por el equipo médico del Plan Nacer en los CAPS analizados ha sido muy bajo, inferior al 5% en todos los casos. Dicho resultado puede deberse a varios

93

factores como el grado de exigencia en la puntuación12, la falta de práctica por parte de los profesionales en la realización de este tipo de ejercicios o el desconocimiento detallado de los procedimientos, sobre todo de diagnóstico, establecidos en las guías de práctica clínica. Los profesionales que no respondieron alguna de las tres partes del cuestionario fueron excluidos del análisis. Para el caso clínico de pre-eclampsia y primer control prenatal fueron excluidos del análisis 40 profesionales y en el caso del cuarto control pre-natal fueron excluidos 43 profesionales de un total de 402 entrevistados en CAPS en referencia al control pre-natal.

En relación a los resultados obtenidos para el primer caso clínico analizado (pre-eclampsia) solo 9 de los 362 profesionales en CAPS, para los cuales se tenía información, respondieron correctamente las tres etapas del test (anamnesis, tests diagnósticos y tratamiento). En términos porcentuales representa el 2,5% del total de tests realizados. En cuanto a los resultados por regiones el 3% respondió correctamente en el NOA en relación al 1,8% en el NEA.

Tabla 29. Grado de cumplimiento del protocolo de pre-eclampsia en CAPS

NOA NEA Total

# % # % # %

No cumple 194 97,0% 159 98,1% 353 97,5%

Cumple 6 3,0% 3 1,9% 9 2,5%

Total 200 100% 162 100% 362 100%


Al analizar por separado el cumplimiento del protocolo de diagnóstico (anamnesis y diagnóstico físico) y el protocolo de tratamiento, el porcentaje de cumplimiento de éste último se incrementa al 40% en el caso de la pre-eclampsia, siendo el porcentaje de cumplimiento mayor en el NOA que en el NEA (44% vs. 35%, respectivamente). En el caso de la pre-eclampsia el tratamiento correcto incluía tanto la indicación de tratamiento farmacológico con sulfato de magnesio como la internación. Si bien solo 144 profesionales recomendaron ambos tratamientos, 281 (78%) recomendó al menos uno de los dos tratamientos.

Tabla30. Grado de cumplimiento del protocolo de tratamiento pre-eclampsia en CAPS

NOA NEA Total

# % # % # %

No cumple 112 56,0% 104 65,0% 216 60,0%

Cumple 88 44,0% 56 35,0% 144 40,0%

Total 200 100% 160 100,0% 360 100%


Con respecto al grado de cumplimiento del protocolo referido al primer control pre-natal, un total de 10 (2,8%) profesionales, 5 profesionales en el NEA y 5 en el NOA, respondieron siguiendo el protocolo esperado. El mismo patrón se observa para el grado de cumplimiento del protocolo referido al cuarto control. Era de esperar que los mismos profesionales que respondieron correctamente la viñeta referida al primer control hubieran superado satisfactoriamente la viñeta referida al cuarto control. Sin embargo, solo 3 profesionales respondieron correctamente ambos protocolos. Este resultado nos lleva a pensar que el instrumento utilizado

12

El mínimo para el cumplimiento del protocolo incluye el haber indicado la realización de, al menos, 19 de las 21 preguntas en la anamnesis, la totalidad de los diagnósticos físicos esperables y el tratamiento correcto.

94

para analizar el cumplimiento del protocolo, en el contexto de la entrevista realizada, pudiera ser mejorable, sobre todo en lo referente al diagnóstico. Tabla 31. Grado de cumplimiento del protocolo primer control prenatal en CAPS

NOA NEA Total

# % # % # %

No cumple 195 97,5% 157 96,9% 352 97,2%

Cumple 5 2,5% 5 3,1% 10 2,8%

Total 200 100% 162 100% 362 100%


Tabla 32. Grado de cumplimiento del protocolo cuarto control prenatal en CAPS

NOA NEA Total

# % # % # %

No cumple 195 97,5% 154 96,8% 349 97,2%

Cumple 5 2,5% 5 3,2% 10 2,8%

Total 200 100% 159 100% 359 100%


Tabla 33. Comparación entre el grado de cumplimiento del protocolo referido al primer y cuarto control prenatal en CAPS

# número de casos Primer control

No cumple Cumple Total

Cuarto control

No cumple 342 7 349

Cumple 7 3 10

Total 349 10 359


Se quiso testear, utilizando el test Chi2 13 para variables cualitativas, la existencia de diferencias estadísticamente significativas en el grado de cumplimiento del protocolo en función del sexo, la edad, los años de antigüedad, la carga de trabajo, el tamaño del CAPS para el que trabaja, pero la poca cantidad de observaciones positivas imposibilita su utilización. Al analizar por separado el cumplimiento del protocolo de diagnóstico (anamnesis y diagnóstico físico) y el protocolo de tratamiento, el porcentaje de cumplimiento en el caso de controles, supera el 40% en el caso del primer control prenatal y el 33% en el caso del cuarto control.

En el caso del primer control la respuesta esperada integraba la recomendación de consumo de hierro ó ácido fólico y la realización de algún test diagnóstico tal como Papanicolau, determinación de grupo y Rh, determinación Hb_Hto, examen de orina, VDRL, glucemia, urocultivo, serología para Chagas. El 41% de los

13

En estadística, la distribución χ² (de Pearson), llamada Chi cuadrado o Ji cuadrado, es una distribución de probabilidad continua con un parámetro que representa los grados de libertad de la variable aleatoria. Tiene muchas aplicaciones en inferencia estadística. La más conocida es la de la denominada prueba χ² utilizada como prueba de independencia y como prueba de bondad de ajuste y en la estimación de varianzas. Pero también está involucrada en el problema de estimar la media de una población normalmente distribuida y en el problema de estimar la pendiente de una recta de regresión lineal, a través de su papel en la distribución t de Student.

95

profesionales recomendaron tanto la medicación como alguno de los tests mencionados y el 60% recomendaron el consumo de hierro o ácido fólico.

Tabla 34. Grado de cumplimiento del protocolo de tratamiento primer control prenatal en CAPS

NOA NEA Total

# % # % # %

No cumple 116 58,0% 97 59,8% 213 58,8%

Cumple 84 42,0% 65 40,2% 149 41,2%

Total 200 100% 162 100% 362 100%


En el caso del cuarto control la respuesta esperada integraba la recomendación de consumo de hierro, algún análisis clínico, el regreso para la siguiente revisión y la explicación de señales de riesgo perinatales. El 34,8% de los profesionales recomendaron la medicación, el análisis, el regreso para control y explicaron riesgos perinatales. Al analizar estos porcentajes por separado el 54% recomendó medicación, el 78% recomendó algún análisis, el 87% recomendó que volviese para revisión y 66% explicó los riesgos pre-natales.

Tabla 35. Grado de cumplimiento del protocolo de tratamiento cuarto control prenatal en CAPS

NOA NEA Total

# % # % # %

No cumple 129 64,5% 107 66,1% 236 65,2%

Cumple 71 35,5% 55 33,9% 126 34,8%

Total 200 100% 162 100% 362 100%


Una vez más no en todos los casos son los mismos profesionales los que respondieron correctamente ambos casos clínicos de controles. Solo el 26% (94 profesionales) superaron el puntaje requerido en ambos casos clínicos planteados.

Tabla 36. Comparación entre el grado de cumplimiento del protocolo de tratamiento referido al primer y cuarto control prenatal en CAPS

# número de casos Primer control

No cumple Cumple Total

Cuarto control

No cumple 181 32 213

Cumple 55 94 149

Total 236 126 362


Control pediátrico

En las entrevistas realizadas en control externo de niños se examinaron los protocolos seguidos respecto a afecciones respiratorias, diarrea y control del niño sano. En general, el promedio de cumplimiento de los protocolos pediátricos en CAPS es aún inferior que los obtenidos en el caso de control pre-natal.

La viñeta referida a afección respiratoria introduce a una madre que trae a consulta a su hijo varón de tres años y hace referencia a la tos que ha sufrido durante los últimos dos días. El total de profesionales que respondieron correctamente la viñeta descrita asciende a 19 profesionales de un total de 388. Al analizar los

96

resultados por regiones se obtiene que las repuestas concordantes con el protocolo son superiores en el NEA que el NOA, tanto en términos absolutos como relativos (11 casos (6,4%) vs. 8 casos (3,7%))

Tabla 37. Grado de cumplimiento del protocolo para caso clínico de enfermedad respiratoria en CAPS

NOA NEA Total

# % # % # %

No cumple 208 96,3% 161 93,6% 369 95,1%

Cumple 8 3,7% 11 6,4% 19 4,9%

Total 216 100% 172 100% 388 100%


El cumplimiento del protocolo de tratamiento para el caso de afección respiratoria incluía la indicación de medicación recetada que no fuera aspirina, la recomendación de uso de vapores de agua, la recomendación de remedios para bajar la temperatura en caso de que subiese (Ej.: utilización de paracetamol, baños de agua fría, etc.) y la recomendación de volver a la consulta para seguimiento de la enfermedad o en caso de que el estado del niño empeorase. Solo el 30,2% de los profesionales expresó las cuatro indicaciones. Sin embargo, el 34,3% indicó 3 de las 4, el 21,9% 2 de las cuatro, el 8,5% indicó solo 1 de las 4 esperables y el 6,2% no indicó ninguna. El porcentaje de cumplimiento fue superior en el NEA (37,2% (64 profesionales entre 172) que en el NOA (24,5% (53 profesionales entre 216)).

Tabla 38. Grado de cumplimiento del protocolo para el tratamiento de caso clínico de enfermedad respiratoria en CAPS

NOA NEA Total

# % # % # %

No cumple 163 75,5% 108 62,8% 271 69,8%

Cumple 53 24,5% 64 37,2% 117 30,2%

Total 216 100% 172 100% 388 100%


El segundo caso presentado a los profesionales es un caso de diarrea. La presentación que se realiza es una madre que lleva a su hijo de 8 meses con diarrea durante los últimos dos días. La tasa de cumplimiento del protocolo propuesto fue del 1,5%, 1,9% en el NOA y 1,2% en el NEA. Esto significa que de los 388 profesionales que respondieron el cuestionario en CAPS, 4 en el NOA y 2 en el NEA respondieron en base a las respuestas esperadas. Los porcentajes son superiores si solamente se tiene en cuenta el porcentaje de cumplimiento del tratamiento: 54 profesionales respondieron en función de lo esperado, 28 en el NOA y 26 en el NEA, en términos porcentuales representa el 13% de cumplimiento en el NOA y el 15% en el NEA. Para el tratamiento se esperaba que los profesionales recomendaran la ingesta de sales, instrucciones sobre el uso de las mismas para rehidratación, volver al centro para seguimiento, aumentar la cantidad de tomas de alimento día y disminución de la cantidad por toma. Se esperaba también que no se recomendara medicación ni consumo de gran cantidad de líquidos. Si se analiza cada recomendación en forma aislada, el 82% recomendó la ingesta de líquidos, el 78% recomendó la ingesta de sales, el 67% dio instrucciones sobre el uso de sales para rehidratación, el 82% recomendó que volviera para revisión, el 60% recomendó el aumento en la cantidad de tomas de alimento. En cuanto a las respuestas que no se esperaba encontrar el 18% recomendó medicación y el 17% recomendó la ingesta de gran cantidad de líquidos.

97

Tabla 39. Grado de cumplimiento del protocolo para caso clínico de diarrea en CAPS

NOA NEA Total

# % # % # %

No cumple 212 98,1% 170 98,8% 382 98,5%

Cumple 4 1,9% 2 1,2% 6 1,5%

Total 216 100% 172 100% 388 100%


Tabla 40. Grado de cumplimiento del protocolo para el tratamiento de caso clínico de diarrea en CAPS

NOA NEA Total

# % # % # %

No cumple 188 87,0% 146 84,9% 334 86,1%

Cumple 28 13,0% 26 15,1% 54 13,9%

Total 216 100,0% 172 100% 388 100%


El último caso presentado fue sobre el control del niño sano. Una vez más el porcentaje de cumplimiento fue inferior al 0,5%. Solo 1 profesional en el NOA y 1 profesional en el NEA respondieron correctamente la viñeta presentada. El tratamiento esperado incluía el consumo de suplemento de hierro, cambios en los hábitos alimenticios de la madre y el regreso a revisión. El porcentaje de cumplimiento, en este caso, ascendió al 23,3% (90 profesionales), 20,4% en el NOA (44 profesionales) y 26,9% en el NEA (46 profesionales).

Tabla 41. Grado de cumplimiento del protocolo para caso clínico de control de niño sano en CAPS

NOA NEA Total

# % # % # %

No cumple 221 99,5% 179 99,4% 400 99,5%

Cumple 1 0,5% 1 0,6% 2 0,5%

Total 222 100% 180 100% 402 100%


Tabla 42. Grado de cumplimiento del protocolo para el tratamiento de caso clínico de control de niño sano en CAPS

NOA NEA Total

# % # % # %

No cumple 172 79,6% 125 73,1% 297 76,7%

Cumple 44 20,4% 46 26,9% 90 23,3%

Total 216 100% 171 100% 387 100%


98

En resumen, en todos los casos se observa un grado de cumplimiento bajo al protocolo presentado, siendo superior el porcentaje de respuestas correctas respecto al tratamiento. Diversos factores pueden estar afectando estos resultados entre los que se encuentran desde la exigencia de adecuación del puntaje, el entendimiento del caso por parte de los profesionales, el tiempo disponible para dar las respuestas y el entendimiento de la respuesta, por parte del entrevistador. En tanto el diferencial entre el grado de cumplimiento del protocolo de diagnóstico y el protocolo de tratamiento es tan elevado (más de 20 puntos porcentuales, en algunos casos) que creemos que el mecanismo para la evaluación, sobre todo del diagnóstico, podría ser mejorado. No obstante, se observa la menor importancia relativa que se le da a la fase de diagnóstico sobre la fase de tratamiento. El tiempo disponible, el asumir ciertas características por la experencia que se tiene, pueden ser factores que afecten la menor importancia que parecería se le da a la etapa de anamnesis.

8 Resultado socio-sanitarios

8.1.1 Indicadores de resultados

En la Argentina, la tasa de mortalidad infantil (TMI) ha seguido una tendencia decreciente a lo largo de los últimos 20 años. Entre 1990 y 2010, el porcentaje de muertes pasó de 25,6 por 1.000 nacidos vivos en 1990 a 11,8 en 2010. En los últimos años, si bien la tendencia sigue siendo decreciente, se observa una ralentización en su descenso. Con respecto a las provincias del NEA y NOA, las tasas de mortalidad siguen la misma tendencia que la media nacional, pero no observan una convergencia hacia la misma. Las desigualdades regionales continúan.

Las principales causas de las defunciones infantiles se originan en el período perinatal (como prematuros, bajo peso al nacer, etc.), en malformaciones congénitas y en enfermedades respiratorias e infecciosas. Es en este sentido que desde el Ministerio de Salud se han implementado programas (como por ej. el Plan Nacer) orientados a mejorar la situación antes de la concepción, el control prenatal, la atención en el parto y la asistencia al recién nacido.

Dentro de los factores que afectan la TMI, el bajo peso al nacer (BPN), definido por un peso menor de 2.500 gramos en el momento del nacimiento y el muy bajo peso al nacer (MBPN), definido por un peso menor de 1.500 gramos en el momento del nacimiento, se evidencian como decisivos. Como bien explican los autores del informe “Condiciones de vida y control del embarazo en municipios de la Región Sanitaria V de la Provincia de Buenos Aires” (Chiara et al., 2007) el BPN y el MBPN son decisivos en la evolución de la TMI en los países como la Argentina, con TMI menores al 20% y de tasa de mortalidad post neonatal (TMPN) menores al 10%. La explicación de los autores reside en que el BPN produce (en forma directa o por patologías derivadas del mismo) el 65-70% de la mortalidad neonatal (MN) y casi el 50% de la mortalidad infantil a pesar de corresponder al BPN sólo el 7,2% de los nacimientos. A su vez el MBPN que representa sólo el 1% de los nacimientos y determina casi el 50% de la MN.

8.1.1 Peso al nacer

En este sentido la encuesta LBAPL1 incluye información declarada y de registro sobre características de recién nacido como peso al nacer. En función de la cantidad de información disponible se decidió utilizar el peso declarado para el último hijo nacido vivo por parte de la madre. La tasa de respuesta a esta pregunta ha sido elevada y se ha podido llevar a cabo el análisis. Se analizaron 4.310 observaciones luego de haber eliminado las observaciones con errores de carga y los extremos de la distribución de peso al nacer (media de peso +/- 5 veces la desviación estándar).

99

La distribución de pesos al nacer en la muestra analizada sigue una distribución normal con una media de peso de 3,28 y una mediana de 3,3. El 25 por ciento inferior de la distribución se concentró por debajo de los 2,95 kilogramos (kg) y el 10 por ciento por debajo de 2,6 kg. Por debajo de los 2,5 kg, peso umbral, se encontró el 7,4% de la distribución.

Si comparamos la distribución en el NEA y en el NOA, la distribución de los pesos al nacer se encuentra levemente desplazada y un poco más concentrada en los pesos inferiores de la distribución. Tanto la media como la mediana son menores en el NEA (media: 3,28 vs. 3,26; mediana: 3,3 vs. 3,25). En cuanto al porcentaje de niños nacidos con peso inferior a 2,5 kg. en el NOA dicho porcentaje asciende a 7,3% y en el NEA al 7,6%, valores similares a los publicados por las estadísticas vitales de la DEIS (6,7% en el NOA y 7,2% en el NEA).

En cuanto a la variabilidad interprovincial los resultados obtenidos por la LBAPL1 siguen los mismos patrones observados en las estadísticas vitales, observándose variabilidad a nivel provincial. Así, Formosa y Salta son las provincias que peor indicador presentan (8,5% en ambos casos) seguidas de Misiones y Santiago del Estero (8,1% y 8,0%).

Tabla 43. Nacidos vivos por peso al nacer

Provincias Nacidos Vivos Nacidos vivos peso < 2.500 grs. (%)

2005 DEIS ( 2005) LBAPL1 (2005)

NEA 78.800 7,2% 7,6%

NOA 92.170 6,7% 7,3%

Total Nacional 712.220 7,35 na


Gráfico 83. Distribución peso del niño al nacer por regiones

0.5

1

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

NOA NEA

densidad

distribución normal

frecu

en

cia

peso en Kg

100


Al analizar la proporción de recién nacidos con bajo peso al nacer en la muestra respecto a la edad de la madre se observa que dicho porcentaje es superior para las madres menores de 20 años en el NOA (8,4%), pero no en el NEA donde el mayor porcentaje se observa en madres de entre 30 y 39 años de edad. El resultado obtenido en el NEA está liderado por los elevados porcentajes de bajo peso declarado por las madres en Santiago del Estero y Formosa, en ambas provincias el porcentaje supera el 10% para ese grupo de edad. Un análisis en mayor profundidad, controlando por otros factores socioeconómicos, sería necesario para poder explicar este resultado no esperado con mayor profundidad.

Tabla 44.Nacidos vivos con bajo peso al nacer (< 2.500 grs.) por edad de la madre

NOA NEA

Total de casos

% de casos con bajo peso

Total de casos

% de casos con bajo peso

Madre menor de 20 años 15,0% 8,8% 16,4% 6,9%

Madre entre 20 y 29 años 57,0% 6,6% 55,3% 6,8%

Madre entre 30 años y 39 años 23,8% 6,9% 23,5% 8,5%

Madre mayor de 40 años 4,2% 5,1% 4,8% 6,4%


Tabla 45. Porcentaje de nacidos vivos según peso al nacer y variables socio-sanitarias (LBAPL1)

Peso >=2500gr (% fila)

Peso <2500gr (% fila)

La mujer no se hizo un control prenatal antes de la semana 20 de gestación 89,8 10,2

La mujer se hizo un control prenatal antes de la semana 20 de gestación 93,2 6,8

La mujer se hizo menos de tres controles en el embarazo 85,6 14,4

La mujer se hizo al menos tres controles en el embarazo 93,3 6,7

La mujer no se hizo al menos cinco controles en el embarazo 91,1 8,9

La mujer se hizo al menos cinco controles en el embarazo 93,3 6,7

La mujer no fumó durante el embarazo 92,9 7,1

La mujer fumó durante el embarazo 93,0 7,0 La mujer desconoce los riesgo del embarazo 92,7 7,3

La mujer conoce los riesgo del embarazo 93,1 6,9

La mujer no está casada o en pareja 92,7 7,3

La mujer está casada o en pareja 93,1 6,9

La madre tiene secundario incompleto-Primario completo-Primario incompleto 92,6 7,4

La madre tiene Universitario incompleto-Terciario-Secundario completo 92,5 7,5

La madre está desocupada o inactiva 92,8 7,2

La madre está ocupada 93,4 6,6

Primer quintil de ingreso total familiar 93,2 6,8

101

Segundo quintil de ingreso total familiar 92,6 7,4

Tercer quintil de ingreso total familiar 93,2 6,8 Cuarto quintil de ingreso total familiar 92,8 7,2 Quinto quintil de ingreso total familiar 92,7 7,3


Se realizó un primer acercamiento al análisis de variables que pueden incidir en el peso de los niños al nacer. No se encontraron diferencias significativas para el nivel educativo, el ingreso familiar o la actividad de la madre. Sin embargo, este resultado es de esperar debido a las características de la población elegible que dificulta la identificación. No obstante, se encontraron diferencias significativas respecto a la captación temprana de la embarazada. El porcentaje de nacidos vivos con peso inferior a 2.500 grs. en la muestra es de 6,8% para aquellas madres que realizaron la primer consulta antes de la semana 20 de embarazo y de 10,2% para aquellas que no lo hicieron. Este resultado no implica causalidad, muchos de los factores que influyen sobre la captación temprana de la embarazada también influyen sobre la probabilidad de bajo peso al nacer. Pero sí es importante destacar que todas las variables de control presentan una correlación positiva con el peso de los niños al nacer y que es importante realizar un análisis en mayor profundidad para identificar los factores que influyen en ambas variables, estimado en forma conjunta.

8.1.2 Índice Apgar

El índice Apgar 14 es un indicador de la situación general del bebé después del parto. El examen se realiza al primer y quinto minuto después del nacimiento del bebé. El puntaje en el minuto 1 determina qué tan bien toleró el bebé el proceso de nacimiento, mientras que el puntaje al minuto 5 le indica al médico qué tan bien está evolucionando el bebé por fuera del vientre materno. Se basa en un puntaje total de 1 a 10. Cuanto más alto sea el puntaje, mejor será la evolución del bebé después de nacer. Un puntaje de 7, 8 o 9 es normal y es una señal de que el recién nacido está bien de salud. Cualquier puntaje inferior a 7 es una señal de que el bebé necesita atención médica. Cuanto más bajo sea el puntaje, mayor ayuda necesitará el bebé para adaptarse fuera del vientre materno (Haddadet al., 2011).

La base de datos de recuperos médicos cuenta con información sobre el índice Apgar de los recién nacidos. Sin embargo, esta base está incompleta y el porcentaje de información faltante es elevado. La base tiene información de 2.077 nacidos vivos, pero la información sobre el índice Apgar al primer minuto de vida y a los 5 minutos de vida corresponde a muchos menos casos. Si la información faltante se distribuyera aleatoriamente en toda la distribución no generaría problemas en los resultados presentados. Sin embargo, no necesariamente está distribución es aleatoria y de no serlo estaríamos sobre estimando o subestimando el porcentaje de niños con índice Apgar normal (superior a 6). Con respecto a la distribución por regiones tanto el porcentaje de recién nacidos con índice Apgar normal al minuto y 5 minutos es inferior en el NEA que en el NOA, siendo en todos los casos superior al 90%.

14

El test de Apgar es un examen clínico tocológico, empleado en ginecobstetricia y en la recepción pediátrica. El recién nacido es evaluado de acuerdo a cinco parámetros fisioanatómicos simples (tono muscular, esfuerzo respiratorio, frecuencia cardíaca, reflejos y color de la piel). A cada parámetro se le asigna una puntuación entre 0 y 2, sumando las cinco puntuaciones se obtiene el resultado del test. El test se realiza al minuto y a los cinco minutos. La puntuación al primer minuto evalúa el nivel de tolerancia del recién nacido al proceso del nacimiento y su posible sufrimiento, mientras que la puntuación obtenida a los 5 minutos evalúa el nivel de adaptabilidad del recién nacido al medio ambiente y su capacidad de recuperación. Lleva el nombre por Virginia Apgar, anestesióloga, especializada en obstetricia, quien ideó el examen en 1952, en el Columbia University´s Babies Hospital, EEUU.

http://es.wikipedia.org/wiki/Tocolog%C3%ADa

http://es.wikipedia.org/wiki/Ginecolog%C3%ADa

http://es.wikipedia.org/wiki/Pediatr%C3%ADa

http://es.wikipedia.org/wiki/Virginia_Apgar

http://es.wikipedia.org/wiki/Anestesia

102

Gráfico 84. Porcentaje de recién nacidos con índice Apgar mayor a 6 al minuto y a los 5 minutos por regiones (LBAPL1)


Si se analiza el porcentaje de niños según valor del índice Apgar al minuto de nacido se agudizan las diferencias

entre regiones. Mientras que en el NOA el 46,5% presentaron un índice Apgar de 9 solo el 24,5% lo obtuvieron

en el NEA.

Tabla 46. Porcentaje de nacidos vivos según valor de índice Apgar al minuto de nacido vivo por regiones

Valor del índice Apgar al minuto de nacido: NOA NEA

Menor a 6 1,4 3,1

6 2,7 2,9

7 7,0 11,3

8 41,6 58,2

9 46,5 24,5

10 0,7 0


8.1.3 Registro de mediciones

Los indicadores antropométricos resumen las condiciones relacionadas a la salud y la nutrición. Las principales utilidades de los indicadores antropométricos son caracterizar el estado nutricional, medir la prevalencia global de excesos y déficits, identificar poblaciones en riesgo, evaluar intervenciones y tendencias. Las medidas de peso, talla por sí mismas no ofrecen información relevante, es necesario que sean transformadas en índices

103

para poder realizar comparaciones y realizar el análisis. Para analizar la situación de los niños y las mujeres embarazadas en los principales conglomerados argentinos, la Argentina cuenta con la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (ENNyS) de 2005, llevada adelante por el Ministerio de Salud de la Nación. Dicha encuesta tiene distintos grados de representatividad territorial y abarca distintas áreas temáticas, muchas de las cuales, coinciden con la LBAPL1. El diagnóstico antropométrico se realiza comparando las mediciones de los sujetos en la muestra con una población normal de referencia dada por la Sociedad Argentina de Pediatría. Es de consenso internacional utilizar como normalidad hasta 2 desviaciones estándar de la media y de esta manera se calculan las prevalencias asociadas a bajo peso (menor a 2 desvíos estándar de la media de peso para su edad), acortamiento (menor a 2 desvíos estándar de la media de estatura para su sexo y edad), emaciación (peso inferior al 80% del peso medio correspondiente a un niño de la misma estatura en la población de referencia) y obesidad (niños con peso superior al 120% del peso medio correspondiente a un niño de la misma estatura en la población de referencia).

La Tabla 47 muestra los valores medios estandarizados para el NEA y el NOA. Se observa que en el NEA y en el NOA la talla es casi 0,3 y 0,2 desvíos estándar inferior a la de la población de referencia, respectivamente. El peso para la edad es 0,3 desvíos estándar por debajo de la población de referencia y 0,2 desvíos estándar en el NOA. El peso para la talla se encuentra en la mediana de la población de referencia en el NOA y levemente por debajo (99) en el NEA. Respecto a las prevalencias el 6,1% de la población con NBI en el NEA y NOA el 6,1% y el 8,2% respectivamente presentan bajo peso, el 6% y 5,6% acortamiento, el 1,4% y 1,2% emaciación y el 2,0% y 1,6% obesidad, en las regiones respectivas.

Tabla 47. Valores medios estandarizados de indicadores antropométricos de niños y niñas de 6 a 72 meses según curvas de la Sociedad Argentina de Pediatría (ENNyS). 2005

Media IC 95%

NEA Talla para la edad(*) -0,28 -0,36 -0,20

Peso para la edad(*) -0,33 -0,41 -0,26

Peso para talla(**) 99 98 99

NOA Talla para la edad -0,21 -0,29 -0,14

Peso para la edad -0,16 -0,23 -0,08

Peso para talla 100 100 101

Fuente: ENNyS, 2005(*) puntaje z (**) Adecuación a la mediana

Tabla 48. Proporción de niños y niñas entre 6 y 72 meses según categorías de diagnóstico antropométrico, hogares sin cobertura de salud y con NBI (ENNyS) 2005

Bajo peso Acortamiento Emaciación Obesidad

NEA 6,1 6,0 1,4 2,0

NOA 8,2 5,6 1,2 1,6

Fuente: ENNyS, 2005

104

Por su parte la encuesta LBAPL1 ha incluido en su cuestionario la medición de peso y talla para poder calcular las medidas antropométricas de madres y niños (base mediciones). El mayor problema para poder procesar esta información y estimar las medidas antropométricas con la LBAPL1 se presenta en la poca cantidad de datos que se tiene y la presencia de distorsiones en la carga de los mismos que dificultan realizar un análisis exhaustivo y preciso. En tanto los índices antropométricos son combinaciones de peso y talla, que se relacionan con estándares de normalidad según sexo y edad, es necesario que la información de base para su cálculo esté completa y cumpla con supuestos de normalidad. El elevado porcentaje de no respuesta en la base de mediciones hace que no sea posible obtener los indicadores antropométricos bajo los supuestos de normalidad enunciados. Por otro lado, se ha estimado la prevalencia de anemia utilizando la misma base de mediciones, pero nuevamente los resultados no son los esperados.

Uno de los indicadores que sí pudieron incluirse para comparar con la ENNyS es la prevalencia de anemia. Dicho indicador alcanza aproximadamente al 16,5% en el total del país, siendo más elevada para las regiones de estudio, 20,6% en la región del NEA y 17,3% en la región del NOA. Nuevamente, los problemas con los datos en la base de mediciones distorsionan el análisis y se obtienen indicadores significativamente superiores a los obtenidos en la estimación realizada para el grupo comparable (sin seguro de salud) con la ENNyS (2005). Se considera que este tipo de medidas son de fundamental importancia para evaluar la situación de salud y nutrición y que es necesario mejorar el proceso de recolección de este tipo de datos en futuras encuestas para un mejor aprovechamiento de la información. Como puede verse en la Tabla 49 el porcentaje de niños con anemia obtenido en las mediciones de la LBAPL1 es superior al 50% tanto para el NEA como para el NOA.

Tabla 49. Prevalencia anemia niños/as de entre 6 y 72 meses sin cobertura de salud en NEA y NOA

Región

Prevalencia de Anemia %

ENNyS

Prevalencia de Anemia %

ELBAPL1

NEA 23,38% 57,3%

NOA 23,48% 52,15%

Fuente: Elaboración propia en base a LBAPL1 y ENNyS, 2005

8.1.4 Prevalencia de enfermedades en menores de 6 años

La encuesta LBAPL1 también indagó sobre el estado de enfermedad de los niños menores de 6 años. En el Gráfico 87 puede verse el porcentaje de niños internados por todas las causas. Como puedo observarse tanto el porcentaje de niños internados al menos una vez como el porcentaje de niños internados más de una vez es superior en el NOA que en el NEA. Sin embargo, la diferencia es menor entre los internados más de una vez. En el NOA el porcentaje de niños internados al menos una vez antes del año de vida alcanza casi el 21,8% en comparación con el 14,6% observado en el NEA. Estos porcentajes se incrementan al 26,9% y 18,9% respectivamente para los niños entre 1 y 6 años. Es importante destacar que estos porcentajes disminuyen significativamente al analizar el porcentaje de niños internados más de una vez. En el NOA el porcentaje de niños menores de año internados más de una vez es del 2,9% en comparación con el 2,4% en el NEA. Estos porcentajes se incrementan en menos de un punto porcentual para los niños entre 1 y 6 años, en ambas regiones.

105

Gráfico 85: Porcentaje de niños internados por todas las causas en el NEA y en el NOA


Con respecto a las principales afecciones la proporción de niños internados por infección respiratoria es la que mayor frecuencia relativa presenta con el 8% en el NEA y más del 11% en el NOA tanto para los niños menores de 1 año como para los niños entre 1 y 6 años. La diferencia en la proporción de niños internados por este tipo de infecciones respecto al resto es de más de 5 puntos porcentuales de diferencia en ambas regiones. El porcentaje de niños entre 1 y 6 años internados por diarrea es del 3,1%en el NOA y 1,9% en el NEA. Por otro lado, el porcentaje de niños de dicha edad internados por desnutrición es superior en el NEA (1,8%) que el NOA (1%)

Tabla 50. Porcentaje de niños internados según causa en el NEA y en el NOA

NEA NOA

Proporción de niños menores de 1 año internados por infección respiratoria 8,0 11,9

Proporción de niños entre 1 año y 6 años internados por infección respiratoria 8,1 11,4

Proporción de niños menores de 1 año internados por diarrea 0,6 2,3

Proporción de niños entre 1 año y 6 años internados por diarrea 1,9 3,1

Proporción de niños menores de 1 año internados por desnutrición 1,0 1,0

Proporción de niños entre 1 año y 6 años internados por desnutrición 1,8 1,0

Proporción de niños menores de 1 año internados por lesiones externas 0,2 0,4

Proporción de niños entre 1 año y 6 años internados por lesiones externas 0,7 1,2


106

9 Indicadores de brechas sanitarias

9.1 Brechas de acceso

La existencia de diferenciales en el acceso y utilización de los servicios de salud por lugar de residencia es un indicador de desigualdad en cualquier sistema de salud. La LBAPL1 indaga sobre el nivel de utilización de estos servicios según el lugar de residencia de la población objetivo. Esta sección resalta los principales hallazgos extraídos de dicho relevamiento y los diferenciales o brechas encontrados sobre el acceso a los servicios de salud. Para analizar las brechas de acceso a controles prenatales se analizarán primeramente las brechas de acceso a los servicios de salud.

Cuando se analiza el problema de acceso a los servicios se observan diferentes factores que afectan la decisión de la persona de concurrir o no a la consulta. Por ejemplo, para el año 2001 (ECV, 2001) la mitad de las personas que no realizaban consultas en los CAPS aún cuando percibían malestar, afirmó que el malestar no le pareció importante; sin embargo, el 50% restante argumentó otras razones, donde las barreras económicas fueron las de mayor peso relativo (González García et al., 2005).

De manera específica, en las cuestiones relacionadas con la salud materno-infantil (desigualdad en salud, acceso a servicios de salud en niño(a)s, entre otros), el comportamiento de las mujeres embarazadas y las madres podrían estar determinando algunos resultados en salud de sus hijos, por ello, la importancia de su abordaje. La siguiente sección hace hincapié sobre los factores que inciden en la decisión de las madres de realizar controles de embarazo durante la etapa de gestación, así como el número de controles de embarazo que efectivamente reciben y la calidad de estos, con un énfasis especial en las diferencias de lugar de residencia.

9.1.1 Control prenatal

Como se ha mencionado en la sección de variables socio demográficas, las madres pueden influir en la salud de sus hijos a partir de tener ciertos hábitos poco saludables, como son el fumar, la ingesta de alcohol o el consumo de drogas durante el embarazo. Los niños más vulnerables son los que presentan bajo peso al nacer y los que son prematuros, donde frecuentemente existe una estrecha relación entre ambos indicadores. También se han analizado ciertas características de las madres más vulnerables, por ejemplo las madres adolescentes o de edad avanzada, las primerizas, las de bajo nivel educativo, las que no tienen pareja estable, entre otras.

En esta sección se analizarán particularmente los indicadores relacionados al control del embarazo, que también han sido identificados en diferentes estudios con distintos niveles de riesgo. Algunas variables determinantes en el seguimiento del embarazo son el momento gestacional en el cual la madre realiza su primera consulta, y la cantidad y calidad de controles que se hace durante el embarazo. Frecuentemente se hace referencia a estos requisitos como precocidad, periodicidad y completitud en la consulta (Grandi, de Sarasqueta, 1997).

Pazmino de Osorio y Guzmán Gómez (2009) dan cuenta del impacto positivo que tiene en la salud de la gestante y su hijo el acceso a controles prenatales periódicos. Los autores logran identificar como causante de la disminución del 80% de las defunciones infantiles a las altas coberturas de consultas prenatales y de parto institucional, en particular, a la mejora en la calidad del proceso de atención prenatal con evaluaciones y ajustes periódicos, y la participación permanente de ginecólogos y obstetras en el nivel primario de atención.

Recientes estudios en América Latina han identificado como uno de los principales factores de riesgo asociado a la muerte fetal la ausencia e inadecuada atención prenatal, recomendando en sus conclusiones la necesidad

107

de mejorar el acceso de las madres a dichos controles (Panduro, 2011; Ticona Rendon, Huanco Apaza, 2011; Velez-Gomez et al., 2006; De La Cruz Gallardo et al., 2009).

En la región del NOA existe un mayor porcentaje de mujeres que desconocen la importancia de los cuidados prenatales, superior al 20%. Este resultado podría estar asociado al desconocimiento de las madres jóvenes, sin embargo, el análisis por edad para la encuesta arrojó resultados contrarios, es decir, que en la región del NOA el porcentaje de madres jóvenes es menor que en el NEA. Con esto, se puede inferir que las madres de la región del NEA, aún las jóvenes están más informadas que en el NOA acerca de la necesidad de realizarse cuidados prenatales. El análisis de las madres que han tenido partos previos muestra que la cobertura de cuidados en los embarazos anteriores es similar y alta en ambas regiones. La brecha entre ambos indicadores muestra la necesidad de realizar mayores acciones de sensibilización a las madres para que tomen conciencia sobre la importancia de los controles y cuidados sanitarios para ellas y sus hijos. Y dado el alto porcentaje que ambas regiones alcanzaron en la cobertura de cuidados sanitarios en el último embarazo, sea precisamente ese ámbito el adecuado para brindar la información a las madres, en otras palabras, utilizar el momento de la consulta para brindar información e instruir a la futura madre.

Gráfico 86. Porcentaje de mujeres que recibieron cuidado sanitario durante el último embarazo y que entienden la importancia de los mismos por región (LBAPL1) 2005


En el análisis por provincias se repite el comportamiento regional, con altas coberturas de atención del último embarazo para todas las provincias, y variabilidad en cuanto al conocimiento de la importancia de los controles prenatales. La provincia de Jujuy es la que presenta el mayor porcentaje de desconocimiento, con casi un 30% de gestantes que no saben la importancia de los controles; le sigue Tucumán con más de un cuarto de las encuestadas, mientras que en Corrientes casi la totalidad de las entrevistadas afirmaron conocer la relevancia de la atención prenatal.

108

Gráfico 87. Porcentaje de mujeres que recibieron cuidado sanitario durante el último embarazo y que entienden la importancia de los mismos por provincia (LBAPL1) 2005


9.1.2 Etapa gestacional de primera consulta

El momento gestacional en el cual la madre realiza la primera consulta es de vital importancia para poder realizar el seguimiento del embarazo reduciendo el riesgo, tanto para la madre como para el niño. La necesidad de que la primera consulta prenatal sea precoz (antes del primer trimestre) se debe a que en ella se evalúa el estado general de la embarazada y se identifica el nivel de riesgo del embarazo en base al análisis clínico, de laboratorio y los antecedentes.

La LBAPL1 contempla la etapa gestacional de la primera consulta mediante dos indicadores: el porcentaje de mujeres que reciben controles prenatales antes de la semana 12 de embarazo y porcentaje de mujeres que reciben controles prenatales antes de la semana 20.

En la región del NEA la cobertura precoz del control prenatal es superior que en la región de NOA, para ambas semanas gestacionales. Este resultado es acorde a los datos observados en el indicador analizado precedentemente, es decir, en la región del NEA el porcentaje de madres es mayor en cuanto al entendimiento de la importancia de los controles, por esta razón era esperable que se realizaran controles con mayor precocidad que en la región del NOA.

109

Gráfico 88. Porcentaje de embarazadas con control prenatal antes de la 12 y 20 semana por región (LBAPL1) 2005


Gráfico 89. Porcentaje de madres con control prenatal antes de la 12 y 20 semana por provincia (LBAPL1) 2005


9.1.3 Cantidad de controles

Los controles prenatales subsiguientes tienen por objeto control los cambios fisiológicos en la madre y verificar que el crecimiento y desarrollo del feto se encuentre en los valores esperados según su etapa intrauterina. Las últimas consultas buscan analizar los riesgos del parto, para brindar una atención del parto adecuada a ellos (CLAP – OPS, 1990). El Ministerio de Salud de Argentina establece que 5 sería el número mínimo satisfactorio de controles prenatales en embarazadas, el nivel de riesgo o complejidad del embarazo amerita una cantidad mayor de controles según sea el caso (MSAL, 2001).

110

Analizando el valor establecido, 5 controles, como mínimo apropiado para el control prenatal periódico se observa que en ambas regiones poco menos del 20% de las embarazadas no cuentan con el mínimo establecido por la regulación nacional. Si se consideran al menos 3 controles el porcentaje de cobertura aumenta, pero el problema se focaliza en el 5% de las madres que aún no alcanza ni a ese mínimo.

Contrariamente a lo esperado por el análisis de los resultados anteriores, la región del NEA presenta datos inferiores a la del NOA. La realización de controles tempranos y el mayor grado de conocimiento de las madres de la importancia de los mismos nos lleva a pensar que la cantidad de controles que se realizarían serían superiores en esta región que en la del NOA. Sin embargo, no fue así.

Para realizar acciones de sensibilización y lograr mejores resultados en la cantidad de controles efectuados es preciso analizar las causas por las cuales estas madres concurren con tan poco frecuencia a realizarse los controles prenatales.

Gráfico 170. Porcentaje de mujeres que realizaron 3 o 5 controles prenatales por región (LBAPL1) 2005


Gráfico 91. Porcentaje de mujeres que realizaron 3 o 5 controles prenatales por provincia (LBAPL1) 2005


111

Si se analiza por provincia, Corrientes presenta los mayores porcentajes, que es concordante con la correspondencia que tienen los indicadores descritos (conocimiento de la importancia de los controles y realización de los controles prenatales en forma temprana). Las provincias de Santiago del Estero, Chaco y Misiones presentan los porcentajes más bajos de periodicidad en la cobertura, donde más del 20% de las gestantes poseen menos de 3 controles durante todo el embarazo.

9.1.4 Calidad de los controles prenatales

Una forma de medir la calidad de la atención prenatal es examinar el tipo de control que se realizan las embarazadas. Según la semana de gestación de la consulta la OPS y CLAP/SMR desarrollaron en el 2011 una guía sobre salud sexual y reproductiva donde se presentan, entre otros, los tipos de exámenes y controles que deben realizarse según la semana de gestación del control (Fescina et al., 2011).

En este caso se analizarán algunas de las prácticas más comunes de desarrollo durante la primera consulta de la embarazada: mamografía, ecografía, colposcopía o Pap, si recibió la vacuna antitetánica y si se realizaron los test de VDRL15.

A excepción del indicador porcentaje de mujeres que se realizó una mamografía durante el parto, la cobertura de los demás indicadores es superior en la región del NEA que en el NOA. Teniendo en cuenta la focalización y el sesgo muestral, tanto la cobertura de vacuna antitetánica como las realización de ecografías es alta, aunque sería deseable una cobertura total.

Gráfico 92. Porcentaje de madres según tipo de prácticas recibidas (NEA y NOA)


15

El Pap, o prueba de Papanicolaou (llamada así en honor de Georgios Papanicolaou, médico griego que fue pionero en citología y detección temprana de cáncer), también llamada citología exfoliativa, se realiza para diagnosticar el cáncer cervicouterino. A su vez VDRL (por su siglas en inglés, Venereal Disease Research Laboratory) es una prueba serológica realizada en medicina con sensibilidad y especificidad para complementar el diagnóstico de enfermedades de transmisión sexual (ETS), particularmente sífilis.

93.4 93.7 84.3

97.5 98.1 91.4

75.8

96.4

Porcentaje de mujeresque realizó mamografía

durante el embarazo

Porcentaje de mujeresque se realizaron

ecografías antes delparto

Porcentaje de mujeresque realizaron

colposcopía o PAP

Porcentaje de mujeresque recibieron la vacuna

antitetánica antes delparto

NEA NOA

112

La transmisión vertical de madre a hijo de las mujeres embarazadas infectadas (sífilis congénita), puede provocar resultados adversos graves en el 80% de los embarazos de este tipo. El 25% de los embarazos afectados concluyen en muerte fetal o aborto espontáneo y en otro 25% los recién nacidos son de bajo o presenta infección grave. Estos resultados pueden ser prevenidos si se conoce la situación de infección de la madre, mediante un cribado prenatal y el tratamiento de las gestantes infectadas (OMS, 2008). Por esta razón es de suma importancia la realización de las pruebas de VDRL antes del parto y tener conocimiento si la embarazada está infectada o no, para comenzar con las acciones de prevención y tratamiento oportuno. La cobertura de esta práctica de prevención es muy baja en Santiago del Estero y Tucumán, con un porcentaje de realización de las pruebas inferior al 40%. La provincia con mayor cobertura es Chaco, con un porcentaje de cobertura que no alcanza al 80%. Debido a que esta es una práctica de prevención, que evitaría muertes prevenibles, se espera un mayor porcentaje de cobertura que podría repercutir (según la cantidad de diagnósticos positivos) en una disminución de la tasa de mortalidad infantil.

Gráfico 93. Porcentaje de embarazadas que se realizó las pruebas de VDRL antes del parto


Gráfico 94. Porcentaje de controles prenatales realizados por un médico


35.1 38.0

47.2 49.5 54.6 57.3 57.8

71.5 79.2

Sgo delEstero

Tucuman Formosa Jujuy Catamarca Corrientes Misiones Salta Chaco

99.6

81.3

95.5

97.2

96.6

100.0

99.0

95.2

99.5

93.4

98.1

Corrientes

Chaco

Formosa

Misiones

Catamarca

Jujuy

Salta

Sgo. del Estero

Tucumán

NEA

NOA

113

9.1.5 Accesibilidad y costos

La mayoría de los estudios dedicados a conocer los motivos de la inadecuada utilización de los servicios de atención prenatal han puesto el eje en la existencia de barreras geográficas, socioeconómicas, culturales a dicho acceso, como así también en la calidad de los mismos, verificando que los niveles más bajos de consultas de este tipo se dan entre la población que vive en contextos socioeconómicos más desfavorables. Específicamente, con relación a las características que facilitan la utilización de los servicios de salud materno-infantil, se han presentado los argumentos en cuanto la vinculación de la utilización de los servicios y el grado y nivel de escolarización de la madre, concluyendo en términos generales, que cuanto mayor es el nivel educativo mayor será también el grado de utilización de los diferentes servicios de salud. Asimismo, se ha encontrado evidencia que la proximidad física de los establecimientos con servicios de atención de la salud, tiene un rol importante en su utilización, especialmente en los países en desarrollo (Stock, 1983; Paul, 1991).

Por ello, en esta sección se presentan los indicadores relacionados con las barreras al acceso que dependen de la distancia geográfica al lugar de consulta y sus costos directos, a partir de la información provista por la LBAPL1. De esta manera se analizaron como factores relevantes a la hora de entender las barreras al acceso a la atención sanitaria la distancia al efector, el costo asociado al pago de medios de transporte para recorrer esa distancia y el posible cobro de copagos a la hora de recibir atención sanitaria o realizar estudios.

Distancia al efector

Uno de los problemas que más impactan en las barreras económicas es la cercanía de los usuarios a los centros de atención. Cuanto más lejano esté el centro del paciente menor será el acceso, debido a que necesitará más dinero, más tiempo, y mayor movilidad para lograr desplazarse para realizar la consulta. A continuación se muestra la distribución de los hogares por distancia al CAPS, observando que en la totalidad de las provincias que componen las regiones del NEA y del NOA el porcentaje de persona que viven próximas a un CAPS (menor de 2,5 km) es superior al 80%. Si bien en ambas regiones el porcentaje de cercanía es alto, la región del NOA presenta un porcentaje de 95% en esta característica, superando al NEA en 8 puntos porcentuales, Jujuy es la provincia donde el indicador presentar el valor más alto (97%), y Corrientes el más bajo (83%).

Gráfico 95. Distribución de los hogares según distancia al CAPS por región y provincia (LBAPL1) 2005

114


Sin embargo, el problema de acceso se presenta justamente en las personas que se encuentran alejadas de los CAPS, es decir, aquellas cuya distancia entre su hogar y el CAPS supera los 5 km. En la encuesta es posible identificar en este grupo a dos subgrupos, el primero que concentra a los hogares cuya distancia al CAPS es entre 5 y 10 km de distancia, y el segundo congrega a los hogares con distancia mayor a 10 km.

La región del NOA presenta mayores dificultades de accesibilidad, mostrando un 2,1% de hogares distanciados del CAPS en más de 5 km. La provincia con más problemas de accesibilidad, considerando este indicador, es Chaco con valores cercanos al 3%. No obstante, Tucumán además de presentar un alto porcentaje comparado en el indicador agregado también exhibe el mayor valor en cuanto a hogares distanciados en más de 10 km (casi 1%). Este dato es particularmente llamativo teniendo en cuenta que es la provincia argentina con menor superficie (exceptuando la Ciudad Autónoma de Buenos Aires).

Gráfico 96. Porcentaje de hogares con distancias a los CAPS superior a 5 km por región y provincia (LBAPL1) 2005


Costo de la distancia al efector

Como ya se mencionó, uno de los principales argumentos sobre la barrera que puede generar la distancia al CAPS, además de la disponibilidad de medios de transporte, es el costo del viaje, sobre todo teniendo en cuenta que la mayoría de la población objetivo tiene bajos ingresos. La encuesta contempla una pregunta que hace referencia precisamente a ello. Para analizar el costo del viaje se dividió entre aquellos efectores cuyos pacientes responden no tener costo, los que tienen un gasto que oscila entre $1 y $5 y los que el costo de traslado al centro supera los $5.

El mayor porcentaje de pacientes por efector declaró no tener costos. Estos valores se encuentran en un rango promedio de 80% a 90% según las provincias, en tanto que los que poseen un costo superior a $5, el promedio por provincia de los efectores, fluctúa entre 1% y 3% a excepción de Misiones que presenta el mayor valor (6%). La Tabla 51 muestra estos resultados.

115

Tabla 51. Porcentaje de pacientes por efector según costo de viaje al CAPS

Porcentaje de pacientes que declararon (media por efector):

Provincia No tener costo de viaje Tener un costo de entre 1 y 5

pesos Tener un costo mayor a 5 pesos

Min Media Max Min Media Max Min Media Max

Catamarca 17% 83% 100% 0% 15% 75% 0% 2% 22%

Corrientes 25% 89% 100% 0% 9% 67% 0% 2% 25%

Chaco 33% 92% 100% 0% 5% 42% 0% 3% 33%

Formosa 33% 91% 100% 0% 7% 42% 0% 3% 25%

Jujuy 43% 92% 100% 0% 7% 50% 0% 1% 29%

Misiones 0% 78% 100% 0% 15% 91% 0% 6% 71%

Salta 25% 90% 100% 0% 8% 50% 0% 2% 25%

Sgo. del Estero 0% 81% 100% 0% 16% 100% 0% 3% 40%

Tucumán 33% 88% 100% 0% 10% 67% 0% 2% 33%


Costo de los servicios de salud

Si bien en la Argentina los servicios de salud brindados por el sector público son gratuitos, y de cobertura universal, en los hechos algunos centros tienen como financiamiento complementario un plus que es pagado por el paciente. Generalmente este copago no se relaciona con el costo del tratamiento, sino que es un pago voluntario o bono contributivo, que para algunos pacientes impacta negativamente y con un alto peso relativo en sus gastos cotidianos.

Para analizar este factor se consideraron dos indicadores: por un lado se analizó la cantidad de personas que declaran haber pagado algo por su consulta y, por el otro, de estas personas que afirman haber pagado cuánto es el gasto incurrido en la consulta y cuánto el gasto total (es decir, el gasto pagado en el centro de salud más el costo del traslado hasta el centro).

Para hacer la comparación entre provincias se analiza el porcentaje de pacientes que afirman haber pagado la consulta por efector. El valor máximo se observa para Santiago del Estero (100%) implicando que en un efector de esa provincia todos los pacientes consultados declararon haber pagado por la visita, es de suponer que en ese efector el bono no es voluntario sino obligatorio. Tucumán presenta el mínimo porcentaje comparado de los valores máximos por efector indicando que en un efector el 8% de los pacientes declararon haber pagado la consulta. El mínimo porcentaje en todas las provincias fue 0%, indicando que al menos en un efector de cada provincia ninguno de los entrevistados declaró haber pagado la consulta. Las medidas promedio por efectores en las provincias son relativamente bajas, entre un 0% (Tucumán) y un 7% (Catamarca).

116

Gráfico 97. Porcentaje de pacientes que declararon haber pagado por la visita (media por efector)


Para conocer cuánto han pagado por la consulta las personas que declaran haber pagado, se procedió con la metodología del análisis por efector, considerando en el caso de los máximo y mínimos el costo que cada persona declaró en el valor promedio es el costo promedio de lo que declararon las personas en ese efector. A su vez, se calculó con la misma metodología el costo promedio total, que se suma al anterior el valor del costo del transporte también declarado por los pacientes, como puede verse en la Tabla 52.

El costo promedio por efector de las personas que afirman haber pagado la visita varía por provincia entre $2 y $19, y si al costo de la vista se agrega el del transporte se incrementa en un peso en las provincias que presentan el mínimo costo (Tucumán y Jujuy) y alcanza a $25 en el Chaco. Un resultado poco esperado fue el máximo registrado para Salta de $90 el valor de la consulta.

Tabla 52. Costo promedio por consulta y total (consulta + transporte) declarado por aquellas personas que declararon haber pagado en la visita (media por efector en $)

Provincia Costo promedio pagado por la visita para aquellos que declararon haber pagado ( media por efector)

Costo promedio total para aquellos que declararon haber pagado la visita ( media por efector)

Máx Min Media Máx Min Media

Tucumán $ 2,0 $ 2,0 $ 2,0 $ 3,0 $ 3,0 $ 3,0

Jujuy $ 3,0 $ 1,0 $ 2,0 $ 4,0 $ 2,0 $ 3,0

Corrientes $ 8,8 $ 1,0 $ 3,8 $ 9,5 $ 1,0 $ 3,9

Formosa $ 20,0 $ 1,0 $ 7,9 $ 20,0 $ 1,0 $ 8,0

Misiones $ 30,0 $ 2,0 $ 8,5 $ 30,0 $ 2,0 $ 9,4

Sgo, del Estero $ 45,0 $ 1,0 $ 11,0 $ 46,0 $ 1,0 $ 11,8

Catamarca $ 50,0 $ 1,0 $ 10,5 $ 50,0 $ 1,0 $ 12,4

Chaco $ 55,0 $ 1,0 $ 18,8 $ 55,0 $ 10,0 $ 25,2

Salta $ 90,0 $ 1,0 $ 13,6 $ 91,0 $ 1,0 $ 13,9


117

9.2 Brechas de información

9.2.1 Brechas de información sanitaria y de gestión

En el diseño e implementación de una política pública, la etapa de monitoreo y evaluación es vital para hacer el seguimiento de la política, corregir desvíos y adaptar las acciones según la dinámica de respuesta de los actores. Para ello, la información juega un rol crucial en este escenario. Sin embargo, su protagonismo adquiere una relevancia aún mayor en los programas por incentivos, como el Plan Nacer. Tanto la información disponible a nivel de efectores como la calidad de la misma es un “activo” esencial para el Programa.

Es en este sentido que el diseño de la LBAPL1 incluye un plan piloto para evaluar cuál es la calidad de los datos de registro de los efectores en las distintas provincias bajo análisis. Para ello se incorporó una planilla específica que contiene los datos médicos tanto de la madre (prenatales) como del niño (datos al nacimiento y controles). La prueba piloto no estuvo exenta de problemas y la tasa de efectividad de obtención de datos no superó el 53%, con una gran variabilidad entre la disposición a brindar información por provincias y efectores. El porcentaje de efectividad en la base de datos médicos pre y perinatales fue del 52,2%, observándose una variabilidad significativa entre provincias. La Tabla 53 muestra la tasa de efectividad obtenida para los datos de registro pre y perinatales por provincias y los comentarios asociados a aquellas provincias en las cuáles hubo serios problemas para la obtención de los datos.

Tabla 53. Datos perinatales: Tasa de efectividad en la obtención de información (LBAPL1) 2005

Efectividad Comentarios

Total 52,2%

Tucumán 90,1% Sin comentarios

Catamarca 6,5% Hubo serios problemas burocráticos para obtener la autorización por parte del Ministerio.

Formosa 9,9% Esta provincia sufrió retrasos y problemas con los datos debido a las inundaciones y la epidemia de dengue que se desató desde un año anterior a la encuesta.

Salta 10,8% Poca predisposición a brindar los datos y lentitud en el proceso.

Jujuy 15,1% La obtención de registros es lenta, la predisposición a brindar los datos es prácticamente nula- En muchos casos el dato es inexistente en el hospital dónde se refirió el parto.

Misiones 44,4% En gran parte no se encontraron los registros de los datos médicos.

Chaco 72,8% Sin comentarios

Corrientes 100,0% Sin comentarios

Santiago del Estero

0,0% El recupero de datos médicos nunca fue autorizado por los funcionarios provinciales.

Fuente: CEOP, Informe final LBAPL1, 2007

118

Debido a la gran variabilidad existente en la cantidad de datos obtenidos a nivel provincial se decidió realizar el análisis a nivel global. Para el análisis se dividieron el trabajo de la base de datos de recuperos médicos en dos partes. La primera de ellas analiza ciertas características de los efectores que brindaron y no brindaron información de registro. La segunda analiza la calidad de la información para aquellos efectores que sí brindaron información. Para ello se dividió la sección en tres: información sobre cuidado prenatal, información sobre datos de nacimiento y controles del niño hasta el año de vida e información sobre vacunación.

Se diseñaron indicadores proxy de la información con que cada efector cuenta y se cruzaron dichas variables con características de los efectores como tamaño (aproximado por la cantidad de empleados) y grado de complejidad de la atención. Por otro lado, se incluyeron las localidades de los efectores estratificadas según el porcentaje de población con NBI de acuerdo al Censo 2001 analizando si, en promedio, se observaba alguna correlación entre los efectores con menor información y poblaciones con mayores NBI. Esta hipótesis, si se comprobara al menos parcialmente, estaría indicando que aún dentro de las poblaciones más vulnerables (población objetivo del Plan Nacer), los individuos más vulnerables podrían estar aún más desfavorecidos en tanto la información referida a la atención sanitaria que reciben y sus resultados de salud son subregistrados o, directamente no registrados. Esta hipótesis se basa en un estudio elaborado para la provincia de Buenos Aires donde se realiza un análisis de equidad entre municipios y entre población vulnerable dentro de ellos, y se concluye que los pobres de los municipios pobres reciben una canasta de bienes y servicios de salud inferior a los pobres los municipios ricos. Esta situación es injustamente desigual, por lo tanto se requiere construir una argumentación social que justifique cambiar algún aspecto del orden establecido y modificar la asignación de recursos públicos en intervenciones que permitan corregir esta disparidad (Barbieri et al., 2005).

Análisis de los efectores que no brindaron ningún tipo de información

La capacidad para producir los resultados de salud buscados depende de los insumos disponibles para alcanzarlos y de su eficiente utilización. La información de registro de los efectores permite hacer una primera aproximación en este sentido. La base de datos presenta información sobre de 484 efectores para las provincias del NEA y NOA, de los cuales solo 241 (49,8%) presentaron información de registro, con distinto grado de calidad. Tabla 54. Porcentaje de efectores que presentan información de registro (LBAPL1)

Observaciones %

No presentaron información de registro 243 50,2%

Presentaron información de registro 241 49,8%

Total 484 100,0%


Tabla 55. Porcentaje de efectores que presentan información de registro por región, (LBAPL1)

Región

NOA % NEA %

No presentaron información de registro 60,6% 37,7%

Presentaron información de registro 39,4% 62,3%

Total 100,0% 100,0%


119

El porcentaje de acceso a la información no es homogéneo entre las regiones analizadas. Como puede verse en la Tabla 55 la Región del NEA ha presentado una tasa de acceso a los datos mucho mayor que la Región del NOA.

Se utilizó información sobre el porcentaje de NBI de las localidades en las que se encuentran los efectores para intentar aproximar inequidades en cuanto a la recolección de información. Si bien esta medida es solo aproximada, en tanto no corresponde al NBI de la población objetivo de cada efector, sino a la población de la localidad donde el mismo se encuentra, puede ser una primera aproximación para realizar un análisis de equidad, a profundizar en un futuro. El indicador de NBI se estratificó en tres grupos. Los grupos se dividieron siguiendo un criterio estadístico y teniendo en cuenta la cantidad de observaciones en cada grupo, según se observa en la Tabla 56.

Tabla 56. Grupos según NBI, datos por localidad, (LBAPL1) 2005

Valor Mínimo Valor Medio Valor Mediano Valor Máximo

NBI bajo 13,6% 19,1% 20,5% 21,3%

NBI medio 21,5% 25,3% 24,8% 29,9%

NBI elevado 30,3% 38,5% 39,6% 55,7%


Una vez identificados los grupos de NBI se calcularon los porcentajes de recupero de datos médicos dentro de los CAPS correspondientes a cada estrato. Los resultados se presentan en la Tabla 57. Como era de esperar, se observa una asociación positiva entre los CAPS que no presentan información y el porcentaje de NBI de la localidad a la cual pertenecen. Los CAPS pertenecientes a localidades con un NBI promedio de 38,5% no presentaron información de registro en el 63,0% de los CAPS en comparación con el 26,4% en el caso de las localidades con NBI promedio de 19,1% y dicha diferencia resultó estadísticamente significativa (Pearson Chi2 = 24,3919; Pr = 0,000). Este tipo de resultados muestra un problema de selección en la información que se obtiene, selección que de no ser tenida en cuenta a la hora de realizar los análisis y las estimaciones poblacionales, puede subestimar los problemas de salud de las áreas más marginadas o con mayores niveles de pobreza.

Tabla 57.Porcentaje de efectores que presentan información de registro según NBI (LBAPL1)

NBI bajo NBI medio NBI elevado

No presentaron información de registro 26,4% 54,1% 62,9%

Presentaron información de registro 73,6% 45,9% 37,1%

Total 100,0% 100,0% 100,0%


De igual manera se evaluó la presentación, o no, de información con respecto al tamaño del efector (Tabla 58) teniendo en cuenta como proxy de tamaño la cantidad de personal dedicado a las tareas de control prenatal y pediátrico. En principio, se esperaría que aquellos efectores con menos personal fueran también los que registraran un acceso menor a los registros médicos. Sin embargo, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas a este respecto. Este hallazgo podría estar indicando la presencia de otros

120

factores intervinientes, que pudieran ser de índole burocrática, u otra que estarían afectando la calidad del proceso de registro de la información.

Tabla 58. Porcentaje de efectores que presentan información de registro por cantidad de empleados del centro de salud (LBAPL1) 2005

Menos de 20 empleados Entre 20 y 50 empleados Más de 50 empleados

No presentaron información de registro 44,2% 51,3% 61,3%

Presentaron información de registro 55,8% 48,7% 38,7%

Total 100,0% 100,0% 100,0%


Base de datos de recuperos

En esta sección se analiza la información de las 2.075 madres de la muestra de las cuales sí se obtuvo información. Dentro de las variables específicas de datos médicos que la encuesta LBAPL1 pedía registrarse encontraban las siguientes variables, fundamentales para realizar el seguimiento tanto de las medidas de productividad como de resultados de cada efector seleccionado, a saber:

Consignar la fecha del primer control

Consignar la semana de gestación del primer control

Consignar la aplicación o no de la vacuna

Consignar el haberse realizado el test VDRL antes o después de la semana 20

De los 241 CAPS que presentaron datos de registros, se obtuvo información sobre 2.075 madres que habían sido entrevistadas previamente. El presente análisis se basa únicamente en los datos faltantes a causa de la no existencia del registro, lo cual está discriminado en la pregunta. Como puede verse en la Tabla 59 casi la totalidad de los efectores registraron la fecha del primer control. El porcentaje de registro disminuye para la semana de gestación del primer control y aún más para la realización de la VDRL y la vacuna antitetánica.

Tabla 59. Porcentaje de efectores que presentan información de registro sobre controles de la madre por NBI de la localidad (LBAPL1)


Número de registros 715 674 686

% efectores que no registraron la fecha del primer control 0,0% 0,0% 0,3%

% efectores que no registraron la semana de gestación del primer control 0,1% 7,0% 14,0%

% de efectores que no registraron la realización de la VDRL 0,1% 7,0% 12,5%

% de efectores que no registraron si tenía la antitetánica 0,1% 7,1% 13,0%


Una vez más se observa la existencia de un vector por NBI. Los efectores que pertenecen a localidades con un mayor porcentaje de la población con NBI presentan una menor tasa de registro. Esto hace evidente el

121

problema de sesgo que presenta esta información para medir indicadores de equidad. De esta manera, si en las localidades con indicadores socioeconómicos más desfavorables los efectores son los que registran indicadores de calidad de información más deficientes, los resultados de salud agregados obtenidos estarán sobreestimando el verdadero estado de salud de la población objetivo. Es por esta razón que es muy importante tener en cuenta estos sesgos en la información y buscar instrumentos que permitan su reducción.

En lo que respecta a la calidad de la información neonatal y pediátrica, el porcentaje de efectores que tienen registros sobre el nacimiento de los niños y controles que se les realizaron durante el primer año de vida también presenta importantes diferencias según el indicador de desarrollo utilizado en este ejercicio, como puede verse en las Tabla 60 y 61. La información es casi inexistente (menor al 0,5%) en efectores que pertenecen a localidades con bajos niveles de NBI y superior al 10% para la categoría superior de este indicador.

Un aspecto a resaltar es que en los casos en los que los registros están completos, lo están en la mayoría de sus dimensiones. Si el peso al nacer fue registrado es también muy probable que se haya registrado el índice Apgar y la fecha de nacimiento. Lo mismo sucede con los controles de los recién nacidos y su seguimiento. En este primer ejercicio solo se ha podido evaluar la existencia de los datos del registro, quedando pendiente para evaluaciones posteriores el análisis de la consistencia de la información brindada por dichos registros.

Tabla 60. Porcentaje de efectores que presentan información de registro sobre nacimiento de niño por NBI de la localidad (LBAPL1)


% efectores que no registraron la fecha de nacimiento 16,2% 27,6% 25,2%

% efectores que no registraron el peso del niño al nacer 0,1% 7,1% 14,0%

% efectores que no registraron el índice Apgar al minuto 0,1% 7,1% 14,0%

% efectores que no registraron el índice Apgar a los 5 minutos 0,1% 7,1% 14,0%


Tabla 61. Porcentaje de efectores que presentan información de registro sobre controles del niño por NBI de la localidad (LBAPL1)


% efectores con controles mensuales no registrados entre 5 días y el mes 0,1% 6,8% 13,9%

% efectores con controles mensuales no registrados entre el mes y los 6 meses 0,1% 6,8% 14,0%

% efectores con controles bimestrales no registrados entre los 6 meses y el año 0,1% 6,8% 14,0%


122

9.3 Brechas de cumplimiento de las trazadoras

Una de las características principales e innovadoras del Plan Nacer es su esquema de incentivos para el logro de resultados. En la relación Nación - Provincia dicho esquema implica el pago de una cápita mensual por beneficiario inscripto. El 60% de este monto es liquidado mensualmente en concepto del pago por la inclusión de población objetivo. El 40% restante es liquidado cuatrimestralmente en función del cumplimiento de metas previamente acordadas en relación con 10 indicadores sanitarios denominados trazadoras. En el presente apartado se presenta información relacionada con los niveles de resultados existentes en cada una de las provincias de la Fase I (NEA y NOA) en el momento previo anterior al comienzo de la implementación del Plan Nacer16.

9.3.1 Captación temprana de mujeres embarazadas (trazadora I)

La primera trazadora se define como el número de mujeres embarazadas elegibles con primer control prenatal antes de la semana 20 de gestación sobre el total de mujeres embarazadas elegibles. El objetivo es que el 100% de las mujeres embarazadas realicen su primer control antes de la semana 20 de embarazo. El porcentaje de cumplimiento de esta trazadora era superior al 90% en todas las provincias estudiadas antes de iniciado el Plan Nacer. Sin embargo, si bien el porcentaje de respuesta es aceptable en las encuestas de madres y embarazos, hemos encontrado algunos inconvenientes al procesar la información sobre controles prenatales. La información fue obtenida en primera instancia de las libretas sanitarias presentadas por las madres. En los casos en los que dichas libretas no pudieron ser consultadas se imputó el valor de algunas variables, tales como la cantidad de controles, a partir de la declaración hecha por la madre. De esta manera al calcular el valor de esta variable solamente en base a las declaraciones realizadas por las madres que pudieron mostrar la libreta sanitaria posiblemente nos encontremos con un sesgo de selección y sobreestimemos el porcentaje de madres que realizan controles prenatales. A su vez, si calculamos este valor teniendo en cuenta tanto las madres que tienen libreta como las que no, ya que los controles declarados por las madres tienen una importante proporción de valores extremos, también estaríamos sobreestimando la proporción de controles prenatales.

Los resultados por provincias se exponen en el Gráfico 98. La provincia que menor grado de cumplimiento observa respecto a este indicador es Jujuy con el 90% de las embarazadas realizando su primer control pre-natal antes de la semana 20. Si se tiene en cuenta la semana 12 como límite (no exigido por las trazadoras), el grado de dispersión interprovincial es mucho mayor. En Jujuy el 77% recibe control pre-natal antes de la semana 12 en comparación con el 94% en Corrientes. Si bien estos resultados fueron obtenidos antes de la iniciación del Plan es de esperar que una vez implementado se observe una convergencia en el indicador de captación temprana antes de la semana 12 de gestación en tanto el porcentaje de captación antes de la semana 20 era elevado y no observaba significativa variabilidad interprovincial.

16

No se incluyó en el análisis la trazadora X (inclusión de la población indígena por falta de información).

123

Gráfico 98. Porcentaje de madres con control prenatal antes de la 12 y 20 semana


9.3.2 Efectividad de atención del parto y atención neonatal (trazadoras II y IV)

Al igual que en el caso de la captación temprana, el objetivo es que el 100% de los recién nacidos presenten un índice Apgar a los 5 minutos superior a 6. Este indicador ya fue analizado por regiones en secciones anteriores, en el contexto de resultados sanitarios. Como puede observarse en el Gráfico 99 el porcentaje de cumplimiento de esta trazadora es elevado en todas las jurisdicciones para las cuales se cuenta con información. Sin embargo, es importante tener en cuenta que esta información fue obtenida de la base de recuperos médicos (datos de registro de los efectores) que cuenta con una importante proporción de observaciones faltantes. Los problemas asociados a los datos de registro y los sesgos de selección que pueden presentar las estimaciones realizadas con este tipo de datos fueron analizados en el apartado de brechas de información. No obstante, es importante resaltar que, si las observaciones faltantes estuvieran correlacionadas negativamente con el valor del Índice de Apgar (no se registrarán los datos de los recién nacidos con Apgar <6) se estaría sobre-estimando el porcentaje de cumplimiento de esta trazadora antes del inicio del Plan.

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Gráfico 99. Porcentaje de recién nacidos con índice Apgar mayor a 6 al minuto y a los 5 minutos por provincias

Fuente: Elaboración propia en base a LBAPL1 (*) no se dispone de información suficiente para el cálculo del indicador en la Provincia de Santiago del Estero

De la misma manera existe otra trazadora que contempla el número de partos de madres elegibles con VDRL en el embarazo y vacuna antitetánica previa al parto/número total de partos de madres elegibles. El cuestionario incluye, para las madres que presentan libreta sanitaria, información sobre si se dio la vacuna antitetánica antes del parto. En todas las provincias dicho porcentaje supera el 95%. Sin embargo, el no tener información sobre las madres que no tienen la libreta puede estar generando un sesgo de selección y se puede estar sobre-estimando este porcentaje.

Gráfico 100: Porcentaje de mujeres que recibieron la vacuna antitetánica antes del parto


125

9.3.3 Efectividad de cuidado prenatal y prevención de prematurez (trazadora III)

Esta trazadora queda definida como el número de recién nacidos de madres elegibles con peso de nacimiento superior a 2.500 grs./número de recién nacidos de madres elegibles. El objetivo es que dicho porcentaje sea el más elevado posible. Con respecto a los valores observados antes del Plan, en todos los casos el porcentaje de cumplimiento de este indicador es superior al 90%. Los porcentajes de cumplimiento se encuentran entre el 91,9% en el caso de Formosa y el 94,3% en el caso de Catamarca.

Gráfico 101. Efectividad del cuidado prenatal y prevención de prematurez por provincias


9.3.4 Cobertura de inmunizaciones (trazadora VI)

Esta trazadora se define como el número de niños menores de 18 meses elegibles con vacuna antisarampionosa o triple viral administrada sobre el número de niños menores de 18 meses elegibles por el Plan Nacer. Nuevamente es objetivo del Plan que el porcentaje de inmunizaciones sea el más elevado posible. Con respecto a los resultados obtenidos por la encuesta APL1, antes del inicio del Plan se puede ver que este indicador presenta gran variabilidad interprovincial y que es preocupantemente bajo en algunas provincias como Tucumán y Chaco. En Tucumán solo el 34,8% de los niños menores de 18 meses se encontraban inmunizados, seguidos por Chaco con el 37,7%. En el resto de las provincias dicho porcentaje es superior al 40%, encontrándose cerca del 46% en Misiones, Santiago del Estero y Catamarca y superando el 50% en las provincias de Corrientes, Formosa y Jujuy y el 60% en Salta.

Con respecto a la metodología utilizada para la obtención de los datos de inmunizaciones se cuenta con fuentes de registro como la libreta sanitaria, en el caso de que la madre contara con ella, y en datos declarados por la madre en los casos en los que no contaba con dicha libreta.

94,394,1

93,8

93,4

93,192,9

92,5

92,1

91,9

Catamarca Chaco Jujuy Tucuman Salta Corrientes Misiones Sgo del Estero

Formosa

Nº de RN de madres elegibles con peso de nacimiento superior a 2500 grs / Nº de RN de madres elegibles

126

Gráfico 102. Cobertura de inmunizaciones por provincia


9.3.5 Cuidado sexual y reproductivo (trazadora VII)

En este caso la trazadora queda definida como el número de puérperas elegibles que recibieron consulta de conserjería en salud sexual y reproductiva dentro de los 45 días post-parto sobre el número de puérperas elegibles. La gran variabilidad interprovincial en este indicador se observa en el gráfico 103. Corrientes es la provincia que mayor cobertura presenta este indicador con casi el 68% de las mujeres declarando haber recibido consulta de conserjería sexual y reproductiva durante el puerperio. Le sigue Catamarca con el 50,8% y Jujuy con el 45%. El resto de las provincias se encuentran por debajo del 35% de cobertura, siendo Formosa (22,4%) y Santiago del Estero (18,8%) las que menores porcentajes de consultas para el cuidado sexual y reproductivo recibieron.

Gráfico 103. Cuidado sexual y reproductivo


127

9.3.6 Seguimiento de niño sano hasta 1 año (trazadora VIII)

Esta trazadora queda definida como el número de niños menores de 1 año elegibles con cronograma completo de controles y percentiles de peso, talla y perímetro cefálico/número de niños menores de 1 año elegibles. Como puede verse en el Gráfico 104 siguiente hay gran variabilidad interprovincial en el cumplimiento de este indicador.

Gráfico 104: Controles completos de peso y talla en niños menores de 1 año por provincias


En tanto este indicador incorpora un aspecto de demanda (el que la madre haya llevado al niño a control) y uno de oferta (que el efector le haya realizado los controles correspondientes) se calcularon dos indicadores. Por un lado, el porcentaje de niños que fueron a control y, por el otro, el porcentaje de niños que fueron a control y se les midió y pesó. La diferencia es el porcentaje de niños que habiendo ido a control no fueron pesados o medidos. Con respecto a este último indicador, es la provincia de Santiago del Estero la que mayor porcentaje (7,7%) de madres declaran haber llevado a sus hijos a control al mismo tiempo que declaran que no fueron pesados ni medidos en la consulta. Le siguen Misiones, Salta y Catamarca con el 4,1%, 4% y 3,5% respectivamente. Es de esperar que, a partir de la implementación del Plan Nacer, sea el elemento de oferta de este indicador el que mayor convergencia y mejoras. Una mejora en la calidad de la atención incide directamente en este indicador.

52,748,8

67,6 65,7

79,5

66,271,6 71,5

83,0

49,2 48,5

66,7 64,7

7,5

62,167,6

63,8

80,1

Catamarca Corrientes Chaco Formosa Jujuy Misiones Salta Sgo del Estero

Tucuman

Nº de niños menores de 1 año elegibles con cronograma completo de controles / Nº de niños menores de 1 año elegiblesNº de niños menores de 1 año elegibles con cronograma completo de controles y percentilos de peso, talla y perímetro cefálico/ Nº de niños menores de 1 año elegibles

128

Gráfico 105. Porcentaje de madres que declararon que habiendo llevado a sus hijos menores de 1 año a control no se los midió ni pesó


9.3.7 Seguimiento de niño sano entre el año y los 6 años (trazadora IX)

Esta trazadora se define como el nº de niños entre 1 y 6 años elegibles con cronograma completo de controles y percentiles de peso y talla/número de niños entre 1 y 6 años elegibles. Los porcentajes de cumplimiento de esta trazadora son inferiores que para el caso de los niños menores de 1 año, observándose nuevamente gran variabilidad interprovincial. Santiago de Estero, si bien es la provincia que más alto porcentaje de niños con controles completos presenta (55,9%) también es la provincia que más alto porcentaje de niños que habiendo ido a control no fueron pesados ni medidos (7,6%). Por otro lado, provincias como Catamarca y Corrientes presentan un porcentaje muy bajo de madres declarando haber llevado a sus hijos a los controles (38,4% y 27,2% respectivamente), pero en el caso de Corrientes casi la totalidad de las madres declaran que habiendo llevado sus hijos a control fueron pesados y medidos. Esto no ocurre en Catamarca en donde el porcentaje de falta de peso y talla en el control (declarado por la madre) es del 4,3%.

3,5

0,3

1,0 1,0

0

4,1 4,0

7,7

2,8

Catamarca Corrientes Chaco Formosa Jujuy Misiones Salta Sgo del Estero

Tucuman

Porcentaje de niños cuyas madres declararon haber llevado a control y que no fueron sido pesados y medidos

129

Gráfico 106: Controles completos de peso y talla en niños menores entre 1 y 6 años por provincias


Gráfico 107: Porcentaje de madres que declararon que habiendo llevado a sus hijos de entre 1 y 6 años a control no se los midió y pesó


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