Estudio multivariante sobre la prevalencia de la...

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Revista Pediatría de Atención PrimariaVolumen IX. Número 36. Octubre/diciembre 2007

ResumenMaterial y métodos: se realiza un estudio estadístico multivariante en el centro-norte de

España sobre un total de 1.175 niños recogidos en las quince maternidades más importantes deAragón, La Rioja, País Vasco, Navarra, Cantabria y Soria.

Objetivos: se pretende conocer las características de las madres que amamantan a sus hijosdurante más y menos tiempo que la media. Para ello se aplican dos técnicas descriptivas pocoempleadas en Medicina: el Análisis de Correspondencias Múltiple y el Análisis Cluster.

Resultados: las distocias globalmente consideradas y en especial las cesáreas, la entregasistemática de ayudas pacificantes y la puesta al pecho tardía parecen ser los tres factores quemás dificultan la lactancia materna en nuestro medio. El nacer en un hospital pequeño (< 1.000partos anuales) parece favorecer la lactancia materna.

Conclusión: la decisión de lactar al pecho o artificialmente a su hijo es un fenómeno clara-mente multifactorial.

Palabras clave: Lactancia materna, Epidemiología, Análisis multivariante.

AbstractMaterial and methods: a multivariate statistical study was carried out in the North of Spain

on a total of 1,175 children in the 15 most important maternity hospitals in Aragón, La Rioja,Basque country, Navarra, Cantabria and Soria.

Objectives: this study aims to discover the maternal characteristics and the perinatal factorswhich surround the mother-son relationship in those cases in which breastfeeding goes on formore or for less time than average. In order to do this, two descriptive multivariate techniqueswere applied: Multiple Correspondence Analysis and Cluster Analysis.

Results: global difficult and especially caesarean births, the systematic delivery of pacifyingaid and being put on the breast late seem to be the three factors which most affect breast fee-ding in a negative way in our environment. Breastfeeding may be promoted by Small Hospitals(< 1,000 births every year).

Conclusion: the decision to breastfeed a child or to use artificial methods is clearly a multi-factorial phenomenon.

Key words: Breastfeeding, Epidemiology, Multivariate analysis.

Estudio multivariante sobre la prevalencia de la lactancia materna en el centro-norte de España

LM. Barriuso LapresaPediatra EAP. CS Elizondo, Navarra.

Rev Pediatr Aten Primaria. 2007;9:589-612Laura Barriuso Lapresa, [email protected]

La autora declara no presentar conflictos de intereses en relación con la preparación y publicación de este artículo.

IntroducciónEl análisis multivariante engloba una

variedad de técnicas que pretendenanalizar las relaciones existentes entrediversas variables o bien entre conjun-tos de variables. La amplia difusión deque gozan actualmente estas técnicasse debe fundamentalmente a dos razo-nes. La primera es la aparición de los or-denadores y su gran accesibilidad paralos investigadores. La segunda estribaen que los investigadores han incre-mentado su capacidad para abordar lacomplejidad de la conducta de los orga-nismos. Consecuentemente, se apreciaun gradual abandono del análisis biva-riante clásico, limitado a analizar la in-fluencia que ejerce una variable inde-pendiente sobre un único aspecto de laconducta que se desea investigar, a fa-vor del incremento de las técnicas delanálisis multivariante.

Los diversos estudios epidemiológicosrealizados sobre la lactancia materna(LM), además de darnos a conocer suincidencia y prevalencia, también haninvestigado las posibles asociaciones es-tadísticas entre la misma y diversas va-riables. Hasta el momento casi todos es-tos estudios, salvo excepciones, sonbivariantes. Es decir, pretenden deter-minar si existe asociación entre dos va-riables: la prevalencia de la LM con otra

cuestión. Con frecuencia varias de estasvariables investigadas aisladamente sesolapan. El empleo de las técnicas multi-variantes consigue obviar estas interfe-rencias y por tanto es el tratamiento es-tadístico más adecuado.

ObjetivosEste estudio pretende conocer mejor

las modalidades de las variables cualita-tivas investigadas que más influyen enla actitud frente al hecho de la lactanciamaterna (inicio de la misma y duración).Además, pretende conocer las caracte-rísticas de las madres de nuestra regióngeográfica que lactan a sus hijos al pe-cho durante más y durante menos tiem-po que la media de dicha población.

Material y métodos

MaterialLa zona de estudio está comprendida

por Aragón, Navarra, La Rioja, País Vas-co, Cantabria y Soria. Han colaboradolos pediatras adscritos a las Unidades deGastroenterología y Nutrición de loshospitales referidos en la tabla I.

Se calculó el número de sujetos nece-sario para la estimación de una propor-ción, tomando la hipótesis más desfavo-rable de una proporción esperada de0,50, un nivel de confianza de (1-alfa) =

Barriuso Lapresa LM. Estudio multivariante sobre la prevalencia de la lactancia materna en el centro-norte de España

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95% y una precisión de +/-3%. El nú-mero de sujetos necesarios era de 1.067.Finalmente el trabajo se ha realizado con1.175 niños. A cada zona y hospital se leasignó el número de niños que teníanque aportar proporcionalmente a la cifrade partos de cada comunidad autónomao área estudiada. Dentro de éstas, se dis-tribuyó según las provincias concretas yen último término según cada uno de loshospitales incluidos en el estudio (tablaI). En todos los casos el porcentaje departos de estos hospitales era superior al50% de los de su provincia. Esto nos ha-ce considerar que los resultados obteni-dos en nuestro estudio son representati-vos de toda el área geográfica.

Los niños se seleccionaban en el mo-mento del nacimiento por muestreoconsecutivo según los siguientes crite-rios de exclusión: nacimientos proce-dentes de parto gemelar, los bajos pe-sos (< 2.500 gramos), los prematuros(edad gestacional menor de 37 sema-nas), aquellos bebés que habían preci-sado ingreso neonatal por cualquiermotivo y los pertenecientes a grupossociales marginales (minorías étnicas).Al alta de maternidad se le explicaba elprotocolo a la madre y se rellenaban losdatos de la encuesta correspondientes ala identificación y a la situación de lalactancia en dicho momento. El segui-miento se realizaba telefónicamente


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Hospital Provincia Comunidad Nº de niños % total Partos total* (%)

M. Servet Zaragoza Aragón 143 12,2 75%Clínico Zaragoza Aragón 67 5,7 –SS Calatayud Zaragoza Aragón 20 1,7 –SS Alcañiz Teruel Aragón 28 2,4 90%SS Teruel Teruel Aragón 30 2,6 –SS Huesca Huesca Aragón 39 3,3 53,7%SS Jaca Huesca Aragón 10 0,9 –Virgen Camino Navarra Navarra 122 10,4 67%SS Logroño La Rioja La Rioja 66 5,6 98%Txagorritxu Álava País Vasco 78 6,6 90%Aranzazu Guipúzcoa País Vasco 149 12,7 62%Cruces Vizcaya País Vasco 201 17,1 78%Basurto Vizcaya País Vasco 51 4,3 –Valdecilla Cantabria Cantabria 131 11,1 90%SS Soria Soria Soria 40 3,4 93,4%

* Se refiere al % de partos sobre el total provincial anual.

Tabla I. Distribución de casos por hospitales

mediante llamada mensual para cono-cer la situación de la lactancia. Cuandose abandonaba completamente la LMse cerraba el caso. Previamente se cele-bró una fase piloto para comprobar lasdiversas dificultades de la metodologíay verificar el grado de adhesión al estu-dio por parte de los seleccionados.

La encuesta que se realizaba a las ma-dres se dividía en los apartados refleja-dos en la tabla II.

MétodosAl manejar variables cualitativas hemos

empleado el Análisis de Corresponden-cias Múltiples (ACM) y el Análisis Cluster(AC). Para aplicar estas técnicas emplea-remos el paquete estadístico SPADN (Sis-tema Compatible para el Análisis de Da-tos).

Análisis de Correspondencias MúltiplesEl ACM estudia un gran número de

variables en un espacio de menor di-mensión. La posibilidad de reducir di-cha dimensión radica en la existenciade relaciones entre las variables. Estareducción se realiza por la construcciónde factores que sintetizan la informa-ción de las variables iniciales eliminan-do la información redundante de lasmismas.

Análisis ClusterLa segunda fase del estudio multivarian-

te consiste en el AC sobre los resultadosfactoriales. Este análisis permite obtenergrupos de individuos de comportamientosemejante. Dichos grupos se describen porlas características recogidas mediante lasvariables del estudio. La clasificación con-siste en formar grupos lo menos arbitrariosposible de elementos (individuos o varia-bles de una tabla) a partir de sus coordena-das factoriales. Este análisis obtiene gruposhomogéneos, considerando simultánea-mente gran número de variables o carac-terísticas que describen a los elementos dela población clasificada. La clasificaciónconsidera dos objetos o individuos seme-jantes y los asigna al mismo grupo si se pa-recen en el conjunto de las variables estu-diadas, no sólo en una. Los programas declasificación obtienen los grupos y ademásproporcionan información que ayuda a in-terpretarlos, tales como:

– Una medida de su homogeneidad.– La distancia entre los grupos.– Describe cada grupo a través de

un objeto tipo, o bien lo resumepor los valores medios de las va-riables en el interior de cada gru-po.

– Para las variables cualitativas indi-can los porcentajes de individuosde la clase que tienen la modalidad


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Identificación materna

Identificación perinatal

Prevalencia de lactancia materna, mixta y artificial

Causa identificada para el abandono de lactancia materna(Pregunta abierta. Admite respuesta múltiple)

Persona que indica introducción de leche artificial(Pregunta abierta. Admite respuesta múltiple)

Controles periódicos del niño(Pregunta abierta. Admite respuesta múltiple)

ZonaProvinciaHospitalMedio geográficoEdad de la madreNivel de estudios de la madreSituación laboral madreNúmero de hijos

Días de estancia hospitalariaPeso natalPreparación partoMuestra regaloTipo de partoPresencia del marido en el partoRooming-inTiempo de puesta al pechoSuero glucosado

Al alta hospitalaria1 mes2 meses3 meses4 meses5 meses6 mesesEdad introducción LA

Decisión maternaPauta hospitalariaIndicación hospitalariaHipogalactiaEscasa ganancia ponderal Separación materno-infantilTrabajo materno

Iniciativa propiaPediatraFamiliarAmistadesFarmacéutico Otros sanitarios

Centro de saludAmbulatorioConsulta privadaMédico generalEnfermera y/o comadrona

Tabla II. Variables incluidas en el registro

y el porcentaje de individuos quehabiendo elegido esa modalidadse encuentran en la clase.

Descripción de la base de datosSe describen las variables utilizadas

en el estudio. Para ello, detallamos enla tabla III la lista completa de varia-bles con la nomenclatura utilizada pa-ra designarlas en el estudio, una breveexplicación de cada variable y el nú-mero de casos válidos para cada unade ellas.

Selección de las variables activas e ilustrativasLas variables que han sido selecciona-

das como activas para la realización delestudio son aquellas que identifican a lamadre y el entorno perinatal: medio (ur-bano, semiurbano o rural), estudios de lamadre (primarios, medios o superiores),situación laboral de la madre (ama de ca-sa, trabajo por cuenta propia o por cuen-ta ajena), edad de la madre, número dehijos, preparación al parto, muestra deregalo, tipo de parto, presencia del mari-do en el parto, rooming-in, suero gluco-sado, minutos a la puesta al pecho (tiem-po transcurrido desde el parto hasta quese coloca el bebé al pecho: más o menosde 240 minutos), tamaño del hospital(número de partos anuales superior o in-

ferior a 1.000) y días de estancia. Comovariables ilustrativas se han consideradola variable continua número de días has-ta el comienzo de la lactancia artificial, lasvariables relacionadas con la lactanciamaterna, mixta y artificial y las variablesreferentes al abandono de la lactanciamaterna (causa de abandono, personaque indica la introducción a la lactanciaartificial y lugar de control periódico delniño, léase: centro de salud, ambulatorio,consulta privada, médico general y otroslugares de control). Debido a la cantidadde modalidades que poseen las variableszona y provincia, se han incluido comovariables ilustrativas con el fin de evitar ladistorsión de los resultados del análisis,dado que hubiesen tenido demasiadaimportancia en la construcción de losfactores.

Resultados

Análisis de Correspondencias MúltiplesEn primer lugar, se ha procedido a la

depuración de las modalidades cuyasfrecuencias son débiles. A continua-ción, esta técnica nos permite elaborarun histograma con un total de 22 fac-tores. Con el fin de simplificar se haoptado por extraer los cuatro primerosfactores, los cuales recogen un 30%


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de la información total. Aunque estacantidad pueda parecer baja, debemosseñalar que debido al elevado númerode factores que se construyen con elACM no es habitual obtener porcenta-jes altos. A continuación, se interpre-tan estos cuatro factores extraídos. Sepresenta una tabla resumen de las va-riables y modalidades asociadas a cadauno de ellos.

Primer factorEn la formación del primer factor inter-

vienen las variables preparación al parto,presencia del marido en el parto, roo-ming-in y medio, cuya mayor contribu-ción queda recogida por este factor. Lasvariables estudios de la madre, trabajo dela madre y tamaño del hospital poseenuna alta contribución, pero en menormedida que en la formación de otros fac-


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Variable Etiqueta Nº

Causa Motivo para comenzar la lactancia artificial 1.083Comienzo Día de comienzo de la lactancia artificial 1.082Diaest Días de estancia recodificada 1.160Edad Edad de la madre codificada 1.171Estudios Estudios de la madre 1.160Hijoscod Número de hijos codificada 1.085Hospirec Tamaño del hospital 1.175Hospital Nombre del hospital 1.175Lacartif Mes de introducción lactancia artificial exclusiva 1.092Lacmater Mes de finalización lactancia materna exclusiva 1.082Lactprol Variable derivada de LACARTIF 1.092Lmatexcl Variable derivada de LACMATER 1.082Lugar Lugar de control de la evolución del niño 1.035Marido Presencia del marido en el parto 1.167Medio Tipo de medio 1.171Muestra Muestras regalo 1.171Pecho Minutos hasta la puesta al pecho recodificada 1.119Persona Persona que aconsejó iniciar la lactancia artificial 1.083Peso Peso al nacer 1.173Preparto Preparación al parto 1.165Provincia Provincia 1.175Rooming-in Rooming-in (niño en habitación) 1.168Suero Suero glucosado 1.120Tipo-parto Tipo de parto 1.174Trabajo Situación laboral de la madre 1.152Zona Zona de estudio por comunidad autónoma 1.175

Tabla III. Variables del estudio multivariante

tores. Las modalidades asociadas a losvalores positivos del factor son: no pre-paración al parto, no presencia del mari-do en el parto, no rooming-in, medio ru-ral, estudios primarios, ama de casa yhospital pequeño (< 1.000 partos anua-les). Las modalidades asociadas a los va-lores negativos del factor son: prepara-ción al parto, presencia del marido en elparto, rooming-in, medio semiurbano yurbano, estudios medios y superiores de

la madre, trabajo ajeno de la madre yhospital grande (> 1.000 partos anuales).En general, se observa una mayor contri-bución de las modalidades situadas en eleje positivo. Cabe destacar la escasa con-tribución del medio urbano, hospitalgrande y rooming-in, por lo que se acon-seja tomar precauciones al interpretar lasasociaciones entre el factor y estas mo-dalidades (tabla IV). Dadas las posicionesy contribuciones de las modalidades de


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Variable

Preparación al parto (15)Presencia del marido en el parto (17,4)Rooming-in (9,5)Medio (12,3)

Otras variables

Estudios de la madre (11,7)Trabajo de la madre (8,9)Tamaño del hospital (9,1)

Variables ilustrativas

Zona

Provincia

CausaPersonaLugar

Lactancia artificialLactancia materna

Eje positivo

No (8,7)No (5,4)

No (7,8)Rural (7,8)

Primarios (5,5)Ama de casa (3,9)Pequeño (7,8)

AragónSoria HuescaTeruelSoriaZaragozaFactores hospitalariosOtros sanitarios Otros lugares de controlPediatra del centro salud

Más del sexto mes

Eje negativo

Sí (6,3)Sí (11,9)

Sí (1,8) Semiurbano (3,8). Urbano (0,7)

Medios (2,5). Superiores (3,7)Ajeno (5)Grande (1,3)

País Vasco

GuipúzcoaVizcayaÁlava

Trabajo maternoPediatra e iniciativa propiaPediatra del ambulatorio

Quinto mesCuarto mes

Tabla IV. Modalidades con coordenada significativa en el primer factor

las variables en la formación del factor,podemos considerar que éste representalas “circunstancias en torno al parto ypreparación al parto”.

En cuanto a las variables ilustrativasasociadas a la preparación al parto, ni-veles socioculturales altos y entorno norural, se observan las modalidades in-troducción de la lactancia artificial apartir del cuarto mes de vida y una du-ración de la lactancia materna, aunquede modo no exclusivo, hasta el quintomes. Como causa de abandono de laLM, se asocia el trabajo materno, siendoel pediatra y la iniciativa propia las per-sonas que lo aconsejan y llevando elcontrol periódico del niño el pediatra delambulatorio. La zona geográfica asocia-da es el País Vasco. Por el contrario, seobserva la asociación de la modalidadintroducción de la lactancia artificial(LA) mayor de seis meses con la no asis-tencia a clases de preparación al parto,niveles socioculturales bajos y entornorural. Como causa de abandono de laLM se asocian los factores hospitalariosy el ser aconsejado por otros sanitarios.El control periódico del niño se realizaen el pediatra del centro de salud yotros lugares de control. Las zonas geo-gráficas asociadas son Soria y las pro-vincias de Aragón, destacando Huesca yTeruel (tabla IV).

Segundo factorLas variables con mayor contribución

en la formación de este factor son tipode parto, número de hijos y días de es-tancia en el hospital. Con menor contri-bución, destaca también la variable co-dificada minutos hasta la puesta alpecho. Las modalidades asociadas al ejepositivo son cesárea, otros tipos de par-to, un hijo, valores missing del númerode hijos, más de tres días de estancia enel hospital y más de 240 minutos en lapuesta al pecho. Las modalidades aso-ciadas al eje negativo son parto normal(eutócico), dos hijos, tres o más hijos,hasta tres días de estancia en el hospitaly menos de 240 minutos hasta la puestaal pecho. Se observan contribucionesmás altas en las modalidades asociadasal eje positivo salvo las variables númerode hijos y minutos hasta la puesta al pe-cho, cuya contribución en la formacióndel factor viene dada por sus modalida-des en el eje negativo. Destaca tambiénla modalidad cesárea por su gran apor-tación al eje positivo. Por tanto, podría-mos considerar que este segundo factorrecoge “las características del parto pro-piamente dicho”. Asociados al lado po-sitivo del factor se encuentran los partoscon algún tipo de complicación (cesá-reas, primíparas, mayor tiempo de es-tancia en el hospital), mientras que el


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eje negativo recoge situaciones de par-tos sin complicación (eutócicos, no pri-míparas, estancias hospitalarias breves).Analizando las modalidades de las va-riables ilustrativas asociadas a los partossin complicación se observa la introduc-ción de la lactancia artificial exclusiva (oabandono definitivo de la LM) a partirdel séptimo mes, siendo la causa deabandono de la LM la decisión maternay la hipogalactia. Las zonas geográficasasociadas son Soria y el País Vasco, des-tacando las provincias de Soria, Vizcayay Teruel. En este caso, la causa de aban-dono de la LM referida por las madresson los factores hospitalarios. Las zonasgeográficas asociadas son Navarra yÁlava (tabla V).

Tercer factorEste factor está formado por las varia-

bles minutos hasta la puesta al pecho, ta-maño del hospital, suero glucosado,muestra regalo y con menor contribuciónla variable rooming-in. Al eje positivo sele asocian las siguientes modalidades:más de 240 minutos hasta la puesta alpecho, valores missing de la puesta alpecho, hospital grande, administraciónde suero glucosado, no muestra regalo yrooming-in. Las modalidades asociadasal eje negativo son menos de 240 minu-tos hasta la puesta al pecho, hospital pe-queño, no administración de suero glu-cosado, muestra regalo y no rooming-in.Al contrario que en los factores descritosanteriormente, las modalidades con ma-


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Variables

Tipo de parto (21)Nº de hijos codificado (21,8)Días de estancia (23)

Otras variables

Minutos al pecho codificado (7)


ZonaProvinciaCausa

Lactancia artificial

Eje positivo

Cesárea (12,5). Otros (4,3)Uno (3,9). Valores missing (6,2)Más de tres (13)

Más de 240 minutos (1,3)

NavarraNavarra, ÁlavaFactores hospitalariosValores missingValores missing

Eje negativo

Normal (4,2)Dos (6,4). Tres o más (5,3)Hasta tres (9,9)

Hasta 240 minutos (5,6)

País Vasco, SoriaTeruel, Vizcaya, SoriaDecisión materna e hipogalactia

Séptimo mes

Tabla V. Modalidades con coordenada significativa en el segundo factor

yor contribución en la formación del fac-tor son las asociadas con el eje negativo.Son destacables las escasas contribucio-nes de las modalidades asociadas al ejepositivo y fundamentalmente de la ad-ministración de suero glucosado, roo-ming-in y los valores missing de la pues-ta al pecho.

En este factor se enfrentan las pautashospitalarias de los hospitales pequeñosen el eje negativo con las de los hospita-les grandes en el eje positivo. Represen-ta por tanto “las pautas hospitarias”.Señalaremos que dadas las pequeñascoordenadas y contribuciones que defi-nen las modalidades asociadas a valorespositivos, éstas quedan posicionadascerca del origen, motivo por el cual sedebe ser cauto en su interpretación. Lasmodalidades de las variables ilustrativasasociadas a las pautas hospitalarias delos hospitales pequeños son la introduc-ción de la LA a partir del cuarto, quintoy sexto mes y, en cuanto a la duraciónde la LM, las modalidades hasta el cuar-to, sexto y séptimo mes. La causa deabandono de la LM asociada a la partenegativa de este factor es el trabajo dela madre, y el lugar de control periódicodel niño es el pediatra público y priva-do. Las zonas geográficas asociadas sonAragón y Soria, destacando las provin-cias de Huesca, Teruel y Soria.

De las variables relacionadas con la LMy con la LA no destaca ninguna modali-dad asociada a las pautas de hospitalesgrandes, excepto las no respuestas (valo-res missing) de las cuatro variables de lac-tancia. Como causa de abandono se aso-cian los factores hospitalarios, llevando elcontrol periódico del niño en otros luga-res de consulta. Las zonas geográficasasociadas son Navarra, Cantabria y LaRioja, destacan las provincias de Navarra,Cantabria y Guipúzcoa (tabla VI).

Cuarto factorLas variables con mayor contribución

en la formación de este factor son: estu-dios, trabajo y edad de la madre, y conmenor contribución la variable númerode hijos. Las modalidades asociadas alos valores positivos del factor son: estu-dios primarios, ama de casa, hasta 30años y un hijo. Las modalidades asocia-das al eje negativo son: estudios supe-riores, trabajo ajeno y propio, más de30 años, dos hijos y tres o más hijos. Lasmayores contribuciones se observan enlas modalidades asociadas a los valoresnegativos, salvo trabajo propio de lamadre y dos hijos, cuyas contribucionesson muy pequeñas. Este eje refleja las“características propias de la madre”,enfrentando a las amas de casa, jóvenesy con estudios primarios, en el eje posi-


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tivo, con las madres más maduras, demayor nivel cultural, que trabajan fuerade casa y con más hijos, en el eje nega-tivo. Respecto a las variables relaciona-das con la LM y LA no se observan mo-dalidades asociadas a este factor.Únicamente se asocian a los valores ne-gativos de este factor, los factores hos-pitalarios y el trabajo de la madre comocausas de abandono de la LM. Las zo-nas geográficas asociadas son Soria yAragón. Asociados a los valores positi-vos de este factor aparecen las zonas deNavarra y Cantabria (tabla VII).

Para concluir la exposición de la des-cripción de estos cuatro ejes o factores,anotaremos que la variable continua nú-mero de días hasta el comienzo de la LA,introducida en el estudio como ilustrativa,muestra muy poca correlación con loscuatro factores extraídos del ACM. Estoconfirma lo que siempre se ha supuesto:la decisión de introducir la lactancia artifi-cial es un hecho claramente multifactorial.

Análisis ClusterCon la aplicación del ACM se ha resu-

mido la información disponible en cuatro


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Variables

Minutos al pecho codificado(20,5)Tamaño del hospital (22,5)Suero glucosado (19)Muestra regalo (10,4)

Otras variables

Rooming-in (5,2)


ZonaProvincia

CausaLugarLactancia artificial

Lactancia materna

Eje positivo

Más de 240 minutos (3,1)Valores missing (1,2) Grande (3,2)Sí (1) No (2,3)

Sí (1)

Navarra, Cantabria, La RiojaNavarra, Cantabria, Guipúzcoa,La RiojaFactores hospitalariosOtros lugaresValores missing

Valores missing

Eje negativo

Hasta 240 minutos (16,2)

Pequeño (19,3)No (16,8)Sí (8,1)

No (4,2)

Aragón, SoriaHuesca, Teruel, Soria

Trabajo maternoPediatra público y privadoCuarto mes, sexto mes, séptimo mes Cuarto mes, quinto mes,sexto mes

Tabla VI. Modalidades con coordenada significativa en el tercer factor

ejes factoriales dotados de significadopropio. El AC permite en un segundo es-tudio, establecer tipologías específicas degrupos de individuos, en los cuales lasmodalidades de las variables referentes ala LM y LA aparecen como unas de lascaracterísticas identificadoras de dichosgrupos. En este estudio hemos definidocuatro clases que describimos a conti-nuación. Además del número de indivi-duos de cada clase conocemos las iner-cias dentro de éstas y la inercia entreellas. Con estas inercias tratamos de me-dir la homogeneidad existente dentro decada una de las clases de forma que sebusca una inercia pequeña dentro de laclase, lo que significa que el grupo es ho-mogéneo, y además un valor alto deinercia entre las distintas clases, lo que

significa que existen grandes diferenciasentre las clases. Los valores de las inerciasaparecen tabulados en la tabla VIII. Ob-servando los valores de dichas inerciaspodemos señalar que cada clase obteni-da es muy homogénea, ya que las iner-cias son muy pequeñas, sobre todo latercera clase. Además, el valor de la iner-cia entre las clases (0,2056) indica queexiste una diferencia significativa entrelas mismas, ya que es mayor que el valorde las inercias dentro de las clases, aun-que esta diferencia no es demasiadogrande. Los valores de las distancias en-tre las clases corroboran estas afirmacio-nes, ya que la tercera clase se diferenciamás del resto, pero las otras tres están amenor distancia y por tanto se distinguenmenos.


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Variables

Estudios de la madre (20,5)Trabajo de la madre (14,5)Edad de la madre (36)

Otras variables

Nº de hijos codificado (8,5)


ZonaProvinciaCausa

Eje positivo

Primarios (5)Ama de casa (6,6)Hasta 30 años (13,7)

Uno (2,1)

Navarra, Cantabria Navarra, Cantabria

Eje negativo

Superiores (15,4)Ajeno (7,5), propio (0,4) Más de 30 años (22,3)

Tres o más (5,6), Dos (0,7)

Soria, Aragón Huesca, Teruel, SoriaFactores hospitalariosTrabajo materno

Tabla VII. Modalidades con coordenada significativa en el cuarto factor

A continuación vamos a proceder a des-cribir las características principales de cadauna de las clases obtenidas con una seriede tablas que resumen los resultados y suscorrespondientes comentarios. En dichastablas se ofrecen tres tipos de porcentajesutilizados en la interpretación, que repre-sentan las siguientes proporciones:

– CLA/MOD: porcentaje de indivi-duos con la modalidad dada quepertenecen a la clase.

– MOD/CLA: porcentaje de los indi-viduos de la clase que poseen lamodalidad dada.

– GLOBAL: porcentaje de individuoscon la modalidad dada.

Clase 1La primera clase está compuesta por

300 individuos (madres y sus recién naci-dos), lo que supone el 25,53% de la po-blación estudiada. En la tabla IX se mues-tra esquemáticamente sus principalescaracterísticas.

Esta clase se caracteriza por estarconstituida mayoritariamente por ma-dres que han tenido una estancia pro-longada en el hospital, con puesta alpecho tardía (más de 240 minutos) yque han sido atendidas en hospitalesgrandes por tratarse de personas locali-zadas en medios urbanos. Además, esde reseñar que a más del 96% de losbebés de este grupo se les ha suminis-trado, en primer lugar, suero glucosadoy que casi el 97% de los padres no hanasistido al parto. Por otro lado, nos en-contramos con que en esta clase se in-cluyen más del 91% de las madres a lasque se les ha realizado cesárea y másdel 50% de las madres con parto distó-cico. Los miembros de esta clase se aso-cian básicamente con la zona de Nava-rra, ya que más del 72% de las madresnavarras se encuentran en esta clase.

En cuanto a las características de lac-tancia, no se encuentra ninguna asocia-ción significativa en esta clase, salvo en


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Inercia Individuos Distancias

Intra clasesClase 1 0,0822 300 0,2290Clase 2 0,0613 324 0,1462Clase 3 0,0458 134 0,4831Clase 4 0,0774 417 0,1458Extra clases 0,2056 – –

Tabla VIII. Características de las clases descritas

lo correspondiente a la variable conti-nua comienzo (día de introducción a lalactancia artificial), en la que se observauna media en la clase (40,2) claramenteinferior a la media general (49,06). Porúltimo, se observa que más del 46% delas madres que han indicado como cau-sa de inicio de la LA los factores hospi-talarios, pertenecen a esta clase.

Clase 2La segunda clase está compuesta por

324 individuos, lo que supone el 27,57%de la población estudiada. En la tabla X

se muestran sus principales característi-cas. La segunda clase se caracteriza bási-camente por estar formada en su mayo-ría por madres con estudios primarios,que son amas de casa y que no han reci-bido muestra regalo. Estas madres hantenido principalmente un parto eutócico,no han estado acompañadas por su ma-rido y la estancia hospitalaria ha sido dehasta tres días. La puesta al pecho ha si-do mayoritariamente tardía (más de 240minutos) y han sido atendidas en hospi-tales grandes. Además, la mayoría de losbebés de esta clase han recibido suero


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Variables Modalidades CLA/MOD (%) MOD/CLA (%) Global (%)

Diaset Más de 3 días 52,89 88,33 42,64Tipo-Parto Cesárea 91,49 43,00 12,00

Otras distocias 54,08 17,67 8,34Marido No 36,11 96,67 68,34Provincia Navarra 72,13 29,33 10,38Zona Navarra 72,13 29,33 10,38Pecho Más de 240 minutos 29,78 88,33 75,74Muestra Sí 36,19 31,00 21,87Medio Urbano 29,66 67,33 57,96Rooming-In No 35,51 25,33 18,21Hospirec Grande 27,28 91,67 85,79Causa Factores hospitalarios 46,55 9,00 4,94Suero Sí 26,61 96,33 92,43Hijoscod 1 hijo 29,07 58,33 51,23

Caracterización de la clase 1 por la variable numérica

Variable Media Desviación típica

Clase Global Clase GLlobal

Día de comienzo de LA 40,200 49,061 52,248 54,099

Tabla IX. Modalidades características de la clase 1

glucosado. Cabe señalar también quecasi el 70% de las madres con más detres hijos pertenecen a esta clase y quelos miembros de esta clase se asocianfundamentalmente con la comunidadautónoma de Cantabria y la provincia deZaragoza. En cuanto a las característicasde lactancia, de forma similar a lo queocurría en la clase anterior, no existe nin-guna asociación significativa, en este ca-so ni siquiera en la variable continua co-mienzo.

Clase 3La clase 3 está constituida por 134 in-

dividuos. En la tabla XI se muestran es-quemáticamente sus principales carac-

terísticas. La tercera clase es la menor yse compone de 134 individuos, que su-ponen el 11,4% de las madres estudia-das. Esta clase se caracteriza principal-mente por componerse de madres quehan sido atendidas en hospitales peque-ños, sin la presencia del marido en elparto, con puesta al pecho precoz (me-nos de 240 minutos) y que no han asis-tido a las clases preparatorias al parto.Además, se observa que esta clase estáformada básicamente por personas dehábitat rural. Por otra parte, se observaque el 91,18% de los niños que no hanrecibido suero glucosado y que el64,67% de las personas atendidas enhospitales pequeños pertenecen a esta


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Estudios Primarios 44,03 79,63 49,87Trabajo Ama de casa 43,00 81,48 52,26Tipo-parto Eutócico 34,22 98,77 79,57Preparto No 44,24 66,36 41,36Diasest Hasta 3 días 39,15 79,63 56,09Hijoscod 2 hijos 39,07 46,91 33,11

3 hijos o más 68,09 19,75 8,00Muestra No 32,93 92,90 77,79Zona Cantabria 55,73 22,53 11,15Provincia Santander 55,73 22,53 11,15

Zaragoza 39,74 28,09 19,49Marido No 33,25 82,41 68,34Medio Rural 42,67 39,51 25,53Suero Sí 29,28 98,15 92,43Hospirec Grande 29,56 91,98 85,79Lugar Otros lugares 40,98 15,43 10,38Pecho Más de 240 minutos 29,66 81,48 75,74

Tabla X. Modalidades características de la clase 2

clase. Esta clase se asocia principalmen-te con las provincias de Huesca, Teruely Soria. En lo referente a la lactancia, es-ta clase se asocia con lactancias mater-nas prolongadas, aunque no de modoexclusivo. Estas mismas característicasse observan en la variable continua co-mienzo, ya que su media en esta clase(67,41) es claramente superior a la me-dia general (49,06). Por último, se ob-serva que existe una cierta relación en-tre esta clase y el subgrupo de madresque han efectuado los controles perió-

dicos del niño simultáneamente en pe-diatras públicos y privados.

Clase 4La cuarta clase es la mayor y está for-

mada por 417 individuos, lo que suponeel 35,49% de la población analizada. Enla tabla XII se muestran las principalescaracterísticas de la misma. Las madresde esta clase tienen un alto nivel de es-tudios (medios o superiores) y una altatasa de trabajo por cuenta ajena. Ade-más, son madres que han ido a clases


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Hospirec Pequeño 64,67 80,60 14,21Pecho Menos de 240 35,37 60,45 19,49Zona Aragón 28,78 72,39 28,68

Soria 50,00 14,93 3,40Suero No 91,18 23,13 2,89Provincia Teruel 67,80 29,85 5,02

Huesca 72,55 27,61 4,34Soria 50,00 14,93 3,40

Rooming-in No 26,64 42,54 18,21Muestra Sí 22,18 42,54 21,87Medio Rural 20,00 44,78 25,53Lmatexcl 4 ó 5 meses 22,09 28,36 14,64Lugar Pediatra 34,38 8,21 2,72Marido No 13,20 79,10 68,34Lactprol 5 meses o más 15,73 39,55 28,68Preparto No 14,20 51,49 41,36

Caracterización de la clase 3 por la variable numérica

Variable Media Desviación típica

Clase Global Clase GLlobal

Día de comienzo de LA 67,410 49,061 56,565 54,099

Tabla XI. Modalidades características de la clase 3

de preparación al parto, han sido aten-didas en hospitales grandes, que han te-nido partos eutócicos, cuya estancia enel hospital no ha superado los tres días yque han tenido al niño dentro de la mis-ma habitación en el hospital. Por otrolado, a esta clase pertenecen más del75% de las madres que han sido acom-pañadas por sus maridos en el parto.Además, esta clase se asocia con las zo-nas urbanas o semiurbanas del País Vas-co. No existe ninguna asociación espe-cial entre esta clase y las variables delactancia, como ocurría en las dos pri-meras clases. Esta clase viene asociadacon pediatras del ambulatorio, en cuan-

to al lugar donde se realizaba el controlperiódico del niño, y son madres quehan introducido la lactancia artificial ainstancia del pediatra y por su propiainiciativa.

DiscusiónLa mayor parte de las investigaciones

en Ciencias de la Salud, ya sean experi-mentales o estudios de observación, ge-neran matrices de datos con un númeroimportante de variables. En nuestro casoconcreto, estas variables contienen in-formación relativa a los distintos aspec-tos del fenómeno de la lactancia mater-na en el centro-norte de España. En los


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Marido Sí 75,82 66,19 30,98Zona País Vasco 60,84 70,02 40,85Preparto Sí 49,63 80,82 57,79Trabajo Ajeno 54,25 56,59 37,02Hospirec Grande 40,58 98,08 85,79Provincia San Sebastián 72,48 25,90 12,68

Bilbao 56,18 33,81 21,36Vitoria 53,85 10,07 6,64

Rooming-in Sí 41,19 94,24 81,19Estudios Medios 51,30 52,04 36,00

Superiores 61,59 22,30 12,85Tipo-parto Eutócico 40,96 91,85 79,57Diasest Hasta 3 días 44,76 70,74 56,09Medio Semiurbano 58,42 26,62 16,17

Urbano 39,79 64,99 57,96Lugar Pediatra ambulatorio 50,00 35,25 25,02Hijoscod 1 hijo 42,03 60,67 51,23Persona Pediatra e iniciativa propia 50,00 10,07 7,15

Tabla XII. Modalidades características de la clase 4

últimos decenios ya han comenzado aaparecer publicaciones sobre la epide-miología de la LM en las que se han em-pleado técnicas multivariantes1-13. La másutilizada es el Análisis de Regresión Múl-tiple. Previamente no se han empleadolas dos técnicas que nosotros hemos uti-lizado ni se han manejado simultánea-mente tantas variables. Además el nú-mero de niños estudiado es importante(n = 1.175) y nos permite conocer la si-tuación actual de la LM en una ampliazona del centro-norte de España. En to-tal, hemos manejado 24 variables cuali-tativas con 100 modalidades en 1.175niños.

Análisis de Corrrespondencias MúltiplesEn relación al primer factor (“circuns-

tancias en torno al parto y preparación alparto”), vemos que la no asistencia aclases de preparación al parto, la no asis-tencia del marido al parto, la ausencia derooming-in y el medio rural se asocian alhospital pequeño y las categorías con-trarias al hospital grande. Además, lasmadres de los hospitales pequeños, co-mo también se vió en la primera parte,generalmente pertenecen al medio rural,tienen estudios primarios y no trabajanfuera de casa. En estos hospitales seconsiguen lactancias más prolongadas.

Por tanto, se confirma lo expuesto ante-riormente: el hospital grande y el hospi-tal pequeño se asocian a unas pautashospitalarias concretas y a un modo deser de las madres. Este concepto va másallá del número de partos anuales. Elhospital pequeño parece favorecer laLM.

En la formación del segundo factor(“las características del parto propia-mente dicho”) destaca la modalidad ce-sárea por su gran aportación al eje posi-tivo. Una vez más se comprueba que lasdistocias en general y de modo muyparticular las cesáreas dificultan la LM.Este dato, como ya expusimos en la pri-mera parte del estudio coincide con lopublicado por otros autores14-8.

El tercer factor (“las pautas hospitala-rias”) que está formado por las variablesminutos hasta la puesta al pecho, tama-ño del hospital, suero glucosado, mues-tra regalo y rooming-in, enfrenta laspautas hospitalarias de los hospitalespequeños en el eje negativo con las delos hospitales grandes en el eje positivo.Por tanto, se comprueba lo que ya sesugería anteriormente: el concepto dehospital grande y de hospital pequeñova más allá del número de partos anua-les. Implica una concepción complejadel entorno que rodea al binomio ma-dre-hijo durante los primeros días de vi-


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da, en donde las pautas hospitalariasparecen ser decisivas, y que además pa-rece ser muy influyente en la posteriorprevalencia de la LM.

El cuarto factor (“características pro-pias de la madre”) enfrenta a las amasde casa, a las madres jóvenes, primípa-ras y con estudios primarios en el ejepositivo, con las madres más maduras,de mayor nivel cultural, que trabajanfuera de casa y con más hijos, en el ejenegativo. No encontramos asociaciónentre la prevalencia de la LM y estas ca-racterísticas maternas (situación laboral,edad, estudios y paridad). Esta ausenciade asociación confirmaría, en cierta ma-nera, lo expuesto en la primera parte:madres de características distintas secomportan de modo semejante frente alfenómeno de la lactancia. Hay que su-poner que reciben algún tipo de in-fluencia externa para que ésto ocurra.Esta influencia se podría encontrar en elmedio antilactancia materna que les ro-dea, tal y como ya han sugerido otrosautores19-21. Además, como ya se co-mentó en la primera parte, los estudiossuperiores maternos parecen asociarse amadres que trabajan fuera del hogar ylos primarios a madres amas de casa.

La variable continua número de díashasta el comienzo de la LA muestramuy poca correlación con ninguno de

los cuatro ejes descritos. Sin duda algu-na, tal y como han sugerido otros auto-res, la decisión de introducir la LA o deabandonar la LM es muy compleja. Enella intervienen muy distintos aspectos.De ahí que la promoción de la LM paraque sea realmente eficaz debe abarcarfactores tanto prenatales, como perina-tales y postnatales19,21-3.

Análisis ClusterCon este análisis hemos definido cua-

tro grupos de binomio madre-hijo quese comportan de modo diferente frentea la lactancia materna. La primera claseintroduce la LA más precozmente que lapoblación general, la tercera clase mástardíamente y la segunda y cuarta clasese comportan como la población gene-ral. Observando sus inercias intraclases,que son muy pequeñas, podemos afir-mar que cada clase y especialmente latercera son muy homogéneas. Al ser elvalor de la inercia entre las clases(0,2056) mayor que el valor de las iner-cias intraclases, hemos definido cuatrogrupos significativamente distintos. Sinembargo, al ser esta inercia interclasespequeña, esta diferencia no es demasia-do grande, siendo la tercera clase la quemás se diferencia del resto.

La primera clase, que se caracterizapor introducir antes la lactancia artificial,


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está constituida mayoritariamente pormadres que han tenido una estanciaprolongada en el hospital, con puesta alpecho tardía (más de 240 minutos) yque han sido atendidas en hospitalesgrandes por tratarse de personas locali-zadas en medios urbanos. Más del 96%de los bebés de este grupo han recibidosuero glucosado y casi el 97% de los pa-dres no han asistido al parto. Por otro la-do, nos encontramos con que en estaclase se incluyen más del 91% de lasmadres a las que se les ha realizado ce-sárea y más del 50% de las madres conparto distócico. Además, se observa quemás del 46% de las madres que han in-dicado como causa de inicio de la lac-tancia artificial los factores hospitalarios,pertenecen a esta clase. Por tanto pode-mos afirmar que las madres con partodistócico y más concretamente casi latotalidad de las madres que han sufridouna cesárea son madres de “alto riesgo”de introducir más precozmente la LA.Asimismo, los bebés a los que se les hapuesto tardíamente al pecho (> 240 mi-nutos) y a los que se les ha administradosistemáticamente suero glucosado oagua, también tienen mayor riesgo deintroducir más precozmente la LA. Portanto éstos han de ser los grupos de po-blación a detectar para poder actuar másenérgicamente promocionando la LM.

Los binomios madre-hijo de la clase 2y de la clase 4 lactan en promedio elmismo tiempo que la población general.Sin embargo, las características de am-bos grupos son distintas. Si compara-mos ambos grupos vemos que madrescon distinta paridad, preparación al par-to, procedencia (zona geográfica y me-dio), estudios, situación laboral, presen-cia del marido en el parto y que hancontrolado a sus hijos en diversos luga-res, se comportan de la misma maneracon respecto a la lactancia. Ambas cla-ses sólo tienen como denominador co-mún haber sido atendidas en un hospi-tal grande, un parto eutócico y unaestancia de hasta tres días (que son lasmodalidades más frecuentes en lamuestra). Por lo tanto, una vez más pa-rece deducirse que el medio “homoge-neiza” a la población y sin duda algunaen este medio juega un papel importan-te el hospital grande.

La tercera clase, que es la más distintaa las otras clases y a su vez la compues-ta por individuos más homogéneos, secaracteriza por introducir más tardía-mente la LA que el promedio de la po-blación. Está compuesta principalmentepor madres que han sido atendidas enhospitales pequeños (80%), sin la pre-sencia del marido en el parto, con pues-ta al pecho precoz (menos de 240 mi-


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nutos) y que no han asistido a las clasespreparatorias al parto. Además, estaclase está formada básicamente porpersonas de hábitat rural. El 91,18% delos niños que no han recibido suero glu-cosado forman parte de esta clase. Estaclase además de introducir más tardía-mente que la población general la LA seasocia a lactancias maternas más pro-longadas. Por tanto se comprueba nue-vamente que el nacer en un hospital pe-queño y la no administración de sueroglucosado promociona la LM tal y comohan expuesto otros autores21,24.

A la vista de los datos expuestos, unavez más se comprueba que la decisión delactar naturalmente al hijo y la duraciónde dicha lactancia es un aspecto multifac-torial. Hemos de reflexionar constante ymuy seriamente sobre la influencia queciertos factores ejercen sobre la opción dela LM, no sólo durante su estancia en ma-ternidad, sino también antes y despuésde ella, y que parecen ser muy decisivosen la duración de la misma. No cabe dudade que en la elección de la LM y en su du-ración influyen numerosos factores queconocemos sólo de modo parcial y queprobablemente actúen con diferente in-tensidad a lo largo de los primeros mesesde la relación madre-hijo. El desconoci-miento de estos factores justifica en partela incapacidad de conseguir una adecua-

da promoción de la LM que incluya laprolongación de la misma. Por tanto, pa-rece ser que el gran “caballo de batalla”que actualmente se nos plantea en el cen-tro-norte de España es el de conseguirprolongar la duración de la LM mante-niendo o incluso mejorando en lo posiblelas cifras de su prevalencia en el momentodel alta hospitalaria. Para ello será necesa-rio un mejor conocimiento de todos aque-llos factores que influyen específicamenteen la prolongación de la misma y en don-de intuimos que el papel del pediatra decabecera ha de ser fundamental.

AgradecimientosAgradezco la colaboración de los

miembros del Grupo de Trabajo Ebro: Félix Sánchez-Valverde Visus, José Emi-

lio Olivera Olmedo (Hospital Virgen delCamino, Pamplona); M.ª José Lozano(Hospital de Valdecilla, Santander);Amaia Sojo (Hospital de Cruces, Baracal-do, Vizcaya); Joseba Gárate, Emilio Mar-tín Bejarano (Hospital de Basurto, Bilbao);Paul Zubillaga (Hospital Nuestra Señorade Aránzazu, San Sebastián); Idoia Hual-de (Hospital de Txagorritxu, Vitoria); JoséAntonio Pérez Marrodán (Hospital deSan Millán, Logroño); José Miguel Gal-parsoro (Hospital de Soria); José AntonioPinilla (Hospital de Jaca, Huesca); Eduar-do Ubalde (Hospital de Huesca); Soledad


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Bibliografía

1. Smith DP. Regression Analysis of "CurrentStatus" life tables on duration of Breastfeeding inSri Lanka. Soc Biol. 1985;32:90-101.

2. John AM, Martorell R. Incidence and durationof breast-feeding in Mexican-American infants,1970-1982. Am J Clin Nutr. 1989;50:868-74.

3. Lindenberg CS, Artola RC, Estrada VJ. Deter-minants of early infant weaning: a multivariate ap-proach. Int J Nurs Stud. 1990;27:35-41.

4. Bruce NG, Khan Z, Olsen NDL. Hospital andother influences on the uptake and maintenanceof breastfeeding: The development of infant fee-ding policy in a district. Public Health. 1991;105:357-68.

5. Freed GL, Jones TM, Schanler RJ. Prenatal de-termination of demographic and attitudinal factorsregarding feeding practice in an indigent popula-tion. Am J Perinatol. 1992;9:420-4.

6. González Sanz FJ. Factores psicológicos y so-ciales en la lactancia materna. Estudio del Área Sa-nitaria Fuenlabrada-Leganés de Madrid. Tesis doc-toral. Universidad Complutense de Madrid. 1992.

7. Birenbaum E, Vila Y, Linder N, Reichman B.Continuation of breast-feeding in an Israeli popula-tion. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1993;16:311-5.

8. Escriba V, Colomer C, Mas R, Grifol R. Wor-king conditions and the decision to breastfeed inSpain. Health Promot Int. 1994;9:251-8.

9. Sachdev HP, Mehrotra S. Predictors of exclu-sive breastfeeding in early infancy: operational im-plications. Indian Pediatr. 1995;32:1287-96.

10. Pérez-Escamilla R, Lutter C, Segall AM, Ri-vera A, Trevino-Siller S, Sanghvi T. Exclusive bre-ast-feeding duration is associated with attitudinal,socioeconomic and biocultural determinants in th-ree Latin American countries. J Nutr. 1995;125:2972-84.

11. Van Der Wal MF. Borstvoeding onder au-tochtone en allochtone moeders in Amsterdam,1992-1993. Ned Tijdschr Geneeskd. 1995;139:19-22.

12. Freysteinsson H, Sigurdsson JA. Breast-fee-ding in Iceland. Scand J Soc Med. 1996;24:62-6.

13. Bautista LE. Duración de la lactancia mater-na en la República Dominicana. Bol Oficina SanitPanam. 1996;120:414-24.

14. Tamminem T, Verronem S, Saarikoski S, Go-ransson A, Toumiranta H. The influence of perina-tal factors on breast-feeding. Acta Paediatr Scand.1983;72:9-12.

15. Lucchini R, Nanei S, Tozzi C, Valletti F, Ba-dii R, Ferraro M. L'allattamento al seno in Romae provincia 1982. Pediatr Med Chir. 1984;6:655-8.

16. Samuels SE, Margen S, Schoen EJ. Incidenceand duration of breast-feeding in a health mainte-nance organization population. Am J Clin Nutr.1985;42:504-10.


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Heredia, Luis Ros (Hospital Miguel Ser-vet, Zaragoza); Aurora Lázaro (HospitalClínico, Zaragoza); Manuel Ramos (Hos-pital de Calatayud, Zaragoza); FranciscoValle, Jesús Martín-Calama (Hospital deTeruel); Enrique Berdún (Hospital de Al-

cañiz, Teruel). Además agradezco laorientación estadística realizada por Igna-cio García, Blanca Palacios, Miren Portillay Jesús M.ª Retegui, miembros del Depar-tamento de Estadística de la UniversidadPública de Navarra.

17. Sardini S, Simeoni G, Russo E, Cermaria F,Zanini F. Indagine epidemiologica sulla praticadell'allattamento al seno nella popolazione consul-toriale dell'USSL 46 "Alto Mantovano"- RegioneLombardia. Minerva Pediatr. 1993;45:181-7.

18. Pérez-Escamilla R, Maulen-Radovan I, De-wey KG. The association between cesarean deli-very and breastfeeding outcomes among Mexicanwomen. Am J Public Health. 1996;86:832-6.

19. Arango JO. Promoting breast feeding: a na-tional perspective. Public Health Rep. 1984;99:559-65.

20. Hung BK, Ling L, Ong SG. Sources of in-fluence on infant feeding practices in Hong-Kong.Soc Sci Med. 1985;20:1143-50.

21. Sánchez-Valverde F, Barriuso LM, UrzainkiF, Olivera JE, Satrustegui F, Montesinos J y cols.Lactancia materna y pautas hospitalarias: la revo-lución pendiente. Rev Esp Pediatr. 1994;50:225-9.

22. Temboury MC, Otero A, Polanco I, TomásM, Ruiz F, García MC. La lactancia materna en unárea metropolitana:(I) Análisis de la situación ac-tual. An Esp Pediatr. 1992;37:211-4.

23. Muñoz F. Lactancia materna. Pediatr Inte-gral. 1995;1:166-73.

24. Helsing E, Kjaernes U. A silent revolution-changes in maternity ward routines with regard toinfant feeding in Norway 1973-1982. Acta Pae-diatr Scand. 1985;74:332-7.


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