Necesidad de fotoproteccióny educación en pacientesde alto riesgo

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Los pacientes de alto riesgono reciben una fotoprotecciónadecuada

Bibliografíaconsultadaen el estudio

20083

crónicaisdinwww.isdin.comFOTOPROTECCIÓN

IntroducciónLa radiación ultravioleta es la responsable directa de los efectos nocivos del sol sobre la piel. Susconsecuencias a nivel cutáneo dependen de múltiples factores, principalmente el tipo de radiación (longitudde onda, tiempo de exposición y nivel de penetración en la piel), el fototipo cutáneo y la susceptibilidadindividual, aunque también pueden influir otros como el engrosamiento de la capa córnea o la secreciónde sudor1.

La radiación solar puede provocar dos tipos de reacciones cutáneas, las agudas y las crónicas2. Lasreacciones agudas son las que dan lugar al eritema, la inflamación, el prurito, las ampollas, la exfoliación,la pigmentación, la fotosensibilidad o la inmunosupresión. Las reacciones crónicas en cambio son las quedan lugar al fotoenvejecimiento, a las alteraciones pigmentarias, a las lesiones del ADN o a la queratosisactínica, pudiendo llegar a originar cáncer de piel3.

Los efectos del sol son acumulativos. Las alteraciones que van apareciendo son consecuencia de la radiaciónsolar recibida a lo largo de los años. Se ha demostrado que haber sufrido insolaciones y quemaduras solaresintensas repetidamente durante la infancia constituye un factor de riesgo para el desarrollo del cáncer depiel en la edad adulta1.

En algunos casos, el sol puede ejercer efectos favorables sobre determinadas afecciones cutáneas. Laexposición solar diaria a dosis moderadas y regulares puede mejorar procesos dermatológicos como lapsoriasis, la dermatitis atópica o el acné1. Por el contrario, la radiación ultravioleta puede desencadenar oexacerbar un gran número de enfermedades como las fotodermatosis idiopáticas (erupción polimorfalumínica, urticaria solar, etc.), enfermedades sistémicas con manifestaciones cutáneas (lupus eritematoso,porfirias) y la fotoalergia o fototoxicidad derivada de la fotosensibilización por fármacos u otras sustanciasquímicas4-6.

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7. Recomendación de la Comisión de 22 de septiembre de 2006 relativa a la eficacia de los productosde protección solar y a las declaraciones sobre los mismos (2006/647/CE). Diario Oficial de la UniónEuropea. L265/39.

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6909

5D53

4 1

2/07

10

patología provocada o agravada por el sol o un altoriesgo de cáncer de piel y/o a niños y jóvenes, encuyo caso recomienda una fotoprotección específicainfantil (Figura 1).

Las medidas que aconsejan para protegerse del solsuelen variar en función del grado de riesgo delpaciente. Así, a los pacientes de alto riesgo casi todoslos dermatólogos recomiendan evitar permanente-mente el sol (93,8%), utilizar filtros solares aunqueno haya exposición prolongada al sol (81,8%) y utilizarprotectores oculares (80,0%). En cambio a lospacientes sin riesgo elevado, la mayoría recomiendautilizar filtros solares en caso de exposición prolongada(96,5%) y evitar las horas de máxima insolación(89,4%) (Figura 2).

La forma más habitual de recomendar fotoprotectorespara la mayoría de dermatólogos (71,2%) suele serel consejo oral junto con una indicación por escrito(un folleto informativo, un talonario o un escrito) y laentrega de alguna muestra del fotoprotector.

Descripción de la muestra de pacientesSe recogió información de 2626 pacientes conenfermedades provocadas o exacerbadas por laexposición solar o con un elevado riesgo de desarrollarcáncer de piel, procedentes de 11 comunidadesautónomas, cubriendo un total de 27 provinciasespañolas. La edad media de la muestra era de 52años y la mayor parte eran mujeres (61,0%). Losfototipos cutáneos más frecuentes fueron los tiposII (41,4%), III (42,5%) o IV (12,1%). El 22,0% refería

Sólo a niñosy jóvenes

Sólo a pacientescon fotodermatosisde riesgo

Sólo a pacientescon fotodermatosisde riesgo y a niñosy jóvenes

A todos los pacientes

0

4,7

10,5

18,0

66,9

0%

Evitar permanentemente el sol 13,0 93,8

Uso de filtros solares aunqueno haya exposiciónprolongada

58,881,8

Uso de protectores oculares65,5

80,0

Evitar el sol en horasde máxima intensidad

89,466,3

Uso de filtros solares solaressólo en caso de exposiciónprolongada

96,5

47,9

Evitar el uso de cosméticos 62,062,0

Uso de gorra o sombrero 47,946,9

Uso de prendas de vestir(camiseta)

37,537,5 Pacientes con riesgo elevado

Pacientes sin riesgo

Porcentaje de recomendación de fotoprotecciónpor parte de los dermatólogos

% 20 40 60 80 100

20 40 60 80 100

f.1Hombre

Mujer

No consta

Edad

Ámbito de trabajo

n

58

121

8

media

40,49

n

40

67

61

19

%

32,4

67,6

--

DT

7,88

%

23,8

39,9

36,3

--

años

Público

Privado

Ambos

No consta

Tabla 1. Características de la muestra de dermatólogos

Sexo

Medidas de fotoprotección recomendadaspor los dermatólogos según el nivel deriesgo del paciente

f.2

52 4

Los filtros solares son una de las formas de protección solar más utilizadas. Forman parte del eje básico de los programas de prevenciónde cáncer de piel y lesiones cutáneas por la radiación ultravioleta. Estos productos tienen la función de evitar el paso de la radiación ultra-violeta en mayor o menor medida. Su eficacia viene determinada por el factor de protección solar (FPS), el cual se define como la relaciónentre el la dosis eritematógena mínima sobre la piel protegida con el fotoprotector y la dosis eritematógena mínima en la misma piel sinproteger7.

Existen muchos tipos de fotoprotectores, desde los que ofrecen un grado mínimo de protección (FPS 6) hasta los de máxima protección(FPS>60), que pueden clasificarse de forma sencilla en productos de “protección baja” (FPS de 6 a 10), de “protección media” (FPS de 15a 25), de “protección alta” (FPS de 30 a 50) y de “protección muy alta" (FPS 50+)7.

Aunque su uso está muy extendido, el hecho de utilizarlos no es garantía de una buena protección solar. Cuestiones como elegir un tipode protector inadecuado para el tipo de piel y la susceptibilidad de la persona, utilizar fotoprotectores con un espectro de protección incompletoo aplicarlo de forma incorrecta, pueden hacer que la protección alcanzada sea insuficiente8,9.

La comisión europea7, en sus recomendaciones sobre la eficacia de los productos de protección solar, señala que todos los fotoprotectoresdeben ofrecer un espectro de protección que incluya tanto la radiación ultravioleta B (UVB) como la radiación ultravioleta A (UVA), ya que sibien la irradiación UVB es la principal causante de las quemaduras solares y el eritema y es la que más contribuye al riesgo de cáncer, laradiación UVA es responsable del fotoenvejecimiento y también contribuye al riesgo de desarrollar cáncer.

Las recomendaciones también advierten que para que la protección sea efectiva no es suficiente con una única aplicación del producto,sino que es fundamental ir aplicándolo de forma repetida utilizando una cantidad suficiente. Asimismo, indican la necesidad de informara los individuos sobre los riesgos derivados de la exposición excesiva a la radiación ultravioleta y sobre las precauciones que conviene tomar,como por ejemplo no permanecer mucho rato al sol, evitar la insolación directa de bebés y niños, aplicar el fotoprotector 30 min antesde la exposición solar y la especial importancia de repetir la aplicación del producto tras transpirar, bañarse o secarse. Se aconseja combinarlos filtros solares con otras medidas que protejan de la irradiación solar como son el uso de protectores oculares, de ropa adecuada o desombrero2,8.

Como norma general, tanto las instituciones europeas como las americanas, especialmente la Academia Americana de Dermatología (AAD),recomiendan utilizar fotoprotectores con un FPS 15 (UVA+UVB), aplicándolos uniformemente 30 minutos antes de la exposición y volviéndolosa aplicar periódicamente y después de salir del agua, sudar o hacer ejercicio2,7.

En caso de pacientes de alto riesgo, como los tratados con inmunosupresores (corticoides, azatioprina), transplantados, personas mayores,personas con antecedentes de cáncer cutáneo, fotosensibilidad o predisposición genética al cáncer, se aconseja utilizar productos de protecciónalta o muy alta (FPS≥30)2.

OBJETIVOSSe ha diseñado un estudio epidemiológico con dos tipos de objetivos:• Conocer cuáles son los hábitos de prescripción o recomendación de fotoprotección de los dermatólogos españoles• Conocer cuáles son los hábitos de fotoprotección de los pacientes con dermatosis inducidas o exacerbadas porla exposición solar o con un elevado riesgo de desarrollar cáncer de piel.

El estudio ha incluido una breve encuesta a un grupo de dermatólogos repartidos por gran parte del territorioespañol y un registro epidemiológico sobre los hábitos de fotoprotección de los pacientes, realizado por los mismosdermatólogos encuestados. La mayoría de los dermatólogos recomiendan el

uso de fotoprotección a todos sus pacientes,aunque un tercio reconoce que sólo la aconsejaa los pacientes de riesgo.

Los dermatólogos adaptan los consejos sobre lasmedidas de fotoprotección al nivel de riesgo delos pacientes, siendo mucho más estrictas enaquellos pacientes con elevado riesgo dedesarrollar cáncer de piel o fotodermatosis.Generalmente aconsejan un fotoprotectorconcreto y la práctica más habitual es acompañarel consejo oral, con el escrito y facilitar unamuestra de fotoprotector al paciente.

Antes de acudir a la consulta del dermatólogo,la mayoría de los pacientes con patologíasprovocadas o fotoagravadas por la luz solar,

ResultadosDescripción de la muestra de dermatólogosSe encuestaron un total de 187 dermatólogos,el 23,8% procedente del ámbito público, el 39,9%del ámbito privado y el 36,3% correspondientea dermatólogos que ejercían tanto en el ámbito públicocomo en el privado. Un 32,4% eran hombresy un 67,6% mujeres, de edades comprendidas entre26 y 60 años (Tabla 1).

Conclusiones

Sí44,7%

FPS≥30(38,5%)

FPS<30(30,8%)

No constaFPS

(30,6%)

FPS

6,62 (2,58)

SexoHombreMujerNo consta

Edad

Fototipo cutáneo

n1004157052

media51,98

n79

10401067304211

114n

199956463

%39,061,0

--DT19,1%3,141,442,512,10,80,0--%

78,022,0

--

años

Profesión que implica exposición solar

Horas de exposición media (DT)

IIIIIIIVVVINo consta

Hábitos de recomendación y prescripciónde fotoprotección por los dermatólogosSegún los resultados de la encuesta, dos terciosde los dermatólogos (66,9%) recomiendan el usode fotoprotectores a todos sus pacientesindependientemente de la edad y el motivo deconsulta; mientras que el tercio restante sólo losaconsejan cuando el paciente presenta alguna

incluidas las neoplasias cutáneas, no utilizanmedidas de fotoprotección y, de los que lasutilizan, sólo un tercio lo hacen correctamente.

Las mujeres jóvenes que no están expuestas alsol diariamente por motivos profesionales, conlesiones a nivel de extremidades superiores,inferiores y espalda, y con determinadas patologíascomo alergias solares, lupus eritematoso, radio-dermitis y pigmentaciones, serían el colectivocon mayor hábito de utilizar fotoprotectores.

Los resultados de este estudio ponen de mani-fiesto la necesidad de mejorar la información yeducación que hace el dermatólogo sobre losefectos de la irradiación solar y la importancia deuna fotoprotección correcta, sobretodo enpacientes de riesgo.

MelanomaCarcinomaAlergias solaresLupus eritematosoTransplantadosPost. operatoriosEPLHipopigmentacionesRadiodermitisFotoenvejecimientoQueratosis actínicaHiperpigmentacionesPorfiriaTratamientos post-láserPrevención solar en general

Porcentaje de pacientes con fotoderma-tosis o con riesgo elevado de desarrollarcáncer de piel que utilizan habitualmentefotoprotectores antes de acudir a laconsulta del dermatólogo, en función desu patología

0

Otros

%

***

**

****

***

Porcentaje de pacientes con fotodermatosis o conriesgo elevado de desarrollar cáncer de piel que utilizanhabitualmente fotoprotectores antes de acudir a laconsulta del dermatólogo

Porcentaje de pacientes con fotoderma-tosis o con riesgo elevado de desarrollarcáncer de piel que utilizan habitualmentefotoprotectores en función de si conocíano no su diagnóstico antes de acudir a laconsulta

0

40

60

80

100

Diagnosticadoel día de la visita

Diagnósticoconocido previamente

20

p<0,001

estar expuesto diariamente al sol, durante una media de6,7 horas al día, debido a su profesión (Tabla 2).

Los diagnósticos dermatológicos más frecuentes fueron:queratosis actínica (30,3%), hiperpigmentaciones (25,3%),carcinoma cutáneo (20,5%) y fotoenvejecimiento (15,6%).La proporción de diagnósticos conocidos respecto a losnuevos diagnósticos realizados el mismo día de la visita(en la mitad de pacientes incluidos en los que se registróesta información), fue de 77,2% diagnósticos conocidosversus 22,8% diagnósticos de novo.

Las zonas del cuerpo más afectadas por las patologíaseran cara y cuello (79,1%) y extremidades superiores(20,4%).

Aunque el 44,7% de los pacientes incluidos refería queya utilizaba fotoprotectores antes de haber acudidoa la consulta, sólo un tercio de ellos (38,5%) escogía filtrossolares adecuados con un factor de protección solarsuficiente (FPS≥30) para su nivel de riesgo (Figura 3).

Factores relacionados con el uso habitualde fotoprotecciónLas mujeres mostraron mayor tendencia a utilizarfotoprotectores que los hombres, de forma que laproporción de mujeres que ya usaba filtros solares antesde ser visitadas por el dermatólogo fue significativamentesuperior a la de los hombres (51,5% vs 33,8; p<0,001).

También la edad mostró relación con los hábitos de lospacientes. La media de edad de los pacientes que utilizabanhabitualmente fotoprotectores fue significativamenteinferior a la de los que no los utilizaban (49,7 vs 53,9 años;p<0,001).

Otro de los factores que demostró relación con el usode filtros solares fue el hecho de que la exposición solarestuviera o no relacionada con el trabajo. Así, la pro-porción de pacientes que utilizaban fotoprotectoresantes de acudir al dermatólogo fue significativa-mente inferior en el grupo de sujetos expuestos alsol por su profesión que en el resto (33,5% vs 47,7%;p<0,001).

Dependiendo de la zona donde se localizaban las lesiones,el hábito de utilizar fotoprotectores fue diferente. Lospacientes con lesiones a nivel de cuerpo, de extremidadessuperiores o inferiores y de espalda fueron los quemostraron mayor proporción de sujetos que utilizabanfotoprotección antes de acudir al dermatólogo (56,3%,49,8%, 52,8% y 51,5% respectivamente).

El tipo de patología también se mostró como un factordeterminante para el uso de fotoprotectores. Losdiagnósticos asociados a una proporción significativamentesuperior de uso de fotoprotector respecto al resto depacientes fueron: las alergias solares (56,1%), el lupuseritematoso (64,0%), las hipopigmentaciones (53,4%),las radiodermitis (75%) y las hiperpigmentaciones (51,9%).Por el contrario, diagnósticos como el carcinoma de piely la queratosis actínica presentaron una proporciónsignificativamente inferior al resto (38,3% y 37,7%respectivamente) (Figura 4).

Respecto al conocimiento previo o no de la patología, laproporción de sujetos que utilizaban fotoprotector antesde acudir a la consulta fue significativamente superior enlos pacientes que ya conocían su patología que en lospacientes que fueron diagnosticados en el momento dela visita (48,3% vs 34,9%; p<0,001) (Figura 5).

NoSíNo consta

**p<0,05; proporción significativamente superior comparados con el resto de pacientes *p<0,05; proporción significativamente inferior comparados con el resto de pacientes

34,9

48,3

20 40 60 80 100

f.3

f.5

f.4

Tabla 2. Características de la muestra de pacientes

%

No55,3%