ESTREÑIMIENTO
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UNIVERSIDAD AUTONOMA DEL ESTADO DE HIDALGO
INSTITUTO DE CIENCIAS DE LA SALUD
ÁREA ACADÉMICA DE MEDICINA
CLINOPATOLOGÍA DE LAS ENFERMEDADES GASTROINTESTINALES
Dr. RANULFO BAUTISTA CERECEDO
ESTREÑIMIENTO
PEREA GARCÍA LEONORA
5 ° SEMESTRE GRUPO 3
PUNTOS SOBRESALIENTES
Elevada prevalencia, motivo frecuente de consulta.
Estreñimiento primario (funcional): tránsito colónico lento, obstrucción a la defecación y SII.
Tránsito colónico con marcadores radiopacos: diferenciar los tipos de estreñimiento funcional.
Pruebas funcionales del piso pélvico: distinguir entre una causa obstructiva anatómica y una funcional.
Principios de Gastroenterología . José de Jesús Villalobos. Méndez Editores. 3era Ed.
Inicia: Onda de contracción propulsiva
Promueve: Relajación
Se facilita: Contracción voluntaria
Existe: Relajación involuntaria
Principios de Gastroenterología . José de Jesús Villalobos. Méndez Editores. 3era Ed.
DEFECACIÓN NORMAL
DEFECACIÓN NORMAL
Estímulos que inician este proceso: paso del sueño a la vigilia y la ingesta de alimentos.
Se percibe: sensación en abdomen bajo y/o pelvis, parte superior del canal anal.
ACEPTARSE: lugar/posición/ contracción de musc. voluntarios y relajación del piso pélvico.
RESISTIRSE: contracción del EAE y piso pélvico.
Principios de Gastroenterología . José de Jesús Villalobos. Méndez Editores. 3era Ed.
TÉRMINO ESTREÑIMIENTO
Implica una percepción por el paciente de eventos anormales en la defecación.
Los pacientes se autodefinen como estreñidos, describen una serie de síntomas: evacuación de heces pequeñas, evacuación infrecuente, disminución en su volumen, evacuaciones gruesas y duras.
Distención, anorexia, nausea, cefalea, adinamia.
Principios de Gastroenterología . José de Jesús Villalobos. Méndez Editores. 3era Ed.
DEFINICIÓN DE ESTREÑIMIENTO
CRITERIOS DE ROMA IIIPresencia de los síntomas en los últimos 3
meses y aparición por lo menos 6 meses antes:
1. Debe incluir dos o más de los siguientes:
A) Pujo en por lo menos 25% de las evacuaciones
B) Expulsión de escíbalos en por lo menos 25%C) Sensación de evacuación incompleta 25%
Principios de Gastroenterología . José de Jesús Villalobos. Méndez Editores. 3era Ed.
D) Sensación de obstrucción o bloqueo anorrectal.
E) Empleo de maniobras para facilitar la defecación.
F) Menos de 3 evacuaciones por semana.
2. Evacuaciones suaves rara vez si uso de laxantes.
3. Criterios insuficientes para SII
DEFINICIÓN DE ESTREÑIMIENTO
Principios de Gastroenterología . José de Jesús Villalobos. Méndez Editores. 3era Ed.
EPIDEMIOLOGÍA
20% de la población en general: síntoma
Más común: mujeres y raza negra
1/3 de pacientes en edad avanzada: 75% disquezia o dificultad para evacuar.
Principios de Gastroenterología . José de Jesús Villalobos. Méndez Editores. 3era Ed.
FISIOPATOLOGÍA
Tres mecanismos principales
Absorción aumentada de liquido por el colon.
Velocidad de tránsito esta retrasada.
Trastornos de la defecación.
Principios de Gastroenterología . José de Jesús Villalobos. Méndez Editores. 3era Ed.
FISIOPATOLOGÍA
Disfunción motora:
Disfunción en los mecanismos
- Número de células
ganglio
- Péptido intestinal vasoactivo
Incoordinación mieloentérica colónic
a
Principios de Gastroenterología . José de Jesús Villalobos. Méndez Editores. 3era Ed.
CLASIFICACIÓNEstreñimientoPrimario, Idiopático o Funcional
Inercia colónica
Obstructivo o disfunción de salida -Anismo,
-Sx de Hirschprung-t. de la sensación rectal
-prolapso rectal-rectocele
Presencia de SII
Secundario
Colorrectales-Estenosis benignas/ malignas
-Fisuras anales
Extracolónicas Metabólicas y Endocrinos
Colangenopatías
Miopatías
Neurogénicas
Medicamentos
Principios de Gastroenterología . José de Jesús Villalobos. Méndez Editores. 3era Ed.
Estreñimiento Primario
• no tiene una causa estructural o sistémica.
Principios de Gastroenterología . José de Jesús Villalobos. Méndez Editores. 3era Ed.
INERCIA COLÓNICA
Infancia o adolescenciaMujeres jóvenes Iniciar súbitamente después de cirugías de
abdomen Empeora con suplementos de fibra Distensión y dolor abdominal
Trastorno idiopático de la motilidad colónica , colon radiológicamente normal, tiempo de tránsito prolongado.
Intervalo de tiempo entre las evacuaciones aumenta progresivamente hasta la ausencia.
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MEGACOLON Y MEGARRECTO IDIOPÁTICOS
Diámetro del rectosigmoides es mayor de 6.5 cm
Implica diversas circunstancias clínicas :Megacol
on congénit
oSx.
Hirschprung
Megacolon idiopático adquirido
Megacolon tóxico
Amibiasis CU
Enf. de Chagas
Principios de Gastroenterología . José de Jesús Villalobos. Méndez Editores. 3era Ed.
MEGACOLON Y MEGARRECTO IDIOPÁTICOS
Alteraciones histológicas de la musculatura intestinal y plexos nerviosos entéricos.
Disminución de células nerviosas: fibrosis de la pared muscular.
Megarrecto: pared poca elasticidad ;distenderse fácilmente y acomodar materia fecal.
Sensibilidad rectal y reflejo rectoanal inhibitorio , disminuidos.
MEGACOLON Y MEGARRECTO IDIOPÁTICOS
Principios de Gastroenterología . José de Jesús Villalobos. Méndez Editores. 3era Ed.
La mitad antes de los 10 años
Estreñimiento/ Distensión abdominal/ Salida involuntaria/Dolor o malestar abdominal.
EF: masa palpable
TR: ámpula rectal llena de heces/piel perianal sucia/ esfínter anal laxo.
MEGACOLON Y MEGARRECTO IDIOPÁTICOS
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SII PREDOMINIO DE ESTREÑIMIENTO
Más común entre mujeres
El tiempo de transito colónico: normal
Mejoran con dieta rica en fibra, agentes formadores de bolo fecal, antiespasmódicos, ejercicio y psicoterapia.
Dolor y distensión abdominal, habito defecatorio alterado, pujo, sensación de evacuación incompleta.
Principios de Gastroenterología . José de Jesús Villalobos. Méndez Editores. 3era Ed.
ANISMO
Sx de piso pélvico espástico o disinergia del piso pélvico.
Coordinación anormal entre los músculos rectoanales de la pared abdominal y del piso pélvico .
Principios de Gastroenterología . José de Jesús Villalobos. Méndez Editores. 3era Ed.
Imposibilidad iniciar la defecación, evacuación incompleta, desimpactación manual , posturas anormales, abuso de laxantes y enemas.
Responden a biorretroalimentación
ANISMO
Contracción rectal deteriora
da
Contracción anal
paradójica
Relajación anal
inadecuada
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ENFERMEDAD DE HIRSCHPRUNG
Congénita , diagnosticada en recién nacidos 1 en 5000 Predominio en hombres y tendencia familiar
Ausencia de
células ganglionares en recto
Falta de relajación del EAI
Principios de Gastroenterología . José de Jesús Villalobos. Méndez Editores. 3era Ed.
Síntomas más frecuentes: dificultad expulsar el meconio y estreñimiento.
Adultos: rara, casos de estreñimiento intratable.
DIAGNOSTICO: hallazgos radiológicos, ausencia de reflejo recto anal inhibitorio, falta de células ganglionares en plexo de Auerbach.
Tratamiento definitivo: Swenson, Duhael, Soave.
ENFERMEDAD DE HIRSCHPRUNG
Principios de Gastroenterología . José de Jesús Villalobos. Méndez Editores. 3era Ed.
Cono en el segmento
de transición entre
el colon normal y agangliónico y
dilatación proximal intestino grueso.
ENFERMEDAD DE HIRSCHPRUNG
Principios de Gastroenterología . José de Jesús Villalobos. Méndez Editores. 3era Ed.
Estreñimiento Secundario
• Es posible identificar una alteración estructural del colon y recto, o bien una enfermedad metabólica, neurológica o sistémica que ocasiona estreñimiento.
Principios de Gastroenterología . José de Jesús Villalobos. Méndez Editores. 3era Ed.
METABÓLICAS Y ENDOCRINAS
Diabetes Mellitus HipotiroidismoHipercalcemiaHipocalcemiaEmbarazoPorfiria Panhipopituitarismo
Principios de Gastroenterología . José de Jesús Villalobos. Méndez Editores. 3era Ed.
FÁRMACOS
Anticolinérgicos Antidepresivos Antiparkinsonianos Suplementos de Calcio HierroOpiáceos Bloqueadores de los canales de calcio
Principios de Gastroenterología . José de Jesús Villalobos. Méndez Editores. 3era Ed.
NEUROGÉNICAS/ COLANGENOPATÍAS/MIOPATÍAS
Chagas Esclerosis MúltipleParkinsonECVNeurofibromatos
is
DermatomiositisEsclerosis
sistémica Amiloidosis
Distrofia miotónica
Principios de Gastroenterología . José de Jesús Villalobos. Méndez Editores. 3era Ed.
COLORRECTALES
Estenosis benignas Estenosis malignas Fisuras anales
Principios de Gastroenterología . José de Jesús Villalobos. Méndez Editores. 3era Ed.
EVALUACIÓN DIAGNOSTICA
Historia clínica y la exploración física: una causa extracolónica o colon irritable.
Realización de estudios: evaluación del paciente con estreñimiento complejo.
Principios de Gastroenterología . José de Jesús Villalobos. Méndez Editores. 3era Ed.
COLON POR ENEMA/COLONOSCOPÍA
Lesiones obstructivas: cáncer, pólipos, estenosis benignas.
Megacolon y megarrecto
Identificar anormalidades estructurales del colon y recto
Principios de Gastroenterología . José de Jesús Villalobos. Méndez Editores. 3era Ed.
La ausencia de alteraciones estructurales obligan a mayor investigación:
“Clasificar” al paciente en las diferentes categorías de estreñimiento funcional.
Evaluación de la función motora del colon, anorrecto y piso pélvico
Principios de Gastroenterología . José de Jesús Villalobos. Méndez Editores. 3era Ed.
TRÁNSITO COLÓNICO
Cuantifica la velocidad de tránsito en el colon de marcadores radiopacos
tomados por vía oral.
Tránsito normal: 36 horas
Si el tiempo es prolongado < 72 hrs; diagnostico de estreñimiento significativo.
Principios de Gastroenterología . José de Jesús Villalobos. Méndez Editores. 3era Ed.
Evaluar tiempo de vaciamiento gástrico y el tiempo de tránsito de ID y del colon.
SmartPill (cápsula inalámbrica) Temperaturas, PH, tiempo de Tránsito colónico.
TRÁNSITO COLÓNICO
http://es.engadget.com/2009/11/11/smartpill-busca-los-motivos-de-tu-estrenimiento
MANOMETRÍA ANORRECTAL
Mide la presión en reposo y en contracción voluntaria del recto y los esfínteres anales.
Establece la presencia del reflejo anal inhibitorio .
Cuantifica la capacidad y capacitancia rectales.
DX: enfermedad de Hirschprung, fisuras anales o enfermedades que infiltran a la pared rectal.
Principios de Gastroenterología . José de Jesús Villalobos. Méndez Editores. 3era Ed.
Presión en reposo EAI 65,0 cm H2O
Presión de relajación EAI 43,5 cm H2O
Presión de contracción del EAE 46,7 cm H2O (60 segundos)
MANOMETRÍA ANORRECTAL
La motilidad anorrectal en sujetos sanos. Rev Cubana Investigación Biomédica,<http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864>
ELECTRMIOGRAFÍA
Determina actividad eléctrica de los músculos puborrectal y EAE.
Agujas concéntricas, electrodos de superficie o fibras únicas.
Los pacientes con Anismo tienen un aumento paradójico de la actividad eléctrica del musculo puborrectal.
Principios de Gastroenterología . José de Jesús Villalobos. Méndez Editores. 3era Ed.
ANGULO RECTAL
Puede evaluarse con métodos radiológicos (proctograma) o medicina nuclear (proctogamagrama) .
En reposo o en el pujo al defecar
Pacientes con Anismo disminuye el ángulo anorrectal , imposibilitando la defecación.
Principios de Gastroenterología . José de Jesús Villalobos. Méndez Editores. 3era Ed.
EXPULSIÓN DE BALÓN
Determina la función global del piso pélvico
Paciente con estreñimiento obstructivo: un balón de 50cc de agua no puede ser expulsado (1 min)
Uso de peso adicional > 200g
Principios de Gastroenterología . José de Jesús Villalobos. Méndez Editores. 3era Ed.
DEFECOGRAFÍA
En este estudio, bario liquido o sólido es introducido en el recto.
Defeca en un cómodo radiotransparente durante monitoreo fluoroscópico y toma de video.
Elucidar: Intususcepción rectal, rectoceles, hernias rectales posteriores, úlcera solitaria del recto, enteroceles.
Principios de Gastroenterología . José de Jesús Villalobos. Méndez Editores. 3era Ed.
En el expulsivo: sigmoidocele /intususcepción recto- rectal
DEFECOGRAFÍA
Constipación crónica pertinaz. Rev. méd. Chile, Santiago.<http://www.scielo.cl/scielo>
RESONANCIA MAGNÉTICA del piso pélvico
Evaluar estructura y función del piso pélvico.
Detectar trastornos de la de defecación en casos en que la MAR y la prueba de balón no son concluyentes.
Valorar integridad de los esfínteres anales
Alto costo y poca disponibilidad*
Principios de Gastroenterología . José de Jesús Villalobos. Méndez Editores. 3era Ed.
RESULTADOS Y TRATAMIENTO según su fisiopatología
Con la estrategia diagnostica previamente mencionada:
Tránsito colónico anormal y función del piso pélvico normal
Tránsito colónico normal y función del piso pélvico anormal
Tránsito colónico y función del piso pélvico normales
Tránsito colónico y función del piso pélvico anormales
Principios de Gastroenterología . José de Jesús Villalobos. Méndez Editores. 3era Ed.
TRASTORNO MOTOR PRIMARIO DEL COLON.
Respuesta terapéutica exitosa en más 80% (tratamiento médico: laxantes, proscinéticos, biorretroalimentación)
Síntomas incapacitantes: colectomía con ileorrectoanastomosis.
Tránsito colónico anormal y función del piso pélvico normal.
RESULTADOS Y TRATAMIENTO según su fisiopatología
Principios de Gastroenterología . José de Jesús Villalobos. Méndez Editores. 3era Ed.
ETREÑIMIENTO OBSTRUCTIVO POR UN TRASTORNO DE LA DEFECACIÓN.
Si no existe anormalidad anatómica: Anismo es la causa más probable.
Biorretroalimentación: entrenamiento de los músculos que participan en la defecación: mejoran hasta en 80%.
RESULTADOS Y TRATAMIENTO según su fisiopatología Tránsito colónico normal y función del piso pélvico anormal
Principios de Gastroenterología . José de Jesús Villalobos. Méndez Editores. 3era Ed.
LO MÁS PROBABLE ES QUE PRESENTEN SII O TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS.
Explicar el problema al enfermo, modificar la dieta (incrementar a 15 g diarios de fibra), ejercicio, formadores de bolo fecal, psicoterapia.
RESULTADOS Y TRATAMIENTO según su fisiopatología
Tránsito colónico y función del piso pélvico normales
Principios de Gastroenterología . José de Jesús Villalobos. Méndez Editores. 3era Ed.
TRASTORNO COMBINADO: MOTILIDAD COLÓNICA ALTERADA Y OBSTRUCCIÓN PARA LA DEFECACIÓN.
Si no hay anormalidad anatómica: biorretroalimentación tratamiento inicial.
Síntomas incapacitantes: colectomía con ileorrectoanastomosis.
Tránsito colónico y función del piso pélvico anormales
RESULTADOS Y TRATAMIENTO según su fisiopatología
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DIETAS, FÁRMACOS Y TERAPIAS CONDUCTUALES
FIBRA DIETÉTICA
Útil en estreñimiento leve y profilaxis.
La dieta recomendada:20-30 grs. de fibra por día.
Únicamente 30% con tránsito colónico lento y/o disfunción del piso pélvico mejoran
Propiedades
Físicas
Efecto sobre la
flora bacterian
a
Efectos sobre la
motilidad intestinal
y colónica
Principios de Gastroenterología . José de Jesús Villalobos. Méndez Editores. 3era Ed.
MEDIANTE:Aumentar la ingesta de pan (100% integral) a
200g al día.
Incluir en el desayuno cereal con salvado de trigo
Aumentar la ingesta de frutas y vegetales
Incrementar el consumo de leguminosas como frijoles , lentejas
FIBRA DIETÉTICA
Principios de Gastroenterología . José de Jesús Villalobos. Méndez Editores. 3era Ed.
Promoviendo la secreción
activa de electrolitos
Disminuyendo la
absorción de agua y
electrolitos
Aumentando la
osmolaridad intraluminal
Aumentando la presión
hidrostática del intestino
LAXANTES
En general actúan:
Principios de Gastroenterología . José de Jesús Villalobos. Méndez Editores. 3era Ed.
Pueden ser utilizados para diferentes propósitos:
LAXANTES
Estreñimiento temporal En embarazo, viajes, Inmovilización por enfermedad.
Necesidad de evacuaciones suaves
Cirugía anal, Infección por helmintos, estudios diagnósticos.
Uso crónico Tránsito lento, Megacolon, Enfermedades neurológicas .
Abuso de laxantes Anorexia nerviosa Principios de Gastroenterología . José de Jesús Villalobos. Méndez Editores. 3era Ed.
Clasificación que tradicionalmente se emplea:
LAXANTES
Agentes formadores de
bolo fecalLubricantes
Laxantes emolientes Laxantes salinos
Laxantes hiperosmóticos
Laxantes estimulantes
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AGENTES FORMADORES DE BOLO FECAL
Alimentos ricos en fibra o preparados comerciales con polisacáridos no saturados. Ingeridos con 240ml de agua o jugo.
Pacientes estreñidos por bajo consumo de fibra, embarazo, requiere suspender abuso de otros laxantes.
Contraindicación: estenosis del tubo digestivo
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LUBRICANTES
Aceite mineral es el principal laxante lubricante.
Vía oral o rectal: recubre las heces, facilitando su tránsito y evacuación.
Disminuye la absorción de vitamina K,A,D,E.
Útil por periodos cortos (cirugía), debe evitarse crónico.
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LAXANTES EMOLIENTES
Surfactantes que facilitan la mezcla de sustancias acuosas o grasosas en la materia fecal.
Pueden incrementar la secreción de agua del ID e IG.
Ducosato de sodio, calcio y potasio.
Útiles en períodos cortos ( 1 -2 sem) , evitar el pujo en la defecación.
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LAXANTES SALINOS
Fosfato y citrato de magnesio
Tienen un efecto osmótico: pobremente absorbidos y aumentan el volumen intraluminal.
Producen una evacuación en 0.5 a 3 horas VO. Se utilizan antes de exploración endoscópica.
Precaución en pacientes con: IRC e IC Principios de Gastroenterología . José de Jesús Villalobos. Méndez Editores. 3era Ed.
LAXANTES ESTÍMULANTES
Derivados de antraquinonas y del difenil metano.
Estimulan la función motora intestinal: interfieren con el transporte de agua y electrolitos.
Generalmente VO, Provocan evacuación de 6-12 hrs.
Cólicos abdominales, trastornos hidroelectrolíticos, Melanosis Coli, uso crónico: colon catártico.
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LAXANTES HIPEROSMÓTICOS
Glicerina, lactulosa y polietilenglicol
Propiedades osmóticas: aumentan el volumen intraluminal y estimulan perístasis.
Glicerina
•Solo Vía Rectal
Lactulosa
•24-48 efecto•Cólicos, diarrea y flatulencia
Polietilenglicol
•Polímero grande •No absorbible•Uso a largo plazo (+6meses) Principios de Gastroenterología . José de Jesús Villalobos. Méndez Editores. 3era Ed.
AGENTES PROCINÉTICOS
Ciasprida
•Estimula 5HT4 liberando acetilcolina.•Aumenta la velocidad de tránsito orocecal.•8 semanas•Favorecer el desarrollo de arritmias
Misoprostol
•Análogo de la PG E1.•Aumenta la velocidad de tránsito colónico •El peso total de las evac.•Espasmos Uterinos
Tegaserod
•Agonista parcial de 5HT4 •Acelera vaciamiento gástrico y el tránsito colónico .•Mejora movimientos y distensión. •ECV y coronarios •Pacientes menores 65 años.
Lubriprostona
•Acido graso bicíclico.•Activa canales ce Cl tipo 2 de la mem apical•Secreción activa de Cl a la luz•Acelera el tránsito en 24 hrs.•Nausea, cefalea, diarrea y dolor abdominal
Principios de Gastroenterología . José de Jesús Villalobos. Méndez Editores. 3era Ed.
OTROS AGENTES Renzaprida y Mosaprida Agonistas 5HT3 y
antagonistas 5HT4
Prucaloprida Agonista 5HT4
Alvimopan Antagonista de los receptores opioides (mu) Tratamiento del íleo postoperatorio
Linaclótide Antagonista de la Guanilato ciclasa C
Acido Quenodeoxicólico Efecto laxante
Neutrofina-3 factor neurotrófico que regula la sobrevida de los nervios
Principios de Gastroenterología . José de Jesús Villalobos. Méndez Editores. 3era Ed.
BIORRETROALIMENTACIÓN
Enseñar a los pacientes a relajar el piso pélvico durante la defecación.
Se evocan respuestas fisiológicas: electromiografía o MAR y señales auditivas o visuales con reforzamiento verbal.
Ha demostrado mejoría en estreñimiento obstructivo hasta en 80%
Principios de Gastroenterología . José de Jesús Villalobos. Méndez Editores. 3era Ed.
CIRUGÍA
Última modalidad terapéutica.
Pacientes con síntomas incapacitantes, pobre calidad de vida y refractarios al tratamiento médico.
Inercia colónica: colectomía con ileorrectoanastomosis, 88% de éxito.
Estreñimiento obstructivo: anormalidad anatómica, numerosos procedimientos quirúrgicos ( Sullivan, Ripsteir, Thiersch) Principios de Gastroenterología . José de Jesús Villalobos. Méndez Editores. 3era Ed.
CIRUGÍA
PROBIÓTICOS Y PREBIÓTICOS
PROBIÓTICOS: preparaciones de bacterias vivas (bifidobacterias, lactobacilos y estreptococos) .
PREBIÓTICOS: Agentes (carbohidratos de cadena corta) que favorecen proliferación y actividad metabólica de la flora benéfica.
Tratamientos potenciales, su fundamento aún es escaso.
Principios de Gastroenterología . José de Jesús Villalobos. Méndez Editores. 3era Ed.