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Técnica de estratificación de capas naturales a mano alzada con resinas compuestas

Hidalgo RC1

Natural Layering Technique to hand free with composite resins

RESUMENLa restauración estética de las fracturas coronarias amplias de los incisivos centrales superiores puede ser uno de los más grandes desafíos que el dentista puede tener, sobre todo si la restaura-ción ha de efectuarse con resinas compuestas. El propósito de este artículo es describir una técnica de estratificación de capas naturales a mano alzada con resinas compuestas, basados en un enfoque biomimético para restaurar dientes anteriores con fractura coronaria. Se propone realizar una evaluación estética individual del diente homólogo para plasmar las características de forma/textura, color y brillo en la restauración. También se propone un ordenamiento de las resinas compuestas según parámetros de translucidez/opacidad. El caso fue resuelto exitosamente em-pleando resinas compuestas de nanotecnología.

Palabras clave: Restauración de resina, color, translucencia/opa-cidad, mano alzada, técnica de capas

ABSTRACTThe aesthetic restoration of crown extensive fractures of the cen-tral upper incisors can be one of the greatest challenges that the dentist can have, especially if the restoration has made of compo-site resin. The aim of this article is to describe a natural layering te-chnique to hand free with composite resin, based on a biomimetic approach to restore anterior teeth. It is proposed to undertake an assessment of individual dental aesthetic counterpart to translate the characteristics of form / texture, color and brightness in the restoration. It also proposes a clasification of composite resin according to parameters translucency / opacity. The case was resolved successfully using composite resin nanotechnology.

Key words: Composite restorations, color, translucency/opacity, free hand, layering technique.

INTRODUCCIÓN A finales del siglo pasado, Magne y Belser acuñaron

en el ámbito odontológico el concepto de Biomimética, haciendo referencia a la filosofía para reconstruir el tejido dental intentando igualar a la naturaleza 1. A su vez, cuando una restauración directa está basada en una superposición progresiva de capas de resina compuesta, de tal manera que durante su aplicación y en el resultado final se imite en apariencia al diente natural de una manera muy pre-cisa, se dice que está Estratificada por Capas Naturales (o Anatómicas), conocida en inglés como Natural Layering Technique. Son precursores de esta técnica: Dietschi, Va-nini y Baratieri 2-7.

La ejecución de esta técnica implica el conocimiento de la estructura dental, el entendimiento de: su morfología, en

la cual deberíamos incluir a las texturas (dentomorfología) que los dientes presentan; el color y cómo se origina o va-ría; el brillo que puede presentar; y los cambios que con el tiempo en estas tres características pueden ocurrir 8.

El objetivo final de nuestro trabajo es manipular los ma-teriales dentales (propiamente las resinas compuestas, ins-trumentos de modelado, tintes y opacificadores, sistemas de acabado y pulido), para lograr la anatomía más precisa, la textura más similar, los colores (y sus combinaciones) más certeros y el brillo más adecuado para tal o cual situa-ción clínica o diente que nos toque restaurar 8.

El Diente: la naturaleza a imitarLa corona dental está constituida por esmalte y dentina,

básicamente, con diversas características colorimétricas: la dentina, menos luminosa, más cromática tiende a colores dentro del rango amarillo – rojo; el esmalte, por el contra-rio, es menos cromático y más transluciente, con diversas

CASO CLÍNICO

1 Rony Christian Hidalgo Lostaunau Cirujano Dentista – Maestría en Docencia e Investigación de Estoma-

tología. Docente del Curso de Actualización en Odontología Restaura-dora y Estética UNMSM.

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Figura 1. Guías de colores y su variación dependiente del volumen (a), en diferentes marcas (b). La superposición de diferentes volúmenes permite lograr múltiples combi-naciones (c).

Figura 2. Las resinas compuestas de alta opacidad u opaquers tienen correspondencia anatómica con una dentina con mayor volumen orgá-nico y más sangre (pulpa). Las resinas compuestas de regular opacidad o tonos básicos, tienen correspondencia anatómica con una dentina más mineralizada, periférica y de cierta translucidez. Cualquier tono básico podría emplearse como resina compuesta de superficie (corres-

pondiente al esmalte), siempre y cuando el volumen de la capa sea mínimo.

Figura 3. Técnicas de Estratificación de Capas Anatómicas: la superior, empleando una matriz basada en un encerado diagnóstico o en un mock up; la inferior, a mano alzada o free hand. En ambas técnicas se emplean los tonos de resinas compuestas según su clasificación en la escala de

opacidad / translucidez.

Figura 4. Concepción del conjunto estético individual que cada diente representa (a). Condición inicial de la restauración monocromática del diente 11, apréciese la riqueza de detalles en forma/textura, color y lustre del diente 21.

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Figura 6. Aplicando resina compuesta de alta opacidad. Esta capa bloqueará el pasaje de la luz y evitará el aspecto grisáceo entre el

diente y la restauración.

Figura 7. Mamelones de dentina con resinas de regular opacidad (a). Apréciese como esta capa se monta en el bisel del esmalte (b) dejan-

do espacio para una capa final de resina que imitará al esmalte.

Figura 8. La resina compuesta de elevada translucidez (), que ocupa los espacios intermamelones y los contornos proximales, es fotocurada

aisladamente antes de aplicar los tonos que imitarán el esmalte ().

Figura 9. Pulido inmediato con discos y cauchos para abrillantar las convexidades/concavidades y la insinuación de las periquematîas.

Figura 10. Condición final de la restauración. Afinada la anatomía, precisada la oclusión y el pulido mediato, considerando las sugeren-cias del paciente. Compárese con la condición inicial de la Figura 4b.

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Figura 5. Retiro de la resina antigua. La monotonía del color se nota también al gastar la superficie de la misma (a). Nótese la

conservación del esmalte vestibular.

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posibilidades de luminosidad, ya que además del diverso grosor, grado de mineralización de sus prismas, cantidad de moléculas orgánicas entre los mismos y contenido hídri-co, su superficie puede influenciar debido a características morfológicas exteriores, convexas y cóncavas (macro y mi-crotextura) y gracias a su constante humedad por el contac-to con el medio bucal, añadiéndose el lustre o brillo como característica que varía de individuo a individuo 8.

El esmalte y la dentina son capaces de colectar y distri-buir la luz dentro del diente, donde ambos, los prismas del esmalte y los túbulos dentinarios, se comportan como fibras ópticas 9.

El color, la forma y la textura han sido consideradas an-tiguamente como una tríada estética en la odontología 10; al respecto, es de suma importancia notar que se hacía un di-ferenciación entre forma y textura, cuando ambos realmente constituyen dos entidades separadas únicamente por fines didácticos, pues la textura es parte de la morfología dental y no debe entenderse morfología dental como silueta, úni-camente, sino incluir morfología periférica y morfología de superficie. A su vez, la superficie reflectante de un diente está relacionada al color del mismo en cuanto interviene en la percepción de su aparente valor, cosa que también ha sido confundida en la odontología como una misma entidad, siendo diferente el valor del brillo o “lustrosidad” que pueda presentar independientemente el diente o el material res-taurador en su superficie 8.

Resinas Compuestas, ¿material mimético?El aspecto natural de un material restaurador deriva de

la capacidad del elemento restaurador de mimetizarse con la estructura dental. Este debe integrarse con la luz, de la misma manera en la que el diente se integra 8. El índice de refracción es la característica que explica cómo la luz se integra con un material. La partícula de relleno, zirconio/sílice, tiene un índice de refracción semejante al del esmalte y dentina juntos. Gracias a esta característica, las resinas compuestas con este relleno simulan refractivamente los tejidos dentales.

Respecto al color, los avíos de resina compuesta cla-sifican sus tonos o matices generalmente por su relación creciente de saturación, es decir: A1, A2, A3... etc; a la vez que se ordenan según el tono predominate, es decir: A, B, C... etc, que hacen referencia a su tendencia de color, pu-diendo ser A: rosados, B: amarillos, C: naranjas, D: grises, E: marrones.

Si bien es cierto podemos encontrar ciertas tendencias de color, estas clasificaciones de las Guías de Color o Es-calas de Color, mal llamadas Colorímetros, al momento de restaurar con resina compuesta, proveen insuficiente infor-mación al respecto del material restaurador, porque éste, al igual que cualquier material coloreado, explica su naturale-za según dos características: Luminosidad (cuán claro u os-curo es el material según su capacidad de absorber o remitir los rayos luminosos) y cromaticidad (que hace referencia

específica al tono y la saturación de mismo) 10. Es así, que las guías de color sólo sirven de referencia

para señalar un tono y las desviaciones en saturación (por ejemplo: A1, A2, A3, A3.5 hacen referencia al tono A y según va aumentando el código numérico, aumenta su saturación o intensidad de color), sin embargo, una misma cuenta (por ejemplo A2) puede presentar variaciones intrínsecas al dis-poner diferentes grosores del material restaurador (Figura 1), es decir, 1mm de A2 presenta diferente grado de lumi-nosidad con diferente saturación, que 3mm de A2, y esto claramente representa demasiada incertidumbre a la hora de restaurar 11.

Las cuestiones respecto a reconocer los tonos o matices y a la saturación o intensidad de los mismos, se hacen fi-nalmente muy complicadas en la práctica clínica, y a la vez, dentro de ella, sabemos que en la mayoría de ocasiones en las que el color de una restauración no coincide con el dien-te natural, lo primero que distinguimos, antes que el tono y/o la saturación, es la luminosidad, es decir, si está demasiado clara o demasiado oscura respecto al diente natural.

Podríamos decir que es la luminosidad lo primero que debería preocuparnos en acertar en una restauración. A esto hay que sumar el grado de opacidad o translucidez, ya que, junto con esta característica, nos permiten apreciar una restauración objetivamente como más natural 8. Si bien existen avíos profesionales, completos o masters, donde se distingue claramente cuáles tonos son los opacos y cuáles tienen mayor translucidez, en los avíos simples, simplifica-dos o económicos, no suele hacerse una diferenciación al respecto; más, esto no quita la posibilidad de emplear estos tonos en diferentes grosores y aprovechar sus característi-cas intrínsecas de opacidad/translucidez (Figura 2).

No solamente hemos de contar con resinas compuestas que nos permitan reproducir los tonos o matices dentales, sino también las que nos faciliten características de opaci-dad y traslucencia en diferente magnitud. La observación de esta dicotomía antes de iniciar la restauración, es ele-mental para saber cómo apilar progresivamente las partes necesarias de material restaurador y combinarla de manera racional en cada caso, con el único objetivo de lograr una restauración “invisible” 11.

La dicotomía opacidad / translucencia, como caracte-rística intrínseca de las resinas compuestas restauradoras, está fundamentada en dos características: Primero, en el relleno inorgánico (tipo, tamaño y volumen) y segundo, en los pigmentos incluidos en la matriz orgánica del compuesto 12,13; sin embargo, clínicamente sabemos que las propieda-des ópticas de una resina compuesta también dependen de su volumen y del sustrato en el que se apoyan (Figura 1). Cabe recalcar que las resinas compuestas de diferentes marcas comerciales que se expenden en nuestro medio, no tienen las mismas características de opacidad/translucidez, por lo tanto, su comparación sería útil para distinguir esta cualidad y direccionar su empleo en determinadas situacio-nes clínicas.

Por lo tanto, la manipulación de un material restaurador

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contemporáneo requiere un conocimiento y recuerdo visual de sus características ópticas específicas, tal como lo tie-nen los artistas plásticos respecto a sus pinturas 8.

Simplificando la estratificación de capas naturalesTenemos, típicamente, dos maneras de efectuar una

restauración basada en Estratificación por Capas Anatómi-cas (Figura 3): una consiste en apoyarse en una pared muy delgada de resina compuesta, generando la reconstrucción desde palatino hacia vestibular; esta pared se logra me-diante el auxilio de una matriz, guía o llave, confeccionada frecuentemente con polivinilsiloxanos de alta viscosidad (si-liconas pesadas).

La otra manera de estratificación, en los casos en los que no se cuente con soporte palatino, consiste en una Es-tratificación de Capas a Mano Alzada: componiendo con re-sina compuesta de “Alta Opacidad” y/o resina de “Opacidad Regular” la arquitectura dentinaria de acuerdo a los tercios dentales implicados, a manera de mamelones (por ejemplo: pronunciados y de opacidad regular en dientes jóvenes); luego definir las áreas de mayor translucidez con una resi-na altamente “translúcida” o caracterizadores (tintes y opa-cificadores) que nos otorguen particularidades localizadas y, finalmente, aplicar una resina de “superficie” que imite el esmalte, cubriendo totalmente la estructuración de los mamelones dentinarios y áreas translúcidas, devolviendo la anatomía de acuerdo a las características del diente en tratamiento 8. El presente reporte de caso evidenciará esta secuencia de estratificación de capas naturales a mano al-zada, empleando resinas compuestas de nanotecnología.

REPORTE DE CASOPaciente joven, de 21 años de edad, de género mascu-

lino que se acerca a la consulta solicitando un cambio de la restauración que recientemente le habían llevado a cabo (aproximadamente hace 10 meses). La anamnesis revela que la razón principal de la solicitud es que el paciente no está conforme estéticamente con los resultados logrados en su diente anterior (Figura 4b); el diente restaurado rea-liza la función adecuadamente y no presenta ni presentó, previamente, dolor al estímulo o espontáneo; radiográfica-mente muestra características normales.

Luego de explicadas las posibilidades terapéuticas en base a la odontología de invasión mínima (conservar al máximo el tejido dental sano) y cotejar las expectativas del joven con lo que es posible de lograr empleando restaura-ciones directas, se obtuvo el consentimiento del paciente para hacer la restauración directa con resina compuesta. Se procedió a analizar la triada individual (Figura 4a), pro-bar la oclusión y hacer la selección del color, para luego retirar la resina compuesta antigua de dicho diente (Figura 5) sin colocar el dique de goma para evitar la deshidrata-ción y cotejar la toma del color llevada a cabo durante el análisis inicial.

Luego del aislamiento absoluto y proceder según pro-

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tocolo adhesivo (Sigle Bond 2; 3M ESPE, Alemania) se ini-ció la estratificación con un tono de alta opacidad (OA3 de Filtek Z350) emulando lóbulos opacos de desarrollo denti-nario hasta el límite entre tercio medio e incisal (Figura 6); luego de polimerizada esta capa, se procedió a estratificar lo correspondiente a los mamelones dentinarios (A3.5 de Filtek Z350) con un tono de regular opacidad (Figura 7). A continuación se rellenaron los espacios intermamelones y contornos proximales con una resina translúcida (YT de Fil-tek Supreme XT) para emular el halo translúcido del borde incisal joven y, finalmente, aplicar una cobertura de esmalte que puede incluir más de un tono (A3,5, A3, A2 de Filtek Z350), ya que la mayoría de dientes presentan un degradé natural de color (Figura 8).

Cada capa de aproximadamente 2mm fue fotocurada por 20segundos por vestibular y 20 segundos por palatino. Luego del desbastado, acabado y pulido inmediato en hú-medo (Figura 9) de las convexidades y superficies planas (Discos Sof-Lex) y de las concavidades vestibulares y pa-latinas (Astropol; Ivoclar-Vivadent, Switzerland), el paciente se retira para que luego de unos días, en otra sesión, culmine-mos los detalles y el pulido mediato en seco (Figura 10).

DISCUSIÓNSegún Nocchi-Conceição E.14, el modo objetivo para

seleccionar cual técnica emplear para restaurar dientes an-teriores con resinas compuestas directas, está fundamenta-do en una clasificación clínica de las diferentes situaciones conforme a su grado de dificultad estética, ya que éste es el principal y más desafiador requisito a ser logrado. La téc-nica empleada para resolver este caso optó por un análisis previo de la estética individual del diente sano contralateral y homólogo (Figura 4), decidiéndose así que el reto estéti-co contemplaba no solo imitar el policromatismo del diente, sino también su forma/textura y lustre, el cual definitivamen-te no iba a ser logrado con una técnica monocromática y/o simplificada.

Es importante observar que no existirá en todos los ca-sos clínicos la necesidad de utilizar una estratificación de capas naturales con tanta riqueza de detalles, que implica un mayor tiempo y entrenamiento del profesional; por tanto, en la práctica diaria, el clínico debe tener el discernimiento para elegir cual situación operatoria exige un técnica de es-tratificación simplificada o compleja. El buen tino debe pre-valecer aquí para considerar también el equilibrio entre la relación costo/beneficio, tanto para el paciente como para el profesional 14.

Se han propuesto en la literatura, diversas técnicas de estratificación para casos complejos 2-8,14-22, cada una de las cuales establece sus propias ventajas, resaltando las pro-piedades específicas de los materiales que se emplearon. Como regla general, según Fahl JR.23 y Baratieri LN.3, las resinas de propiedades translúcidas servirían como un es-malte artificial y las resinas de tendencia opaca como una dentina artificial.

Partiendo de este principio, deberíamos determinar el

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área de aplicación de cada tipo de resina compuesta si-guiendo sus características de comportamiento mecánico y óptico, como también controlando los volúmenes de sus capas a fin de potenciar el resultado estético y explotando todas las posibilidades que ofrecen actualmente las resinas compuestas 4,6. Sin embargo a diferentes niveles de la den-tina, la opacidad varía; es por eso la existencia de resinas de alta opacidad (opaquers) y de opacidad regular (tonos básicos o tonos de cuerpo), lo que nos evidencia que no existe aín una resina compuesta que imite exactamente el degradé de opacidad que tiene la dentina natural.

La selección del tono básico o color de cuerpo (dentina) debe ser observando en 1/3 cervical. La selección de los tonos de esmalte deben ser escogidos del tercio medio y el tercio incisal, por si presenta degrades o variaciones. La des-cripción de la arquitectura interna, efectos de translucidez, particularidades de los mamelones y opalescencias, debe ser hecha observando el tercio incisal 14,24. Existen algunas variaciones en este método, sin embargo, son importantísi-mas muchas consideraciones al respecto de la iluminación, el observador, el objeto y el medio en el que están insertos, para lograr exitosamente la selección del color 25,26.

La propiedad de translucidez adquiere una mayor rele-vancia en las restauraciones del sector anterior, especial-mente en pacientes jóvenes que presentan la estructura del esmalte relativamente intacto y presentan un identificable mayor grosor a nivel del borde incisal e interproximal 4,27. Se ha comprobado que algunas resinas compuestas emplea-das para esmalte tienen grados de translucidez semejantes al esmalte dental; sin embargo, otras marcas tienen índices mayores o menores de translucidez que esmalte humano 28, lo que añadiría dificultad en el logro de resultados pre-decibles.

Artificialmente, nosotros tenemos que añadir una resina translúcida en el grueso del borde del esmalte, pues de esa manera imitaremos el halo gris y la opalescencia incisal; sin embargo, en la naturaleza esto ocurre de manera natural en la delicada unión entre el esmalte y la dentina. Definiti-vamente, esto corrobora también que no existe una resina compuesta que imite con plena exactitud el esmalte dental.

El entrenamiento y constancia en el manejo de un mate-rial es, finalmente, lo que nos permitirá aprovechar al máxi-mo sus características estéticas. Muchos autores sostienen que las resinas compuestas microhíbridas tienen caracterís-ticas ópticas favorables para imitar la dentina, y las resinas compuestas de micropartículas actúan muy bien emulando al esmalte; y la combinación de ambos materiales cotejan perfectamente con las propiedades físicas 27 y ópticas de los dientes anteriores 12,13.

Nuestro caso ha sido resuelto favorablemente con resi-nas compuestas de nanotecnología, cuya carga inorgánica se basa exclusivamente en nanopartículas (5, 20, 40, 60 y 75nm) y en aglomerados de las mismas (nanoclusters de 0.5 - 2 µm), posibilitando que estas resinas tengan altos contenidos de relleno que redundan en un incremento de sus propiedades físico-mecánicas30,31, propiedades como

resistencia compresiva, resistencia flexural y resistencia a la fractura totalmente comparables a las resinas microhí-bidas 32,33. Estéticamente, la gran ventaja de estas resinas compuestas sobre las de micro y minipartículas, radica en la capacidad lograr una superficie sumamente lustrosa des-pués del pulido, y que este mismo resultado se mantenga durante mucho más tiempo 34,35.

Aseveramos que para lograr las mejores características externas de una restauración anterior, ha de imitarse no so-lamente el policromatismo sino también la textura superficial, el brillo de la misma, y también cómo la restauración tiene la capacidad de dar la sensación visual de profundidad 8. Esto, actualmente, sólo es logrado mediante un buen manejo de resinas que, desde la superficie, faciliten el pasaje de la luz en su grosor, permitiendo que la suma del color interno (del cuerpo opaco de la restauración) con el color externo (de superficie) generen la “Construcción del Color” de la restau-ración biomimética 8.

Podemos decir que este tipo de restauración adhesiva, por la estética y funcionalidad que implica, es una alternati-va interesante a las prótesis parciales fijas convencionales (carilla y corona), pues minimiza el desgaste dental, implica menos citas, y costos para el profesional y el paciente 21.

CONCLUSIONESLa odontología restauradora aplicada a los dientes anterio-

res requiere de importantes cualidades de observación, pacien-cia y meticulosidad por parte del operador, además del cono-cimiento clínico de los materiales (resinas compuestas) con los que trabaja, desarrollar habilidades de manipulación que opti-micen su empleo y retroalimentar en base a resultados, exitosos o no.

Aplicando la técnica arriba descrita, hemos logrado una restauración unitaria directa biomimética de alta estética; sin embargo, consideramos que la técnica a mano alzada (free hand) requiere algo más de habilidad clínica que la técnica con guía palatina, pues la destreza manual para trabajar sin ningún apoyo requiere de la imaginación y creatividad nece-sarias como para ubicar tridimensionalmente las masas de resina a la vez que se controla la proporción y el color.

Como desventajas, podemos resaltar el riesgo de perder el control del volumen de las resinas compuestas, especial-mente las que reemplazarían a la dentina, también quedar (luego del pulido) con mucha saturación del color por adel-gazamiento del esmalte, además de tener que hacer un ma-yor ajuste oclusal, pues implica el control de la guía anterior. Entre las ventajas, finalmente, resaltamos la inmediatez de la técnica, pues ésta es llevada a cabo en una sola sesión clínica (no se toman modelos, no se hace encerado, no se confecciona una llave palatina), pero también la posibilidad de alterar la translucidez / opacidad y la saturación del co-lor, colocando la capa final de resina compuesta en la cara palatina de la restauración.

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Recibido para publicación: 9/Mayo/2008 Aceptado para publicación: 2/Junio/2008