ESTRATEGIA ACTUAL EN LA INDICACIÓN DE QUIMIOTERAPIA … · 2017-04-10 · 415 Volumen 22 Número...

415

Volumen 22 Número 77 • Diciembre 2003

ESTRATEGIA ACTUAL EN LA INDICACIÓN DE QUIMIOTERAPIA

Mesa Redonda

Coordinador: Dr. Aníbal Núñez De PierroPanelistas: Dres. Silvia Jovtis, Ernesto Gil Deza.

Transcripción de la videograbación de los disertantes

Rev Arg Mastol 2003; 22(77):415-435

Dr. Núñez De Pierro: La Mesa Redonda va atratar sobre los aspectos relacionados con la qui-mioterapia. La modalidad va a ser exactamenteigual a la que ustedes acaban de apreciar en elencuentro anterior. Hemos citado para este in-tercambio a oncólogos cuya experiencia es másque suficiente como para que tengamos temariolibre y tan libre, que ni siquiera han recibido uncuestionario previo, puesto que el objetivo eraque nos respondieran sobre la base de su expe-riencia diaria. Ustedes saben que reiteradamenteuno escucha y uno mismo repite que la mastolo-gía es una especialidad donde concurren esfuer-zos multidisciplinares. A veces sobre lo que nonos ponemos demasiado de acuerdo, es qué sig-nifica multidisciplinar. Me voy a permitir parafra-sear, puesto que la cita no va a ser estricta, algúncomentario que publicó Bernard Fisher en 1981,hace 22 años, en el que hablándole a los ciruja-nos (puesto que el comentario se titulaba: "El roldel cirujano en el manejo del cáncer de mama")decía, ya en ese entonces: "No puede pretenderseguir ejerciendo lo que hoy llamamos 'mastolo-gía', aquel cirujano que no posea informaciónadecuada y suficiente sobre todas las estrategiasconcurrentes, para el manejo de la enfermedadque aborda". Esto, que ni hace de los cirujanosradioterapeutas, ni de los radioterapeutas oncó-logos clínicos, ni de los oncólogos clínicos mas-tólogos, es lo que entiendo el verdadero esfuer-

zo multidisciplinar. Que todos tengamos una in-formación suficiente como para entendernos,dialogar y poder llevar adelante los consensosnecesarios con el experto puntual de cada unade las áreas, que conlleva necesariamente el tra-tamiento del cáncer.

Por eso, como expresión de ello, nuestrospanelistas son la Dra. Silvia Jovtis, que es en estemomento Jefa del Servicio de Oncología Clínicaen el Complejo Churruca y además presidió laSociedad Argentina de Cancerología y el Dr. Er-nesto Gil Deza, que pertenece al staff del Institu-to de Oncología Henry Moore, van a dialogarconmigo como mastólogo y con ustedes comomastólogos, oncólogos, radioterapeutas, pató-logos, imagenólogos, es decir, con todos aque-llos que tenemos una tarea en común en esteaspecto.

Podemos iniciar nuestro diálogo. La prime-ra pregunta puede ser abarcadora y excluyente.¿Qué pacientes hoy, excluirían ustedes de tera-pia sistémica?

Dra. Jovtis: Mi pregunta es, ¿entiende porterapia sistémica también la hormonoterapia?

Dr. Núñez De Pierro: Terapia sistémica, por-que luego les voy a preguntar lo mismo (vale la

416

REVISTA ARGENTINA DE MASTOLOGÍA

ventaja), quimioterapia. La terapia sistémica enel más amplio término, incluye la endocrinote-rapia.

Dra. Jovtis: A pacientes añosas hay que po-nerles hoy un límite. Tanto es así, que hasta nohace mucho tiempo los protocolos verdaderos(los de investigación clínica) hablaban de pacien-tes menores de 70 años. Hoy hablan de pacien-tes de hasta 74 ó 75 años. La edad es un límite;las comorbilidades son otro límite; el deseo de lapaciente de ser o no tratada es otro límite; y elcriterio clínico y médico es otro límite. Con estono le estoy diciendo nada y le estoy diciendotodo al mismo tiempo. Como dijo que es abarca-dora y no excluyente, ésta es mi respuesta.

Dr. Gil Deza: Yo le contestaría al Dr. NúñezDe Pierro del mismo modo en que se empieza atorear. Ustedes saben que cuando sale el toro,uno no debe ser cauto al inicio, sino que simple-mente muestra un poco no más. Diría, en princi-pio, a toda paciente en quien espero un bene-ficio menor que el riesgo, no le daría un trata-miento sistémico. Cada vez más, hay evidenciasde que los beneficios son reales, sobre todo parael manejo endocrino para las pacientes. De talmanera que cada vez son menos las pacientes alas cuales uno no les hace tratamiento sistémico.Ciertamente una de las razones por la cual unono lo hace, muchas veces, son las comorbilida-des, no porque no haya ningún beneficio espe-rable.

Dra. Jovtis: Como verá, al toro no vamos asalir de entrada.

Dr. Núñez De Pierro: Todavía no, pero en-tonces podemos inferir que recibirían tratamien-to sistémico de alguna naturaleza la generalidadde las pacientes, con muy puntuales excepcio-nes, visto que hasta los carcinomas no invasoresestán recibiendo alguna forma de asistencia. Si lamisma pregunta la refiriéramos y excluyéramoslos factores de comorbilidad que ya señalaron,

respecto estrictamente a la quimioterapia, y es-tamos hablando de adyuvancia, estamos hablan-do de necesidad, ¿cuáles serían las pacientes enlas que ustedes creen que no tiene ninguna ca-bida la ideación de esquemas de quimioterapia?

Dr. Gil Deza: Yo creo que exclusivamentelas pacientes mayores de 70 años, con tumoresmenores de 1 cm y receptores positivos. Creoque es el único grupo en el que realmente unodiría a priori, no quimioterapia.

Dr. Núñez De Pierro: Voy a decir una pero-grullada. La endocrinoterapia tiene cabida en elcarcinoma no invasor. ¿La quimioterapia tienealgún rol?

Dr. Gil Deza: No, absolutamente no.

Dr. Núñez De Pierro: Entonces, ¿ese otrosubgrupo lo excluyen ambos?

Dres. Jovtis y Gil Deza: Sí.

Dr. Núñez De Pierro: ¿Alguna diferencia decriterios?

Dra. Jovtis: Sí; él pone 70 años. Yo a una pa-ciente de 65 años, con receptor hormonal positi-vo, tumor menor de 1 cm, y hablamos de axilanegativa, le doy hormonoterapia.

Dr. Núñez De Pierro: Quiere decir que es-taría excluida. Sería un criterio de exclusión dequimioterapia, tal como fue formulada la pre-gunta.

Dra. Jovtis: Sí.

Dr. Núñez De Pierro: Si retomo las líneas decorte por edad, ambos han precisado (con unrango de variabilidad aceptable) que la octavadécada de la vida sería el límite, más de 70 ó75 años. ¿Hay algún piso por debajo del cual laquimioterapia se transforme en una herramienta

417


necesaria o indefectiblemente necesaria? La pre-gunta es, la paciente muy joven, y ustedes defini-rán, ¿debe recibir asistencia sistémica, y en par-ticular, quimioterapia? Descarto el no invasor,puesto que ya se expresaron al respecto.

Dra. Jovtis: Creo que volvemos al tema dedefinir riesgo. Pero si definimos riesgo de acuer-do a edad; definimos riesgo de acuerdo a gradohistológico; y definimos riesgo de acuerdo a ta-maño tumoral. Estrictamente en pacientes mayo-res de 35 años, con tumores mayores de 2 cm,con grado histológico bajo, esto es riesgo bajo, ya la inversa, menores de 35 años pero con gradohistológico 2 (si ustedes quieren, o moderadocomo decían antes) y con grado nuclear 2, ésasson pacientes de alto o elevado riesgo. Ahí estoyhablando de axila negativa. Después podemosseparar en axila positiva. Esas pacientes, ese sub-grupo de pacientes, menores de 35 años con tu-mores mayores de 2 cm y con grado histológicoelevado, son pacientes que sí o sí, en mi criterio,tienen que pasar por quimioterapia adyuvante.Después podemos discutir el esquema, pero sítienen que pasar por quimioterapia adyuvante.

Dr. Gil Deza: A ver si le entendí la pregunta,Dr. Núñez De Pierro. Dos preguntas. ¿existe al-gún piso a partir de cuya edad indefectiblementeutilizaría quimioterapia en una paciente menorde 50 años?

Dr. Núñez De Pierro: Porque él las definecomo premenopáusicas. Lo cual significa que asu entender toda premenopáusica debe ser tra-tada con quimioterapia, independiente del esta-tus hormonal del tumor, etc.

Dra. Jovtis: ¿Aún si son axila negativa?

Dr. Gil Deza: ¿Discutiremos si va con qui-mioterapia más hormonoterapia?

Dr. Núñez De Pierro: No.

Dr. Gil Deza: Con quimioterapia sí, aun conaxila negativa. Tumores mayores de 1 cm, se-guro.

Dra. Jovtis: ¡Ah!, mayores de 2 cm.

Dr. Gil Deza: De un 1 cm.

Dr. Núñez De Pierro: Quiere decir que enrealidad acá hay un criterio claro. Hay criteriosmarcadamente diferenciales. El Dr. Gil Deza ex-pone que en la premenopausia, la paciente querequiere adyuvancia, debe ir a quimioterapia.

Dr. Gil Deza: Correcto, a mi criterio.

Dra. Jovtis: Aquí no nos vamos a pelear, so-mos amigos.Yo vuelvo a repetir, esto de acuerdoen principio con el Dr. Gil Deza, en que pacien-tes premenopáusicas deben recibir quimiotera-pia sistémica; pero dentro de esas pacientes pre-menopáusicas, necesariamente hay subgrupos.Esa paciente que tiene 49 años. Yo siempre re-cuerdo lo que él cuenta, todos creemos que eltumor es redondo así, que tiene 1 cm, que esuna esfera bien redonda. Primero, no es así eltumor. Segundo, el patólogo nos dirá, de acuer-do al número de cortes que ha hecho, qué gradotiene (qué grado nuclear, qué grado histológico);luego nos dirá si tiene o no los reactivos. Terce-ro, 49 años y 3 meses, 49 años y 11 meses, ¿esmenor que 50 años? Entonces, hay criterios queme parece que hay que adaptarlos a la paciente.Él pide algo general, y lo general sería toda pa-ciente premenopáusica con tumores mayores de1 cm, dice usted; sí es cierto, puede ser mayoresde 1 cm, mayores de 2 cm, ¿y qué es 1 cm y quées 2 cm?, ¿y qué es 1,9 cm y qué es 2,0 cm?, de-bería ser tratada, y más aún si tiene receptoresde estrógeno negativos. Ahora, yo le definía aúnun subgrupo mayor, y le dije sí o sí, y despuéslas demás vemos. Entonces, después usted se-guirá con su papel escrito que debe tener como50 preguntas.

418


Dr. Núñez De Pierro: No, menos. Yo ejem-plifico entonces, para que quede bien grabada ypara ver si entendimos todos. Pacientes de 45años, por lo tanto la pongo en el medio del gru-po, tumor de 1,3 cm, con factores de histopro-nóstico que no lo califican en particular, recepto-res positivos, axila negativa. Debo deducir de loque han afirmado, que es una candidata primariapara quimioterapia.

Dr. Gil Deza: En mi caso, sí.

Dra. Jovtis: En mi caso, no.

Dr. Núñez De Pierro: ¡Ah!, ¿y como es sucaso?

Dra. Jovtis: Yo hago hormonoterapia.

Dr. Núñez De Pierro: Entonces, me dabala impresión, por eso traté de ejemplificar, queexiste una diferencia. No podemos desempatar,porque tenemos dos disertantes.

Dra. Jovtis: Faltó el tercero a la cita, quierodecirles.

Dr. Núñez De Pierro: La Doctora acepta quealgunas pacientes en la condición referida, soncandidatas a endocrinoterapia exclusiva, mien-tras que el Dr. Gil Deza dice que deben pasarnecesariamente por quimioterapia, seguramenteen forma independiente de que luego sigan conendocrinoterapia. Sigamos ahondando en el te-ma de quimioterapia.

Dra. Jovtis: Este tema no ha quedado resuel-to. Quedó como dos opciones.

Dr. Núñez De Pierro: Yo tampoco puedodecidir por ustedes.

Dra. Jovtis: Acá tampoco es un consenso.

Pregunta de asistente: Usted incluye recep-

tores positivo, ¿y receptores negativos?

Dr. Núñez De Pierro: No, porque si el re-ceptor es negativo se emplea quimioterapia. Co-mo estamos buscando fórmulas de acotamientode la indicación, naturalmente, si le digo recep-tor negativo no le dejo alternativa, puesto quecerré prácticamente el capítulo de la endocrino-terapia con base racional. Uno puede luego ha-cer lo que quiera.

Pregunta de asistente: ¿Con cualquier re-ceptor?

Dr. Núñez De Pierro: No, con cualquier re-ceptor, no.

Dra. Jovtis: Yo no hago quimioterapia si lapaciente tiene 45 años, un tumor de 1,3 cm, re-ceptor hormonal positivo y grado histológico ba-jo. Yo hago hormonoterapia y el Dr. Gil Dezahace quimioterapia.

Dr. Núñez De Pierro: Dr. Mc Lean, por fa-vor. Siéntanse con libertad de manifestarse, por-que creo que esto es muy importante.

Dr. Mc Lean: Para el Dr. Gil Deza. Esa pa-ciente de 45 años con un carcinoma tubular.

Dr. Gil Deza: Es una buena pregunta. Si tie-ne un carcinoma tubular y factores de muy buenpronóstico histológico. El problema es que nohay una serie que le permita claramente respon-der a eso. Con lo cual cuando usted toma lo ra-zonable para hacer quimioterapia en las preme-nopáusicas mayores de 1 cm, está jugando condos inferencias distintas. Una, está jugando conlos metaanálisis, que no los trae con las pacien-tes premenopáusicas con receptor de estrógenopositivo, los beneficios de la quimioterapia o laablación ovárica son similares. Pero si le va ha-cer, le tiene que hacer quimioterapia. El proble-ma de los tumores de buen pronóstico, es queactualmente los colocan en grupo de bajo ries-

419


go. Los grupos de bajo riesgo son aquellos quetienen menos del 10% de chances de tener en-fermedad progresiva y morir por su cáncer a 10años. En este grupo, el beneficio eventual de laquimioterapia, es un 3%. En estos grupos ese be-neficio eventual del 3%, es real; porque nadie hademostrado que no tratar a los grupos de bajoriesgo sea mejor que observarlos o igual que ob-servarlos. Si la va a tratar con tamoxifeno o la vaa tratar con quimioterapia más tamoxifeno, haytrabajos randomizados en premenopáusicas, quea los grupos de bajo riesgo, sin diferenciar su ti-po histológico, sino su bajo riesgo por tamañotumoral (es decir, tumores menores de 1,0 cm ymayores de 0,5 cm) se benefician con la quimio-terapia seguida de tamoxifeno. Entonces, de es-tas dos inferencias (el metaanálisis para las pre-menopáusicas y la evidencia de estudios rando-mizados con tumores mayores de 0,5 cm y me-nores de 1,0 cm) puede haber beneficio con laquimioterapia; a mí me llevaría indicarlo aun enlos subtipos de buen pronóstico.

Dr. Bernabó: Para el Dr. Gil Deza. Cuandohablan de quimioterapia, ¿qué esquema de qui-mioterapia?

Dr. Núñez De Pierro: No, ese tema vieneahora.

Pregunta de asistente: Quisiera saber si ledan alguna importancia a la invasión vasculary linfática peritumoral.

Dr. Gil Deza: Sí, tiene.

Dra. Jovtis: En realidad, la tiene.

Dr. Gil Deza: Pero no para la toma de deci-siones en el tratamiento sistémico.

Asistente: ¿Y entonces?

Dr. Gil Deza: Usted va a evaluar eso cuan-do evalúe el grado histológico y el grado tumo-

ral, particularmente. Nosotros en todos los gra-dos tumorales empleamos quimioterapia, perodigamos, no como factor de pronóstico en sí.

Dra. Jovtis: En realidad uno lo tiene comoun factor de predicción, pero no para la toma dedecisión de un tratamiento. Por lo menos en micaso.

Pregunta de asistente: Cuando hablamos dereceptores estrogénicos positivos o progestáge-nos positivos, ¿qué porcentaje consideramos pa-ra considerarlos positivos? y si este porcentajeno va a variar la conducta para incluir a las en-fermas en uno u otro esquema.

Dra. Jovtis: Yo pertenezco a la vieja época,una época en que se cuantificaban los recepto-res. Hoy en día se califican por cruces y esto esmuy subjetivo. De todas maneras, cuando unotiene más del 10% de células con receptores deestrógeno o progesterona positivo, uno tiene quepensar que se trata de un tumor hormonodepen-diente. Y le voy a decir algo más, antes de quealguien se adelante con la pregunta. Si el recep-tor de estrógeno es negativo y el de progesteronaes positivo, yo considero que el estrogénico espositivo también y las trato con tamoxifeno. Estoviene de una vieja teoría del desplazamiento delreceptor. Pero convengamos que una cruz, ten-go que aceptar por el sistema subjetivo de inmu-nohistoquímica, que la paciente tiene un tumorhormonodependiente.

Asistente: Quería comentar que la Dra. Gó-mez Rueda consideró hoy que una célula teñidaes receptor positivo, para ella.

Dra. Jovtis: No puedo discutir esto con laDra. Gómez Rueda.

Dr. Núñez De Pierro: De todas manera noera ése el espíritu de la pregunta. Cada uno lue-go tomará para definir la expresión positiva, la lí-nea de corte que a su mejor criterio o a su me-

420


jor capacidad de disposición tecnológica sea laadecuada. Hablamos, por eso le decía a la Doc-tora, de 10%, 20% o 2% receptor positivo. Unopredice buenos resultados con endocrinoterapia.La pregunta que venía (y en parte está concate-nada con esto que acaban de exponer) es, ¿cuálestiman es hoy el rol del CMF?

Dr. Gil Deza: Nosotros sabemos que la qui-mioterapia adyuvante disminuye el 25% el ries-go de muerte; y nosotros sabemos que las an-traciclinas en axila positiva, pueden ser mejoresque esquemas sin antraciclinas. ¿Cuántas? Si unapaciente tiene un 30% de riesgo de morir o más,asumamos un 40%, para hacer un número sim-ple, y nosotros reducimos un 25% su riesgo demuerte, sin duda cuando hacemos quimiotera-pia, en lugar de tomar un 40% habrá que tomarun 30% por cada 100 mujeres que tratamos; esdecir, la quimioterapia beneficia a 10 mujeres. Siadministramos antraciclinas, es posible que be-neficiemos a 12 mujeres, en axila positiva. Por lotanto, yo puedo decir las antraciclinas parecenser superiores a esquemas sin antraciclinas, in-crementando un poquito la eficacia del esque-ma. Cuanto menor es el riesgo, menos lo incre-menta. Si yo tengo un riesgo de 10,0 y con qui-mioterapia beneficio a 3,0, con antraciclinas be-neficio a 3,3. Inconvenientes: hay pocos estu-dios comparativos directos que hayan demostra-do que efectivamente esto que postulamos esverdad. Hay algunos estudios directos que hancomprobado que el tiempo libre a la progresiónes mejor; sin embargo, hay muy pocos que handemostrado que la sobrevida es mejor, pero hayalgunos que lo han hecho. En axila negativa, nohay ninguna comparación directa; ahora hay unconsenso que dice que se deben usar indepen-dientemente del estado de la axila antraciclinasen adyuvancia, poliquimioterapia y antraciclinas.Yo creo que ahí estamos haciendo una simplifi-cación extrema del problema, porque no es que3,3 no sea distinto a 3,0. El tema no pasa por de-cir, en lugar de beneficiar a 3 de 100, beneficia-mos a 33 de 1.000 en lugar de 30 de 1.000; ése

no es el juego, el juego es cuando yo digo: "3 sebenefician", digo: "es diferente". Cuando yo di-go: "3,3 y no sé", no sé si es diferente. Que yo locreo, que me parezca, que me da la impresión,que sea razonable, que muchos están de acuer-do, es importante. Ahora, uno debe contrabalan-cear dos cosas que son igualmente lesivas, unaera la alopecia y otra es la información. Esas doscosas uno tiene que evaluarlas con la paciente,porque hay pacientes en donde la informaciónde que tiene que hacer antraciclinas es importan-tísima, porque estaba en Internet, me hablaron, ydijo, no me importa que se me caiga el pelo, yoquiero hacer antraciclina. Aquí dice que AC por4 es igual que CMF; y aquí, en otro lado, diceque FAC es mejor que CMF; y aquí el consensodice que las antraciclinas son mejores, y no meimporta que se me caiga el pelo, y me pareceque no es irracional emplearlo. Ahora, si yo ten-go que elegir, sin lugar a dudas en pacientes conaxila negativa con tumores menores de 2 cm,creo que el esquema de elección, desde el puntode vista de la evidencia científica, sigue siendoel CMF.

Dra. Jovtis: Ayer dije en una diapositiva, re-cuerden que estoy hablando de axila negativa,CMF por 6 ciclos (600 de fluorouracilo, 40 demetotrexato y 600 de ciclofosfamida, por 6 ci-clos). Esto, como dijo el Dr. Gil Deza, y no voy aser repetitiva y tediosa, está casi demostrado quees lo mismo que 4 ciclos de AC (casi, no está de-mostrado todavía, faltan los ensayos), pero la to-xicidad de (estamos hablando de pacientes jó-venes) la alopecia para él es importante, para mítambién, para la paciente lo es más, porque ellaes el 100%, pero no sé hasta donde ella puedeelegir el esquema en función de lo que baja deInternet. Yo creo que la experiencia de quien laorienta a la paciente es importante, y por otraparte es una paciente que uno supone con lar-ga sobrevida; y como tal es que uno supone queva a tener cardiotoxicidad, así como el sur exis-te, también existe la cardiotoxicidad alejada. Noes la primera vez que con los años de experien-

421


cia que uno tiene, ha visto pacientes que han de-sarrollado y han muerto por una toxicidad car-díaca, que nadie explicaba cuál, y uno venía pordetrás y decía, esta paciente hizo tal esquema.Estoy hablando de 20 años atrás, donde le ponía-mos a todas FAC, luego le poníamos el cardio-protector, que en realidad nunca hemos creídoque servía para nada, etc. Así que en definitiva ypara ser breve, nuestro esquema en nuestro cen-tro para estas pacientes en particular, es CMF.

Dr. Núñez De Pierro: Surge de la acepta-ción de ambos panelistas de que el CMF tieneun rol vigente. Surge, a mi criterio, algún pun-to que merecería la aclaración del Dr. Gil De-za. Si él cree que el CMF es un esquema válido,no entiendo la negativa a la alternativa de endo-crinoterapia cuando hay suficientes protocolosprospectivos randomizados, que demostraron laequivalencia de CMF a análogos más o menostamoxifeno.

Dr. Gil Deza: Porque creo que el esquemade comparación de CMF más tamoxifeno sonpocos los que lo han hecho y no tienen el tiem-po de seguimiento que tiene CMF más tamoxi-feno.

Dr. Núñez De Pierro: ZEBRA tiene 13 años.

Dr. Gil Deza: En el caso particular de la uti-lización de soladex por 2 años más tamoxifeno yen el caso de soladex más anastrozol, en dondeuno está comparando pacientes, la mayoría deellas menores de 2 cm y casi el 70% son recep-tores positivos (en el ZEBRA original hay un re-ceptor independiente).

Dr. Núñez De Pierro: Pero ZEBRA es claro yhoy creo que ya no tiene cabida la indicación deendocrinoterapia en receptor negativo; o sea,ZEBRA incluyó a la paciente receptor negativo yel análisis demostró que era inferior a CMF, elsubanálisis de la población receptor positivo esel que dio equivalencia.

Dra. Jovtis: Tan de acuerdo esto con lo quedice, que es por eso que yo le dije en un mo-mento determinado que para mí en determina-das pacientes hacer quimioterapia o hacer tamo-xifeno más ablación ovárica, que depende de laedad también (ése es otro tema que tendríamosque discutir, cómo hacemos la ablación ováricaen este país), es equivalente.

Dr. Gil Deza: Sin embargo, a pesar de esosresultados, yo me inclino fuertemente en las pa-cientes premenopáusicas a la utilización de qui-mioterapia y hormonoterapia, y no a la ablaciónovárica y hormonoterapia. Reconozco que esoes probablemente un sesgo profesional, pero esaes la verdad.

Dr. Agejas: Una pregunta a los dos. Usteddijo que estamos de acuerdo, adyuvancia en elcaso del ejemplo que presentaron, 45 años, re-ceptores positivos, axila negativa, 1,3 cm. ¿Cuáles la línea de corte que deja de funcionar, en ta-maño tumoral, en CMF pasar para un esquemamás agresivo?

Dr. Gil Deza: Yo creo que en los mayores de2 cm. En menores de 2 cm, para mí el esquemaes CMF. En los mayores de 2 cm, yo creo que elriesgo empieza a incrementarse lo suficiente co-mo para que la diferencia que ha visto en axilapositiva, pueda percibirla en axila negativa. Porsupuesto, usted me dice, ¿2,1 cm es diferenteque 1,9 cm? La verdad es que no. Aquí uno tie-ne límites arbitrarios que después se flexibilizanen la práctica clínica. Si usted me dice, si no tu-ve nunca un tumor de 1,2 cm, grado histológi-co 3, con necrosis e infiltración; le contesto quesí. Y le hizo antraciclinas, le contesto sí; son cre-tinos. No es un problema de cretinismo, una co-sa es la abstracción teórica y otra cosa es el aná-lisis concreto de una paciente. Usted dice, ¿tienepacientes en este momento con axila negativay tumores de 1,2 cm a las que le está hacien-do análogos y tamoxifeno?, le contesto sí. ¿Porqué?, si acaba de decir que no. Porque tiene pá-

422


nico a la quimioterapia. Creo que entre nada yanálogos más tamoxifeno, análogos más tamoxi-feno es claramente superior a nada. Ahora, si notuviera pánico a la quimioterapia, le haría qui-mioterapia más tamoxifeno.

Dra. Jovtis: Yo divido en forma diferente supropuesta; es decir, a mí el tamaño tumoral meimporta, pero también me importa saber si estoytratando una axila negativa o una axila positiva.Si es axila positiva, independientemente del ta-maño tumoral (porque puede tener un tumor de0,5 cm con 17 ganglios positivos), en ese casohago antraciclinas. Depende de la edad; si ten-go una paciente de 80 años con 17 ganglios po-sitivos, un tumor de 0,5 cm y receptores hor-monales positivos, no le quepa duda que hagohormonoterapia. Pero si tengo una paciente de45 años, hago antraciclinas. El tamaño tumoralpara mí no es el corte. Para mí el corte es la axilapositiva o la axila negativa.

Dr. Agejas: Yo pregunté cuál era la línea decorte del tamaño tumoral, en el caso de axila ne-gativa, para pasar de CMF a antraciclinas.

Dra. Jovtis: Tumor mayor o menor de 2 cm.Pero estamos en la misma, 1,9 cm para mí es lomismo que 2,1 cm. Sigo creyendo que el CMFpor 6 ciclos bien hecho (porque la otra es ésa,discutir cómo hacemos el CMF) es equivalente,como bien dijo el Dr. Gil Deza, a una ablaciónovárica, sea ella cual fuere (se puede discutir,más tamoxifeno versus más nada). Pero tambiénsé que el CMF bien hecho no me reporta mayo-res beneficios, en el caso particular de una pa-ciente con un tumor menor de 1 cm, que unaantraciclina; y además nadie me lo ha demos-trado.

Dr. Núñez De Pierro: Si volvemos a un pun-to que ya tocamos, que son las edades muy tem-pranas, hablamos por debajo de 35 años. ¿Creenustedes que de todas maneras, en axila negativay carente de otros indicadores de mal pronóstico

(más allá de la edad si uno lo considera factorindependiente), el CMF es un esquema válido; oen esa paciente debe plantearse como base es-quemas con antraciclinas?

Dra. Jovtis: ¿Qué edad?, una paciente de 23años por ejemplo.

Dr. Núñez De Pierro: O de 30 ó 32 años,menos de 35 años. Digamos el 4% de los cán-ceres de mama que atiende cualquier centro degran volumen.

Dr. Gil Deza: De nuevo para mí, en la tomade decisiones el tamaño del tumor es muy im-portante. Pero si tiene un tumor menor de 2 cm,me inclinaría por hacer CMF; de más de 2 cmme inclinaría por hacer antraciclinas. Ciertamen-te en esas pacientes el cuestionamiento más fuer-te es qué hacemos con los ovarios.

Dra. Jovtis: Totalmente de acuerdo con elDoctor.

Dr. Núñez De Pierro: Esto significa que va-mos a llegar a una quimioterapia y endocrino-terapia. Ya está CMF, ya están las antraciclinasplanteadas, vamos a la tercera pata de la silla es-tándar, ¿cuál creen que es hoy el rol de los ta-xanos?

Dres. Jovtis y Gil Deza: En adyuvancia, nin-guno.

Dr. Núñez De Pierro: Ambos coinciden queestá en investigación.

Dr. Gil Deza: No sólo está en investigación,sino que tiene una fuerte presión del marketing.Me parece que es peor que la investigación.

Dra. Jovtis: Y es más, me parece muy graveporque las pacientes no saben que se está ha-ciendo investigación con ellas. Quiero insistir eneste tema, y esto es fundamental, por ahí que-

423


da otra cosa en el tintero, pero esto es funda-mental. Las pacientes hacen en definitiva, cuan-do confían en su médico, los que el médico lesdice que deben hacer. Tengo para decir, y lo ha-go público, que hay colegas que en ningún mo-mento le dicen a sus pacientes que están hacien-do investigación pura. Hacer 4 ciclos de CMF o4 ciclos de antraciclinas seguidos de 4 ciclos detaxano; o en las pacientes que tienen HER-2/neupositivo agregarles el trastuzumab en adyuvan-cia, es una clara experiencia que la paciente ig-nora que está haciendo. Esto es muy grave.

Dr. Mc Lean: El estado del HER-2/neu, ¿losayuda a decidir entre CMF y las antraciclinas?

Dra. Jovtis: ¿En adyuvancia?

Dr. Núñez De Pierro: La pregunta es, dejan-do de lado el herceptín, si simplemente ustedesefectúan algún replanteo estratégico en la pa-ciente por la expresión de tres sobre tres en in-munohistoquímica de un Fish positivo.

Dra. Jovtis: Si mi centro tiene la posibilidadde determinarlo; lo tengo guardado en la historiaclínica para el momento en que la paciente pro-grese y merezca sí o no otro tratamiento. En laadyuvancia no me define la adyuvancia.

Dr. Gil Deza: A mí sí.

Dr. Núñez De Pierro: Al principio nos que-jamos porque eran dos y no podían desempatar.Menos mal que no son más que dos porque enuna sola estuvieron de acuerdo.

Dr. Gil Deza: Acá hay un problema, o unotiene un HER-2/neu desconocido o uno le pres-ta atención, no tiene muchas chances. En con-secuencia, cuál es la evidencia en axila negativa,ninguna; pero en axila positiva, sí. En axila posi-tiva el CMF en pacientes HER-2/neu altamentepositivo, evolucionan peor que las pacientes quereciben antraciclinas. En ese caso en particular,

yo creo que tenemos inconvenientes muy gra-ves. El primero es interno, propio; yo creo que sitengo la información de que la paciente está enel 20% del grupo de pacientes HER-2/neu trescruces, uno realmente se encuentra ante una pa-ciente en la que el CMF probablemente no le vaa proveer el beneficio de la misma magnitud quesi utilizara antraciclinas. ¿Qué ventaja tengo?,que los tumores de menos de 2 cm habitualmen-te son también HER-2/neu negativo en un por-centaje mucho más elevado que los tumores ma-yores de 2 cm. Hay un subgrupo de pacientes enlas que esto puede no ser cierto, las muy jóve-nes y los tumores del intervalo. Cuando yo ten-go una mujer muy joven, que desarrolla un tu-mor del intervalo y sobre todo si es HER-2/neutres cruces, sí le hago antraciclinas; sí cambia miconducta.

Dr. Núñez De Pierro: Estamos definiendotumor del intervalo de la manera clásica, es de-cir, aquella expresión neoplásica que ocurrió an-tes. ¿No le parece que estamos asumiendo unriesgo en la medida de que la baja sensibilidaden estas mujeres tan jóvenes que están plantean-do, nos pueden estar generando falsos tumoresdel intervalo?

Dr. Gil Deza: Sí, pero también creo que unotiene una evidencia indirecta de rápido creci-miento.

Dra. Jovtis: Pero con ese criterio, yo le ha-ría esta pregunta. Si usted está convencido queesas pacientes van a tener un intervalo libre ala recaída menor, porque es eso en definitiva loque estamos planteando, con otras palabras; esdecir, usted está diciendo que la paciente quetiene HER-2/neu tres cruces y un tumor mayorde 2 cm, con axila positiva, va a andar peor conCMF que con antraciclinas; yo hago la lectura alrevés y digo, si es tratada con CMF la recaída vaa ser más temprana que la recaída que tendría,ya sea local y/o a distancia, que si fuera tratadacon antraciclinas. Entonces, ahora viene mi re-

424


pregunta. Si tengo el Fish positivo tres cruces,entonces por qué no esgrimir el argumento quemuchos esgrimen, de decir ése es el momentode ponerle trastuzumab y no esperar a la disemi-nación.

Dr. Gil Deza: Yo no le pongo trastuzumab.

Dra. Jovtis: Ésa es mi repregunta.

Dr. Gil Deza: Yo estoy planteando que sitengo una paciente que tiene axila negativa yque tiene HER-2/neu tres cruces positivo, si levoy a hacer quimioterapia, si me cambia la elec-ción entre CMF y antraciclinas, utilizo antracicli-nas, porque infiero que el beneficio que le voy apoder brindar con el CMF es menor que el quele voy a poder brindar con las antraciclinas.

Dra. Jovtis: Pero aclarémosle a la audienciaque el beneficio del cual estamos haciendo alu-sión es exactamente uno solo, es el intervalo li-bre de recaída, no la sobrevida.

Dr. Gil Deza: Es cierto que no está estudiadoen axila negativa, pero si uno infiere lo que pasaen axila positiva en las pacientes HER-2/neu al-tamente positivo, ciertamente hay casi un 20%de diferencia de supervivencia entre CMF (quese parece mucho a no hacer nada) y esquemascon antraciclinas.

Dr. Cohen: Hasta ahora ustedes han coinci-dido en que hay dos factores que en axila negati-va le modifican el tratamiento con CMF o antra-ciclinas, que es el tamaño tumoral y el HER-2/neu. ¿Hay algún otro: edad, grado tumoral, esta-tus hormonal?

Dr. Gil Deza: En principio si tengo una pa-ciente muy joven, no me inclino por un esque-ma de quimioterapia u otro, si tengo factores co-mo tumores pequeños. El grado histológico y losreceptores no me inclinan a un esquema sobreotro. No se olviden que toda la evidencia de uti-

lidad de quimioterapia en axila negativa, nacecuando Bonadonna demuestra con dos gruposde 49 pacientes cada uno, que tumores de 2 cm,receptor de estrógeno negativo, sobrevivían un84% con CMF y sobrevivían un 57% sin CMF.A partir de allí surgió toda la quimioterapia.

El NSABP demostró los mismos guarismoscon metotrexato seguido de fluorouracilo; y en-contró los mismos guarismos con AC por cuatrocontra CMF por seis. El M. D. Anderson, extra-polando las series con FAC contra CMF, es elprimero que empieza a decir que puede haberun 2% de diferencia para esquemas con antraci-clinas en axila negativa sobre esquemas sin an-traciclinas. El Intergroup es el primero que de-muestra que pareciera haber una diferencia entiempo libre a la progresión sin haber demostra-do supervivencias diferentes. Ahora, como enaxila positiva el peso es tan grande y como hayevidencias de que en axila positiva el HER-2/neupodría modificar la sobrevida entre estos dos es-quemas, uno extrapola estos resultados a axilanegativa. De tal manera que supóngase que sim-plemente le dicen, la paciente tiene un tumormayor de 2 cm, axila negativa, receptor de es-trógeno negativo y no sabe nada más; usted di-ce, en principio la paciente tiene que hacer qui-mioterapia. Le pregunto, ¿qué quimioterapia leva hacer?, no sabe nada más. Usted diría, le ha-ría antraciclinas. Si usted tiene como contraparti-da, y tiene un tumor pequeño y no sabe nadamás; usted diría que en principio le haría CMF.Se agrega, ahora son receptores positivos. Ustedpregunta, ¿es pre- o posmenopáusica? Es posme-nopáusica. Usted responde, en principio le doyel tamoxifeno; pero sólo en principio. Despuésuno empieza a pulir, a diseñar con un lápiz másdelgado en qué casos va cambiando la estrategiasobre este trazo grueso. Ahora, muchas de esasdecisiones no tienen el mismo fundamento cien-tífico. Algunas de estas decisiones tienen muchaconsistencia y otras son extrapolaciones directas.Pero a una paciente, en principio, con un tumorpequeño, aunque sea de grado histológico alto,

425


yo le haría CMF.

Dr. Núñez De Pierro: Para finalizar con elcapítulo referido a drogas, ¿el 5-fluorouracilo tie-ne sentido como acompañante necesario de losesquemas basados en antraciclinas?; hablamosde axila positiva.

Dres. Jovtis y Gil Deza: Para mí sí.

Dr. Núñez De Pierro: Quiere decir que noles preocupan, eventualmente, algunos resulta-dos paradójicos, en la medida que ustedes des-conocen la sobreexpresión del HER-2/neu, habi-tualmente.

Dres. Jovtis y Gil Deza: Totalmente.

Dr. Gil Deza: Hay algo que es claro, si unova a usar AC, tiene que emplear por lo menos60 mg/m de doxorrubicina. Si uno va a utlizar2

FAC, debe usar 50 mg/m de doxorrubicina. No2

han sido comparados nunca FAC contra AC. Losresultados de FAC y AC parecen ser similares.Sin embargo, hay un 2% de diferencia entre FACy AC. Dicho de otra manera, si voy a hacer an-traciclinas, en principio utilizaría FAC, sobre to-do si la paciente es axila positiva. En axila negati-va, podemos discutir AC.

Dr. Núñez De Pierro: Podemos pasar a unproblema cotidiano, que hoy ha cambiado sensi-blemente nuestros usos y costumbres, por así de-cirlo, en el ambiente, que es el timing de los tra-tamientos. Las escuelas norteamericanas hacemuchos años que se manifestaban absolutamen-te contrarias a superponer los esquemas basadosen antraciclinas con la radioterapia en cualquie-ra de sus formas; hablo incluso de la radioterapiaconservadora sin afectación de áreas mieloproli-ferantes. Hoy esto está, a propósito de la docu-mentación internacional, también instalado ennuestro medio. Por ende tenemos que rediseñar,como decía, el timing de los tratamientos. Cuan-do ustedes tienen una paciente tratada en forma

conservadora, candidata para adyuvancia quími-ca, ¿cómo creen que deben ordenarse antracicli-nas y radioterapia?

Dra. Jovtis: Es una dura lucha que yo, por lomenos, he tenido en mi centro. Pero despuésque escuché a los popes argentinos de la radiote-rapia aceptar, después de mucho tiempo, quepueden postergar la radioterapia hasta 5 mesesluego de la cirugía y pensando que voy a hacer6 cursos de adyuvancia con antraciclinas y si lopuedo cumplir cada 21 días; entonces, prefie-ro hacer el tratamiento sistémico primero y cuan-do estoy casi terminando el último ciclo, comen-zar a irradiarla. A mí no me gusta irradiar y hacerquimioterapia al mismo tiempo. No me gusta (noahora porque dicen esto los radioterapeutas, nome gustó nunca) por la experiencia que a uno leha tocado vivir. No pocas pacientes han tenidoseveras complicaciones con la quimioterapia yradioterapia concurrentes, sobre todo cuandohan hecho antraciclinas; no así cuando han he-cho CMF. Así que el timing en nuestro Servicioen el hospital, es cirugía conservadora; si es ci-rugía conservadora, quimioterapia (la que corres-ponda); si es con antraciclinas, primero quimio-terapia; y luego la radioterapia, promediando elquinto ciclo y comenzando el sexto.

Dr. Gil Deza: Yo les confieso que es una du-ra lucha, en la cual muchas veces me siento bas-tante solo, porque por sesgo personal yo indicoquimioterapia y radioterapia simultánea a la ma-yoría de mis pacientes.

Dr. Núñez De Pierro: Quiero acotar, al mar-gen de que esto lo hemos hecho durante años,pero ahora hay un hecho absoluto, los institutosde radioterapia ya no aceptan a la paciente queestá realizando tratamiento quimioterápico.

Dr. Gil Deza: De todas maneras, voy a re-visar nuestros propios números, porque yo lesconfieso que irradiando el volumen mamariocon 5.000 rad, con quimioterapia, tanto CMF co-

426


mo antraciclinas, yo les recuerdo a mis pacienteslas tasas de complicaciones que están descriptas.Ahora, aquí uno no puede ser necio, indudable-mente debe ser un sesgo personal mío. Clara-mente hay evidencias en la literatura de que di-ferir la radioterapia no afecta la supervivencia yciertamente en un caso así creo que el timingcorrecto, independientemente de que frecuente-mente indico simultáneo, debe ser sucesivo y sedebe hacer primero quimioterapia y después ra-dioterapia. Pero voy a revisar nuestros propiosnúmeros, porque en el instituto, gracias a Dios,tenemos un sesgo separado dos médicos distin-tos, con lo cual se han randomizado entre losmédicos, porque las mías han hecho simultá-neo. No recuerdo la tasa de complicaciones, pe-ro puede ser un sesgo negativo de registro; va-mos a verlo.

Dr. Núñez De Pierro: La pregunta mereceríaun complemento, que es situarse en el gran pa-norama nacional. Podemos aceptar algunos da-tos que nos informan que la demora de la radio-terapia en alrededor de 4 a 5 meses en pacien-tes que están recibiendo adyuvancia, no se va atraducir en una mayor tasa de recaídas. Hones-tamente todos sabemos que las peregrinacionespor los bancos de drogas hacen que probable-mente, la radioterapia se haga al año siguiente.Entonces, más allá de la información consisten-te, cuál es hoy la conducta con la que ustedesresuelven la problemática de la mujer que losconsulta. Le dicen entonces, señora la acompa-ño, le doy la droga; o si existen dificultades, in-tercambian los tratamientos. Cómo hacen en lapráctica.

Dra. Jovtis: Yo creo que hay muchas reali-dades diferentes. Yo trabajo en un lugar dondepor el momento no tengo estas demoras de unaño para tener medicamentos. Pero también tra-bajo en otros centros, en otros lugares, alejadosde la Capital Federal (muchos kilómetros, 200 ó250 km), pueblos adonde arribo, llego con lasmanos, el estetoscopio y mis ideas. Cuando lle-

go me encuentro que esto que yo me llevo co-mo bagaje personal no tiene nada que ver con larealidad. Primero, el centro radiante más cerca-no está a 300 ó 400 km del sitio donde yo estoy.Segundo, el 90% de la población que yo atiendoen un hospital es indigente de solemnidad; aquítampoco puedo hacerme la exquisita en que sihago CMF, hago antraciclinas o hago tamoxi-feno. Lo más probable es que haga tamoxifenocon receptores desconocidos. Hago algo más,que alguien me lo puede censurar y gravemente,que es que si tengo un centro de radioterapiaalejado (a 250 ó 300 km) con una paciente in-digente de solemnidad, que para venir a la con-sulta al hospital tiene que caminar leguas; vienende 20 leguas, 100 km para verme a mí. ¿Quiénsoy yo?, pero para verme a mí porque soy la úni-ca que va; y tengo a un ginecólogo que es ciruja-no, no es un mastólogo. Entonces, me plantea,¿qué hacemos?, y ¿saben lo que digo? Es lamen-table lo que voy a contar, pero digo, mastecto-mía para todo el mundo, ¿por qué? Primero, por-que la mujer comprende que no puede viajar300 km por día. Esto puede parecer una perogru-llada hablarlo aquí, todo el mundo debe estaresperando que uno venga y diga el último paperde ayer a la noche del New England. Pero es queno es ésta nuestra realidad. Nuestra realidad esCapital Federal, hospitales donde estamos, cen-tros privados u hospitales de comunidad; perocuando nos alejamos un poco nos topamos conotra realidad, que es ésta, la que yo estoy con-tando y que a más de uno de ustedes le debe pa-sar. Entonces, si yo a un tumor de 2 cm en unamama generosa, le hago una mastectomía, yosé que está mal; pero a la paciente le evito unacomplicación mayor, que es la radioterapia, quenunca habrá de cumplir. A esa paciente, empie-zo con la disquisición, más de 2 cm o menos de2 cm; grado histológico, lo llamo al patólogo. Elpatólogo no vive en el centro, vive a 100 km; selleva los preparados, no sabe lo que es el gradohistológico, me dice, Doctora es un cáncer. Bue-no, pero con eso sólo no haga nada, ¿los recep-tores? A no, páguemelos primero. Entonces, ta-

427


moxifeno, que rapiñamos (porque es así) de laspacientes que en el centro donde estamos porhache o be, lo dejan de tomar. Entonces, junta-mos tamoxifeno de diversas marcas (vaya a saberDios lo que hay ahí adentro) y se lo damos. Se-gún nuestro Ministro de Salud, todo está bien,todo es igual, y se lo damos. Entonces, a la pa-ciente, esa paciente (discúlpeme que me extien-da, pero es una realidad) si yo la trasplanto alHenry Moore, al Hospital Fernández, al HospitalChurruca, seguramente no la voy a tratar así. Sinembargo, están tan agradecidas, sobreviven atodo y viven; esto es lo importante. Yo sigo es-peculando, el intervalo libre, la sobrevida, el tu-mor mayor de 2 cm, el menor de 2 cm, pago eltamoxifeno, no pago el tamoxifeno, pago los re-ceptores. No pago nada, no tengo nada, ellastampoco. ¿Qué le quiero decir con esto? Que es-ta es la Argentina nuestra de hoy. Entonces, hoyesto está muy bien acá, estamos cómodos, aireacondicionado, yo estoy fantástica, podría estarhasta las diez de la noche acá, si no fuera por-que tengo que ir a ganar plata a otro lado. Peroel país es extenso, y cuando uno habla tiene quehablar para el país y para las pacientes del país.A ellas qué antraciclinas, qué trastuzumab, quépaclitaxel, qué nada; tamoxifeno cuando pode-mos; cirugía, mastectomía; no se nos plantea sila irradio o no la irradio, porque le saqué la ma-ma, salvo que tenga un inflamatorio o un IIIB.Ese es el timing de allá, el timing de acá es otro.

Dr. Bernabó: Un pequeño comentario. Coin-cido con el Dr. Gil Deza, que nosotros tambiéndeberíamos revisar nuestros números, pero tam-poco hemos visto tantas alteraciones, como senombra, con antraciclinas y radioterapia simultá-neamente. Con respecto a la Doctora, yo creoque lo que comentó no solamente no me pareceque esté mal, de ninguna manera, sino que estáperfecto lo que hace en esas condiciones. Asíque no creo que tenga que aclarar que está mallo que está haciendo, cuando trata una pacientecon mastectomía en esas condiciones; para mí esperfecto lo que está haciendo.

Dra. Jovtis: Es que el pobre ginecólogo sevuelve loco y tiene un problema de conciencia,y yo lo ayudo a que no tenga ningún problemade conciencia. Tenemos en el sueño los mismospensamientos, digamos.

Dra. Gualdi: Coincido con la Doctora. Otroproblema es el seguimiento de una paciente contratamiento conservador, en esas condicionesque se han relatado. La indicación a la mastecto-mía es correcta, porque no van a poder hacer elseguimiento.

Dr. Gil Deza: A mí me parece, de todos ma-neras, que uno tiene que trabajar en dos niveles.Un nivel es la resolución concreta del problemafrente al cual uno se enfrenta. Como bien dijo laDra. Jovtis, ella tiene la oportunidad de lucharen ámbitos distintos, el Hospital Churruca y unhospital donde se ven pacientes que están su-friendo la peor indigencia. Ciertamente uno tie-ne que trabajar en estos dos niveles, brindandoen cada uno de ellos lo mejor que se pueda, pa-ra cada uno de ellos. Sin lugar a dudas uno nopuede pensar en una indicación a la que, comoel "lecho de Procusto", todas las pacientes debaningresar; en ningún nivel. No hay dudas de quela única chance de mejorar que uno tiene, essiendo consciente de cómo tenemos que ir ele-vando la posibilidad de rescatar a los que menostienen y a los que menos pueden. Hay una cosaque uno no debe olvidar, si hay algo que cambióla historia de la medicina en los últimos 25 años,fue la cirugía conservadora en cáncer de mama.No sólo porque le cambió la cabeza a la pacien-te, no sólo porque le cambió la cabeza al médi-co, sino porque le quitó el miedo a la mamogra-fía a las mujeres, que hoy van a hacerla pensan-do que el beneficio mayor que pueden obtenerde ello, es conservar su mama; es cierto. Me di-ce la Dra. Jovtis, "hermano, en ese hospital nohay nada". Eso no implica que no debamos lu-char para tenerlo.

Dra. Jovtis: Totalmente de acuerdo.

428


Dr. Núñez De Pierro: Quimioterapia y endo-crinoterapia, estrategias. De lo que ustedes mani-festaron en un principio, puedo asumir (si no mecorrigen) que están de acuerdo en que aquellaspacientes portadoras de un carcinoma receptorpositivo, debe recibir algún tratamiento endocri-no en algún punto de su esquema terapéutico;por lo tanto, a eso vamos hacer referencia. Enprimer lugar empezamos por lo más fácil. Habla-mos de adyuvancia, paciente posmenopáusica(ya no vamos a entrar en si le van hacer quimio-terapia), receptor positivo, primera elección.

Dres. Jovtis y Gil Deza: Tamoxifeno.

Dr. Núñez De Pierro: Paciente premenopáu-sica, receptor positivo, primera elección.

Dra. Jovtis: Tamoxifeno.

Dr. Gil Deza: ¿Edad?

Dr. Núñez De Pierro: Perfecto, creo que me-rece hacer la distinción. La paciente alrededorde los 40 años versus la paciente alrededor delos 50 años. Es decir, pacientes a 10 años de sumenopausia, como promedio, distinguida (creoque merece la discriminación) de la perimeno-páusica inmediata.

Dra. Jovtis: Entonces yo debo retractarme; esdecir, tamoxifeno más ablación ovárica.

Dr. Núñez De Pierro: ¿De qué manera?

Dra. Jovtis: Esa es una grave discusión queyo tengo con mi equipo y mis ginecólogos.

Dr. Núñez De Pierro: Para precisar, cree us-ted Doctora que una paciente de estos subgru-pos debe luego de la quimioterapia, recibir en-docrinoterapia.

Dra. Jovtis: ¡Ah no! Su planteo es que prime-ro hizo quimioterapia; entonce, tamoxifeno.

Dr. Núñez De Pierro: Independientementedel grupo más joven, haya o no haya evidenciade que vuelva a menstruar.

Dra. Jovtis: Ése es el punto. Si no vuelve amenstruar, sigo con tamoxifeno.

Dr. Núñez De Pierro: ¿Usted cree que la ex-presión menstruar es suficiente para inferir activi-dad ovárica?

Dra. Jovtis: Es una buena pregunta. No de-bería serlo. Entonces, más allá del perfil hormo-nal que la paciente manifieste, si vuelve a mens-truar o si continuó menstruando durante su qui-mioterapia (que es factible); asumamos que no yasumamos que su perfil hormonal es de una mu-jer que está en rango de climaterio.

Dr. Núñez De Pierro: Uno puede manejar-se con una LH-RH, el problema es saber en quémomento y durante cuánto tiempo tiene validezeso. La pregunta concretamente es, si dejamoslas perimenopáusicas y vamos al grupo de lasmás jóvenes, que a o mejor es más crítico. ¿Cre-en o no ustedes que cabe esperar un beneficiode la adición de supresores de la función ovárica(farmacológicos o quirúrgicos) luego de quimio-terapia? Es decir, los metaanálisis, ¿los han con-vencido o no los han convencido?

Dra. Jovtis: A mí no me convencen. Pero detodas maneras, esto sí es un problema de con-ciencia. Si la mujer tiene 38 ó 40 años, a esa mu-jer le hablo de alguna ablación ovárica y des-pués veo cómo, con qué, y le agrego tamoxife-no. Si la mujer tiene 48 ó 49 años, le sigo con eltamoxifeno y nada más.

Dr. Gil Deza: Antecedentes hereditarios fa-miliares de la más joven.

Dr. Núñez De Pierro: Lo puedo calificar deuna forma u otra, pero sabemos que no ha sidoestudiado en ninguno de los trials que han de-

429


mostrado el punto al que voy; por lo tanto, comousted dice, sería subjetivismo.

Dr. Gil Deza: Porque si una paciente tieneantecedentes hereditarios de dos familiares di-rectos con cáncer de mama o sospecho que pue-de estar en el grupo de las pacientes BRCA-1 po-sitivos; a los 40 años si tiene completada su fa-milia, hablaría seriamente de la posibilidad deuna ooforectomía laparoscópica.

Dr. Núñez De Pierro: Pero es la respuestafácil; o sea, porque si sobreexpresa un BRCA-1en ese mismo tiempo estoy haciendo una profi-laxis de 44% de cáncer de ovario.

Dr. Gil Deza: No veo porque le tengo quecontestar la más difícil.

Dr. Núñez De Pierro: El asunto es que nodisponemos de esa información genética.

Dr. Gil Deza: Estamos en el hospital de laDra. Jovtis, no tenemos nada.

Dr. Núñez De Pierro: He dicho, una pacien-te de 40 años, a la cual la han sometido, por suriesgo, a protocolo de quimioterapia. La pregun-ta es (son tres las chances): no voy a hacer nadamás; sólo voy a hacer algo más ante alguna evi-dencia objetiva y documentada de la recupera-ción de la función ovárica; o creo que debo ha-cer algo más en forma sistemática para impedir,al menos en lo inmediato, la reaparición de lafunción ovárica.

Dr. Gil Deza: En esa paciente, sin lugar a du-das a los 40 años, le agrego tamoxifeno. Si rea-parece la función ovárica, sigo con los análogos.

Dr. Núñez De Pierro: O sea, usted diría ta-moxifeno y esperaría alguna evidencia para su-primir la función ovárica.

Dr. Gil Deza: Correcto.

Dr. Gago: Evidentemente, primero hay queevaluar bien la función ovárica. Es muy buena lapregunta que planteó el Dr. Núñez De Pierro,porque no sabemos el efecto. Hemos tenido pa-cientes que no menstrúan, pero tienen un hipe-restrógeno muy marcado. Éstas son las que másnos deben preocupar, porque incluso tienen hi-perestrógeno muy alto y en ASCO de 2002 sepresentó un trabajo respecto a eso.

Dr. Gil Deza: ¿Con tamoxifeno?

Dr. Gago: Con tamoxifeno; y son las que ha-cen quistes de ovario con tamoxifeno, por esenivel de hiperestrógeno que tienen.

Dr. Gil Deza: ¿Y ahí las inhibe?

Dr. Gago: Claro.

Dra. Jovtis: Los franceses también inhiben alas mujeres entre 40 y 48 años (si mal no recuer-do) con LH-RH y nada más.

Dr. Gago: Es mucho mejor, ya se demostró,que con la ovariectomía.

Dra. Jovtis: Pero claro, eso es París, nosotrosestamos en la Argentina, LH-RH por 24 meses esmuy caro.

Dr. Gil Deza: ¿En qué sentido es mejor quela ooforectomía?

Dr. Gago: Primero, no demostraron una me-jor sobrevida. En el último trabajo lo presentóArriagada, ¿en qué sentido? Primero, que la mu-jer después de 2 años, que es cuando hay mayorpico de recurrencia de una enfermedad; eviden-temente, después de eso la mujer vuelve quizása su función ovárica, tiene mejor calidad de vi-da. Ustedes saben muy bien que el ovario en síproduce andrógenos y en una época de la vidaque son muy útiles; o sea, que ellos llegaron aque no les mejoraba la sobrevida libre de en-

430


fermedad y la sobrevida global por un lado, ypor el otro lado les daba mejor calidad de vida, apesar del costo. Está bien, ellos están allá, perocuando uno viene a un congreso lo que quiere,si no lo puede hacer, por lo menos es estar in-formado de lo que existe.

Dr. Núñez De Pierro: Lo que se podría agre-gar tal vez, a lo que dice el Dr. Gago, es que laventaja de la castración farmacológica transitoriaen las mujeres muy jóvenes versus la definitiva,situación que se invierte en la perimenopáusica,es que la experiencia ha demostrado, como élbien dijo, que el 90% de la pacientes pericua-renta recupera sus ciclos dentro del año de ter-minado el tratamiento. Esa recuperación de susciclos (y las curvas son claramente demostrati-vas) no tiene el mismo efecto de detrimento delpronóstico que sí lo tienen cuando esa recupera-ción se produce posquimioterapia. Por lo tanto,nosotros tenemos una paciente que ha sido tra-tada y protegida durante un período, luego pue-de recuperar su función ovárica; así que ello im-plica un impacto en el pronóstico oncológico.Mientras que en caso contrario, la castración esdefinitiva sin un beneficio adicional. Katherine -Pritchard por el contrario, defendió (y creo quetiene razón) enfáticamente en Saint Gallen, queen la perimenopáusica la lógica es todo lo inver-so. Por qué voy a usar e invertir en 2, 3 ó 5 años,visto que el tiempo no está claramente especi-ficado, de análogos a los 47 años, cuando esamujer nunca va a recuperar su ciclo. Tal vez aeso es a lo que se estaba refiriendo el Dr. Gago.

Si tenemos nuestra paciente tratada, se hanmanifestado sobre todo los aspectos de la qui-mioterapia, la concomitancia de bioquimiotera-pia, algunas de las combinaciones (podríamosanalizar muchas, pero la mayoría están en líneasde investigación), hormonoquiomoterapia. Porqué no nos explican qué hacen con la pacientede carcinoma inicial, libre de enfermedad evi-dente, en cuanto a la estrategia de seguimiento;o sea, paciente que no ha avanzado. Hablamos

de inicial en el sentido de la paciente sin disemi-nación; o sea, no paciente realmente avanzada.Aquella paciente que fue tratada con criterio cu-rativo, más allá de que ese objetivo pudiera lo-grarse en el 90% o en 30% de los casos; si ellosquieren, lo discriminarán. A lo que me refieroes al concepto de la estrategia de seguimiento dela paciente tratada por cáncer de mama.

Dra. Jovtis: Para mí es muy claro, y eso quesoy una oncóloga; porque los ginecólogos y losmastólogos dicen que los oncólogos somos ge-neradores de grandes gastos. Para mí es muy cla-ro, la paciente terminó la radioterapia (hablamosde cirugía conservadora); termina su adyuvanciacon lo que fuere; hace una mamografía de con-trol; y mi seguimiento, el oncológico, es una ma-mografía anual, que además la sepa ver el mastó-logo y quien la informa, porque yo no soy Dios;el examen físico, que pocos médicos lo hacen; yalgún estudio complementario, toda vez que elexamen físico o la narración de la paciente o elinterrogatorio, me produzca duda sobre la ne-cesidad de algún otro estudio adicional. Si to-ma tamoxifeno y tiene útero, le queda además elcontrol por el famoso porcentaje de pacientes(que además en todos los diarios ha salido) decarcinoma de endometrio inducido por el tamo-xifeno, que en definitiva cuando uno lo contra-balancea con el tamoxifeno, no es tal. Un exa-men ginecológico, descarto el Papanicolaou y lacolposcopia, que eso ya no me corresponde a mícomo oncóloga, sino probablemente a la pacien-te concientizada y al ginecólogo que tiene comomédico de cabecera. Pero nada más, ni el mar-cador, ni el análisis de rutina cada mes, ni el Kciento no sé cuanto, ni la placa de tórax. Aque-llas que hayan hecho antraciclinas, periódica-mente un examen cardiológico eventual, por lafamosa cardiotoxicidad, la cual en algunas pa-cientes he visto comprometida posteriormente.Ésa es mi postura y no cambió desde el año pa-sado y el anterior hasta ahora.

Dr. Gil Deza: Nosotros coincidimos que la

431


base está en el examen clínico. Hacemos unamamografía anual, la primera la hacemos a los6 meses de realizada la cirugía conservadora.La placa de tórax anual forma parte de la rutina.Un laboratorio anual. En las pacientes estadio IIIagregamos una ecografía abdominal anual. Detodas maneras reconocemos que la entidad "pa-ciente asintomática" es casi un oxímoron; es de-cir, es una paradoja lingüística. Entonces, pacien-te asintomática es una entelequia que uno en elconsultorio casi no la ve.

Dra. Jovtis: No, no es así.

Dr. Gil Deza: No existe.

Dr. Núñez De Pierro: Podría reformularlo.Hablemos de aquella paciente polisintomáticahabitual.

Dra. Jovtis: Perdónenme, pero esto es inad-misible; porque si ésta fuera una Mesa de cáncerde testículo... Ustedes lo que están queriendodecir, es que la mujer tiene síntomas de todo ti-po, no lo acepto de ninguna manera.

Dr. Núñez De Pierro: Perdón Dra. Jovtis, nofue de ninguna forma ésa la intención.

Dr. Gil Deza: Yo aquí me comprometí a de-cir la verdad, sólo la verdad y nada más que laverdad.

Dra. Jovtis: La rectificación la quiero aquí,¿esto lo están grabando? La quiero acá y ahora,no después, un e-mail mañana, no.

Dr. Núñez De Pierro: Porque esto tambiénse discute en cada Mesa en que se habla del se-guimiento clínico de paciente asintomática, adu-ciendo que, como manifestaba el Dr. Gil Deza,el o la paciente de la edad media de cáncer demama son difícilmente sanos, puros, asintomáti-cos, vírgenes, de todo dolor. Como el famosochiste de que si a uno no le duele algo al desper-

tarse, y tener más de 50 años, está muerto. A loque uno se refería para salvar ese escollo semán-tico, de "con toda la polisintomatología" habitualpropia de la edad; es decir, el examen clínico,que mencionaba la Doctora, tiene que poder dis-criminar la señora que viene y dice: "Usted sabe,ayer me dolía la espalda", o el señor con cáncerde pulmón que dice: "Ayer me dolía la espalda",de la señora o el señor que dicen: "Tengo un do-lor que no me deja mover". A eso me refería pa-ra salvar el escollo semántico, que si no nos per-mite, efectivamente, a través de la paradoja queplanteaba el Dr. Gil Deza, sortear la valla.

Dr. Gil Deza: La experiencia en consultorioes muy clara, las señoras dicen, ayer me dolía laespalda; y en el caso del cáncer de pulmón laseñora dice, ayer le dolía la espalda.

Dra. Jovtis: Lo que ninguno de los dos dijo,es que la señora que dice, ayer me dolió la es-palda, hay que sacarle la ropa y hay que puño-percutirla para ver si le duele.

Dr. Gil Deza: En aquella paciente en la cualno hay evidencias clínicas de enfermedad en di-seminación, sólo me limito a ese sector.

Dr. Núñez De Pierro: Quiere decir enton-ces que ambos coinciden, en que no habiendoclínica, no piden estudios complementarios adi-cionales. Queda esto definitivamente aclarado,porque creo que uno de los objetivos es de queen algún momento esto quede escrito; escritocomo un consenso, en acuerdo de todos aque-llos que deben opinar sobre el tema a nivel aca-démico, incluidas todas la sociedades de oncólo-gos clínicos, de mastólogos. Tal vez con la suer-te, como lo tiene ASCO, como lo tienen otrasentidades. Creo que es una deuda que tenemos.

Dr. Bernabó: Estoy totalmente de acuerdocon eso. Quería preguntarles si ustedes hacenalgún tipo de estudio de extensión al inicio de laquimioterapia.

432


Dr. Gil Deza: Depende del estadio. En laspacientes estadio III, solicitamos centellogramaóseo de inicio; porque un 25% de ellas ya tienenenfermedad diseminada asintomática que cam-biaría mi conducta terapéutica; en las otras no.

Dra. Jovtis: Estoy de acuerdo; hacemos lomismo.

Dr. Núñez De Pierro: Respecto a otro temaen particular. Como oncólogos clínicos, ¿hanvisto ustedes de alguna manera modificados sustiempos, estrategias o facultades de actuar, porun tema tan actual como es las reconstruccionesinmediatas?

Dr. Gil Deza: No, al contrario. Así como lacirugía conservadora es un hito, en toda pacien-te en la cual debe hacerse una mastectomía, enprincipio debería indicarse una reconstrucción,en la medida de lo posible, inmediata.

Dr. Núñez De Pierro: Quiere decir que noencuentra ninguna objeción, desde su ángulo,que interfiera con su tarea.

Dra. Jovtis: Yo tengo mis dudas; o sea, unono puede negarse al avance de nada. La gentede mi generación conoció la radio a galena, elteléfono negro, no sabía lo que era un celular ymucho menos una computadora; con el tiempolo aprendimos. Yo nací con la mastectomía ra-dical y ya bastante me costó entender lo que erauna cirugía conservadora. En mi hospital empe-zaron haciendo cirugía conservadora con tumo-res de hasta 5 cm, después bajaron a 4 cm, des-pués bajaron a 3 cm. Ahora están con la relaciónentre volumen mamario y volumen tumoral, co-sa que me parece adecuada; entonces hicieronsus propios números y vieron las recaídas loca-les. A mí en lo personal no me interfiere de quehaya una reconstrucción para la terapéutica quedebo instituir. Lo que sí me pone mal o de algu-na manera me predispone mal, es ver que esasreconstrucciones no son las de Ivo Pitanguy. A

veces uno no sabe si es mejor el remedio que laenfermedad. Reconozco que la paciente, desdeel punto de vista psicológico, se encuentra mu-cho más abismada sin mama que con mama, pe-ro todo depende del nivel cultural de la pacien-te, de la edad de la paciente, de la pareja o nopareja que tenga, de la exigencia o no exigenciade su trabajo, etc. No es lo mismo una modelo,que usa su cuerpo, que un ama de casa, cuyomarido para el día de su cumpleaños le agrandala cocina.

Dr. Gil Deza: Un santo.

Dra. Jovtis: Nadie lo entendió, ¿lo vuelvo arepetir? Porque los maridos suelen hacerle eseregalo para el día del cumpleaños o de la madre.Entonces, vuelvo al tema. Me cuesta todavía veralgunos resultados que son peores, como decíarecién, que la propia enfermedad. De todas ma-neras, si su pregunta concreta es, para el iniciodel tratamiento, no me interfiere una reconstruc-ción inmediata. Lo que siempre me queda la du-da, es si con esa reconstrucción inmediata miexamen físico posterior me permitirá descubriruna recaída local, con la misma facilidad conque uno podía descubrir una recaída en piel osobre cicatriz, cuando tenía una cirugía de am-putación. Pero eso ya no es mi tema, sino es te-ma del mastólogo y entonces confío en el mas-tólogo.

Dr. Núñez De Pierro: ¿Qué esperan hoy,tantos años después, de la estrategia o los esque-mas de neoadyuvancia o de quimioterapia pri-maria?

Dra. Jovtis: Es que no es lo mismo una cosaque otra.

Dr. Núñez De Pierro: No, pero últimamentese ha mezclado tanto, que por eso les digo quesi quieren lo distinguen y si no, los mezclan, co-mo vienen mezclados prolijamente la mayoríade los últimos trabajos. ¿Qué esperan ustedes de

433


la quimioterapia de inducción en el día de hoy?

Dra. Jovtis: Yo quiero hacer una diferencia.La quimioterapia primaria es aquella quimiotera-pia que uno emplea en una paciente que es deinicio operable. Si la paciente soy yo y me ofre-cen quimioterapia primaria para reducir el tu-mor, y si vivo en París, para ni siquiera operar-me, digo no; voy a la cirugía que me ha demos-trado altas tasas de curación (hablo de tumorespequeños, por eso hablo de tumores inicialmen-te operables). Ésa sería la quimioterapia, en miconcepto, primaria. La quimioterapia neoadyu-vante es otra historia, es la paciente que vienecon un estadio avanzado de su enfermedad ydonde la cirugía en ese momento no tiene el rol.Donde nosotros, los radioterapeutas y oncólo-gos clínicos podemos ayudar a la paciente a ha-cer una cirugía ulterior. Es más, han cambiadolas cifras de las pacientes con estadio IIIB desdela época en que nosotros al principio hacíamos(por lo menos yo) quimioterapia, a las actuales.Hoy en día en mi Servicio hay pacientes que es-tán con estadio IIIB tratadas con neoadyuvancia,cirugía de amputación en IIIB o inflamatorio yradioterapia posoperatoria y hormonoterapia, sicabe, y llevan 4 y 5 años o más de evolución,con un intervalo libre de enfermedad o por lomenos, asintomáticas, esto antes no se veía; esdecir, la neoadyuvancia creo que para los esta-dios avanzados ha permitido a las mujeres vivirmejor (no sé si más) con un intervalo libre de en-fermedad superior al que tenían hace 20 añosatrás. Sobre la primaria tengo mis reservas, por-que son pacientes con estadio I o estadio II, a lascuales de entrada las puedo operar y luego ofre-cerles todo el resto de la terapéutica, son dos co-sas diferentes.

Dr. Gil Deza: Voy a tomar este último puntoque dejó la Dra. Jovtis. Hay tres principios quecreo que uno no debe olvidar. Primero, que untratamiento local correcto no impacta en la su-pervivencia de la paciente. Esto es, el único tra-tamiento local que puede impactar en la supervi-

vencia de la paciente, es el incorrecto; cualquiertratamiento local correcto no impacta en la so-brevida. Segundo, a lo único a lo que no hay re-sistencia demostrada de los tumores, es al bistu-rí. Tercero, no es lo mismo cortar por tejido sanoque pasar por donde había tumor y respondió.Por lo tanto, la primer crítica a la quimioterapiaprimaria es la subestadificación, aunque eso meparece que es un término inadecuado. Ergo, dí-game por donde va a pasar el bisturí, primero, yyo le voy a decir lo que pienso. Entonces, yo voya decir, voy a pasar el bisturí por acá, indepen-dientemente de la respuesta que obtenga; a me-nos que progrese, el bisturí lo voy a pasar poracá. El objetivo con que yo hago quimioterapiaprimaria es para pasar el bisturí por acá, más fá-cil y hacerle un tratamiento que indefectiblemen-te la paciente va a recibir, ¿qué le parece? Meparece bien. ¿Qué cree que es?, es indiferente.Ahora, si usted me dice, yo pasaría el bisturí poracá, pero si obtengo remisión completa lo pasopor acá. Yo le voy a decir, está bien, va a tenertres veces más recurrencia. ¿Por qué?, porqueestá demostrado que la remisión completa pa-tológica con quimioterapia es bajísima. Enton-ces, lo que vamos a hacer es pasar por un tejidoque estaba infiltrado. Por qué no se queda tran-quilo cuando le dicen que los márgenes por losque pasó están comprometidos por tumor, y sequeda tranquilo cuando corta por márgenes queestaban comprometidos por tumor y que la qui-mioterapia hoy dejó aparentemente sin tumor.A mí me genera la misma intranquilidad que al-guien pase por tumor o alguien pase por dondehubo tumor. Ahora, no hay evidencia que esoimpacte en la sobrevida, de tal manera que co-mo estrategia conservadora hablando con la pa-ciente, tampoco me parece incorrecto encararlo.

Dra. Jovtis: ¿En un nivel I y II?

Dr. Gil Deza: No, en realidad en un nivel II.

Dr. Núñez De Pierro: Me da la impresión deque ambos han coincidido, aunque no se dieron

434


cuenta. En ambos casos están hablando de la pa-ciente a la cual el tratamiento quimioterápico lemejora sensiblemente y necesariamente la si-tuación quirúrgica. Mientras que por la respues-ta negativa del Dr. Gil Deza y la pregunta de laDra. Jovtis, creo que ambos coinciden en quesi la paciente era un estadio I, tumor de 2,0 a2,5 cm, hoy están muy prolijamente incluidos entodos los trabajos de actualización rotulados co-mo quimioterapia neoadyuvante.

Dr. Gil Deza: Me parece absurdo.

Dr. Núñez De Pierro: Desde hace años; tan-to es así, que se hace difícil separar la paja deltrigo. Revisen la literatura y van a ver. En cam-bio, ambos descreen que esto sea una estrategiaadecuada para el manejo de estas pacientes, quees lo que la Dra. Jovtis muy bien definió, comoverdadero, original, concepto de quimioterapiaprimaria.

Señores, están a su disposición los dos cole-gas para un par de preguntas.

Pregunta de asistente: Sobre este mismo úl-timo tema, quería saber si es lícito o si se lo pro-pone a la paciente, o lo aceptan de parte de ella,el hecho de hacer una quimioterapia de induc-ción a fin de que reduzca el tamaño tumoral ypueda entrar en un protocolo de cirugía conser-vadora; cuando el tumor inicialmente no entraríaen un protocolo de cirugía conservadora.

Dr. Gil Deza: Ciertamente, si los márgenespor los que va a pasar son diferentes. Porque laclave está en que, no se olvide que para algu-nos cirugía conservadora es tumorectomía, paraotros cirugía conservadora sigue siendo cuadran-tectomía; es decir, a veces los márgenes no semodifican. Si los márgenes no se modifican, pe-ro sí se facilitan, si uno dice, mire yo creo que elmargen es 1 cm y el tumor tiene en estos mo-mentos 4 cm; yo le voy a decir, creo que el mar-gen es una célula. Ahora, si a usted como ciruja-

no lo deja más tranquilo bajar de 4 cm a 3 cm,pero el margen por el que va a pasar sigue sien-do 5 cm, yo le digo, no hagamos quimioterapia.

Si usted me dice, tiene 5 cm y yo voy a pasarpor 4 cm; yo le digo, si la paciente está de acuer-do lo hacemos, pero debe esperar tres veces másrecurrencia.

Pregunta de asistente: ¿Sería lícito hacer ci-rugía conservadora con el tumor inicial, inde-pendientemente del tamaño?

Dra. Jovtis: Yo voy a ayudarlo al Doctor aesclarecer sus ideas. El TNM es clínico y el TNMno cambia más allá de lo que usted haga conquimioterapia; es decir, si entra por esa puertauna paciente con un tumor de 5 cm de diámetro,medido por usted y con el medidor de tumores,usted decide junto con la paciente hacerle qui-mioterapia. Mamográficamente, por palpacióny con el medidor de tumores, el tumor se achicaa 2,5 cm, pero el T de la paciente siguió sien-do de 5 cm de tamaño para usted y para el ciru-jano. Por lo tanto, el límite que tiene que darle demargen de seguridad es de 5 más 1 cm, peronunca de 2,5 más 0,5 cm; porque sino va a pasarlo que dice el Dr Gil Deza. Así que no me pare-ce una buena recomendación para la pacientehacer quimioterapia, achicar su tumor, llevarla auna cirugía conservadora en caso de una mamapequeña, porque a la corta o a la larga sus resul-tados van a ser pésimos. Va a terminar con lamastectomía, porque va a recaer localmente; nole va a quedar mama para poder seguir haciendonodulectomía o cuadrantectomía (verdadera cua-drantectomía, no tumorectomía). Ustedes sabenmuy bien, o por lo menos se lo decimos, que larecaída local se lleva de la mano de la disemina-ción, que ése es otro concepto que también hayque tener en cuenta. Pero fundamental, el TNMde la mama, el clínico, no varía más allá de qui-mioterapia y de la radioterapia que usted puedahacer con criterio adyuvante, de inducción, pri-mario o como usted quiera. ¿Entiende?, 5 cm en-

435


tró por la puerta y 5 cm es el tumor a resecar yaún más, aunque se haya reducido o desapareci-do clínicamente.

Dr. Gago: O sea, que ustedes contraindicanla quimioterapia primaria, a la luz de los conoci-mientos actuales.

Dr. Gil Deza: Si el objetivo de la terapia ini-cial era lograr una cirugía conservadora y esta esfactible antes de la quimioterapia, yo la contrain-dico.

Dra. Jovtis: Yo también.

Dr. Gago: No, salvo los trials, que bien diceel Dr. Núñez De Pierro, hay trabajos con 2,5 cmo con 3,0 cm, que usted dice, esta enferma iba atratamiento conservador sin quimioterapia pri-maria; vemos la enferma borderline.

Dr. Gil Deza: La enferma borderline es ésta,Dr. Gago. Usted no puede hacerle una cirugíaconservadora de inicio, y le quiere hacer qui-

mioterapia para hacerle una cirugía cuyos már-genes van a pasar por tumor.

Dr. Gago: Sí.

Dr. Gil Deza: ¿La paciente qué quiere hacer?

Dr. Gago: La paciente dice, trate por todoslos medios de mantenerme la mama.

Dr. Gil Deza: Entonces hágalo, a sabiendasque va a tener más complicaciones.

Dr. Gago: Mayor recurrencia local. Ahoraesas recurrencias locales, ¿van a afectar la sobre-vida libre?

Dr. Gil Deza: Probablemente, hasta ahorano hay evidencia de eso. Pero ciertamente la pa-ciente tiene que saber que estamos forzando unaindicación de conservación mamaria.

Dr. Núñez De Pierro: Les agradezco enor-memente a todos, muchísimas gracias.

ESTRATEGIA ACTUAL EN LA INDICACIÓN DE QUIMIOTERAPIA … · 2017-04-10 · 415 Volumen 22 Número...

Documents

Transcript of ESTRATEGIA ACTUAL EN LA INDICACIÓN DE QUIMIOTERAPIA … · 2017-04-10 · 415 Volumen 22 Número...