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Estética y MNT. Un problema emergente en Portugal
Miguel Viveiros4 Noviembre 2013
Instituto de Higiene e Medicina Tropical da
Universidade Nova de Lisboa
Lisboa, Portugal
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In http://web.uct.ac.za/depts/mmi/lsteyn/cellwall.html
Gentry, A Chris and Pharm.D. Atypical Mycobacteria 5th edition;
GéneroMycobacterium
Las propiedades bioquímicas de las micobacterias
explican el denominación (...) “patos del mundo
microbiano”. Las micobacterias ambientales se
encuentran en ambientes húmedos. Debido a su
hidrofobicidad (pared celular repele el agua) y su
requerimiento de oxígeno (metabolismo aeróbico), se
encuentran en la interfaz del agua y el aire, como
patos en un estanque. El nombre, Mycobacterium,
quiere decir "hongo-bacteria” 'y esto se refiere al
crecimiento como hongos de las micobacterias en la
superficie de cultivos líquidos en el laboratorio.
El montón de ácidos grasos de cadena larga (C60-C90), los ácidos micólicos, de la pared
celular, determinan su alcohol-acido resistencia, hydrofobicidad y resistencia natural a los
antibióticos. Existen también en cantidades más pequeñas en géneros Rhodococcus,
Nocardia, Corynebacterium, Gordona y Tsukamurella.
1- lípidos externos2- ácidos micólicos3- polisacáridos (arabinogalactan)4 – peptidoglycano
5 – membrana plasmática6 - lipoarabinomannan (LAM)7 - phosphatidylinositol mannoside8- Pared celular micobacteriana
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1882: Robert Koch
1896: Lehmann & Neumann
Genus Mycobacterium:
Mycobacterium tuberculosis
Mycobacterium bovis
Mycobacterium leprae
Family: Mycobacteriaceae
Order: Actinomycetales
Class: Actinomycetes
1935: Pinner “Atypical acid-fast microorganisms”
1938: da Costa Cruz Mycobacterium fortuitum
1948: MacCallum et al. Mycobacterium ulcerans
1949: Cuttino & McCabe “Nocardia intracellulare” (M. intracellulare)
1951: Norden & Linell “M. balnei” (= M. marinum, 1926)
1955: Buhler & Pollak M. kansasii
1956: Masson & Prissick M. scrofulaceum
1959: Runyon: classification of “atypical” mycobacteria
1967: International Working Group on Mycobacterial Taxonomy (IWGMT)
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La tuberculosis siempre
presente hay 70.000 anos!
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Incidencia de TB (>300/100.000)Incidencia de TB (>300/100.000) en 1900en 19001940 inicio de la antibioticoterapia con manutenci1940 inicio de la antibioticoterapia con manutencióón do SLAT n do SLAT
Incidencia de TB ( Incidencia de TB ( ↓↓=200/100.000)=200/100.000) en 1960en 1960
http://www.saudepublica.web.pt/TrabFrada/TBsecXX_JFrada.htmDa A.N.T. ao S.L.A.T.: história sumária de uma instituição (1899-1979), Lisboa, 1979, p.7
El exemplo de Portugal!
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Passos Manuel
Hospital de Todos os Santos
Tuberculosis siempre presente con incidencias superiores a 300/100.000 en 1900!!!
http://www.saudepublica.web.pt/TrabFrada/TBsecXX_JFrada.htmDa A.N.T. ao S.L.A.T.: história sumária de uma instituição (1899-1979), Lisboa, 1979, p.7
El exemplo de Portugal!
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http://en.wikipedia.org/wiki/File:Mycobacterial_cell_wall_diagram.png
PORTUGAL
Mycobacterium tuberculosis
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Genus Mycobacterium
�150 especies identificadas hasta hoy
Mycobacterium tuberculosis complexM. tuberculosis, M. bovis, M. africanum, M. microti, M. canettii(M. caprae, M. pinnipedii, M. mungi)
v.s.
NTM – Non tuberculous mycobacteria (MNT) oMOTT - Mycobacteria other than tuberculosisoMicobactérias Atípicas ? – Hoy bien tHoy bien tíípicaspicas!!!
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http://en.wikipedia.org/wiki/File:Mycobacterial_cell_wall_diagram.png
PORTUGAL
Crecimiento lento
Fotocromogénos
Crecimiento lento
No cromogénos
Crecimiento lento
Scotocromogénos
Crecimiento rápido
No cromogénos
El Género Mycobacterium en el Laboratorio
> 150 especies descritas hasta hoy
Mycobacterium caprae
Mycobacterium pinnipedii
NonNon--tuberculous mycobacteria tuberculous mycobacteria (NTM) DESPRECIADAS(NTM) DESPRECIADAS
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Ecologia de las NTMs
• Especies presentes sobre todo los ambientes
• Alta capacidad de adaptación a diferentes nichos ecológicos, pero las aguas
/ estanques / pantanos son la fuente más importante de NTMs
• Las altas temperaturas, baja [O2], pH bajo, altas concentraciones de [Zn] y
[Fe], las altas concentraciones de ácidos húmicos.
• Hidrófobos por naturaleza >>> fácilmente hacen biofilms
• Mayor resistencia a los tratamientos de agua
• Alta resistencia a los antibióticos
• Por lo general, considerados no patógenos pero la patogenicidad depende
del estado inmune y de la susceptibilidad à la infección del individuo
• Diferenciación con base en el tiempo de crecimiento (lento vs rápido)
y la presencia o ausencia de color por pigmentos carotenoides.
pantanos y cínaras
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EL EXEMPLO DE PORTUGAL
PORTUGAL
Mycobacteria Lab. IHMT/UNL :
January 2005 to December 2007
M. avium
M. fortuitum
M. kansasii
M. chelonae
M. gordonae
M. xenopi
M. intracellulare
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Genus Mycobacterium
> 150 especies identificadas hasta hoy
Donde venían tantas NTMs / mycobacterias atípicas causadoras de infección en el hombre?
Y tantas especies novas?
Clasificación clínica (ATS/IDSA) de las infecciones por NTMs :
i)Mejor evaluación de los riesgos de infección
ii)Mejores definiciones de los criterios clínicos de valorización
iii)Mejor apoyo laboratorial para el diagnosis de NTM con la ayuda de los clínicos, radiologistas, anatomopatólogos y microbiólogos!
2007 !!!2007 !!!
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NTMs distribución geográfica y epidemiológica
Aumento significativo de las NTMs Aumento significativo de las NTMs aisladas en todo el mundo, con un aisladas en todo el mundo, con un predominio importante de predominio importante de M. avium M. avium
complex complex - ahora confirmado por el estudio colaborativo NTM-NET
NTMs identificadas en 20182 pacientes, en 62 laboratorios en 30
países de los 6 continentes !
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NTMs geographical & epidemiological distributionThe NTM-NET collaborative study !
NTMs en Europa
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INFECCION PULMONAR
LINFADENITIS
INFECCION CUTÂNEA
ENFERMEDADE DISSEMINADA
MNTs – Infecciones mas comunes
http://www.who.int; Jakko van Ingen, Diagnosis of Nontuberculous Mycobacterial Infections, Semin Respir Crit Care Med 2013; 34(01): 103-109
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INFECCIONES PULMONARES “CLASSICAS” POR NTMs
Infecciones respiratórias por Mycobacterium avium y Mycobacterium kansasii – difícil de
distinguir de infecciones a M. tuberculosis a tiempo para la implementación de terapéutica
adecuada, siendo naturalmente resistentes a los tuberculostaticos de 1ª linea
Agente de la "tuberculosis aviaria o de las
palomas", causa infección pulmonar en
inmunocompetentes e fácilmente diseminada en
pacientes inmunodeprimidos (SIDA, leucemia,
neoplasias, inmunosupresion). Existe en los
suelos, ambientes húmedos y tuberías de agua.
Existe en todos los suelos y ambientes húmedos que causan infección pulmonar muy similar a la tuberculosis . Raramente disemina en los pacientes inmunodeprimidos. Causa frecuente de linfadenitis cervical en los niños.
M. avium M. intracellulare , M. abscessus , M. kansasii
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http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez
INFECCIONES RESPIRATÓRIAS “MODERNAS” A NTMs
Fibrosis quística
DPCO
Proteinosis alveolar
Bronquiectasias previasDefectos con la IL-12 ou INFγ
Tratamientos con antagonistas del TNF-α
Depende del grado de la exposición y del inoculo
LAS NTMS INVADEN LOS PULMONES QUANDO HAY:
MUY DIFICIL DE TRATAR EN QUALQUER GRUPO ETÁRIO
PERO DE DÓNDE VIENEN ESTAS NTMs ?
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LAS INFECCIONES CUTÁNEAS "CLASSICAS“ A NTMs
Infecciones cutáneas por Mycobacterium marinum y Mycobacterium ulcerans – difícil de
aislar en cultivo y de hacer el diagnostico de laboratorio. El tiempo de incubación pode
cambiar de una semana a dos anos.
Agente de la "tuberculosis" en peces de agua dulce o de baja salinidad que provoca nódulos eritematosos y granulomatosos, únicos o múltiples, y puede progresar a necrosis y ulceración de la piel en acurariofilistas y usuarios de las piscinas, baños termales o jacuzzis (granuloma de las piscinas).
Habita en pantanos y ciénagas en África Occidental, Australia, China, México y América Latina, provocando la úlcera de Buruli (Uganda, 1948) o Baimsdale (Australia, 1960), que presenta la evolución lenta y progresiva, con una destrucción significativa de la piel y los tejidos subyacentes.
M. marinum M. fortuitum, M. chelonae, M. abscessus, M. ulcerans
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http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez
LAS INFECCIONES CUTANEAS “MODERNAS ” A NTMs
PERO DE DÓNDE VIENEN ESTAS NTMs ?
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• M. abscessus
•M. chelonae
•M. fortuitum
•M. xenopi
•M. scrofulaceum
•M. gordonae
•M. avium
•M. furunculosis
Instrumentos de liposucción
Soluciones de mesoterapia
Instrumentos y soluciones para
tatuajes
� Abscesos subcutáneos post-tratamientos de estética no hospitalarios .
� Rápida diseminación en inmunosupresión !
“MODERN” CUTANEOUS INFECTION BY NTM
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Culpa de la tinta de tatuaje!!!
LAS INFECCIONES CUTANEAS “MODERNAS ” A NTMs
En el 2012 las MNTs han sido cerca de
10% de todas las muestras recibidas en nuestro laboratorio con asociación frecuente a tratamientos estéticos -
maniobras invasivas en tratamientos de
mesoterapia, liposucción y tatuajes bien
como heridas abiertas en bañeras de
hidromasaje!
Mui difícil de documentar & publicar en Portugal por ausencia de regulación !
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Las águas recreativas
Piscinas 18-25ºC
Saunas 35-40ºC
(10x más micobacterias)
Spa tubs ⇒ aerosoles
• M. abscessus
•M. chelonae
•M. xenopi
•M. fortuitum
•M. gordonae
•M. avium
•M. furunculosis
• M. marinum
� Pacientes con HIV-AIDS o patologías imunosupressoras -
�Infecciones respiratorias y de la piel en piscinas de hidroterapia
�Infecciones de piel en Spas y Beauty Salons
�Herida cirurgíca y trasplantación.
http://www.stoptb.org; http://www.google.pt
LAS INFECCIONES CUTANEAS “MODERNAS ” A NTMs
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http://www.stoptb.org/
� Pacientes imuno suprimidos - leucemia, trasplantaciones, AIDS
M. avium complex
� Pacientes con patologías respiratorias preexistentes
(CF & COPD)
M. chelonae, M. fortuitum,
M. abscessus /bolletii/massiliensis and M. xenopi
� Hemophiliacos
M. chelonae, M. fortuitum, M. abscessus
� Cirurgia médica & estetica – instrumentación y soluciones - agujas,
catéteres, soluciones de mesoterapia, soluciones de pigmentos para tatuajes
M. avium complex, M. chelonae, M. fortuitum, M. abscessus /bolletii/massiliensis
y M. xenopi
Aerosoles
Material contaminado
Maquinas de diálisis
FONTES DE TRANSMISSION DE NTMs
Fonte de la contaminacion!
Agua de las tuberías no estéril
Aerosoles
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez
PORTUGAL
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Veterinary Research, 2013 – Under review
�Cepas de MAH humanas y de cerdos tipadas por
Mycobacterium avium tandem repeats (MATR)-VNTR
�Cepas genéticamente diversas y los genotipos son
distribuidos aleatoriamente en el país.
� Ninguna de las cepas de cerdos tenia relación genotípica
directa con las cepas humanas.
� Tanto los humanos como los cerdos están a ser
contaminados a partir de las mismas fuentes de
contaminación – el suelo y la agua !
PORTUGAL
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www.healthcaremagic.com
Lecturas recomendadas
NTMs ?
Busca la origine en le ambiente –
suelo y agua!
NTMs ?
Busca la origine en le ambiente –
suelo y agua!
Infecciones oportunistas por NTMs en el paciente inmunosuprimido o susceptible
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AgradecimientosTHE IHMT TEAM
INSTITUTE OF HYGIENE AND TROPICAL
MEDICINE
THE INIAV & FCT/UNL TEAMCélia Leão
Ilda Santos Sanches
João Inácio
Ana Botelho
THE ULTB TEAMJoan A. Caylà
Maria Luiza de Souza
Julià González