Estándarés de certificación de hospitales. actualización 2015

Proceso de Certificación del Hospital General de Soledad de Graciano Sánchez

Dra. Erika Domínguez YerenaNoviembre 2015

Certificación de Hospitales

1

Resumen y aspectos importantes del proceso de Certificación Hospitalaria.

Introducción1999 :Programa Nacional de Certificación de HospitalesCriterios para certificación de hospitales (2000 , 2001 y

2002) y la Convocatoria para participar en la Evaluación para Certificación de Hospitales (modificada en 2000)

2008:Sistema Nacional de Certificación de Establecimientos de

Atención Médica (SiNaCEAM)2009:El CSG homologa sus estándares con los de la Joint

Comission International (JCI) en el documento de Cédula de Evaluación de Hospitales. (Versiones 2011 y 2012)

2015:Modelo del Consejo de Salubridad General para la

Atención en Salud con Calidad y Seguridad2

Modelo del CSG para la Atención en Salud con Calidad y Seguridad (1)

4 sistemas críticos:

Sistema de Manejo y Uso de Medicamentos (MMU)

Sistema de Prevención y Control de Infecciones (PCI)

Sistema de Competencias y Educación del Personal (SQE)

Sistema de Gestión y Seguridad de las Instalaciones (FMS)

Considerados como «INDISPENSABLES»3

Modelo del CSG para la Atención en Salud con Calidad y Seguridad (2)

Bases del modelo:

Identificación Priorización Análisis

Gestión de los Riesgos y Problemas ( PROACTIVO Y/O REACTIVO )

ENFOQUE DE SISTEMA4

Modelo del CSG para la Atención en Salud con Calidad y Seguridad. Evaluación (3)

Proceso de Certificación en tres fases:Autoevaluación e InscripciónAuditoríaDictamen

5

Requisitos:• Un año de funcionamiento• Autorizaciones sanitarias completas• No tener Procedimientos

administrativos abiertos• No estar inhabilitados para la atención

médica • Estar Acreditado en CAUSES y GC


Proceso de Certificación en tres fases:Autoevaluación e Inscripción

6


Autoevaluación se pondera en tres niveles que debemos cumplir para solicitar la inscripción ante el CSG:

Indispensables al 100%Necesariosal 80% o másConvenientes al 50% o más

Cubierta la primer fase se nos considera como Establecimiento en Proceso de Certificación

7

Organización de los estándares de certificación hospitalaria (2015)

5 bloquesCapítulos

o apartado

sEstándares

• Acciones básicas de Seguridad del Paciente

• Sistemas Críticos para la Seguridad del Paciente

• Base del Modelo del CSG para la Atención en Salud con –Calidad y Seguridad

• Atención Centrada en el Paciente

• Gestión de la Organización• 15 Capítulos contienen estándares relacionados entre sí.

• 4 Sistemas Críticos como indispensables:

• Título• PROPÓSITO• Elementos Medibles (EM)

- Sistema de MMU- Sistema de PCI- Sistema de FMS- Sistema de SQE

8

Organización de los estándares de certificación hospitalaria (2015)Estándar Título: dependerá del capítuloPropósito: el por qué, para qué y de qué manera

se implementara el modelo (ENFOQUE SISTEMICO)Elementos Medibles (EM): requerimientos

específicos que se calificarán durante la auditoría a fin de cumplir el propósito

Se califican con (10) cumple totalmente – al menos 4 meses.

(5) cumple parcialmente – al menos 1 a 3 meses

(0) no cumple – menos de un mes(NA) no aplica – según el contexto de la unidad

9


10


11


12

ACCIONES BÁSICAS DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

BLOQUE 1

13

M.I.S.P. (Metas Internacionales de Seguridad del Paciente)

E.I. = 00E.E.= 0E.C.= 06

MISP.1 Identificación Correcta del Paciente

MISP.6 Reducir el Riesgo de Daño al Paciente por

Causa de Caídas

MISP.5 Reducir el Riesgo de Infecciones Relacionadas con la Atención Sanitaria

MISP.3 Mejorar la Seguridad de los

Medicamentos de Alto Riesgo

MISP.4 Mejorar la Seguridad de la Cirugía

MISP.2 Mejorar la Comunicación Efectiva

14

SISTEMAS CRÍTICOS PARA LA SEGURIDAD DEL

PACIENTE

BLOQUE 2

15

M.M.U (Manejo y Uso de Medicamentos)Selección

y Adquisició

nAlmacenamie

nto

Prescripción

Trascripción

Distribución /

Dispensación

Preparación

Administración

Sistema de Medicación

(LEGISLACIÓN VIGENTE)

Capacitación (CLÍNICO Y

ADMINISTRATIVO)

Recursos (MEDICAMENTOS NO

DISPONIBLES)

Control (RAM – EA, CONCILIACIÓN

DE MEDICAMENTOS)

E.I. = 12E.E.= 4E.C.= 12

16

P.C.I. (Prevención y Control de Infecciones)Infeccione

s Relacionadas con la Atención Vigilanci

a Epidemiológica

Precauciones

Estándar *

Hemodiálisis*

Vacunación

Procesos de

Medicación

Recursos (INSUMOS,PERSONAL,SIST.INFIRM

ÁTICOS)

E.I. = 3E.E.= 2E.C.= 13

Esterilización y

Desinfección

Limpieza

Manejo de

R.P.B.I.Manejo de Ropa

Alimentación

Reúso de Desecha

bles

Salud y Seguridad

de los Trabajadore

sSupervisi

ón y Calidad

del Agua

Mantenimiento y Control

de Ingeniería

Servicios de

Ambulancia

Seguridad

Construcción y

Remodelación

Capacitación (CLÍNICO Y ADMINISTRATIVO)

Control (TENDENCIAS, TASAS,ETC.)

Sistema de Control y Prevención de

Infecciones* (LEGISLACIÓN VIGENTE)

17

F.M.S. (Gestión y Seguridad de las Instalaciones)Identificación,

Análisis, Priorización y

Gestión (ENFOQUE PROACTIVO)

E.I. = 3E.E.= 2E.C.= 15

Protección de la Organización

Protección de Materiales,

Sustancias y R.P.B.I.

Seguridad Contra Peligros

Relacionados con Fuego y Humo

Equipo y Tecnología Biomédica*

Servicios Prioritarios y de Operación*

Manejo de Emergencias

Externas

Capacitación (PERSONAL Y USUARIOS)

Supervisión y Evaluación

(ENFOQUE REACTIVO.)

Sistema de Gestión y Seguridad de las Instalaciones*

(LEGISLACIÓN VIGENTE)

18

S.Q.E. (Competencia y Educación del Personal)

Identificación, Análisis,

Priorización y Gestión

(ENFOQUE PROACTIVO)

E.I. = 4E.E.= 4E.C.= 10

Definición de Funciones y Privilegios

Reclutamiento y Selección de personal

Asignación y reasignación de

Puestos

Orientación (inducción a la

institución / puesto)

Evaluación del

Desempeño y Capacitación

Continua

Atención a la Salud y

Seguridad del Personal

Supervisión y Evaluación

(ENFOQUE REACTIVO.)

Sistema de Competencias y Educación del

Personal(LEGISLACIÓN VIGENTE)

Incluye personal subrogado, en

formación, gestión, voluntariado

Considera solicitudes de cambio de área,

traspaso de funciones de una persona a otra.

Áreas Críticas, Soporte Vital

Avanzado (se incluye en la definición de

funciones)

Evaluación de riesgos según

puesto, Seguimiento médico a POE, EPP,

Actos Seguros, Análisis AT,

Vacunación…

19

BASE DEL MODELO DEL CSG PARA LA ATENCIÓN EN SALUD CON CALIDAD Y

SEGURIDAD

BLOQUE 3

20

Q.P.S. (Mejora de la Calidad y Seguridad del Paciente) BASE DEL MODELO DEL CSG PARA LA ATENCIÓN EN SALUD CON CALIDAD Y SEGURIDAD_____________________________

E.I. = 1E.E.= 22E.C.= 0

Evaluación Integral de Riesgos y

Problemas en la organización*

(enfoque proactivo)

Sistema de Notificación y Análisis de EA

Centinela y QS*

Implementación de Protocolos de

atención (estandarización de

procesos)

Implementación de Barreras de

Seguridad y sus mediciones

(INDICADORES)

Rediseño de Procesos

Análisis de las MISP y la notificación de EA,C y

QF, 4 Sistemas Críticos: son la base del PCySP

(enfoque reactivo)

Plan de Calidad y Seguridad del

Paciente

COCASEP12 Indicadores de Proceso

12 Indicadores de Resultado

(MISP, 4 S.C., Procesos Clínicos, Procesos de

Gestión)

21

ATENCIÓN CENTRADA EN EL PACIENTE

BLOQUE 4

22

A.C.C. (Acceso y Continuidad de la Atención)

ADMISIÓN•Las necesidades coinciden con la Misión y Capacidad Resolutiva

•Identificación de áreas de ingreso (URG/HOSP/CE)

•Priorizan las necesidades (Tamizaje)

•Se informa al paciente y familia, se identifican barreras para la atención

•Criterios de ingreso: UCIA

CONTINUIDAD DE ATENCIÓN• Se considera

el manejo de transiciones durante la atención

• Interconsulta• Proceso que

Asigna y permite el Seguimiento del Paciente

ALTA Y SEGUIMIENTO• Proceso guía

el Egreso del Paciente

• Considera necesidad de seguimiento amb.

• Resumen egreso

• Instrucciones son comprendidas por el paciente y su familia

TRASLADO A OTRA UNIDADTraslado para estudios, valoración o definitivo• Convenios• Sistema de

Referencia• Cómo se

traslada

TRANSPORTE• Transporte

institucional/externo

• Ambulancias acordes a la normatividad

• Supervisión de la Calidad y Seguridad de las ambulancias

• Se implementan los 4 sistemas críticos

Cuándo se puede trasladar, Quién es Responsable, Qué hacer cuando no es posible el traslado

E.I. = 4E.E.= 1E.C.= 14

23

P.F.R. (Derechos del Paciente y su Familia)

E.I. = 3E.E.= 0E.C.= 23

Protección de la Dignidad e Integridad

•Políticas para respaldar y proteger DP

•Respeto a valores, costumbres y creencias

•Confidencialidad y privacidad

•Resguardo y protección de pertenencias

•Personas Vulnerables y protección contra agresiones.

Protección de la Información

•EL paciente y su familia reciben información suficiente y clara

•Qué información se puede dar a la familia y terceros y bajo qué circunstancias

•Se resguarda la información del paciente (clasifica, protege de daño y usos incorrectos)

•Se aplica legislación vigente.

Procesos Especiales

•Negarse a recibir atención ( se informa sobre éste derecho)

•Obtener evaluación y manejo del dolor adecuadamente según sus necesidades

•Necesidades en paciente en Etapa Terminal (CUIDADOS PALIATIVOS)

Consentimiento Informado

•Proceso de obtención del FCI (legislación vigente)

•FCI al ingreso a la unidad

•FCI tantos como se requieran según las necesidades del paciente.

•Proceso para traslado de Responsabilidades (tutor o persona responsable)

•Durante la obtención del FCI se da información suficiente para la toma de decisiones

Investigación

•Proporciona información para acceder a investigaciones clínicas (riesgos-beneficios, cómo ingresar y cómo salir)

•En cada investigación se obtiene un FCI; tantos como se requieran.

Donación y Trasplantes

•La información proporcionada permite respaldar las decisiones del paciente y su familia

•Se orienta sobre el proceso correspondiente

•Existen mecanismos que supervisan la extracción y trasplante de órganos y tejidos

•Se cuenta con el personal capacitado

DIFUSIÓN EN TODA LA UNIDAD ( Carta de los Derechos del Paciente)

24

A.O.P. (Evaluación de Pacientes)

E.I. = 2E.E.= 0E.C.= 13

Evaluación Inicial al Paciente (en Hospitalización y Ambulatorio)

Historia Clínica (< 24 hrs; tiempo estipulado para ambulatorios) Evaluación Especializada

Evaluación de Enfermería Plan de Alta

Evaluación del Dolor Se considera la Re- evaluación

Evaluación Factores Socio- Culturales

Priorización de necesidades de atención

Evaluación PsicológicaInforme del resultado de evaluación inicial y plan de manejo al paciente y familiares.

Evaluación Nutricional

25

S.A.D. (Servicios Auxiliares de Diagnóstico)1

E.I. = 4E.E.= 0E.C.= 20

LABORATORIOLos servicios se implementan de acuerdo a la legislación aplicable vigente

Gestión y Control de Equipo de Laboratorio y Tecnología Biomédica

Permanecen accesibles, sobre todo en caso de urgencia

Insumos: se identifican, están disponibles, están resguardados, y dispensan según lo definido

Programa de Seguridad:• Sistema de Gestión y Seguridad de

las Instalaciones • Sistema de Competencias y

Educación del Personal

Procesos de : • Solicitud de Estudios, registros en

sistemas• Recolección, transporte,

almacenamiento, preservación y desecho de muestras (manejo de R.P.B.I.)

Recurso Humano:• Cumplen con las competencias

necesarias• Es suficiente para las necesidades

de atención

Control de Calidad Interno y ExternoAcceso a expertos en áreas de diagnóstico especializadas

Informe de Resultados:• Define un lapso de tiempo para la entrega de resultados• Se da prioridad en su proceso a los de carácter urgente• Se documentan en un reporte escrito• Se usan rangos y parámetros de referencias acordes al estudio, geografía y

demografía• EL tipo de informe ayuda a Reducir el Riesgo de que ocurran Eventos

Adversos.• Informe Verbal: se implementa proceso de E-E-L-C

26

S.A.D. (Servicios Auxiliares de Diagnóstico)2

E.I. = 4E.E.= 0E.C.= 20

IMAGENOLOGÍALegislación aplicable vigente Permanecen Accesibles (urgencias)

Gestión y Control de Equipo de Laboratorio y Tecnología Biomédica

Programa de Seguridad del Paciente: (se integra al PCySP)• Manipulación, desecho de

sustancias y R.P.B.I.• Uso de EPP y dispositivos de

seguridad• Orientación y capacitación al

personal

InsumosControl de Calidad Interno y ExternoAcceso a expertos en áreas de diagnóstico especializadasRecurso Humano

Programa de Seguridad:• Sistema de Gestión y Seguridad de las

Instalaciones • Sistema de Competencias y Educación

del Personal

Proceso de : • Solicitud de Estudios, registros en

sistemas

Informe de Resultados:• Define un lapso de tiempo para la

entrega de resultados• Se da prioridad en su proceso a los

de carácter urgente• Se documentan en un reporte

escrito• EL tipo de informe ayuda a Reducir

el Riesgo de que ocurran Eventos Adversos.

• Informe Verbal: se implementa proceso de E-E-L-C

27

C.O.P. (Atención del Paciente)

1. Se proporciona Atención Uniforme a todos los pacientes2. La atención es integrada y coordinada en todas las áreas (revisión multidisciplinaria de casos clínicos para definir procesos, se registra en expediente clínico)

3. Se realiza un Plan de Atención a todos los pacientes4. Indicaciones y Procedimientos

5. Informes a paciente y familiares6. Se brinda Atención Nutricional acorde a necesidades7. Manejo del Dolor (vinculado a PFR y AOP)8. Atención de Pacientes en Etapa Terminal ( PFR y AOP)9. Atención de Pacientes de Alto Riesgo10. Salud Reproductiva, Materna y Perinatal (preventiva, asistencial análisis)

11. Otros Especiales: Cirugía de Obesidad y Enf. Metabólicas, Acupuntura, Turismo Médico.

E.I. = 15E.E.= 0E.C.= 18

a) No depende de la capacidad, ni de la fuente de pago

b) No depende del día de la semana, ni de la hora

c) Es acorde al edo. clínico y con los recursos apropiados

d) Con el mismo nivel de calidad a los pacientes con las mismas necesidades.

28






E.I. = 15E.E.= 0E.C.= 18

• Oportuna• Parte de la evaluación

inicial• Incluye revaloración

periódica (a menos 1 vez al día y > frecuencia según edo. Salud)

• Se registra en expediente clínico.

29






E.I. = 15E.E.= 0E.C.= 18

• Quién está autorizado• En qué parte del exp.

clínico• La indicación

relacionada con estudios se justifican (optimización recursos)

• Cualquier procedimiento realizado se documenta en el expediente clínico

30






E.I. = 15E.E.= 0E.C.= 18

• Brinda nutrición acorde a necesidades.

• Riesgos nutricionales desde evaluación inicial

• Plan de atención nutricional

• Preparación, manipulación, almacenamiento, dispensación es segura.

31






E.I. = 15E.E.= 0E.C.= 18

• Atendidos en Urgencias, RCP, reciben transfusiones, edo. De coma, reciben soporte vital, enfermedades infectocontagiosas, inmunodeprimidos, terapia sustitutiva, requieren sujeción.

32






E.I. = 15E.E.= 0E.C.= 18

• Preventivo: PF,Violencia, CaCu,CaMa

• Asistencial: At’n Emergencias, Césareas, LUI/ AMEU, partograma,At’n RN

• Análisis: morbi-mortalidad materna y perinatal

33

A.S.C. (Anestesia y Atención Quirúrgica)

Gestión

• Recurso humano suficiente, o subrogado supervisado• Control de Calidad de Equipo e instrumental• El servicio está disponible en casos de urgencia• Se define quién está autorizado para administrar sedación (no anestesiólogos) y en que situaciones.

Plan de atención

• La atención anestésica, de sedación y quirúrgica se planean y documentan en expediente clínico.• Valoraciones Pre (incluye la aplicación de LVCS), Post procedimientos, monitorización, vigilancia en recuperación• FCI • Seguimiento del Paciente (plan de atención post quirúrgica).• Registros en Expediente Clínico completos y oportunos. E.I. = 4

E.E.= 0E.C.= 14

34

P.F.E. (Educación del paciente y sus familiares)

Plan de Educación en todas las fases de atención (se vincula con PFR)• Según condición clínica del paciente y acorde a

sus necesidades• E. Organizacional: aquella que la institución

requiere que el paciente y su familia conozca.• Acorde al Modelo del CSG (ej. higiene de manos, lactancia

materna, cuidados paliativos)• Incluye Temas Prioritarios: temas preventivos en

menores de 5 años, Detecciones DM y HAS, Obesidad, PF (APEO/Adolescentes), Violencia, padecimientos Cardio y Cerebrovasculares, Cáncer.

• Describe cómo debe proporcionarse, dónde se registra (ej. expediente clínico u otros)

• Quién y en qué momento se debe proporcionar.

E.I. = 4E.E.= 0E.C.= 14

35

GESTIÓN DE LA ORGANIZACIÓN

BLOQUE 5

36

• Define cuáles son los documentos de gestión y su formato

• Se diseñan procesos de gestión de la información y se estandarizan

• Existe un Proceso que asegura la Confidencialidad

• Hay un Proceso para Acceder a la Información

• Proceso para garantizar la Seguridad, Conservación y Depuración de la Información y Documentos de Gestión

• Aspectos relevantes de los Documentos de Gestión*

M.C.I. (Gestión de la Información y Comunicación)

Gestión de la Información

Expediente Clínico

Gestión de la Comunicación

E.I. = 0E.E.= 1E.C.= 26

37

• Acceso al Expediente Clínico (disponible cuando se requiere y se define quién puede tener acceso a él, está actualizado).

• Un expediente por cada paciente ya sea de urgencias, hospital, ambulatorios: (control con un identificador).

• Su contenido facilita la identificación del paciente, la información adecuada que apoya el diagnóstico y la evolución.

• Los registros cumplen con la normatividad, incluyendo el modelo del CSG.

• La información del paciente se transfiere junto él, si cambia de servicio se realiza un resumen.

• Está definido el formato y contenido del expediente clínico

• Todas las notas están firmadas por el personal que proporcionó la atención, incluyen fecha y hora.

• Se evalúa periódicamente por un grupo multidisciplinario

• Comunicación con la Comunidad: a) facilitar el acceso a la atención e información sobre los servicios de la unidad; b) informar sobre los procesos de atención, alternativas y otros servicios; c) Se proporciona en formato , lenguaje e idioma comprensibles.• Comunicación Organizacional

Efectiva: a) Establecen procesos para comunicar información relevante y oportuna b) Los líderes son modelos al comunicar efectivamente la misión, estrategias, planes, etc. c) Se asegura de que exista comunicación y coordinación efectiva entre personas y departamentos que dan atención clínica.

G.L.D. (Gobierno, Liderazgo y Dirección)

E.I. = 0E.E.= 3E.C.= 20

Desarrollo de

Estructura Organizaci

onal

Planeación

Aprobación y

Gestión

Gestión de Recurso Humano

Servicios Subrogado

s

Ética Organizaci

onal

Aprobación y participación activa de líderes en el Plan de Calidad y Seguridad del Paciente

38

Gracias… a lo que sigue…

39 edy…

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