IX Jornadas Internacionales de debate interdisciplinario en Salud y Población

Estado nutricional y estado de salud en adultos mayores de la ciudad de Córdoba

Autores: -Acosta, Laura Déboralaudeac@hotmail.com-Peláez, Enriqueepelaez@hotmail.com

Institución:CIECS-CONICET-UNC.

ResumenIntroducción: Un estado nutricional saludable contribuye, a mejorar el estado funcional

y mental del individuo y por ende favorece el mejoramiento de su calidad de vida, algo

sumamente importante en estos tiempos en que se han aumentado claramente los

años de supervivencia. Diversos estudios epidemiológicos demuestran una relación

entre el estado nutricional y la morbi-mortalidad.

Objetivo: El presente trabajo tiene como propósito relacionar el estado nutricional y el

estado de salud de los adultos mayores de la ciudad de Córdoba, en el año 2011.

Metodología: Se utilizaron datos primarios provenientes de la investigación

“Condiciones de Vida y Salud Nutricional en los Adultos Mayores de la ciudad de

Córdoba”. Para la determinación del estado nutricional se utilizaron técnicas

medicionales (antropometría) para determinar el IMC, Circunferencia de Cintura (CC) e

Índice Cintura Cadera (ICC). Para la determinación del estado de salud se utilizaron

indicadores subjetivos (Autopercepción del Estado de Salud, Autoinforme de

Enfermedades Crónicas), obtenidos a través de encuesta.

Resultados y conclusiones: Se observó un alto porcentaje de malnutrición por exceso,

en especial en hombres. La mayor parte de la población percibió su salud como

“excelente”, “muy buena” y “buena”. Se observó relación entre el estado nutricional y la

percepción del estado de salud. Los resultados, aunque preliminares, resultan útiles

para establecer recomendaciones tendientes a mejorar los programas y políticas

públicas destinadas a la tercera edad en nuestro medio.

Introducción

El proceso de envejecimiento no se produce de la misma manera en todo el

mundo (Chackiel J, 1999); en Latinoamérica dicho fenómeno ocurre mucho más rápido

que en el mundo desarrollado. Mientras en Europa demoró entre 150 y 200 años, en

Latinoamérica el mismo proceso se desarrolló entre 40 y 60 años; y a diferencia de

Europa, Latinoamérica al envejecer es una sociedad empobrecida, con graves

desigualdades en la distribución del ingreso.

Por lo tanto, el aumento de la esperanza de vida en los países de

Latinoamérica, produjo que cada vez se viva más años, pero el interrogante es si la

calidad de vida de esos años ha ido en aumento, o por el contrario se vive más tiempo

pero en condiciones de discapacidad, abandono y pobreza (Peláez M y col; 2005)

Entre los múltiples factores que afectan la autonomía y la calidad de vida de los

ancianos, se encuentran los déficits o desviaciones en la alimentación, la nutrición y la

actividad física, unido a otros factores psico-afectivos y socioeconómicos (Martínez

Quero C, 2005).

Un estado nutricional saludable contribuye, a mejorar el estado funcional y

mental del individuo y por ende favorece el mejoramiento de su calidad de vida, algo

sumamente importante en estos tiempos en que se han aumentado claramente los

años de supervivencia (García de Lorenzo A y col, 2006).

Diversos estudios epidemiológicos (Landi F y col, 1999; Calle EE y col, 1999)

demuestran una relación entre el estado nutricional y la morbi-mortalidad.

La malnutrición por déficit en el adulto mayor se relaciona con la disminución

del estado funcional, de la función muscular, disfunción inmune, anemia, reducción de

la función cognitiva, pobre cicatrización de heridas, retraso en la recuperación de

cirugías, aumento de las tasas de re-hospitalización y mortalidad (Ahmed, T y col;

2010). Esta correlación se ha observado con distintos parámetros simples de

valoración del estado nutricional como el peso, la pérdida de peso y el índice de masa

corporal (IMC). Un IMC por debajo de 22 kg/m2 se ha asociado a una mayor tasa de

mortalidad y a un peor estado funcional en personas mayores que viven en la

comunidad (Landi F y col, 1999).

Por otra parte, la malnutrición por exceso también se relaciona con el riesgo de

morbi-mortalidad. La ganancia de peso es común con el incremento de la edad, y un

aumento de peso es aceptado e incluso recomendado en las personas de edad, ya

que la asociación de la mortalidad con la obesidad disminuye a medida que avanza la

edad (Mc Tigue, KM y col, 2006). Sin embargo este efecto protector se pierden con un

IMC > 30 kg/m2 (Solomon CG y col; 1997). Otros indicadores antropométricos como la

circunferencia de la cintura y el índice cintura-cadera poseen mayor sensibilidad que el

IMC para indicar la probabilidad de un mayor riesgo de morbi-mortalidad por

enfermedades crónicas no transmisibles en la población adulta mayor (Seidell JC,

2000). La obesidad en el adulto mayor contribuye al riesgo de enfermedad

cardiovascular, diabetes, algunos tipos de cáncer, dificulta la movilidad e incrementa el

riesgo de osteoartritis. La pérdida de peso se relaciona con un aumento de la

tolerancia a la glucosa, mejora el funcionamiento de la actividad física, reduce la

incidencia de diabetes, y mejora el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares

y la hipertensión (Mc Tigue KM y col, 2006).

En Europa, según el estudio SENECA, la prevalencia de malnutrición por déficit

es baja: 3,3% en hombres y 6,38% en mujeres; mientras que la prevalencia de

obesidad (IMC > 30 kg/m2 fue mayor: 23,4% en mujeres y 16,67% en hombres)

(Beltrán B, 2001). En EEUU la prevalencia de obesidad en 2000 varió de 42% en

mujeres de 60 a 69 años, hasta 9,6% en hombres de 80 años y más (Zamboni M y col;

2005), mientras que la prevalencia de desnutrición fue del 1,6% en el mismo período

(Friar C, 2010).

Debido a que el envejecimiento y la obesidad son dos condiciones que

representan una importante parte del gasto en salud, constituye por lo tanto un

problema financiero para los sistemas de salud en los países desarrollados (Zamboni

M y col).

En cuanto a las condiciones nutricionales de la población en Latinoamérica y

en nuestro país, los cambios en el estilo de vida y la urbanización han influido en el

proceso denominado “transición nutricional”, el cual acompaña el proceso de transición

epidemiológica y demográfica. La transición nutricional es un fenómeno caracterizado

por condiciones de deficiencia nutricional, típicas de sociedades en desarrollo;

acompañado por una alta prevalencia de malnutrición por exceso –y

consecuentemente un aumento de la prevalencia de enfermedades crónicas no

transmisibles-, propias de sociedades modernas, que coexisten en comunidades de

bajos recursos (Kak G y col 2003).

Según la encuesta Salud Bienestar y Envejecimiento (SABE) en América

Latina y el Caribe (OPS/OMS; 2001), la proporción de individuos en edad mayor que

presentan obesidad varía entre el 35% en Montevideo al 20% en Sao Paulo, mientras

que la proporción de personas mayores con bajo peso varía del 15% en la ciudad de

México al 29% en Bridgetown. Entre las enfermedades crónicas más prevalentes en

las personas de edad se encuentran la hipertensión, cuyos valores se hallan por

encima del 43% en todos los países, afectando a más de la mitad de la población en

Sao Paulo y Santiago de Chile; la segunda patología crónica más frecuente es la

artritis.

En nuestro país, según datos de la Encuesta Nacional de Factores de Riesgo

2005, el 17,7% de los adultos mayores de 65 años y más presentaron obesidad (Elgart

J y col, 2010). En cuanto a la prevalencia de enfermedades crónicas, el 47,1% de la

población adulta mayor presentó hipertensión arterial, el 38% presenta colesterol

elevado y el 20,4% presentan glucemia elevada (Ministerio de Salud de la Nación,

2006).

Con la finalidad de contar con indicadores que evalúen las condiciones de

salud y nutrición de los adultos mayores en nuestro medio así como la influencia

recíproca entre ambas variables; el presente trabajo tiene como propósito relacionar el

estado nutricional y el estado de salud de los adultos mayores de la ciudad de

Córdoba, en el año 2011.

Materiales y métodos

Se utilizaron datos primarios provenientes de la investigación “Condiciones de

Vida y Salud Nutricional en los Adultos Mayores de la ciudad de Córdoba”. Se trata de

un estudio descriptivo y correlacional, cuyo Universo está compuesto por personas de

60 años y más, autoválidos y residentes en la ciudad de Córdoba, en el año 2011. La

muestra es no probabilística, intencional, y está constituida por adultos mayores

beneficiarios de comedores sociales de la provincia de Córdoba (n=350) y adultos

mayores afiliados a la obra social universitaria DASPU (n= 135).

Esta investigación se encuentra en etapa de recolección de datos, la presente

ponencia corresponde a la primera etapa, la cual incorpora a los adultos mayores

afiliados a la obra social DASPU (n=135). La muestra seleccionada en el presente

trabajo fue intencional, con la finalidad de contar con datos de un grupo poblacional

con un nivel socioeconómico medio-alto, caracterizado por poseer un alto porcentaje

de estudios superiores.

A los fines de cumplimentar con las normas éticas vigentes, se solicito a cada

encuestado la firma del consentimiento informado. No contar con el consentimiento del

adulto mayor, constituyó el único criterio de exclusión para participar en este estudio.

El proyecto incorpora numerosas variables relacionadas con la salud nutricional

y las condiciones de vida del Adulto Mayor. Para la consecución del objetivo de ésta

ponencia, las variables analizadas fueron el Estado Nutricional, y el Estado de Salud.

Para la determinación del Estado Nutricional se utilizaron técnicas medicionales

(antropometría) lo cual incluyó el Índice de Masa Corporal (IMC), Circunferencia de

Cintura (CC) e Índice Cintura Cadera (ICC).

El IMC se obtuvo a partir de la ecuación peso/talla2, planteando como valores

de “normalidad” un IMC de 24-27 kg/m2, “malnutrición por déficit” <24 kg/m2 y

“malnutrición por exceso” >27 kg/m2. El peso fue medido con Balanza Electrónica

“Tanita”, con precisión de 100 gramos; la talla fue estimada mediante la altura de la

rodilla, la cual es medida con antropómetro largo, con precisión en milímetros. Para la

estimación de la talla se aplica la ecuación de Chumlea (1985).

Las categorías de CC consideradas fueron “sin riesgo” ≤ 87,99 cm mujeres y ≤

101,99 cm hombres y “riesgo” ≥ 88,00 cm para las mujeres y ≥ 102,00 cm en hombres.

Para el ICC (obtenido del cociente entre la circunferencia de la cintura en relación a la

circunferencia de la cadera), se consideró “riesgo” cuando el mismo fue ≥ 1 para

hombres y ≥ 0,80 mujeres. Las circunferencias de cintura y cadera fueron medidas

con cinta de fibra de vidrio inextensible y flexible, con precisión en milímetros. Las

mediciones fueron realizadas por nutricionistas y estudiantes en nutrición entrenados

para tal fin. Todas las mediciones se tomaron por triplicado y luego se determinó el

promedio de las mismas.

Para la determinación del Estado de Salud se utilizaron indicadores subjetivos,

obtenidos a través técnicas observacionales por encuesta.

Los indicadores de salud subjetivos considerados fueron la Percepción del

Estado de Salud -la cual incluye las categorías: “excelente”, “muy bueno”, “bueno”,

“regular” y “malo”- Otro indicador utilizado fue la Comparación de la Salud actual con

otras personas de su edad -categorizada en “igual”, “mejor” o “peor”-. Por último se

utilizó el autoinforme de presencia de las siguientes condiciones crónicas: Hipertensión

Arterial, Diabetes, Tumores Malignos, Infarto, Accidente Cerebro Vascular,

Enfermedad Respiratoria Crónica, Artritis, Artrosis o Reumatismo. Los cuestionarios

fueron administrados por encuestadores entrenados.

Análisis estadístico

La información fue procesada con el paquete estadístico SPSS versión 11.5

para Windows e Infostat. Se determinaron frecuencias absolutas y relativas

expresadas en porcentajes; medias y DE, según la naturaleza de la variable analizada.

Para la corroboración de hipótesis se utilizó Test de X2 y ANOVA, aceptándose un

nivel de significación < 0,05 para rechazo de hipótesis nula.

Resultados

El 62% de los encuestados correspondieron al sexo femenino. La media de

edad fue de 70,4 años DE±7,8. El 44% de la población encuestada posee estudios de

nivel superior.

En cuanto a la distribución del estado nutricional, los indicadores pudieron ser

obtenidos para 124 casos (92% de la población total). En la tabla 1 y 2 se indican los

valores mínimos y máximos, así como las medias y DE de cada indicador

antropométrico, según sexo.

Tabla 1: Valores mínimos y máximos, medias y DE de indicadores antropométricos: talla, peso, circunferencia de cintura, circunferencia de cadera, índice cintura cadera e índice de masa corporal. Adultos mayores de 60 años y más, sexo masculino; obra social DASPU.

Mínimo Máximo Media DE

Talla estimada (cm) 149.70 183.00 169.79 5.94

Peso (kg) 58.40 108.70 81.66 11.18

Circunferencia cintura (cm) 76.00 122.50 99.67 10.06

Circunferencia cadera (cm) 96.00 120.00 105.33 6.02

Índice de Masa Corporal 21.16 42.39 28.37 4.09

Índice Cintura-Cadera 0.77 1.07 0.94 0.06Fuente: Elaboración propia en base al proyecto: “Condiciones de Vida y Salud Nutricional en los Adultos

Mayores de la ciudad de Córdoba”

Tabla 2: Valores mínimos y máximos, medias y DE de indicadores antropométricos: talla, peso, circunferencia de cintura, circunferencia de cadera, índice cintura cadera e índice de masa corporal. Adultos mayores de 60 años y más; sexo femenino; obra social DASPU.

Mínimo Máximo Media DE

Talla estimada (cm) 142.00 176.00 158.15 5.15

Peso (kg) 43.10 95.50 66.94 11.17

Circunferencia cintura (cm) 66.00 114.00 89.40 10.40

Circunferencia cadera (cm) 89.00 128.00 104.22 9.02

Índice de Masa Corporal 18.01 38.04 26.78 4.28

Índice Cintura-Cadera 0.68 1.03 0.85 0.07Fuente: Elaboración propia en base al proyecto: “Condiciones de Vida y Salud Nutricional en los Adultos

Mayores de la ciudad de Córdoba”

Al comparar los valores antropométricos de IMC, CC e ICC según sexo, se

observó que la media de IMC para mujeres fue de 26,78 mientras que para hombres

de 28,37 (p<0,05), la media de CC para mujeres fue de 89,4 mientras que para

hombres fue de 99,67 (p<0,001) y la media de ICC para mujeres fue de 0,85 y de 0,94

para hombres (p<0,001).

Al analizar el IMC según las categorías de “déficit”, “normalidad” y “exceso”,

según sexo; se observa que los hombres presentaron mayor porcentaje de

malnutrición por exceso y de normalidad, mientras que en las mujeres se observó

mayor porcentaje de déficit (Figura 1. Diferencias no significativas).

Figura 1: Estado nutricional según sexo. Adultos mayores de 60 años y más, obra social DASPU (n= 124).

Fuente: Elaboración propia en base al proyecto: “Condiciones de Vida y Salud Nutricional en los Adultos Mayores de la ciudad de Córdoba”

En relación a la CC, se observó un mayor porcentaje de “riesgo” para el sexo

femenino (Figura 2. Diferencias no significativas).

En cuanto al ICC en relación al sexo (Figura 3), se observó que los hombres

presentaron menor riesgo en relación a este indicador que las mujeres (p<0,001)

Figura 2: Circunferencia de cintura, según sexo. Adultos mayores de 60 años y más, obra social DASPU (n= 124).

Fuente: Elaboración propia en base al proyecto: “Condiciones de Vida y Salud Nutricional en los Adultos Mayores de la ciudad de Córdoba”

Figura 3: Índice Cintura/Cadera, según sexo. Adultos mayores de 60 años y más, obra social DASPU (n= 127).

Fuente: Elaboración propia en base al proyecto: “Condiciones de Vida y Salud Nutricional en los Adultos Mayores de la ciudad de Córdoba”

En relación al estado de salud, la mayor parte de la población indicó que su

salud era muy buena, excelente o buena. Al comparar su salud con las de otras

personas de su edad un mayor porcentaje indicó que era mejor. Las patologías más

prevalentes fueron la artritis/artrosis/reumatismo, seguido de la hipertensión arterial

(Tabla 4)

Tabla 4: Resumen de estado de salud según indicadores subjetivos. Adultos mayores de 60 años y más, obra social DASPU (n= 135).

Indicador Categorías n %

Percepción del estado de salud Excelente 9 6,7Muy buena 29 21,5Buena 58 43,0Regular 33 24,4Mala 4 3,0s/d 2 1,5

Comparación de su salud con la de otras personas de su edad

Mejor 91 67,4Igual 31 23,0Peor 9 6,7No Sabe 1 0,7s/d 3 2,2

DIABETES Si 19 14,1No 114 84,4s/d 2 1,5

HIPERTENSION Si 67 49,6No 66 48,9s/d 2 1,5

ENFERMEDADES DEL CORAZÓN Si 31 23,3No 101 74,8No Sabe 1 0,7s/d 2 1,5

ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR Si 5 3,7No 128 94,8s/d 2 1,5

TUMOR MALIGNO Si 10 7,4No 121 89,6No Sabe 2 1,5s/d 2 1,5

PROBLEMAS RESPIRATORIOS CRÓNICOS

Si 24 17,8No 109 80,7s/d 2 1,5

ARTRITIS/ARTROSIS/REUMATISMO Si 71 52,6NoNo Sabe

611

44,90,7

s/d 2 1,4

Fuente: Elaboración propia en base al proyecto: “Condiciones de Vida y Salud Nutricional en los Adultos Mayores de la ciudad de Córdoba”

En otras enfermedades padecidas auto-informadas por los adultos mayores, se destacan el hipotiroidismo, enfermedades gastrointestinales y la hipercolesterolemia.

Figura 4: Percepción del estado de salud, según sexo. Adultos mayores de 60 años y más, obra social DASPU (n= 124).

Fuente: Elaboración propia en base al proyecto: “Condiciones de Vida y Salud Nutricional en los Adultos Mayores de la ciudad de Córdoba”

Al comparar el estado de salud según sexo, se observó que si bien la mayor

proporción de la población de ambos sexos catalogaron su salud entre buena, muy

buena y excelente, las mujeres presentaron mayor porcentaje de percepción de su

salud como regular (Figura 4, diferencias no significativas). De la misma forma si bien

la mayor parte de la población de ambos sexos consideraron su salud mejor que la de

otras personas de su edad, las mujeres presentaron menor porcentaje en relación a

los hombres y mayor porcentaje de “igual” (Figura 5, diferencias no significativas).

Figura 5: Comparación del estado de salud con otras personas de su edad, según sexo. Adultos mayores de 60 años y más, obra social DASPU (n= 124).

Fuente: Elaboración propia en base al proyecto: “Condiciones de Vida y Salud Nutricional en los Adultos Mayores de la ciudad de Córdoba”

En relación a las patologías auto-informadas, las mujeres presentaron mayor

prevalencia de artritis/artrosis/reumatismo (p<0,01).

Figura 6: Autoinforme de enfermedades crónicas, según sexo. Adultos mayores de 60 años y más, obra social DASPU (n= 124).

Fuente: Elaboración propia en base al proyecto: “Condiciones de Vida y Salud Nutricional en los Adultos Mayores de la ciudad de Córdoba”

Relación entre estado de salud y estado nutricional

Se re-categorizó la variable percepción del estado de salud en tres categorías:

Excelente-Muy buena; Buena; y Regular-Mala. Al relacionar esta variable con el

estado nutricional según IMC se observó que quienes presentaban IMC normal

presentaron mayor porcentaje de percepción del estado de salud excelente-muy

bueno (Tabla 3. p=0,02), mientras que quienes presentaron malnutrición por exceso

presentaron un mayor porcentaje de percepción del estado de salud “buena” (p=0,03).

Por otra parte, quienes presentaron déficit presentaron mayor porcentaje de

percepción de salud como regular-mala (Diferencias no significativas. Tabla 3).

Tabla 3: Relación entre estado nutricional según categoría de IMC y percepción de estado de salud. Adultos mayores de 60 años y más, obra social DASPU (n= 122). Percepción del estado de salud re-categorizado

Estado Nutricional según IMC

Déficit Normal Exceso

Recuento

% del N de la

columnaRecuent

o

% del N de la

columnaRecuent

o

% del N de la

columnaExcelente-Muy buena 8 32,0% 15 41,7% 10 15,9%

Buena 8 32,0% 14 38,9% 35 55,6% Regular-Mala 9 36,0% 7 19,4% 18 28,6%Fuente: Elaboración propia en base al proyecto: “Condiciones de Vida y Salud Nutricional en los Adultos

Mayores de la ciudad de Córdoba”

En cuanto al autoinforme de enfermedades crónicas y su relación con el estado

nutricional, se observaron diferencias significativas entre la CC y la presencia de

hipertensión, presentando quienes no poseen hipertensión arterial una media de CC

de 90,6 cm frente a una media de 95,2 cm para quienes si poseen hipertensión (Figura

7. p<0,05).

Figura 7: Valores medios de Circunferencia de Cintura (cm), según autoinforme de Hipertensión. Adultos mayores de 60 años y más, obra social DASPU (n= 124).

Fuente: Elaboración propia en base al proyecto: “Condiciones de Vida y Salud Nutricional en los Adultos Mayores de la ciudad de Córdoba”

Figura 8: Estado Nutricional según autoinforme de Diabetes. Adultos mayores de 60 años y más, obra social DASPU (n= 124).

Fuente: Elaboración propia en base al proyecto: “Condiciones de Vida y Salud Nutricional en los Adultos Mayores de la ciudad de Córdoba”

Además se observó relación entre el autoinforme de diabetes y el estado

nutricional (p=0,01 Figura 8) y así como con la CC (p=0,04 Figura 9).

Figura 9: Categorías de riesgo según circunferencia de cintura y su asociación con el autoinforme de Diabetes. Adultos mayores de 60 años y más, obra social DASPU (n= 124).

Fuente: Elaboración propia en base al proyecto: “Condiciones de Vida y Salud Nutricional en los Adultos Mayores de la ciudad de Córdoba”

Discusión y conclusionesEn relación al estado nutricional, conforme con otros estudios, la mayor parte

de la población presentó malnutrición por exceso, según IMC. Sin embargo, en cuanto

a la prevalencia de la malnutrición según sexo, se observó que los datos del presente

trabajo son diferentes a los reportados por otros estudios, tanto en países

desarrollados como en Latinoamérica (Beltrán B, 2001; Zamboni M y col; 2005;

OPS/OMS; 2001) ya que se observó que las mujeres presentaron menor malnutrición

por exceso que los hombres. Estos hallazgos podrían deberse a las características

particulares de la muestra de este estudio. Sin embargo, si se observó una mayor

prevalencia de riesgo en relación al ICC y CC en mujeres.

En cuanto a la percepción del estado de salud, se observó que al igual que en

la encuesta SABE (OPS/OMS; 2001), las mujeres se encontraron más disconformes

con su salud. Se destaca que la mayor parte de la población tuvo una visión positiva

en relación a su autopercepción de salud, indicando la misma como excelente, muy

buena y buena. Así mismo, al igual que en la encuesta SABE las enfermedades más

prevalentes fueron la hipertensión arterial, seguido de la artritis/artrosis/reumatismo.

Aunque se trata de enfermedades crónicas autoinformadas, algunos estudios

han mostrado que la morbilidad que perciben coincide en dos terceras partes con la

diagnosticada por los profesionales de la salud (Seculi E, 2001).

Conforme a lo reportado por otros estudios (Mc Tigue, KM y col, 2006;

Solomon CG y col; 1997), en los adultos mayores estudiados, la malnutrición por

exceso estuvo relacionada con la presencia de hipertensión arterial y diabetes.

Como principal aporte del presente trabajo, se destaca la importancia del

estado nutricional en la percepción subjetiva del estado de salud. Esta relación puede

ser explicada en base a que la presencia de enfermedades crónicas repercute en la

auto-percepción del estado de salud, como ha sido estudiada en diversas

investigaciones (Lima-Costa MF, 2004; Gallegos-Carrilo, 2006). Por lo tanto, el estado

nutricional al estar asociado con la presencia de enfermedades crónicas, se relaciona

a su vez con la percepción del estado de salud.

La principal limitación de este estudio, es que se trata de resultados

preliminares. Se espera que al finalizar el estudio se enriquezca el análisis de la

relación estudiada.

Los resultados, aunque preliminares, resultan útiles para establecer

recomendaciones tendientes a mejorar los programas y políticas públicas destinadas a

la tercera edad en nuestro medio.

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