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DOSSIER JUNIO 2020; VOL . 6 ISSN 0716-1336

Especial PandemiaLa Pandemia por

Covid2-2019

Un actor-una red: un

actante. A propósito de

la reflexión de Carlos Montoya…

Muerte en situación de

calle. Un ensayo sobre

personas, pandemia y

(des)protección

Las opiniones expresadas en los artículos son de responsabilidad de los autores.

COLEGIO MÉDICO DE Chile (AG)

Presidenta Dra. Izkia Siches PasténVicepresidente Dr. Patricio MezaSecretario General Dr. José Miguel BernucciProsecretario Dra. Inés GuerreroTesorero General Dr. Jaime Sepulveda

Editor Jefe Yuri Carvajal B. Médico Cirujano. Doctor en Salud Pública. Profesor Asistente, Universidad de Chile.

Editor Asociado Claudio Pérez O. Médico. Residente de Medicina Interna. Universidad de Santiago. Hospital San José

Comité Editor

María Paz Bertoglia Kinesiologa, Magíster en Epidemiología. Magíster en Bioestadística. Estudiante de docto- rado en Salud Pública. Escuela de Salud Pública. Universidad de Chile

Sebastián Godoy Rivas Sociólogo. Profesional Departamento de Salud Pública y Planificación Sanitaria, SEREMI de Salud Valparaíso.

Cleofe Molina Alvarez Médico-Cirujano , Universidad de Chile, Especialista en Pediatría, especialista en Gerencia para el Desarrollo , Flacso-Chile. Escuela de Medicina . Universidad de Santiago de Chile .

Sebastián Moller Sociologo. Doctorante en Ciencias Políticas y Sociales, Universidad catolica de Lovaina, Lovaina la Nueva, Bélgica

Carlos Montoya-Aguilar Médico pediatra. Profesor Titular de Salud Pública, Universidad de Chile .Iv á n Serra Canales Médico Cirujano. Epidemiologo. Profesor Titular de Salud Pública, Universidad de Chile.Jaime Sepúlveda Salinas Médico Pediatra, egresado Magister Sociología, Diplomado en Salud Ocupacional y en

Gestion en Salud. Dpto de Salud Pública, Consejo Regional Santiago. Colegio Médico de Chile

Ruth Urrutia Doctora en Ciencias de la Educacion mencion Educacion Intercultural, Universidad de Santiago. Magister en Gerencia y Políticas Públicas, Universidad Adolfo Ibánez. Profesora de Filosofía, Universidad de Concepcion.

Mirtha Parada Doctora en Ciencias Farmacéuticas, Universidad de Chile. Química Farmacéutica, repre-sentante Colegio de Químicos Farmacéuticos y Bioquímicos de Chile AG.

René Miranda Químico Farmacéutico, representante Colegio de Químicos Farmacéuticos y Bioquímicos de Chile AG.

Editores invitados

Fabiola Jaramillo Castell Médico PsiquiatraSebastián Villarroel González Médico Salubrista. Servicio de Salud del Reloncaví

Secretaría: Bibliotecaria Jocelyn Novoa [email protected]

Fotografía de portada Sebastián Godoy Rivas. Editor CMSFotografías de interior Diego Silva Flores. Periodista en práctica Fundacion Gente de la Calle

Cuadernos Médico Sociales, revista de salud pública del Colegio Médico de Chile. Fundada en el ano 1959. Publicacion trimestral. Cuadernos Médico Sociales Dossier Junio 2020; VOL. 6

Esmeralda 678, Santiago de Chile.

ProduccionPalco [email protected]

ImpresionAndros Impresores

DOSSIER PANDEMIA JUNIO 2020

Presentacion 3Yuri Carvajal

La Pandemia por Covid2-2019 5Carlos Montoya-Aguilar

Un actor-una red: un actante. A propósito de la reflexión de Carlos Montoya… 9Fabiola Jaramillo, Esteban Figueroa

Reflexiones acerca del artículo de Dr. Carlos Montoya acerca del COVID2-2019 13Jaime Sepúlveda

La medicina, los Cuerpos de los Seres Humanos y el Coronavirus: un ensayo para pensar las implicancias éticas, políticas y economicas de una pandemia y futuro de los servicios sanitarios 17

Reinaldo Bustos Domínguez

Muerte en situacion de calle. Un ensayo sobre personas, pandemia y (des)proteccion 37Leonardo Piña Cabrera

Aplanar la curva... de los papers. Articulismo científico y extravíos del conocimiento en situacion de crisis. 51

Nelson Arellano-Escudero

ENTREVISTAS

Conversatorio con Marie Andy Sanozier. Asesora legal laboral para inmigrantes Haitianos 55Fabiola Jaramillo

ÍNDICE

ISSN 0716-1336 Cuadernos Médico Sociales

Vol. 60 Junio 2020Suplemento 1. Dossier Pandemia

Acceso al texto completo en el sitio: http://cms.colegiomedico.cl

3

PRESENTACIÓNCuad Méd Soc (Chile) 2020, 60 (Suplemento 1): 3

PresentaciónYuri Carvajal Banados1

1 Director Cuadernos Médico Sociales

E ste segundo dossier sobre pandemia es-peramos sea senal de cierre de este ciclo monográfico editorial. Algunos países

que entraron en el ciclo epidémico próximos a no-sotros, siendo más poblados que Chile, salen ya de la crisis con un balance escueto de 102 muertos.

Mientras la edad promedio de la gripe espanola fue de 28 anos, aún no logramos saber cuál es la edad media de los muertos por sexo y comuna de nuestro país, ni la sobremortalidad comunal por otras causas, ni la proporcion de seropositivos por comunas. Hasta hace dos meses todo el afán en salud era por eficiencia. Hoy ni siquiera sabemos la efectividad de las medidas tomadas.

La incertidumbre es parte de la realidad, pero podría ser menor. Todo el resto de las cuestiones pueden ser sobrellevables, sobre todo para aque-llos que ni siquiera hemos tenido un coriza. Pero cifras serenas, estables, construidas con voluntad de componer un espacio público nos han hecho falta quizás más que las palabras.

En la incapacidad de ser parte del eslabon de lo cuantitativo, nos quedamos con las sabias palabras

de nuestros articulistas. La propuesta alternativa de Carlos Montoya, apretado resumen de más de 6 décadas de trabajo salubrista. O la erudita apertura de Reinaldo Bustos. La primera nos ha servido para un diálogo sostenido por Fabiola Jaramillo, Esteban Figueroa y Jaime Sepúlveda. El segundo texto queda presentado como una invi-tación a un diálogo mayor. El texto de Leonardo Pina reactualiza el trabajo del número de Salud en personas que viven en la calle, a los tiempos de pandemia. Nelson Arellano nos hace remirar la figura de nuestras ciencias tercermundistas para hacer frente a un problema real, de nuestras insti-tuciones y de nuestro saber.

No es fácil trabajar editorialmente en estas con-diciones. Mientras producíamos este número, he-mos palpado la generosidad enorme de los equi-pos de salud de hospitales y atencion primaria, una tenacidad increíble frente a las dificultades.

Sin embargo, ni las personas ni las ideas pueden dejar de ser tocadas por tanto encierro.

5

ESPECIAL PANDEMIACuad Méd Soc (Chile) 2020, 60 (Suplemento 1): 5-7

La pandemia por COVID2-2019Dr. Carlos Montoya-Aguilar1

E stá siendo difícil dominar el fenomeno en Chile, en este 2020. Hay dos problemas graves: (A) una colisión con el enorme centralismo o macrocefalía (ausencia mórbida de planificación territorial). La otra, (B) un intento de manejo de la epidemia por la vía casi exclusiva de la

administracion sanitaria. El centralismo dificulta la participación de la gente y el actuar de los responsables locales; fortalece la

autoridad técnica única. El empleo de la gestion fuerte para manejar la epidemia está resultando en que el virus maneja la situacion, y no los gestores. La autoridad centralizada –Ministerio- dice en voz alta que los chilenos tienen hoy un intenso temor a la muerte, que alcanza a los ninos y que durará por generaciones. Que aumenta la pobreza. Que la necesidad economica impide el cuidarse y cuidar. Destaca la violencia. ¿en aumento? Que hay o habrá guerra – por ventiladores, por las futuras vacunas. El ministro formula una analogía con un rumor de apocalipsis: Radek, Sarajevo. Los éxitos, aparentes en un momento, se esfuma-ron con la semana santa (abril 10) y se justifica el pesimismo. La población chilena no ve cuándo ni cómo terminará el túnel en que estamos, con una cantidad de infectados igual a la de China y sin visos de bajar. No percibe que, en España, que llegó a tener miles de fallecidos, los nuevos positivos bajaron a fines de mayo a apenas 132; y según los expertos “es muy probable que en dos o tres semanas más el patógeno sea absolutamente marginal, y las mascarillas sean innecesarias” (infectologo de Barcelona, 25.05.2020) y que se abran las playas.

Falta en Chile la aplicación y difusión suficiente del pensamiento epidemiológico: comprender la epide-mia, el agente y el sustrato. Y hacerlo con participacion local y con leguaje tranquilo. El gerente pone los recursos donde están los pacientes, y es logico. El epidemiologo, en cambio, formula preguntas, y busca respuestas con las personas, con el espacio y el tiempo.

En reuniones locales, a lo largo de Chile, nos preguntaríamos:¿Qué ocurre? ¿Qué problemas afectan a la poblacion, al grupo? ¿Cuál es su importancia relativa? ¿Qué

subgrupos (con qué características) son afectados por cuáles subproblemas? ¿Donde ocurren los proble-mas y cuándo (con qué frecuencia)? ¿Donde está el mayor impacto? ¿Como evitar nuevos casos, aquí? ¿Qué iniciativas locales están resultando Y por qué? ¿Están siendo publicitadas? Las preguntas apuntan a la formulacion de hipotesis acerca de las causas y factores probables del problema o problemas, y sobre soluciones.

Estas hipotesis se conversarían con la poblacion en cada localidad y en conjunto se contrastarían con los hechos observados. Se procesarían los datos recogidos: registros, tests, mapas, gráficos temporales (curvas), tasas, perfiles de salud local.; esta información indicará cuándo y dónde introducir o intensificar o suspender medidas de control, como el aislamiento, medidas de higiene personal o vacunas.

Este enfoque también puede servir para motivar a voluntarios para que ejecuten actos de control de la trasmisión y sus rutas, y de identificación de casos de riesgo (p.ej. cuidadores de enfermos, personas con otros riesgos laborales, gente indiferente, alcoholicos, gente sometida a hacinamiento, migrantes); de via-jeros, de comerciantes, de conductores de camiones o de trenes, O puede servir también para organizar campanas de emulacion entre comunas y distritos que logren mantenerse libres de nuevos casos.

Una fuente de conocimiento a la vez gerencial y epidemiologica es el grado y modo de utilizacion de los consultorios públicos (atencion primaria) y privados y de las farmacias, a donde pueden (o no) acudir personas con sus síntomas y sus contactos, con sus necesidades, sus actitudes y sus conductas.

La epidemia y los esfuerzos por controlarla nos han brindado un repaso vivo de la epidemiología de las

1 Médico pediatra. Profesor Titular de Salud Pública, Universidad de Chile .

6Montoya Aguilar C.

enfermedades infecciosas causadas por virus de alta transmisibilidad y de los modos más o menos efectivos de orientar dichos esfuerzos.

La gestion centralizada pone énfasis en el temor. El ministro de salud había explicado en una entre-vista del 23.05, “tal vez nos calmamos, dejamos de asustar a la gente”, y el 27 de mayo, luego de reco-nocer, con franqueza encomiable, que “sus pro-yecciones se han derrumbado” y que desconocía la magnitud de la pobreza y del hacinamiento de la poblacion de Santiago, da lugar a que el diario La Tercera diga que “el jefe del Ministerio sí parece haber dado en el blanco en que, dada la conducta de la ciudadanía, tal vez sea mejor apelar al miedo de la poblacion”.

El Mercurio del 24 de mayo refuerza la alar-ma al titular “Casos de covid-19 en la Región Metropolitana podrían ser 7,6 veces más de los que ya han sido detectados”, “según un estudio realizado por la Universidad DD”, “estudio que aún no está terminado” pero a partir del cual un académico de otra Universidad privada deduce que “vamos a tener que seguir aumentando los testeos, y si se detectan más personas positivas, se debe tener más capacidad para aislarlos”. Y el aislamiento es lo más difícil de imponer y de mantener.

El 29 de mayo se supo por la prensa que el mi-nistro de salud había contratado – con sueldos de hasta $ 900 mil - a 800 personas adicionales para reforzar la tarea de trazar a los contactos de los casos positivos para el virus. Hasta ahora eran 80 los funcionarios encargados de esta labor y evi-dentemente no daban abasto. Al día siguiente, al-gunos alcaldes ya reclamaban por el retraso en la entrega de las cajas de alimentos prometidas por el gobierno central para paliar el recrudecimiento de la pobreza, vinculado al aislamiento simultáneo decretado para millones de personas.

Cabe insistir en que este y otros problemas hu-bieran sido menores si, desde un comienzo, se hu-biera utilizado el pensamiento epidemiologico-so-cial y se hubiera convocado a la participacion de la atencion primaria y de los organismos y dirigen-tes de la comunidad, debidamente informados y motivados, a actuar, en uso de su conocimiento y relaciones locales, en el control de la pandemia.

Las cifras publicadas diariamente por el Ministerio de Salud relatan bien el proceso de contagios y de fallecimientos por el Covid-19, ocurridos a partir del 4 de marzo del 2020 en Chile. Como producto de la estrategia nacional, los incrementos cuotidianos no han sido “explo-sivos” como en Italia, Francia, Espana y Estados

Unidos. Vale la pena discutir esas cifras en las localidades: ¿con qué sucesos coincidieron? Un análisis epidemiologico puede ayudar a trazar las rutas del virus, identificar factores pronósti-cos y evaluar las medidas de control que se han ejecutado.

Para ponderar la situacion relativa de dicha pan-demia en Chile – y supongo que la misma preocu-pacion ha asaltado a otros salubristas de la Region – quise ver qué pasa con las demás causas de mor-bilidad y mortalidad. No encontré cifras recientes en los sitios web del Ministerio. Al formular la demanda en inglés aparecieron en internet, en el sitio de una empresa privada (Statista.com) las ci-fras más recientes de muertes por grandes grupos de causas de Chile (2017). Sumaban “más de 106 000”. Lo importante es que en este período de la pandemia –y así lo ha apreciado el ministro (El Mercurio, 23.04-2020), han disminuido las con-sultas y controles por esas grandes causas y las de carácter preventivo que corresponden a ninos y gestantes. Es tarea de los responsables de los res-pectivos programas promover que la poblacion no postergue – por el “factor coronavirus”, que desordena nuestras actividades-- tales consultas y los exámenes pertinentes. De lo contrario, apare-cerá en el futuro próximo un empeoramiento de nuestros indicadores de salud y una sobrecarga de trabajo del sector público del sistema de atencion de salud, que se sumará a la demanda incremen-tada por las secuelas físicas y psicologicas de la epidemia.

Es muy importante el lenguaje que emplean los gobiernos. Por ejemplo, el Presidente Lopez Obrador, que da una conferencia diaria al pueblo de México, llama a no relajar la “sana distancia”; pero les dice “ya vamos de salida”, y también, “el 1 de junio se informará sobre como se reiniciará la apertura gradual del país, según el semáforo por regiones…se informará sobre la posibilidad de re-greso a clases en algunas regiones, de acuerdo con maestras, maestros, padres de familia y autorida-des locales. Hay un plan para reactivar 2 millones de empleos para fines de 2020. A partir del 01.06, nueva normalidad”.

¿CÓMO SACAR PROVECHO DE ESTA EXPERIENCIA PARA LA POST PANDEMIA?

Por ejemplo, en la campana contra el virus, he-mos aceptado la importancia de definir distritos y sus poblaciones para adoptar medidas como cuarentenas o cordones sanitarios. Estas áreas

7Cuad Méd Soc (Chile) 2020, 60 (Suplemento 1): 5-7

podrían ser autosustentables y autogobernadas en varios sentidos. Gente que nunca se había recono-cido antes y ahora enfrenta un enorme problema común se ven obligadas a discutir y tomar deci-siones: a gobernarse. Los mecanismos pueden llamarse cabildos, comités, talleres, grupos de trabajo. En cuanto al cuidado de su salud física y mental habrán de ver cómo cumplir con eficacia y eficiencia las directivas técnicas del ministerio, y como adaptarlas si fuese necesario.

En las demás materias, cada distrito semi-ais-lado muy pronto deberá resolver los temas de la produccion y del empleo, precisamente a cau-sa del aislamiento relativo al que la pandemia obliga.

¿Qué producir? La respuesta depende de los recursos con que se cuente localmente: recursos humanos, materiales, financieros, técnicos, lega-les, patrimoniales/historicos.

Pueden producirse tejidos, ropa, cerámica, máquinas, textos, mobiliario, programas infor-máticos, edificios, caminos, puentes, parques, defensas contra incendios, según lo que se necesite.

Para diversificar su capacidad, cada distri-to debería ser urbano y rural. Con el objeto de facilitar su administracion, debería estar sectorizado.

En Regiones con un millon de habitantes, los distritos (o silos: sistemas locales), tendrán

aproximadamente cien mil residentes, con sectores de quince mil habitantes o cinco mil hogares.

En los cabildos o talleres de autogobierno parti-cipativo, los participantes pensarán lo que es posi-ble hacer y lograr poniendo TODOS los recursos locales en juego. Estos se asignarán a las activida-des según criterios logicos consensuados. El re-sultado de comerciar los productos se distribuirá según criterios economicos: inversion, consumo, necesidad, mérito.

Como se ve, estamos en la Utopía de Moro, o en la Isla del Sol, de Campanella; siempre ha sido éste un paso intelectual inevitable, al pensar en el progreso social. Pero es una utopía corregida por la dura experiencia: el “estallido social”, los “procesos constituyentes”, la “evaluación de los avances y retrocesos de la pandemia”.

Nos moveremos hacia objetivos compartidos, sin desviarnos mucho del principio de la partici-pacion inteligente, del uso de TODOS los recur-sos locales para efectuar TODAS las actividades productivas en forma planificada.

La pandemia, como el estallido social, será, ya es, un actor más de los distritos o Silos.

ESPECIAL PANDEMIA

9


Un actor-una red: un actanteA propósito de la reflexión de Carlos Montoya …

Fabiola Jaramillo Castell1

Esteban Figueroa Oliva2

A ratos pareciera que se ha liberado un malvado de “mal genio” entre nosotros, desarticulando nuestras certezas y llevándonos a nuevos escenarios ontologicos. Los esfuerzos técnicos, polí-ticos, economicos se presentan débiles frente a la nueva realidad social; mientras que el empleo

de la gestion fuerte para manejar la epidemia no está entregando el resultado esperado y devolver a los gestores el control de la situacion.

El salto ontologico ocurre en un momento en que los seres humanos hemos dado por sentado muchos de los procesos de nuestro contexto inmediato. La sociedad y la producción de conocimiento funcionan como una caja negra donde a pesar de desconocer el funcionamiento de las complejidades nos confor-mábamos con identificar datos de entrada y datos de salida bajo principios de linealidad, causa – efecto y, principalmente desde una posicion de privilegio en la que diferenciamos y separamos la realidad entre “objeto y sujeto”.

La emergencia del virus SARS-COV-2 (COVID-19), destruye la caja negra, la descompone y aquello que estaba invisibilizado e irreconocible emerge rebelándose del esencialismo simplista. Aquí parece in-teresante comprender el ruido que se produce al desensamblar la silenciada complejidad contenida en la caja; transformar el ruido hacia una resonancia con sentido será solo posible si encontramos una forma de reensamblar las piezas del mecanismo, actualmente dispersas.

Aproximaciones como la Teoría del Actor Red (TAR) puede permitir apreciar la complejidad y dinamis-mo de la realidad, que difícilmente serían captados por aproximaciones metodológicas que buscan aproxi-maciones causales para su estudio.

DESDE UNA MIRADA DEL TIEMPO NO LINEAL:

La TAR nos resulta especialmente útil para entender fenomenos no lineales cuando el foco no se sitúa en las personas y/o las tecnologías sino en todo aquello (humano y no humano) que da soporte a la presta-cion sanitaria (equipo, equipamiento, dispositivos, infraestructura, etc.), así como también en lo que éstos se convierten como resultado de su posicion en la red (ontología relacional), generando la emergencia de entidades con poder de agencia, resultado de la configuración dinámica de actores humanos y no humanos. El diseño espacio temporal de las entidades que se relacionan entre sí son para (Latour, 2007) una red “más flexible que la noción de sistema, más histórica que la de estructura, más empírica que la de complejidad”. Latour, citado por Moreira (2011) da cuenta que, esta red heterogénea será precisamente el actor-red, la entidad indeterminada a ser estudiada. Se trata de dar cuenta acerca de cómo aquellos entramados de investigaciones y

tecnologías forman parte de una red sociotécnica, que no es ni tecnología, ni ciencia, ni sociedad por separado, sino una nueva

entidad.

Para Latour (2007) cualquier entidad que produzca una relación o adquiera valor de significación será un actante. El actante se definirá por la capacidad de producir una acción dentro de una trama y de pasar rápidamente de un estatus a otro siendo precaria su determinacion (Tirado & Domènech, 2005); para la TAR la trama será el propio el actor-red. Dicho esto podemos observar en la gestion de esta crisis el rol

1 Médica Psiquiatra, Máster en Salud Pública y Gestion Sanitaria, Doctoranda en Economía. Correspondencia a: fabiolaj77@ gmail.com2 Antropologo, Magíster Gestion en Salud

10Jaramillo Castell F.

predominante de los actantes no humanos (test, los ventiladores mecánicos, los equipos de ima-genología, etc.) y ciertos actores humanos como personal sanitario de los hospitales y clínicas; sin embargo están totalmente ausentes de este ma-nejo los actantes humanos que conforman la APS, comunidad organizada, comunidad científi-ca, entre otros y otros no humanos que nombra Montoya como datos, registros y mapas elabora-dos con datos gubernamentales; esto se une a otro actante que menciona Montoya: la informacion, la gran cantidad de informacion y la cuestionable ca-lidad, de la misma. Se define como Infodemia la excesiva cantidad de información sobre un tema (tanto la fiable y creíble como la falsa y manipula-da). Aquí merece la pena detenerse a pensar en la intencion detrás de ésta, cuando es abiertamente falsa para generar confusion (Fake-News) tanto como cuando la credibilidad de la informacion esta tan desacreditada, como es el caso de varios gobiernos en este contexto.

El sesgo de sobre confianza que supone asumir que las enfermedades infecciosas estaban supera-das, nos llevaba paradojicamente a insistir en las estrategias de abordaje farmacologicas de las en-fermedades cronicas no transmisibles, asumiendo que las infecciosas se limitaban a una clase social empobrecida o a otros países, usándose incluso de excusa xenofóbica a la migración desde países pobres. Supondría también asumir que el aborda-je exclusivamente hospital céntrico respondería adecuadamente. El antídoto a la sobre confianza parece ser la conexión con el territorio y las nece-sidades de respuestas locales.

La TAR ayuda a conceptualizar como diferen-tes realidades son experimentadas por diferentes actores, estableciendo un dibujo más nítido de sus relaciones dinámicas, algo fundamental dado el carácter continuamente cambiante de la atencion sanitaria, en especial con iniciativas de cambio establecidas por las organizaciones sanitarias que generan también cambios en las posiciones de po-der. Frente al abordaje de la emergencia sanitaria, la fragmentacion entre autoridad sanitaria y redes en el ministerio supone importantes efectos en la falta de coordinacion entre los distintos niveles y dispositivos de atencion, con la correspondiente duplicacion de servicios (la vigilancia epidemiolo-gica, por ejemplo) y donde las prestaciones se rea-lizan en el lugar menos apropiado, generalmente en los hospitales. Implicando un encarecimiento de los costos y lo que aún es más grave, el aumen-to del riesgo para las personas que hacen uso de los servicios de salud.

El científico de la TAR (Moreira, 2011) estudiará a

las asociaciones de actantes, trazando las redes que éstos

configuran (siendo estos propios actantes redes conectadas que conforman otras redes o actor-red). Su objetivo será la descripcion del funcionamiento de dichos co-lectivos: Diversos elementos, metas, acciones da-das en otros tiempos y diferentes espacios coexis-ten comprimidos, plegados, en un único actante. Callon y Latour (1990) citados por (Moreira, 2011) abogan por el abandono de las nociones de naturaleza y

sociedad como principios de explicación, dejando entrever la emergencia de una nueva entidad, la socio-natural, una red

de asociaciones que liga humanos y no humanos.

EL ESPACIO-TIEMPO EPIDEMIOLÓGICO:

Es una mezcla de relaciones de elementos hu-manos y no humanos. Una entidad mediadora con capacidad de agencia como el Virus SARS-COV-2 COVID 19 es capaz de producir trans-formaciones y cambios en los demás actantes de la red, siendo estos humanos y no humanos. En definitiva, (Palacio, 2015) es importante conocer quienes a través de su accion inciden en los terri-torios, con quién, donde y cuándo llevan a cabo sus acciones y que alianzas y conflictos (contro-versias) emergen de ellos. Para Latour (2007), las controversias nos senalan las ocasiones que las distintas entidades tienen para establecer contac-to. Hay que reconocer que la complejidad socio técnica requiere de la historicidad, y de una com-prension diferente a la linealidad del tiempo.

Ilustración 1: Representación de la complejidad

sociotécnica en la respuesta sanitaria, en el te-

rritorio. Cada nodo y sus relaciones constituyen

actantes que al relacionarse dan forma a nuevas

entidades. Siguiendo procesos no lineales. Ela-

borado por E Figueroa y Fabiola jaramillo, con

GEPHI 1.2 (Jaramillo, 2019)

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ESPECIAL PANDEMIA

EN RESPUESTA A LA PREGUNTA CRUCIAL DE CARLOS DE ¿QUÉ PRODUCIR?

Un camino autárquico local parece razonable pero quizá la respuesta debería pasar por preservar y proteger lo humano, en un entorno donde los actantes no humanos cada vez son más determi-nantes. Algo que parece sumamente complejo, en una crisis que paradojicamente, es esencialmente humana: donde los que mueren son humanos, los que cuidan y atienden también lo son, los que vi-ven las cuarentenas, tanto los que se pueden que-dar en casa como para los que aquello es un lujo inalcanzable. Latour (2007) nos propone una nueva constitucion3 alternativa a la constitucion moderna. A esto Latour (Moreira, 2011) agrega: 1) la no se-parabilidad de la produccion de las sociedades y las naturalezas, 2) asumir la transcendencia de la natu-raleza y la inmanencia de la sociedad, pero sin se-pararles, 3) la redefinición de la libertad entendida como una capacidad de seleccion de combinacio-nes de híbridos que no depende de un flujo tem-poral homogéneo y 4) la produccion de híbridos explícita y colectiva en tanto objeto de una demo-cracia ampliada. Esta alternativa es la explicitación política de la TAR que sin lugar a duda redimensio-na el propio concepto de política.

3 (Moreira, 2011) Ésta se postula en cuatro garantías, a saber, a) el carácter trascendente de la naturaleza pero movilizable, por tanto inmanente, b) el carácter inmanente de la sociedad pero que nos supera, por tanto trascendente, c) la distincion entre na-turaleza y sociedad, de ahí la negación de la relación entre el trabajo de purificación y el de mediación y d) la ausencia de un dios que no obstante sigue regulando las dos ramas del gobierno, la naturaleza y la sociedad.

REFERENCIAS

Francisco Tirado, M. D. (2005). Asociaciones

Heterogéneas y Actantes: EL giro Postsocial de la teo-

ría actor red. Madrid: Revista de Antropología Iberoamericana . Obtenido de https://www.re-dalyc.org/pdf/623/62309905.pdfJaramillo, F. (2019). Teoria del Actor Red: una posi-bilidad de análisis de la integración, en la red de salud

mental en la Provincia de Palena (Servicio de Salud del Reloncaví, Chile) tras la implementación del Modelo

de Redes Integradas de SAervicios de SAlud (RISS). Trabajo Fin de Máster (TFM), Escuela Andaluza de Salud Pública, Granada.Latour, B. (2007). Nunca fuimos modernos. Siglo veintiuno editores Argentina S.A.Moreira, G. M. (2011). El concepto de mediaciópn

técnica en Bruno Latour. Montevideo: Facultad de Psicología Universidad de la República.Palacio, D. C. (2015). Redes, actores y gobernanza desde un enfoque relacional. (P. Ungar, Ed.) Hojas

de ruta, Guía pare el estudio socioecológico de la alta mon-

taña en Colombia.

Cuad Méd Soc (Chile) 2020, 60 (Suplemento 1): 9-11

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Reflexiones acerca de artículo de Dr Carlos Montoya acerca del COVID2-2019

Dr. Jaime Sepúlveda1

03/06/2020

E l documento resume la mirada de un salubrista de larga trayectoria, lo que en principio garantiza el rigor epidemiologico social con el cual el autor se acerca a la temática en cuestion. En líneas generales se hace un cuestionamiento al centralismo de las decisiones técnico administrativas en

el manejo de la epidemia y las dificultades que esto supone a la participación de la gente y el actuar de los responsables locales. Llama la atención al discurso un tanto catastrofista de la autoridad sanitaria que se repite en los medios de comunicacion, buscando disciplinar la conducta de la gente y atrayendo la atencion a la preparacion para una respuesta asistencial ante la presion de una demanda inevita-ble. Reclama la aplicación y difusión suficiente del pensamiento epidemiológico razonado y actuado desde la realidad local con la participacion de la poblacion y en un lenguaje tranquilo. Al respecto se refiere a problematizar la situación a nivel regional y local, con un buen manejo de la información e incorporando a todos los actores (consultorios públicos y privados, farmacias). Subraya el análisis del comportamiento del brote epidémico que ayude a trazar las rutas del virus e identificar factores que puedan influir su curso y las medidas de control a ejecutar. También hace mención a cuidar el no postergar acciones sanitarias que atienden regularmente las necesidades de la poblacion (control de salud, manejo de cronicos, etc.)

Habla de aprovechar de la experiencia de la campaña, considerar, por ejemplo, la importancia de de-finir distritos (Silos) y sus poblaciones para adoptar medidas como cuarentenas, cordones sanitarios. A respecto sugiere pensar en la autosostenibilidad y autogobierno de los territorios con amplia parti-cipacion de la gente, para lo cual dice podría promoverse la conformacion de comités, talleres, grupos de trabajo. En su momento estima que estos distritos, cuasi aislados por el avance de la pandemia, deberían plantearse el tema de la produccion y al respecto la sitúa dependiendo de lugar, recursos, giro de la economía local, etc.

En síntesis, en estos cabildos o talleres de autogobierno participativo se desarrollaría una gestion integral, descentralizada y planificada del control de la pandemia, relevando el principio de la partici-pacion inteligente y el uso de todos los recursos locales.

Mi comentario a la propuesta: Me parece acertado el enfoque que pone el énfasis en la gestion socio sanitaria descentralizada, a nivel territorial, incorporando la participacion de los actores locales e incluyendo todos los recursos. Comparto la exigencia de un pensamiento epidemiológico amplio, aplicado en función de una planificación estratégica de los recursos disponibles. Sin embargo, -en-frentar condiciones muy adversas, sumado a que no se han entregado respuestas oportunas frente al agresivo avance del virus- hace temer un pronostico no auspicioso2.

En este sentido y con criterio de factibilidad de una propuesta, estimo que no debe quedar fuera el análisis sociopolítico de las circunstancias historicas en que se desenvuelve la pandemia: Hegemonía de un modelo de sociedad que presenta desigualdades estructurales que impactan las condiciones de vida y salud de un elevado porcentaje de la poblacion, concentracion del poder economico y político, ideología donde permea el individualismo, la insolidaridad, el consumo, con un Estado sub-sidiario que ha llevado a la precarizacion de los bienes públicos, mercantilizacion de la salud, en

1 Médico Pediatra, egresado Magister Sociología, Diplomado en Salud Ocupacional y en Gestion en Salud. Dpto de Salud Pública, Consejo Regional Santiago. Colegio Médico de Chile2 El día 4 de junio Chile registraba 118.292 casos, 6.192 por millon de hab., proporcionalmente la cifra más alta de las Américas.

14Sepúlveda J.

particular. Ciudadanía despolitizada y carente de organizacion.

Resultado de esto y en la coyuntura de la pandemia: grandes sectores de poblacion en si-tuacion de pobreza multidimensional, elevada precarizacion del empleo, marginalidad, etc , todo lo cual la lleva a ser poblacion muy vulne-rable al contagio. Por otra parte, un modelo de salud fragmentado, hospitalocéntrico, fuerte-mente privatizado, con una Atencion Primaria postergada, falta de recursos y de capacidad de resolución. No planificación sanitaria en la asig-nacion de los recursos. Debilidad del poder lo-cal municipal (inequidades en la distribucion de recursos entre municipalidades de altos y de ba-jos ingresos) y, sobre todo, ciudadanía restada

en su capacidad de autodefensa de sus derechos y carente de una férrea organizacion a nivel lo-cal, que asegure se pueda responder oportuna y efectivamente ante el desafío de la pandemia. En este escenario, el problema está en poder hacer factible el actuar con urgencia, reorien-tando acciones y recursos al nivel local convo-cando y logrando una protagonica presencia de la ciudadanía en la autodefensa de su salud.

Todo lo anterior, entre otras razones, me lleva siendo realista a pensar la necesidad de formu-las más complejas que contengan la dimension socio-política sanitaria con vision estratégica, que nos permita sonar y hacer factible la utopía a la que nos invita el Dr. Montoya.

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ESPECIAL PANDEMIA

La medicina, los Cuerpos de los Seres Humanos y el Coronavirus: un ensayo para pensar las implicancias

éticas, políticas y económicas de una pandemia y futuro de los servicios sanitarios

Dr. Reinaldo Bustos Domínguez1

I.- INTRODUCCIÓN:

M irada en una perspectiva histórica, el cuerpo de los seres humanos siempre ha estado expuesto al contagio o la expresión de la enfermedad como individuos o como sociedad. La medicina, ha sido la respuesta cultural a la incertidumbre y caos que implica la aparicion del sufrimiento,

la enfermedad y la muerte en todas las sociedades humanas conocidas. La historiografía moderna abunda en estudios que dan cuenta de las interrelaciones de la salud individual y colectiva y los sistemas de cono-cimientos y valores desde la antigüedad hasta los recientes brotes epidémicos y pandémicos de comienzos del siglo XXI. En la Grecia clásica, para considerar un punto de referencia relativamente conocido, los escritos hipocráticos dan cuenta de la justificación moral y espiritual de cuerpos higiénicos y ambientes limpios. Sin que exista un desarrollo histórico lineal de las prácticas de curación y provisión de servicios sanitarios para los indivi-duos, los grupos sociales o las poblaciones en el largo período que se ancla en la antigüedad hasta nuestros días, se sabe que la práctica política de contar con médicos para la atencion pública era una realidad en las ciudades-es-tados griegas imitada y expandida en el proceso de helenización del Imperio Persa y más tarde en el Imperio Romano hasta fines del siglo XX de nuestra era en oriente y occidente. En distintos momentos de este recorrido, hubo reformulaciones políticas, económicas y administrativas muy definitorias e importantes. Ocurrieron en pe-ríodos diferentes de la historia tanto durante el apogeo de la medicina islámica entre los siglos VII y XIII, como posteriormente durante la Revolucion Francesa, la Segunda Guerra Mundial en Inglaterra con el origen de un Sistema Nacional de Salud, que fuera duplicado en nuestro país en 1952, que definió una estructura política-ad-ministrativa sanitaria a escala geográfica espacial para toda la población del territorio nacional, el SNS.

Con el objetivo de dar cuenta de las complejas interrelaciones entre la salud individual y colectiva en sus di-mensiones políticas, economicas y morales con ocasion de la pandemia de Coronavirus (COVID-19), en este breve ensayo, hemos considerado que un esbozo genealogico de la categoría del cuerpo humano2, --de como este se ha construido como referencia de la medicina y se ha transformado en un espacio de saber-hacer de las políticas sanitarias en su relacion con la economía y las técnicas de gobierno en la actualidad,-- es de gran utilidad y potencialidad explicativa de las implicancias éticas y de sentido para la medicina y la política en el siglo XXI.

II.- DE LOS CUERPOS CÓSMICOS AL CUERPO MOLECULAR

En todas las tradiciones antiguas de pensamiento, el cuerpo de los individuos formaba parte de la natura-leza y estaba sujeto a las influencias de los fenómenos naturales y mágico-religiosos en todos sus procesos de salud y enfermedad. Los textos pre-hipocráticos3 que se conservan testimonian la presencia de relacio-nes y analogías, correspondencias e influencias de fenómenos climáticos sobre la salud y enfermedad de los

1 Psiquiatra. Magister en Sociología U.C de Chile. PhD en Salud Pública-Bioética U.C. Lovaina2 “Contemporary sociology has little to say about the most obvious fact of human existence, namely that human beings have, and to some extent are, bodies”, Cf. Turner, B.S. The Body & Society. Explorations in Social Theory, 3rd Edition, SAGE Publi-cations Ltda, Londres, 2008.3 Cf. Hippocrates in contex. Papers read at the Collloquium University of Newcastle upon Tyne, 27-31 august 2002. Edited by Philip J. van der Eijk, Brill-Leiden-Boston, 2005


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cuerpos en relacion con el sistema humoral y los ciclos de vida, estacionales, cualidades primarias de los frio y lo caliente, y los cuatro elementos de la naturaleza4 que, al mismo tiempo proveen los elementos representacionales para el tratamiento curativo de los males. Asimismo, las relaciones del medio interno con el ambiente exterior enfatizan la homeostasis y los regímenes profilácticos de la dieta o los regímenes de abstinencia frente a los excesos, dentro de un sistema amplio de co-per-tenencia del cuerpo y la naturaleza en su conjunto que afirma la relación entretejida de los cuerpos al cosmos y a las divinidades.

Posteriormente, el Corpus Hipocraticum, con-junto de textos compilados por varios autores de la comunidad médica griega, absorben los cono-cimientos anteriores y desarrolla prácticas que se asocian a escuelas de pensamiento (empirismo y dogmatismo), en su vision del conocimiento mé-dico y terapéutico en cada uno de los aspectos relevantes de la relacion entre teoría y práctica, el lugar de los pacientes y médicos, los significados de la enfermedad, los tipos de terapia, etc., siendo la interpretacion de los síntomas especialmente sugestiva de las diferencias5. También, las tesis de fondo sobre la correspondencia estructural entre el carácter del hombre, sus enfermedades y el me-dio ambiente, recogidos en el “Tratado sobre los aires, las aguas y los lugares”6 que forman parte del Corpus Hipocraticum, tienen una sorpren-dente actualidad a juzgar por las representaciones que los hombres contemporáneos tienen de sus procesos de salud y enfermedad7, y dicen relacion con el hecho de que al hombre se le considera dentro de un conjunto de circunstancias a las que

4 Nutton, V. 2004. Ancient Medicine. London / New York: Routledge, pp. 24-255 En términos breves, se circunscriben a que los dogmáticos consideran los síntomas como efectos directos o causas próximas y los empiristas la vision opuesta, es decir los síntomas son tal como se presentan a la observacion directa. La primera, la dog-mática, en cuya lógica se reconoce una mirada de superficie, el cuerpo exterior visible, que remite a un cuerpo interior, invisible, donde yacen las causas de las enfermedades, los humores, comprende un momento diagnostico y un razonamiento causal, origen del pensamiento de la medicina que se desarrollará como representacion hegemonica en occidente. Por ello, el postulado diagnostico es la delineacion de la cadena causal del fenomeno patologico en medicina hasta hoy y herencia en sus comienzos de la comprensión de la lógica silogista de Aristóteles que permitió a los dogmáticos una clasificación elemental de las enfermeda-des, las que se podrían deducir de la expresión de sus síntomas externos.6 Cf. Greek Medicine from Hippocrates to Galen. Select papers by Jacques Jouanna. Brill, Leiden-Boston, 2012, pp 155 y ss.7 Cf. Herzlich, C., Pierret, J. Malades d’hier, malades d’aujourd’hui: de la mort collective au devoir de guérison. Payot, Paris, 1984. También; Laplantine, E., Anthropologie de la Maladie. Payot, Paris, 19868 Línea de pensamiento que se actualiza con desarrollos como los de la epigenética actual. Cf How biology became social, and what it means for social theory. Cf. Maurizio Meloni. The Sociological Review, Vol. 62, 593–614 (2014) DOI: 10.1111/1467-954X.121519 Cf. Jouanna, Jacques. 2012g. ‘The Legacy of the Hippocratic Treatise The Nature of Man: the Theory of the Four Humours’. In Philip Van der Eijk, ed., Greek Medicine from Hippocrates to Galen. Selected Papers (Leiden / Boston: Brill, 2012), pp. 335-59.10 Cf. Jordi Crespo. New Lights on the Anonymus Londiniensis Papyrus, Saumell Università degli Studi di Cagliari doi.org/10.11606/issn.1981-9471.v11i2p120-150, 2017, consultado marzo, 202011 Nutton, V. Cap. 5 Hippocratic theories12 Cf. Volker Langholf. Medical Theories in Hippocrates Early Texts and the ‘Epidemics’. Walter de Gruyter · Berlin · New York, 1990

pertenece naturalmente y que configuran el am-biente en que vive, desde las estaciones del ano al lugar físico donde habita, todas influyendo sobre su salud o enfermedad8.

En el “El tratado sobre la naturaleza del hom-bre”9, que pertenece al Corpus, se articulan las nociones senaladas en el sistema humoral que co-difica de manera paradigmática la naturaleza del cuerpo humano constituido por sangre, flema, bilis y atrabilis, que en armonía de propiedades, mezclas y cantidades produce salud, y enferme-dad cuando se pierde la proporcion, todo en co-rrespondencia con las cuatro estaciones del ano y las propiedades del calor y el frío, lo seco y lo húmedo. Esta correspondencia entregaba las ba-ses de un tratamiento racional para la enfermedad que buscaba restaurar la homeostasis interior del cuerpo, fin último de la terapéutica. Con la publi-cacion del Anonimus Londinensis10 papyrus en 1893, se ha podido comprender mejor la medicina hipocrática, sobre todo en relacion a los factores causales de la enfermedad, las cuales pueden ser producidas por residuos, productos patologicos o secreciones naturales del cuerpo o cambio de sus elementos, explicaciones enteramente naturales, la que según Vivian Nutton11, fueron aceptadas prácticamente por todos los médicos de las distin-tas escuelas médicas de la Grecia clásica, aunque pudieran diferir en sus interpretaciones.

Las observaciones climatologicas contenidas en la serie de libros que forman “Las Epidemias”12, abundan en consideraciones sobre la variacion de los vientos y sus efectos en diversas manifestacio-nes patologicas.

En general, los médicos hipocráticos explican

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las enfermedades como el resultado de trastornos del sistema de fluidos y conductos corporales, en correspondencia con las variaciones cosmicas o geográficas, lo que sugiere que sin que haya ha-bido una práctica sistemática de diseccion de los cuerpos referida en el Corpus, hubo una compren-sion básica del funcionamiento y su organizacion interna, como queda de manifiesto en la pruebas ofrecidas por el autor de la enfermedad sagrada, para sustentar su teoría de que la epilepsia era el producto del exceso de flema en las cavidades ce-rebrales13 observaciones quizás obtenidas de au-topsias o extrapoladas de disecciones en animales.

Por el contrario, un cuerpo sano era aquel don-de los fluidos se encontraban en armonía o si-metría, en una combinación “buena”, conocida como eucrasia, pero la salud era siempre un es-tado precario, afectada por el aire circundante y las formas de vida que pueden generar cambios, los que a su vez pueden predecir la aparicion de la enfermedad, la que puede ser prevenida con una adecuada profilaxis14.

La vitalidad intelectual de la medicina hipocrá-tica y su variedad, ampliamente documentada en Nutton que habla de la complejidad y desarrollos posteriores de ramas que se desprenden de las dos escuelas antes senaladas como por ejemplo los es-cépticos, también registra una rica práctica tera-péutica que cura por la dieta (dietética), fármacos (farmacología) o por las manos (cirugías).

Si volvemos la mirada a nuestro continente nos encontramos, por ejemplo, con los nahuas en-tre los que se encontraban los mexitin o aztecas, agrupaciones de hombres que llegaron a consti-tuir el estado más poderoso de Mesoamérica en los siglos XV y XVI, y desarrollaron la existencia de conceptos teoricos, procesos curativos mági-cos o supuestas enfermedades de entidades aní-micas muy generalizados no solo en el periodo clásico, sino a partir de épocas que no pueden pre-cisarse y que se prolongan hasta nuestros días15.

13 Idem, Nutton, p. 7714 Idem, Nutton, p.83.15 Cf López Austin “Textos de medicina náhuatl” Alfredo López Austin (compilación e introducción) Cuarta edición México Universidad Nacional Autónoma de México Instituto de Investigaciones Históricas 199316 O. Lewis, Tepoztlán. Un pueblo de México, México, Editorial Joaquín Mortiz, S. A., 1968, 224 p., íls., p. 61. Cit. En López Austin, p. 14 y ss17 Foster, G. “Relationships between Spanish and Spanish-American folk medicine”, Joumal of American Folklore, v. 66, n. 261, July-September, 1953, p. 201-217, p. 205), También Isabel Kelly, Héctor García Manzanedo y Catalina Gárate de García, Santiago Tuxtla, Veracruz. Cultura y salud, edición mímeográfíca, abril de 1956, v-160 p., p. 83. Ambos citados en López Austin, Op. Cit.18 Cf Lopez Austin. Op cit. P.17 y ss.19 Richard L. Currier en “The hot-cold syndrome and symbolic balance in Mexican and Spanish-American folk medicine”, Ethnology, Pittsburgh, v. V, n. 3. July, 1966, p. 251-263, p. 252. p.17.20 Cf. Diana Ryesky, Folk medicine in Huixquilucan, thesis for the degree of Master of Arts (Anthropology) at the University of Wisconsin, 1969,Ryesky, op. cit., p. 150. Cit. En López Austin

Los escritos rescatados, escasos y fragmentarios, hablan con claridad de una polaridad fría/caliente en la clasificación y terapéutica de las enfermeda-des, que las asemeja a las interpretaciones de la medicina griega presocrática16.

En el cuerpo humano del mundo nahualt el equilibrio es la salud, y la ingestion de alimentos apropiados significa la conservación de la ar-monía. Una dieta sana obliga en cada comida la inclusion de productos fríos y calientes, que uni-dos se neutralizan. En la misma forma, cuando el cuerpo humano no se encuentra equilibrado, es necesario suministrar al enfermo alimentos o medicamentos de calidad contraria a la del mal, que restablecerán el orden. Esta adecuacion, sin embargo, no es tan sencilla como pudiera creerse, porque en algunas ocasiones la regla tiene excep-ciones y prescribe el uso de hierbas que a primera vista pueden parecer contraindicadas17. Respecto de su etiología, las enfermedades frías “por regla general, se producen por la intrusion de la calidad fría”18 que puede llegar al organismo por medio de una corriente de aire en el momento en que el hombre se encuentra débil, o por la ingestion de algún alimento frío. Estas enfermedades se presentan como fenomenos de incapacidad, que aminoran o anulan las funciones sensoriales y mo-toras19. Las enfermedades de naturaleza caliente, en cambio, se generan en el interior mismo del cuerpo o provienen de la exposición prolongada a los rayos solares20.

Esta division dual de la enfermedad, de los ali-mentos y las medicinas se extiende a la comunidad y al mundo concebido en una polaridad de frío y calor, constituyendo un conjunto equilibrado por el transcurso de los días (calientes) y las noches (frías), en un sistema de pensamiento indígena americano que algunos suponen derivado “de la doctrina hipocrática de los humores, basando su dicho en una sospechosa homogeneidad que existe en la medicina popular actual, desde México hasta


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Chile21 y otros suponen auténticamente originaria22 basándose precisamente de la gran difusion de es-tas ideas en suelo amerindio23 (p. 27-28). Sin ánimo de dilucidar esta duda, si es importante senalar las sorprendentes imbricaciones de las relaciones pre-hispánicas, “como las de humedad, lluvia, enfer-medades frías, posesiones de seres sobrenaturales acuáticos, remedios por calor de fuego o de aguas termales, con las supuestas de la medicina hipocrá-tica son demasiado sospechosas. La “chipilez”, mal en el que se cree, con toda certeza, desde los tiem-pos prehispánicos, se explica actualmente causada por el cambio de naturaleza de la leche materna, que suponen se hace caliente debido a un nuevo embarazo”24. ¿Carecía esta enfermedad de una teo-ría sustentante? O caso contrario, ¿perdio su teoría para cambiarla por la europea? No es verosímil se-gún López Austin. Más aún, si existen registros de las discrepancias prácticas en la cura de las enfer-medades entre los indígenas y espanoles que testi-monia una cosmovision diferente de conquistados y conquistadores, dual de los primeros, cuádruple de los segundos. De este modo, queda la impresion que culturas indígenas como la nahualt, más allá del origen divino, humano o natural de las enfermeda-des, desarrollaron una teoría médica y terapéutica, un pensar sobre el diagnostico y el pronostico de los males del cuerpo humano, reveladores de las complejas relaciones culturales de la medicina con su entorno, pero semejante a la medicina humoral de los griegos. Algo similar a lo anterior se encuen-tra en la medicina guaraní 25, mucho más al sur de la tierra azteca, donde la relacion del cuerpo humano y la cultura, la salud y la enfermedad responden a una cosmovision semejante como lo recoge el ma-nuscrito del Poha Ñana26. Algo parecido encontra-mos en nuestra cultura mapuche27.

En una cosmovision diametralmente distinta se encuentra la relacion del cuerpo y la medicina en la China tradicional, como lo encontramos en el li-bro de Kuriyama28. En este texto en que se explora la divergente geografía corporal de la imaginacion

21 Foster, G. “Relationships between Spanish and Spanish-American folk medicine”, Joumal of American Folklore, v. 66, n. 261, July-September, 1953, p. 201-21722 Isabel Kelly, Folk practices in North Mexico. Birth customs, folk medicine, and spiritualism in the Laguna :wne, Austin, Texas, Institute of Latin American Studies, The University of Texas Press, 1965, viii-166 p., p. ll823 Lopez Austin, pp. 27-2824 Idem, pp 29.25 F. Obermeier. (ed.) Jesuit colonial medicine in South America. A multidisciplinary and comparative approach., Kiel 201826 Angélica Otazú Melgarejo, « Contribucion a la medicina natural: Pohã Ñana, un Manuscrito inédito en Guaraní (Paraguay, S. XVIII) », Corpus [En línea], Vol 4, No 2 | 2014, Publicado el 22 diciembre 2014, consultado el 27 marzo 2020. URL: http://journals.openedition.org/corpusarchivos/1301 ; DOI : https://doi.org/10.4000/corpusarchivos.130127 Bustos M., D. salud, enfermedad y etnicidad: representaciones sociales en mapuches urbanos migrantes. Tesis de psicología, PUCV, 200828 The Expressiveness of the Body and the Divergence of Greek and Chinese Medicine. Kuriyama, Shigeshi. 1999. New York: Zone Books.

médica en dos culturas comparadas como lo son Grecia y la China antiguas, que gira fundamental-mente en torno a las diferencias en la percepcion que reflejan modos distintos de sentir y de apre-hender la corporalidad, se ilustra de manera clara las diferencias culturales en las respuestas alterna-tivas a la identidad de un individuo en un lugar de-terminado, y sus diferentes modos de hablar y es-cuchar que conforman el modo de representacion y de habitar el cuerpo, como ha quedado expuesto tanto para el mundo nahualt como para el guaraní o incluso, para nuestro propio pueblo mapuche. La manera de tomar el pulso es para el autor la forma de aprehender el lenguaje de la vida sana y enferma, y es la manifestacion de como se revelan las distin-tas perspectivas, que, en el caso de la griega, nos permitirá después alumbrar el desarrollo historico del cuerpo de la medicina occidental.

Los médicos griegos y chinos conocían el cuer-po de forma diferente porque lo sentían de manera diferente y de esta manera se empieza a distinguir con claridad el “porqué” en la tradición occiden-tal se impone el razonamiento y el juicio, lo que no significa superioridad lógica si no simplemente una manera diferente de percibir y hablar.

Pero las diferencias en la percepcion del cuerpo y sus implicancias para la medicina no se detienen aquí. Otras fuentes que permiten conocer el cuer-po provienen de la acción externa a ellos, tanto del medio ambiente que varía con el aire, los lugares y los vientos, o la influencia de los alimentos en par-ticulares circunstancias, ¿Por qué se desarrollo la vision de un cuerpo anatomico en una cultura y se desdeno en otras como la amerindia azteca, donde los cuerpos sacrificados brindaban una oportuni-dad única para el conocimiento de la interioridad del cuerpo? La evidencia historica parece sustentar que todas las culturas tuvieron la motivacion para conocer sus secretos, pero no todos vieron lo mis-mo ni lo hicieron de la misma manera. Se desarro-llo en distintas culturas un estilo visual particular, quizás basados en fines distintos. La mirada médica


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que describirá Foucault para el nacimiento de la clínica moderna obviamente remite a la exhaustivi-dad del conocimiento del objeto en sí, en ver para conocer y usar ese conocimiento para actuar médi-camente. Sin embargo, el mundo antiguo no tenía esa urgencia, pues la terapéutica de la enfermedad estaba radicada en el manejo de la dieta, las purga-ciones o la sangría.

En la miríada de observaciones de Kuriyama se analizan otras similares a la demostracion de la re-latividad del pulso, como formas diversas de expre-sion del cuerpo en dos tradiciones culturales que lo lleva a preguntarse por .los comienzos, ¿porque por ejemplo, si la medicina antigua occidental y asiática surgio de la misma fusion de religion, espiritualidad y proto-ciencia y las representaciones e ilustracio-nes anatómicas del cuerpo reflejan estructuras si-milares, los énfasis fueron tan distintos?¿como se desarrollo el cuerpo anatomico en occidente que se recoge en las ilustraciones del Tratado de Vesalio que documenta detalladamente sus formas muscu-lares? ¿Qué motivo al conocimiento de la muscu-latura humana si la medicina se guiaba por prin-cipios humorales que no requerían ese detallado conocimiento? ¿qué motivo a los antiguos médicos griegos a la diseccion anatomica? En el Corpus Hipocraticum, de acuerdo a García Ballester29, no se encuentra una sistematizacion de conocimientos anatomicos concretos, sino solamente rudimentos de saberes sin una orientación definida con datos que si bien fueron reapropiados posteriormente, no reconocieron una terminología científica ni re-cogidos con una metodología suficiente, así como tampoco integrados a un esquema ordenador que pudiera servir de núcleo a la estructuracion de los datos, falencia de los médicos post-aristotélicos que no supieron incorporar a la medicina la obra morfologica de Aristoteles, con consecuencias que extienden más allá de Galeno. Si la anatomía en sí misma no fue una finalidad del conocimiento mé-dico griego, aunque si formo parte de la motiva-ción científica e intelectual de Aristóteles y algunos médicos de Alexandría, el desarrollo de la disección la encuentra Kuriyama en el arte. Curiosamente el renacimiento del interés por el cuerpo surge en el Siglo XV-XVI en occidente por el arte.

Evidentemente, la medicina china, egipcia, ayurvédica como la amerendia, incluyendo a los griegos, no necesitaron de la anatomía para desa-rrollar una rica práctica diagnostica y terapéutica. En un momento de la historia antigua, surgio sin

29 Cf García Ballester, L. Los orígenes del saber anatomico occidental. Revista de estudios historicos informativos de la Medici-na. Barcelona, junio de 197330 Cf. Bustos, R. Las enfermedades de la Medicina (El sacrificio del sujeto en las prácticas médicas modernas). CESOC, 1998

embargo entre los últimos una curiosidad espe-cial por comprender la estructura somática de los cuerpos, más allá de la compartida inspeccion en búsqueda de relaciones divinas o mágicas de las enfermedades o afecciones humanas.

En el Renacimiento, como período historico, ya con un marcado acento en la funcion o en el espacio, Leonardo pinto la musculatura del brazo en distintas posiciones, pero el deseo de disecar para conocer los cuerpos, que concedio a la ana-tomía una autoridad y preeminencia en occidente a diferencia de la civilizacion china o del antiguo México basada en un estilo visual diferente, con claro interés médico, fue un proceso lento y com-plejo. Nuestra hipotesis es que tal desarrollo surge en el contexto del tránsito del orden medieval a la modernidad, debido a la gran crisis de autoridad que sufre la Iglesia tanto en el orden intelectual como político y la necesidad del hombre de cons-truir un tipo de pensamiento radicalmente distin-to, que por sí mismo debe ser capaz de proveerse de sus propias fuentes de legitimidad. Fue necesa-ria la aparición de la filosofía moderna en conti-nuo diálogo con la ciencia para sentar las bases de un conocimiento cierto. La nocion de espacio in-vita al descubrimiento y la investigacion del mun-do que se abre a lo infinito. El mercado y las leyes economicas aparecen como él espacio donde se verifican los intercambios de bienes y servicios, constituyéndose el dinero como el medio gene-ralizado de intercambio y también el cuerpo hu-mano, como una preciosa máquina, que se debe cuidar y curar, en cuanto rentabiliza con su fuerza de trabajo los bienes de capital. Con la ayuda de la ciencia, el mundo moderno desarrolla un ideal del progreso humano, gracias a la posibilidad de verificar ciertos hechos de la realidad, que tendrá a la medicina, como una tecnología-madre, como un soporte al servicio de la construccion de un orden social por oposicion el caos que representa la enfermedad en el espacio social30.

CAMINOS QUE SE BIFURCAN: LA LENTA CONSTRUCCIÓN DEL CUERPO PARA LA MEDICINA EN OCCIDENTE

Si en todas las tradiciones antiguas de pensa-miento, el cuerpo poroso de los individuos for-maba parte de la naturaleza y estaba sujeto a las influencias de los fenómenos naturales y mági-co-religiosos en todos sus procesos de salud y


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enfermedad, la modernidad, al contrario, impone una necesidad práctica de conocer la anatomía y fisiología corporal: uno de los fenómenos más dramáticos en la historia de la humanidad que in-fluye en la mentalidad científica y médica es la aparición de la peste bubónica a fines de la edad media (ano 1348 D. C) que estimulo una variedad de respuestas sociales desde brutales persecucio-nes a iniciativas en prevencion de la enfermedad y activo compromiso gubernamental en la cons-truccion de certidumbres esenciales para la vida colectiva, que conocemos hasta hoy. De acuerdo a Siraesi31, surge en las principales Universidades de la Baja Edad Media un interés por el conocimien-to médico del cuerpo. Y también un fenomeno de proto-medicalizacion de la sociedad. ¿Como par-ticipa la medicina del nuevo orden social emer-gente en el mundo moderno? El proceso gradual de su insercion en la gestion política del orden social se verificará plenamente en el siglo XVIII y XIX, pero comienza a perfilarse ya en el siglo V AC, con los desarrollos de las doctrinas del humo-ralismo, naturalismo y la racionalizacion del co-nocimiento científico, médico y anatómico de los griegos, enriquecido por las raíces árabes de nues-tra medicina, que a través de Toledo y Cordoba se expanden a toda Europa a fines de la edad media. Tomará dos formas que describiremos brevemen-te. La primera, de la cual es ampliamente tributa-ria la Salud Pública como rama de la medicina, se remonta a la nocion hipocrática de Hipocrates de polución del aire que produce pestilencias, reafir-mada por Galeno en la forma de una generalizada corrupcion atmosférica que produce la corrup-cion de los cuerpos, y retomada por Fracastoro en 1546 en su obra “On Contagion, Contagius Diseases and their Treatment”32. La segunda, cuya inspiracion se puede reconocer en Descartes33 , otras figuras del renacimiento italiano y el desa-rrollo del conocimiento anatomico con Harvey y Vesalio, reforzado con la revolución científica y filosófica del siglo XVII con figuras tan extraordi-narias como Galileo, Bacon, Newton, para seguir mutando cualitativamente en el siglo XVIII con

31 Siraisi, N. History, Medicine, and the Traditions of Renaissance Learning. Ann Arbor: University of Michigan Press, 2007.32 Cf. Henríquez Garrido, R. J.j. El problema de la transmision a distancia de las enfermedades contagiosas en el De Contagio-ne de Girolamo Fracastoro. Ludus Vitalis 24(45):75-100 · June 2016. También Nutton, V. The Reception of Fracastoro’s Theory of Contagion: The Seed That Fell among Thorns? Osiris Vol. 6, Renaissance Medical Learning: Evolution of a Tradition (1990), pp. 196-23433 Cf.- Canguilhem, C. Descartes e a técnica. Trad. de Lígia Fraga Silveira. Trans/Form/ Ação, São Paulo, 5: 111 -122, 1 982.34 Cf. Foucault, M. La naissace de la clinique. PUF, Paris, 196335 Cf. Keel, Othmar, 2001, L’avènement de la médecine clinique moderne en Europe. 1750-1815, Genève, Georg éditeur, Presses Universitaires de Montréal36 Cf. Alexandre Klein. Du corps médical au corps du sujet. Etude historique et philosophique du problème de la subjectivité dans la médecine française moderne et contemporaine.. Histoire, Philosophie et Sociologie des sciences. Université de Lorraine, 2012

Bichat y Claude Bernard, que terminan por con-solidar a la medicina como ciencia positiva, des-plegándose soberanamente en el espacio social como una eficaz aliada del orden. La clave de este proceso fue la construccion del cuerpo anatomo fisiológico. Nos ocuparemos más detenidamente de ésta última vertiente, expresión hegemónica de la medicina actual, que se ha caracterizado como una medicina biologica y molecular.

Este cambio paradigmático de pensamiento hacia una forma científica fue desarrollándose gradualmente durante varios siglos y culmino de forma brillante con las aportaciones de la escue-la francesa como lo destaca Michael Foucault34 y Othman Keel, con matices35. Este camino iniciá-tico será el que transitemos hasta sus ramificacio-nes finales para dar cuenta de las aporías y dilemas políticos y bioéticos de la medicina actual, ya a dos décadas de iniciado el siglo XXI.

La medicina, de acuerdo a Klein36 se enfrenta a fines del Siglo XVIII a un doble desafío para ser una disciplina que aspire a participar activamen-te en el orden moderno naciente; primero, debe ser capaz de integrarse a las normas epistemolo-gicas y ontologicas del nuevo mundo, y segundo, producir un modelo de hombre, el hombre “nor-mal”. No será un proceso fácil. Para comprender-lo será necesario recorrer el camino que inaugu-raron anatomistas como Morgagni hasta llegar a Bichat, Pinel y otros médicos y filósofos de ese tiempo, culminando con Claude Bernard; ir desde la visibilidad del cadáver hasta la invisibilidad del tejido, elemento común que une la anatomía con la fisiología, unificando la muerte y la vida en una sola concepcion de los seres vivos, es decir una nueva antropología: así se constituyo la positivi-dad de la medicina a la altura de la física que inau-gura Newton. Se trata de comprender entonces, el proceso de ruptura epistemologica de la medi-cina moderna con el modelo escolástico y la teoría aristotélica de las cuatro causas.

Al primer desafío responde Morgagni, que im-pulso el cambio de paradigma que permite pasar de los signos y síntomas a las manifestaciones


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morfologicas de la enfermedad en un proceso historico bajo varias modalidades de pensamien-to. La primera modalidad dice relacion con la idea de “solidismo”, término acuñado para sostener que la enfermedad es una manifestacion primaria de los organos corporales, que se constituirá en la razon clave para el origen de la anatomía pato-logica como una ciencia clínica. La segunda mo-dalidad obedece al cambio en la concepcion de le enfermedad desde los síntomas y signos a las lesiones corporales subyacentes, lo que creo las condiciones para hacer de la anatomía patologi-ca una ciencia básica. Sin embargo, las observa-ciones anatomicas no bastan por sí mismas para sostener un conocimiento suficiente para fundar una nueva ciencia, ya que la persistencia de la teoría humoral constituía un obstáculo, todavía la sola idea mediante la cual se interpretaban los hallazgos anatomicos en una simple respuesta causal de la muerte, bajo la tradicional y general teoría humoral.

La tercera modalidad, de la mano de Morgagni, consistio en establecer correlaciones sistemáticas entre las observaciones anatomicas de enfermedad y manifestaciones clínico-pa-tológicas. No obstante, la explicación de los síntomas y signos de la enfermedad basada en gruesas referencias anatomicas deberá esperar a una conjuncion de otros elementos que serán desarrollados por la Escuela de Paris, en el con-texto de la Revolución Francesa que proveyó las condiciones epistemologicas, ontologicas e institucionales para el desarrollo de una me-dicina cualitativamente distinta y una moder-na concepción de enfermedad. Esta reflexión ontologica y epistemologica para hacer creíble una medicina para todos nace con Pinel y su obra publicada en 1797 “Nosographie philo-sophique ou la methode de l’analyse appliqué a la médicine”, al proponer un método analí-tico que orientará a la medicina hacia la cien-tificidad y la experimentación a la manera de la metodología científica de las ciencias natu-rales y matemáticas, descomponiendo el todo en sus partes con la finalidad de comprender el funcionamiento orgánico, comparando los elementos observados y estableciendo relacio-nes y analogías, regularidades y diferencias. Es el método cartesiano en su esencia, que rompe explícitamente con la escolástica y la teoría aris-totélica de las cuatro causas. El énfasis se situa-rá en la cadena causal más que en las causas, y en un concepto de temporalidad que unifica la enfermedad y permite pensar las relaciones

sintomáticas sin ruptura, como formando par-te de una sola y misma enfermedad. El méto-do analítico es fundamentalmente un proceso inductivo que permite la emergencia de casos particulares desde leyes generales, permitiendo el vínculo entre la observacion de las lesiones por la anátomo-patología y la observacion de los signos vitales por la clínica, en opuesta po-sicion al método sintético del neo-hipocratismo anterior. Las leyes que vinculan las afecciones orgánicas a las manifestaciones vitales se fun-dan en la repeticion de la correlacion entre dos tipos de observacion, y a partir de ellas invertir el proceso para ir desde las manifestaciones vi-sibles (clínicas) a las lesiones patologicas invisi-bles (lesiones orgánicas).

Para ello es necesario encontrar un vínculo en-tre los visible y lo invisible, el cadáver y el hombre enfermo, la vida y la muerte. La complejidad y el esfuerzo de este proceso reposa en las ideas fi-losóficas y científicas de la ilustración, de lo que será más adelante un saber-hacer capaz de ofrecer un principio de certidumbre que oponer a aquella parte del caos que representa la enfermedad, el sufrimiento y la muerte para el hombre moderno.

Las sucesivas formaciones discursivas de la medicina a través de los siglos continúan trans-formándose con el conocimiento anatomico y su mapeo iconográfico del cuerpo, que busca comprender su organizacion y funcionamiento interior.

UN CUERPO PARA LA MEDICINA CLÍNICA

El eslabon central, a juicio de Klein, que requie-re la medicina moderna para continuar constru-yendo su cientificidad es el de una pato-fisiolo-gía que explique las lesiones vitales que están a la base de la enfermedad, sus verdaderas causas, ya que tanto las lesiones orgánicas y los síntomas son sólo la expresión de sus efectos, ¿Cómo ha-cerlo? ¿Como corregir la anátomo-patología de Morgagni, medicina basada en los hallazgos ca-davéricos sin verdadera correlacion con la clínica de los seres vivos? ¿como construir una epistemo-logía coherente que permita a la anatomo clínica configurarse como una medicina de los hombres vivos? Si las lesiones orgánicas son solo los efec-tos de una lesion más profunda y los síntomas su expresión más visible, será necesario un cambio de escala y buscar en otro nivel de organicidad aquella causa que permita comprender el modo de afección de los órganos y su expresión vital. La


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solucion surge de los estudios histologicos37 al re-velar que los diferentes organos del cuerpo están constituidos de ciertos tipos de membranas o teji-dos que pueden explicar por qué en una enferme-dad, dos o más organos pueden alterarse simultá-neamente. La nocion de tejido permitirá pensar el cuerpo como un espacio, donde la enfermedad encontrara su lugar no en referencia a organos es-pecíficos sino a una cartografía tisular que implica reconocer otro tipo de alteraciones y lesiones que dependen de la similitud de los tejidos y, al médi-co, comprender el porqué, en algunas afecciones existen alteraciones parciales de los órganos, se-parados unos de otros. Esta es la obra de Bichat. Su gran mérito no sabría reconocerse en una lec-tura tradicional, lineal de sus descubrimientos que comienzan con Morgagni y Haller, y se prolon-gan más allá de su existencia sino se incluye en la revolucion epistemologica que se produce en medicina y el desarrollo de su cientificidad en el contexto de un programa de trabajo que introdu-ce al conocimiento médico de le enfermedad den-tro de un marco fisiológico sistémico y positivista, con importantísimas repercusiones que unen en el tiempo nombres como Claude Bernard, Comte, Watson y Creek, hasta llegar a la biomedicina mo-lecular contemporánea, cuyas características y consecuencias abordaremos posteriormente.

La primera forma de medicina anotada se re-monta a Hipocrates y se apropia del cuerpo indi-vidual para cubrir un cuerpo social, (y se constitu-ye en los orígenes de la Salud Pública moderna). Para lograrlo se requiere el esfuerzo intelectual de producir un modelo de hombre, el hombre “nor-mal”. Este proyecto toma concrecion en medici-na con la reforma iniciada por Vicq d’Azyr38 en Francia, que considero tanto las instituciones hos-pitalarias como el avance de las ciencias médicas, cuyas posibilidades son desde entonces, ejemplo de una indefinida perfectibilidad. Cabanis39, su cercano colaborador, ejemplifica la imagen del médico que, más allá del puro conocimiento de los cuerpos, intenta extender las relaciones físi-cas y morales al interior de las posibilidades éti-cas y políticas de una futura ciencia médica como

37 Cf. Bichat, X. Traité des membranas en général et de diverses membranas en particulier. Paris, 1816. Source gallica.bnf.fr / Bibliothèque H. Ey. C.H. de Sainte-Anne. Recuperado marzo 2020. También, Keel O. John Hunter et Xavier Bichat: les rapports de leurs travaux dans la constitution de la pathologie tissulaire. En: 27 Congreso Internacional de Historia de la Medicina. Acta, 2. Barcelona 1981, 535-549./39038 Cf. Peumery JJ. Vicq d’Azyr et la Révolution française. Hist Sci Méd. 2001; 35:263-70.39 Cf. Cabanis, P.J.G., Rapports du physique et du moral de l’homme et lettre sur les causes premières (1993), Gallica. BNF.fr. También, Naomar Almeida-Filho, Mariano Di Pasquale. El impacto de la reforma Cabanis en la formacion historica de la universidad argentina y en la educacion superior en salud. Salud Colectiva | Universidad Nacional de Lanús | ISSN 1669-2381 | EISSN 1851-8265 | doi: 10.18294/sc.2019.2106, Recuperado marzo 202040 Cf. Foucault, M. La naissance de la médicine social. Dits et écrits II, 1976-1988. Paris, Gallimard, 2001, pp 207-228

herramienta indispensable para naturalizar la so-ciedad y combatir aquella parte del caos que re-presenta la enfermedad en el nuevo orden social. Es lo que después conoceremos como medicali-zacion de la sociedad, regulacion de los cuerpos en el tiempo y el espacio ahora mediados por el conocimiento médico emergente, desplegando el cuerpo anátomo-fisiológico al todo social, un cuerpo colectivo necesario de cuidar.

¿Como se concreta un desarrollo de un saber unificado del hombre y la relación con su cuer-po, una antropología del hombre normal, nece-saria a la nueva medicina social? Ya se ha dicho que la positividad del saber médico implica una ruptura con los métodos de la medicina antigua, donde Condillac aparece como el padre del mé-todo analítico, que funciona según la induccion sintética apto para hacer aparecer casos particu-lares de leyes generales al vincular las lesiones observadas por la anatomo-patología a la obser-vacion de los signos vitales por la clínica, la esen-cia de un procedimiento científico.

Pero el nuevo método tiene otras exigencias que deben ser satisfechas para una epistemología médica que debe permitir comprender las rela-ciones entre la vida y la muerte en una fisiopato-logía coherente que explique el vínculo sistemá-tico y eficiente de como la enfermedad alcanza al ser vivo y puede dar origen a las lesiones vitales que se representan finalmente en lesiones orgá-nicas y signos recogidos con el método anato-mo-clínico. La idea de tejido con Bichat, hemos visto, permite resolver el problema. El tejido re-presenta una organizacion de las funciones de los vivos al mismo tiempo que el desarrollo de una ontología explicita que adquiere la forma de una antropología fisiológica que desembocará en el asentamiento del individuo sobre la distincion de lo normal y lo patologico, la que abre simul-táneamente la vía a una ciencia médica de lo in-dividual y de lo colectivo. Foucault lo explica en su obra “El Nacimiento de la Clínica” y en la serie de conferencias dictadas en Brasil40, donde desarrolla los temas de la emergencia de la me-dicina social en Francia, Inglaterra y Alemania,


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para destacar el desarrollo de una medicina de la epidemias, donde aparece una nueva concepcion de la enfermedad basada en la idea de afeccion de un grupo de individuos, que implica una for-ma cuantitativa de manifestacion morbida que se distribuye geográficamente y que desplaza el ras-go de la esencia o naturaleza de la enfermedad hacia sus determinantes ambientales y sociales, que dará origen a un aparato burocrático de ges-tion y vigilancia, al origen de la salud pública y la medicalizacion de la sociedad.

Así, para Bichat, si la salud es equivalente a la vida como realizacion libre de las funciones vi-tales y plena posesion de sus fuerzas, la enfer-medad es solo una variacion de la vida: ya no hay naturalezas distintas entre salud y enferme-dad sino simples desplazamientos cuantitativos. Las enfermedades como la salud son parte de la vida, expresiones vitales que aparecen en la naciente modernidad separadas por “lo normal y lo patologico” donde el individuo es pensado como historia natural en equilibrio dentro de un mundo acosmico, necesario para desarrollar la idea de caso clínico, es decir, un modelo abs-tracto para la ciencia médica, que desprovisto de singularidad y contenido cualitativo, inscribe al enfermo en un espacio observable para la medi-cina, una funcion reducida a la objetividad de un caso accidental de la enfermedad que lo habita, construido sacrificando la subjetividad del sujeto singular41, al servicio de una espacialidad mayor, la poblacion de los vivos: es la gran paradoja de la medicina moderna que hace de la enfermedad una abstracción que no existe sino que en fun-cion de la multitud de otros casos que permite su reconocimiento y tratamiento como caso clínico individual, y al mismo tiempo ofrece un cuerpo abierto a todo tipo de colonizaciones, apto para el despliegue de una geometría masiva en el decir de Foucault. Este autor nos ofrece una “caja de herramientas” conceptuales tales como biopo-der42, biopolítica43 y poblacion44, para visualizar

41 Cf. Bustos, R. O p. Cit.42 Cf. Castro, E. El vocabulario de M, Foucault. Biopoder: A partir del siglo XVII, el poder se ha organizado en torno de la vida, bajo dos formas principales que no son antitéticas, sino que están atravesadas por un plexo de relaciones: por un lado, las disciplinas (una anatomo-política del cuerpo humano), que tienen como objeto el cuerpo individual, considerado como una má-quina; por otro lado, a partir de mediados del siglo XVIII, una biopolítica de la poblacion, del cuerpo-especie, cuyo objeto será el cuerpo viviente, soporte de los procesos biologicos (nacimiento, mortalidad, salud, duracion de la vida) (HS1, 183)43 Cf Idem. Biopolítica: Hay que entender por “biopolítica” la manera en que, a partir del siglo XVIII, se buscó racionalizar los problemas planteados a la práctica gubernamental por los fenomenos propios de un conjunto de vivientes en cuanto poblacion: salud, higiene, natalidad, longevidad, raza44 Cf. Idem. Poblacion: El problema mayor que la modernidad planteo a las tecnologías del gobierno ha sido la acumulacion de individuos… La población se convertirá, entonces, en el objetivo último del gobierno: “mejorar la suerte de la población, aumentar sus riquezas, su duración de vida, su salud …”45 Cf. Bustos, R. op. Cit; Kottow, M. Cf. Kottow, M. “From Justice to Protection. A Proposal for Public Health Bioethics”. Springer Briefs in Public Health, 2012

el intervencionismo médico en funcion de la política, la economía o la tecnología, originando serios cuestionamientos bioéticos y aporías de sentido de nuestra medicina45.

EL CUERPO MOLECULAR: SUS RELACIONES CON LA GUBERNAMENTABILIDAD CONTEMPORÁNEA

El desarrollo anterior nos ha permitido cono-cer la construccion de un cuerpo solido para la medicina, en el marco de las relaciones de saber y poder que juega un rol doble: un cuerpo fisioló-gico que da sustento y credibilidad de la medicina como ciencia positiva que en sucesivas fases de transformacion del conocimiento conserva una misma base epistemologica desde el organo al te-jido, desde el tejido al medio interno de Bernard y desde ahí pasando por la inmunología hasta llegar a la genética y la molécula como estructura última que explica la enfermedad. Y en el otro extremo, un cuerpo que desdoblado espacialmente cumple el rol de un sujeto-ciudadano que se cruza con la poblacion que le permite a la medicina y la salud pública cumplir con un rol disciplinario y norma-lizador, al servicio del orden social y la ideología política economica que lo sustenta. Ambos, sin embargo, participan de una dinámica compleja ensamblados a los desarrollos biotecnologicos, economicos y de gobernabilidad actuales, recon-figurando constantemente lo normal y lo patoló-gico. Por razones de claridad, nos detendremos primero en el momento culminante de la evolu-ción del cuerpo anatomo-fisiológico, el cuerpo que Rose ha definido como molecular, y luego, en las implicancias de esta opcion metodologica de la medicina moderna en sus relaciones con la dimension política y economica en la cultura contemporánea.

Nikolas Rose es un sociologo ingles que ha trabajado desde fines de la década del 90 en una


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línea que se reconoce ampliamente tributaria de M. Foucault, focalizándose en temas vinculados a la salud en aspectos que llama “de la vida misma o de la vida en sí”46. De acuerdo a su interpretacion, la mirada tecnocientífica en medicina ha alcanza-do un nivel molecular, es decir el último umbral conocido de la materia viva. Esto le permite ex-tender la discusion a un ámbito contemporáneo de las relaciones “biopolíticas” del poder moder-no en todo lo que dice relacion con la salud hu-mana e intervencion sobre la vida en un momento historico donde prima una racionalidad guberna-mental diferente a las analizadas por Foucault. El objetivo de la medicina molecular en esta fase tar-día del desarrollo economico-social, deja de ser la relacion binaria salud/enfermedad para construir un espacio complejo de problematizacion donde lo central es la intervencion sobre los cuerpos buscando una transformacion cuanti-cualtitativa de los procesos vitales con objetivos de maximi-zar las capacidades humanas (y en beneficio de un neo capitalismo). Así se desprende de la lec-tura de su texto47 que sugiere que la biopolítica actual ha entrado en una fase de transformacion profunda, donde la biología y las ciencias funda-mentales están empenadas en una empresa que puede cambiar la naturaleza y la significación de la vida humana. Esto en relacion a que el sistema de regulacion antes centrada en el Estado (medicina liberal del siglo XIX hasta 1970 del siglo XX), se ha fragmentado al igual que el cuerpo humano, en un campo de estrategias y prácticas diversas que responden a autoridades heterogéneas, (llámense mercado, intereses científicos, del complejo bio-tecnologico, gubernamentales, a veces conver-gentes o a menudo con intereses contrapuestos). Reelaborando los conceptos foucaldianos, entien-de el biopoder como una perspectiva o más bien una herramienta teorica para hacer comprensible o coherente el conjunto de prácticas y relaciones de poder que tiene por objetivo las características vitales de la vida humana.

Por lo tanto, el campo de la biopolítica, se ex-presa en Rose en una intervencion sobre los cuer-pos humanos a un nivel que alcanza la estructura genética y, en este sentido molecular de la vida, otorgar una posibilidad a la tecnociencia médica, que pretende estratégicamente diluir el riesgo in-herente a la vida, haciendo de la salud y el bienes-tar de los individuos y de la sociedad en su con-junto, un objetivo a dominar. Lo anterior, dado que el cuerpo, desde un punto de vista cultural o

46 Cf. Rose, N. (2012). Políticas de la vida. Biomedicina, poder y subjetividad en el siglo XXI..Ed. Universitaria La Plata47 Idem. Rose, N. op. Cit, p 3

político, es una entidad viviente marcado con una cierta dualidad: funciona como un objeto social en cuanto dice relacion con la sociedad, pero al mismo tiempo retiene un estatuto subjetivo como disposicion del self. La biopolítica que engloba el desarrollo de la medicina biotecnologica es así un campo constituido por lo molecular de los cuer-pos y el riesgo inherente a la vida, cruzado por las implicancias éticas y políticas que se desprenden de la intervencion sobre estos elementos, estimu-lados sobre todo por la racionalidad economica de una gubernamentalidad neoliberal.

La complejidad que alcanza su vision de la biopolitica contemporánea en torno a los proce-sos vitales requiere que nos detengamos en los aspectos centrales mencionados. Primero, so-bre el aspecto molecular de la biopolítica actual. Para comprender esto se requiere retrotraerse a la constitución del cuerpo fisiopatológico del si-glo XVIII que estudiáramos a proposito del naci-miento de la medicina científica y los desarrollos epistemologicos de las ciencias de la vida, especí-ficamente de la biología. Como sabemos, con el advenimiento de la biología moderna basada en la division orgánico/inorgánico, ser vivo/no vivo, se superó la etapa clasificatoria según caracterís-ticas observables, propia de la historia natural. A esa nueva etapa de comprension orgánica de la vida, Foucault la denomino epistemología de la profundidad donde las leyes subyacentes a la superficie corporal determinan los procesos vita-les, reproduciendo lo que había sostenido en el Nacimiento de la Clínica, centrada en el funciona-miento tisular de organos y sistemas corporales. Para Rose, una nueva transformacion epistemo-logica se produce en el siglo XX, mediados por la tecnología médica que permite recoger bajo una mirada submicroscopica fenomenos vitales antes inaccesibles al ojo clínico y sus prolongaciones técnicas vigentes. El desarrollo de la microsco-pia electronica permite ahora conocer la vida en términos de transcripción y expresión genética, reconocimiento de neurotrasmisores o proteínas de base, lo cual lo lleva a nominar como “vida molecular” el fundamento de la vida biologica. Ello también implica una nueva forma de com-prension de la vida misma, concebida ahora como un codigo o trasmision de informacion a la mane-ra de la lingüística en la medida que es el codigo genético, el genoma humano, su punto de referen-cia. Esta nueva profundidad que alcanza la mirada médica científica, cuyos modelos explicativos se


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sustentan en procesos de regulación, expresión y transcripcion de genes, son tan avanzados que se está frente a la posibilidad abierta por el nuevo conocimiento tecno-médico que permite el aisla-miento y manipulacion de los diversos elementos del cuerpo a nivel molecular, alcanzar un grado de intervencion inédito de procesos vitales, que van desde la reproduccion, (fragmentada en diver-sos momentos o fases), hasta la intervencion del material genético, (que se puede ser almacenado en bancos y ser objetos de transformacion). Sin duda, con ello aparece la posibilidad abierta a la biopolítica contemporánea de manipular la vida a esos niveles de determinacion, lo que implica un cambio ontologico del cuerpo humano que obli-ga a una reflexión política y ética profunda, más allá de una bioética funcional a sus desarrollos. De hecho, la tecno ciencia médica parece ciega frente a sus propios desarrollos que buscan, sobrepasan-do lo propiamente terapéutico, controlar proce-sos vitales del cuerpo y de la mente48.

En general, esto significa que la medicina ha abandonado su rol tradicional de restauracion de la salud combatiendo las enfermedades y los fac-tores de morbilidad que pueden afectar el equi-librio propio de un hombre en salud, es decir la capacidad del individuo de mantener sus propias normas de funcionamiento. Las nuevas posibilida-des biomédicas, irán más allá de esta búsqueda de equilibrio en la medida que buscan instaurar otra normatividad, ya no naturales de procesos vitales corporales y también mentales. Precisamente, a esta capacidad de redefinir la normatividad bio-logica mediante esta panoplia de capacidades téc-nicas, instrumentos, discursos y relaciones, Rose la llama tecnologías de la vida, entendidas funda-mentalmente en una dimension de optimizacion, ya sea de identificación y tratamiento de patolo-gías susceptibles de aparecer (riesgos predictibles) en el horizonte vital de los individuos (medicina predictiva y terapia génica, nanomedicina) o, de maximización o extensión de capacidades corpo-rales o psíquicas. En el entrecruce de estas posi-bilidades se encuentra la investigación científica, la práctica médica y el mercado bajo el signo de la esperanza, el bienestar o el rendimiento en un mundo completamente abierto hacia el futuro, utopía ahora posible y sonada a comienzos de la modernidad por Condorcet49.

En este contexto utópico, además de la

48 Por ejemplo, un análisis biopolítico de la fertilización humana de tipo artificial o de la incipiente medicina genómica, estre-chamente vinculada a incentivos economicos, sería muy necesarios de desarrollar.49 Cf Taguieff, P-A. L’idée de progrès. Une approche historique et philosophique. Les cahiers du CEVIPOF, Setembre 2002/32

capacidad de intervencion a nivel molecular, las tecnologías de la vida operan en colusion con el mercado y una nueva definición antropológica del hombre contemporáneo, el “homo económicus”, que siendo empresario de sí mismo busca mejorar sus posibilidades en un mundo pleno de compe-tencias. De aquí la transformacion en consumi-dores de productos biotecnologicos, por ejemplo, vía supermercados y revistas de publicidad, donde se definen las necesidades médicas de la pobla-cion. Pero en esta transformacion se juega tam-bién la identidad y el sentido de la medicina y la práctica médica actual.

El análisis de Rose sobre el carácter molecu-lar de la biopolítica contemporánea es sin duda un fértil campo de cuestionamientos bioéticos y propiamente políticos de la medicina, en la medi-da que las posibilidades técnicas de transformar la vida en si misma conlleva una redefinición de quienes somos. En la medida que la biomedicina profundiza la mirada en un cuerpo cada día más expuesto a la colonización, uso y abuso biopolí-tico de estos que se apoya en el deseo de los se-res humanos como expresión de la subjetividad post-moderna y estimulado por el neuromarking, la “vida misma” será un continuo de riesgo y transformacion perpetua.

Pero esta ilusion de control voluntario de la en-fermedad que moviliza esperanzas e inversiones se ha revelado limitada. La pandemia de COVID-19 y la impotencia biotecnologica de dominarla, se constituye como un límite real a la perspectiva profundamente reductora que la sustenta. Pero hay otro límite que surge de la propia biología: la epigenética. Su conocimiento nos permitirá esbo-zar las implicancias éticas, políticas y sociales de la biopolítica que conduce el desarrollo actual de nuestra medicina.

LA EPIGENÉTICA: DE VUELTA A LOS COMIENZOS

El desarrollo de la genética en el siglo XX que

culmina con la decodificación del genoma huma-no hacía creer que los procesos vitales estaban controlados por los genes, y la transferencia de DNA era una explicación definitiva para explicar la herencia biologica de los seres vivos. La téc-no-ciencia molecular posibilitaba el diagnostico predictivo de enfermedades y las alternativas de la


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terapia génica alumbro la medicina genomica y las esperanzas puestas en las terapias personalizadas de todos los males: un viejo sueno moderno.

Varios fenomenos sustentados en hechos biolo-gicos y genéticos se oponen a esta vision lineal del desarrollo médico-científico. Primero, una gran parte de los genes no se expresan y sus funciones permanecen ocultas a la mirada del investigador; segundo, la mayoría de las enfermedades no son determinadas por un solo gen y un solo gen pue-de codificar varias expresiones fenotípicas; terce-ro, la expresión de los genes puede ser modificada por el medio ambiente y además esas expresiones pueden ser hereditarias: este fenomeno nuevo constituye una revolución científica y ha recibido el nombre de epigenética.

¿Qué es la epigenética? Este nuevo campo de investigacion y conocimiento tiene una vida breve que nace con el siglo XXI, con una historia que se remonta a 1942 en relacion a estudios de biología evolutiva en el cruce de la embriología, la genética y la ecología. Conrad Waddington50, llamo epige-nética a los procesos biologicos que permiten el paso de lo genotípico a lo fenotípico que se pro-duce durante el desarrollo o el curso de la vida. En otros términos, revelaría los mecanismos cau-sales de este tránsito que permitiría comprender los procedimientos por las cuales las células del organismo biologico son orientadas a cumplir una funcion precisa, luego de ser diferenciadas. La vi-sión de Waddington, de naturaleza geno-céntrica, se ha modificado en estas dos décadas del siglo XXI.

En una revision de la literatura51 encontramos que desde los anos 90 del siglo pasado, el con-cepto de epigenética se ha usado para senalar los fenomenos no genéticos de la herencia a lo largo de las divisiones celulares y más recientemente entre organismos. Simultáneamente, la definición de la epigenética se ha transformado desde la ori-ginaria concepción de Waddintong, para destacar un carácter persistente de modificaciones inhabi-tuales del epi-genotipo, lo que pone de relieve las implicancias que tienen los mecanismos epigené-ticos en la regulación de la expresión de los ge-nes, mediante su activacion o represion selectiva. De esta manera, una definición más precisa sería la entregada por Holliday52, de cambios en la ex-presion genética que traducido en términos con-cretos debe entenderse y reducirse a cambios que

50 Cf. Maurizio Meloni (2015) Epigenetics for the social sciences: justice, embodiment, and inheritance in the postgenomic age, New Genetics and Society, 34:2, 125-151, DOI: 10.1080/14636778.2015.103485051 Para una completa revision de la epigenética en medicina, Cf. Trygve Tollefsbol. Medical Epigenetics. Academic Press, 2016.52 Cf Holliday R., 1994. Epigenetics: an overview. Dev. Genet. 15: 453–457.

no se explican por la secuencia del DNA. Otros autores importantes agregan que no solamente el cambio epigenético se produce en la fase mitoti-ca de las células somáticas, sino que también en la fase meiotica, es decir, luego de la produccion de gametos por las células reproductoras, lo que permite concebir la posibilidad de que exista una trasmision directa de las variaciones adultas a los hijos. ¿Como se producen estos cambios? Entre los tipos de mecanismos epigenéticos estudiados y mejor comprendidos destacan dos: 1) la metila-ción del ADN y 2) Las modificaciones post-tra-ducionales de las histonas.

METILACIÓN DEL ADN

La metilacion es una reaccion bioquímica que se produce en el ADN celular. Recordemos bre-vemente que el genoma humano es el alfabeto en que inscribe la memoria genética de los seres humanos, cuya informacion se empieza a develar con el desarrollo del Proyecto Genoma Humano, esfuerzo científico mundial que concluyó con la secuenciacion de todos los genes el ano 2003, es decir, el conocimiento de las secuencias de bases de los 23 pares de cromosomas que tiene el nú-cleo de las células de cada ser humano. El ADN es la molécula básica empaquetada dentro de los cromosomas que contiene esa informacion. Tiene una estructura química constituida por una doble hebra que adquieren la forma de una escalera de dos brazos de tipo helicoidal, unida por peldanos constituidos por bases nitrogenadas en parejas unidas por un puente de hidrogeno. Estas bases (adenina, guanina, citosina y timina) son altamen-te específicas y complementarias, dispuestas en secuencias en una hebra lo que permite descifrar la secuencia de la otra hebra de la molécula que está orientada en sentido opuesto, dado este prin-cipio de complementariedad. Su estructura única permite su autocopiado durante la division de las células mediante un proceso de separacion tem-poral de cada una de sus hélices. Cuando se trata de fabricar una proteína que debe cumplir una función vital específica, un fragmento específico del ADN sirve como plantilla. De esta manera se construye todo el cuerpo humano. Ahora, desde el punto de vista epigenético y sin alterar las se-cuencias de las bases del ADN, los genes pueden alterarse en su expresión o represión selectiva. La


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metilacion es uno de los mecanismos que posibi-lita esta alteracion y consiste en una reaccion bio-química que forma un vínculo covalente, con una gran fuerza de activacion, difícil de quebrar, por lo tanto, de gran estabilidad. Esta metilacion pue-de aparecer en una de las hebras del ADN, pre-cisamente sobre las bases nucleotídicas citosinas, formando una agrupación que se agrega a una ex-tremidad de esta base, formando una estructura química que se posa en la region promotora de un gen, rico en cortas secuencias de bases C-G. Si la region promotora de este gen está muy metilada, la maquinaria celular encargada de la activacion del gen queda paralizada, lo que implica la repre-sion del gen, silenciándolo. Este es un mecanismo común en los cuerpos humanos, que permite el control de la produccion de proteínas a lo necesa-rio a la funcion propia de cada una de las células somáticas. Cuando este mecanismo natural falla, se produce el cambio epigenético.

2) Las modificaciones post-traduccionales de las histonas.

Este es otro mecanismo epigenético que parti-cipa activamente en la modulacion de la estructu-ra tridimensional de la cromatina celular y en la expresión de los genes. Son grupos de diferente naturaleza (químicos o proteicos) que se agregan a la proteína con la ayuda de algunas enzimas como las quinasas o las metiltransferasas. Estas modificaciones influencian las características de una proteína, modulando sus funciones celulares. Regularmente, las modificaciones no son estáti-cas, sino que dependientes del contexto celular. De esta manera, las células pueden hacer uso de las proteínas para producir respuestas y adecuarse rápidamente a cualquier estimulo.

Este proceso no hace intervenir el ADN, sino que se localizan en las colas N-terminales de las histonas, que son pequenas proteínas estructura-les que tiene la forma de un octomero, alrededor de las cuales se enrrolla el ADN. Al modificar bio-químicamente las histonas se altera la carga elec-troestática del nucleosoma, y con ello condensar o detener el ADN en el espacio del núcleo celular, impidiendo que los genes próximos puedan ex-presarse, por ejemplo, para suprimir la expresión de tumores.

Considerándolas en conjunto, estos dos tipos de modificaciones epigenéticas principales se re-agrupan en tres clases en funcion de su depen-dencia al genotipo: la primera agrupa las marcas

53 Cf.Nikolas Rose, Joelle M. Abi-Rached, ‘Neuro: The New Brain Sciences and the Management of the Mind. Princeton, 2013

epigenéticas previstas por el genotipo de un in-dividuo, es decir obligatorias, la segunda agrupa aquellas funciones facilitadas por el genotipo, y la tercera, independientes del genotipo, hacen su aparicion de forma aleatoria o a consecuen-cias de diversas formas de exposición ambiental. Asimismo, poseen también propiedades únicas que las distinguen de las mutaciones genéticas. Pueden ser, por ejemplo, gatilladas por el medio ambiente en un periodo social corto, como una hambruna, y también reinvertidas por acciones humanas a través de cambios en los hábitos de vida o a consecuencias de políticas de salud, as-pectos que analizaremos posteriormente por las importantes implicancias políticas y éticas que conllevan. Con todo, lo que interesa subrayar es el carácter plástico, modificable y flexible de estos cambios. Estos fenomenos, que no responden a la logica mendeliana clásica de transmision here-ditaria a despertado un interés teorico e investiga-tivo en el campo de las ciencias humanas, junto a la explicación molecular de tipo epigenético que hemos esbozado, que permite un nuevo diálogo entre las ciencias biologicas y sociales, entre la na-turaleza y la cultura.

IV. LOS CUERPOS POROSOS: IMPLICANCIAS SANITARIAS, ÉTICAS, POLÍTICAS Y ECONÓMICAS

Con las evidencias recogidas en la investigacion epigenética, los cuerpos de los seres humanos re-velan una biología porosa, expuesta y sensible a los cambios medioambientales y las experiencias culturales, a un nivel de registro molecular. Con ello, aparece la posibilidad de reescribir un desti-no antes considerado natural. Problematizar este cambio epistémico se revela hoy, a la luz de una pandemia mundial, una urgencia intelectual

Desde los anos 2000 se viene acumulando un cuerpo de evidencias de que no solamente el ce-rebro es un órgano plástico y abierto a lo externo, sino que también el microbioma y el epigenoma es moldeable por el impacto de los alimentos, los estilos de vida, el estrés, las toxinas químicas y los factores socio-economicos53. En este sentido, la epigenética ambiental y social reconoce un interés emergente en la corporeización de la experien-cia social y la apreciacion de un poder del medio externo que ingresa en el cuerpo constituyendo cuerpos post-genomicos, con límites borrosos o estructuras porosas. El ambiente exterior no es un mero contenedor donde se expresa el material


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genético de los individuos, sino una fuerza pro-ductiva de cambios biologicos. En medicina y patología humana, se reconoce desde entonces el impacto de las modificaciones epigenéticas en nu-merosas enfermedades que previamente se pensa-ban atribuibles a factores propiamente genéticos. Un resumen de la literatura muestra que todos los sistemas corporales pueden ser afectados o in-fluenciados por procesos epigenéticos provocan-do patologías médicas o sufrimientos humanos.

Los cambios epigenéticos comprometen la salud humana desde los comienzos. Esto es así por la vulnerabilidad de la especie a las influen-cias externas desde la gametogénesis y temprana embriogénesis que provocan cambios epigenéti-cos que se mantienen durante la division celular somática54. Una vez establecidas, las marcas epi-genéticas se mantienen de forma estable en todas las divisiones de células somáticas. Durante la ma-duracion de las células germinales, se lleva a cabo la desmetilacion del ADN en todo el genoma, se-guida de la re-metilacion antes de la fertilizacion. La embriogénesis temprana se caracteriza por una segunda onda de desmetilacion del genoma com-pleto, y los patrones de metilacion se restablecen después de la implantacion. Es probable que las fases de desmetilacion y re-metilacion durante el período posterior a la fertilizacion desempenen un papel en la eliminación de las modificaciones epigenéticas adquiridas que pueden estar influen-ciadas por factores genéticos y ambientales indivi-duales. En los humanos, la ventana de plasticidad del desarrollo epigenético se extiende desde la preconcepcion hasta la primera infancia. Algunas modificaciones se pueden extender a lo largo de la vida y producir cambios patologicos evidenciados en estudios de asociacion del epigenoma.

Estudios de cohorte proporcionan evidencia de los efectos de la desnutricion en el primer estadio del desarrollo en la salud posterior de los sujetos.

54 Cf. Cunliffe, V. T., WIREs Systems Biology and Medicine, Volume 7, Issue 2. Overview “Experience-sensitive epigenetic mechanisms, developmental plasticity, and the biological embedding of chronic disease risk”, 201555 L.H. Lumey, Aryeh D. Stein, and Ezra Susser. Prenatal Famine and Adult Health. Annu. Rev. Public Health 2011. 32:237–62 First published online as a Review in Advance on January 3, 2011. Recuperado marzo 2020.56 Vaiserman AM, Khalangot ND, Strele I, Lumey LH. Early-life exposure to the Ukraine famine of 1933 and type 2 diabetes in adulthood. In: Lumey LH, Vaiserman AM, editors. Early life nutrition and adult health and development. Lessons from chan-ging diets, famines, and experimental studies. Hauppauge, New York, USA: Nova Science Publishers; 2013. p. 145–60.57 Li Y, Jaddoe VW, Qi L, He Y, Wang D, Lai J, Zhang J, Fu P, Yang X, Hu FB. Exposure to the Chinese famine in early life and the risk of metabolic syndrome in adulthood. Diab Care 2011;34:1014–8.58 Tobi EW, Slieker RC, Stein AD, Suchiman HE, Slagboom PE, van Zwet EW, Heijmans BT, Lumey LH. Early gestation as the critical time-window for changes in the prenatal environment to affect the adult human blood methylome. Int J Epidemiol 2015; 44:1211–23.59 Perera F, Tang WY, Herbstman J, Tang D, Levin L, Miller R, Ho SM. Relation of DNA methylation of 59-CPG is-land of ACSL3 to transplacental exposure to airborne polycyclic aromatic hydrocarbons and childhood asthma. PLoS One 2009;4:e4488.60 Hossain MB, Vahter M, Concha G, Broberg K. Low-level environmental cadmium exposure is associated with DNA hypo-methylation in Argentinean women. Environ Health Perspect 2012;120:879–84.

El ejemplo más conocido es el de las consecuen-cias producidas por la hambruna sufrida por la poblacion holandesa durante la segunda gue-rra mundial en los anos 1944-5, donde 50 anos después se pudo comprobar que la exposición prenatal a esa hambruna se asocio con diversos trastornos metabolicos y riesgos de obesidad y enfermedades cardiovasculares, así como a de-presion y esquizofrenia55. Estudios realizadas en poblaciones ucranianas56 y chinas57 sometidas a hambrunas, muestran resultados similares que identifican la exposición prenatal a las carencias nutritivas correlacionadas con niveles decrecien-tes de metilacion del factor de crecimiento (IGF 2) similar a la insulina, que cumple un rol sustan-cial en el desarrollo y crecimiento humano. Un estudio reciente demuestra que los efectos morbi-dos están concentrados en aquellos que sufrieron deprivacion nutricional en el primer trimestre de la gestacion58, la etapa mas vulnerable del periodo gestacional. El asma, enfermedad que se consti-tuye en un factor de riesgo relevante de gravedad para las personas en la pandemia de coranovirus, también se correlaciona con la polucion ambien-tal en el período pre y post natal inmediato. Recién nacidos cuyas madres habían sido sometidas a al-tas concentraciones de hidrocarburos policíclicos aromáticos, presentaron hipermetilacion de una sustancia involucrada en la patogénesis del asma, en el DNA de la sangre del cordon umbilical59. Lo que ocurre con la exposición que sobrepasa a los niveles naturales de metales pesados como el cadmio en el medio ambiente y sus efectos en la salud renal y osea mediados por cambios epige-néticos ha sido demostrado en un estudio argen-tino60. La exposición al arsénico ingerido en ali-mentos o en el agua se han encontrado en la orina de mujeres gestantes, y se correlaciona con me-tilacion del DNA del cordon umbilical de recién nacidos, en mayor proporcion de hombres que


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ESPECIAL PANDEMIA

mujeres provocando disfunciones placentarias61. La exposición al plomo en el aire o los alimen-tos y sus consecuencias derivadas de neurotoxi-cidad es bien conocida. La exposición prenatal y el deterioro en el desarrollo neurológico y déficits cognitivos, es un campo de análisis epigenético necesario en nuestro país.

El efecto del uso de alcohol y otras drogas du-rante el embarazo, clínicamente relacionadas con el Síndrome Alcoholico Fetal, dado que se conoce que esta sustancia cruza la barrera hematoence-fálica, se ha encontrado capaz de desarrollar un amplio rango de anormalidades del desarrollo, es-pecialmente en el periodo de pre-implantacion y gastrulacion, especialmente sensible a los efectos teratogénico de su uso. Incluso, algunos estudios demuestran que el uso cronico de alcohol en hom-bres se asocia a hipometilacion encontrada en el esperma de estos en comparacion con individuos no bebedores, lo que lleva a suponer mecanismos epigenéticos paternos pre-concepcionales en la vida posterior de sus hijos62

En el campo de nuestra especialidad, la psi-quiatría63, también a desarrollado una línea de investigacion consistente con los cambios epigenéticos subyacentes a las principales pa-tologías: esquizofrenia, trastornos bipolares y depresion. Estos trastornos son altamente complejos y heterogéneos, resultados de inte-racciones genéticas y ambientales, donde los mecanismos epigenéticos aparecen como me-diadores de cambios a distinto nivel, desde lo molecular a lo funcional. Sin hacer una revision exhaustiva sólo destacamos que los mecanis-mos epigenéticos juegan un papel relevante en el desarrollo del cerebro durante la diferencia-cion celular neural y glial, como asimismo en regulacion de la neuroplasticidad, formacion de la memoria, regulacion emocional y neurogéne-sis en la etapa adulta.

Con lo sostenido, estamos en condiciones de hacer un balance de la importancia éti-ca y política de estos nuevos desarrollos del

61 Broberg K, Ahmed S, Engström K, Hossain MB, Jurkovic Mlakar S, Bottai M, Grandér M, Raqib R, Vahter M. Arsenic exposure in early pregnancy alters genome-wide DNA methylation in cord blood, particularly in boys. J Dev Orig Health Dis 2014;5:288–98.62 Ouko LA, Shantikumar K, Knezovich J, Haycock P, Schnugh DJ, Ramsay M. Effect of alcohol consumption on CpG me-thylation in the differentially methylated regions of H19 and IG-DMR in male gametes: implications for fetal alcohol spectrum disorders. Alcohol Clin Exp Res 2009;33:1615–27.63 Cf: Kundakovic, M. Epigenetics of Psychiatric Disorders. En Trygve Tollefsbol. Medical Epigenetics. Academic Press, 2016, c. 19.64 Cf. Cooper, M, “Life as Surplus Biotechnology and Capitalism in the Neoliberal Era” University of W a s h in g t on Press, Seattle and London, 200865 Cf. Biomedicalization: Technoscientific Transformations of Health, Illness, and U.S. Biomedicine Author(s): Adele E. Clarke, Janet K. Shim, Laura Mamo, Jennifer Ruth Fosket, Jennifer R. Fishman Source: American Sociological Review, Vol. 68, No. 2 (Apr., 2003), pp. 161-194

conocimiento, tanto desde el punto de vista de la medicina como de la perspectiva crítica social.

A nuestro juicio, la ciencia médica puede eng-lobar estos conocimientos de la epigenética en el marco de desarrollo de dos líneas de accion:

1.- En la de una ultraespecializacion de la me-dicina y continuar extremando una pretensión utopica de control de las patologías humanas a través de una neo-medicalizacion social siguiendo el análisis de Rose, que destaca el ensamblaje en-tre industria, economía neoliberal, determinacion de factores de riesgos y los deseos del “homus economicus”, y que desarrolla Cooper64. En este texto se pone de manifiesto que en la medida que los ámbitos de la biología y la acumulacion del ca-pital se mueven juntas, se hace difícil pensar en las ciencias de la vida sin invocar simultáneamente los conceptos tradicionales de economía política: produccion, valor, crecimiento, crisis, resistencia y cambio. Al mismo tiempo debe considerarse que la expansión de los procesos comerciales en torno “a la vida misma”, los transforma cualitativamen-te. Esto lo podemos apreciar al hacer una sumaria distincion entre la medicina liberal y post-liberal 65que se ha desarrollado con fuerza en EEUU y se ha extendido a los países de la perisferia, entre ellos Chile, después de la privatizacion de los ser-vicios sanitarios que identifica cinco procesos de transformacion historica:

• La reconstitucion política economica del vasto sector de la biomedicina;

• El enfoque en la salud a nivel de la vida mis-ma (de tipo molecular) y la elaboracion de categorías de riesgo y vigilancia al mismo nivel;

• La naturaleza cada vez más tecnologica y científica de la biomedicina;

• Transformaciones en como se producen, distribuyen y consumen los conocimientos biomédicos, y en la gestion de la informa-cion médica;

• La transformacion de las identidades


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corporales individuales y colectivas como expresión del control de los cuerpos a tra-vés de técnicas de medicalizacion.

2.- De posibilitar, abriendo un campo de sana crítica de tipo ética y política, una reflexión que considere coherentemente la historia y la biología del cuerpo que hemos sintéticamente expuesto, en una perspectiva no dicotomica de la medicina y de las prácticas médicas.

Esta dimension es la que nos interesa comentar:

Siguiendo a Meloni66, es sorprendente que es desde el ano 2000, se hayan producido una im-presionante rehabilitacion de ideas que solo hace tres décadas encontraríamos inaceptables: básica-mente, que podría haber algo más que la trans-mision de ADN en la herencia biologica. Estos puntos de vista postgenomicos ya están dando forma a reflexiones antropológicas o económi-cas sobre la raza y el capital humano, a menudo mediadas por programas de investigacion como el del estudio del origen del desarrollo de la salud y la enfermedad (DOHaD, de la U. Cambridge)67 .

En esta línea de pensamiento es necesario re-cordar la relacion colusiva que puede acompanar a la ciencia y a las disciplinas tributarias de ella como la medicina con las ideologías en boga, cuando no se somete a una crítica desde las cien-cias sociales o la política en un sentido amplio. En su libro Political Biology, Meloni presenta una completa exposición del impacto ideológico de los conceptos de la herencia humana desde sus orígenes hasta la aparicion de la epigenética, en torno a las tensiones entre una genética dura de tipo mendeliana y una suave de tipo lamarckia-na, que desemboco trágicamente en las políticas eugénicas nazi, como ejemplo paradigmático de la instrumentacion de la ciencia por parte de la ideología. Lo mismo está ocurriendo en otro sen-tido en muchos países, entre los cuales se incluye Chile, por el uso abusivo de la ideología economi-ca neoliberal en las políticas de salud. Por ello, y reiterando la necesidad de apropiarse de un marco reflexivo amplio, queremos relevar el aporte his-torico del estudio del cuerpo, junto a los avances en el campo de la epigenética y la constatacion de la impotencia médica frente a una pandemia viral como lo es la COVID-19, que seguramente como

66 Meloni, M. Political Biology: Science and Social Values in Human Heredity fron Eugenics to Epigenetics. Palgrave, 201667 Cf Developmental Origins of Health and Disease (DOHaD). Programa de investigacion de la U de Cambridge68 Fauci AS, Morens DM (2012) The perpetual challenge of infectious diseases. NEJM 366:454–46169 Aucante, V. “Descartes, Écrits physiologiques et médicaux, présentation, textes, traductions, notes et annexes” , Paris, PUF, coll. Épiméthée , 2000

desde los tiempos de la peste en Atenas, pasando por la peste negra medieval, la mal llamada gripe espanola y la actual, seguirá asolando a la huma-nidad68, marcando los límites a nuestra utopía de progreso indefinida que sustenta la visión “mole-cular” de la biomedicina.

Desde nuestro punto de vista, y sin ignorar la importancia del avance científico en medicina, quisiéramos destacar algunas dimensiones a con-siderar en el desarrollo de nuestra medicina y los servicios sanitarios.

IMPLICANCIAS ÉTICAS Y POLÍTICAS DE LOS CUERPOS POROSOS

Los conocimientos de los efectos epigenéticos del medio-ambiente sobre el cuerpo humano, do-cumentados a nivel molecular, implican logicamen-te un cambio epistemologico de importancia. Si re-trocedemos al comienzo de la medicina moderna, encontramos a Descartes quién radicalizo el dua-lismo filosófico que venía desarrollándose desde la filosofía griega clásica, separando mente y cuer-po, el cuerpo que tenemos y el cuerpo que somos. Descartes no es ajeno a la medicina. De acuerdo a V. Aucante69, los escritos médicos de Descartes ocupan un lugar importante de su obra total, con referencias a la fisiología, anatomía y embriología. Al comparar el cuerpo humano a una máquina y dialogando con la ciencia y la anatomofisiología de su época (Fernel, Willis, Vesalio, Galileo, etc.) inte-gra el conocimiento adquirido en un esquema fun-cional que excluye toda fuerza oculta, separándose de la escolástica aristotélica, de la cual no se pudo alejar Harvey en su explicación del descubrimiento de la circulacion sanguínea en la misma época. Su método analítico que insta a descomponer lo com-plejo para comprender lo simple, es claramente el camino seguido por la ciencia positiva que nos ha conducido a la medicina del cuerpo molecular.

Con la epigenética, de una manera opuesta, el cuerpo humano se revela permeable tanto al medio ambiente físico-químico (mecánico natural) como al psicosocial (cultural) poniendo en duda este radi-cal dualismo que separa mente y cuerpo, naturaleza y cultura. Es lo que hemos evidenciado antes, en relacion a las enfermedades humanas (mentales y orgánicas) derivadas de cambios en su epigenética. Por lo tanto, aparece una integracion mayor, una


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imbricación de lo biológico y lo cultural en la ex-presion de la salud y enfermedad de los cuerpos concebidos como unidades abiertas. En suma, los sistemas biologicos son complejos, organizados en multicomponentes a distintos niveles, con variadas dependencias no lineales. A ello se suma, que tales sistemas no se pueden disociar del medio ambiente.

También la epigenética complejiza las teorías de la causalidad de los fenómenos mórbidos, ex-plicados antes en una linealidad mecánica. Con la epigenética nace una reevaluacion de las etapas de la vida, gestacional, de la adolescencia, de la vida adulta, definidas por sus tasas de metilación, en razon de los efectos del tiempo y los impactos ambientales que se inscriben en el cuerpo como lo hemos anotado. El impacto sobre las políticas públicas es el corolario obligado, si se considera por ejemplo la importancia que tiene el primer trimestre del embarazo en las consecuencias de la carencia alimentaria. Con ello se hace necesa-ria una reflexión epistemológica nueva sobre el carácter del cuerpo, la apropiacion de los nuevos conocimientos y la aplicacion que se puede hacer de ellos que escapa a nuestro proposito actual.

Una de las consecuencias de la investigacion en epigenética y la etio-patogenia de las enfermeda-des que antes se ha revisado permite sustentar con fuerza el impacto del medio ambiente en la géne-sis de la salud y enfermedad, tales como la expo-sición a ambientes tóxicos. El derecho a vivir en un medio libre de tóxicos se traduce una exigencia de justicia ambiental (caso de Quintero). En otro contexto surge la demanda de justicia social en la medida de que la existencia de factores socio-am-bientales nocivos para los individuos vinculados a las desigualdades historicas se traducen en ries-gos estructurales para ciertas poblaciones. Las desigualdades socio-economicas frente a salud o a la posibilidad de enfermar y morir es un tema antiguo en salud pública70. La justicia distributiva debe ser rediscutida a la luz de estos avances en investigacion epigenética71. Otro, es el problema de la equidad en el acceso a servicios sanitarios

BIOÉTICA Y POLÍTICAS DE SALUD

La bioética es una disciplina que nace contem-poráneamente a la biología molecular y la gené-tica, y en respuesta a dos grandes categorías de

70 Rothstein, M., Cai, Y. & Marchant, G. Ethical implications of epigenetics research. Nat Rev Genet 10, 224 (2009). https://doi.org/10.1038/nrg256271 Meloni, M. Epigenetics for the social sciences: justice, embodiment, and inheritance in the postgenomic age. New Genetics and Society, 34 (2), 2015, pp. 125-15172 Cf. Ley 20.584, “REGULA LOS DERECHOS Y DEBERES QUE TIENEN LAS PERSONAS EN RELACIÓN CON ACCIONES VINCULADAS A SU ATENCIÓN EN SALUD”. Ultima Publicacion del 13-dic-2019

problemas: la evolucion de las ciencias y las tec-nologías bio-médicas y, la evolucion de la socie-dad que se pueden sintetizar en tres indicadores de cambios principales vinculados a los derechos civiles, el surgimiento de un pluralismo moral y la actitud frente a la muerte. Organizada en Centros de Investigacion (Hasting Center, por ejem-plo), Comisiones Nacionales (como el CNNE francés), o grupos institucionales de Colegios Profesionales, se han dado a la tarea de discutir y proponer criterios éticos para el desarrollo de la investigación científica y aplicación del conoci-miento, y particularmente en el caso europeo, in-tentando uniformar la legislacion de los distintos países miembros. El nuevo término de bio-medi-cina es muy adecuado para dar cuenta del desafío de la bioética: responder a desarrollos actuales de la actividad médica en el marco de los estrechos vínculos que se tejen entre la biología y la medici-na, por un lado, y el desarrollo de las ciencias y las teconologías biomédicas por el otro. La amplitud de este desarrollo es de tal magnitud, que se pue-de hablar de una revolucion biomédica en curso como lo ha detallado Rose y Clarke, que sobre-pasan ampliamente técnicas y descubrimientos a los que estábamos habituados, para transformar o modificar los componentes propios de los or-ganismos humanos, sus genes o su cerebro, y no simplemente objetos exteriores al cuerpo huma-no. Todo esto estimulado por el mercado y la ra-cionalidad gubernamental de tipo neoliberal.

Hasta el momento, las respuestas que ha entre-gado la bioética no son necesariamente suficientes y satisfactorias. Particularmente en nuestro país, la referencia bioética más concreta es la que ha sido incorporada a la ley No 20.584 del ano 2012, que “Regula los derechos y deberes que tienen las personas en relacion con acciones vinculadas a su atencion en salud”72, complementadas con otras disposiciones legales y normativas, donde se des-tacan referencias en relacion a la práctica clínica de la medicina, relevando el respeto a la autonomía de las personas en su atencion en salud y su dere-cho a la informacion reservada, oportuna y nece-saria que le permita ejercer dicha autonomía. Sin duda, el esfuerzo ético-legal está dirigido en esta perspectiva a responder cuestiones referidas a las decisiones, incertidumbres, conflictos de valores y dilemas que surgen frecuentemente en relacion a


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un caso clínico en particular, de ahí que el método más utilizado en nuestro medio es el de la bioéti-ca clínica y el texto usado sea el Beauchamp and Childress. Pero, de acuerdo a lo desarrollado antes, los cambios tecno-científicos de la biomedicina comprometen los valores y las creencias de toda la sociedad y, los progresos logrados en el campo de la quimioterapia o el desarrollo de técnicas de prolongacion de la vida, transplantes de organos, la reproduccion, el consejo genético y la medicina predictiva tienen un alcance colectivo y de bien común que dice relacion con la promocion de un bien común. La pandemia de COVID-19 es reve-ladora de esta dimension: de la necesidad de pen-sar en instituciones sociales como la educacion o los sistemas sanitarios en su conjunto, que es algo más que la estructura material (hospitales o clíni-cas), sino que en la funcion y el orden que deben ocupar en la sociedad, donde la bioética sea algo más que una ética aplicada a una situacion parti-cular. En una reciente publicacion73, se analizan importantes topicos sociales acerca de derechos reproductivos, explotación, comodificación, in-vestigacion médica, proteccion del medio ambien-te entre otros temas de indudable interés, pero su enfoque conceptual está fundamentalmente defi-nido por una orientacion liberal y basado en los derechos individuales. Cuando se observa la ex-periencia inédita de países como Espana e Italia, enfrentados a la pandemia de COVID-19, defi-niendo hacer vivir/dejar morir, para retomar una formula de Foucault que caracteriza la biopolítica contemporánea, de sistemas sanitarios en proceso de privatizacion (pese a pertenecer a países con una cultura política que aprendio tempranamente a comienzos del siglo XX que la desigualdad so-cial y economica creciente como producto de la industrializacion de sus países debía compensar-se con dos sistemas “buffer”: salud y educación de acceso universal y a bajo costo, pensamos que este problema es un problema bioético necesario de discutir en nuestro país, más allá de aspectos de gestion u economicos-administrativos, que han caracterizado las discusiones de reforma al sistema sanitario en Chile. Un principio de equi-dad y de justicia “real” para todos los ciudadanos debiera presidir la estructura del servicio sanita-rio, que debiera caracterizarse por su globalidad,

73 Cf Eduardo Rivera-López • Martin Hevia Editors “Controversies in Latin American Bioethics”, Springer, 201974 “Health and health care gradients and disparities are on the rise, fueled by an epidemiological turn from infectious to chronic degenerative diseases that are associated with socioeconomic determinants and aggravated by man-made risks, such as accidents, ecological deterioration, violence, health disrupting life styles, and unwholesome individual behavior. The reassessment of cultural and personal values indicates the need for applied ethical perspectives to become incorporated into the deliberations of public policies, thus bringing to the forefront the development of bioethics in public health”. Cf. Kottow, M. “From Justice to Protection. A Proposal for Public Health Bioethics”. Springer Briefs in Public Health, 2012.

universalidad y accesibilidad independientemente de los medios con los que cuente el individuo. Los medios técnicos y de gestion deben subordinarse a los fines de la organización. En Chile, el trabajo académico de M. Kottow74, debe considerarse un esfuerzo sistemático de pensar la bioética en este sentido.

V.- CONCLUSIONES

La genealogía del cuerpo en medicina nos per-mite extraer varias conclusiones que requieren un estudio y profundizacion mayor.

1.- La categoría analítica “cuerpo” es central a la medicina en el contexto de su desarrollo cultural e historico, como también a la teoría social para comprender las interrelaciones sociales, políticas y economicas de la práctica médica

2.- En general, a lo largo del desarrollo historico y cultural de la medicina, podemos distinguir tres concepciones del cuerpo, que remiten a diferen-tes formas de gobernar sus procesos de salud y enfermedad:

• El cuerpo cosmico: propio de la medicina griega clásica y de otras culturas, que se extiende hasta el siglo XVIII en occiden-te, incluso con ramificaciones actuales. Su fisiología humoral inestable y en equilibrio precario en constante relacion y poroso al medio externo, exigía a la práctica médica una constante vigilancia y monitoreo de los signos y síntomas de las enfermedades, lo que permite construir una rica fenomeno-logía clínica y desarrollar una terapéutica compleja para recuperar el balance necesa-rio a un cuerpo saludable, en estrecha rela-ción con una filosofía natural. El resultado fue una medicina a nivel micro-político (de los individuos) que llamaba a la auto-mode-racion a través de varios regímenes sanita-rios que ofrecían guías de comportamiento físico y moral y en general invitaban a la temperancia como prevencion de la enfer-medad o prescripcion de una vida saludable.


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• El cuerpo anátomo-fisiológico: El despla-zamiento del cuerpo cosmico-humoral a una forma corporal solida fue un proceso largo y difícil que remonta a los griegos (Herófilo, Erisestrato), a la filosofía aristo-télica y posteriormente (vía la medicina ára-be) llega a occidente con el Renacimiento italiano y los primeros artistas-anatomistas, entre ellos Leonardo, Harvey y Vesalio. La revolución científica del siglo XVII (Galileo, Newton), en conjuncion con la filosofía moderna naciente (especialmente Descartes), permitio la idea de espaciali-zacion del cuerpo y de una nueva mirada anatomica y clínica, sustentada en una aná-tomo-fisiología tisular que da respuesta a la etiología de la enfermedad, y facilitando el reconocimiento de regularidades y relacio-nes entre la clínica y las lesiones subyacen-tes para dar origen a una medicina científi-ca y positivista, que conocemos hasta ahora como eficaz reguladora del desorden social que implica la enfermedad. Paralelamente, la irrupcion del mercado y las leyes eco-nómicas y filosóficas de tipo liberal, reco-nocen los cuerpos como cuerpos valiosos, necesarios de cuidar y preservar en salud, lo que permite el despliegue del cuerpo ana-tómico como cuerpo colectivo que fija es-tándares de normalidad y anormalidad apli-cable a todos los seres humanos y en todos los tiempos, dando origen a una disciplina médica y a una proto medicalizacion social, una especie de Salud Pública incipiente, que se desarrollara plenamente en el siglo XX, como políticas preventivas y políticas pú-blicas, con el reconocimientos de derechos individuales y colectivos a la salud asocia-dos a una macro-política regulada por la economía.

• El cuerpo molecular: es el que preside el desarrollo de la medicina bio-tecnologica actual que considera a la genética y el cono-cimiento molecular como el último umbral conocido de la vida, y la fuente de certi-dumbre o verdad del gobierno de la salud y enfermedad. En estrecha relacion con una

forma de desarrollo neocapitalista y una filosofía fundada en el “homus economi-cus”, que estimula el deseo y el consumo de salud, incorporando a la medicina en un complejo mundo de intereses e inversiones que desvirtúa sus fines.

3.- El desarrollo de un nuevo campo de conoci-mientos, --la epigenética—, pone en duda la posi-cion central del cuerpo molecular en el desarrollo de la medicina y salud pública actual, asociada a la individualizacion y al mercado neoliberal, y pone de relieve un cuerpo poroso, permeable a las con-diciones ambientales y sociales que explican des-igualdades y vulnerabilidades a la enfermedad y la muerte. Paralelamente, la aparicion de una nueva pandemia viral (COVID-19), además de ratificar las influencias del medio externo a la corporali-dad, ha revelado las insuficiencias y disparidades de acceso a una atencion sanitaria, que tiende a la privatizacion y responsabilizacion individual del riesgo en momentos de desastres epidemiologi-cos, donde la medicina molecular es impotente de controlar el caos que implica la enfermedad. Una nueva epistemología de la medicina se hace necesaria.

4.- La bioética, como respuesta al desarrollo bio-político en medicina, ha quedado atrapada en una bioética clínica, funcional a un pensamiento individual propio de una filosofía liberal que exa-cerba la autonomía de la voluntad como principio regulador de las relaciones de la medicina con los individuos, en detrimento de una bioética pública que dé cuenta de las desigualdades e iniquidades de las políticas públicas de orientacion neolibera-les frente a la enfermedad y el riesgo que revela la epigenética molecular y la aparicion de pandemias como la de COVID-19.

5.- Finalmente, la genealogía del cuerpo en sus relaciones con la medicina, la política y la econo-mía, hace necesaria una discusion profunda sobre los fines de la medicina y las prácticas médicas contemporáneas.

Santiago, 30/3/2020


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Muerte en situación de calle. Un ensayo sobre personas, pandemia y

(des) protección1

Death in homelessness.An essay on people, pandemic and (dis) protection

Leonardo Pina Cabrera2

1. LLEGAR TARDE

«Los marginales no tienen nombre»

(Carolina María de Jesús)

L legamos tarde, dice no sin pesar, el jefe de Operacion Social del territorio Aysén del Hogar de Cristo (El Desconcierto 2020, abril 21). Llegamos tarde, vuelve a argumentar, y en ello alude no solo a la institucion de que es parte, sino al conjunto de actores que pudieron/debieron hacerlo

antes de la tragedia que estaba por ocurrir. Llegamos tarde, resuena en la escucha, y la muerte de Juan Carlos Aguilar, antiguo residente de la hospedería de calle Simpson en la ciudad de Coyhaique, termina de concretarse como un hecho consumado y cuya responsabilidad nos interpela y cabe a todos.

Ocurrida en las afueras del albergue que solía ocupar, las palabras de uno de los referentes del lugar sitúan en el entramado local, y a través suyo de las políticas intersectoriales, la responsabilidad de su falleci-miento. En cuarentena preventiva las hospederías de la institucion por más de dos semanas ante la amenaza de la pandemia, esa misma determinacion lo dejo fuera del umbral de la proteccion una vez que, como se informa por el mismo funcionario, decidiera romperlo para salir (ibid). Sin poder reingresar, lo siguiente es historia conocida y su nombre uno más, que en poco tiempo olvidaremos.

Llegamos tarde, reflexiono, aunque quizá no es tan así sino a la misma hora de siempre: la que cada año, muerte tras muerte, cobra la vida de esta poblacion. Esa hora que a golpe de reloj, y de la mano de una preocupacion que es solo estacional y a veces ni siquiera eso, hemos terminado por naturalizar como la acostumbrada. O la hora negra, como podría decir Vallejo: las 09:31 en este caso; cualquier otra, en todos los demás.

Ni un minuto antes, ni un minuto después, decir que fue tardía nuestra llegada, o que su muerte estuvo más allá de lo realizable, puede llamar a engano, sin embargo, al diluir la responsabilidad de cada uno de los interpelados. De nadie, al emplazarse en todas y en ninguna parte, su compartida responsabilidad ya no lo es ni lo parece; lo mismo la efectividad de su llamado de atención al no estar exactamente dirigido, ni ser posible de desandar, y esto es lo terrible, en lo que todavía no acaba de ocurrir.

¿Qué hora es esa, empero, que conocida no puede ser mejor esperada por quienes han de darse cita al son de su campanilla? ¿Podría serlo si, como ya se sabe, tendrá el mismo resultado donde sea que fuese, y por la razon que sea?

1 El presente ensayo constituye una ampliacion de una columna de opinion publicada en el diario electronico El Desconcierto, el 10 de mayo de este ano, bajo el título Llegar tarde (https://www.eldesconcierto.cl/2020/05/10/llegar-tarde/). Reproducida con ligeras variaciones en el apartado uno, es su texto el que se emplea acá, como pretexto, para reflexionar acerca del lugar que en nuestras sociedades ocupan las personas en situacion de calle, especialmente en momentos de crisis como los actuales.2 Antropologo social, Profesor Departamento de Antropología Universidad Alberto Hurtado, Doctor en Antropología, [email protected].

Cuad Méd Soc (Chile) 2020, 60 (Suplemento 1): 37-49 ESPECIAL PANDEMIA

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«Tres personas en situacion de calle han muerto en La Araucanía en las últimas 48 horas», titula Cooperativa, en su página de regiones, el pasado 24 de abril (Cooperativa 2020, abril 24). «Persona de 44 anos y en situacion de calle es el octavo fallecido por COVID-19 en Chile», por su par-te informa el portal de noticias 24 Horas, el 30 de marzo (24 Horas 2020, marzo 30). «Hombre en situacion de calle fue atacado en Parque Los Reyes: está grave», a su vez escribe La Nacion, durante la manana del último martes (La Nacion 2020, mayo 6).

El listado, que tristemente podría ser más largo, es solo una muestra de lo que cada ano en la esta-cion de invierno, o en cualquier momento en ri-gor, se prevé que sucederá. No mejor preparados, el arribo a nuestro país de la actual crisis sanitaria que atraviesa el planeta, no solo no varía las cosas en su habitual número y curva de reacciones, sino que las puede empeorar más al sobre exponer a estas personas: primero, a la posibilidad del conta-gio mismo y, después, a la respuesta del resto de la poblacion y a las medidas que sobre el particular toma o pudiese tomar el Estado.

El caso de una persona que estando en esta si-tuacion fue desalojada de la iglesia evangélica en que residía por resultar covid positiva, en la co-muna de Pedro Aguirre Cerda el 8 de abril, es uno de estos lamentables ejemplos (24 Horas 2020, abril 8). El toque de queda del actual estado de excepción constitucional también, al restringir su movilidad durante la noche, que es cuando mu-chos de ellos se dedican al trabajo de recoleccion o reciben la companía de las organizaciones que les visitan, en los llamados recorridos solidarios.

Sin esa posibilidad, o muy disminuida en la práctica, la apertura de 130 refugios adicionales para esta poblacion a partir del miércoles 15 de abril (Cooperativa 2020, abril 10), veintidos días después de que se hiciera conocida una carta pública que así lo solicitaba al gobierno (Diario UChile 2020, marzo 24), parece a lo menos tar-día, máxime si se tiene que para esa fecha ya se había producido el fallecimiento en la VII Region, referido más arriba (24 Horas 2020, marzo 30), y otro en la vecina Region de Ñuble, el 4 de abril siguiente (Cooperativa 2020, abril 4).

Con 44 y 39 anos de edad, respectivamente, que entre las medidas adoptadas la línea de prio-rización se fijara en los 60 años tampoco resulta muy entendible, si se ha dicho y hasta repetido, que la calle adelanta el envejecimiento en unos veinte anos como promedio, o que actúa como un acelerador entropico en lo biologico, social y

psicologico (Ruiz 2013). Preocupante, igualmente lo es la tardanza del protocolo con recomendacio-nes para la prevencion y atencion del COVID-19 en los centros del Programa Noche Digna, difun-dido catorce días después de detectarse el primer caso en el país, tal como se lee en la senalada carta de la Fundacion Gente de la Calle (2020).

Tardías como medidas de urgencia, y tardías también como senal de atencion, el dolor que expresa la declaración con que se inicia esta re-flexión no puede sino compartirse. Llegamos tarde. Todos lo hicimos. Una constatacion terri-ble, un verbo implacable en su conjugacion: yo lo hice, tú lo hiciste, nosotros lo hicimos... Solo él o ella muere.

2. ESPERAR FUERA

«Afuera es el fin del mundo»(Grafitti, Santiago)

Con más de quince anos en la calle, según la nota de El Desconcierto (2020, abril 21), Juan Carlos había suscrito motu proprio la cuarentena adoptada en la hospedería que muchas veces le abrio las puertas, tanto para salir como para vol-ver a entrar. No el caso la noche de ese día lunes, su búsqueda de alojamiento no logro traspasar el umbral de su anterior decision, y la calle, como otras veces, fue la encargada de recibirlo. La suce-siva concurrencia, en distintos momentos de esa jornada, del personal de turno del lugar, carabi-neros y el servicio de atencion médica de urgen-cia, solo acompano lo que después, y no antes ni tampoco entonces, terminaría por llamar nuestra atencion.

El lamento de su hermana, que por su parte reproduce un medio local, no solo testimonia el dolor de su pérdida, sino una cierta sensacion de impotencia ante lo que se concibe como in-evitable. Dicha sensacion, que de otra forma es de indignacion por la inefectividad hasta del es-tado de catástrofe recientemente dictado, deja a la vista el adelgazamiento de nuestros sistemas de proteccion (Castel 2004) y de muchas de las deter-minaciones que en la urgencia se han venido to-mando: «Nadie hizo nada por él, ni Carabineros, ni los militares, ni la PDI, así que no sé qué paso habiendo toque de queda, como no lo fueron a levantar y lo llevaron a otro lado. Eso me indigna» (El Divisadero 2020, abril 28).

¿Como pudo ocurrir, entonces, si todo lo ha-cía o debería haberlo hecho imposible? ¿Como una decision que era de resguardo, termino por

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desvestir el mismo sentido que la había impulsa-do? ¿Por qué el llamado contexto de la protección esa noche no lo fue, para quien hoy día nos llena de interrogantes?

Sin casos activos al 19 de abril en la ciudad, de acuerdo al Décimo Informe epidemiologico del Ministerio de Salud, y tan solo tres acumulados hasta entonces (Minsal 2020a), Coyhaique ni toda la region de que es cabecera administrativa registran decesos a la fecha (Emol 2020, mayo 22). Tampoco consecuentemente al momento de decretarse el confinamiento (Minsal 2020b), tal determinacion resulto, a la postre, contraria a lo que se quería evitar. ¿Podría haber sido de otro modo? La pregunta, que a todas luces es imposi-ble de responder, sí puede ayudar a la reflexión, por ejemplo la relativa a los usos que se da a la excepcionalidad constitucional o a la confianza que suscita el manejo de los datos, dos aspectos de la crisis que apenas se abordan en los medios masivos de comunicacion.

Cuestion de mirada, o de estar ahí para verlo, el diario electronico El Mostrador (2020, mayo 20) y el portal 360 Noticias (2020, mayo 20) re-producen las imágenes que, desconcertados, veci-nos y paseantes registran del desalojo que de esta poblacion hiciera la municipalidad de Santiago y carabineros, el pasado miércoles 20 de mayo. Con camiones de aseo y bajo la primera lluvia del ano, es la autoridad local y policial la que expulsa a una poblacion senalada tantas veces como vulnera-ble, y a la que, por el contrario, no ofrece nada a cambio. Arrojando literalmente sus pertenencias y comida a la basura, su mensaje no es sino el de lo desechable, doble práctica tanto en su tipo de violencia material y simbolica, como en el carácter del vínculo que les dedica.

Tampoco una práctica nueva, esa suerte de pri-vatizacion del espacio público que está en uno de sus fondos, ya ha sido observada antes en lo he-cho por Rescate Social y otros municipios (The Clinic 2006; T13 2019; Delpin 2019), tanto den-tro como fuera del país (Bachiller 2008; Bufarini 2010; Pina 2013). Sea en logica privada o pública, y con cargo a ese (Público 2012; Presidencia 2019) u otro afán (Alexandri, González & Hodkinson 2016), de su escasa discusion y abordaje por los medios se podría decir que es responsable recur-siva de que siga ocurriendo; y en días de crisis como estos, cuando la proteccion debería ser más que una declaracion, no ofrecer alguna alternativa bajo techo (léase, no cautelar el derecho a la vida), hasta podría ser constitutivo de delito al faltar, a lo menos, a las convenciones internacionales que

sobre el particular se han suscrito.«¿Como no les da vergüenza, como no se mue-

ren de la vergüenza, venir a sacar a las personas que están viviendo en la calle?», observa en este sentido una conmovida vecina de la comuna de Santiago, que más tarde sería conducida a una comisaría por no contar con un permiso indivi-dual que la autorizase a estar fuera de su casa (El Mostrador 2020, mayo 20). «¿A donde se van a ir con esta lluvia? ¿Ustedes les van a ofrecer un lugar donde ir?», insiste, trayendo a colacion el rol, más allá de lo policial, que la autoridad debería cumplir.

Fuera del alcance de una cámara, y también re-presentativo de este doble accionar, otras cuatro personas que están en esta situacion en la comuna de Providencia refrendan lo anterior, cuando se les pregunta por sus necesidades y la relacion que a este efecto han mantenido con la alcaldía o alguna otra autoridad sanitaria: «el otro día no más vinie-ron a sacarnos, con camiones y los pacos [jueves 21 de mayo]. Después volvimos, siempre es así» (Comunicacion personal, mayo 23 de 2020). Con poco más de dos meses instalados en ese lugar, en el caso de una de las dos parejas consultadas por no poder pagar el arriendo una vez decretado el toque de queda, su testimonio es indicativo de las dos caras del Estado, puesto que no hacía mucho les habían venido a visitar para vacunarlos contra la influenza.

Concordante con lo senalado por Bourdieu (2002) cuando habla de las dos manos del Estado, una que busca contener y otra detener, de otra forma también lo es de lo dicho por Butler (2006) cuando apunta a la construccion del sujeto vulne-rable como una condicion que siendo primaria, descubrirá a unos y a otros en desigualdad para enfrentarla. Vital dicha vulnerabilidad, en sus pa-labras «algunas vidas estarán muy protegidas y sus exigencias de inviolabilidad bastarán para mo-vilizar a las fuerzas de la guerra. Otras vidas no tendrán un amparo tan rápido ni tan furioso, y ni tan solo serán consideradas como merecedoras del duelo» (p. 44). Con ello, el desigual acceso a las formas de significación, o a su control en la logica saber/poder, emerge como plausible en la consideracion de sus pertenencias como una no pérdida, cada vez que les son arrebatadas y ter-minan en un vertedero; lo mismo sus vidas, que vistas fuera de los marcos aceptados, incluso se las llega a tener como menos reales y verdaderas:

«A nivel del discurso algunas vidas no se con-sideran en absoluto vidas, no pueden ser huma-nizadas; no encajan en el marco dominante de lo


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humano, y su deshumanizacion ocurre primero en este nivel. Este nivel luego da lugar a la violencia física, que, en cierto sentido, transmite el mensaje de la deshumanizacion que ya está funcionando en nuestra cultura» (p. 45).

En camino de ‘desrealizacion’ sus vidas, en el decir de esta autora (p. 48), el aumento en las ci-fras de fallecimiento de esta poblacion durante la temporada de invierno, no obstante el relativo in-terés mediático que eventualmente pueda cobrar, no ha supuesto ningún gran impacto en términos de ocurrencia y reaccion. Ano a ano básicamente las mismas, en 2012 por ejemplo, y tras producirse una segunda muerte por hipotermia en una misma semana (Cooperativa 2012a, julio 5), el entonces capellán del Hogar de Cristo afirma que sumar catorce decesos debería ser motivo de duelo na-cional (Cooperativa 2012, julio 6), un día después, precisamente, que el ministro de Hacienda de la época confesara estar conmovido por lo mismo (Cooperativa 2012b, julio 5).

Apuntando, este último, al esfuerzo que en el ámbito social debía hacerse –«para mí, es un tra-bajo que debemos hacer. Hay toda una política del Gobierno, de estimular, de entregar recursos a las instituciones de ayuda social, de la gente que vaya a albergues y que no pase a la intemperie» (ibid)–, la aludida autoridad pública nada dice de la desigualdad que está detrás, o los dos países que seríamos, a que sí se referiría el otro: «construi-mos dos Chiles. Un país súper inequitativo. Es un desafío a la manera de entender el desarrollo» (Cooperativa 2012, julio 6). Sin aludir, asimismo, a la alimentacion de la vulnerabilidad que por ese camino se produciría, lo suyo aparece muy lejos de entender la ‘precaridad’ como una condicion políticamente inducida de la ‘precariedad’, tal como Butler (2010) desarrolla al distinguir ambos conceptos:

«La precaridad [precarity, en inglés] designa esa condicion políticamente inducida en la que ciertas poblaciones adolecen de falta de redes de apoyo sociales y economicas y están diferencialmente más expuestas a los daños, la violencia y la muer-te. Tales poblaciones se hallan en grave peligro de enfermedad, pobreza, hambre, desplazamiento y exposición a la violencia sin ninguna protección. La precaridad también caracteriza una condicion políticamente inducida de la precariedad [preca-riousness], que se maximiza para las poblaciones

3 Senalado a proposito de las cajas de mercadería anunciadas por la Presidencia para la poblacion más vulnerable (El Desconcierto 2020, mayo 19), su crítica a esta medida pone en relación la actual crisis con la experimentada desde el 18 de octubre pasado, en su argumentacion, «porque deja al vulnerado en una situacion de dependencia, de inferioridad, endureciendo esa asimetría clasista que hoy comienza a dar asco y que está en la raíz del ‘estallido social’» (La Tercera 2020, mayo 26).

expuestas a la violencia estatal arbitraria que, a menudo, no tienen otra opcion que la de apelar al Estado mismo contra el que necesitan protec-cion. En otras palabras, apelan al Estado en busca de proteccion, pero el Estado es, precisamente, aquello contra lo que necesitan protegerse» (pp. 46-47).

Sí recogido en lo actual por el ya referido ex capellán, su reconocimiento del asistencialismo como un acto de vulneración que no dignifica (La Tercera 2020, mayo 26)3, senala a toda la situa-cion, su estadística y sistemática repeticion, como marcas de un accionar difícilmente no calificable como violento. Igual cosa con la indolencia de la autoridad, lo sucedido en otras latitudes, en par-ticular Uruguay donde se ha llegado a pedir la re-nuncia de la titular del ministerio respectivo tras producirse el fallecimiento de seis personas en 2011 por efecto del frío (El País 2011, julio 11), pone en cuestion la normalizada ocurrencia de es-tas muertes, más todavía si un ano después se or-dena la habilitacion de la residencia presidencial, y otros bienes de la infraestructura pública, en caso de ser insuficiente la oferta de alojamientos (26 Noticias 2012, junio 6).

Sujetos de derecho en grado inédito para los estándares de nuestro país, tal escalada y natu-ralizacion –que en 2010 llego a 150 fallecimien-tos según el entonces ministro de Planificación (Cooperativa 2011, junio 23)–, tampoco ha estado exenta de relativo debate y atención, en especial en casos como el de Juan Carlos: al alcance de la accion de alguna institucion; fuera de las puertas, por lo tanto, de la denominada proteccion social.

El 26 de abril de 2010, por ejemplo, un hom-bre de 60 años, aproximadamente, es encontra-do muerto a pocos metros de la ex Posta Central, en Santiago (Cooperativa 2010a, abril 26). Desconociéndose su identidad, la nota de pren-sa que da cuenta de este hecho indica que habría llegado hasta el recinto asistencial en la madru-gada de ese día, en busca de atencion y un lugar para pernoctar, sin ser admitido por el personal de seguridad. Tal circunstancia, que es desmen-tida horas después por la institucion al asegurar que en sus registros no había nada en ese sentido (Cooperativa 2010b, abril 26), no es muy distinta de la que se produciría en el Hospital San José, algunos meses más tarde, con la muerte de Luis Salgado, un hombre de 40 anos de edad (Emol

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2011, enero 11); en las afueras de la Clínica Santa María, pasado un par de anos, con un hombre de 80 años tampoco identificado (Cooperativa 2014, junio 2); o bien en las afueras de la Fundacion Las Rosas, hacia junio de 2011, con otro adulto mayor sin identificación (Cooperativa 2011a, junio 22).

Tras una espera de más de tres horas en la ur-gencia, el primero, y sin que funcionara el teléfo-no de emergencia dispuesto para la eventualidad, en el caso del segundo, ambos son representativos de un tipo de atencion preferente, más declarado que efectivo. La catalogacion de ‘escasa gravedad’ en una urgencia colapsada, en uno, y la imposibi-lidad de conseguir auxilio a través del dispositivo que se había previsto, en el otro, levantan serias dudas, además, acerca de la capacidad de accion de nuestro sistema de proteccion, situacion doble-mente preocupante en momentos de crisis como los que actualmente estamos viviendo. Y que en el caso del último, y que luego también desmentiría la institucion aludida (Cooperativa 2011b, junio 22), remarca a su acontecimiento como un hecho, más que sucedido en la calle, ocurrido afuera de uno de los techos de la proteccion.

La ejemplificación, que otra vez podría ser in-terminable, muestra en todos los casos la dramá-tica persistencia, más que de la muerte, que de cualquier modo es parte de la vida, de un tipo de tratamiento por los medios que enfatiza la des-proteccion de la calle y de esta poblacion4. Cierto de muchas terribles maneras, el hecho que siga ocurriendo no puede ocultar que siempre suceda fuera de alguna puerta, y que en ello dicha imagen es corresponsable de que se fomente la espera y la accion por parte de un tercero, valga decir, la desatencion (la de todos). Adelantado en un es-tudio hecho en Inglaterra (Hodgetts, Hodgetts & Radley 2006), su representacion como una po-blacion distinta de la domiciliada, pero también como «personas enfermas, pasivas, sin voz y que son sobre dependientes de la asistencia y el ma-nejo de instituciones de caridad» (p. 498), algo dice al respecto, igualmente que se les represente como seres unidimensionales que «llevan consigo la desventaja social y cuyos problemas deben ser explicados, prevenidos y curados por las organiza-ciones de caridad, los profesionales de la salud y el gobierno» (p. 498).

Objeto de un tipo de ciudadanía asistida o por mano de un tercero que se estima autorizado, tal

4 En ningún caso privativo de los medios, el mismo tipo de tratamiento se puede observar en varias campanas de sensibilizacion acerca del tema –Sin tu ayuda volvemos atrás, en nuestro país por ejemplo, o La indiferencia mata, en Francia–, cuyo mensaje actúa como amplificador de esta representación dominante, en concordancia con lo dicho por Romaní (1996) cuando habla de las retoricas de la marginacion como coproductoras de los fenomenos de que tratan.

efecto se puede observar, de un modo muy terri-ble, en el deceso de Eduardo Kifafi, ocurrido en octubre del ano 2010, en un conocido paseo pea-tonal de la ciudad de Puerto Montt (El Llanquihue 2010, octubre 27). Que así fuese, y que sucediera durante las horas de mayor afluencia de público, enfatiza aún más ese estado de desproteccion, en este caso porque el hecho muestra sin ambages su doble cualidad de invisible e inevitable: «él murio frente a los transeúntes y nadie se dio cuenta», al respecto dice el asistente social que lo encontro; «llego en la manana y se acomodo, incluso le tra-jeron un té», por su parte informa un comerciante del lugar, precisando que después «se quedo dor-mido y fallecio en el sueno» (ibid).

Consumado aún antes de llegar a producirse, tal hecho, y que a través suyo se logren apreciar responsabilidades de diferente tipo, además de re-levar la naturaleza compleja del mismo, hace ma-nifiesto lo equivocado de pensarlas en un único lugar. No privativas de la autoridad o alguna ins-titucion en particular, el reclamo o sorpresa que eventualmente se pueda ocasionar cada vez que esto ocurre, muestra ese corrimiento o pérdida de lazo social, pero ya no en esta poblacion como mucha de la literatura de la desafiliación insiste, sino en el conjunto de la sociedad que deja de ac-tuar y movilizarse al respecto. O que lo hace, por el contrario, pero para manifestar su inconformi-dad por su presencia en la ciudad.

Observado hacia 2007 a proposito de la nega-tiva de los vecinos del barrio Rondizzoni, en la ciudad de Santiago, a que se abriera una hospede-ría en el sector luego de expirar el contrato entre la Intendencia Metropolitana y Chiledeportes, en orden a seguir ocupando el estadio Víctor Jara para ese efecto (La Nacion 2007, agosto 12); ello mismo puede verse en infinitud de notas y repor-tajes que a la vez que informan y alimentan di-cho rechazo, acentúan al factor individual como responsable directo del fenomeno (Chilevision 2015, junio 27). Siendo esta poblacion la cau-sante de su situacion, y habiéndose cristalizado ello como esa suerte de teoría del sentido común que son las representaciones sociales (Moscovici 1979; Jodelet 2008), lo siguiente es la naturaliza-ción de la expulsión como sui generis solución de aquello que se entiende (solo) como problema (El Llanquihue 2008, julio 26; El Llanquihue 2009, abril 21). Lejos de acá o no en mi patio trasero,


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como se ha llamado a este tipo de reaccion, tal fórmula no solo simplifica su complejidad sino que está a la puerta, como desentendimiento (El Mercurio 2015, enero 26), de hacer cierto lo dicho tras la muerte de Juan Carlos: llegamos tarde, no era nuestra esa responsabilidad.

3. MORIR Y MORIR EN LA CALLE

«La muerte no es democrática»

(Byung-Chul Han)

Siempre afuera de una puerta, o con alguien dentro que no la abrio o siquiera se entero, la muerte se ha venido instalando como otro más de los elementos que caracterizan la vida en si-tuacion de calle (Cooperativa 2020, mayo 16). No muy diferente en contexto de pandemia, que a pe-sar de su alarma sanitaria no ha impactado sobre esa ecuacion, la estrecha relacion entre una y otra salta a la vista con la lentitud, si no indolencia, de la respuesta destinada a esta poblacion. El caso de dos personas que tuvieron que seguir durmiendo en la calle no obstante ser diagnosticadas con la enfermedad, en la comuna de Providencia, mues-tra la escasa importancia que reviste, más todavía si se tiene que no fue a ellos a quienes se les comu-nicó el resultado de sus exámenes (El Ciudadano 2020, mayo 23; El Desconcierto 2020, mayo 24). Trasladados varios días después a un centro hos-pitalario, según informa un ex funcionario de go-bierno especialista en el tema (Comunicacion per-sonal, mayo 27), tal conjunto de cosas evidencia el tipo y muy secundario lugar que en la escala de la ciudadanía se les confiere:

«Ayuda!! Somos un grupo de amigos que asisti-mos a personas en situacion de calle del sector de Providencia (donde hay muchísimas personas sin techo). Con mucho dolor e impotencia nos en-teramos que dos de ellos están contagiadas con COVID (con examen probatorio), nos llamaron ayer del CESFAM Alessandri para que ‘nosotros les fuéramos a avisar y que no se desplazaran mucho para evitar la propagacion del contagio’ [...] Han pasado las horas y, a pesar de saber que eran POSITIVOS al COVID (autoridades mé-dicas y municipales ya que ellos NO FUERON NOTIFICADOS) los dejaron dormir en la calle [...] Realmente estamos desesperados, impotentes pero haremos lo imposible porque reciban una atención digna… Al parecer no hay ambulancias ni helicopteros para todos. ¿Deberá ser normal morir en la calle?» (Romero 2020).

Sin una respuesta oportuna y ellos mismos

desplazados de la cadena decisoria, su no inclu-sion como poblacion prioritaria, y lo parcial, no especializado y otra vez tardío actuar del llama-do plan Protege Calle COVID-19, no hace muy esperanzador el resultado de lo que acá pudiese ocurrir. Poco auspicioso al centrarse en la realidad intra hospederías, de acuerdo a una de las críticas de la Fundacion Gente de la Calle (Diario UChile 2020, marzo 24), lo mismo cabría decir de la no disposición de residencias sanitarias y la insufi-ciente oferta de camas país para hacer frente a la eventualidad. La colision, asimismo, entre los dis-tintos accionares del Estado que mientras avan-za de un modo retrocede de otros, lo hace aún menos halagüeño, pero ahora por la desconfianza que todo ello coadyuva a alimentar.

Por otra parte, y aunque los albergues 24/7 emergen como alternativa por la gestion del ries-go que ahí se puede hacer, lo ocurrido en ellos también los muestra vulnerables a los peligros que se experimentan fuera. El caso de la hospedería Padre Lavín, en la comuna de Santiago, donde el 90% de sus ocupantes llego a estar contagiado (El Mostrador 2020, mayo 21), no solo remarca la alta transmisibilidad del virus sino lo permea-ble, y por tanto expuesta, que es esta población. Con escasa informacion, sin embargo, de lo que está ocurriendo en otros albergues del país, lo vi-vido en el exterior ayuda a poner en relación y dimensionar el alcance de estas determinaciones. En el Gran Buenos Aires, por ejemplo, el rápido aumento de los contagios al interior de uno de sus centros de inclusion social, también llamados paradores (Tiempo 2020, mayo 11), ha obligado al cierre temporal y traslado de sus ocupantes al sistema extra hospitalario, como extrema medi-da de proteccion ante lo que ello podría suscitar (Tiempo 2020, mayo 12).

Con 79 de los 92 usuarios contagiados, en el caso del parador de Retiro, y a la espera de co-nocerse el resultado del margen restante (ibid), lo ocurrido en dicho dispositivo es paradigmático de lo complejo que es, y puede llegar a ser, el aborda-je sanitario de la emergencia. En este sentido, las palabras de uno de los representantes comunita-rios del lugar resultan muy iluminadoras de dicha complejidad, más aún por tratarse de un profe-sional de la salud que pone el foco no solo en la dimension biologica de la situacion:

«Las personas en los paradores tienen mucho miedo. Por un lado a la enfermedad y por otro a que no sean atendidos a tiempo. A que los aban-donen. Desde que empezo la pandemia de esta enfermedad nueva, de la que los médicos incluso

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estamos estudiando e investigando, de lo único que se tenía certeza era de que los lugares de ha-cinamiento son los que garantizaban contagio, y estas altas tasas de positividad se están haciendo evidentes en paradores y barrios populares. El go-bierno porteno debería haber puesto prioritaria-mente su mirada y accion en ellos» (Tiempo 2020, mayo 11).

Apuntando a la aglomeracion como factor de contagio, pero también a la desconfianza en la atencion como su aspecto quizá más crítico, la apertura de nuevas plazas para esta poblacion no resulta, en opinion de este comunero, en una al-ternativa que por sí sola o automáticamente vaya a ser frente al problema5. Más bien lo contrario, y extrapolado ya a toda la situación, la crisis que actualmente estamos viviendo a la vez que lo agudiza, deja en evidencia lo indispensable de una accion articulada y de conjunto. Una trans-formacion de perspectiva donde esta poblacion no solo comience a ser reconocida y tenga algo que decir, sino donde las dos manos del Estado, más que dejar de oponerse en sus logicas, avancen también en la no precarizacion de su situacion: «Estar protegidos contra la violencia del Estado-nación es estar expuestos a la violencia ejerci-da por el Estado-nacion; así pues, basarse en el Estado-nacion para protegerse contra la violencia es, precisamente, cambiar una violencia potencial por otra» (Butler 2010, p. 47).

Insoluble de muchas formas en lo habitual, por qué tendría que serlo menos en tiempos de crisis. ¿Los ventiladores mecánicos y las camas críticas, como antes la vivienda y la mirada justa, serán más asequibles ahora si la logica de la escasez, entién-dase ganancia, sigue detrás y organiza muchas de las decisiones que en materia sanitaria se adoptan? ¿Por qué, de otra manera, tendría que ser menos complejo el tema y más simple su solucion; o sus muertes, a las que nos hemos habituado, motivo de llanto en medio de esa danza de números a que cada manana asistimos, con la esperanza, quizá, de verlos bajar y que no sean los nuestros los lla-mados a engrosarlos?

«Aquellos cuyas vidas no se ‘consideran’ suscep-tibles de ser lloradas, y, por ende, de ser valiosas,

5 Poco tiempo antes de esta situacion, la prensa trasandina había informado de la apertura de 960 plazas en ocho nuevos centros, que sumados a los 2.099 de los 32 ya existentes, esperaban ser una respuesta a las 1.146 personas en situación de calle contabili-zadas, según la Direccion General de Estadísticas del Gobierno, o las 7.251 de acuerdo al Censo Popular, un relevamiento hecho por la Presidencia de la Auditoría General de la Ciudad, el Ministerio Público de la Defensa porteno y organizaciones sociales (Clarín 2020, abril 30).6 «El FMI pide bajar pensiones por ‘el riesgo de que la gente viva más de lo esperado’», titula El País (2012, abril 12), en una nota que llama a no perder de vista los costos del aumento de la esperanza de vida: «‘Vivir más es bueno, pero conlleva un riesgo finan-ciero importante’. ‘Nos va a costar más como individuos, a las corporaciones y a los Gobiernos. Por eso debemos preocuparnos ahora por los riesgos de la longevidad, para que los costes no nos atosiguen en el futuro’».

están hechos para soportar la carga del hambre, del infraempleo, de la desemancipacion jurídica y de la exposición diferencial a la violencia y a la muerte», a este efecto reflexiona Butler (p. 45). Tal destino, que se corresponde con el que marca esta pandemia en sus cifras, como dice Byung-Chul Han (Efe 2020, mayo 12), es el de los socialmente más débiles, aquellos cuyas vidas elevan los costos de la política social y reducen las ganancias de la apropiacion privada:

«La vulnerabilidad o mortalidad humanas no son democráticas, sino que dependen del estatus social. La muerte no es democrática. La Covid-19 no ha cambiado nada al respecto. La muerte nun-ca ha sido democrática. La pandemia, en parti-cular, pone de relieve los problemas sociales, los fallos y las diferencias de cada sociedad. Piense por ejemplo en Estados Unidos. Por la Covid-19 están muriendo sobre todo afroamericanos. La si-tuacion es similar en Francia. Como consecuencia del confinamiento, los trenes suburbanos que co-nectan París con los suburbios están abarrotados. Con la Covid-19 enferman y mueren los trabaja-dores pobres de origen inmigrante en las zonas periféricas de las grandes ciudades. Tienen que trabajar. El teletrabajo no se lo pueden permitir los cuidadores, los trabajadores de las fábricas, los que limpian, las vendedoras o los que recogen la basura. Los ricos, por su parte, se mudan a sus casas en el campo» (ibid).

Con la sobrevivencia, entonces, como el estado que parece imponerse tanto en su diaria búsqueda de sostenimiento como en su más amplio escape a la muerte, las palabras de este filósofo relevan la creciente pérdida de soberanía personal al situar, cada vez más, en el saber médico y en el poder político el control de la vida. Con ello, y siendo algunas vidas más iguales que otras, como ironica-mente nos dejara Orwell (2003) para indicar exac-tamente lo contrario, la posibilidad de responder positivamente a las preguntas de más arriba se reducen dramáticamente al mínimo. ¿Por qué ten-dría que ser distinto si, tal como parece decir la institucionalidad economica global, el valor de la vida es caro en contraposicion al de la muerte?6 ¿De qué manera una vida en situacion de calle,


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por duro que pueda ser, podría escapar a los cál-culos de tan excluyente racionalidad?

Concentrados los poderes médico y político, y remarcada la segregacion de las poblaciones como consecuencia también de la pandemia, la pregunta por el gobierno de la muerte como un accionar biopolítico, e incluso tanatopolítico, no debiera extrañar a nadie. Que sea una que se le-vanta acá, siguiendo a Adorno (2010) a proposi-to de su resonancia con la formula ‘hacer vivir y dejar morir’ de la modernidad, aún menos dadas las estadísticas mortuorias que se acumulan con o sin COVID-19 al interior suyo. Abandonados a su suerte de muchos modos, siendo expulsados y no priorizados, tal razonamiento no parece tan descabellado, es decir que sea «una política que, en la medida que debe gestionar la vida, optimizarla, hacerla productiva, garantizar, si se puede decir así, su buena salud, no puede ignorar la necesidad de sacrificar una parte de la población» (p. 443).

El hecho que no pare de ocurrir, como el fa-llecimiento de un hombre en las afueras del me-tro estacion Santa Lucía, en la ciudad de Santiago (Cooperativa 2020, junio 1), no hace sino sostener su posibilidad. Que la nota no incluya identifica-cion y la causa de muerte esté por establecerse, todavía más.

REFERENCIAS

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Pina Cabrera L.

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Aplanar la curva... de los papers. Articulismo científico y extravíos del conocimiento en situación

de crisisNelson Arellano-Escudero1

En la página web de revista Science Magazine Jeffrey Brainard (2020) es reconocido como editor asociado de noticias en 2017. Aclaran que cubre una variedad de temas y edita la seccion Breve en la revista impresa. El 13 de Mayo de 2020 fue publicado su artículo-post: “Scientists are drowning

in COVID-19 papers. Can new tools keep them afloat?”.El viejo problema del iceberg de la produccion de literatura vuelve a encarar al Titanic de la ciencia. El

llamado de atención de Brainard acerca de que los/las científicos/as se están ahogando en los artículos producidos en relacion a COVID-19 busca una respuesta en las nuevas herramientas para mantenerlos a flote.

Pero, tal como nos ensena Elena de la Aldea (2019) y ella con Ignacio Lewkovic (2014) la urgencia, esa tramposa, tiene una doble faz en esta ocasion. Una de las urgencias por la crisis de 2019-2020 y otra por el cruce del río Leteo: las formas del olvido (1998) en relacion al problema de la produccion de conocimiento.

Brainard destaca que en Enero 2020 las estimaciones calcularon 23.000 artículos relacionados con COVID19 y que cada 20 días esta cifra se duplicaba. Aparentemente una proyeccion alarmista que hablaba de millones de artículos científicos para mediados de 2020 fue eliminada de esta publicación (esto quizás asociada a esta correción: “*Correction, 15 May, 10 a.m.: This story has been updated to remove an inco-rrect statement that the CORD-192 data set holds exclusively English-language papers.”)

Las cifras, de cualquier manera, son abrumadoras y, como se señala allí, para algún especialista signifi-caba enfrentarse a una produccion de 4.000 artículos por semana. Desde luego, simplemente imposible de procesar, pero, la otra faceta del problema es la calidad de esa informacion. Esto es un asunto de data mayor y revela que la contingencia se ve prisionera de un problema estructural: al menos el 20% de las publicaciones se encuentra bajo barreras de pago, es decir, un conocimiento científico que no es gratuito.

Añadamos a ello, que la pesquisa necesaria para ratificar la calidad de la producción de conocimiento es un desafío de gran alcance y de larga data (Brainard & You,2020).

El problema en Chile ha tenido otro carácter que ni siquiera llega a tocar los aspectos de vigilancia epis-temológica o metodológica, sino que refiere al complejo y difícil campo del manejo político de los datos, los aspectos políticos de la ciencia y la ciencia en la política (Mechanic, 1974), en lo que podremos incluir subcampos como el de la diplomacia y la ciencia (Turekian & Neureiter, 2012).

Agrupaciones como Ciencia con Contrato (2020), red de Investigadoras (2020), entre otras3, muestran no solo las constantes en las formas de discriminación y menoscabo a las comunidades científicas, sino que en estos meses han dejado en evidencia las complejas relaciones de poder en las formas de manejo de dato en situaciones de crisis (Gutiérrez, 2020). Son las consecuencias que nos dejan autoridades que juegan a construir castillos de naipes.

1 Docente e investigador del Instituto de Humanidades (DETLA/NIDAS) de la Universidad Academia Humanismo Cristiano (UAHC)2 Open Research Dataset Challenge (CORD-19)3 De manera plural se deben considerar voces como las provenientes de: Redes Chilenas (RECH), Asociacion Nacional de Investigadores de Postgrados (ANIP), Asamblea por el Conocimiento (ACI), Frente por el Conocimiento (FPC), Asociacion de Artes y Humanidades (AyH), Más ciencia para Chile (+Ciencia), Las asambleas de postgrado de las distintas universidades y las asociaciones de funcionarios, sin que este listado sea exhaustivo.

52Arellano-Escudero N.

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Conversatorio con Marie Andy Sanozier. Asesora legal laboral para inmigrantes Haitianos

Buenas tardes,

Mi nombre es Marie Andy Sanozier de nacionalidad Haitiana, con 34 anos, pronto cumpliré 4 anos aquí en Chile. Soy asesora social laboral, trabajo como relatora de idiomas, imparto clases de espanol para mi-grantes haitianos y Kreyòl, hispanohablantes.

Hoy quiero hablar de los migrantes durante la pandemia. No soy nadie para hablar en nombre de “todos los migrantes”, pero si por las experiencias vividas como asesora socio laboral que trabaja directamente con migrante. Durante la pandemia, con un grupo de amigos, nos unimos para poder brindar un poco de apoyo a algunas personas con un poco de comida que han sido donadas a por algunos empresarios. Gesto que agradecemos con el alma, ya que muchos en este momento están pasándolo mal debido a varios sucesos, uno de ellos el Covid-19 a nivel mundial, el estallido social en Chile que también nos dejo con mucho dolor de cabeza, sobre todo a las personas migrantes que perdieron sus empleos, son personas que trabajan para ayudar a sus familiares tanto acá como en sus países.

Desde el principio del mes de marzo aparecio en Chile el Covid-19 que trajo consigo muchos cambios que ha perjudicado al mundo entero, pero también a nosotros los migrantes, sobre todo los que estamos en Chile. La tan rápida expansión de dicho virus causó además de la crisis sanitaria, ha afectado la econo-mía y la estabilidad emocional de las personas. Todos los migrantes que están, -para no generalizar- pero gran parte de los migrantes están en otro país trabajamos para mejorar nuestro futuro y el de nuestra familia

En Chile ha sido súper complicado la obtencion de la cedula de identidad para muchos. La pandemia demostró que había forma de agilizar los procesos de solicitud. Los extranjeros han tenido que soportar desde madrugadas bajo cero grado hasta meses de espera para solicitar el pago de una multa. Tantas penurias solo para poder conseguir un pequeno plástico, sin eso, uno no es nadie. El tenerlo tampoco garantiza una estabilidad ya que algunos lo tienen pero tampoco pueden conseguir un empleo debido a las tantas brechas que existe en el sector empresarial.

La incertidumbre y la angustia de no saber cuándo acabara todo eso, perturbado emocionalmente y economicamente a todos.

Con la resolución n° 34 que salió unos meses atrás, muchos extranjeros creyeron haber visto la luz al final del túnel. Se suponía que sería de gran ayuda para los que tienen meses sin poder trabajar esperando que se le otorgue el nuevo documento. En Chile la temporaria dura un ano y después hay que postular para la visa definitiva, o postular para otra temporaria, depende de la que obtuvo al principio. De lo mencionado anteriormente, no ha sido respetado por ninguna institucion, sobre todo las públicas, yo creo que la única institucion -donde yo he escuchado- que reciben ese documento es en la AFC y los bancos (en algunos bancos), para las empresas y el mismo SENCE, no está permitiendo que las personas puedan capacitarse para poder obtener mayor posibilidad.

Encuentro súper injusto, súper mal pensado, muy inhumano hacer que una persona dependa en estos momentos de crisis de un plástico -de verdad-, sabiendo que hay muchas personas pasando hambre, mu-chas personas que no tienen como pagar el arriendo, que están durmiendo en la calle de hecho porque no tiene como pagar el arriendo... porque tuvieron que desalojar donde estaban viviendo y si solicitan un empleo, lo condicionan a un plástico,

De verdad no entiendo hasta donde llega la maldad, la mala fe de las personas ver o escuchar a las perso-nas que te digan “mi empleador me despidió”, “mi empleador me obligó a firmar mi renuncia”, conozco personas haitianas quienes han sido despedidas u obligadas a firmar su auto despido sin conocimiento de

ESPECIAL PANDEMIA

56Andy Sanozier M.

lo que están firmado. Encuentro que es un crimen de parte de algunas personas.

El viernes lloré demasiado, lloré lloré... lloré, tuve mucha rabia! Ver que nadie está hablando de eso, es cierto que estamos en momentos de crisis, pero está también la necesidad de las personas, que no se llenan con una simple caja, de qué sir-ve tener una caja de alimentos si no hay gas para poder cocinar, de qué sirve tenerla y no poder

disfrutarla porque donde vive el dueno le ha dado fecha para desalojar, sin saber para donde va ir, y no tiene otro lugar para vivir ni dinero para regre-sar a su país.

Son temas muy importantes que se deberían visibilizar para que podamos tener una mejor sociedad.

Muchas gracias.

INSTRUCCIONES A LOS AUTORES

ALCANCE Y POLÍTICA EDITORIAL

Cuadernos Médico Sociales publica trabajos originales sobre Salud Pública y Medicina Social, en espanol, inglés o portugués, en cuatro números al ano (marzo, junio, septiembre, diciembre).

Dentro de los objetivos de Cuadernos Médico Sociales se encuentra estimular la reflexión y la in-vestigación científica en el ámbito de la Salud Pública y de la Medicina Social, difundir temas relevantes a estas áreas del conocimiento, donde se integren quienes estudian o trabajan en las distintas disciplinas (ciencias naturales, biologicas, sociales y/o de la conducta, humanidades médicas y otras) e instituciones relacionadas con la salud colectiva. Hacer llegar a las autoridades, dirigentes, profesionales y estudiantes de postgrado aquellas experiencias, análisis y resultados de investigaciones que contribuyan a desarrollar una concepcion integral de la salud y de la atencion de salud.

Se preferirá resultados de investigaciones y/o experiencias en torno a ámbitos específicos de la Salud Pública y de la Medicina Social, tanto de metodología cuantitativa como cualitativa, que contribuyan a desarrollar una concepcion integral de la salud y de la Atencion de Salud. Se publican también Notas, Comentarios, Resenas y Cartas al editor.

Los trabajos que cumplan con los requisitos formales, serán sometidos a revisión por expertos. La nó-mina de revisores consultados se publica una vez al año. La revista se reserva el derecho de hacer modifi-caciones de forma al texto original.

FORMA Y PREPARACIÓN DE MANUSCRITOS

Un Manuscrito en proceso de revision en Cuadernos Médico Sociales no podrá ser enviado a otro me-dio de publicación para los mismos fines. Se sugiere que los trabajos enviados se ajusten a las siguientes instrucciones:

1. 1. La extensión máxima será de 20 páginas a espacio sencillo1, tipo Arial 11 con un margen de 3 cm., incluyendo tablas y gráficos. Las ilustraciones y tablas deben enviarse en páginas separadas, indican-do claramente el título, Tabla xx o Figura xx. En el caso de los cuadros en su parte superior y de las figuras en su parte inferior, numeración, fuentes y el sitio en que serán intercaladas; deben venir en el archivo original y no ser insertados como “objetos”. No se usarán colores. Las notas al texto deben venir al final de cada página con números correlativos. Las tablas no deben contener grises en su interior, ni líneas verticales. Una línea horizontal sobre los títulos de las columnas y otra debajo. La tabla termina con una línea horizontal. No incorpore más líneas en su interior.

2. Los artículos de investigacion deben dividirse en las siguientes secciones:a. Título y autores. El título puede tener hasta 84 caracteres, incluyendo los espacios entre las palabras y además debe estar traducido al inglés. Los autores figurarán con el nombre y apellido; en nota al pie se consignará la profesion, cargo y principal grado académico. Se colocará la direccion electronica del autor a cual deberá dirigirse la correspondencia.b. Resumen. No debe tener más de 250 palabras, con los objetivos, métodos, resultados y conclu-siones principales. Agregar una version en inglés. Colocar entre dos y seis palabras clave (descripto-res), según la nomenclatura consignada en: http://decs.bvs.br/E/homepagee.htmc. Introducción. Describa brevemente el objetivo de la investigación y explique su importancia. d. Material y Métodos. Describa los procedimientos y materiales utilizados, incluyendo los deta-lles necesarios que permitan repetir la experiencia en futuras investigaciones. e. Resultados. Presente sus resultados en secuencia lógica. No repita en el texto todos los datos presentados en tablas o ilustraciones. Enfatice o resuma solamente las observaciones importantes.f. Discusión. Enfatice los aspectos nuevos e importantes del estudio y las conclusiones derivadas de ellos. Incluya en esta seccion las implicancias de sus hallazgos, tanto como sus limitaciones. Evite detalles ya presentados en las secciones Introduccion y Resultados. g. Conclusiones y perspectivas

1 Los autores que deseen enviar trabajos más extensos, serán recibidos por el comité, para una evaluación especial.

h. Referencias. Limite las referencias (citas bibliográficas) idealmente a 30. Incluya las referencias aparecidas en revistas chilenas, incluyendo las publicaciones pertinentes aparecidas Cuadernos Médico Sociales. Las eferencias deben seguir formato APA. Incluirlas en el texto con el apellido del pirmer autor entre paréntesis.

Además cada autor deberá especificar Institución de afiliación, si trabaja en más de una, especificar la principal o la que el autor desea que aparezca. Indicar además ciudad y país.

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El siguiente documento debe ser completado por todos los autores de manuscritos.

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Mail para correspondencia:

Cuadernos Médico Sociales, revista de salud pública del Colegio Médico de Chile.

Fundada en el año 1959.

Publicación trimestral.

Cuadernos Médico Sociales

Dossier Junio 2020; VOL. 6

Fotógrafía de portada: Sebastián Godoy Rivas.

Fotografías de interior: Diego Silva Flores. Periodista en práctica Fundación Gente de la Calle

Esmeralda 678, Santiago de Chile.

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