Espasticidad en LM[1]

8/6/2019 Espasticidad en LM[1]

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REVISION

Espasticidad despues de la lesion medular: revision

de los mecanismos fisiopatologicos, tecnicas de diagnostico

y tratamientos fisioterapeuticos actuales

J. Gomez-Sorianoa,b, y J. Taylora

aHospital Nacional de Paraplejicos, Grupo Funcion Sensitivo-Motora, Toledo, EspanabE. U. Enfermera y Fisioterapia de Toledo, Universidad de Castilla La Mancha, Espana

Recibido el 26 de febrero de 2009; aceptado el 9 de septiembre de 2009

PALABRAS CLAVE

Espasticidad;

Fisioterapia;

Lesion medular

Resumen

La espasticidad es un trastorno sensitivomotor que desarrollan alrededor del 70% de lospacientes con lesion medular. Principalmente, se caracteriza por el incremento de reflejostonicos, el aumento del tono muscular y la presencia de espasmos. Aunque su fisiopatologano esta claramente definida, se apunta sobre todo por una disminucion de los mecanismos

de inhibicion neuronal a nivel medular, tanto en las v as descendentes como en los circuitosmoduladores especficos a nivel segmentario, ademas de cambios en las propiedadesintrnsecas de la motoneurona y en la mecanica muscular. La fisioterapia es la primeraopcion de tratamiento y desempena un valioso papel en el abordaje de esta patologa. Estarevision pretende aportar al fisioterapeuta informacion actualizada acerca de losmecanismos fisiopatologicos asociados a la espasticidad, los metodos de valoracionexistentes y las tecnicas fisioterapeuticas disponibles para su tratamiento.& 2009 Asociacion Espanola de Fisioterapeutas. Publicado por Elsevier Espana, S.L. Todoslos derechos reservados.

KEYWORDS

Spasticity;

Physiotherapy;Spinal cord injury

Spasticity after a spinal cord injury: Review of the pathophysiology mechanisms,

diagnostic techniques and current physiotherapy treatments

AbstractSpasticity is a sensorimotor disorder that develops in about 70% of patients with spinal cordinjury. Spasticity is mainly defined as an increase in tonic reflexes, an increase in muscletone and presence of spasms. Although its pathophysiology has not been clearly defined, itis believed to be caused by a reduction in spinal neuronal inhibition mechanisms,associated with descending pathways or with specific segmental modulatory circuits in

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0211-5638/$ - see front matter & 2009 Asociacion Espanola de Fisioterapeutas. Publicado por Elsevier Espana, S.L. Todos los derechosreservados.doi:10.1016/j.ft.2009.09.002

Autor para correspondencia.

Correo electronico: [email protected] (J. Gomez-Soriano).

Fisioterapia]]]];](]):]]]]]]

Como citar este artculo: Gomez-Soriano J, Taylor J. Espasticidad despues de la lesion medular: revision de los mecanismosfisiopatologicos, tecnicas de diagnostico y tratamientos fisioterapeuticos actuales. Fisioterapia. 2009. doi:10.1016/j.ft.2009.09.002
http://dx.doi.org/10.1016/j.ft.2009.09.002mailto:[email protected]://dx.doi.org/10.1016/j.ft.2009.09.002http://dx.doi.org/10.1016/j.ft.2009.09.002mailto:[email protected]://dx.doi.org/10.1016/j.ft.2009.09.002


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addition to changes in the intrinsic motorneuron and passive muscle properties.Physiotherapy is the first treatment option and plays an important role in the managementof this neuropathology. The purpose of this review is to provide the therapists with up-dated current information regarding the pathophysiological mechanisms associated withspasticity, existing diagnostic methods and the available physiotherapeutic techniques forits management.& 2009 Asociacion Espanola de Fisioterapeutas. Published by Elsevier Espana, S.L. All rightsreserved.

Introduccion

Tras el conocido estadio de shock espinal despues de unalesion medular, alrededor del 70% de los pacientes desarrollaespasticidad, la mitad de los cuales acaba necesitandotratamiento antiespastico1. La espasticidad ha sido definidapor Lance como una hiperactividad del reflejo miotatico,que origina un aumento en la resistencia muscular a lamovilizacion pasiva que depende de la velocidad empleada2.

Sin embargo, esta definicion hace referencia unicamente alfenomeno de hipertona muscular, dejando en el olvido otrossntomas asociados, como por ejemplo el clonus, losespasmos o la coactivacion muscular3 (ver signos y s ntomasasociados en tabla 1), que tambien son importantes en laclnica del paciente. Clnicamente, la espasticidad estaconsiderada como una combinacion de los fenomenosdenominados positivos tonicos (hipertona) y fasicos(clonus, espasmos) y tambien negativos (fatiga, paralisis,etc.), presentes despues de la lesion de la primeramotoneurona (tabla 1).

Debido a la prevalencia de trastornos tales como la fatiga,las cadas, la disminucion de la calidad del sueno o l ainterferencia con las actividades de la vida diaria, la

espasticidad puede llegar a ser incapacitante. Por otraparte, y en ciertos casos, este sndrome tambien cuenta conalgunos aspectos beneficiosos para el paciente, dotando alos musculos de la tonicidad necesaria para la bipedes-tacion, facilitando acciones, como las transferencias o lamarcha4, o permitiendo la continencia de esf nteres graciasa la hiperton a de los musculos del perine5.

En la actualidad, el tratamiento de la espasticidad se basaen una intervencion multidisciplinaria en la que el papel de

la fisioterapia resulta esencial para el exito terapeutico57.De esta forma, esta revision pretende aportar al fisiotera-peuta informacion actualizada acerca de los mecanismosfisiopatologicos asociados a la espasticidad en la lesionmedular, los metodos de valoracion existentes as comodetallar las tecnicas de fisioterapia que han sido utilizadaspara tratar la espasticidad con efectos a corto o a largoplazo en personas con lesion medular, haciendo siemprereferencia a los posibles mecanismos fisiopatologicos por lasque estas actuan.

Fisiopatolog a de la espasticidad

Existen muchos estudios, tanto en modelos experimentalesanimales como en humanos, acerca de los posiblesmecanismos fisiopatologicos de la espasticidad despuesde la lesion medular. Estos senalan una falta del controlinhibitorio de los centros supramedulares sobre loscircuitos lumbares por debajo de una lesion en elcuadrante dorsolateral de la sustancia blanca8 o dano dela sustancia gris9,10. Ademas de una perdida de loscircuitos inhibitorios intr nsecos de la medula11 asociada

a una contusion9 o a una isquemia10. De hecho, el estudiode Kumru et al12 aporta evidencia de plasticidad de lostractos descendentes facilitadores que puede promoverhiperreflexia e incluso movimiento despues de la lesionmedular.

Por otra parte, tambien se han documentado cambios enlas propiedades de las motoneuronas tras la lesion medular,las cuales producen respuestas amplificadas y prolongadasante una excitacion sinaptica en pacientes con espasmos13.

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Tabla 1 Definicion de los signos y sntomas asociados a la espasticidad mas caracter sticos

Sntomas Descripcion

Hipertona Aumento anormal del tono muscular. Clnicamente se percibe como una sensacion de resistencia aumentada

al movilizar pasivamente un segmento de la extremidad del paciente en decubito y relajado.

Espasmos Contraccion muscular involuntaria y brusca. Pueden desarrollar un patron en flexion o en extension y pueden

llegar a mermar en distinto grado la calidad de vida del paciente.

Clonus Contraccion muscular rtmica e involuntaria que provoca oscilaciones en las articulaciones distales. Suele

ocurrir a una frecuencia caracterstica de entre 4 y 8 Hz.

Hiperreflexia Aumento exagerado de la funcion refleja, tanto propioceptiva como cutanea del paciente, debido a una falta

de inhibicion de las v as descendentes o medulares

Coactivacion

muscular

Consiste en la contraccion involuntaria y simultanea de grupos musculares antagonistas debido a una

disminucion en los mecanismos de inhibicion recproca. Esta actividad patologica puede interferir en el

movimiento normal y su funcionalidad.

J. Gomez-Soriano, J. Taylor2

http://dx.doi.org/10.1016/j.ft.2009.09.002http://dx.doi.org/10.1016/j.ft.2009.09.002


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Por ultimo, tambien se asocian trastornos mecanicos en lasfibras musculares (atrofia, alteraciones de la viscoelastici-dad), que pueden contribuir al mantenimiento de la

espasticidad (como la hipertona) o a desencadenar losproblemas neurologicos de forma directa14.

Asimismo, segun muestra la figura 1, la presencia dealguno o varios de estos mecanismos fisiopatologicosdescritos anteriormente pueden estar asociados aldesencadenamiento de los diversos sntomas de laespasticidad presentes tras la lesion medular (fig. 1).

Tecnicas de diagnostico cl nico

Para un diagnostico y tratamiento eficaz de la espasticidadresulta importante una cuantificacion lo mas objetivaposible, incluyendo pruebas integrales que no solo secentren en la hipertona muscular sino tambien en el estadode los reflejos, los espasmos y demas sntomas asociados. Deesta forma, los diferentes metodos de valoracion de estaspatolog as se pueden agrupar en tres tipos.

Valoraciones cl nicas

Dado que no existe una prueba que pueda ofrecer unavaloracion general y objetiva de la espasticidad, se utilizanfrecuentemente diversas escalas centradas en los diferentessignos de esta, las cuales se describen detalladamente en latabla 2.

Valoracion de la hipertona muscular. Se realiza con laescala de Ashworth, la mas usada y extendida. Se basa en 5 tems que describen la resistencia que ofrece el musculo alestiramiento pasivo y que fue modificada por Bohannon y

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Propiocepcin

informacincutnea

Propiocepcininformacin

cutnea

1

34

2

Mdula intacta-msculo

sano

Lesin medular-msculo

espstico

Figura 1 Esquema del funcionamiento de los distintos meca-

nismos fisiopatologicos de la espasticidad en lesion medular.

1) Interrupcion de las v as supramedulares inhibitorias descen-

dentes. 2) Dano en los circuitos inhibitorios espec ficos a nivel

medular. 3) Cambios en las propiedades de la motoneurona.

4) Cambios en la biomecanica muscular.

Tabla 2 Escalas clnicas de valoracion cualitativa de la espasticidad

Respuesta de estimulacion cutanea plantar:

0 Sin respuesta o reflejo flexor visible1 Ligero reflejo/respuesta extensora2 Ligero levantamiento de la rodilla o la cadera3 La rodilla se levanta4 Movimiento provocado por un ligero contacto

Escala de Ashworth modificada

0 Sin aumento en el tono muscular1 Ligero aumento del tono manifestado por un perodo de resistencia y relajacion o por una m nima resistencia al final del rango

del movimiento cuando la parte afecta es movilizada en flexion o extension1+ Ligero aumento del tono muscular, manifestado por un perodo de resistencia y relajacion seguido de una m nima

resistencia a traves de una parte del rango de movimiento (menos de la mitad)

2 Aumento de tono mas acentuado a traves de la mayor parte del rango de movimiento, pero el segmento afectado es facilmentemovilizado

3 Aumento de tono considerable, movimiento pasivo difcil4 Segmento afectado rgido en flexion o extension

Escala de Penn de frecuencia de espasmos

0 Sin espasmos1 Espasmos inducidos por estimulacion2 Espasmos espontaneos infrecuentes que ocurren menos de una vez a

la hora3 Espasmos espontaneos que ocurren mas de una vez a la hora4 Espasmos que ocurren mas de 10 veces por hora

Reflejos tendinosos profundos

0 Ausencia de reflejo1 Algo disminuido, por debajo de lo normal2 Reflejo normal3 Mas brusco de lo normal, posible indicador de

patologa4 Muy brusco, hiperactivo, asociado a clonus



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Segun esta teor a, cuando el movimiento cesa, los puentescruzados vuelven a formarse y la rigidez reaparece,explicando as la falta de efectos a largo plazo con una solasesion de movilizaciones.

Por otra parte, varios autores han afirmado que estasteoras estan incompletas, ya que varias publicaciones,

ademas de los meramente musculares, demuestran otrosmecanismos fisiopatologicos en el sistema nervioso central.De esta forma, se ha cuantificado un aumento en lamodulacion inhibitoria de los circuitos propioceptivos enratas con lesion medular completa26 y en lesionadosmedulares espasticos27. Asimismo, Rosche et al28 constata-ron, tras 30 min de pedaleo pasivo, una reduccion de la ondaF, cuyo tamano es una medida directa de la excitabilidad delas motoneuronas alfa.

Ante estas evidencias, parece logico pensar que lasmovilizaciones pasivas actuan sobre el componente meca-nico y neurologico de la espasticidad, provocando unamejora constatada por la cuantificacion de diversas varia-bles: reduccion en la escala Ashworth27, disminucion de la

resistencia al estiramiento objetivada mediante medidasisocineticas, inhibicion de la actividad electromiograficadurante el movimiento25 y una mejora en los sistemasinhibitorios medulares26. Sin embargo, en otros estudios nose logro demostrar, ni a corto ni a largo plazo, un aumentode la movilidad articular con cinesiterapia pasiva en

pacientes con paralisis cerebral espastica

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. Por otra parte,tambien se debe de tener en cuenta una buena ejecucion dela tecnica, ya que si no se realiza correctamente, puedefavorecer la aparicion de osificaciones de las partes blandasen torno a las articulaciones, en ocasiones, tan extensas quepodran limitar el recorrido articular5. Segun nuestraexperiencia, una forma de minimizar estas complicacioneses la ejecucion manual de la cinesiterapia, dejando laejecucion mecanica para ciertos casos puntuales.

A pesar de los efectos mencionados anteriormente, sedebe tener en cuenta el escaso numero de estudiosrealizados y la dificultad de cegar a unos pacientes a losque se interviene de una forma activa, lo que conlleva unalto componente subjetivo30. Debido a esto, quedan aun

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Tratamiento quirrgico

No se cumplenlos objetivos

Se cumplenlos objetivos

Inyecciones(toxina butulnica u otros)



Establecer objetivos



Tratamiento farmacolgico(baclofeno, diazepam, otros)


Establecer objetivos

Tratamiento quirrgico

Tratamiento defisioterapia

Fisioterapia

Espasticidad focal Espasticidad generalizada

Interfiere en la funcin No interfiere en la funcin

Desarrolla espasticidad No desarrolla espasticidad

Medidas de prevencinde espasticidad

Lesin

Tratamiento postural

Cinesiterapia


Figura 2 Algoritmo de tratamiento de la espasticidad en lesion medular.



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varios interrogantes abiertos, como el tiempo de ejecucionnecesario para conseguir un efecto antiespastico, lavelocidad del movimiento aplicado o la duracion del efectoconseguido.

Estiramientos

El estiramiento de la musculatura espastica, junto con lacinesiterapia, es una de las tecnicas mas empleadas para eltratamiento de la espasticidad31,32. A pesar de que laaplicacion mecanica de los estiramientos es la masempleada en investigacion, ofreciendo intervenciones con-troladas y reproducibles, los estiramientos manuales son losmas utilizados en la practica cl nica, ya que, como sucedecon la cinesiterapia, disminuye la probabilidad de efectosadversos, como por ejemplo el aumento de la espasticidaddebido a una intensidad excesiva31.

Los estiramientos consisten en una puesta en tension delos tejidos blandos que pueden llegar a cambiar laviscoelasticidad, la excitabilidad y las propiedades estruc-turales del musculo32. De esta forma, los objetivos de los

estiramientos en los pacientes espasticos se centran ennormalizar el tono muscular, mantener o incrementar laextensibilidad de los tejidos blandos y promover lafuncionalidad24.

En un reciente art culo31, BovendEerdt et al exponen lamultitud de parametros que puede llegar a presentar estatecnica: intensidad del estiramiento (es decir, la cantidad detension ejercida sobre el musculo), velocidad de ejecucion,duracion de la tension aplicada, repeticiones por sesion y elnumero de sesiones. Atendiendo a tal variedad de factores,resulta difcil establecer algun tipo de consenso en cuanto ala eficacia de los estiramientos en pacientes espasticos31.Aun as , se puede afirmar que se han encontrado efectos

positivos en una sola sesion, como la disminucion de larigidez del tobillo33, mejoras del recorrido articular34,35, laespasticidad percibida y la escala Ashworth35, ademas deuna disminucion en el tamano de los reflejos propiocepti-vos36. Por el contrario, muy pocos artculos reflejan losefectos sobre la espasticidad de un programa de estira-mientos llevado a cabo durante varias sesiones, como setrabaja normalmente en la cl nica3739, o correlacionan elefecto conseguido con la duracion del estiramiento, aunqueexisten indicios que sugieren que ante estiramientos masprolongados, se consiguen efectos de mayor duracion31.

Crioterapia

A pesar de que en la practica clnica diaria no es muyutilizada, la aplicacion de fro localizado como medidaantiespastica ha sido aceptada por la comunidad cientfi-ca6,40,41. Los metodos que se pueden emplear para estapractica son la inmersion en agua fra, la aplicacion de hielo,bolsas de fr o o el uso de sprays42. De esta forma, teniendoen cuenta la dificultad de inmersiones analticas demusculatura espastica y la limitacion de los sprays antepulverizaciones prolongadas, la aplicacion de hielo y lasbolsas de fro son las medidas de crioterapia mas aconse-jadas para combatir la espasticidad. El uso de esta tecnicaen perodos comprendidos entre 15 y 30min disminuyefenomenos asociados a la espasticidad, como el clonus43, la

excitabilidad de los reflejos osteotendinosos6 o la resistenciaal estiramiento muscular pasivo42 durante per odos cortosde tiempo (entre menos de una hora y varias horas5).

Los mecanismos de actuacion de la crioterapia sobre laespasticidad no estan claros. Se piensa que el efecto esdebido a una accion sobre el sistema nervioso central6,posiblemente por la activacion de los receptores cutaneos,ya que la disminucion de la excitabilidad refleja se produceantes de que la fibra muscular haya conseguido descender sutemperatura41, aunque tambien se ha identificado ciertoefecto sobre los husos neuromusculares44.

Frente a todas las ventajas del fro, tambien debemostener en cuenta que los lesionados medulares espasticostambien pueden tener asociados otros problemas, comodolor neuropatico o alteraciones de la sensibilidad, por loque podr an padecer alodinia o hiperalgesia al fr o. En estoscasos, debido a la molestia provocada, podr amos encontrarresultados paradojicos al conseguir un ligero aumento de lahipertona del paciente o la provocacion de espasmos13. Apesar de estos pacientes puntuales, las sesiones decrioterapia localizada se recomiendan sobre todo al inicio

de la sesion de tratamiento, aprovechando sus rapidos ybreves resultados como anticipo y preparacion paradesarrollar otras tecnicas, como cinesiterapia, ejerciciosfuncionales o el entrenamiento de la marcha41,45.

Electroestimulacion

A pesar del antiguo y amplio uso de las corrientes electricascon fines terapeuticos, no fue hasta 1855 cuando Duchenneconsiguio cambios en la espasticidad tras el empleo deestimulacion neuromuscular46. A partir de este trabajo, hasurgido gran cantidad de estudios, muchos de ellos contra-dictorios, en los que parece confirmarse cierta eficacia

temporal (entre las 2 y 24 h posteriores al tratamiento5,46).De esta forma, se pueden encontrar varias te cnicas o tiposde corrientes, cada una de ellas justificada mediante unmecanismo fisiologico diferente, pero todas encaminadas aun mismo fin: la reduccion de la espasticidad.

Estimulacion del musculo agonista. El mecanismo por losque la estimulacion del mismo musculo espastico puedellegar a reducir el nivel de espasticidad no esta definido. Poruna parte, se piensa que la utilizacion de corrientes de bajafrecuencia sin modular provoca una contraccion tetanicar tmica y repetitiva que puede fatigar e inhibir al musculo6.Sin embargo, otros estudios han vinculado la reduccion de laespasticidad con la activacion de la inhibicion recurrente a

traves de las celulas de Renshaw, mecanismo reducido en lospacientes con esta patologa47. Lo cierto es que muy pocosestudios han profundizado en el empleo de esta tecnica, ycausa de ello podr a ser la alta variabilidad de resultadospresentados dependiendo la sintomatologa asociada a laespasticidad del paciente48.

Estimulacion de la musculatura antagonista. Esta tecnicaconsiste en la electroestimulacion neuromuscular delmusculo antagonista al musculo espastico, que normalmentese encuentra atrofiado o limitado6. El mecanismo deactuacion propuesto se basa en la inhibicion rec proca, porla que una contraccion de un musculo agonista provoca larelajacion de su antagonista. Mediante este metodo, Levineet al49 consiguieron una disminucion de espasticidad en los

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musculos isquiotibiales mediante electroestimulacion decuadriceps y psoas en lesionados medulares incompletos.De la misma forma, Seib et al50 obtuvieron una relajaciondel musculo trceps sural estimulando el tibial anterior,insinuando, ademas, que los pacientes con lesion medularrespondan mejor a este tipo de tratamiento que lospacientes con lesion cerebral. Los diferentes estudiosrealizados emplean diferentes parametros para la estimula-

cion y ninguno sugiere o justifica una serie de parametrosoptimos para el exito terapeutico47. Aun as, podemosindicar que suele estimularse durante 20 a 45 min, utilizandofrecuencias bajas, entre 30 y 50 Hz, con anchuras de pulsode unos 0,30,5 mA, mientras la ratio contraccion/descansosuele ser bastante variable, aunque en la mayor a de losestudios esta cercano a 1.

A pesar de los efectos vistos en los diversos estudios,debemos tener en cuenta que la mayora de estasinvestigaciones han empleado un numero de pacientesrelativamente pequeno y no han sido controladas contratamientos placebo, quedando en duda su diseno experi-mental. Debido a esto, Van der Salm diseno un estudio en el

que se comparaban distintas tecnicas de estimulacionrespecto al placebo, siendo la estimulacion de antagonistas(con una frecuencia de 30Hz, anchura de pulso 0,3 ms,intensidad al 300% del umbral motor y una ratio contra-ccion/relajacion de 1 durante 45 min) unicamente capaz deaumentar el angulo, en el cual se iniciaba la respuestarefleja tonica en pacientes con espasticidad47. La explica-cion de la efectividad o no de esta tecnica podra tenerrelacion con la activacion de sistemas de inhibicionrecproca, que estan disminuidos en algunos pacientes conlesion medular3.

Estimulacion electrica transcutanea (TENS, transcuta-

neous electrical nerve stimulation). El empleo de la TENSconvencional mediante corrientes de alta frecuencia y baja

intensidad normalmente esta reservado al tratamiento deldolor. Por otra parte, aunque no es muy empleada en lapractica clnica, esta tecnica tambien puede tener efectosobre la espasticidad, inhibiendo el clonus en pacientes conparaparesia espastica51 y reduciendo la espasticidad enpacientes con hemipleja52 y lesion medular53. A pesar deello, los mecanismos de accion de la estimulacion tipo TENSestan en duda. Una hipotesis es que la estimulacion de lasfibras gruesas aferentes inervadas por los mecanorrecepto-res puede potenciar la inhibicion presinaptica medular54,mecanismo que suele estar disminuido en pacientes conespasticidad3. Por otra parte, la corriente de la TENStambien ha demostrado mejorar el deficit de control motor

voluntario que suelen presentar los pacientes espasticos

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.Aunque hay poca evidencia, los mejores resultadosobtenidos con la TENS resultan tras su aplicacion en eldermatoma asociado a la musculatura espastica47,55 odirectamente sobre el nervio que inerva dicha musculatu-ra53,56. En cuanto a los parametros por elegir, se suelensugerir frecuencias cercanas a los 100 Hz con una anchura depulso inferior a los 0,3ms, aplicadas durante un tiemposuperior a 20 min53,54,56.

Estimulacion electrica funcional. La justificacion delempleo de la estimulacion electrica funcional con elobjetivo de reemplazar la perdida de control voluntariosupramedular producida por la lesion medular57 podra tenercabida en lo referente al tema de la espasticidad, cuya

principal hipotesis de fisiopatologa es un deficit en lainhibicion descendente8. A pesar de ello, esta tecnica no sesuele emplear con el objetivo de reducir la espasticidad,aunque s puede llegar a conseguirlo de una forma indirectaal permitir determinados movimientos o al mejorar lamarcha del paciente.

Conclusiones. Tras las diferentes modalidades de electro-estimulacion mencionadas, se puede concluir que el empleo

de corrientes ele ctricas puede resultar beneficioso para lareduccion de la espasticidad, sobre todo cuando esta nollega a ser muy severa y se encuentra localizada en unlimitado numero de grupos musculares58. Por otra parte,cabe destacar la necesidad de probar sistematicamenteprotocolos de estimulacion electrica con grandes poblacio-nes de pacientes con patolog as similares.

Hidrocinesiterapia

Los efectos beneficiosos del ejercicio realizado en aguatambien parecen tener cabida en los pacientes espasticos.Al efecto terapeutico proporcionado por movilizaciones

lentas, suaves y r tmicas se le anaden los resultados propiosde la inmersion acuatica, como son la reduccion del tono delos musculos antigravitatorios debido a la disminucion de laactivacion de los receptores propioceptivos musculares y auna reduccion del sistema vestibuloespinal59. La aplicacionde un programa de fisioterapia de dos semanas, con unasesion diaria de 45 min, en la que se trabajaban moviliza-ciones pasivas y activas bajo el agua, ejercicios decoordinacion y marcha en inmersion y, en los casos en queera factible, natacion terapeutica, logro disminuir el reflejode estiramiento en pacientes espasticos de diferentesetiologas, pero no se estudio a ningun grupo control59. Porotra parte, Kesiktas et al60 tambien lograron buenos

resultados consiguiendo una mejora en la escala de medidade la independencia funcional, una disminucion de la ingestade farmacos y una mejora en la severidad de los espasmos enun estudio controlado.

Otras tecnicas

Existen otros metodos de tratamiento para la reduccion dela espasticidad en pacientes con lesion medular. El conceptoBobath esta muy extendido y tiene unos efectos sorpren-dentes basados en la facilitacion del movimiento normal y lareduccion de la espasticidad41. Aunque se utiliza sobre todoen pacientes con hemiparesia, tambien se esta empezando a

aplicar en pacientes con lesion medular incompleta. A pesarde su buena aceptacion en la practica cl nica, aun faltanestudios cient ficos que avalen su eficacia.

Otras practicas, aunque menos extendidas y estudiadas,tambien han sido propuestas como posibles tratamientos dela espasticidad. Es el caso del biofeedback medianteelectromiograf a para el pie equino61, que aun tiene suutilidad en entredicho7. El uso de bipedestadores o planosinclinados tambien ha sido indicado como medida anti-espastica62 debido al estiramiento prolongado que producensobre musculos, como el tr ceps sural. De la misma forma, elempleo de ferulas y ortesis o el tratamiento posturalcontribuyen al aumento del rango de movimiento y a ladisminucion del tono7. Por otra parte, en los campos mas

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alternativos, la acupuntura63 y la electroacupuntura64

tambien han senalado ciertos efectos sobre la espasticidad.Actualmente, tambien se estan empezando a estudiar en

laboratorio nuevos sistemas de neurorrehabilitacion, comolos basados en el entrenamiento de la marcha con sistemasde soporte de peso parcial, que consiguen disminuir lacoactivacion en lesionados medulares espasticos65. Otranueva va de investigacion en espasticidad es la denominada

neurorrehabilitacion sensitiva, que consiste en la estimula-cion cutanea del paciente, activando vas cutaneas y/opropioceptivas para conseguir cambios en la actividadmedular6668.

Conlusion

La ausencia de efectos secundarios y la posibilidad de untratamiento mas preciso en la zona afectada hace que,entre otros factores, la fisioterapia sea la primera l nea detratamiento durante el desarrollo de la espasticidad5,7,22,69.Ademas, cabe destacar el gran numero de herramientas queel fisioterapeuta tiene a su disposicion para alcanzar unosobjetivos previamente definidos con el paciente. Sinembargo, y a pesar de la cantidad de observacionesencontradas en la practica clnica diaria y las evidenciaspublicadas en la literatura cient fica, existen varios factoresque anaden una gran complejidad a la hora de estandarizarlas diferentes tecnicas de fisioterapia:

Falta de acuerdo en la elaboracion de una definicionintegral de espasticidad que incluya componentes aso-ciados, como la hiperreflexia cutanea, los espasmos y lacoactivacion de antagonistas.

El empleo de diferentes variables relacionadas con losdiferentes s ntomas y signos asociados a la espasticidad

(tono, espasmos, hiperreflexia, medidas neurofisiologi-cas) y su difcil cuantificacion.

Unificacion de pacientes de diferentes etiolog as en losestudios, aun cuando se han descubierto grandes dife-rencias en la fisiopatologa de la espasticidad enpacientes con distintos tipos de lesiones70.

Dificultad de comparar la eficacia de tratamientos con unplacebo en los grupos controles as como dificultad paracegar los estudios en este ambito.

Gran variedad de parametros utilizados para medir laeficacia de los diferentes tratamientos de fisioterapia(duracion, frecuencia, intensidad del est mulo, forma yzona de aplicacion).

De esta forma y segun lo visto en esta revision, seaconseja ser cr ticos con las investigaciones realizadas sobrelas tecnicas de fisioterapia utilizadas para el tratamiento dela espasticidad despues de la lesion medular as comodestacar la gran necesidad de nuevos estudios biendisenados que puedan guiar al fisioterapeuta en su trabajodiario aplicando nuevas estrategias basadas en los s ntomasy signos de cada paciente.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningun conflicto de intereses.

Financiacion

La Fundacion del Hospital Nacional de Paraplejicos hafinanciado la realizacion de este y otros proyectos deespasticidad en lesion medular.

Agradecimientos

A Monica Illana Fernandez por la ayuda prestada en laelaboracion de las figuras.

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