22

Componentes de un examenperiodontal completo

Un examen periodontal meticuloso es un sistema derecogida de datos de importancia crucial, necesariopara llegar al diagnóstico y desarrollar un plan de tra-tamiento. En pacientes médicamente sanos, con un es-tado periodontal sin complicaciones, el examen suelecompletarse en una sola visita. En los pacientes médi-camente afectados, con problemas dentales y perio-dontales complejos, pueden ser necesarias varias visi-tas para completar el proceso de recogida de datos.

El propósito de este capítulo es detallar y describirlos componentes básicos de un examen periodontalcompleto y revisar, brevemente, su importancia en elcuidado general del paciente.

Historia clínica y principal motivo de consulta

Antes de llevar a cabo la exploración, el proceso derecogida de datos comienza por realizar la historia mé-dica y dental del paciente. Muchos profesionales pre-fieren empezar por indicar al paciente que rellene uncuestionario. No obstante, los cuestionarios son úni-camente un punto de partida, ya que la charla con elpaciente sobre los problemas médicos y dentales pre-sentes y pasados suele aportar información comple-mentaria relevante. Un aspecto fundamental de estaconversación durante la recogida de la historia clínicaes que comienza a desarrollarse la relación médico-paciente. No cabe duda de que la importante relaciónentre el paciente y el terapeuta periodontal empiezadurante estas conversaciones iniciales. Además, éstasayudan a clarificar variables importantes que puedenafectar la salud periodontal del paciente. Por ejemplo,a veces la única manera de conseguir datos razona-blemente precisos sobre el tabaquismo es el interro-gatorio frente a frente. La obtención de una lista exactade las medicaciones que toma el paciente es posiblehablando con él.

Un componente clave de la sesión de recogida dela historia clínica es determinar el principal motivo de

consulta del paciente. Antes de la exploración es im-portante saber por qué el paciente requiere una eva-luación periodontal. Si se conoce por anticipado elmotivo principal de la consulta, el examinador puedeen el curso de la exploración buscar específicamentelas posibles explicaciones o causas de los problemasy preocupaciones del paciente.

Exploración periodontal inicial

Antes de iniciar la exploración periodontal, sueleefectuarse un examen sistemático de los tejidos ex-traorales de la cabeza y el cuello. También debe reali-zarse una exploración de los tejidos no periodontalesde la boca. En otras palabras, la evaluación periodontaldetallada es el último componente de una explora-ción bucodental cuidadosa.

La exploración periodontal es una actividad multi-factorial. Mientras se tiene en mente toda la informa-ción reunida durante la recogida de la historia clínica,el examinador busca los signos y síntomas de enfer-medad periodontal u otras anormalidades. Por su-puesto, es necesario tener una idea clara del aspectode los tejidos periodontales sanos (fig. 1). En general,se realiza una inspección general para valorar los cam-bios de color, forma y textura de los tejidos gingivales.Durante el proceso de exploración, se realiza conti-nuamente una evaluación de los factores potencial-mente etiológicos o predisponentes. Se toman y regis-tran mediciones detalladas de las profundidades desondaje y pérdidas de inserción clínica. Finalmente, seinspeccionan los dientes en busca de las relacionesoclusales y necesidades restauradoras.

Reconocimiento de la inflamación gingival

Uno de los primeros elementos que se aprecian du-rante la exploración periodontal es la presencia o laausencia de enfermedad. A menudo esto puede de-terminarse en pocos segundos observando la presen-cia de signos de inflamación gingival. Los cuatro sig-nos más comunes de inflamación gingival que seobservan habitualmente durante la exploración son

Periodontology 2000 (Ed Esp), Vol. 9, 2005, 22-33

Examen periodontalcompletoGARY C. ARMITAGE

Copyright © Blackwell Munksgaard

PERIODONTOLOGY 2000ISSN 0906-6713

Copyright © Grupo Ars XXI de Comunicación, S.L.

PERIODONTOLOGY 2000 (Ed Esp)ISSN 1695-1808

Examen periodontal completo

23

eritema, edema, sangrado en el sondaje y exudado pu-rulento (pus).

El enrojecimiento y la hinchazón de la encía sue-len presentarse juntos, inicialmente en el margen gin-gival. Sin tratamiento, la inflamación acaba por afec-tar toda la zona interproximal (fig. 2 A) y en algunoscasos se extiende a una parte de la encía insertada(fig. 3). A veces, el eritema asociado a la inflamacióngingival puede ser bastante sutil. Si hay duda sobrela presencia de enrojecimiento gingival asociado ainflamación, es útil comparar el color del sitio encuestión con el de un sitio probadamente sano, quecon frecuencia es la encía insertada adyacente (fig.3).

Para reconocer la hinchazón o el edema gingival, elclínico ha de tener una imagen mental clara de laforma y la textura de la encía sana (fig. 1). La encíasana es firme y resistente, mientras que los tejidos ede-matosos suelen estar engrosados y blandos (figs. 2, 4y 5). Si hay alguna duda sobre la presencia o ausen-cia de edema gingival, a veces es útil presionar sua-vemente la sonda periodontal contra el tejido duranteunos segundo y luego retirarla. En los sitios edema-tosos a menudo queda la huella de la sonda perio-dontal (fig. 5), mientras que en los sitios sin edemaacusado no se observara huella. Reconocer la presen-cia o ausencia de edema gingival ayudará al clínico adeterminar si los tejidos están sanos o enfermos. Ade-

Fig. 1. Apariencia clínica de los tejidos gingivales sanos sinanomalías de color, forma, contorno o textura. A) Mujerblanca de 14 años. B) Mujer blanca de 36 años. C) Mujer

afroamericana de 40 años con pigmentación normal. D)Mujer blanca de 62 años.

Fig. 2. Región mandibular anterior de una mujer de 55 añoscon periodontitis crónica. A) Obsérvese que la papila entreel canino y el incisivo lateral está roja e hinchada. B) San-grado en el sondaje suave en el mismo sitio. Nota: hay 7mm de profundidad de sondaje en el sitio. La pérdida de

inserción clínica es algo menor de 7 mm, ya que el margengingival es coronal a la unión amelocementaria (no visi-ble). La combinación de inflamación gingival más una can-tidad considerable de pérdida de inserción clínica indicaque en este sitio hay periodontitis (2).

(a) (b)

(c) (d)

(a) (b)

más, sirve para otro propósito importante: prever larespuesta al tratamiento. El edema gingival y el enro-jecimiento asociado a menudo desaparecen poco des-pués del raspado y alisado radicular. Por lo tanto, alconfirmar durante la exploración que estos tejidos es-tán edematosos, el clínico puede predecir la respuestaprobable al tratamiento.

Se debe tener presente que no todas las zonas deeritema y edema gingival se deben a enfermedad pe-riodontal. Las infecciones endodóncicas a veces dre-nan a través del orificio de una bolsa periodontal y seasemejan a un absceso periodontal (fig. 6). En otro ca-pítulo de este volumen se analiza en detalle el diag-nóstico de las lesiones endodóncicas y periodontales(10).

El sangrado en el sondaje es un signo, bastante ob-jetivo de la inflamación gingival, que está presente oausente (fig. 2 B). Los tejidos gingivales inflamadossangran al efectuar un sondaje suave debido a míni-mas ulceraciones en el epitelio de la bolsa y a fragi-lidad de la vascularización subyacente. En el exameninicial, el porcentaje de sitios con sangrado en el son-daje antes del tratamiento en una información clí-nica de gran utilidad, ya que permite una valoraciónde la extensión de la inflamación en toda la boca,previa al tratamiento. Por ejemplo, si el 70 % de lossitios sangran en el sondaje en el examen inicial, sudisminución hasta el 20 % tras el raspado y alisadoradicular y tras las instrucciones sobre higiene bu-codental estimulará tanto al paciente como al pe-

Armitage

24

Fig. 3. Edema y cambio de color (enrojecimiento) entre elcanino y el primer premolar inferiores, que afecta la en-cía insertada de una mujer de 45 años con periodontitiscrónica. El cambio de color se aprecia fácilmente compa-rando el sitio afectado con la encía insertada sana de unzona adyacente, como el segundo premolar y el primermolar.

Fig. 5. Huella de la sonda en una zona interproximal ede-matosa en un varón de 65 años con periodontitis crónica.Se ejerció una presión suave con la sonda periodontal con-tra la zona edematosa durante una segundos y después seretiró. La depresión resultante es indicativa de la presenciade edema gingival. El tejido no es firme y resistente.

Fig. 4. Papila gingival hinchada en un varón de 17 años. Eneste caso en el centro de la papila inflamada se observa unaindentación debida a la pérdida de tonicidad del tejido.

Fig. 6. Inflamación gingival de origen endodóncico en la en-cía interproximal entre el molar y segundo premolar. En elmolar se estaba realizando tratamiento endodóncico porpulpa necrótica.

Examen periodontal completo

25

riodoncista, ya que indicará que se ha obtenido unamejoría. En otras palabras, la confirmación de estamejoría da seguridad al paciente y al profesional deque sus esfuerzos combinados para controlar la en-fermedad periodontal están dando resultado.

Aunque en ocasiones se observa exudado purulento(pus) en sitios con gingivitis, esto se detecta con mayorfrecuencia en sitios con periodontitis crónica. El pus esun exudado rico en neutrófilos que se encuentra en el3-5 % de los sitios con periodontitis no tratada (1). Sinduda, su presencia significa que el sitio está inflamadoe infectado. La mejor manera de detectar la presenciade pus es aplicar suavemente presión con el dedo so-bre la encía en dirección coronal (fig. 7). En principiose consideraría que la presencia de pus es un signo des-favorable, pero los datos disponibles sugieren que la su-puración per se no es un buen factor predictivo de pro-gresión de la enfermedad periodontal crónica (1). Estaafirmación es válida sólo para volúmenes relativamente

pequeños de pus producido en sitios con periodonti-tis crónica. La presencia de gran cantidad de pus, comoocurre con frecuencia en los abscesos periodontales, esuna situación distinta (fig. 8). Los abscesos periodonta-les muy purulentos se asocian con destrucción rápiday extensa de hueso y tejidos circundantes. El diagnós-tico de las lesiones periodontales agudas se describe enotro capítulo de este volumen (3).

Detección de alteraciones de la anatomía,forma y estructura normales

Durante la exploración deben registrarse las des-viaciones de la anatomía normal, como alteracionesdel contorno, inserciones aberrantes de los frenillos yescasa cantidad o ausencia de encía queratinizada.Estas alteraciones revisten particular importanciacuando interfieren en la práctica de los procedimien-tos de higiene bucodental por el paciente.

Fig. 7. Región mandibular anterior de una mujer de 55 añoscon periodontitis crónica (la misma paciente de la fig. 2).A) Obsérvese la zona inflamada entre los incisivos lateraly central. El cambio de color afecta a toda la encía inser-

tada que recubre el incisivo central. B) La misma zona des-pués de aplicar presión digital sobre la encía. Adviértase elexudado purulento en el margen gingival distal del inci-sivo central.

Fig. 8. Absceso periodontal muy purulento en un incisivocentral inferior en mujer de 38 años. A) Todo el vestíbulode la zona está muy hinchado por la gran acumulación de

pus. B) Gran colección purulenta liberada inmediatamentetras la incisión realizada para drenar el absceso. (Cortesíadel Dr. Gilbert V. Oliver.)

(a) (b)

(a) (b)

Armitage

26

Los contornos gingivales alterados pueden ser el re-sultado de una gran variedad de factores. Adquierenimportancia clínica si crean un problema estético, di-ficultan el control de placa o interfieren en la función.Por ejemplo, el engrosamiento gingival es un efectosecundario bien conocido de algunos medicamentos(p. ej. fenitoina, nifedipino, ciclosporina) (fig. 9). A ve-ces, el crecimiento gingival se debe a variaciones ana-tómicas atípicas (fig. 10). En ocasiones, los rodajesmandibulares pueden ser tan grandes que interfieranen la masticación e impidan la higiene bucodental (fig.11). Poco es necesario decir acerca de estas alteracio-nes del contorno, ya que son clínicamente obvias y amenudo constituyen el motivo de consulta del pa-ciente. No obstante, deben mencionarse los cambiossutiles del contorno gingival que a menudo pasan inad-vertidos, pero tienen importancia clínica. En algunospacientes con periodontitis crónica de larga evolu-ción, la encía se va haciendo más gruesa y firme comoreacción a la inflamación crónica (figs. 12 a 14). A ve-ces se describe a estos tejidos como «fibróticos». En

Fig. 9. Mujer de 35 años con engrosamiento gingival debidoa fenitoína prescrita por ataques de epilepsia.El crecimientode la encía originaba un problema estético que era el prin-cipal motivo de consulta de la paciente.

Fig. 11. Rodetes mandibulares bilaterales en una mujer de45 años, que le impedían llevar a cabo una higiene buco-dental adecuada.

Fig. 10. Engrosamiento localizado de la encía palatina en laregión molar de una mujer sana de 32 años. El engrosa-miento era bilateral y se consideró una variación anató-mica poco frecuente. Éste era el principal motivo de con-sulta de la paciente.

Fig. 12. Varón de 49 años con periodontitis crónica. A) Loscontornos alterados y las papilas engrosadas se debían a lalarga duración de la inflamación. Las papilas eran firmes y«fibróticas», y los contornos no cambiaron apreciablemente

tras el tratamiento no quirúrgico. B) Vista lingual de los mis-mos dientes mostrados en A). La encía interproximal, muyenrojecida, era muy edematosa, aumentando la probabili-dad de retracción considerable tras la terapia no quirúrgica.

(a) (b)

contraposición con el engrosamiento gingival debidoa edema, el crecimiento fibrótico no desaparecerá trasel raspado y alisado radiculares. Es importante saberesto, pues ayudará al clínico a prever los cambios ti-sulares que se producirán como consecuencia del tra-tamiento no quirúrgico. La mejor forma de confirmarque un tejido es fibrótico es presionar suavemente conel lado de la sonda. A diferencia de la reacción de lostejidos edematosos a esta prueba, no se observará lahuella de la sonda en los tejidos fibróticos.

Durante la exploración debe observarse si existenbandas estrechas de encía queratinizada, o no. Estacuestión se analiza en detalle en otro capítulo de estevolumen (6). Sin embargo, la importancia clínica deuna zona adecuada de encía queratinizada reside enque suele ser necesaria para que el paciente pueda re-alizar cómodamente los procedimientos de higiene bu-codental. La encía que recubre los dientes con zonasestrechas de encía queratinizada suele ser delgada y,por lo tanto, está predispuesta a lesiones por cepillado,seguidas de retracción (fig. 15).

Las inserciones anormales de los frenillos son ca-racterísticas anatómicas que deben tenerse en cuentaen el caso de que se asocien a problemas clínicos. Enotro capítulo se describe con más detalle este tema(6). La situación más común en la que causan pro-blemas es cuando interfieren en la higiene bucoden-tal o en otros procedimientos de cuidados persona-les. A muchos pacientes les resulta incómodo cepillartejidos no queratinizados, como el frenillo o la mu-cosa alveolar. Por ello, si el frenillo se inserta cerca delmargen gingival, los pacientes tienden a evitar la hi-giene de esta zona, y se desarrolla enfermedad perio-dontal inducida por la placa (fig. 16). En algunos ca-sos, el frenillo se inserta en zonas con escasa o nulaencía queratinizada (fig. 17). Esta combinación au-menta el riesgo de desarrollo de problemas perio-dontales futuros, y debe tenerse en cuenta en el mo-mento de la exploración inicial. En otros casos, unfrenillo muy prominente puede estar insertado en lalínea mucogingival, donde hay una banda adecuadade encía queratinizada sana hacia coronal (fig. 18). Enestas circunstancias, el riesgo de desarrollo de pro-

Examen periodontal completo

27

Fig. 14. Alteración del contorno gingival en el mismo pa-ciente de la figura 13. Parte del engrosamiento se debía acambios edematosos, pero parte era fibrótica. En tales ca-sos, el tratamiento no quirúrgico sólo resultará en una re-solución parcial del engrosamiento gingival.

Fig. 13. Encía fibrótica en la región maxilar anterior de unvarón de 52 años. Los contornos gingivales no cambiarántras el tratamiento no quirúrgico.

Fig. 15. Caso atípico en una paciente de 24 años que care-cía de encía queratinizada en la mayor parte de la boca.La encía apicalmente delgada presentaba un alto riesgo dedesarrollar retracciones gingivales debidas a la inflama-ción inducida por la placa y a daños causados por el cepi-llado. Ambas causas de retracción eran factores etiológi-cos en esta paciente. Moskow y Baden han publicado casossimilares (8).

blemas periodontales es improbable, porque el pa-ciente puede cepillarse adecuadamente la zona.

Evaluación de los factores predisponentesy etiológicos

Durante el examen periodontal, el clínico debe em-pezar a formarse una idea de los factores etiológicosy predisponentes presentes. A medida que efectúa elexamen, el clínico debe intentar identificar los facto-res modificables potencialmente responsables de in-fecciones periodontales, o que aumentan el riesgo de

que se produzcan. ¿Dónde se encuentran los mayo-rew depósitos de placa y cálculo? ¿Hay factores loca-les que puedan aumentar el riesgo de periodontitis?Conceptualmente, se buscan factores etiológicos opredisponentes que puedan ser modificados por in-tervenciones terapéuticas Los factores relacionadoscon los dientes, como raíces próximas, surcos palata-les o gingivales, anatomía de las furcas, proyeccionescervicales del esmalte o restauraciones desbordantes,y otros factores locales se estudian en otro capítulo deeste volumen (6) y no se repetirán aquí. No obstante,si están presentes, deben advertirse y registrarse. Alrecoger la información, es importante tener presentelo que se conoce acerca de los factores potenciales deriesgo de periodontitis crónica, como hábito de fu-mar, falta de colaboración, edad, estrés psicológico ypredisposición genética. Éstos y otros factores deriesgo serán objeto de revisión en otras partes de estevolumen (9).

Valoración de la destrucción periodontal

La valoración de la destrucción periodontal es unaparte obligada de un examen periodontal completo.Las mediciones realizadas con una sonda calibradaconstituyen el principal procedimiento para valorar lalesión periodontal. Estas mediciones son la profundi-dad de sondaje, la pérdida de inserción clínica y la re-tracción gingival. La profundidad de sondaje y la pér-dida de inserción se miden de forma sistemática enseis sitios alrededor de cada diente (mesiovestibular,vestibular, distovestibular, mesiolingual, lingual y dis-tolingual). Durante el sondaje periodontal se pasa elinstrumento alrededor de toda la circunferencia deldiente y se registran los sondajes más profundos cer-canos a cada uno de los seis sitios mencionados. Enresumen, se intenta sondar todo el surco o bolsa al-rededor de cada diente. Esta práctica de sondaje me-

Armitage

28

Fig. 16. Múltiples frenillos insertados en la encía, que hacenla higiene bucodental difícil e incómoda. Obsérvense los im-portantes depósitos de cálculo indicativos de que el pacienteno limpia (o no puede limpiar) de forma efectiva estas zonas.

Fig. 18. Inserción de un frenillo prominente en la línea mu-cogingival en una zona donde hay encía queratinizada su-ficiente para permitir una buena higiene bucodental.

Fig. 17. Inserción de un frenillo entre dos incisivos centra-les inferiores cerca del margen gingival de ambos dientes.Adviértase la falta de encía queratinizada en esta zona. Losdos dientes tienen un riesgo aumentado de desarrollar pro-blemas periodontales inducidos por placa si no es posiblellevar a cabo una higiene bucodental correcta. Esta situa-ción se debe registrar en la exploración inicial.

Examen periodontal completo

29

ticuloso de todos los sitios suele realizarse siempre, yaque a menudo es imposible saber, por el aspecto su-perficial de la encía, si habrá sitios con mayor pro-fundidad de sondaje o pérdida de inserción (fig. 19).Además de los procedimientos mencionados, las ra-diografías son una exploración complementaria ne-cesaria en la evaluación periodontal. Los métodos dediagnóstico por imagen (entre ellos, la radiografía) serevisan ampliamente en otro capítulo (7).

La profundidad de sondaje es la distancia desde elmargen gingival hasta el fondo del surco o bolsa son-dable. La medición de la profundidad de sondaje esimportante porque proporciona una buena orienta-ción sobre el principal hábitat de los patógenos pe-riodontales (es decir, las bolsas periodontales). El co-nocimiento de la profundidad, extensión y localizaciónde las bolsas da al clínico una idea sobre dónde diri-gir la terapia. Sin duda, la reducción de las profundi-dades de sondaje es a menudo uno de los objetivosimportantes de muchas formas de tratamiento perio-dontal. Sin embargo, la medición de la profundidadde sondaje no es necesariamente el mejor indicadorde la cantidad de destrucción periodontal, ya que elpunto de referencia desde donde se toman las medi-das (el margen gingival) puede fluctuar en direcciónapical o coronal. Por ejemplo, en un sitio determinado,la profundidad puede ser de 4 mm en una explora-ción, pero posteriormente una inflamación gingivalpuede hacer que la encía se hinche, resultando en unamigración del margen gingival de 2 mm hacia coro-nal. En este momento, la profundidad de sondaje enel mismo sitio sería de 6 mm (4 mm + 2 mm) aunqueno se hubiera producido más destrucción periodon-tal. A la inversa, si en una exploración posterior se pro-dujese una pérdida adicional de 2 mm de inserción yel margen gingival sufriera también una retracción de2 mm, la profundidad de sondaje sería también de 4mm. En otras palabras, el margen gingival no es unpunto de partida fijo desde donde realizar compro-baciones válidas de aumento de la destrucción.

El nivel clínico de inserción es la distancia desde lalínea amelocementaria (LAC) hasta el fondo del surco

o bolsa. Si la LAC ha desaparecido debido a caries orestauraciones, puede buscarse otro punto de refe-rencia fijo para medir el nivel de inserción. Un puntofijo puede ser el margen apical de la restauración o elborde incisal del diente. Cuando se toma la medidadel nivel de inserción desde un punto que no es laLAC, la medición se denomina medida del nivel de in-serción relativo. El nivel clínico de inserción, o el ni-vel de inserción relativo son las mejores maneras devalorar la presencia o la ausencia de pérdida de in-serción periodontal.

Algunos clínicos prefieren no tomar medidas del ni-vel de inserción en la exploración inicial, sino esperarhasta que se ha completado el tratamiento activo. Laprincipal razón para ello es que se producen muchoscambios en el nivel de inserción como consecuenciadel tratamiento, y que es más fácil realizar estas me-diciones cuando se ha eliminado el cálculo supragin-gival y subgingival. A pesar de ello, antes de iniciar lafase de mantenimiento periodontal deben registrarselas medidas de nivel de inserción, ya que sirven debase para juzgar si se producen más pérdidas de in-serción.

La retracción gingival es la distancia desde la LAChasta el borde gingival. A menudo, la retracción pre-ocupa mucho a los pacientes, ya que es una manifes-tación evidente de destrucción periodontal y puedeser causa de problemas estéticos cuando se produceen los dientes anteriores. La retracción gingival es elmotivo principal de consulta de muchos pacientes;por lo tanto, en la exploración inicial es importanteregistrar su extensión y localización.

La destrucción periodontal afecta con frecuencia ala furcas de dientes multirradiculares. La gravedad dela afectación de las furcas es un factor importante parael plan de tratamiento. Por ello, una exploración pe-riodontal completa debe registrarse la localización ygravedad de esta afectación. Un sistema común declasificación de la afectación de las furcas es: clase I(inicial), clase II (fondo de saco), y clase III (la sondapenetra de un lado a otro del defecto). En otro capí-tulo de este volumen se describen la clasificación, el

Fig. 19. La encía de esta paciente de 38 años tiene un as-pecto superficial sano A). La inserción de la sonda por me-siovestibular del primer molar revela una profundidad desondaje de 8 mm B). La paciente se había sometido a ras-

pado y alisado radiculares por el dentista que la había re-mitido aproximadamente 6 semanas antes de la toma deestas fotografías.

(a) (b)

Armitage

30

diagnóstico y la importancia de la afectación de lasfurcas (6).

La última valoración de la destrucción periodontalque se debe incluir en una exploración completa es elregistro de las movilidades dentales anormales. Estesíntoma puede deberse a varias otras causas distintasde la enfermedad periodontal (5), pero la pérdida dehueso alveolar debida a la periodontitis es una de lasprincipales causas de movilidad dentaria. Además, amenudo es uno de los motivos de consulta de los pa-cientes («Se me mueven los dientes»). Este tema tam-bién se analiza con detalle en otra parte de este volu-men (4).

Inspección de los dientes

Aunque el objetivo principal del examen periodon-tal es el periodonto, los dientes también se deben ins-peccionar cuidadosamente en busca de caries, pro-blemas de restauraciones (6) y discrepancias oclusales(4). Los problemas relacionados con los dientes tie-nen una importancia considerable en el plan generaldel tratamiento periodontal.

Registro de los datos

Hay muchos tipos de periodontogramas entre losque elegir. La elección del sistema de registro sobreotros depende completamente de las preferencias decada profesional. Los sistemas preferibles de registroson sencillos, fáciles de rellenar y leer y contienen todala información relevante recogida durante la explora-ción periodontal. En la figura 20 se muestra un ejem-plo de hoja de registro. La hoja de registro periodon-tal es un documento permanente que ayuda al clínicoa llegar a un diagnóstico y pronóstico, desarrollar unplan de tratamiento y evaluar longitudinalmente larespuesta al tratamiento.

Para rellenar de forma eficiente la hoja de registrosperiodontales es necesario contar con la ayuda de unasistente que vaya apuntando los datos de la explo-ración. A medida que el clínico dicta las medicioneso valoraciones, el asistente las va apuntando en la hojade registros. El ejemplo de la figura 20 tiene espaciospara las valoraciones de profundidad de sondaje, pre-sencia o ausencia de placa, pérdida de inserción clí-nica, presencia o ausencia de sangrado en el sondajey distancia desde la LAC hasta el borde gingival (LAC-BG). Como se ha mencionado antes en el apartado«Valoración de la destrucción periodontal», suelen re-

gistrarse los datos de seis sitios alrededor de cadadiente.

Algunos examinadores prefieren registrar en primerlugar la presencia o ausencia de placa en cada super-ficie dental. En la hoja de registros mostrada en la fi-gura 20, la presencia de placa supragingival visible seindica por un punto (•) en el casillero donde se anotala profundidad de sondaje. El segundo paso es medirla profundidad de sondaje, la distancia entre la LAC yel borde gingival, y la presencia o ausencia de sangradoen el sondaje. Esta información se recoge prácticamentea la vez. El examinador dicta la lectura de la profundi-dad de sondaje. Luego el siguiente número indica ladistancia entre la LAC y el borde gingival. Finalmente,si en el sitio hay sangrado en el sondaje, el examinadordice «sangra» y el asistente coloca un punto (•) en elcasillero donde se indicará más adelante las medidasde pérdida de inserción clínica. Como se verá a conti-nuación, la pérdida de inserción clínica es un númeroderivado de la suma de la distancia entre la LAC y elBorde gingival y la profundidad de sondaje.

Para los principiantes, el registro de la LAC y el bordegingival puede ser una fuente de confusión. Normal-mente no hay problemas para comprender cómo me-dir la retracción gingival (es decir, la distancia de laLAC al borde gingival cuando éste es apical a la LAC).En estos casos, la distancia entre la LAC y el borde gin-gival se obtiene fácilmente porque ambos puntos dereferencia están a la vista. Tampoco suele haber pro-blema para comprender que la pérdida de inserciónclínica puede conocerse sumando la profundidad desondaje y la retracción gingival. Por ejemplo, si hay 4mm de profundidad de sondaje y 2 mm de retraccióngingival, la pérdida de inserción clínica en ese sitioserá de 6 mm (4 mm + 2 mm). El problema se plan-tea cuando el margen gingival es coronal a la LAC (esdecir, cuando no hay retracción gingival). En este casosólo uno de los puntos de referencia, el borde gingi-val, está a la vista. Para determinar la distancia entrela LAC y el borde gingival el examinador debe locali-zar la LAC con la punta de la sonda por palpación yestimar la distancia hasta el borde gingival coronal-mente. Si éste está a nivel de la LAC, el número dic-tado por el explorador será «cero». Si el borde gingi-val está a 1 mm coronalmente de la LAC, el númeroserá «menos uno». Si el borde gingival está a 2 mm co-ronalmente de la LAC, el número será «menos dos».En otras palabras, cuando el borde gingival es coro-nal a la LAC, la distancia entre la LAC y el borde gin-gival se registra como un número negativo. Por ejem-plo, si la profundidad del sondaje es de 4 mm y la

Fig. 20. Ejemplo de registro periodontal que muestra parte de la información recogida durante la exploración de un va-rón de 36 años con periodontitis crónica generalizada. PIC = pérdida de inserción clínica; SS = sangrado en el sondaje; PS= profundidad de sondaje; placa = placa visible (puntuación 2 según el índice de placa de Silness y Löe (11)); LAC-BG =distancia entre la línea amelocementaria y el borde gingival.

Examen periodontal completo

31

REGISTRO PERIODONTAL

Pretratamiento

Reevaluación

Postratamiento

Nombre Washington, GeorgeMovilidad

PIC y SS

PS y placa

LAC-BG

LAC –MG

PS y placa

PIC y SS

Movilidad

LAC-BG

PS y placa

PIC y SS

PIC y SS

PS y placa

LAC-BG

VE

STIB

UL

AR

VE

STIB

UL

AR

LIN

GU

AL

LIN

GU

AL

D

D I

I

Doctor A. Lincoln Fecha Junio 30, 2003

Armitage

32

distancia de la LAC al borde gingival es – 2 mm, la pér-dida de inserción clínica calculada en ese sitio será de2 mm (4 mm-2 mm).

Los registros de la figura 20 son de un paciente conperiodontitis crónica generalizada y avanzada. Ade-más de la profundidad de sondaje, la pérdida de in-serción clínica y otros registros ya mencionados, se hanutilizado símbolos de uso frecuente para reflejar la ex-tensión de la afectación de las furcas ( = incipiente;

= fondo de saco; ▲ = la sonda pasa de un lado a otro)y la movilidad (I = leve; II = moderada; III = grave). Losprofesionales usan muchos otros símbolos para regis-trar diferentes hallazgos clínicos. No hay un conjuntode símbolos estándar que sean aceptados universal-mente por la mayoría de los profesionales. Lo impor-tante es que los símbolos se usen y entiendan de formahabitual por aquellos que tienen que leer el registro (p.ej. dentista o colega al que se remite el paciente).

Aunque la hoja de registros de la figura 20 contienedetalles específicos de cada sitio valorado, también con-tiene datos que permiten obtener valiosa informacióncon respecto a toda la boca. En este paciente, el su-mario de los datos para toda la boca incluye: sitios conprofundidad de sondaje 5 mm = 53,7 %, pérdida deinserción clínica 5 mm = 64,2 %, sangrado en el son-daje = 71,6 % y placa supragingival visible = 66,7 %. Estainformación es útil de muchas maneras y tiene aplica-ción inmediata en la comunicación con el paciente. Porejemplo, es fácil indicar al paciente que una de las ra-zones por las que tiene enfermedad periodontal es por-que hay placa visible en dos tercios de sus superficiesdentales. Más del 70 % de los sitios sangran, lo que esun signo de infección, y más de la mitad de los sitiostienen bolsas profundas con destrucción significativa.Tras un tratamiento exitoso, siempre se produce unareducción acusada de los porcentajes de sitios con placay con sangrado en el sondaje. Simplemente mostrar alpaciente la mejora de los porcentajes puede ser grati-ficante y estimulante para éste y para el terapeuta. Loimportante de todo esto es que la recogida de datos du-rante la exploración periodontal no es sólo para el pro-fesional. Si se presentan de forma comprensible, el pa-ciente también se beneficia al conocer los datos clínicos.

Además de los datos que tradicionalmente se reco-gen en la hoja de registro periodontal, la exploracióninicial genera otra información importante que puedeser valiosa para el desarrollo siguiente del plan de tra-tamiento y para su ejecución. Estos asuntos se des-criben con detalle, habitualmente, en el apartado «Se-guimiento» de la ficha del paciente.

Exploraciones en la fase demantenimiento

Tras el tratamiento periodontal activo, antes de ini-ciar el programa de mantenimiento del paciente, se

debe repetir la exploración. La información que se re-coge es la misma que la obtenida en la exploracióninicial. El propósito de esta evaluación postratamientoes determinar si el tratamiento administrado ha con-seguido controlar la enfermedad del paciente. Tam-bién sirve de punto de partida para comparar toda lainformación que se recoja a partir de entonces.

En una consulta con una carga de trabajo impor-tante, al ir aumentando el número de pacientes enmantenimiento, a menudo resulta difícil asimilar, re-visar y comparar rápidamente toda la información dis-ponible de las múltiples exploraciones. Sin duda, lacantidad de datos clínicos es apabullante cuando elpaciente ha estado en mantenimiento varios años. Siun paciente tiene 28 dientes, cada exploración genera168 sitios de donde se registran datos (seis por diente)para cada parámetro evaluado. Como la hoja de re-gistros mostrada en la figura 20 tiene espacios paracinco variables clínicas (pérdida de inserción, pro-fundidad de bolsa, sangrado en el sondaje, placa visi-ble, distancia LAC-BG), cada exploración genera 840elementos de información (5 × 168). Si el pacienteacude para mantenimiento cada 3 meses y la explo-ración se repite en cada visita, se generan 3.360 datosen un año, 16.800 en 5 años y 33.660 en 10 años. Paramanejar toda esta información, es muy útil usar or-denadores para entrar los datos y hacer los análisisconsiguientes, centrándose en las mediciones de lapérdida de inserción clínica, y disminuir el número deexaminaciones de cuatro a una por año.

Los sistemas informatizados son necesarios paramanejar la gran cantidad de datos que se recogen du-rante las múltiples exploraciones. El ordenador puededetectar, automáticamente, cualquier cambio en lasdiferentes variables registradas y llamar la atencióndel profesional. Como la mejor manera de seguir laevolución de la enfermedad periodontal es compararlas pérdidas de inserción clínica, es lógico centrarseen el nivel de inserción en la evaluación longitudinaldel estado periodontal. Por último, en la mayoría delos pacientes es posiblemente suficiente realizar unaexploración completa una vez al año, en vez de ha-cerlo en cada visita de mantenimiento. Si se escogeesta opción, el profesional debe controlar selectiva-mente los sitios frágiles o los de alto riesgo con inter-valos más frecuentes. Por supuesto, la mejor opciónes examinar al paciente con tanta frecuencia como seapráctico, y contar con la asistencia de la tecnología in-formática para ayudar al seguimiento de cualquiercambio en el estado periodontal.

Periodontology 2000, Vol. 34, 2004, 22-33

Bibliografía

Examen periodontal completo

33