Esofagitis eosinofilica luis álvarez ávalos
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ESOFAGITIS EOSINOFÍLICA
Dr. Luis Álvarez Ávalos
ESOFAGITIS EOSINOFÍLICA
DEFINICIÓN
La esofagitis eosinofílica (EoE) es una condición inflamatoria crónica caracterizada por manifestaciones de disfunción esofágica acompañado de un infiltrado de eosinófilos en el epitelio esofágico y ausencia de otras causas potenciales de eosinofilia.
J Allergy Clin Immunol 2011;128:3-20.
EPIDEMIOLOGÍA
PREVALENCIA
Hombres (%) Edad media Rango
Adultos 74-76% 38 años 14 – 98 años
Niños 66-79% 8.6 años 0.5 – 21.1 años
USA 2000 - 2003 1/10,000 niños/año
SUECIA 16 años 2 a 27/100,000 habitantes
Gastroenterology 2007;133:1342–1363
Gastroenterology 2008,134(5):1316-1321
ESOFAGITIS EOSINOFÍLICA
ESOFAGITIS EOSINOFÍLICA
Historia familiar de esofagitis eosinofílica en el 7%
Es más común en hombre en una relación de 3 a 1.
Predomina entre la 3 y 4 década de la vida, en adultos.
Rangos de 14 a 77 años
Media de 34 años
Diseases of the Esophagus 2007;20:311-319. J Allergy Clin Immunol 2005;115:418–419.
Gastrointest Endosc 2005;61:932.
ESOFAGITIS EOSINOFÍLICA
Adultos Niños
Eosinofilia periférica 10 – 50% 20 – 100%
IgE elevado 60 – 69% 71 – 78%
Historia de alergias 51.6% 62 - 85 %
Rinoconjuntivitis 57% Alergia a alimentos 46%
Sibilancias 37% Dermatitis atópica
Historia familiar de alergias 74%
ASGE: Clinical Update 2006;14(2)
J Allergy Clin Immunol 2005;115:418–419. Gastrointest Endosc 2005;61:932.
CPA
Th0
Th1 Th2
IL-4, ,IL-9 IL-2, IL-3, IL-10, IL-13, FEC
INF-ɣ, FCT-β, ON IL-2, IL-3, IL-10, IL-13, FEC
Induce activación de Macrófagos
y formación de granulomas
Inducen Atopia Promueven producción de IgE Activan e inducen quimiotaxis de los
IL-5
EOSINOFILOS
EOSINÓFILO
IL-5
ESÓFAGO
Proteína Catiónica de eosinófilos
- Inflamación local. - Fibrogénesis. - Alteración de la motilidad.
¿Disfagia, Estenosis?
IL-3
FEC - GM
Persistencia
Eotaxina - 3
Quimio-atracción
FEC-GM: Factor estimulante de colonias de Granulocitos y Macrófagos
J Allergy Clin Immunol 2011;128:3-20 Gastroenterology 2009;137:1238–1249
ESOFAGITIS EOSINOFÍLICA
ENFERMEDADES ASOCIADAS CON EOSINOFILIA ESOFÁGICA
EoE
ERGE
Gastroenteritis eosinofílica
Enfermedad de Crohn
Síndromes hipereosinofílicos
Acalasia
Esclerosis sistémica.
Hipersensibilidad a drogas.
Enfermedad inflamatoria del intestino.
Infecciones parasitarias.
J Allergy Clin Immunol 2011;128:3-20.
ESOFAGITIS EOSINOFÍLICA
ALIMENTOS RELACIONADOS A ESOFAGITIS EOSONOFÍLICA
Proteína de la leche de vaca
Soya
Huevo
Cacahuates
Trigo
Nuez
Pescado
Mariscos
Cleve Clin J Med. 2010; 7:51-59.
ESOFAGITIS EOSINOFÍLICA
SÍNTOMA NIÑOS (%) ADULTOS (%)
Disfagia intermitente 16 – 100 29 – 100
Síntomas parecidos a la ERGE 5 – 82 7 – 100
Alimento impactado 10 – 50 25 – 100
Dolor Torácico 17 – 20 1 – 58
Dolor abdominal 5 – 68 3 – 25
Vómito 8 – 100
Diarrea 1 – 24
Retraso en el crecimiento 5 – 19
Rechazo o intolerancia a alimentos
Rev Esp Enferm Dig. 2009; 101:49-59 Am J Gastroenterol 2007;102:2627–2632.
Gastrointest Endosc 2011; 74: 985–991.
ESOFAGITIS EOSINOFÍLICA
En niños el síntoma más común varía de acuerdo con grupos de edad.
SÍNTOMA EDAD ẋ EN AÑOS
Trastorno de la alimentación 2
Vómito 8.1
Dolor abdominal 12
Disfagia 13.4
Alimento impactado 16.8
0 10 20 30 40 50 60 70 80
Disfagia
Pirosis
Dolor Torácico
Dolor en epigastrio
Disfagia y Pirosis
Náusas y Vómito
Regurgitación
Alimento impactado
Pérdida de peso
ESOFAGITIS EOSINOFÍLICA
9.40
12.82
17.09
17.09
29.06
29.06 29.91
47.01
70.09
DISTRIBUCIÓN DE SÍNTOMAS
Endoscopy 2007;39:339 Análisis de 117 pacientes
ESOFAGITIS EOSINOFÍLICA
0,00%
0,20%
0,40%
0,60%
0,80%
1,00%
1,20%
1,40%
1,60%
1,80%
2,00%
2002 2003 2004 2005
0,10%
0,90%
1,20%
1,90%
Prevalencia de esofagitis eosinofílica enpacientes con disfagia
Gastroenterology 2008;134:1316-1321
ESOFAGITIS EOSINOFÍLICA
Se observo un solo síntoma en 24.8% de 117 pacientes
dos síntomas en 33-3%
tres síntomas 21.4%
cuatro síntomas 8.6%
cinco o más síntomas 2.6%
Endoscopy 2007;39:339
ESOFAGITIS EOSINOFÍLICA
Guías Diagnósticas para EoE
A causa de que la EoE es una enfermedad clinicopatológica, la información clínica e histológica son requeridas para el diagnóstico:
• Síntomas relacionados con la disfunción esófagica
• ≥ 15 eos/hpf en biopsia esofágica, con pocas excepciones*
• Eosinofilia limitada al esófago
• Exclusión de otras causas de eosinofilia esofágica, particularmente PPI-REE (Eosinofilia esofágica que responde a IBP)
* Pacientes con EoE previamente tratados con IBP, biopsias inadecuadas, error de muestreo, enfermedad crónica o respuesta parcial al tratamiento.
Clin Gastroenterol Hepatol 2012;10:1066-1078.
HALLAZGOS ENDOSCÓPICOS EN ESOFAGITIS EOSINOFÍLICA
25.64
25.64
25.64
24.79
18.8
16.24
14.53
13.68
13.68
10.26
6.84
4.27
1.71
0 5 10 15 20 25 30
Exudado blanquecino puntiforme
Fisuras lineales
Eritema
Normal
Anillos
Estenosis focal
Patrón rugoso
Patrón en mosaico
Mucosa nodular
Ondulaciones
Patón vascular disminido
Estenosis de segmento largo
Cicatrices
HALLAZGOS ENDOSCÓPICOS EN ESOFAGITIS EOSINOFÍLICA
55
55
38
33
24
10
7
5
5
0 10 20 30 40 50 60
Anillos esofágicos
Esófago corrugado
Estenosis
Surcos lineales
Alimento impactado
Estenosis esofágica
Esofago normal
Placas en esófago
Lesiones PolipoidesDiseases of the Esophagus 2007;20:311–319
Imagen lineal en la longitud del
esófago
Mucosa con aspecto de Papel crepe
Anillos mucosos
Exudado blanquecino en la
superficie de la mucosa
HALLAZGOS ENDOSCÓPICOS EN ESOFAGITIS EOSINOFÍLICA
HALLAZGOS ENDOSCÓPICOS EN ESOFAGITIS EOSINOFÍLICA
ESOFAGITIS EOSINOFÍLICA
CAMBIOS HISTOLÓGICOS
• Epitelio esofágico infiltrado por ≥ 15 eosinófilos por campo de gran aumento.
CAMBIOS HISTOPATOLÓGICOS ASOCIADOS
• Degranulación de los eosinófilos.
• Microabscesos de eosinófilos: grupo de ≥ 4 eosinófilos.
• Hiperplasia de la zona basal.
• Espongiosis: espacios intracelulares dilatados.
• Fibrosis de la lamina propia. Clin Gastroenterol Hepatol 2012;10:1066-1078.
ESOFAGITIS EOSINOFÍLICA
TRATAMIENTO
Objetivos:
• Mejoría de los síntomas
• Mejoría histológica
• Prevenir o corregir complicaciones
• Alimento impactado
• Estenosis
Tipos: Tratamiento de las tres “D”
• Dieta
• Drogas
• Dilatación Gastroenterology 2012;142:1409–1411.
ESOFAGITIS EOSINOFÍLICA DIETA
Estrategias de eliminación.
1. Dieta elemental
2. Dieta de eliminación de 6 alimentos
3. Eliminación de alimentos blanco
Gastroenterology 2012;142:1409–1411
ESOFAGITIS EOSINOFÍLICA DIETA
Dieta elemental
Compuesta de aminoácidos, carbohidratos y triglicéridos de cadena media.
Libre de alérgenos.
Efectiva en niños.
Respuesta parcial en 50% de adultos.
Es de alto costo y sabor desagradable.
Am J Gastroenterol 2003;98:777–782 Gastroenterology 2011; 140(Suppl 1):AB1080.
ESOFAGITIS EOSINOFÍLICA DIETA
Dieta de eliminación
Se eliminan 6 alimentos considerados alergénicos.
Leche Huevo
Trigo Soya
Mariscos Nuez
Se observó mejoría clínica en el 94% de casos.
Mejoría histológica se observa del 64 al 74% de casos.
Los alérgenos más frecuentes fueron el trigo y la leche.
Clin Gastroenterol Hepatol 2006;4:1097–1102. Gastroenterology 2012;142:1451–1459.
ESOFAGITIS EOSINOFÍLICA DIETA
Se eliminan alimentos identificados como alergenos en pruebas de eliminación o pruebas cutáneas
Respuesta del 55% al 75% en niños.
Menor en adultos.
Gastroenterology 2012;142:1451–1459.
Gastroenterology 2012;142(Suppl 2): S1128.
ESOFAGITIS EOSINOFÍLICA MEDICAMENTOS
Esteroides.
Son la base del tratamiento.
Disminuye la producción e inhiben el reclutamiento de citocinas proinflamatorias e inducen apoptosis de eosinófilos.
Tópicos. 1. Propionato de fluticasona 220 a 880 µg C/12 hr/6 sem.
2. Budesonida.
Sistémicos. Resultados similares pero mayor número de efectos adversos
Clin Gastroenterol Hepatol 2012;10:742–749 Gastrointes Endosc 2006;63:3-12
Gastroenterology 2010;139:1526–1537.
ESOFAGITIS EOSINOFÍLICA MEDICAMENTOS
Agonistas de leucotrienos
Monteluskast
Estabilizadores de mastocitos
Cromoglicato de sodio.
NO RECOMENDADOS. Clin Gastroenterol Hepatol 2005; 3:1198–1206.
Am J Gastroenterol 2006; 101: 1125–1128.
Inmunomoduladores
6-mercaptopurinas y azatioprina 2 a 2.5 mg/kg/día
Buena respuesta, al suspender la regla es la recaída
No se recomienda su uso rutinario. Clin Gastroenterol Hepatol 2012;10:742–749.
ESOFAGITIS EOSINOFÍLICA MEDICAMENTOS
Terapia biológica.
Anticuerpo - IL5: Mepolizumab
Anticuerpo - IgE: Omalizumab
Anticuerpo anti TNF: Infliximab
No han demostrado mejoría por lo que no son recomendados
J Allergy Clin Immunol 2006;118: 1312–1319.
Gastroenterology 2011; 140(Suppl 1):S1143.
J Allergy Clin Immunol 2008;122:425–427.
ESOFAGITIS EOSINOFÍLICA DILATACION ENDOSCÓPICA
La dilatación esofágica se debe realizar en pacientes con disminución en diámetro de la luz y síntomas de disfagia.
Dilatación esofágica sin otro tratamiento:
Pacientes libre de disfagia:
81% a 3 meses
46% a 1 año
41% a 2 años
Am J Gastroenterol 2010;105:1062–1070
ESOFAGITIS EOSINOFÍLICA DILATACION ENDOSCÓPICA
Complicaciones.
Dolor torácico 74%
Moderado 21%
Severo 17%
Perforación 0.1%
Gastrointest Endosc 2011;73:15–21 Am J Gastroenterol 2010;105:1062–1070
Alimentary Pharmacology and Therapeutics 2011;33:748-757
ESOFAGITIS EOSINOFÍLICA CONCLUSIONES
• La EoE es una enfermedad clinicopatológica, donde la información clínica e histológica son requeridas para el diagnóstico.
• Se encuentra asociada a enfermedades alérgicas así como con elevación de IgE y algunos casos de eosinofilia periférica.
• Se debe sospechar en pacientes con síntomas sugestivos de ERGE que no responden a un tratamiento o por disfagia sin una causa aparente.
ESOFAGITIS EOSINOFÍLICA CONCLUSIONES
• Para su diagnóstico se requiere de la realización de endoscopia donde se describe desde un esófago macroscópicamente normal, a diversos cambios sugestivos.
• Se requieren de ≥ 15 eos/hpf en biopsia esofágica para su diagnóstico.
• Los objetivos del tratamiento son: mejoría de los síntomas, mejoría histológica y prevenir o corregir complicaciones.
• El tratamiento se basa en Dieta, Drogas y Dilatación esofágica.