Esguince tobillo
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LESIONES TRAUMATICAS DEL TOBILLO
Esguince de tobillo
Franco Utili R.Instructor Asociado
Facultad de MedicinaPontificia Universidad Católica de Chile
Cuneiformes
Falanges
Metatarsos
Cuboide
Calcaneo
Navicular
Talus (Astragalo)
Hallux(Ortejos)
Chile
Ligamentos LateralesLig.. tibio-peroneo Anterior
Lig. Peroneo-astragalino Anterior
Lig. Calcaneo-peroneo
Tibia
Peroné
SuperficieTroclear
Plato Tibial
Maleolomedial
Maleololateral
peroneus longus
peroneus brevis
superior peroneal retinaculum
inferior peroneal retinaculum
ANATOMIA NORMAL
Ligamentos con > frecuencia de lesiones (85%)Ligamento con 10 % de las lesiones
Ligamento con 5% de las lesiones
ANATOMIA
ANATOMIA NORMAL
ANATOMIA NORMAL
ESGUINCE DE TOBILLO
Las lesiones del tobillo son un problema comúnresponsable de aproximadamente el 12% de todos los traumatismos atendidos en las salas de emergencia
ESGUINCE DE TOBILLO
Los esguinces son responsables de cerca del 15% de todas las lesiones asociadas con la práctica de deportes
ESGUINCE DE TOBILLO
En deportes de alto riesgo, (basketball, volleyball, football...) son la principal causa de inhabilidad deportiva.En basketball se asocia con la mitad de todas las lesiones importantes
ESGUINCE DE TOBILLO
Un diagnóstico y tratamiento incorrecto causa una morbilidad considerableUn tobillo adolorido e inestable, en forma crónica, puede conducir a una discapacidad importante y eventualmente a la artrosis
ESGUINCE DE TOBILLO
Por esta razónEvaluación cuidadosaIncluir una detallada historia clínicaExamen físico Evaluación por imágenes
LIGAMENTOS Y ESTABILIDAD
Los ligamentos están constituidos por una banda de tejido que contiene colágenoBrinda estabilidad pasiva a la articulación, limitando movimientos extremos a aquellos que no corresponden a dicha articulación
LIGAMENTOS Y ESTABILIDAD
De esta manera ayudan a prevenir la subluxación o luxación articular.La inserción de los ligamentos en el hueso es similar a la de los tendones
LIGAMENTOS
Los ligamentos están constituidos por una banda de tejido que contiene colágeno y que brinda estabilidad pasiva a la articulación El ligamento se parece a un tendón, pues también está compuesto por fibras extracelulares paralelas y fibroblastosSin embargo, las fibras de los ligamentos son menos regulares en su disposición que las del tendón.
LIGAMENTOS
Cuando la articulación es forzada exageradamente, se produce una lesión de los ligamentos, pudiendo verse afectados desde un número variable de sus fibras, hasta su totalidad.La rotura de las fibras del ligamento es acompañada de hemorragia profunda que se traduce como equimosis en la piel.
ESGUINCE DE TOBILLO
En USA:Esguinces Laterales (Inversión) ocurren 1/10.000 personas cada día, lo que suma un total de 27.000 lesiones al día en USALa lesión ocurre 2-3 veces más frecuente en el tobillo dominante.Un 50% de los pacientes que han tenido un esguince de tobillo pueden reincidir Esguinces Mediales (eversión) generan más frecuentemente un dolor persistente o inestabilidad crónica
ESGUINCE DE TOBILLO
En USA:Atletas mujeres tienen un 25% más de lesiones que los varonesLesiones primarias de tobillo comprometen más frecuentemente a gente joven que participan en actividades recreativas y deportivasFracturas y ruptura de tendones ocurre más frecuentemente en adultos mayores
ESGUINCE DE TOBILLO
Lesiones Mediales (5%)Desgarro del ligamento deltoideo
Lesiones de la Sindesmosis (10%)Ligamentos entre la tibia y el peroné
Lesiones Laterales (85%)Desgarro del ligamento peroneo-astragalino anterior (70%)Desgarro del ligamento calcaneo-peroneo (5%)Desgarro del ligamento peroneo-astragalino anterior y
Desgarro del ligamento calcaneo-peroneo (25%)
Lesiones MedialesDesgarro del ligamento deltoideo
Lesiones MedialesDesgarro del ligamento deltoideo
• La planta del pie gira hacia afuera durante la pronación
• Suele producir dolor al mover o cargar la articulación del tobillo
• Este tipo de lesión es frecuente tanto en jóvenes con ligamentos fuertes, como en personas de edad mayor con huesos frágiles
Lesiones MedialesDesgarro del ligamento deltoideo
• Hay tumefacción y dolor a través del trayecto del ligamento por debajo del maléolo interno.
• El mecanismo del daño del ligamento deltoideo es una eversión del tobillo.
• Los esguinces de la cara medial tobillo son responsables de cerca del 5% del total de los casos de esguinces
Lesiones de la Sindesmosis
Lesiones de los ligamentos entre la tibia y el peroné
Lesiones de la SindesmosisLigamentos entre la tibia y el peroné
Los traumatismos sindesmóticos son responsables del 10% de los esguinces de tobillo.La sindesmosis está integrada por los ligamentos tibio-peroneo anterior y posterior, y el ligamento interóseo.
Lesiones de la SindesmosisLigamentos entre la tibia y el peroné
El desgarro de estos ligamentos puede ocurrir en simultaneidad con la lesión del ligamento deltoideo en la situación en la que el pie efectúa el movimiento de pronación y rotación externa (hiperdorsiflexión). Suelen producirse lesiones de la sindesmosisen combinación con las fracturas del maléolo interno, como las de peroné, por encima de la articulación del tobillo.
Lesiones de la SindesmosisLigamentos entre la tibia y el peroné
Hay dolor y tumefacción en– la unión de la articulación tibio-
peronea– la región anterior– la sindesmosis– la rotación externa pasiva del pie
Lesiones Laterales
Lesiones de los ligamentos entre el peroné y el astragaloy/o calcaneo
Lesiones LateralesDesgarro del ligamento peroneo-astragalino anterior
La cara lateral del tobillo es afectado en el 85% de las lesionesEl ligamento que se lesiona con mayor frecuencia es el peroneo-astragalino anterior (70%)
Lesiones LateralesDesgarro del ligamento peroneo-astragalino anterior
El mecanismo típico de daño es por inversión con rotación interna del pie, que con frecuencia ocurre también con cierto grado de flexión plantar.
Lesiones Laterales
Lesiones LateralesDesgarro del ligamento peroneo-astragalino anterior
Cuando la planta del pie se flexiona, el ligamento peroneo-astragalino anterior se tensa y el calcaneo-peroneo se relaja. Hay dolor y tumefacción por delante del maléolo externo, con derrame sanguíneo que se convierte en hematoma en torno de la lesión. La lesión simultánea combinada del peroneo-astragalino anterior y calcaneo-peroneo, suele tener una frecuencia del 25%
Lesiones LateralesDesgarro del ligamento calcaneo-peroneo
Lesiones de los ligamentos entre el calcáneo y el peroné
Lesiones LateralesDesgarro del ligamento calcaneo-peroneo
La supinación forzada del pie puede provocar la rotura del ligamento calcaneo-peroneo. Es frecuente que se lesione el maléolo externo
GRADOS DE LESION
Grado ISon el resultado de la distensión de los ligamentos con desgarro microscópico pero no macroscópicoEl edema es mínimo y el paciente puede comenzar la actividad deportiva en dos o tres semanas
Grado I
TibiaPeroné
Ligamento Peroneo-Astragalino Anterior
Ligamento Calcáneo-Peronéo
Grado I
GRADOS DE LESION
Grado IILos ligamentos se rompen parcialmente, con edema inmediato con equimosis, tumefacción articular y discreta inestabilidad. Rx: bostezo < de 12º.Generalmente precisan de un periodo de reposo de tres a seis semanas antes de volver a la actividad normal.
Grado II
TibiaPeroné
Ligamento Peroneo-Astragalino Anterior
Ligamento Calcáneo-Peronéo
Grado II
GRADOS DE LESION
Grado IIISon los más graves y suponen la rotura completa de uno o más ligamentosTrae aparejado inestabilidad articularRx: bostezo > de 12ºCajón anterior-positivoSe precisan ocho semanas o más para que los ligamentos cicatricen
Grado III
TibiaPeroné
Ligamento Peroneo-Astragalino Anterior
Ligamento Calcáneo-Peronéo
Ligamento Peroneo-Tibial Posterior
Ligamento Peroneo-Astraqgalino Posterior
Grado III
Signos y síntomas
Anamnésisaveriguar antecedentes que orienten hacia el diagnóstico, así como la magnitud de los daños:
Peso corporalCarga de peso en el momento del accidente
Signos y síntomas
Actividad que se desarrollaba en ese instante:– deambulación normal– durante una carrera– cayó con el tobillo torcido desde cierta altura, etc.
Intensidad del dolorRapidez del aumento de volumen e intensidadPosibilidad de caminar, etc.
Signos y síntomas
Dolor: generalmente intenso; hasta lipotimia. El enfermo logra caminar con dificultad o sencillamente no lo puede hacer.Aumento de volumen: puede ser instantáneo, progresivo y alarmante para el enfermo. Confirma la existencia de un daño orgánico (óseo o de partes blandas); a > magnitud y rapidez en producirse y progresar suele > gravedad de la lesión.Equímosis: empieza a aparecer dentro de las primeras horas y se extiende al tobillo
Signos y síntomas
Palpación: dolorosa en toda la extensión del tobillo. Zonas especialmente sensibles en correspondencia al cuerpo de los maleolos o vecindad.Importante es identificar la existencia de dolor intenso a la presión del área de la sindesmosistibio-peronea inferior.
Signos y síntomas
Movilidad anormal del astrágalo: puede llegar a pesquisarse el desplazamiento del astrágalo en sentido lateral medial o externo (peloteo astragalino) o Drawer Test
Drawer TestSe fija la pierna del paciente con una mano, y con la otra, tomando el retropié con fuerza, se busca desplazar el astrágalo en sentido lateral. Su identificación es importante, pero su realización a veces es difícil o imposible por el dolor de la zona traumatizada
Signos y síntomasAnterior Drawer Test
Se fija la pierna del paciente con una mano, y con la otra, tomando el retropié con fuerza, se busca desplazar el astrágalo en sentido lateral. Su identificación es importante, pero su realización a veces es difícil o imposible por el dolor de la zona traumatizada
Estudio por ImágenesRx. ¿cuándo? JAMA 1994;271:827-32.
Una serie radigráfica de tobillo esta indicada en pacientes con dolor en zona maleolar y en estas situaciones:Sensibilidad ósea en A Sensibilidad ósea en B o inabilidad en cargar peso inmediatamente en el servicio de urgencia o consulta Una serie radiográfica de tobillo esta indicada en pacientes con dolor en zona media del pié y en estas situaciones:Sensibilidad ósea en C Sensibilidad ósea en D o inabilidad en cargar peso inmediatamente en el servicio de urgencia o consulta
Estudio por ImágenesRx. ¿cuándo?
Una serie radiográfica de tobillo esta indicada en pacientes con dolor en zona maleolar y en estas situaciones
JAMA 1994;271:827-32.
Sensibilidad ósea en A Sensibilidad ósea en B o inhabilidad en cargar peso inmediatamente en el servicio de urgencia o consulta
Una serie radiográfica de tobillo esta indicada en pacientes con dolor en zona media del pié y en estas situaciones
Sensibilidad ósea en C Sensibilidad ósea en D o inhabilidad en cargar peso inmediatamente en el servicio de urgencia o consulta
Ottawa ankle rulessensitivity of 100 percent for the detection of malleolar fractures (95 percent confidence interval [CI]; range: 82 to 100 percent) and a sensitivity of 100
percent for the detection of midfoot fractures (95 percent CI; range: 95 to 100 percent)
Estudio por ImágenesRx.
Se exigen dos radiografías anteroposteriores:una en posición neutra, con pie al zenitotra, con pie en rotación interna de 20° con el objeto de mostrar la articulación tibio-peronea inferior en un plano coincidente con el de sus superficies articulares.Ello identifica la posible diástasis articular.La segunda proyección es lateral, y muestra posibles rasgos de fractura maleolares.
Estudio por ImágenesRx.
Estudio por ImágenesRx.
El examen radiográfico señalado puede complementarse con radiografía anteroposterior con inversión forzada del retro-pie. El examen debe realizarse con muy buena anestesia y debe ser practicada por el propio médico. De resultar positiva, muestra el desplazamiento del cuerpo del astrágalo dentro de la mortaja, y la diástasis de la articulación tibio-peronea inferior
Estudio por ImágenesRx.
Radiograph showing widening of the tibiofibular "clear space" (arrows) as a result of disruption of the syndesmosis. The clear space is normally less than 5 mm wide.
diástasis de la articulación tibio-peroneainferior
Estudio por ImágenesScanner (TAC)
La tomografía axial computada (TAC) puede indicarse si se necesitan imágenes de tejidos blandos, o si lasimágenes óseas radiográficas no son satisfactorias.Para esguinces de tobillo que permanecen sintomáticos por más de seis semanas Puede descubrir anormalidades en hueso patológico (ej. fractura de stress, defectos osteocondrales).También puede descubrirse ruptura de la sindesmotica.En las lesiones complejas, TAC 3-D puede ser útil.
Estudio por ImágenesScanner (TAC)
Estudio por ImágenesResonancia Magnética (RNM)
La Resonancia Nuclear Magnética (RNM) puede ser útil para esguinces de tobillo que permanecen sintomáticos por más de seis semanasTambién puede considerarse en esguinces de tobillo que crepiten, tengan chasquido o se bloqueen, puesto que puede asociarse a fragmentos osteocondrales desplazadosLa RNM puede ser útil para identificar esguinces de la sindesmosis y compromiso del tendón peroneal
Estudio por ImágenesResonancia Magnética (RNM)
Tratamiento
El objetivo primario del tratamiento es evitar el edema que se produce tras la lesión y mantener rango de movimiento. Porque a mayor edema se asocia mayor pérdida del rango del movimiento de la articulación del tobillo
Tratamiento
La movilización del tobillo (flexión y extensión) y trazar círculos con el pie (hacia fuera y hacia dentro), pueden ayudar a reducir la inflamación y previenen la rigidez.
Tratamiento
El tratamiento inicial puede resumirse en cuatro palabras: Reposo, hielo, compresión y elevación.RICE (rest, ice, compressionand elevation)
Tratamiento
Reposo: Es una parte esencial del proceso de recuperación. Eliminar toda carga sobre el tobillo lesionado. Usar bastonesEl reposo no impide la realización simultánea de ejercicios en descarga, como la natación o la bicicleta estática.
Tratamiento
Hielo: Mantener el hielo durante periodos de aproximadamente veinte minutos cada 2 o 3 horas por las primeras 48 hrs. o hasta que el edema y la inflamación se hayan estabilizadoAlternativamente, el pié y el tobillo pueden ser enfriados en agua por inmersión a temperatura de aproximadamente 12°CBeneficio de la crioterapia incluye un descenso del metabolismo lo que limita el daño hipóxico secundario
Tratamiento
Compresión: Comprimir la zona lesionada con un vendaje elástico. Éste protege el ligamento lesionado y reduce la inflamación. La tensión del vendaje debe ser firme y uniforme, pero nunca debe estar demasiado apretado.
Tratamiento
Elevación: Mientras se aplica hielo, eleve la zona lesionada por encima del nivel del corazón. Continúe con este procedimiento en las horas siguientes, con el vendaje de compresión colocado.
TratamientoOrtesis
Rehabilitación
Los dos objetivos de la rehabilitación son:Disminuir la inflamación Fortalecer los músculos que rodean el tobillo.
La inflamación puede reducirse manteniendo el tobillo lo más elevado posible y con la utilización adecuada de la compresión.Realizar ejercicios para fortalecer el tobillo.
Rehabilitación
Ejercicio de rango de movimiento: "Escribir con el pie"
Aplicar una bolsa de hielo al tobillo durante 20 minutos. Después trazar las letras del alfabeto en el aire con el dedo gordo. Realizar este ejercicio tres veces al día y hacerlo hasta que se consiga el movimiento completo del tobillo.
Rehabilitación
ResistenciaDebe iniciar los ejercicios de resistencia una vez recuperada la movilidad completaUtilizar una banda elástica de un metro o una cámara de rueda de bicicletaHacer 30 repeticiones de cada uno de los siguientes ejercicios tres veces al día
Rehabilitación
a) Flexión plantar: Sujetar ambos extremos de la banda elástica con las manos y pasarla por debajo del pie. Al mismo tiempo que se traccionade la banda empujar con el pie lejos del cuerpo. Contar hasta tres y repetir el ejercicio
Rehabilitación
b) Dorsiflexión: Atar la banda alrededor de la pata de una mesa y pasar el otro extremo alrededor del dorso del pie. Tirar del pie en dirección al tronco. Contar hasta tres y repetir el ejercicio
Rehabilitación
c) Inversión: Con la goma fija a un objeto estático, siéntese en una silla. Apoyando el talón en el suelo llevar el pie hacia dentro contando hasta tres en cada ejercicio.
Rehabilitación
d) Eversión:Comenzando en la misma posición que en el ejercicio de inversión pero con la banda elástica en dirección inversa, realizar movimientos del pie hacia fuera contando hasta tres.
Rehabilitación
Fortalecimiento
Recuperación
El tratamiento de las lesiones en los deportistas de alta competencia debe
ser:Que permita al jugador regresar a laactividad competitiva en el menor tiempo y con el mismo nivel de eficiencia que tenían antes de la lesión
Recuperación
Colombia Médica 1995; 26: 103-05
ET grado I 14.8 días ± 4.8 DE (intervalo de 7 a 22) ET grado II 44 días ± 18.5 DE (intervalo de 30 a 65) ET grado III 62 días ± 4.5 DE (intervalo de 50 a 67)
ET grado I 8 días (intervalo de 2 a 10)ET grado II 40 días (intervalo de 10 a 30)ET grado III 40 días (intervalo de 30 a 90)
Reid DC. Sports injury assessment and rehabilitation. New York, Churchill Livigstone, 1992
Colombia Médica 1995; 26: 103-05
Colombia Médica 1995; 26: 103-05