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Herram ManualEfectiv
o
Respon
sEfectivo OBSERVACIONES 2014
CIRUGIA 06.CIRUGIA 06.1 Toma de conducta
inadecuada en el tratamiento del
paciente
1. Anamnesis incompleta (Interrogatorio). 2. Exámen físco incompleto. 3.
Falta o inoportunidad de Ayudas Diagnósticas que permitar orientar el
diagnóstico en forma acertada. 4. Falta de conocimiento y/o
entrenamiento en la practica médica 5. No contar con equipos y
materiales adecuados 6. No adherencia a las guias. 7. Inconcordancia en
los criterios médicos cuando quien programa no es quién realiza el
procedimiento quirúrgico. 8.Interpretación errónea de las ayudas
diagnósticas o mala marcación de las mismas 9. Falta de vigilancia y
control de los signos de alarma del paciente en forma oportuna 10.
Fallas en el proceso de comunicación del equipo de salud. 11.
Información incompleta por parte del paciente de forma voluntaria 12.
Error en el Diagnostico . 13. Para el 2015: Aumento de la complejidad de
los servicios, sin ampliar capacidad de ocupación de la UCI-UCE, que no
permite traslado oportuno
3 Posible 3 Moderado OPERATIVA Ajustes de una
actividad concreta
ALTA Preventivo 1. Protocolo para manejo de historia clìnica. Auditoría de H.C para
retroalimentar al personal.
2.1. Manual de procedimientos de cirugia - Procedimiento Elaboración plan
de cuidado de enfermería : La enfermera y/o auxiliar de enfermería revisa la
historia clínica y ordenes de ayudas diagnósticas y completa la H.C.,
2.2. En ayudas diagnósticas se tiene registros de recepciòn de muestras y
entrega de resultados e indicadores por servicio.
3.1.Consulta preanestesia
4. Lista de chequeo de cirugia que verifica los correctos, ayudas Dx
completos, la enfermera apoya la verificacion de los correctos de cirugia,
previa y posterior al acto Qx.
5. Detección de necesidades del paciente quirúrgico.
6. Instructivos y capacitaciones para toma de muestras en los diferentes
servicios.
7. Actualizacion de guias.
8.Capacitacion de seguridad, y temas médicos de interes o basados en
casos clinicos .
9. Plan de mantenimiento y calibración preventivo para equipos
10. consecucion y renovación de nueva tecnología,
11. Almacenamiento adecuado de los equipos.
12. Realización , mensual de staff médico
13. Comunicacion con el equipo de apoyo diagnóstico y capacitación
14 Control de signos vitales por auxiliar de enfermería, anestesiólogo y
cirujano previo al inicio de cx
15. Uso de ropa quirúrgica distintiva para detección de pacientes alérgicos
Impacto SI SI SI SI SI BAJA Reducir 1. Se ubicaran tableros informativos en la sala
quirurgica, pudiendose con éstos verificar los
correctos de cirugia.
Se cumple, se verifica en el area la exixtencia y
diligencia del tablero,
Escalar a la gerencia para aumento de
la capacidad de camas de la UCI-UCE
CIRUGIA 06.CIRUGIA 06.2 Inoportunidad en la
realización de procedimientos que
retarden la confirmación de un Dx,
la recuperación del paciente o que
éste se deteriore .
1. Incumplimiento del especialista en los horarios laborales establecidos.
2. Falta de entrenamiento del personal de enferneria para la realización de
procedimientos. 3. Fallas en la red de servicios (Para remisión de
pacientes).4. Trámite administrativos exigidos por las E.PS. 5.
Incumplimiento de órdenes médicas por parte de enfermería. 6. Falla de
equipos por no realizar mantenimiento. 7. Falta capacitación de
funcionarios para el manejo correcto de equipos. 8. Falta recursos
adecuados y oportunos para prestar el servicio (Insumos).9. Falta
información al paciente sobre riesgos en el tratamiento y procedimientos a
aplicar.
10. Falta asesoría farmacológica por parte de un Químico
Farmaceutico.(interacciones medicamentosas)
11. Fallas en la comunicación del equipo de salud.
12. Letra ilegible en la Historia Clínica (orden de cirugia en activación del
plan de contigencia y documentos anexos. H.C elctronica 13. Omisión de
ordenes médicas en el registro de la Historia Clínica. 14. Almacenamiento
o disponibilidad inadecuado de insumos que requieren condiciones
especiales. 15. No realizar control a la fecha de vencimiento de
medicamentos y material medico quirurgico. 16. Inoportunidad en la
prestación del servicio por no contar con planes de contingencia.
17. Documentos exagerados para diligenciar posterior aun procedimiento
que oriente el manajeo posterior1 18.Inadecuado programacion del
tiempo quirurgico por el cirujano 19 retrazos ante la practica del docente
con los estudiantes. 20 Condición clinica del paciente programado o de los
pacientes hospitalizados en otros servicios, que requieren intervenciones
2 Improbable 3 Moderado LEGAL Demandas MODERADO Preventivo 1. Manual de Procedimientos de cirugia -
2. Plan de educación continuada.
3. Reuniones con las principales aseguradoras, oficina de admisiones ,
proceso de referencia y H.C electronica
4. Protocolos y Guias de Enfermeria. evaluación periódica de pacientes para
verificar cumplimiento de órdenes médicas, observar evolución de pacientes
e informar al especialista o médico,
5. Realizacion de auditorias por parte de la enfermera para identificar
oportunidades de mejora
6. Realizacion de la deteccion de necesidades para el paciente quirurgico
7. Plan de mantenimiento preventivo de equipos y oportunidad en
mantenimiento correctiv
8. Renovacion de equipos
7. Educación continuada. programa de entrenamiento en manejo de equipos
criticos y barrera de seguridad. Para el manejo de todo equipo nuevo el
proveedor debe capacitar al personal para su correcto manejo
8. Procedimiento para manejo de insumos : El personal de enfermería
revisa diariamente el carro de reanimación, Stock y equipos , realiza pedido
de faltantes y registra en el cuaderno de control de reanimación
9. Elaboracion de stock de contingencia con material en consignacion
10. Seguimiento en las listas de chequeo de seguridad quirurgica y
seguimiento por la enfermera
11. Se realiza deteccion de necesidades para indagar otras necesidades
del usuario
12. Preparacion de anestesicos en dosis unitaria
Impacto SI SI SI SI SI BAJA Asumir 2. Reprogramación del acto quirurgico según
disponibilidad de quirojanos y la urgencia que lo
amerite
Se reprograman las cirugias que por ocupación
de la capacitdad instalada o la urgencia en la
atención, no se pueden realizar,
Para 2015, no se cuenta con
presupuesto para la remodelación y/o
ampliación de quirojano, por lo cual no
se tiene otro control hasta contar con
presupuesto.
CIRUGIA 06.CIRUGIA 06.3 Incumplimient de
Normatividad Vigente
1. Incumplimiento de requisitos de habilitación.
Incumple requisitos de sismorresistencia
5 Casi Seguro 4 Mayor LEGAL Intervención - Sanción EXTREMA Preventivo 1. Se realizan auditorias del proceso para detectar brechas, alertar sobre
fallas y generarse planes de mejora
2. plan maestro de recomodelacion de cirugia, obstetricia y esterilizacion.
Impacto SI SI NO SI NO EXTREMA Asumir 3. Se escala a gerencia para aval Se escala la acción y control requerido, ya que
depende de las desiciones y presupuesto
Para 2015, no se cuenta con
presupuesto para la remodelación y/o
ampliación de quirojano, por lo cual no
se tiene otro control hasta contar con CIRUGIA 06.CIRUGIA 06.4 Infecciones Intrahospitalarias 1. Fallas en el cumplimiento de las disposiciones internas de la institución.
2. Falta divulgación de las disposiciones.
3. Fallas en la profilaxisi antibiotica 4. Falta de oportunidad en la
notificación de las infecciones.
5. Falta de análisis, seguimiento e implementación de acciones correctivas
que ataquen las causas que ocasionaron las infecciones. 6. No cumplir
con el protocolo para el aislamiento de pacientes.
7, falta de mantenimiento de los equipos de esterilizacion y aires
acondicionados.
8. Seguimiento a la asepsia y preasepsia en pisos y en cirugia
9,Hospital con procedimientos complejos y tipo de pacientes referidos
10,No mantener las condiciones de la planta fisica en terminos de
temperatura y control de aires acondiconados para la prevencion de
infecciones en cirugia.
1 Raro 2 Menor CREDIBILIDAD Usuarios Ciudad BAJA Preventivo 1. Manual de procedimientoscontrol infecciones - procedimiento egreso del
paciente: el aseo de quirofanos, . - comite de infecciones , manual de
profilaxis antibiotica recientemente actualizado Se tiene Comité de
seguimiento a riesgos. - Campañas de lavado de manos - métodos de
esterilización - control de fechas de esterilización de equipos e insumos -
medidas de aislamiento de pacientes - guia manejo de antibióticos
actualizados- separación de la ropa contaminada y proceso de lavado
especial para ropa contaminada (Descritos en los manuales de infecciones
intrahospitalarias - De esterilización- De residuos hospitalarios - De
instrucciones de lavandería) , aplicacion de la profilzaxis en cirugia para
garatizare l tiempo establecido en el manua a lo cual se hace auditoria,
capacitacion al personal dela central de esterilizacion, reunion mensual de
cirugia con el comite de infecciones para identifiar oportunidades de mejorar
2.1 Campañas de actividades a realizar - Informes de indicadores, reunion
de comite de infecciones con con grupos quirgicos.
2.2 Realizacion del staf de cirugia con el comite de infecciones cada 30 dias,
Asi como reunión mensual con los especialistas de cirugia para el analisis de
las infecciones.
3,2 Colocacion de los medicamentos para la profilaxisi en la bandejas de los
medicamentos
3,4 Evaluacion de la adherencia a la profilaxis por parte del area de calidad
con retroalimanatcion a los especilistas y jefe de area,
3,5 Realizacion de paquetes para la instalacion de sonda vesical
4. Capacitaciones y seguimiento por la auxiliar de infecciones.
5. Análisis de indicadores de infecciones intrahospiatalarias - Identificación
Impacto SI SI SI SI SI BAJA Reducir N/A Seguimiento desde el POA-2015 a los
indicadores de infecciones
EVALUACIÓN OFICINA DE PLANEACIÓN Y
OFICINA DE CONTROL INTERNO - A LOS
CONTROLES DEL 2014CONTROLES SEGUIMIENTORIESGO
RESIDUAL
Manejo del
Riesgo# PM-2015# PM-2014
PARÁMETROS DE COTROL
MACROPROCESOS CategoriasPROCESO RIESGO CAUSAS Probabilidad Impacto Subcategorias% RIESGO
INHERENTETipo de Control CONTROLES
Que afecta el
control?
E.S.E. HOSPITAL MANUEL URIBE ANGEL
CONSOLIDADO MATRIZ DE RIESGOS DE LOS PROCESOS PERIODO: ABRIL DE 2015
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EVALUACIÓN OFICINA DE PLANEACIÓN Y
OFICINA DE CONTROL INTERNO - A LOS
CONTROLES DEL 2014CONTROLES SEGUIMIENTORIESGO
RESIDUAL
Manejo del
Riesgo# PM-2015# PM-2014
PARÁMETROS DE COTROL
MACROPROCESOS CategoriasPROCESO RIESGO CAUSAS Probabilidad Impacto Subcategorias% RIESGO
INHERENTETipo de Control CONTROLES
Que afecta el
control?
CIRUGIA 06.CIRUGIA 06.5 Eventos de Seguridad,
relacionado al incumplimiento de
los correctos como son: (caidas
del paciente, trombosis postural)
1. No Aherencia las barreras de seguridad .
2. Falta identificar los principales eventos de servicio
3. Inoportunidad en la notificación de complicaciones y eventos adversos.
4. Inadecuada identificación de causas que ocasionan las complicaciones
y eventos adversos.
5. Falta seguimiento, análisis e implementación de acciones correctivas
que ataquen las causas que originaron las complicaciones y eventos
adversos y Falta definición y comunicación de las acciones tomadas para
mitigar la ocurrencia de complicaciones y eventos adversos.
6, Agotamiento de insumos y anestesicos en el mercado
7. Protocolos para prevención de los eventos de seguridad no
actualizados y/o no difundidos ampliamente.
8. Faltan Medidas para implementar en las barreras de seguridad
(medidas antideslizantes(caidas), identificación de paciente con alergias,
riego de fuga, multirresistencia). 9. Fallas en la comunicación del equipo
quirurgico. 10. incumplimiento de las normas del no uso de distractores
4 Probable 4 Mayor LEGAL Demandas EXTREMA Preventivo 1. 1,Taller de seguridad para reforzar la cultura de la prevención a traves de
la plataforma Cenek, con obligatoriedad de calificación por encima de 4.
Registro para notificaciòn de complicaciones y eventos adversos por via
electronica , realizacion de reuniones de altas y complicaciones orienta el
estudio y analisi para definir si es complicacion o evento, retroalimentar al
personal y realizar planes de mejora, Especialista con mas conciencia del
evento adverso, cultura no punitiva
1,2 Fortalecimiento de las medidas para aplicación de la barrera de
seguridad de comunicacion efectiva en el equipo quirurgico
2.,1,Se registran, consolidan y analiza la causa raiz, por jefe de area y
comite de eventos adveros
2,2 El personal directamente involucrado en el evento de seguridad debe
socializar con todo el grupo de trabajo, el plan de mejora.
3. Comité de Eventos adversos, y activación de reunión ah doc en casos
centinelas. Capacitaciones al personal y publicaciones en la Intranet.,
auditorias de H.C , rondas de seguridad
4. Listado oficial de eventos Adversos.analisis reingresos, inicio de analis
de reintervenciones
5,2 Inplementacion de listas de chequeo quirurgico como medida preventiva
5,3 Implementacion de la pausa antes del inicio del acto quirúrgico
5,4 Alertas con bata de color para la identificacion de pacientes alergicos.
5,5 Elaboracion de guia de conteo de gasas e instrumental
5,6 Implementacion de medidas para fortalecer la barrera de seguridad de
comunicaciones
6,Buscar con los especialistas y el servicio farmecutico otras opciones
Impacto SI SI SI SI SI ALTA Reducir 4. Se ubicaran tableros informativos en la sala
quirurgica, pudiendose con éstos verificar los
correctos de cirugia.
Se cumple, se verifica en el area la exixtencia y
diligencia del tablero,
Seguimiento a los sobrantes en los
medicamentos de control, para evitar
reusos o no devoluciones (cuando es
permitido)
CIRUGIA 06.CIRUGIA 06.6 Accidentes o riesgos
relacionados con el oficio. (
cansancio del personal)
1,Falta de programa de salud ocupacional 2,No contar
con AROS
3 No contar con Panorama de factores de riesgos donde se identifiquen
los riesgos de cada una de las áreas.
4. No contar con Plan para mitigar Riesgos Ocupacionales.
5. No realizar estudios de clima laboral.
6. No contar con Plan de Bienestar Social e incentivos.
7. No contar con Programa de Salud Ocupacional.
8. Falta de recurso Humano que asesore en Salud Ocupacional.
9. No contar con Manual de Bioseguridad.
10. No contar con elementos de protección personal.
11. Falta de capacitación en el uso de elementos de protección personal y
normas de bioseguridad.
12. No contar con Manual de Manejo de Residuos Hospitalarios.
13. Desconocimiento del Manual de Manejo de Residuos Hospitalarios.
14. No realizar seguimiento y análisis de accidentes de trabajo y
ausentismo laboral.
15. No realizar acciones para mejorar clima laboral.
16. No hacer seguimiento al impacto de las acciones tomadas, No realizar
seguimiento a los desechos cortopunzantes 17.Falta de Dosimetria para el
personal, Jornadas laborales superiores a 12 horas, falta de un lugar
adecuado para descanso, falta o estado inadecuado de elementos de
proteccion personal, inadecuado o deficiente entrenamiento en el manejo
de tecnologias, falta o insuficiente mantenimiento de equipos biomedico y
area locativa. Inadecuado cumplimiento de los estandares en el personal,
2 Improbable 3 Moderado OPERATIVA Ajustes de una
actividad concreta
MODERADO Preventivo 1.Se cuenta con AROS
2 Seguimiento por parte de salud ocupacinal a los incidentes con agujas
3, Entrega de dosimetros al personal que lo requiere y capcitacion en el
manejo del Rx portatil
4. Capacitación del personal en manejo de equipo
5. Reuniones bimensuales del grupo primario, reforzando el trabajo en
equipo.
6 Se tiene Programa de Salud Ocupacional, actualizado a 2014. 7.Se cuenta
con el Programa PILOSA, establecimiento de rondas de seguridad con
seguimientos a través de listas de chequeo, premiación mejor líder PILOSA y
mejor área PILOSA en la Noche de los Mejores en el marco de la encuentro
de navidad dentro del plan de incentivos.
8 Proceso de Detección de Necesidades del Cliente Interno documentado.
Se vienen realizando anualmente encuestas de percepción de cliente interno
desde 2008, después de las cuales se identifican los resultados y se realiza
plan de mejoramiento, el cual se divulga en la Intranet. Adicionalmente, se
realiza cada 2 años, encuesta de Satisfacción con ARP SURA, la cual se
realizó por primera vez en el año 2009. Se cuenta con resultados generales
y por áreas.
9. Se cuenta con Plan de Incentivos Institucionales el cual tiene varias
estrategias a desarrollar durante el año e incluye premiación anual en la
"Noche de los Mejores"
10 Desde abril de 2008 se cuenta con una persona de tiempo completo que
apoya las actividades de salud ocupacional.
11 Se cuenta con un Manual de Normas de Bioseguridad aprobado.
Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA Asumir 5.
5.1. Equipo de manejo de cargas-pesos (malacate)
5.2.Realizar examenes medicos laborales al
personal en forma periodica
5.3. Socilitar y realizar estudios de seguimiento a la
radiación
Se probó el "malacate", el cual se decidio no
incorporar, por no ser funcional para el servicio.
Se realizaron al personal el examen laboral
Se realiza el seguimiento a la radiación del
personal que aplica
CIRUGIA 06.CIRUGIA 06.7 Riesgos Financieros 1. Inadecuada admision o facturaciòn
2 .inoportunidad en tratamiento o ayuda dx que genere glosa
3. Falta de registro de insumos con sus soportes que genere glosa o
subregistros
4. No Pertinencia en la atenciòn
5,Costo de mano de obra especializada frente a incemento de tarifas por
aseguradores desventajosas 6.Uso de medicamnentos o insumos de
ultima tecnologia, sin la adecuada sustentacion
7. Inadecuada contratación.
8. Tarifas definidas por norma, por debajo del costo de insumos. Costos
fijos de operación altos.
9. Escasez del recurso humano especializado.
10. Uso de tecnologias que encarecen los procedimientos, y no
reconocidos por la EPS.
11. Cierre de servicios, por alta cartera no reconocida (ortopedia). 12
Cierre de servicios por no cumplimiento de requisitos de habilitación (Cx
tórax).
12. Falta de despacho de insumos por atraso en pagos
13. No adherencia al proceso de facturación.
4 Probable 3 Moderado OPERATIVA Cambios en el
Interacción de los
procesos
ALTA Preventivo Seguimiento a gasto de insumos semanalmente,
Revisión del estandar del personal de acuerdo a la programación quirurgica,
reajustando la programación para contar solo con el personal que se
requiere.
Presentación de informes de gestión del area, en especial a indicadores
financiero, en comite tecnico, para proyectar medidas.
Evaluación periodica de insumos de alto costo, para el reaprovechamiento.
Seguimiento a facturas de alto consto, verificando el cobro de los gastos y
tarifas.
Seguimiento al cumplimiento y diligencia de los CTC.
Retroalimentación de las causas medicas de las glosas.
Recobro al personal por daño o perdida de materiales y/o uso cuando se ha
demostrado el mal manejo.
Informes periodicos de la facturación al area adminstrativa mejorando
acuerdos de tarifas.
Seguimiento semanal a la productivad del personal especializado en
consulta externa, controlando la necesidad del recurso y su eficiente
utilización.
Comunicación directa con el area logistica y Servicio farmacéutico para el
despacho oportuno de insumos.
Implementación de mezclas anestesias conductivas logrando un mayor
control del costo
Seguimiento a la programación quirurgica, vs horas del personal
contratadas, para control de altas
Se realiza seguimiento a la cancelación de cirugias.
Impacto SI SI SI SI SI MODERADO Reducir 6.Mejora la contratación en tarifas, planes de
beneficios.
Disminuir horas de Cx para la ronda
hospitlalaria.
CIRUGIA 06.CIRUGIA 06.8 Fallas eléctricas 1, Falta de planta electrica que entre comoplan de contingencia ante las
fallas en el fkludo electrico
2,Falta de almacenamiento adecuado de los equipos
2 Improbable 3 Moderado OPERATIVA Ajustes de una
actividad concreta
MODERADO Preventivo 1,Se cuenta con plan de contingencia para entarr en funcionamiento ante
las fallas del fluido electrico
2,Revisar las condiciones delamacenamaiento en el seguimiento a la barrera
de seguridda de manejo adecuado de equipos.
Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA Asumir
CIRUGIA 06.CIRUGIA 06.9 Falta de respuesta adecuada
ante una complicaciones durante o
en el post quirurgico como
(anestesicas, cardiovasculares en
Cirugia ( tromboembolismos,
arritmias), medicamentosas,
posquirurgicas (hemorragias),
hipertermia
1,Falta de Grupos que analicen las posibles complicaciones para
identificar OM
2. Falta participar a los funcionarios de cirugia en los accciones
programadas por el comité de Farmacia y terapeutica para la prevencion
de complicaciones medicamentosa ,
3,Falta de disposiciones para manejo de la prevencion de Complicaciones
en Cirugia
4,Falta el despligue al personal de las medidas para la prevencion de
Complicaiones durante la Cirugia o en el postquirurgico
1 Raro 4 Mayor LEGAL Demandas ALTA Preventivo 1. Area especifica de recuperación posquirurgica dentro del mismo plan
quirurgico con personal entrenado y asignado para el monitoreo del
paciente.
2. Guias y protocolos de manejo
3. Se cuenta con carro de paro para una reaccion inmediata
4. Se cuenta con Codigo azul y codigo rojo, para solicitud de apoyo en caso
de requerirse
5. Se cuenta con el servicio de UCI, para un traslado y respuesta oportuna
para continuidad del manejo.
6. Se cuenta con 5 maquinas de anestesia para soporte del paciente en caso
de dificultades en la UCI.
7. Se cuenta con medidas preventivas como profilaxis antibiotica, prevención
y medidas antitromboticas
8. Se cuanta para la pacietne obstetrica con lista de chequeo para el
posparto, a aplicarse a madre y RN, con periodicidad establecida.
Impacto SI SI SI SI SI BAJA Asumir
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CONTROLES DEL 2014CONTROLES SEGUIMIENTORIESGO
RESIDUAL
Manejo del
Riesgo# PM-2015# PM-2014
PARÁMETROS DE COTROL
MACROPROCESOS CategoriasPROCESO RIESGO CAUSAS Probabilidad Impacto Subcategorias% RIESGO
INHERENTETipo de Control CONTROLES
Que afecta el
control?
CIRUGIA 06.CIRUGIA 06.10 Complicaiones
Transfusionales
1, No cumplimiento de la guia para la realizacion de las transfusiones
sanguineas
2,No asistencia a las capacitaciones de transfusion sanguinea del
personal del servicios
1 Raro 2 Menor CREDIBILIDAD Grupos de
Funcionarios
BAJA Preventivo 1. Se cuenta con Guia Rapida en Transfusiònes, de Hemoderivados, y de
Reacciòn Adversa a la Transfusiòn.
2. El servicio tranfusional cuenta con el instructivo para el area, y con Manual
de Hemovigilancia.
3. Se capacita al personal asistencial en transfusiones, a travès de CENEK.
4. Se realiza registro en la HCE de la vigilancia activa en la transfusiòn.
5. Se notifican los eventos relacionados con la administraciòn de
hemoderivados, los cuales son analizados en el comite de transfusiones que
se reune mensualmente, y se hace seguimiento a indicadores y notificaciòn
de los casos al INSP.
Impacto SI SI SI SI SI BAJA Asumir
CIRUGIA 06.CIRUGIA 06.11 Practicas de Corrupcion 1, Solicitar cobros indebidos o solicitar favores a cambio de filtrar
información que es propia de la ESE
2 Influir a través de cobros/favor en la compra de un insumo o producto
específico
3,Insumos consumibles, de alto costo que no son administrados al
paciente por ende no genera factura y no son devueltos al almacén
conservandolos para uso individual
4,Alterar la información real de la historia clínica con el fin de evadir un
procesos de responsabilidad civil o penal.
3 Posible 5 Catastrófico LEGAL Investigacion
Disciplinaria
EXTREMA Preventivo 1. Se cuenta con Plan Anticorrupciòn y de Atenciòn a la Ciudadanìa, donde se identifican los riesgos de corrupciòn tranversales a todos los procesos. 2. Se realiza seguimiento al cumplimiento de las acciones del Plan anticorrupciòn y de Atenciòn a la Ciudadanìa por parte de la Oficina de Control Interno y se publica resultado en la pagina Web de la ESE cada 4 meses. 3. Cada proceso tiene identificados los riesgos de corrupciòn en relaciòn al servicio, incluido en la matriz de riesgo, desde donde se gestiona. 4. Se cuenta con Codigo de Etica, socializado a travès de la intranet, CENEK, y grupos 1rios, lo cual se evalua desde la misma plataforma. 5. Se cuenta con manual de polìticas Institucionales, sobre manejo de recursos.Impacto SI SI SI SI SI ALTA Evitar Socializar el plan anticorrupcion y de atención al
ciudadano
Socializar Codigo y Manual de Comportamiento y
buen trato
Controlar por parte del Jefe del servicio los pedidos
de almacen de cirugia /semanalmente
Se cumple, se cuenta con listas de asistencia en
los cuales se socializa estos 3 temas en los
grupos 1rios.
Visto bueno por parte del jefe del servicio para
el despacho autorizado de los pedidos del
almacen de cirugia
Continuar socializando el plan
anticorrupción y de atención al
ciudadano del 2015.
Socializar codigo de etica y manual de
comportamiento y buen trato
Continuar control de solicitud de
pedidos de almacen
CIRUGIA 06.CIRUGIA 06.12 Fallas en el Proceso de
Comunicación
1. No contar con Plan de comunicación Interna.
2. No contar con reuniones de grupos primarios formalizadas.
3. No contar con equipos que permitan el acceso a Intranet a todas la
Comunidad Hospitalaria.
4.No contar con manuales e instructivos que faciliten la homologación de
los procesos.
5. No contar con procesos formales que canalicen la información y
participacion de todos los funcionarios en el cumplimiento de los objetivos
organizacionales.
6. No contar con políticas sobre el manejo de la confidencialidad y manejo
de la información.
7. No realizar procesos de reinducción para dar a conocer
direccionamiento estratégico, objetivos institucionales y estructura
organizacional.
8. No difundir valores institucionales y código de ética.
9. No contar con procedimiento para divulgación de campañas especiales
definidas por la institución.
10. No contar con boletín interno de comunicación.
11. No ralizar retroalimentaciòn bidireccional.
12. No tener formalizadas las reuniones de los diferentes comites
institucionales.
3 Posible 3 Moderado OPERATIVA Ajustes de una
actividad concreta
ALTA Preventivo 1. Se tiene plan de comunicación interna divulgada en la Intranet.
2. Se cuenta con formalización de los grupos primarios, se hacen actas de
las reuniones y se hace verificación y seguimiento por parte de Talento
Humano.
3. Comunicación a través de la Intranet para el 100% de la Comunidad
Hospitalaria.
4.Se tienen procesos documentados y publicados en la Intranet y se cuenta
con un juegos lúdicos para la divulgación de los procesos críticos de
urgencias y hospitalización: "Diviértete y conoce tu proceso".
5. Se tiene boletín interno, Gupos primarios y la Intranet,encuentros con
Gerencia y Plan Padrino.
6. Se cuenta con una Política de Confidencialidad de la Información y un
instructivo para la custodia del archivo de hojas de vida, codificado. El
manejo de las hojas de vida esta centralizada en el Area bajo llave. Es
responsabilidad del auxiliar administrativo: Mantener actualizado el archivo
de hojas de vida y la reserva acerca de su contenido. Este procedimiento
aplica para la ESE y para las empresas en outsourcing que cuentan con
oficinas al interior de la Institución.
7. Se tiene contemplado en el plan de capacitación anual - La Reinducciòn
se realiza cada dos años. Adicionalmente se cuenta con el Plan Padrino
como estrategia de despliegue de la información institucional.
8. Se tienen dos manuales: Manual de comportamiento - Manual de servicio
(Principios, valores, direccionamiento estratégico, derechos y deberes de los
usuarios) se distribuyo por área y se tiene ubicados en todas las
habitaciones de la institución para consulta del público interno y externo. Se
Impacto SI SI SI SI SI BAJA Asumir
HOSPITALIZACIÓN 13.HOSPITALIZACION 13.1 Toma de conducta
inadecuada en el tratamiento del
paciente.
1. Anamnesis incompleta (Interrogatorio). 2. Exámen físco incompleto. 3.
Falta o inoportunidad de Ayudas Diagnósticas que permitar orientar el
diagnóstico en forma acertada. 4. Falta de conocimiento y/o
entrenamiento en la practica médica 5. No contar con equipos y
materiales adecuados 6. No adherencia a las guias. 7. Inconcordancia en
los criterios médicos durante cambios de turno o especialista tratante. 8.
Interpretación errónea de las ayudas diagnósticas. 9. Falta de vigilancia y
control de los signos de alarma del paciente en forma oportuna. 10. Fallas
en el proceso de comunicación del equipo de salud. 11. Información
incompleta por parte del paciente de forma voluntaria. 12. Error en el
diagnostico.
1 Raro 4 Mayor CREDIBILIDAD Grupos de
Funcionarios
ALTA Preventivo 1. Protocolo para manejo de historia clìnica. 2. Auditoría de H.C para
retroalimentar al personal. 3. Manual de procedimientos del area. 4.
Procedimiento para elaboración plan de cuidado de enfermería: Enfermería
revisa la historia clínica y ordenes de ayudas diagnósticas y completa la H.C.
En ayudas diagnósticas se tiene registros de recepciòn de muestras y
entrega de resultados e indicadores por servicio. 5. Lista de chequeo de
hospitalizaciòn. 6. Lista de detección de necesidades del paciente
hospitalario. 7. Instructivos y capacitaciones para toma de muestras en los
diferentes servicios. 8. Actualizacion de guias, en el 2014 se actualizaron 25;
9. Capacitacion de seguridad, y temas médicos de interes o basados en
casos clinicos. 10. Plan de mantenimiento y calibración preventivo para
equipos. 11. Almacenamiento adecuado de los equipos. 12. Realización de
reuniones de staff médico. 13. Comunicacion con el equipo de apoyo
diagnóstico y capacitación. 14. Uso de manillas y procedimientos para
detección de pacientes alérgicos. 15. Aumento y mejoramiento de los
equipos de computo. 16. Disminución de distractores como música a alto
volumen, película, audífonos y demás aparatos electrónicos. 17. Regulaciòn
del número de personal en entrenamiento.
Impacto SI SI SI SI SI BAJA Reducir Actualizaciòn de Guias socializando y evaluando Se actualizaron 24 guias de 10 propuestas, se
socializaron y publicaron en la intranet,
Continuar socializando guias medicas
actualizadas
HOSPITALIZACIÓN 13.HOSPITALIZACION 13.2 Complicaiones
Transfusionales.
1. No cumplimiento de la guia para la realizacion de las transfusiones
sanguineas. 2. No asistencia a las capacitaciones de transfusion
sanguinea del personal del servicios.
2 Improbable 4 Mayor CREDIBILIDAD Usuarios Ciudad ALTA Preventivo 1. Se cuenta con Guia Rapida en Transfusiònes, de Hemoderivados, y de
Reacciòn Adversa a la Transfusiòn. 2. El servicio tranfusional cuenta con el
instructivo para el area, y con Manual de Hemovigilancia. 3. Se capacita al
personal asistencial en transfusiones, a travès de CENEK. 4. Se realiza
registro en la HCE de la vigilancia activa en la transfusiòn. 5. Se notifican los
eventos relacionados con la administraciòn de hemoderivados, los cuales
son analizados en el comite de transfusiones que se reune mensualmente, y
se hace seguimiento a indicadores y notificaciòn de los casos al INSP.
Impacto SI SI SI SI SI BAJA Reducir no requiere 2 casos en hospitalización reportados en 2014 Reentrenar al personal en correctos en
la administración de hemocomponente
Cultura del reporte de las
complicaciones
HOSPITALIZACIÓN 13.HOSPITALIZACION 13.3 Fallas o demoras en la
realización de procedimientos
médicos o de enfermería,
retardandose la recuperación del
paciente o llevando a
complicaciones.
1. Realización de procedimientos sin orden médica. 2. Falta de
entrenamiento del personal para la realización de procedimientos. 3.
Fallas en la red de servicios (para remisión de pacientes). 4. Fallas con los
trámite administrativos exigidos por el estado y las aseguradoras. 5.
Incumplimiento de órdenes médicas por parte de enfermería. 6. Falta de
entrenamiento de los funcionarios sobre el correcto manejo de equipos. 7.
Falta de insumos adecuados y oportunos para prestar el servicio. 8. Falta
de asesoría farmacológica por parte del Químico Farmaceutico. 9. Fallas
en la comunicación del equipo de salud. 10. Letra ilegible en documentos
anexos que dificulte la identificación del procedimiento ordenado. 11.
Almacenamiento inadecuado de insumos que requieren condiciones
especiales. 12. No realización de control de la fecha de vencimiento de los
medicamentos. 13. Preparación o aplicación inadecuada de
medicamentos. 14. Inoportunidad en la prestación del servicio por no
contar con planes de contingencia. 15. Falta de sub-especialistas en el
portafolio de la institución. 16. Falta de protocolos para la realización de
examenes internos y externos. 17. Falta de seguimiento de los eventos
adversos (planes de mejoramiento). 18. Problemas con el despacho de
medicamentos e insumos no POS. 19. Problemas con el transporte de
pacientes para exámenes externos.
3 Posible 3 Moderado CREDIBILIDAD Grupos de
Funcionarios
ALTA Preventivo 1. Procedimiento Atención Diaria del Paciente: El médico especialista evalúa
el paciente y registra en la HC. La enfermera durante el turno realiza
evaluación y cumplimiento de ordenes escritas. La auxiliar de enfermería
procede a cumplir órdenes médicas y el plan de cuidado de enfermería. La
terapista respiratoria pasa ronda a los pacientes que requieren evaluaciòn y
manejo. La nutricionista recibe listado de pacientes a evaluar y verifica en la
HC los pacientes nuevos, elabora las nutriciones parenterales y enterales
especiales y registra en la hoja de soporte nutricional. 2. Plan de Inducción y
Entrenamiento (Manual de Procesos del àrea). 3. Se diseñó un plan de
educación continuada. 4. Se programaron reuniones con las auxiliares de
enfermería y el personal en entrenamiento sobre los aspectos a mejorar de
los servicios. 5. Control externo: Se realiza análisis diario de la red de
servicios desde la central de acceso de la Institución. 6. Se cuenta con un
Procedimiento Admisión del Paciente al Servicio de Hospitalización 7. Se
cuenta con la oficina de contacto para identificar las necesidades del usuario
y solucionar los inconvenientes, e insatisfacciòn de los usaurios. 8.
Procedimiento Manejo de Suministros. 9. Se cuenta con asesoria de un
Quimico Farmaceutico como apoyo a la ronda médica de los pacientes
polimedicados y se realiza seguimiento a pacientes con diagnosticos criticos.
Se cuenta con el perfil farmacoterapeutico y evaluacion por el comite de
farmacia de los eventos de seguridad. 10. Se cuenta con un Protocolo para
el Manejo de Historia Clínica Electronica. 11. Se cuenta con un
Procedimiento Manejo de Suministros: El servicio farmaceutico revisa el
carro de reanimación, realiza control de las condiciones de almacenamiento
y seguimiento de estos suministros, almacena los medicamentos y el
Impacto SI SI SI SI NO MODERADO Reducir fortalecer comunicaciòn en la entrega oportuna y
personalizada de los resultados criticos de los
examenes de laboratorio.
Desde el comité de eventos de seguiridad se les
reporta y se analisa por el jefe del servicio quien
envia plan de mejoramiento, Desde laboratorio
se lleva registro de los resultados de laboratorio
criticos que son notificiados con registro de a
quien se le notifico. El jefe del servicio realiza
auditoria del informe de laboratorio y evalua si el
resultado y definicion de conducta oportuna con
base a la notificación del resultado critico
Realizar seguimiento a estancias
prolongadas, y eventos de seguridad
relacionados a la oportunidad
Página 3
Herram ManualEfectiv
o
Respon
sEfectivo OBSERVACIONES 2014
EVALUACIÓN OFICINA DE PLANEACIÓN Y
OFICINA DE CONTROL INTERNO - A LOS
CONTROLES DEL 2014CONTROLES SEGUIMIENTORIESGO
RESIDUAL
Manejo del
Riesgo# PM-2015# PM-2014
PARÁMETROS DE COTROL
MACROPROCESOS CategoriasPROCESO RIESGO CAUSAS Probabilidad Impacto Subcategorias% RIESGO
INHERENTETipo de Control CONTROLES
Que afecta el
control?
HOSPITALIZACIÓN 13.HOSPITALIZACION 13.4 Incumplimiento de la
Normatividad vigente.
1. Incumplimiento de los requisitos de Habilitación. 2. Incumplimiento de
los estandares de Sismorresistencia.
2 Improbable 4 Mayor LEGAL Intervención - Sanción ALTA Preventivo 1. Se realiza autoevaluaciòn de requisitos, con elaboración de planes de
mejoramiento para dar cumplimiento a los requisitos de Habilitación y
Sismorresistencia. 2. Se tienen definidas las areas que requieren refuerzo
estructural.
3. Se cuenta con aplicativo diseñado en el 2014, por talento humano, para
el seguimietno activo y oportuno de los incumplimiento por parte del personal
Impacto SI SI NO SI NO ALTA Reducir Socializar permanentemente resultados de
auditorias al personal y a la Gerencia
Se realiza recolección de requisitos del
personal.
No se cuenta con sismorresistencia en Torre 2
(oncologia y privados), se retoma para 2015
Se realiza seguimiento por Gestión de Calidad
con autoevaluaciones de requisitos de
autoevaluación
Cumplir con sismorresistencia
(presupuesto y gerencia).
Continuar seguimiento
HOSPITALIZACIÓN 13.HOSPITALIZACION 13.5 Infecciones Intrahospitalarias. 1. Fallas en el cumplimiento de las disposiciones internas de la institución.
2. Falta divulgación de las disposiciones. 3. Falta de oportunidad en la
notificación de las infecciones. 4. Falta de análisis, seguimiento e
implementación de acciones correctivas que ataquen las causas que
ocasionaron las infecciones. 5. No cumplir con el protocolo para el
aislamiento de pacientes. 6. Falta de mantenimiento de equipos de
esterilizacion o son obsoletos. 7. Seguimiento a la asepsia y preasepsia
en pisos. 8. Hospital con procedimientos complejos y tipo de pacientes
referidos. 9. No mantener las condiciones de la planta fisica en terminos
de temperatura y control de aires acondiconados para la prevencion de
infecciones. 10. Faltan habitaciones para aislamiento de pacientes. 11.
Faltan equipos biomedicos para pacientes aislados o con riesgo de
infecciòn. 12. Falta adecuado entrenamiento y capacitaciòn del personal
del comite de infecciones para hacer seguimietno y marcar directrices en
el manejo y prevenciòn.
3 Posible 4 Mayor OPERATIVA Intermitencia en el
servicio
EXTREMA Preventivo 1. Se cuenta con Protocolo de Aseo, Protocolo de Aislamiento de pacientes y
Normas de acceso a la unidad (Guías del servicio). 2. Plan de Inducción y
Entrenamiento. 3. Se realizan reuniones del comite de eventos adversos
donde se analiza el seguimiento a las Normas y Protocolos Institucionales. 4.
Se realizan rondas de la Auxiliar de Infecciones retroalimantando. 5.
Enfermeria reporta a Auxiliar de Enfermerìa del Comité de Infecciones, se
realiza registro y seguimiento de Infecciones Intrahospitalarias, las cuales se
capturan a través de la intranet y mediante el reporte de los entes externos
y aseguradoras. 6. Se realiza reporte por parte del Laboratorio al
Coordinador del servicio de la flora bacteriana local y las sensibilidades
antiobioticas. 7. Análisis de Indicadores de Infecciones Intrahospiatlarias: Se
realiza identificación de las causas, elaboración de planes de mejoramiento y
evaluación por el Comité de Seguimiento a Riesgos. 8. En la unidad se
cuenta con protocolo para aislamiento de pacientes. 9. Se cuenta con
habitaciones para Aislamiento por piso.
Impacto SI SI SI SI SI MODERADO Reducir Contar con personal capacitado y entrenado para el
comité de infecciones
Busqueda activa de germenes multirresistentes que
generen alarmas preventivas y efectivo aislamiento.
Se reentrenaron los lideres de infecciones de
todos los servicios.
Se monto capacitación en aislamiento y lavado
de manos a través de CENEK.
Seguimiento a lavado de manos y uso a
alcohol glicerinado, (por lider del comité
de infecciones con luminometro y lideres
de infecciones-observacional)
HOSPITALIZACIÓN 13.HOSPITALIZACION 13.6 Eventos de Seguridad,
relacionado al incumplimiento de
los correctos como son: caidas del
paciente, trombosis postural, UPP,
entre otros.
1. No Aherencia las barreras de seguridad. 2. Falta de identificaciòn de los
principales eventos de servicio. 3. Inoportunidad en la notificación de
complicaciones y eventos adversos. 4. Inadecuada identificación de
causas que ocasionan las complicaciones y eventos adversos. 5. Falta
seguimiento, análisis e implementación de acciones correctivas que
ataquen las causas que originaron las complicaciones y eventos adversos
y Falta definición y comunicación de las acciones tomadas para mitigar la
ocurrencia de complicaciones y eventos adversos. 6. Agotamiento de
insumos o medicamentos en el mercado. 7. Protocolos para prevención
de los eventos de seguridad no actualizados y/o no difundidos
ampliamente. 8. Faltan Medidas para implementar en las barreras de
seguridad (medidas antideslizantes para evitar caidas, identificación de
paciente con alergias, riego de fuga, multirresistencia). 9. Fallas en la
comunicación del equipo de trabajo. 10. incumplimiento de las normas del
no uso de distractores.
3 Posible 4 Mayor LEGAL Demandas EXTREMA Preventivo 1. Se cuenta con registro para Notificación de Complicaciones y Eventos
Adversos, un Modelo Institucional de Seguridad de Paciente, Manual de
Seguridad, se realizan Talleres de Seguridad de para fortalecer la cultura
Institucional, se cuenta con una enfermera de seguridad y un objetivo
estrategico enfocado a la seguridad del paciente. 2. Se cuenta con el Comite
de Eventos Adversos y el Comite de Seguimiento a Riesgos, los cuales
cuntan con planes operativos donde se incluye capacitaciones. 3. Se realizan
capacitaciones al personal sobre la detección de Eventos Adversos y su
forma de notificarlos, se cuenta con rondas de seguridad de pacientes y con
notificacion de Eventos Adversos a través de la Intranet. 4. Se realiza
analisis e intervención del evento en forma inmediata mediante la enfemerra
de seguridad, y se hace analisis de los Centinelas y Eventos Adversos en el
Comite. 5. Se cuenta con indicadores de Complicaciones y Eventos
Adversos, y un aplicativo para su consolidación segun la codificacion de la
institucion en Hospitalización. Se identifican como eventos mas frecuentes
las caidas de pacientes, problemas relacionados con la utilización de
medicamentos y falta de identificacion temprana de signos de alarma. Para
todos estos se cuenta con capacitacion al personal.
6. Se realiza informe de resultados y planes de mejoramiento para atacar las
causas. 7. Se hace seguimiento en rondas y listas de chequeo de la
Enfermeras Lideres de Piso.
Impacto SI SI SI SI SI MODERADO Reducir Fomentar el reporte
Capacitar y reentrenar al personal en las medidas
de seguridad
Para el 2014, según reporte del comité de
eventos de seguridad, se incremento el resporte
de los eventos desde todos los servicios.
Incentivar reporte de eventos,
aplicabilidad de barreras de seguridad
HOSPITALIZACIÓN 13.HOSPITALIZACION 13.7 Accidentes o riesgos
relacionados con el oficio
(cansancio del personal).
1. No contar con Panorama de factores de riesgos donde se identifiquen
los riesgos de cada una de las áreas. 2. No contar con Plan para mitigar
Riesgos Ocupacionales. 3. No realizar estudios de clima laboral. 4. No
contar con Plan de Bienestar Social e incentivos. 5. No contar con
Programa de Salud Ocupacional. 6. Falta de recurso Humano que
asesore en Salud Ocupacional. 7. No contar con Manual de Bioseguridad.
8. No contar con elementos de protección personal. 9. Falta de
capacitación en el uso de elementos de protección personal y normas de
bioseguridad. 10. No contar con Manual de Manejo de Residuos
Hospitalarios. 11. Desconocimiento del Manual de Manejo de Residuos
Hospitalarios. 12. No realizar seguimiento y análisis de accidentes de
trabajo y ausentismo laboral. 13. No realizar acciones para mejorar clima
laboral. 14. No hacer seguimiento al impacto de las acciones tomadas.
15. No contar con AROS. 16. Falta adecuado lugar de descanso. 17. Falta
o estado inadecuado de elementos de proteccion personal. 18.
Inadecuado o deficiente entrenamiento en el manejo de tecnologias. 19.
Falta o insuficiente mantenimiento de equipos biomedico y area locativa.
20. Inadecuado cumplimiento de los estandares en el personal, que lleva a
recarga laboral. 21. Incapacidades que deben cubrirse intempestivamente.
22. Imposibilidad de contar con de personal supernumerario ara cubrir
contingencias. 23. Falta de equipos adecuados para movilización de
paciente. 24. Falta de entrenamiento del personal en manejo de equipos.
3 Posible 3 Moderado OPERATIVA Ajustes de una
actividad concreta
ALTA Preventivo 1. Panorama de riesgos institucionales Asesorado por ARL SURA se visitan
todas las áreas de la institución. 2. Se tiene Programa de Salud Ocupacional,
actualizado a 2014. Se cuenta con el Programa PILOSA, establecimiento de
rondas de seguridad con seguimientos a través de listas de chequeo,
premiación mejor líder PILOSA y mejor área PILOSA en el marco de la
encuentro de navidad dentro del plan de incentivos. 3. Proceso de Detección
de Necesidades del Cliente Interno documentado. después de las cuales se
identifican los resultados y se realiza plan de mejoramiento, el cual se divulga
en la Intranet. Adicionalmente, se realiza cada 2 años, encuesta de
Satisfacción con ARP SURA, la cual se realizó por primera vez en el año
2009. Se cuenta con resultados generales y por áreas. 4. Se cuenta con un
Comité de Bienestar Social reglamentado acorde con la legislación vigente,
incluye premiación anual
5. Se cuenta con Programa de Salud Ocupacional actualizado. 6. Desde
2008 se cuenta con una persona de tiempo completo que apoya las
actividades de salud ocupacional. 7. Se cuenta con un Manual de Normas de
Bioseguridad aprobado. 8. Se describen en el Programa de Salud
Ocupacional y se hace entrega acorde a los riesgos definidos por área. 9. Se
realizan capacitaciones preventivas de riesgos. Se implementaron las rondas
administrativas con listas de chequeo. 10. Se tiene Manual de Residuos
Hospitalarios aprobado. 11. Programa de capacitación anual para reforzar el
manejo de desechos hospitalarios. 12. Se realizan rondas Periódicas de
verificación del riesgo biológico y uso de elementos de protección. 13. Se
cuenta con un Manual de Procesos de Talento Humano en donde se
encuentra descrito la Gestión de Salud Ocupacional. 14. Se cuenta con un
Impacto SI SI SI SI SI BAJA Asumir Socializar, capacitar y reentrenar sobre los riesgos
laborales
Implementar grua, o mecanismo para movilizar
paciente de cama-camilla.
Ptente el seguimiento y reporte por parte de TH,
para ser socializado por el jefe del servicio. Se
capacitaron en manejo de cargas.
HOSPITALIZACIÓN 13.HOSPITALIZACION 13.8 Riesgos Financieros. 1. Inadecuada admision o facturaciòn. 2. Inoportunidad en tratamiento o
ayuda dx que genere glosa. 3. Falta de registro de insumos con sus
soportes que genere glosa o subregistros. 4. No Pertinencia en la
atenciòn. 5. Costo de mano de obra especializada frente a incemento de
tarifas por aseguradores desventajosas. 6. Uso de medicamentos o
insumos de ultima tecnologia, sin la adecuada sustentacion. 7. Inadecuada
contratación. 8. Tarifas definidas por norma, por debajo del costo de
insumos. 9. Costos fijos de operación altos. 10. Escasez del recurso
humano especializado. 11. Uso de tecnologias que encarecen los
procedimientos, y no reconocidos por la EPS. 12. Cierre de servicios, por
alta cartera no reconocida (Ortopedia). 13. Cierre de servicios por no
cumplimiento de requisitos de habilitación (Psiquiatria). 14. Falta de
despacho de insumos por atraso en pagos. 15. No adherencia al proceso
de facturación.
2 Improbable 4 Mayor OPERATIVA Intermitencia en el
servicio
ALTA Preventivo 1. Seguimiento a gasto de insumos semanalmente. 2. Revisión del estandar
del personal de enfermerìa y especialistas. 3. Presentación de informes de
gestión del area, en especial a indicadores financiero, en comite tecnico,
para proyectar medidas. 4. Seguimiento a pacientes con estancias
prolongadas con el fin de agilizar las intervenciones requeridas. 5.
Seguimiento al cumplimiento y diligencia de los CTC. 6. Retroalimentación
de las causas medicas de las glosas. 7. Recobro al personal por daño o
perdida de materiales y/o uso cuando se ha demostrado el mal manejo o
subregistros de gastos. 8. Comunicación directa con el area logistica y
Servicio farmacéutico para el despacho oportuno de insumos. 9. Se cuenta
con reporte del area de Cuentas Medicas de la estancia prolongada, motivos
de glosas, subregistros de gastos y falta de los soportes documentales
requeridos de la prestaciòn del servicio. 10. El proceso de gestiòn de
servicios tiene el proceso de gestiòn de glosas. 11. Se realizan rondas
adminsitrativas diaria en la busqueda activa de posibles glosas.
Impacto SI SI SI SI SI BAJA Reducir Sensibilizar a especilistas y personal de los servicios
sobre la importancia del registro documental de la
prestaciòn de los servicios
Día a día se continua socializando a los
especialista y personal asistencial del servicio
de hospitalización, así como en las reuniones de
grupos 1rios, de lo cual hay actas con personal
de enfermería y staff de especialistas
Seguimiento a glosas, Seguimiento
indicadores financieros, Control de
productividad, eficiencia (giro cama,
estancia prolongada)
HOSPITALIZACIÓN 13.HOSPITALIZACION 13.9 Practicas de Corrupcion. 1. Solicitar cobros indebidos o solicitar favores a cambio de filtrar
información que es propia de la ESE. 2. Influir a través de cobros en favor
en la compra de un insumo o producto específico. 3. Personal no
autorizado que recibe dineros por parte del usuario, sin generar la
documentación soporte de la transación ni el recaudo efectivo para el
hospital. 4. Insumos consumibles, de alto costo que no son administrados
al paciente por ende no genera factura y no son devueltos al almacén
conservandolos para uso individual. 5. Alterar la información real de la
historia clínica con el fin de evadir un procesos de responsabilidad civil o
penal.
4 Probable 5 Catastrófico LEGAL Investigacion Fiscal EXTREMA Preventivo 1. Se cuenta con Plan Anticorrupciòn y de Atenciòn a la Ciudadanìa, donde
se identifican los riesgos de corrupciòn tranversales a todos los procesos. 2.
Se realiza seguimiento al cumplimiento de las acciones del Plan
anticorrupciòn y de Atenciòn a la Ciudadanìa por parte de la Oficina de
Control Interno y se publica resultado en la pagina Web de la ESE cada 4
meses. 3. Cada proceso tiene identificados los riesgos de corrupciòn en
relaciòn al servicio, incluido en la matriz de riesgo, desde donde se gestiona.
4. Se cuenta con Codigo de Etica, socializado a travès de la intranet,
CENEK, y grupos 1rios, lo cual se evalua desde la misma plataforma. 5. Se
cuenta con manual de polìticas Institucionales, sobre manejo de recursos.
Impacto SI SI SI SI SI ALTA Evitar Estimular el reporte de eventos relacionados Se incrementado el reporte de incidentes
administrativos, que con el seguimiento por la
Oficina de control interno no se ha materializado
ninguno. Se socializo el Plan anticorrupción y de
Atención al ciudadano por el Jefe de Planeación
Socializar Plan Anticorrupcion 2015,
Codigo de Etica,
Página 4
Herram ManualEfectiv
o
Respon
sEfectivo OBSERVACIONES 2014
EVALUACIÓN OFICINA DE PLANEACIÓN Y
OFICINA DE CONTROL INTERNO - A LOS
CONTROLES DEL 2014CONTROLES SEGUIMIENTORIESGO
RESIDUAL
Manejo del
Riesgo# PM-2015# PM-2014
PARÁMETROS DE COTROL
MACROPROCESOS CategoriasPROCESO RIESGO CAUSAS Probabilidad Impacto Subcategorias% RIESGO
INHERENTETipo de Control CONTROLES
Que afecta el
control?
HOSPITALIZACIÓN 13.HOSPITALIZACION 13.10 Fallas en el Proceso de
Comunicación.
1. No contar con Plan de Comunicación Interna. 2. No contar con
reuniones de Grupos Primarios formalizadas. 3. No contar con equipos de
computo que permitan el acceso a Intranet a todas la Comunidad
Hospitalaria. 4. No contar con procesos formales que canalicen la
información y participacion de todos los funcionarios en el cumplimiento de
los objetivos organizacionales. 5. No contar con políticas sobre el manejo
de la confidencialidad y manejo de la información. 6. No realizar procesos
de reinducción para dar a conocer direccionamiento estratégico, objetivos
institucionales y estructura organizacional. 7. No difundir valores
institucionales y código de ética. 8. No contar con procedimiento para
divulgación de campañas especiales definidas por la institución. 9. No
contar con boletín interno de comunicación. 10. No ralizar
retroalimentaciòn bidireccional. 11. No tener formalizadas las reuniones de
los diferentes comites institucionales.
4 Probable 3 Moderado OPERATIVA Cambios en el
Interacción de los
procesos
ALTA Preventivo 1. Se tiene plan de comunicación interna divulgada en la Intranet. 2. Se
cuenta con formalización de los grupos primarios, se hacen actas de las
reuniones con especialistas y grupo de jefes de enfermeria y se hace
verificación y seguimiento por parte de Talento Humano. 3. Comunicación a
través de la Intranet para el 100% de la Comunidad Hospitalaria. 4. Se
tienen procesos documentados y publicados en la Intranet. 5. Se tiene
boletín interno, Grupos primarios y la Intranet,encuentros con Gerencia y
Plan Padrino. 6. Se cuenta con una Política de Confidencialidad de la
Información y un instructivo para la custodia del archivo de hojas de vida,
codificado, garantizando el manejo de las hojas de vida en el Area y bajo
llave. 7. Se tiene contemplado en el plan de capacitación y reinducciòn
anual; y adicionalmente se cuenta con el Plan Padrino como estrategia de
despliegue de la información institucional. 8. Se cuenta con un Manual de
funciones y competencias, y con un Manual de Comportamiento y buen trato
(Principios, valores, direccionamiento estratégico, derechos y deberes de los
usuarios),que se distribuyen al personal nuevo. 9. Se cuenta con un
procedimiento en el Manual de Gestión documental de como se realizarán
las campañas y se tiene diseñadas varias campañas para el fortalecimiento
de la cultura interna. 10. Se tiene implementado boletìn institucional general
de publicación cada dos meses, el cual ahora cuenta con espacios para
diferentes áreas y/o Comités y un espacio para Comunidad Hospitalaria. 11.
Existen actos administrativos de creación de los diferentes comités
institucionales. 12. Se cuenta con Oficina de Comunicaciones y su plan
Actualizado al 2014.
Impacto SI SI SI SI SI MODERADO Reducir Se socializan en los grupos 1rios, los canales de
comunicación, al igual desde la inducción.
Se inculca la cultura del reporte escrito, y
dependiendo de la clasificación de lo manifiesto
por el ciente interno, se traslada a la oficina de
Atención al usurio para el tramite, segun el
proceso definido, de donde se genera el
seguimiento.
estimular el adecuado proceso de
comunicación y flujo de comunicación.
SERVICIOS
AMBULATORIOS
07.CONSULTA
EXTERNA
07.1 Error en el Diagnóstico 1. Anamnesis incompleta .
2. Exámen físco incompleto.
3. No contar con equipos adecuados.
4. Falta conocimientos clínicos del médico (perfil inadecuado).
5. Interpretaciòn errònea de las ayudas diagnòsticas
6. Falta de información del diagnistico en la orden de la ayuda diagnostica
7. Falta oportunidad en las ayudas diagnósticas.
8. Fallas en el sistema de seguridad social en salud.
1 Raro 3 Moderado CREDIBILIDAD Grupos de
Funcionarios
MODERADO Preventivo 1. Protocolo para manejo de historia clìnica- El interrogatorio es el primer
acto médico que conduce a un diagnóstico, una buena anamnesis
representa la mitad del diagnóstico, el médico debe escuchar con atención ,
ser buen buen observador, oyente y dar sensación de seguridad. La
anamnesis debe contener antecedentes personales y familiares,
ginecobstétricos, enfermedad actual. Todos los profesionales de consulta
externa cumplan con los requisitos de habilitación.Implementacion de la HCE
2. Protocolo para manejo de historia clínico- El objetivo del exámen físico es
asegurarse de que no dejó de considerarse sintomas importantes en
particular en áreas que no exploró mientras realizaba la anamnesis.hce
3. Dotaciòn requerida cumpliendo requisitos de habilitaciòn.
4. Anàlisis de competencias, apoyo de laboratorio e imaginelogia nte dudas
5. Idem 4.
6. la H.C electronica que permite tener controles que permite tener acceso
a los diagnosticos en el laboratorio.
7. Se lleva registro de oportunidad en la entrega de ayudas
diagnóstica.Definicion de tiempos de oportunidad y acuerdos de servicio
8. Control externo.
Impacto SI SI SI SI SI BAJA Asumir SIN OBSERVACIONES
SERVICIOS
AMBULATORIOS
07.CONSULTA
EXTERNA
07.2 Falta definición de Conductas
o conductas inadecuadas .
1. Falta de personal idóneo - Perfil inadecuado del mèdico.
2. No contar con los equipos requeridos por habilitaciòn.
3. Falta protocolos y guías que unifiquen la atenciòn del paciente.
4. Fallas en la comunicación con el paciente y la familia.
5. Falta y/o interpretaciòn errònea de ayudas diagnòsticas.
6.Toma inadecuada de decisiones médicas para el manejo del paciente.
7. Trámites administrativos exigidos por las E.P.S. para tramitar conducta.
1 Raro 3 Moderado CREDIBILIDAD Grupos de
Funcionarios
MODERADO Preventivo 1. Analisis de perfiles y competencias, cierre de brechas.Realizado por cada
jefe de área.
2. Dotación de consultorios con equipos requeridos en la habilitación
(Fonendoscopio, equipo de organos, tensiómetro-balanza).
3. Se tienen guía de manejo (en proceso de actualización).
4.Encuestas de seguimiento a la satisfacción del usuario.
5.Idem 1.Capacitación al personal médico en interpretación de algunas
ayudas diagnósticas.
6. Guías de manejo.
7. Control externo.
Impacto SI SI SI SI SI BAJA Asumir SIN OBSERVACIONES
SERVICIOS
AMBULATORIOS
07.CONSULTA
EXTERNA
07.3 Fallas en la realizaciónde
procedimientos que lleve a
complicaciones (Tratamiento
Oncológico - Fisioterapia -
Procedimientos de ginecologia,
neumología, urologia y
endoscopias
1. Realizar procedimiento sin orden médica.
2. Impericia o imprudencia del personal para la realización de
procedimientos.
3 Trámite administrativos exigidos por las E.PS.
4. Falta recursos adecuados y oportunos para prestar el servicio
(Insumos).
5. Falta información al paciente sobre riesgos en el tratamiento y
procedimientos a aplicar.
6. Letra ilegible en la Historia Clínica y documentos anexos.
7. Almacenamiento inadecuado de insumos que requieren condiciones
especiales.
8. No realizar control a la fecha de vencimiento de medicamentos y
material médico quirúrgico.
9. Inoportunidad en la prestaciòn del servicio por no contar con planes de
contingencia.
1 Raro 3 Moderado CREDIBILIDAD Grupos de
Funcionarios
MODERADO Preventivo 1. Manual de Procedimientos Consulta Externa - Procedimiento Tratamiento
Médico Ambulatorio :El médico especialista realiza interrogatorio al paciente,
exámen clínico , diagnóstico y decide conducta ,registrando en la H.C.
2. Selección del personal cumpliendo requisitos de habilitación. (manual de
procedimeintos de talento humano- procedimiento selección de personal).
Se tienen guías para los diferentes procedimientos.
3. Control externo. Realizar proceso de admisiones cumpliendo con los
requistos de cada E.P.S.y apoyo de la oficina contacto
4. Manual de Procedimientos Consulta Externa - Procedimiento
Coordinación y apoyo a consultorios : La auxiliar de enfermeria organiza
consultorios con toda la papelería e insumos necesarios para la prestación
del servicio.
5. Reporte de eventos Adversos.
6. Implemetacion de la Historia Clinica Electronica
7.Control de almacenamiento y fechas de vencimiento por parte del Servicio
Farmaceútico. Control de temperatura y humedad por parte del personal de
enfermería.
8. Se tiene Plan de contingencia institucional, para el registro de la HCE,
prestamos de equipos en caso de daño.
9. Personal Mèdico: Cuando se presentan imprevistos se reprograma la
agenda.
10. Personal de enfermerìa: En los cuadros de turnos se cuenta con
personal disponible para atender imprevistos.y manual de planeacion tactica
Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA Asumir SIN OBSERVACIONES
SERVICIOS
AMBULATORIOS
07.CONSULTA
EXTERNA
07.4 Incumplimient de
Normatividad Vigente
1. Incumplimiento de requisitos de habilitación. 4 Probable 4 Mayor LEGAL Intervención - Sanción EXTREMA Correctivo 1. Autoevaluaciòn de requisitos .
1.1 Elaboraciòn de planes de mejoramiento para el cumplimiento de
requisitos de habilitaciòn.
Impacto SI SI SI SI SI ALTA Reducir Se conoce y se acepta este riesgo a nivel
gerencial ya que las actividades desde consutta
externa y sus costos generan ingresos para
otros servicios, y el costo de mano de obra del
especialista no es bien reconocido en la
consulta externa por las aseguradoras.
Realizar proyecto para cumplir con los
requisitos de habilitación en la parte de
infraestructura.
SERVICIOS
AMBULATORIOS
07.CONSULTA
EXTERNA
07.5 Infecciones Intrahospitalarias 1. Falta disposiciones internas de la institución en lo referente a asepsia .
Manejo de residuos sólidos.
2. Falta divulgación de las disposiciones.
3. Inadecuada notificación de las infecciones.
4. Falta oportunidad en la notificación de las infecciones.
5. Falta análisis, seguimiento e implementación de acciones correctivas
que ataquen las causas que ocasionaron las infecciones.
1 Raro 1 Insignificante CREDIBILIDAD Grupos de
Funcionarios
BAJA Preventivo 1. Manual de infecciones intrahospitalarias - Manual de esterilización-
Manual de residuos hospitalarios - Manual de instrucciones de lavandería.
2. Todos los manuales anteriores se encuentran publicados en la Intranet.
Campañas de actividades a realizar - Informes de indicadores.
3. Se tiene una auxiliar de enfermería encargada de recolectar la
información de infecciones y llevarlos al comite de infecciones para su
análisis.
4. Idem 3.
5. En el comite de seguimiento a riesgos se analizan los casos reportados y
se generan planes de mejoramiento.
Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA Asumir SIN OBSERVACIONES
Página 5
Herram ManualEfectiv
o
Respon
sEfectivo OBSERVACIONES 2014
EVALUACIÓN OFICINA DE PLANEACIÓN Y
OFICINA DE CONTROL INTERNO - A LOS
CONTROLES DEL 2014CONTROLES SEGUIMIENTORIESGO
RESIDUAL
Manejo del
Riesgo# PM-2015# PM-2014
PARÁMETROS DE COTROL
MACROPROCESOS CategoriasPROCESO RIESGO CAUSAS Probabilidad Impacto Subcategorias% RIESGO
INHERENTETipo de Control CONTROLES
Que afecta el
control?
SERVICIOS
AMBULATORIOS
07.CONSULTA
EXTERNA
07.6 Eventos de Seguridad 1. Inadecuada notificación de complicaciones y eventos adversos.
2. Inoportunidad en la notificación de complicaciones y eventos adversos.
3. Inadecuada identificación de causas que ocasionan las complicaciones
y eventos adversos.Falta apoyo de químico farmaceutico.
4. Falta seguimiento, análisis e implementación de acciones correctivas
que ataquen las causas que originaron las complicaciones y eventos
adversos.
5. Falta definición y comunicación de las acciones tomadas para mitigar la
ocurrencia de complicaciones y eventos adversos.
2 Improbable 2 Menor CREDIBILIDAD Grupos de
Funcionarios
BAJA Preventivo 1. Formato para notificaciòn de complicaciones y eventos adversos.Se tiene
Comité de seguimiento a riesgos.
2. Se envío comunicado al personal del área para que conozcan el formato y
notifiquen oportunamente los eventos adversos.
3. Idem 2.
4. Se tiene comité de seguimiento a riesgos donde se analizan los casos
reportados y se generan planes de mejoramiento.
5. Idem 4.
Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA Asumir SIN OBSERVACIONES
SERVICIOS
AMBULATORIOS
07.CONSULTA
EXTERNA
07.7 Insatisfacción del usuario. 1. Inoportunidad en la asignación de citas.
2. No seguimiento por el médico tratante.
3. Prestación de un mal servicio.
4. Diagnóstico errado.
5. Falta definición de conducta o conductas inadecuadas.
3 Posible 2 Menor OPERATIVA Ajustes de una
actividad concreta
MODERADO Preventivo 1. Se tiene indicador de oportunidas al cual se le realiza seguimiento por
parte del jefe de división. Se manejan encuestas de satisfacción las cuales
se tabulan y se le informan los resultados al jefe de división.
2. Instrucciones verbales para que la asignación de citas para revisión sea
dada al médico Tratante.
3. Se manejan encuestas de satisfacción y notificación de quejas las cuales
son tabuladas y se informan resultados al jefe de división.
4. Evaluación de las quejas y/o complicaciones ocasionadas por este motivo.
5. Idem 4.
Impacto SI SI SI SI SI BAJA Asumir SIN OBSERVACIONES
SERVICIOS
AMBULATORIOS
07.CONSULTA
EXTERNA
7.8 Riesgos Financieros. 1. Inadecuada admision o facturaciòn. 2. Inoportunidad en tratamiento o
ayuda dx que genere glosa. 3. Falta de registro de insumos con sus
soportes que genere glosa o subregistros. 4. No pertinencia en la
atenciòn. 5. Costo de mano de obra especializada frente a incemento de
tarifas por aseguradores desventajosas. 6. Uso de medicamentos o
insumos de ultima tecnologia, sin la adecuada sustentacion. 7. Inadecuada
contratación. 8. Tarifas definidas por norma, por debajo del costo de
insumos. 9. Costos fijos de operación altos. 10. Escasez del recurso
humano especializado. 11. Uso de tecnologias que encarecen los
procedimientos, y no reconocidos por la EPS. 12. No adherencia al
proceso de facturación.
4 Probable 3 Moderado OPERATIVA Ajustes de una
actividad concreta
ALTA Preventivo 1. Seguimiento a gasto de insumos semanalmente. 2. Revisión del estandar
del personal de enfermerìa y especialistas. 3. Presentación de informes de
gestión del area, en especial a indicadores financiero, en comite tecnico,
para proyectar medidas. 4. Seguimiento a pacientes con estancias
prolongadas con el fin de agilizar las intervenciones requeridas. 5.
Seguimiento al cumplimiento y diligencia de los CTC. 6. Retroalimentación
de las causas medicas de las glosas. 7. Recobro al personal por daño o
perdida de materiales y/o uso cuando se ha demostrado el mal manejo o
subregistros de gastos. 8. Comunicación directa con el area logistica y
Servicio farmacéutico para el despacho oportuno de insumos. 9. Se cuenta
con reporte del area de Cuentas Medicas de la estancia prolongada, motivos
de glosas, subregistros de gastos y falta de los soportes documentales
requeridos de la prestaciòn del servicio. 10. El proceso de gestiòn de
servicios tiene el proceso de gestiòn de glosas. 11. Se realizan rondas
adminsitrativas diaria en la busqueda activa de posibles glosas.
Impacto SI SI SI SI SI MODERADO Asumir SIN OBSERVACIONES
SERVICIOS
AMBULATORIOS
07.CONSULTA
EXTERNA
07.9 Practicas de Corrupcion. 1. Solicitar cobros indebidos o solicitar favores a cambio de filtrar
información que es propia de la ESE. 2. Influir a través de cobros en favor
en la compra de un insumo o producto específico. 3. Personal no
autorizado que recibe dineros por parte del usuario, sin generar la
documentación soporte de la transación ni el recaudo efectivo para el
hospital. 4. Insumos consumibles, de alto costo que no son administrados
al paciente por ende no genera factura y no son devueltos al almacén
conservandolos para uso individual. 5. Alterar la información real de la
historia clínica con el fin de evadir un procesos de responsabilidad civil o
penal.
4 Probable 5 Catastrófico LEGAL Investigacion
Disciplinaria
EXTREMA Preventivo 1. Se cuenta con Plan Anticorrupciòn y de Atenciòn a la Ciudadanìa, donde se identifican los riesgos de corrupciòn tranversales a todos los procesos. 2. Se realiza seguimiento al cumplimiento de las acciones del Plan anticorrupciòn y de Atenciòn a la Ciudadanìa por parte de la Oficina de Control Interno y se publica resultado en la pagina Web de la ESE cada 4 meses. 3. Cada proceso tiene identificados los riesgos de corrupciòn en relaciòn al servicio, incluido en la matriz de riesgo, desde donde se gestiona. 4. Se cuenta con Codigo de Etica, socializado a travès de la intranet, CENEK, y grupos 1rios, lo cual se evalua desde la misma plataforma. 5. Se cuenta con manual de polìticas Institucionales, sobre manejo de recursos.Impacto SI SI SI SI SI ALTA Evitar SIN OBSERVACIONES Continuar socializando el Plan
anticorrupción y de atención a la
ciudadania, y Codigo de Etica
Arqueos de caja desde el proceso
financiero
SERVICIOS
AMBULATORIOS
07.CONSULTA
EXTERNA
7.10 Fallas en el Proceso de
Comunicación.
1. No contar con Plan de Comunicación Interna. 2. No contar con
reuniones de Grupos Primarios formalizadas. 3. No contar con equipos de
computo que permitan el acceso a Intranet a todas la Comunidad
Hospitalaria. 4. No contar con procesos formales que canalicen la
información y participacion de todos los funcionarios en el cumplimiento de
los objetivos organizacionales. 5. No contar con políticas sobre el manejo
de la confidencialidad y manejo de la información. 6. No realizar procesos
de reinducción para dar a conocer direccionamiento estratégico, objetivos
institucionales y estructura organizacional. 7. No difundir valores
institucionales y código de ética. 8. No contar con procedimiento para
divulgación de campañas especiales definidas por la institución. 9. No
contar con boletín interno de comunicación. 10. No ralizar
retroalimentaciòn bidireccional. 11. No tener formalizadas las reuniones de
los diferentes comites institucionales.
1 Raro 2 Menor OPERATIVA Cambios en los
procedimientos
BAJA Preventivo 1. Se tiene plan de comunicación interna divulgada en la Intranet. 2. Se cuenta con formalización de los grupos primarios, se hacen actas de las reuniones con especialistas y grupo de jefes de enfermeria y se hace verificación y seguimiento por parte de Talento Humano. 3. Comunicación a través de la Intranet para el 100% de la Comunidad Hospitalaria. 4. Se tienen procesos documentados y publicados en la Intranet. 5. Se tiene boletín interno, Grupos primarios y la Intranet,encuentros con Gerencia y Plan Padrino. 6. Se cuenta con una Política de Confidencialidad de la Información y un instructivo para la custodia del archivo de hojas de vida, codificado, garantizando el manejo de las hojas de vida en el Area y bajo llave. 7. Se tiene contemplado en el plan de capacitación y reinducciòn anual; y adicionalmente se cuenta con el Plan Padrino como estrategia de despliegue de la información institucional. 8. Se cuenta con un Manual de funciones y competencias, y con un Manual de Comportamiento y buen trato (PrincipiProbabilidad SI SI SI SI SI BAJA Asumir SIN OBSERVACIONES
SERVICIOS
AMBULATORIOS
15.LABORATORIO 15.1 Evento de Seguridad por
Incumplimiento de los Correctos
1. Mala identificación de la muestra o del usuario.
2. No verificar nombre del usuario y exámen a realizar con la orden
médica.
3. No asignar número de codigo interno o asignarlo incompleto para
identificar la muestra.
4. No consignar resultados en su respectiva carpeta y/o sistema al
culminar el procesamiento de la muestra o exámen.
5. Errores en la transcripción de resultados.
6. Mala identificaciòn en el proceso de marcaciòn de la placa.o la muestra
2 Improbable 4 Mayor CREDIBILIDAD Grupos de
Funcionarios
ALTA Preventivo 1.1 Manual de procesos- Procedimiento procesamiento : El personal de
laboratorio toma la muestra y/o realiza el procedimiento, verifica los datos
de admision del paciente y corrobora contra la orden medica y/o electrónica
del sistema de información, la cual se convierte en la orden de trabajo,tanto
para los pacientes hospitalarios como ambulatorios. El rótulo de codigo de
barras (sticker) se genrera automaticamente cuando se realiza la
facturación.
1.2. Se cuenta con la barrera de seguridad de los correctos de laboratotio
clinico en la toma de muestras.
2.2 Se cuenta con los correctos de laboratorio Clinico
3. Manual de procesos- Procedimiento procesamiento : El personal de
laboratorio toma la muestra y/o realiza el procedimiento se identifica la
muestra o paciente con el nùmero de codigo interno asignmado por el
sistema de informacion, el nombre completo del paciente y el exàmen y/o
procedimiento a realizar. Identificacion con código de barras
4 Los resultados migran automaticamente del equipo analizador al sistema
de informacion, el bacteriólogo valida el resultado y ya carga en la HCE,
todo esto evita el riesgo de la transcripción.
5. además los resultados remitidos se escanean en el sistema de
informacion por lo tanto no hay transcripcion que pueda generar error.
Impacto SI SI SI SI SI BAJA Asumir Cumplido al 100%
Página 6
Herram ManualEfectiv
o
Respon
sEfectivo OBSERVACIONES 2014
EVALUACIÓN OFICINA DE PLANEACIÓN Y
OFICINA DE CONTROL INTERNO - A LOS
CONTROLES DEL 2014CONTROLES SEGUIMIENTORIESGO
RESIDUAL
Manejo del
Riesgo# PM-2015# PM-2014
PARÁMETROS DE COTROL
MACROPROCESOS CategoriasPROCESO RIESGO CAUSAS Probabilidad Impacto Subcategorias% RIESGO
INHERENTETipo de Control CONTROLES
Que afecta el
control?
SERVICIOS
AMBULATORIOS
15.LABORATORIO 15.2 Resultados erróneos de
laboratorio.
1.Utilizar reactivos vencidos.
2.Técnicas no calibradas, ni controladas
3. No realizar mantenimiento preventivo y/o correctivo a los equipos..
4. Equipos obsoletos.
5. Falta de análisis y correlación del resultado con el diagnòstico.
6. Condiciones inadecuadas de almacenamiento de insumos
7. Falta de capacitacion en el manejo de los equipos.
8. No contar con procedimientos o instructivos para la fase preanalitica
9. No contar con instructivo para procesamiento analitica
10. Preparación inadecuada del paciente por falta de capacitacion del
personal en la fase preanalitica.
2 Improbable 4 Mayor CREDIBILIDAD Grupos de
Funcionarios
ALTA Preventivo 1.1 Manual de instructivos de almacenamiento : Instrucciones de
almacenamiento de los reactivos, definir el stock de acuerdo al volumen y la
capacidad de almacenamiento y demanda. 1.2
Acuerdo con los proveedores de reactivos con fechas de vencimiento muy
cortas, se cambian por otros con fechas mas prolongadas.
2. En el proceso de laboratoriose las actividades inician con la calibracion y
control de los equipos y tecnicas y al validarse el control de calidad se da
inicio al procesamiento.
3. Plan anual de mantenimiento preventivo de equipo,. realizados por
proveedores y funcionarios del área de Ambiente Físico.
4. Actualización de tecnología disponible a necesidad
5. Con el acceso a la Historia Clinica se puede consultar desde el laboratorio
clinico para poder correlacionar el resultado con el diagnóstico .
6. Zonas de almacenamiento adecuadas de acuerdo a temperatura,
humedad y utilización.
7. Personal idòneo para el manejo de equipos - Entrenamiento certificado
en la nueva tecnologia con apoyo del proveedor.
8. Manual de procedimientos actualizado de toma de muestras, capacitacion
para el personal de enfemeria por CENEK
9. Instructivo actualizado para procesamiento de todas las areas de
laboratorio los cuales se deben ajustar con la nuevas tecnologias.
10. En cada piso y en la intranet se tiene acceso a las guías de toma de
muestras y preparación de pacientes para exámenes de laboratorio. , IDEM
8.
Impacto SI SI SI SI SI BAJA Asumir N/A
SERVICIOS
AMBULATORIOS
15.LABORATORIO(PAT
OLOGÍA)
15.3 Resultados erróneos de
Patología
1. Marcación incorrecta de la muestra por parte del personal de
enfermería.
2. Asignar número consecutivo errado a la muestra (consecutivo interno)
3. Realizar número y calidad de cortes inadecuados e insuficientes.
4. Mal procesamiento de los tejidos.
5. Procesamiento inadecuado del tejido en el micrótomo (Corte micro)
6. Técnica de coloración inadecuada
7. Lectura y diagnóstico errados.
8. Error en la transcripción del resultado.
2 Improbable 4 Mayor CREDIBILIDAD Grupos de
Funcionarios
ALTA Preventivo 1.Manual de procesos y procesamiento de muestras, aplicación de los
correctos de toma de muestras por parte del personal de enfermería. 2.
Verificación de que el número asignado corresponda al consecutivo del libro
de registro. 3. Verificación del material cortado en cuanto a calidad y
cantidad. 4. 4.1Manual de procedimientos del área. 4.2 Verificación del
estado de los reactivos. 4.3 Mantenimiento preventivo y correctivo del
procesador de tejidos.
Impacto SI SI SI SI SI BAJA Asumir Cumplido al 100%
SERVICIOS
AMBULATORIOS
15.LABORATORIO 15.4 Demora en la entrega de
resultados
1. Daños en los equipos
2. Falta de insumos
3. Inoportunidad en el transporte y entrega de muestras al laboratorio.
4. Personal insufciente para el transporte de muestras
5. Deficiencia en la comunicación interna entre las áreas.
6 Falta de comunicación oportuna con los laboratorios de referencia.
7 No contar con planes de contingencia.
8.Proceso de entrega de resultados completamente manual
2 Improbable 3 Moderado CREDIBILIDAD Grupos de
Funcionarios
MODERADO Preventivo 1. Plan de mantenimiento preventivo, comunicacion y atencion oportuna del
proveedror y plan de contingencia con laboratorio de referencia.
2. Planeación de los pedidos mensuales de acuerdo a la demanda,
oportunidad en la realización del pedido al proveedor y en el despacho por
parte de este.
3.1Para la toma de muestras en el servicio de hospitalización el personal de
laboratorio realiza 3 rondas diarias. Las muestras por fuera de las rondas
deben ser tomadas por el personal de enfermeria del servicio y se tiene
asigando un camillero para el transporte al laboratorio.
3.2En los servicios de Cirugia y UCIS las muestras deben ser tomadas por
el personal de enfermería y se cuenta con camillero para el transporte de
las muestras del servicio al laboratorio.
4. Se cuenta con el estandar de personal suficiente para cubrir la demanda
del servicio.
5. Se cuenta con medios de comunicación tales como correo electrónico,
teléfono y spark para comunicarse con los diferentes servicios, además se
realiza reporte telefónico y electrónico de los resultados criticos.
6. Todos los resultados urgentes se consultan por la pagina web de los
laboratorios de referencia , los resultados se escanean y se montan en la
Historia Clinica electronica
7 Se cuenta con laboratorio de referencia (Manual de las diferentes àreas).-
buen soporte técnico.
8, Automatizacion de procesos para poder realizar la entrega de resultados
en forma automatica para mejorar la oportunidad.
Impacto SI SI SI SI SI BAJA Asumir
SERVICIOS
AMBULATORIOS
15.LABORATORIO
(SERVICIO
TRANSFUSIONAL)
15.5 Demora en la entrega de
hemocomponentes
1. No contar en el stock con el hemocomponente requerido
2. .Falta de comunicación oportuna entre las areas y el Servicio
Transfusional
3. No realizacion adecuada de las solicitudes de hemocomponentes.
4. .Inoportunidad de la llegada de la muestra
5. Traslado del paciente a otro servicio sin reporte al Servicio
Transfusional.
2 Improbable 3 Moderado OPERATIVA Ajustes de una
actividad concreta
MODERADO Preventivo 1.1 Verificacion diaria del stock y de reservas de pacientes.
1.2 Contar con varios Bancos de Sangre proveedores.
2. Fortalecer la comunicación oportuna entre los servicios mediante la
utilización de todas las herramientas institucionales . 3.Realizar
la capacitacion en transfusión sanguinea a todo el personal asistencial.
4.Solicitar telefonicamente a las UCIs la muestra para pruebas cruzadas en
el momento en que se detecte la solicitud de hemocomponentes.
5. EL personal de laboratorio toma las muestras directamente para pruebas
cruzadas, cuando se solicita hemocomponentes (2014)
6. Comunicación con la Central de camilleros, para apoyar la entrega
oportuna de los Hemocomponentes (2014)
Impacto SI SI SI SI SI BAJA Asumir Se cumple
SERVICIOS
AMBULATORIOS
15.LABORATORIO
(PATOLOGÍA)
15.6 Pérdida de muestras de
Patología
1. Falta de segregacion de los bloques y placas de muestras de patologia
2,Falta de espacio fisico
3,identificacion de muetras en forma manual
4. Incumplimiento de adherencia de procesos por personal de los servicios
donde se toman las muestras (2014: Cx)
3 Posible 4 Mayor OPERATIVA Ajustes de una
actividad concreta
EXTREMA Preventivo 1. Manual de procesos y procedimientos para toma y transporte de muestras
de patologia
2. Los recipientes para biopsia se marcan con estiquer: "patologia-HMUA"
evitando su uso diferentes
3. Central de control de camilleros con los cuales se verifica transporte
oportuno de las muestras desde los diferentes servicios hacia laboratorio de
patologia.
Impacto SI SI SI SI SI MODERADO Reducir Socializar con los grupos 1rios de los
servicios donde se toman muestras para
patologia, del protocolo y manejo de la
muestra
SERVICIOS
AMBULATORIOS
15.LABORATORIO 15.7 Incumplimiento de
Normatividad Vigente
1. No cumplir con los requisitos de habilitacion
2. Falta de entrenamiento certificado del personal de auxiliares de
enfermeria en toma de muestras de laboratorio.
3. Incumplimiento de normas de laboratorio clìnico
4. Incumplimiento de normas de servicio de transfusión
1 Raro 4 Mayor OPERATIVA Paro total proceso ALTA Preventivo 1. Adecuacion de la infraestructura del área de Patología
2. Capacitacion certificada de personal de auxiliares de enfermeria en toma
de muestras de laboratorio
3. Conocimiento de la normatividad que aplica al laboratorio.
4. Conocimeinto y aplicación de la normatividad, y guia para el manejo de
hemoderivados.
Impacto SI SI SI SI SI BAJA Reducir Reforma en la infraestructura de
patologia
Página 7
Herram ManualEfectiv
o
Respon
sEfectivo OBSERVACIONES 2014
EVALUACIÓN OFICINA DE PLANEACIÓN Y
OFICINA DE CONTROL INTERNO - A LOS
CONTROLES DEL 2014CONTROLES SEGUIMIENTORIESGO
RESIDUAL
Manejo del
Riesgo# PM-2015# PM-2014
PARÁMETROS DE COTROL
MACROPROCESOS CategoriasPROCESO RIESGO CAUSAS Probabilidad Impacto Subcategorias% RIESGO
INHERENTETipo de Control CONTROLES
Que afecta el
control?
SERVICIOS
AMBULATORIOS
15.LABORATORIO 15.8 Practicas de Corrupcion. 1. Solicitar cobros indebidos o solicitar favores a cambio de filtrar
información que es propia de la ESE. 2. Influir a través de cobros en favor
en la compra de un insumo o producto específico. 3. Personal no
autorizado que recibe dineros por parte del usuario, sin generar la
documentación soporte de la transación ni el recaudo efectivo para el
hospital. 4. Insumos consumibles, de alto costo que no son administrados
al paciente por ende no genera factura y no son devueltos al almacén
conservandolos para uso individual. 5. Alterar la información real de la
historia clínica con el fin de evadir un proceso de responsabilidad civil o
penal.
3 Posible 5 Catastrófico LEGAL Intervención - Sanción EXTREMA Preventivo 1. Se cuenta con Plan Anticorrupciòn y de Atenciòn a la Ciudadanìa, donde
se identifican los riesgos de corrupciòn tranversales a todos los procesos. 2.
Se realiza seguimiento al cumplimiento de las acciones del Plan
anticorrupciòn y de Atenciòn a la Ciudadanìa por parte de la Oficina de
Control Interno y se publica resultado en la pagina Web de la ESE cada 4
meses. 3. Cada proceso tiene identificados los riesgos de corrupciòn en
relaciòn al servicio, incluido en la matriz de riesgo, desde donde se gestiona.
4. Se cuenta con Codigo de Etica, socializado a travès de la intranet,
CENEK, y grupos 1rios, lo cual se evalua desde la misma plataforma. 5. Se
cuenta con manual de polìticas Institucionales, sobre manejo de recursos.
Impacto SI SI SI SI SI ALTA Evitar Capacitar en Codigo de Etica y Plan
anticorrupción
SERVICIOS
AMBULATORIOS
15.LABORATORIO 15.9 Fallas en el Proceso de
Comunicación.
1. No contar con Plan de Comunicación Interna. 2. No contar con
reuniones de Grupos Primarios formalizadas. 3. No contar con equipos de
computo que permitan el acceso a Intranet a todas la Comunidad
Hospitalaria. 4. No contar con procesos formales que canalicen la
información y participacion de todos los funcionarios en el cumplimiento de
los objetivos organizacionales. 5. No contar con políticas sobre el manejo
de la confidencialidad y manejo de la información. 6. No realizar procesos
de reinducción para dar a conocer direccionamiento estratégico, objetivos
institucionales y estructura organizacional. 7. No difundir valores
institucionales y código de ética. 8. No contar con procedimiento para
divulgación de campañas especiales definidas por la institución. 9. No
contar con boletín interno de comunicación. 10. No realizar
retroalimentaciòn bidireccional. 11. No tener formalizadas las reuniones de
los diferentes comites institucionales.
1 Raro 3 Moderado OPERATIVA Cambios en los
procedimientos
MODERADO Preventivo 1. Se tiene plan de comunicación interna divulgada en la Intranet. 2. Se cuenta con formalización de los grupos primarios, se hacen actas de las reuniones con especialistas y grupo de jefes de enfermeria y se hace verificación y seguimiento por parte de Talento Humano. 3. Comunicación a través de la Intranet para el 100% de la Comunidad Hospitalaria. 4. Se tienen procesos documentados y publicados en la Intranet. 5. Se tiene boletín interno, Grupos primarios y la Intranet,encuentros con Gerencia y Plan Padrino. 6. Se cuenta con una Política de Confidencialidad de la Información y un instructivo para la custodia del archivo de hojas de vida, codificado, garantizando el manejo de las hojas de vida en el Area y bajo llave. 7. Se tiene contemplado en el plan de capacitación y reinducciòn anual; y adicionalmente se cuenta con el Plan Padrino como estrategia de despliegue de la información institucional. 8. Se cuenta con un Manual de funciones y competencias, y con un Manual de Comportamiento y buen trato (PrincipiImpacto SI SI SI SI SI BAJA Asumir
SERVICIOS
AMBULATORIOS
15.LABORATORIO 15.10 Riesgos Financieros. 1. Inadecuada admision o facturaciòn. 2. Inoportunidad en tratamiento o
ayuda dx que genere glosa. 3. Falta de registro de insumos con sus
soportes que genere glosa o subregistros. 4. No Pertinencia en la
atenciòn. 5. Costo de mano de obra especializada frente a incemento de
tarifas por aseguradores desventajosas. 6. Uso de medicamentos o
insumos de ultima tecnologia, sin la adecuada sustentacion. 7. Inadecuada
contratación. 8. Tarifas definidas por norma, por debajo del costo de
insumos. 9. Costos fijos de operación altos. 10. Escasez del recurso
humano especializado. 11. Uso de tecnologias que encarecen los
procedimientos, y no reconocidos por la EPS. 12. Cierre de servicios, por
alta cartera no reconocida (Ortopedia). 13. Cierre de servicios por no
cumplimiento de requisitos de habilitación (Psiquiatria). 14. Falta de
despacho de insumos por atraso en pagos. 15. No adherencia al proceso
de facturación.
1 Raro 3 Moderado OPERATIVA Ajustes de una
actividad concreta
MODERADO Preventivo 1. Seguimiento a gasto de insumos semanalmente. 2. Revisión del estandar del personal de enfermerìa y especialistas. 3. Presentación de informes de gestión del area, en especial a indicadores financiero, en comite tecnico, para proyectar medidas. 4. Seguimiento a pacientes con estancias prolongadas con el fin de agilizar las intervenciones requeridas. 5. Seguimiento al cumplimiento y diligencia de los CTC. 6. Retroalimentación de las causas medicas de las glosas. 7. Recobro al personal por daño o perdida de materiales y/o uso cuando se ha demostrado el mal manejo o subregistros de gastos. 8. Comunicación directa con el area logistica y Servicio farmacéutico para el despacho oportuno de insumos. 9. Se cuenta con reporte del area de Cuentas Medicas de la estancia prolongada, motivos de glosas, subregistros de gastos y falta de los soportes documentales requeridos de la prestaciòn del servicio. 10. El proceso de gestiòn de servicios tiene el proceso de gestiòn de glosas. 11. Se realizan rondas adminsitrativas diImpacto SI SI SI SI SI BAJA Asumir
SERVICIOS
AMBULATORIOS
14.IMAGENOLOGIA 14.1 Entrega de resultado que no
corresponde al usuario
1. Mala identificación en la orden inicial del examen.
2. No verificar nombre del usuario y exámen a realizar con la admision.
3. Mala digitacion de la identificacion del usuario en el sistema
4. Error en la identificacion del sitio anatomico
5. Errores en la transcripción de la lectura de resultados
6. Mala identificaciòn en el proceso de marcaciòn del estudio.
2 Improbable 3 Moderado CREDIBILIDAD Grupos de
Funcionarios
MODERADO Preventivo 1. La orden migra directamente de la Historia Clinica electronica desde la
orden medica en cada servicio
2. Manual de procesos- Procedimiento Recepciòn e identificaciòn y
pacientes para los procedimientos: Basados en òrdenes debidamente
diligenciadas se verifica el cumplimiento de las condiciones fisiològicas y
preparaciòn requeridos y se procede a la atenciòn del paciente con la
aplicacion de los correctos de imaginologia
3. Idem 1, se cuenta con isntructivo de como se deben diligenciasr los
datos del paceinte en las estaciones de trabajo de imaginologia
4 .Se aplican los correctos instructivo de marcacion correcta del sitio del
examen del paciente
5.Se graba el estudio y luego se pasa al radiologo valida el resulatdo
antes de enviarlo a la HCE
6, Marcacion de las placas con Stiker que sale directo del sistema de
informacion y el instrutivo de diligenciamiento de los tecnologos en las
estaciones de trabajo.
Impacto SI SI SI SI SI BAJA Reducir Se actualizo el kink para lectura directa en la
HCE de la lectura de las placas.
Se aumento numero de transcriptoras en el
2014.
Verificar concordancia entre resultado e
HCE
Reconfirmar con radiologos los
resultados
SERVICIOS
AMBULATORIOS
14.IMAGENOLOGIA 14.2 Resultados erróneos en las
Radiologías - --Tomografía-
ecografias
1. Defectos tecnicos del equipo
2. Falta de control de calidad externo, falta un manual de clalidad de
imaginologia
3. No realizar mantenimiento preventivo y/o correctivo a los equipos..
4. Equipos obsoletos.
5. Falta correlacion del estudio con el diagnóstico.
6. Desconociemiento en el manejo de los equipos.
7.No contar con procedimientos o instructivos para la toma de imágenes
diagnósticas.
8.Preparación inadecuada del paciente. 9. Error en la
interpretacion del estudio por parte del especialista
2 Improbable 3 Moderado OPERATIVA Grupos de
Funcionarios
MODERADO Preventivo 1. Contar con tecnologia actualizada, plan de mantemiento preventivo,
control de calidad interno licencimiento de equipos, planes de contingencia.
2. Modelo de calidad de imaginologia, que contenga el control de calidad
externo
3. Plan anual de mantenimiento de equipos.
4. Plan de renovaciòn tecnològica con el nuevo servicio de Imaginologia
pendiente el cambio del portatil
5.1 Manual procesos del àrea: El Técnologo de Rayos X verifica que la
imagen que este bien tomada y
5.2 El médico especialista verifica la correlacion con el diagnòstico. con el
acceso a la H.C,
5.3 Asesoria de radiologos al equipo de salud.
6. Se cuenta con personal entrenado para el manejo de los equipos.
7. Personal idòneo para el manejo de equipos - Anàlisis de perfiles y cargos
plan de cierre de brechas.
8. Intructivo de preparacion de paceintes, construcion de guias de
nefroporteccion entre otras.
Impacto SI SI SI SI SI BAJA Asumir Para el 2014, se dio el cambio del ecógrafo
SERVICIOS
AMBULATORIOS
14.IMAGENOLOGIA 14.4 Demora en la entrega de
resultados
1. No Aplicacion de la politica de priorizacion para entrega de resultados
2. Falta de contingencia de recurso humano para dar respuesta a
demanada del servicio
3. Daños de equipos
4. Entrega de resultados manual en momentos de contingencia
5. Inoportunidad en las lecturas
3 Posible 3 Moderado OPERATIVA Ajustes de una
actividad concreta
ALTA Preventivo 1. Conocer la politica de priorizacion y concientizar al personal del area del
cumplimiento de esta politica, medicion de estandares de oportunidad y
puntualidad, seguimiento por lista de chequeo de profesional de enlace de
imaginologia y acuerdos de servicio
2.Se cuenta con planes de contingencia con apoyo de personal de otras
sede.
3.Plan de mantenimiento y contingencia para el daño de equipos
4.Documentado en el plan de contingencia ante el daño en el sistema de
informacion.
5. Refuerzo de personal para las lecturas y priorizacion de lecturas acorde a
los acuerdos de servicio
Impacto SI SI SI SI SI BAJA Reducir El plan de mejora (Segregación de indicadores
para la identificación de los estudios que estan
presentando retrazo en la lectura) no impactaba
el resultado, solo aporta a un dato para tratar.
Dinamica implementara el
reconocimietno por voz
Se aumentara 1 ginecobstetra en
festivos para realización de ecografia
obstetrica
Aumento de horario de cobertura del
responsable de lectura remota.
SERVICIOS
AMBULATORIOS
14.IMAGENOLOGIA 14.5 Eventos de Seguridad que
impactan a la ESE
1. No disponer de un carro de reanimación para atender las emergencias
ante una complicación..
2. Falta de capacitación al personal para atender adecuadamente una
emergencia. o codigo azul
3. No verificar la protección renal cuando se requiere administración de
medio de contraste
4. Falta de capcitacion del personal en seguridad de paciente.
5. Falta de notificación de eventos adversos y complicaciones.
6. No analizar causas de las complicaciones y eventos adversos.
7. No realizar planes de mejoramiento para atacar las causas.
8. No evaluar el impactos de las acciones tomadas.
9. Recurso humano no entrenado para realizar los procedimientos.
2 Improbable 4 Mayor LEGAL Demandas ALTA Preventivo 1. En Imaginologia se tiene equipo mínimo de reanimación y se cuenta con
disponiblidad de desfribilidador.
2. Capacitaciòn certificada al personal en Codigo azul.
3. El mèdico Radiòlogo asume la responsabilidad, protocolo de
nefroprotección
4. Capacitacion al personal en seguridad
5. Comitè de seguimiento a riesgos - Formato de notificaciòn y seguimiento
al evento adveros. particpacion de imaginologia en el comite de eventos
adversos.
6. Comitè de seguimiento a riesgos donde se llevan informes detallados de
los eventos adversos y complicaciones y se generan planes de
mejoramiento.
7.Comite de eventos adversos.y evaluacion del indicador de eventos de
seguridad , seguimiento y plan de mejora por el area
8. Entrenamiento del personal que realiza los procedimientos.
Impacto SI SI SI SI SI BAJA Transferir
Página 8
Herram ManualEfectiv
o
Respon
sEfectivo OBSERVACIONES 2014
EVALUACIÓN OFICINA DE PLANEACIÓN Y
OFICINA DE CONTROL INTERNO - A LOS
CONTROLES DEL 2014CONTROLES SEGUIMIENTORIESGO
RESIDUAL
Manejo del
Riesgo# PM-2015# PM-2014
PARÁMETROS DE COTROL
MACROPROCESOS CategoriasPROCESO RIESGO CAUSAS Probabilidad Impacto Subcategorias% RIESGO
INHERENTETipo de Control CONTROLES
Que afecta el
control?
SERVICIOS
AMBULATORIOS
14.IMAGENOLOGIA 14.7 Practicas de Corrupcion. 1. Solicitar cobros indebidos o solicitar favores a cambio de filtrar
información que es propia de la ESE.
2. Influir a través de cobros en favor en la compra de un insumo o
producto específico.
3. Personal no autorizado que recibe dineros por parte del usuario, sin
generar la documentación soporte de la transación ni el recaudo efectivo
para el hospital.
4. Insumos consumibles, de alto costo que no son administrados al
paciente por ende no genera factura y no son devueltos al almacén
conservandolos para uso individual.
5. Alterar la información real de la historia clínica con el fin de evadir un
procesos de responsabilidad civil o penal.
3 Posible 5 Catastrófico LEGAL Demandas EXTREMA Preventivo 1. Se cuenta con Plan Anticorrupciòn y de Atenciòn a la Ciudadanìa, donde
se identifican los riesgos de corrupciòn tranversales a todos los procesos.
2. Se realiza seguimiento al cumplimiento de las acciones del Plan
anticorrupciòn y de Atenciòn a la Ciudadanìa por parte de la Oficina de
Control Interno y se publica resultado en la pagina Web de la ESE cada 4
meses.
3. Cada proceso tiene identificados los riesgos de corrupciòn en relaciòn al
servicio, incluido en la matriz de riesgo, desde donde se gestiona.
4. Se cuenta con Codigo de Etica, socializado a travès de la intranet,
CENEK, y grupos primarios, lo cual se evalua desde la misma plataforma.
5. Se cuenta con manual de polìticas Institucionales, sobre manejo de
recursos.
Impacto SI SI SI SI SI ALTA Evitar Seguimiento a traves de interventoria
FARMACEUTICO 12. FARMACEUTICO 12.1 Entrega inoportuna de
insumos a los servicios
1. Falta de información de máximos y mínimos para reposición.
2. Falta automatización del proceso.
3. No tener personal responsable de los insumos en cada uno de los
servicios.
4. No contar con stock de insumos definidos por área.
5. No realizar reposición de stock de insumos.
6. No comunicar en forma oportuna el faltante de insumos al almacén.
7. Falta de información del personal de almacén de las causas que
originan el no despacho de algunos insumos.
8. Incumplimiento del procedimientos de solicitud de insumos por parte de
los servicos.
9. Retraso en el proceso de compras para adquisisción de insumos.
10. No realizar proceso de selecciòn y evaluaciòn de proveedores.
11. Inoportunidad en el pago al proveedor.
12. Incumplimiento en la entrega por parte del proveedor.
3 Posible 4 Mayor CREDIBILIDAD Intermitencia en el
servicio
EXTREMA Preventivo 1. Manual de procesos del Servicio farmacéutico: Se consideran insumos
básicos los diferentes elementos que se requieran para la atención directa
de pacientes, los cuales tiene rotación permanente, un stock y unos puntos
mínimos y máximos para reposición. Tener disponible el nivel mínimo de
reposición por artículo para generar alerta al responsable del almacèn e
informe a compras.
2. Automatización del proceso.implementacion del perfil farmacoterapeutico
3. Asignación de responsables de las diferentes bodegas por auxiliares de
farmacia
4.Se cuentan con listados de stock para las diefrentes àreas y reposicion
diaria con verificacion por parte del servicio farmaceutico
5. Procedimiento distribución de insumos hospitalarios: El auxiliar de
administratvo verifica los cargos de insumos a pacientes y con base en esto
solicita la repocision y realiza pedido al almacen y se repone lo gastado por
servicios.
6. Procedimiento distribución de insumos hospitalarios: El auxiliar del
farmacia efectúa trazabilidad en el despacho, consulta el sistema y notifica a
los auxiliares administrativos de piso aclarando novedades.
7. Se reporta comunicado del proveedor, se deja evidencia en planilla de
registro de que recibieron el comunicado y manejode la informacion por
correo.
8. Formato de solicitud de insumo selectronico donde se describen artículo,
descripción (especificaciones técnicas).
9. Procedimiento distribución de insumos hospitalarios: El auxiliar del
farmacia diligencia formato novedades de almacén cuando se requiera
Impacto SI SI SI SI SI MODERADO Reducir No requiere plan de trabajo N/A Implementar lista de chequeo para
realizar auditoria, y evaluar la
adherencia
FARMACEUTICO 12. FARMACEUTICO 12.2 Inventarios desactualizados
en bodegas satélites.
1. Falta de un responsable asignado para el control de los stock.
2.No contar con plan para revisión selectiva de inventarios de bodegas.
3. No tener el sistemas de adminsitración de las bodegas articulado con el
sistema de administración central.
4. No cargar los gastos de la bodega en el sistema de información en
forma oportuna .
5. Stock exagerados en las bodegas satélites.
6. No tener definido stock para las bodegas.
7. Falta automatizaciòn del proceso.
2 Improbable 3 Moderado OPERATIVA Intermitencia en el
servicio
MODERADO Preventivo 1. Asignaciónn de responsables de las diferentes bodegas a personal del
servicio farmaceutico.
2. Se realiza control de bodegas satélites por parte del almacen dejando
informe en formato reporte novedades por stock.Se realiza la revision de
inventarios desde el ssitema.
3. Esta integrada la información de las bodegas satélites y el almacén
central.
4. Se cuenta con rejilla para el registro de los insumos usados en la atencion
del paciente como soporte para el cargo en la cuanta del paciente.
5. Idem 3 - Servicio del almacén los fines de semana para que el màximo
nivel de inventarios sea para 24 horas en las bodegas satèlites.
6. Se tienen definido un stock para cada servicio de acuerdo a su
complejidad el cual es repuesto diariamente contra los cargos hechos a los
pacintes.
Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA Asumir Realizar un manual y hacer efectivo Se actualizo el proceso de almacenamiento
y distribución de insumos, incluido en el
manual de procesos y proedimientos, se
realiza adherencia al proceso desde gestión
de calidad.
FARMACEUTICO 12. FARMACEUTICO 12.3 Inventarios desactualizados
en almacén central.
1. No disponer en el proceso de recepción de todos los soportes
requeridos (ordenes de compra, facturas).
2. Inoportunidad en el ingreso de las facturas de los insumos que entran.
3. Realizar el despacho de los insumos sin soporte (Pedidos).
4. No ingresar oportunamente al sistema de información los pedidos
despachados.
5. Falta de plan para realizar control de inventarios en forma selectiva.
3 Posible 5 Catastrófico OPERATIVA Intermitencia en el
servicio
EXTREMA Preventivo 1. Procedimiento de recepción: El auxiliar de farmacia verifica que el
número de unidades recibida corresponda al número de unidades de la guía
o factura, valida la orden de compra y registra en la factura el código del
grupo al que corresponda el insumo. Registros orden de compra y factura.
2. Procedimiento de recepción: El auxiliar de farmacia valida la orden de
compra firmando el recibido de la factura y pasa a compras quien ingresa la
información al programa automatizado.
3. Procedimiento distribución de insumos: el auxiliar administrativo elabora
listado de insumos requeridos para completar el stock definido para el
servicipo y lo envía al servicio farmaceutico. El auxiliar de farmaciaverifica e
imprime loas requsiciones internas para realizar el desplacho sin la
requisicion no se realiza el despacho.para la entrega de los medicamentos
del perfol debe mediar una orden medica electronica...
4. Los pedidos pasan automaticamente desde la fuente de solictud..
5. Procedimiento almacenamiento: El auxiliar de farmacia realiza controles
diarios de inventarios selectivos.
Impacto SI SI SI SI SI ALTA Evitar No requiere plan de trabajo N/A
Auxiliares de inventario para Control de
inventario diario
FARMACEUTICO 12. FARMACEUTICO 12.4 Pérdida de insumos por
deterioro, vencimiento,mal
almacenamiento
1. No realizar revisión técnica de los insumos en el proceso de recepción.
2. No exigir la ficha tecnica del insumo, en el proceso de compras, a los
productos que lo requieran.
3. No verificar las condiciones de almacenamiento sugeridas por el
proveedor.
4. Faltan normas sobre las condiciones de almacenamiento.
5. No realizar control a las condiciones de almacenamiento en las
diferentes áreas.
6. Falta capacitar al personal del servicio farmaceutico y bodegas satélites
sobre condiciones de almacenamiento.
7. Falta control de temperatura y humedad en el almacén central.
8. Falta una adecuada cadena de frio en los insumos que lo requieran.
9. No realizar control a las fechas de vencimiento.
10. No realizar el proceso de distribución teniendo en cuenta las fechas de
vencimiento.
11. No disponer de infraestructura que garanticen condiciones de
almacenamiento. 12. No disponer de
infraestructura adecuada para garantozar la seguridad de los
medicamentos de alto costo.
13. No disponer de amaras de seguridad.
14. No disponer de personal suficiente para la adecuada custodia de los
medicamentos de alto costo.
2 Improbable 4 Mayor LEGAL Investigacion
Disciplinaria
ALTA Preventivo 1. Procedimiento de recepción: El auxiliar de farmacia verifica las
especificaciones administrativas y técnicas.
2. Se Exigie la ficha tecnica del insumo en eL proceso de contrataciòn
3. Procedimiento de recepción: El auxiliar de farmacia verifica las
recomendaciones del proveedor para almacenamiento de insumos.
4.Procedimiento de almacenamiento: El auxiliar de farmacia y un instructivo
de manejo de cadena de frio, verifica que el almacenamiento cumpla con las
normas según inventario tipo PEPS.
5. Procedimiento de almacenamiento: El auxiliar de farmacia y enfemeria
actualiza diariamente los controles ambientales (temperatura y humedad)
dejando registro en el formato registro de condiciones ambientales.se realiza
veirifaciondiaria por medio del aplicativo de controles ambientales con listas
de enfemremras gestoras y servicio farmaceutico,Se cuenta con
termometros de punzon para termos que manejan medicamentos en forma
trasitoria .
6. capacitacion a los responsables de las bodegas y al personal de
enfermeria.
7. Se controla las condiciones ambientales , se registra y calibra el equipo de
medicion idem 4
8. Idem 4.
9. Procedimiento almacenamiento: El auxiliar de farmacia y enfermeras
inspeccionan las fechas de vencimiento de los insumos y reporta al servicio
farmaceutico, los insumos próximos a vencerse para su cambio con el
proveedor. Registro controles fechas de vencimiento.y un insructivo de para
control de fechas de vencimiento
Impacto SI SI SI SI SI BAJA Reducir Hcer efectivo..asignar quien controla y hacer
seguimietno
Se realizó reingenieria del proceso respecto
a: separación fisica de bodegas (mxt
médico Qx; medicamentos y alto costo),
desagregación de funciones del personal,
un encargado por bodega (aux y regente de
farmacia respectivamente); bloqueo de
acceso al movimiento de inventarios en el
sistema; se instalaron camaras(12) por
todo el servicio.
Pendiente: personal para control de
inventarios, y la implementaciónd el codigo
de barras
Página 9
Herram ManualEfectiv
o
Respon
sEfectivo OBSERVACIONES 2014
EVALUACIÓN OFICINA DE PLANEACIÓN Y
OFICINA DE CONTROL INTERNO - A LOS
CONTROLES DEL 2014CONTROLES SEGUIMIENTORIESGO
RESIDUAL
Manejo del
Riesgo# PM-2015# PM-2014
PARÁMETROS DE COTROL
MACROPROCESOS CategoriasPROCESO RIESGO CAUSAS Probabilidad Impacto Subcategorias% RIESGO
INHERENTETipo de Control CONTROLES
Que afecta el
control?
FARMACEUTICO 12. FARMACEUTICO 12.5 Incumplimient de
Normatividad Vigente (habilitación,
INVIMA,)
1. No cumplimiento de los requisistos de habilitación.
2. Incumplimineto del decreto 2200/2005 (Implementación del servicio
farmacéutico).
3. Incumplimineto del decreto 4725/2005
(Reglamentación registros sanitarios, permisos de comercialización y
vigilancia sanitaria de los dispositivos médicos para uso humano).
4- incumplimineto de normativa de manejo de gases medicinales y
medicamentos de control
2 Improbable 3 Moderado LEGAL Multas MODERADO Preventivo 1. Autoevaluación de los requisitos de habilitación. Diseño planes de
mejoramiento.
2. Servicio farmaceutico cumpliendo con normativad .vigente.y certificado por
invima
3.aplicacion de la norma exigiendo la clasificacion del riesgo del insumo a los
proveedores al momento de seleccion de proveedores.
4-procedimiento para el manejo de medicamentos de control especial y
vigilancia de su cumplimiento y certificado del invima para la produccion de
gases medicinales.
Probabilidad SI NO SI SI SI BAJA Asumir No requiere plan de trabajo N/A
FARMACEUTICO 12. FARMACEUTICO 12.6 Sobrevaloración o
subvaloración de los inventarios y
costos institucionales.
1. Inventarios desactualizados.
2. No realizar conciliaciòn mensual con el proceso financiero.
3. Causacion inoportuna.
4. Pèrdida o deterioro de insumos.
5. Cargar despachos y no consumo en los costos de los procesos.
6. Inconsistencias arrojados por el software que no permite una adecuada
y correcta conciliación con financiera.
3 Posible 3 Moderado LEGAL Intervención - Sanción ALTA Preventivo 1. Realizacion de inventarios selectivos, auditorias de calidad a los
inventarios, inventario final de año.revision deinventarios por el sistema.
2. La auxiliar de auxiliar de farmacia y de compras responsable de la
digitación ingresa la información diario garantizando que la factura y el
pedido quede causada en el mismo mes en que efectua el gasto y la envìa a
tesorería.
3. Procedimiento de almacenamiento.
4. El inventario de las bodegas satélites hace parte del inventario central.
5. Cruce de la información de los inventarios fisicos vs lo del sistema
(software-servinte)
Probabilidad SI SI NO SI NO ALTA Reducir Hacer efectivo el seguimiento Se documento el proceso de control de
inventarios, el cual se socializa con el
responsable del proceso.
Pte, otro funcionario auxiliar de
inventarios, que apoye en el área, para un
mayor control de los mismos
Notificaciones al proveedor, con el fin de
actualizar la versión y que haga
interfase correcta con la información
fisica
FARMACEUTICO 12. FARMACEUTICO 12.7 Problemas relacionados con
dispositivos medicos y
medicamentos.
1. Falta de implementación del programa de farmacovigilancia.
2. Falta de implementación del programa de tecnovigilancia.
3. Falta de capacitación al personal.
4. Falta de reportes de eventos adversos.
5. Falta de implementación planes de mejoramiento.
3 Posible 5 Catastrófico OPERATIVA Intermitencia en el
servicio
EXTREMA Preventivo 1. Documentar e implementar programa de farmacovigilancia.
2. Documentar e implementar programa de tecnovigilancia.
3. Capacitar el personal asistencial y administrativo relacionado con el
manejo de dispositivos medicos y medicamentos en el taller de seguridad
4. Reportar los eventos adversos presentados con dispositivos medicos y
medicamentos.
5. Elaborar planes de mejoramiento para mitigar las causas.
6. (2015) Se implementa el programa de seguimiento farmacoterapéutico
permite una vigilancia activa -preventiva al evento.
Impacto SI SI SI SI SI ALTA Reducir No requiere plan de trabajo N/A Continuar la vigilancia activa
FARMACEUTICO 12. FARMACEUTICO 12.8 R. de Corrupción: Pérdida de
insumos robo.
1. No realizar revisión técnica de los insumos en el proceso de recepción.
2. No exigir la ficha tecnica del insumo, en el proceso de compras, a los
productos que lo requieran.
3. Faltan normas sobre las condiciones de almacenamiento.
4. No disponer de infraestructura adecuada para garantizar la seguridad
de los medicamentos de alto costo.
5. No disponer de cámaras de seguridad.
6. No disponer de personal suficiente para la adecuada custodia de los
medicamentos de alto costo.
7. Personal con alta carga laboral.
8. No distrubución adecuada de funciones y responsabilidades.
3 Posible 5 Catastrófico LEGAL Investigacion
Disciplinaria
EXTREMA Preventivo 1. Procedimiento de recepción: El auxiliar de farmacia verifica las
especificaciones administrativas y técnicas.
2. Se Exigie la ficha tecnica del insumo en eL proceso de contrataciòn
3. Procedimiento de recepción: El auxiliar de farmacia verifica proceso para
el almacenamiento adecuado
4. capacitacion a los responsables de las bodegas
5. Infraestructura adecuada para garantizar el control adecuado de insumos.
6.Camaras de seguridad instaladas en el area, monitoreadas a nivel central,
por personal de vigilancia (2015)
7. Actualización de procesos y procedimientos
8. Redistribución de funciones y responsables por areas especificas.
Impacto SI SI SI SI SI ALTA Reducir No requiere plan de trabajo N/A Implementación del codigo de barras
para insumos
Contratación de 2 funcionarios
auxiliares para control de inventarios
UCI/UCE ADULTOS 33.UCIA 33.1 Falta definición de Conductas
o en la realizacion de
procedimientos o conductas
inadecuadas que retarden la
recuperación del paciente o lleve a
complicaciones.
1. Anamnesis incompleta (Interrogatorio). 2. Exámen físco incompleto. 3.
Falta o inoportunidad de Ayudas Diagnósticas que permitar orientar el
diagnóstico en forma acertada. 4. Falta de conocimiento y/o
entrenamiento en la practica médica 5. No contar con equipos y
materiales adecuados 6. No adherencia a las guias. 7. Realizar
procedimiento sin orden médica.
8.Interpretación errónea de las ayudas diagnósticas 9. Falta de vigilancia
y control de los signos de alarma del paciente en forma oportuna 10.
Fallas en el proceso de comunicación del equipo de salud. 11.
Información incompleta por parte del paciente de forma voluntaria 12.
Error en el Diagnostico 13. Falta de entrenamiento del personal para la
realización de procedimientos. 14 Faltas de conocimiento y/o aplicación
de condiciones necesarias para la toma adecuada de ayudas diagnósticas
al paciente. 15. Fallas de equipos por falta de mantenimiento o calibración.
16. Tecnología obsoleta. 17. Pérfil inadecuado del médico. 18. Falta de
protocolos y guías que unifiquen el manejo del paciente. 19. Fallas en la
comunicación con el paciente y la familia.
20. Fallas de comunicación del equipo médico.
21. Inoportunidad en la interconsulta. 22. Falta oportunidad en el análisis
de las ayudas diagnósticas para definir conducta.
2 Improbable 2 Menor OPERATIVA Cambios en el
Interacción de los
procesos
BAJA Preventivo 1. Protocolo de manejo de HCE
2. Guias y protocolos de atencion medica y de enfermeria, asi como entrega
de turno y rondas .
3. Manual de procedimientos de UCI - Procedimiento Elaboración plan de
cuidado de enfermería : La enfermera y/o auxiliar de enfermería
4. Instructivos y capacitaciones de los mismos para toma de muestras en los
diferentes servicios.
5. Plan de mantenimiento y calibración preventivo para equipos. Oportunidad
en el mantenimiento correctivo.
6. Plan de renovación tecnológica.
7. Anàlisis de competencias, identificación y cierre de brechas.
8. Realización de staff médico a necesidad.
9. Análisis de competencias, identificación y cierre de brechas.
10. Reuniones academicas periodocas y retroalimentacion de temas
cientificos de interes para la unidad, casos poco frecuentes.
Impacto SI SI SI SI SI BAJA Asumir Seguimiento Se realizaron seguimiento a la adherencia a
guias por personal de enfermería, Calidad
realiza auditoria con el comité de HC.
Se realizaron seguimiento a los eventos
adversos, sin implicaciones relacionadas a la
coducta o realización de procedimientos
inadecuados
Se realizó mantenimiento preventvo y
actualización de sofftware de monitores y
ventiladores.
Se realizó seguimiento a la oportunidad de
ayudas DX y se notificó a la responsable de
Dinamica.
UCI/UCE ADULTOS 33.UCIA 33.2 Complicaciones
trasfusionales.
1, No cumplimiento de la guia para la realizacion de las transfusiones
sanguineas
2,No realizar la capacitacion virtual en la plataforma de educacion
continua (CENEK) del modulo de transfusion sanguinea del personal del
servicios
2 Improbable 2 Menor OPERATIVA Cambios en el
Interacción de los
procesos
BAJA Preventivo 1. Se cuenta con Guia Rapida en Transfusiònes, de Hemoderivados, y de
Reacciòn Adversa a la Transfusiòn. 2. El servicio tranfusional cuenta con el
instructivo para el area, y con Manual de Hemovigilancia. 3. Se capacita al
personal asistencial en transfusiones, a travès de CENEK. 4. Se realiza
registro en la HCE de la vigilancia activa en la transfusiòn. 5. Se notifican los
eventos relacionados con la administraciòn de hemoderivados, los cuales
son analizados en el comite de transfusiones que se reune mensualmente, y
se hace seguimiento a indicadores y notificaciòn de los casos al INSP. 6. Se
tiene capacitacion en transfusiones en el proceso de induccion.
Impacto SI SI SI SI SI BAJA Asumir
Página 10
Herram ManualEfectiv
o
Respon
sEfectivo OBSERVACIONES 2014
EVALUACIÓN OFICINA DE PLANEACIÓN Y
OFICINA DE CONTROL INTERNO - A LOS
CONTROLES DEL 2014CONTROLES SEGUIMIENTORIESGO
RESIDUAL
Manejo del
Riesgo# PM-2015# PM-2014
PARÁMETROS DE COTROL
MACROPROCESOS CategoriasPROCESO RIESGO CAUSAS Probabilidad Impacto Subcategorias% RIESGO
INHERENTETipo de Control CONTROLES
Que afecta el
control?
UCI/UCE ADULTOS 33.UCIA 33.3 Accidentes laborales
relacionados con el desempeño
laboral.
1. No contar con Panorama de factores de riesgos donde se identifiquen
los riesgos de cada una de las áreas.
2. No contar con Plan para mitigar Riesgos Ocupacionales.
3. No realizar estudios de clima laboral.
4. No contar con Plan de Bienestar Social e incentivos.
5. No contar con Programa de Salud Ocupacional.
6. Falta de recurso Humano que asesore en Salud Ocupacional.
7. No contar con Manual de Bioseguridad.
8. No contar con elementos de protección personal.
9. Falta de capacitación en el uso de elementos de protección personal y
normas de bioseguridad.
10. No contar con Manual de Manejo de Residuos Hospitalarios.
11. Desconocimiento del Manual de Manejo de Residuos Hospitalarios.
12. No realizar seguimiento y análisis de accidentes de trabajo y
ausentismo laboral.
13. No realizar acciones para mejorar clima laboral.
14. No hacer seguimiento al impacto de las acciones tomadas.
2 Improbable 3 Moderado OPERATIVA Cambios en los
procedimientos
MODERADO Preventivo 1. Panorama de riesgos institucionales Asesorado por ARL SURA se visitan
todas las áreas de la institución.
2. Se tiene Programa de Salud Ocupacional, actualizado a 2014. Se cuenta
con el Programa PILOSA, establecimiento de rondas de seguridad con
seguimientos a través de listas de chequeo, premiación mejor líder PILOSA y
mejor área PILOSA en la Noche de los Mejores en el marco de la encuentro
de navidad dentro del plan de incentivos.
3. Proceso de Detección de Necesidades del Cliente Interno documentado.
Se vienen realizando anualmente encuestas de percepción de cliente interno
desde 2008, después de las cuales se identifican los resultados y se realiza
plan de mejoramiento, el cual se divulga en la Intranet. Adicionalmente, se
realiza cada 2 años, encuesta de Satisfacción con ARP SURA, la cual se
realizó por primera vez en el año 2009. Se cuenta con resultados generales
y por áreas.
4. Se cuenta con un Comité de Bienestar Social reglamentado acorde con la
legislación vigente, que maneja Fondo de Bienestar y Fondo de Vivienda.Se
cuenta con Plan de Incentivos Institucionales el cual tiene varias estrategias
a desarrollar durante el año e incluye premiación anual en la "Noche de los
Mejores" y se hace en conjunto con las empresas en outsourcing.
5. Se cuenta con Programa de Salud Ocupacional actualizado.
6. Desde abril de 2008 se cuenta con una persona de tiempo completo que
apoya las actividades de salud ocupacional.
7. Se cuenta con un Manual de Normas de Bioseguridad aprobado.
8. Se describen en el Programa de Salud Ocupacional y se hace entrega
acorde a los riesgos definidos por área.
Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA Reducir Capacitación y dotación con elementos de
bioprotección
En el 2014, desde Salud Ocupacional se dotó al
personal asistencial de gafas, se cuenta con
dotación de guantes para la manipulación y
elementos de protección para evitar infecciones,
se capacita en lavado de manos y manejo de
desechos hospitalarios.
Continuar las capacitaciones en
postura, movilización de pacientes, y
manejo de instrumental.
UCI/UCE ADULTOS 33.UCIA 33.4 Incumplimient de
Normatividad Vigente
1. Incumplimiento de requisitos de habilitación. 1 Raro 2 Menor OPERATIVA Ajustes de una
actividad concreta
BAJA Preventivo 1. Se realizan auditorias del proceso para detectar brechas, alertar sobre
fallas y generarse planes de mejora
2. planes de mejoramiento para actualizacion de guias y protocolos, medir
adherencia y divulgacion.
Impacto SI SI SI SI SI BAJA Asumir Según evaluación de Calidad el servicio cumple
el 97% de los requisitos de habiliatación
UCI/UCE ADULTOS 33.UCIA 33.5 Infecciones Intrahospitalarias 1. Fallas en el cumplimiento de las disposiciones internas de la institución.
2. Falta divulgación de las disposiciones.
3. Fallas en la aplicacion de normas de neumonia zero y bacteremia zero
4.falta laaplicacion del protocolo de prevencion de infeccion urinaria 5.
Falta de oportunidad en la notificación de las infecciones.
6. Falta de análisis, seguimiento e implementación de acciones correctivas
que ataquen las causas que ocasionaron las infecciones. 6. No cumplir
con el protocolo para el aislamiento de pacientes.
7, falta de mantenimiento de los equipos de esterilizacion
10,No mantener las condiciones de la planta fisica en terminos de
temperatura y control de aires acondiconados para la prevencion de
infecciones en cirugia. 11. glosas generadas por infeccion nosocomial,
2 Improbable 3 Moderado OPERATIVA Ajustes de una
actividad concreta
MODERADO Preventivo 1. Manual de procedimientoscontrol infecciones - Campañas de lavado de
manos - métodos de esterilización - control de fechas de esterilización de
equipos e insumos - medidas de aislamiento de pacientes - guia manejo de
antibióticos actualizados- separación de la ropa contaminada y proceso de
lavado especial para ropa contaminada (Descritos en los manuales de
infecciones intrahospitalarias - De esterilización- De residuos hospitalarios -
De instrucciones de lavandería) ,
2.1 Campañas de actividades a realizar - Informes de indicadores,
divulgacion en las reuniones del servicio.
2.2 protocolo neumonia zero y bacteremia zero: capacitacion, aplicacion y
supervicion de las medidas de prevencion.
3,5 Realizacion de paquetes para la instalacion de sonda vesical
5. Análisis de casos y generacion de indicadores de infecciones
intrahospiatalarias -
Elaboración de planes de mejoramiento. por el comite de infecciones,
seguimiento a riesgos y analisi de la flora institucional con asesoria de
infectologia 2 veces al año.
6. Protocolo control infecciones, que incluye el protocolo de aislamiento
7 Plan de mantenimiento a los aires acondiconadso y mantenimiento de los
equipos de esterilizacion, mejoras en techos para eviatar las goteras
8,1 vigilancia activa del lavado de manos, seguimiento con luminometro
8,4 Uso preferencial de clorexidina, excepto en mucosas y cara.
8,7 Mejorar estado nutricional de los pacientes para mejorar su estado
inmunologico.
capacitacion en manejo de neutropenia febril. .
Impacto SI SI SI SI SI BAJA Reducir Continuar y medir resultados de las
listas de chequeo de enfermería,
Resultado lavado de manos
UCI/UCE ADULTOS 33.UCIA 33.6 Eventos de Seguridad 1. No Aherencia las barreras de seguridad .
2. Falta identificar los principales eventos de servicio
3. Inoportunidad en la notificación de complicaciones y eventos adversos.
4. Inadecuada identificación de causas que ocasionan las complicaciones
y eventos adversos.
5. Falta seguimiento, análisis e implementación de acciones correctivas
que ataquen las causas que originaron las complicaciones y eventos
adversos y Falta definición y comunicación de las acciones tomadas para
mitigar la ocurrencia de complicaciones y eventos adversos.
7. Protocolos para prevención de los eventos de seguridad no
actualizados y/o no difundidos ampliamente.
8. Faltan Medidas para implementar en las barreras de seguridad
(medidas antideslizantes(caidas), identificación de paciente con alergias,
riego de fuga, multirresistencia). 9. Fallas en la comunicación del equipo
medico y paramedico . 10. incumplimiento de las normas del no uso de
distractores
3 Posible 4 Mayor LEGAL Demandas EXTREMA Preventivo 1. 1,Taller de seguridad para reforzar la cultura de la prevención a traves de
la plataforma Cenek, con obligatoriedad de calificación por encima de 4.
Registro para notificaciòn de complicaciones y eventos adversos por via
electronica , realizacion de reuniones de altas y complicaciones orienta el
estudio y analisis., retroalimentar al personal y realizar con ellos planes de
mejora, cultura no punitiva .
1,2 Fortalecimiento de las medidas para aplicación de la barrera de
seguridad de comunicacion efectiva en el equipo quirurgico , especialmente
neumonia zero,bacteremia zero, prevencion de ulceras y caidas.
2.,1,Se registran, consolidan y analiza la causa raiz, por jefe de area y
comite de eventos adveros
3. Comité de Eventos adversos, y activación de reunión ah doc en casos
centinelas. Capacitaciones al personal y publicaciones en la Intranet.,
auditorias de H.C , rondas de seguridad
4. Listado oficial de eventos Adversos.analisis reingresos, inicio de analis
de reintervenciones
5,2 IIdentificacion de cada paciente, y manillas de alerta.
5,6 Implementacion de medidas para fortalecer la barrera de seguridad de
comunicaciones. repetir la instruccion a quien la ordena.
7. Alertas en la HC sobre alergias, escala de riesgo de caidas y ulceras de
presión.
Probabilidad SI SI SI SI SI ALTA Reducir En las listas de chequeo de enfermería se incorpora
la actividad del seguimiento a las extubaciones
como evento ppal
Se realizo seguimiento en las listas de chequeo
de enfermería, presentando planes de mejora a
los eventos reportados por la jefe de seguridad
y los detectados en el servicio.
Divulgar los eventos de seguridad del
servicio con el personal y en Altas y
complicaciones revisar caso
UCI/UCE ADULTOS 33.UCIA 33.7 Riesgos financieros
(incumplimiento de metas
financieras)
1. Inadecuada admision o facturaciòn
2 .inoportunidad en tratamiento o ayuda dx que genere glosa
3. Falta de registro de insumos con sus soportes que genere glosa o
subregistros
4. No Pertinencia en la atenciòn
5,Costo de mano de obra especializada frente a incemento de tarifas por
aseguradores desventajosas 6.Uso de medicamnentos o insumos sin
indicacion INVIMA para este uso, o sin evidencia suficiente. No
elaboracion oportuna del CTC
7. Inadecuada registro en historia clinica de insumos
8. Tarifas definidas por norma, por debajo del costo de insumos. Costos
fijos de operación altos.
10. Uso de tecnologias que encarecen los procedimientos, y no
reconocidos por la EPS.
. 12 Cierre de servicios por no cumplimiento de requisitos de habilitación
12. Falta de despacho de insumos por atraso en pagos
13. No adherencia al proceso de facturación.
2 Improbable 2 Menor OPERATIVA Ajustes de una
actividad concreta
BAJA Preventivo 1. Protocolo para manejo de historia clìnica referente a registros adecuados
y oportunos . 2. Auditoría de H.C para retroalimentar al personal. 3. Manual
de procedimientos del área. 4. En ayudas diagnósticas se tiene registros de
recepciòn de muestras y entrega de resultados e indicadores por servicio.
5. Capacitacion de seguridad, y temas médicos de interés o basados en
casos clinicos. 6. Plan de mantenimiento y calibración preventivo para
equipos. 7. Almacenamiento adecuado de los equipos. 12. Realización de
reuniones de staff médico. 7. Comunicacion con el equipo de apoyo
diagnóstico para garantizar oportunidad . 8 Uso de manillas y
procedimientos para detección de pacientes alérgicos. 9. Aumento y
mejoramiento de los equipos de computo . 10. Disminución de distractores.
11. proceso de facturacion y medicion de adherencia. 13 politicas
anticorrupcion.
Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA Reducir Respuesta oportuna a glosas
Auditoria a facturación de insumos de
alto costo
Página 11
Herram ManualEfectiv
o
Respon
sEfectivo OBSERVACIONES 2014
EVALUACIÓN OFICINA DE PLANEACIÓN Y
OFICINA DE CONTROL INTERNO - A LOS
CONTROLES DEL 2014CONTROLES SEGUIMIENTORIESGO
RESIDUAL
Manejo del
Riesgo# PM-2015# PM-2014
PARÁMETROS DE COTROL
MACROPROCESOS CategoriasPROCESO RIESGO CAUSAS Probabilidad Impacto Subcategorias% RIESGO
INHERENTETipo de Control CONTROLES
Que afecta el
control?
UCI/UCE ADULTOS 33.UCIA 33.8 Fallas en infraestructura o a
nivel electrico (mantenimiento
inadecuado de infraestructura y de
redes electricas y de
comunicación)
1,falta en dotacion de los cubiculos, para la atencion de pacientes. 2. falla
en camas, minitores, cortinas, y otros elementos de dotacion que no
permitan atender pacientes y por tanto lograr la ocupacion. 3. fallas en
aporte de gases medicinales por emergencias 4. falla en fluido electrico
1 Raro 4 Mayor OPERATIVA Ajustes de una
actividad concreta
ALTA Preventivo 1. se cuenta con servicio de mantenimiento con procesos establecidos para
la atencion de emergencias y plan de mantenimiento preventivo de equipos.
2. se cuenta con balas de oxigeno para llevar oxigeno en caso de falla del
sistema a todos los cubiculos. 3. se cuenta con planta de emergencia
electrica. 4. se cuenta con luces de emergencias señalizadas en areas de
salida. 5. se cuenta con sistema de apagado de extintores automaticos en
techo. 5.
Impacto SI SI SI SI SI BAJA Reducir Solicitar y lograr los mantenimientos del
sistema de información se realiza en las
tardes de los fines de semana para no
interrumpir con rondas.
UCI/UCE ADULTOS 33.UCIA 33.9 Fallas en el proceso de
comunicación e informacion.
1. Cumplimiento de ordenes verbales 2.Omision de la informacion a
notificar 3. Entregas de turnos inadecuadas e incompletas 4.
Incumplimiento de procesos estandarizados 5. No funcionan
adecuadamente flujo de comunicación .
1. No contar con Plan de comunicación Interna.
2. No contar con reuniones de grupos primarios formalizadas.
3. No contar con equipos que permitan el acceso a Intranet a todas la
Comunidad Hospitalaria.
4.No contar con manuales e instructivos que faciliten la homologación de
los procesos.
5. No contar con procesos formales que canalicen la información y
participacion de todos los funcionarios en el cumplimiento de los objetivos
organizacionales.
6. No contar con políticas sobre el manejo de la confidencialidad y manejo
de la información.
7. No realizar procesos de reinducción para dar a conocer
direccionamiento estratégico, objetivos institucionales y estructura
organizacional.
8. No difundir valores institucionales y código de ética.
9. No contar con procedimiento para divulgación de campañas especiales
definidas por la institución.
10. No contar con boletín interno de comunicación.
11. No ralizar retroalimentaciòn bidireccional.
12. No tener formalizadas las reuniones de los diferentes comites
2 Improbable 2 Menor OPERATIVA Cambios en el
Interacción de los
procesos
BAJA Preventivo 1. Procedimiento atención diaria del paciente: El personal evalúa el paciente y registra en la HC. 2. precedimientos para entrega de turnos con registro. 2. derechos y deberes. 3. politicas institucionales de silencio, confidencialidad. Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA Asumir Programa de humanización Se tiene reporte de la psicologa con una
asistencia de 46 funcionarios de la UCI- UCE, al
programa de humanización
UCI/UCE ADULTOS 33.UCIA 33.10 Fallas en la planificacion del
recurso humano (estandar
incompleto)
1. Sistema de contratacion estatal no claramente definido por el Gobierno.
4. sobrecarga laboral y fatiga del personal, que aumenta el numero de
incapacidades. No seguimiento adecuado a causas no justificadas de
incapacidad repetida.
7. No realizar seguimiento a la implementación del plan de cierre de
brechas.
9. No realizar seguimiento al indicador del nivel de competencias.
11. No promover dentro de la institución mecanismos para el trabajo en
equipo.
12. No conocer la normatividad vigente para procesos disciplinarios
acorde a la modalidad de contratación de los colaboradores.
13. No aplicar el control interno disciplinario.
14. no supervicsion de adherencia a medidas de proteccion en salud
ocupacional. 15. no contar con suficiente personal supernumerario
entrenado para las contingencias.
2 Improbable 3 Moderado OPERATIVA Cambios en los
procedimientos
MODERADO Correctivo 1. Se realiza autoevaluaciòn de requisitos, con elaboración de planes de mejoramiento para dar cumplimiento a los requisitos de habilitación en cuanto a personal 2. hay proceso de salud ocupacional para evaluar riesgos laborales y evitar incapacidades. 3. elementos de proteccion personal para evitar accidente laborales 3. cuadros de turnos con disponibilidades y descansos programados 4. Supernumerarios de enfermeria para toas las areas hospitalarias 5. contrataciones del personal de enfermeria que se renueva periodicamente, esto influye en la satisfaccion laboral. 6. Mea laboral, para acompañamiento a casos de incapacidades prolongadas y reiterativas. Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA Reducir Seguimiento Se cubrieron las vacaciones e incapacidades
con un supernumerario, lo cual cumplia con el
estandar del personal de enfermería
profesional.
Se interviene directamente con el personal que
genera la incapacidad en el servicio de
urgencias.
Con plan de mejoramiento al personal de
enferemeria con incapacidades recurrentes
Sensibilizar al personal de las
implicaciones de las incapacidades, el
impacto en el servicio
UCI/UCE ADULTOS 33.UCIA 33.11 Practicas de Corrupcion. 1. Solicitar cobros indebidos o solicitar favores a cambio de filtrar
información que es propia de la ESE. 2. Influir a través de cobros en favor
en la compra de un insumo o producto específico. 3. Personal no
autorizado que recibe dineros por parte del usuario, sin generar la
documentación soporte de la transación ni el recaudo efectivo para el
hospital. 4. Insumos consumibles, de alto costo que no son administrados
al paciente por ende no genera factura y no son devueltos al almacén
conservandolos para uso individual. 5. Alterar la información real de la
historia clínica con el fin de evadir un procesos de responsabilidad civil o
penal.
3 Posible 5 Catastrófico LEGAL Investigacion
Disciplinaria
EXTREMA Preventivo 1. se cuenta con manual de practicas anticorrupcion socializado y evaluado en plataforma CENEK 2. Se hace auditoria a la aplicación y registro de medicamentos e insumos de alto costo 3. se hace auditoria a los costos generales del area cada bimestre. 4. la historia clinica no permite cambios en la informacion ni modificaciones despues de un tiempo establecido. 5. Comite de compras para aprobar compra de insumos. 6. jefes de area autorizan pedidos semanales 7. Custodia de las areas de deposito de insumos por personal asignado. 8. Rondas administrativas para verificar cumplimiento de estanderes . Impacto SI SI SI SI SI ALTA Reducir socializar el Plan anticorrupción Se envio por E-mail el Plan al grupo de
especialistas y con el personal de enfermería se
socilizo por parte del Jefe de Planeación
socializar el Plan anticorrupción y por
plan padrino (Codigo de Etica y Manual
de Comportamiento y buen trato
UNICA 35. UNIDAD
CARDIONEUROVASCUL
AR
35.1 Toma de conducta
inadecuada en el tratamiento del
paciente
1. Anamnesis incompleta (Interrogatorio). 2. Exámen físco incompleto. 3.
Falta o inoportunidad de Ayudas Diagnósticas que permitar orientar el
diagnóstico en forma acertada. 4. Falta de conocimiento y/o
entrenamiento en la practica médica 5. No contar con equipos y
materiales adecuados 6. No adherencia a las guias. 7. Inconcordancia en
los criterios médicos cuando quien programa no es quién realiza el
procedimiento quirúrgico. 8.Interpretación errónea de las ayudas
diagnósticas o mala marcación de las mismas 9. Falta de vigilancia y
control de los signos de alarma del paciente en forma oportuna 10.
Fallas en el proceso de comunicación del equipo de salud. 11.
Información incompleta por parte del paciente de forma voluntaria 12.
Diagnostico erroneo, o multiplicidad de diagnosticos diferenciales.
2 Improbable 4 Mayor LEGAL Demandas ALTA Preventivo 1. Protocolo para manejo de historia clìnica. Auditoría de H.C para
retroalimentar al personal.
2. Manual de procedimientos de UNICA (cirugia cardiovascular,
hemodinamia, neurointervencionismo, electrofisiologia y diagnostico
cardiovascular) Elaboración plan de cuidado de enfermería : La enfermera
y/o auxiliar de enfermería revisa la historia clínica y ordenes de ayudas
diagnósticas y completa la H.C.,
3. En ayudas diagnósticas se tiene registros de recepciòn de muestras y
entrega de resultados e indicadores por servicio.
4. Lista de chequeo de procedimientos de UNICA (cirugia cardiovascular,
hemodinamia, neurointervencionismo, electrofisiologia y diagnostico
cardiovascular) que verifica los correctos, ayudas Dx completas, la
enfermera apoya la verificacion de los correctos. Previa y posterior a cada
procedimineto.
5. Detección de necesidades del paciente cardioneurovascular.
6. Instructivos y capacitaciones para toma de muestras en los diferentes
servicios.
7. Actualizacion de guias.
8.Capacitacion de seguridad, y temas médicos de interes o basados en
casos clinicos .
9. Plan de mantenimiento y calibración preventivo para equipos
10. Consecucion y renovación de nueva tecnología,
11. Almacenamiento adecuado de los equipos.
12. Realización mensual de staff médico.
13. Comuciacion con el equipo de apoyo diagnóstico y capacitación
Impacto SI SI SI SI SI BAJA Reducir Fortalecer la cultura del buen
diligeciamiento de la historia clinica y
siguimiento a guias y protocolocos
preestablecidos.
Se plantea desde el el POA-1 la
capacitación y evaluación de un
caso clinico (paciente Trazador)
Se continua fortaleciendo la cultura del
correcto diligenciamiento, no hay
evidencia de las mejoria, que soporte la
actividad.
De la HC se audito por calidad Sind
Coronario sin elevación del ST, con un
83,05% de cumplimiento
Página 12
Herram ManualEfectiv
o
Respon
sEfectivo OBSERVACIONES 2014
EVALUACIÓN OFICINA DE PLANEACIÓN Y
OFICINA DE CONTROL INTERNO - A LOS
CONTROLES DEL 2014CONTROLES SEGUIMIENTORIESGO
RESIDUAL
Manejo del
Riesgo# PM-2015# PM-2014
PARÁMETROS DE COTROL
MACROPROCESOS CategoriasPROCESO RIESGO CAUSAS Probabilidad Impacto Subcategorias% RIESGO
INHERENTETipo de Control CONTROLES
Que afecta el
control?
UNICA 35. UNIDAD
CARDIONEUROVASCUL
AR
35.2 Fallas o inoportunidad en la
realización de procedimientos que
retarden la confirmación de un Dx,
la recuperación del paciente o el
deterioro de éste.
1. Realizar procedimiento sin orden médica.
2. Falta de entrenamiento del personal de enferneria para la realización de
procedimientos.
3. Fallas en la red de servicios (Para remisión de pacientes).
4. Trámite administrativos exigidos por las E.PS.
5. Incumplimiento de órdenes médicas por parte de enfermería.
6. Falla de equipos por no realizar mantenimiento.
7. Falta capacitación de funcionarios para el manejo correcto de equipos.
8. Falta recursos adecuados y oportunos para prestar el servicio
(Insumos).
9. Falta información al paciente sobre riesgos en el tratamiento y
procedimientos a aplicar.
10. Falta asesoría farmacológica por parte de un Químico Farmaceutico.
11. Fallas en la comunicación del equipo de salud.
13. Omisión de ordenes médicas en el registro de la Historia Clínica.
14. Almacenamiento inadecuado de insumos que requieren condiciones
especiales.
15. No realizar control a la fecha de vencimiento de medicamentos y
material medico quirurgico
16. Inoportunidad en la prestación del servicio por no contar con planes de
contingencia.
17,Documentos exagerados para diligenciar posterior aun procedimiento
que oriente el manajeo posterior.
18.Inadecuado tiempo de porgramacion por el espicialista.
2 Improbable 4 Mayor LEGAL Demandas ALTA Preventivo 1. Manuales de procedimientos de UNICA (cirugia cardiovascular,
hemodinamia, neurointervencionismo, electrofisiologia y diagnostico
cardiovascular) tanto para especialistas como para el personal de
enfermeria.
2. Plan de educación continuada. Programa de entrenamiento en manejo de
equipos criticos y barrera de seguridad. Para el manejo de todo equipo
nuevo, el proveedor debe capacitar al personal para su correcto manejo.
3.La auxiliar de almacen de UNICA verifica fecha de vencimiento, control de
temperatura de las neveras y condiciones de almacenamiento de los
diferentes medicamentos e insumos (Descrito en el manual de
almacenamiento de insumos).
4. Protocolos y Guias de Enfermeria según procedimientos.
5. Realizacion de auditorias por parte de la enfermera para identificar
oportunidades de mejora.
6. Realizacion de la deteccion de necesidades para el paciente
cardioneurovascular.
7. Plan de mantenimiento preventivo de equipos y oportunidad en
mantenimiento correctivo.
8. Renovacion de equipos.
9. Elaboracion de stock de contingencia con material en consignacion.
10. Seguimiento en las listas de chequeo de seguridad quirurgica y
seguimiento por la enfermera.
11. Planes de contingencia del àrea:
Equipos: En caso de falla de equipos se utilizan los equipos de otros pisos u
otras àreas.
Impacto SI SI SI SI SI BAJA Reducir Fortalecer la cultura del buen
diligeciamiento de la historia clinica y
siguimiento a guias y protocolocos
preestablecidos.
Se plantea desde el el POA-fila 8,
la capacitación y evaluación de
un caso clinico (paciente
Trazador)
UNICA 35. UNIDAD
CARDIONEUROVASCUL
AR
35.3 Incumplimiento de
Normatividad Vigente (habilitación)
1. Incumplimiento de requisitos de habilitación:
- Recurso Humano.
- Infraestructura , instalaciones físicas y mantenimiento.
- Dotación y mantenimiento.
- Procesos asistenciales prioritarios.
- Historia clínica y registros asistenciales.
- Insumos y gestión de insumos.
- Interdependencia de servicios.
- Referencia y contrareferencia de pacientes.
- Seguimiento a riesgos en la prestación de servicios.
2 Improbable 2 Menor LEGAL Paro total proceso BAJA Preventivo 1. Autoevaluaciòn de requisitos de Habilitación.
2. Elaboraciòn de planes de mejoramiento para el cumplimiento de requisitos
de habilitaciòn.
Probabilidad SI SI SI SI si BAJA Asumir Fortalecer la cultura del mantenimiento de
equipos y de la planta fisica.
Se restructuó la infraestructura, como
requisito de habilitación, se han dotado
de algunos equipos, quedando
pendiente capnografo, analizador de
gases e igualmente arreglos en
infraestructura
UNICA 35. UNIDAD
CARDIONEUROVASCUL
AR
35.4 Infecciones Intrahospitalarias 1. Falta de disposiciones internas de la institución.
2. Falta divulgación de las disposiciones.
3. Fallas en la profilaxisi antibiotica(procedimientos quirurgicos,
implantes).
4. Falta de oportunidad en la notificación de las infecciones.
5. Falta de análisis, seguimiento e implementación de acciones correctivas
que ataquen las causas que ocasionaron las infecciones.
6. No cumplir con el protocolo para el aislamiento de pacientes.
7, Falta de mantenimiento de los equipos de esterilizacion y aires
acondicionados.
8. Seguimiento a la asepsia y preasepsia en pisos y salas de
procedimientos.
9. Hospital con procedimientos complejos y tipo de pacientes referidos.
10 No mantener las condiciones de la planta fisica en terminos de
temperatura y control de aires acondiconados para la prevencion de
infecciones en salas de procedimientos.
2 Improbable 3 Moderado CREDIBILIDAD Grupos de
Funcionarios
MODERADO Preventivo 1. Manuales de procedimientos. control infecciones - procedimiento egreso
del paciente: el aseo de quirofanos, . - comite de infecciones , manual de
profilaxis antibiotica recientemente actualizado Se tiene Comité de
seguimiento a riesgos. - Campañas de lavado de manos - métodos de
esterilización - control de fechas de esterilización de equipos e insumos -
medidas de aislamiento de pacientes - guia manejo de antibióticos
actualizados- separación de la ropa contaminada y proceso de lavado
especial para ropa contaminada (Descritos en los manuales de infecciones
intrahospitalarias - De esterilización- De residuos hospitalarios - De
instrucciones de lavandería) ,aplicaion de la profilzaxis en cirugia para
garatizare l tiempo establecido en el manual, capacitacion al personal de la
central de esterilizacion, asistencia del personal al comite de infecciones
para identifiar oportunidades de mejora.
2.1 Campañas de actividades a realizar - Informes de indicadores reunion de
comite de infecciones con con grupos quirgicos.
2.2 Realizacion del staf de cirugia con el comite de infecciones cada 15 dias
3.1 Actualizacion del protocolo de profilaxis antibiótica
3,2 Colocacion de la profilaxisi en la bandejas de los medicamentos
3,3.Realizacion del staf de cirugia con el comite de infecciones cada 15 dias
3,4 Evaluacion de la adherencia a la profilaxis por parte del area de calidad
con retroalimanatcion a los especilistas y jefe de area,
3,5 Realizacion de paquetes para la instalacion de sonda vesical
4. Capacitaciones y seguimiento por la auxiliar de infecciones.
5. Análisis de indicadores de infecciones intrahospiatalarias - Identificación
de causas
Impacto SI SI SI SI SI BAJA Asumir N/A Fortalecer el lavado de manos
UNICA 35. UNIDAD
CARDIONEUROVASCUL
AR
35.5 Eventos de Seguridad,
relacionado al incumplimiento de
los correctos como son: (caidas
del paciente, alergias, fugas del
servicio, Trombosis postural), y los
inherentes a electrofisiologia,
cirugia cardiovascular,
hemodinamia y
neurointervencionismo
1. No Adherencia las barreras de seguridad .
2. Falta identificar los principales eventos de servicio.
3. Falta de cultura en la notificación de complicaciones y eventos
adversos.
4. Inadecuada identificación de causas que ocasionan las complicaciones
y eventos adversos.
5. Falta seguimiento, análisis e implementación de acciones correctivas
que ataquen las causas que originaron las complicaciones y eventos
adversos y Falta definición y comunicación de las acciones tomadas para
mitigar la ocurrencia de complicaciones y eventos adversos.
6, Agotamiento de insumos y materiales en el mercado.
7. Protocolos para prevención de los eventos de seguridad no
actualizados y/o no difundidos ampliamente.
8. Faltan Medidas para implementar en las barreras de seguridad
(medidas antideslizantes(caidas), identificación de paciente con alergias,
riego de fuga, multirresistencia)
9. Falta de información por parte del paciente de su condición clinica.
10. No aplicar protocolos, guias o manuales, que llevan a desconocer
interacciones y homologación de medicamentos.
11. Falta de adherencia a las guias y protocolos por parte de los medicos
y/o del personal de enfermeria.
2 Improbable 4 Mayor CREDIBILIDAD Grupos de
Funcionarios
ALTA Preventivo
1. Registro para notificaciòn eventos adversos por intranet- Notificaciòn de
complicaciones transfusionales por la intranet de facil acceso a todo el
personal
2. Fomento de la cultura de seguridad y del reporte en cada reunión de
grupo primario.
3. Manual de seguridad, Politica de seguridad, Manual de eventos adversos.
Analisis causa raiz
4.Indicadores de eventos adversos para el servicio de UNICA.
5. Informe de resultados, se socializan eventos, analisis y acciones en las
reuniones del grupo primario de enfermeria y médico.
6. Alertas con manillas para la identificacion de pacientes alergicos.
7.Protocolizar el conteo de gasas e instrumental, antes, durante y despues
de los procedimientos.
8. Alertas en la HC sobre alergias, escala de riesgo de caidas y/o ulceras de
presión.
Impacto SI SI SI SI SI BAJA Reducir Incentivar la cultura del reporte
Fortalecer el analisis de los eventos del
servicio
Se dio cumplimiento al analisis y reporte
de los eventos de seguridad del servicio,
con 7 reportes de 9 en los cuales estuvo
involucrado el servicios, de un total de
1370 eventos reportados.
Fortalecer la cultura del reporte y
fomentar el analisis de los casos
reportados
Se continua fortaleciendo la cultura del
correcto diligenciamiento, no hay
evidencia de las mejoria, que soporte la
actividad.
De la HC se audito por calidad Sind
Coronario sin elevación del ST, con un
83,05% de cumplimiento
Página 13
Herram ManualEfectiv
o
Respon
sEfectivo OBSERVACIONES 2014
EVALUACIÓN OFICINA DE PLANEACIÓN Y
OFICINA DE CONTROL INTERNO - A LOS
CONTROLES DEL 2014CONTROLES SEGUIMIENTORIESGO
RESIDUAL
Manejo del
Riesgo# PM-2015# PM-2014
PARÁMETROS DE COTROL
MACROPROCESOS CategoriasPROCESO RIESGO CAUSAS Probabilidad Impacto Subcategorias% RIESGO
INHERENTETipo de Control CONTROLES
Que afecta el
control?
UNICA 35. UNIDAD
CARDIONEUROVASCUL
AR
35.6 Accidentes o riesgos
relacionados con el oficio.
(cansancio del personal,
enfermedades profesionales,
accidentes con riesgo biologico,
radiación)
1. Falta de programa de salud ocupacional.
2. No contar con Panorama de factores de riesgos donde se identifiquen
los riesgos de cada una de las áreas.
3. No realizar estudios de clima laboral.
4. No contar con Plan de Bienestar Social e incentivos.
5. Falta de recurso Humano que asesore en Salud Ocupacional.
6. No contar con AROS. 7. No
realizar seguimiento a los desechos cortopunzantes.
8. No contar con Manual de Bioseguridad.
9. No contar con elementos de protección personal.
10. Falta de capacitación en el uso de elementos de protección personal y
normas de bioseguridad.
11. No contar con Manual de Manejo de Residuos Hospitalarios.
12. Desconocimiento del Manual de Manejo de Residuos Hospitalarios.
13. Falta de Dosimetria para el personal radio expuesto.
14. Falta o estado inadecuado de elementos de proteccion personal,
inadecuado o deficiente entrenamiento en el manejo de tecnologias, falta
o insuficiente mantenimiento de equipos biomedico y area locativa
15. No realizar seguimiento y análisis de accidentes de trabajo y
ausentismo laboral.
16. No hacer seguimiento al impacto de las acciones tomadas.
17. Jornadas de trabajo de mas de 12 horas.
18. Incapacidades que deben cubrirse intempestivamente.
18. Falta de equipos adecuados para movilización de paciente.
1 Raro 3 Moderado OPERATIVA Ajustes de una
actividad concreta
MODERADO Preventivo 1. Panorama de riesgos institucionales Asesorado por ARL SURA se visitan
todas las áreas de la institución.
2. Se tiene Programa de Salud Ocupacional, actualizado a 2014. Se cuenta
con el Programa PILOSA, establecimiento de rondas de seguridad con
seguimientos a través de listas de chequeo, premiación mejor líder PILOSA y
mejor área PILOSA en la Noche de los Mejores en el marco de la encuentro
de navidad dentro del plan de incentivos.
3. Proceso de Detección de Necesidades del Cliente Interno documentado.
Se vienen realizando anualmente encuestas de percepción de cliente interno
desde 2008, después de las cuales se identifican los resultados y se realiza
plan de mejoramiento, se realiza encuesta de Satisfacción con ARP SURA,
la cual se realizó por primera vez en el año 2009. Se cuenta con resultados
generales y por áreas.
4. Se cuenta con un Comité de Bienestar Social reglamentado acorde con la
legislación vigente, Plan de Incentivos Institucionales
5. Se cuenta con Programa de Salud Ocupacional actualizado.
6. Desde abril de 2008 se cuenta con una persona de tiempo completo que
apoya las actividades de salud ocupacional.
7. Se cuenta con un Manual de Normas de Bioseguridad aprobado.
8. Se describen en el Programa de Salud Ocupacional y se hace entrega
acorde a los riesgos definidos por área.
9. Se realizan capacitaciones preventivas de riesgos prioritarios. Se
implementaron las rondas administrativas con listas de chequeo,
10.Se tiene Manual de Residuos Hospitalarios aprobado.
11. Programa de capacitación anual para reforzar el manejo de desechos
Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA Asumir N/A
UNICA 35. UNIDAD
CARDIONEUROVASCUL
AR
35.7 Perdidas Financieras 1. Inadecuada admision o facturaciòn.
2 .Falta de oportunidad en el tratamiento o ayuda dx que genere glosa.
3. Falta de registro o subregistros de insumos con sus soportes que
genere glosas.
4.No pertinencia en la atenciòn.
5. Costo de mano de obra especializada frente a incemento de tarifas por
aseguradores.
6. Uso de medicamnentos o insumos de ultima generación, sin la
adecuada sustentacion.
7. Inadecuada contratación.
8. Tarifas definidas por norma, por debajo del costo de insumos. Costos
fijos de operación altos.
9. Escasez del recurso humano especializado.
10. Uso de tecnologias que encarecen los procedimientos, y no
reconocidos por la EPS.
11. Falta de despacho de insumos y/o medicamentos, por atraso en
pagos a los provedores.
12. No adherencia al proceso de facturación.
2 Improbable 4 Mayor OPERATIVA Intermitencia en el
servicio
ALTA Preventivo 1. Seguimiento a gasto de insumos bimestral
2. Revisión del estandar del personal de enfermerìa y especialistas. 3.
Presentación de informes de gestión del area, en especial a indicadores
financiero, en comite tecnico, para proyectar medidas.
4. Seguimiento a pacientes con estancias prolongadas con el fin de agilizar
las intervenciones requeridas.
5. Seguimiento al cumplimiento y diligencia de los CTC.
6. Retroalimentación de las causas medicas de las glosas.
7. Recobro al personal por daño o perdida de materiales y/o uso cuando se
ha demostrado el mal manejo o subregistros de gastos. 8. Comunicación
directa con el area logistica y Servicio farmacéutico para el despacho
oportuno de insumos.
9. Se cuenta con reporte del area de Cuentas Medicas de la estancia
prolongada, motivos de glosas, subregistros de gastos y falta de los soportes
documentales requeridos de la prestaciòn del servicio.
10. El proceso de gestiòn de servicios tiene el proceso de gestiòn de glosas.
Impacto SI SI SI SI SI BAJA Reducir Fortalecer la cultura del control del gasto y
Registro adecuado y correcto de la
prestación del servicio
No se dio respuesta a glosas.
Se logra en un 140% la meta de ventas,
sin embargo ante la inversión y el corto
tiempo para su recuperación, ademas
de la distribución de los gastos
administrativos, se genera un margen
de contribución de -7% para el 2014.
Seguimiento y respuesta
oportuna a glosas
UNICA 35. UNIDAD
CARDIONEUROVASCUL
AR
35.8 Fallas eléctricas 1, Falta de planta electrica que entre como plan de contingencia ante las
fallas en el fluido electrico
2,Falta de almacenamiento adecuado de los equipos
3. Falta de plan de contingencia en caso de fallas en la planta electrica de
la ESE
4. Corto electrico por diferentes causas (mantenimiento, roedores, redes
antiguas)
1 Raro 4 Mayor OPERATIVA Intermitencia en el
servicio
ALTA Preventivo 1. Se cuenta con planta alterna de suministro de energia para restablecer el
funcionamiento ante las fallas del fluido elétrico
2. Revisión de las condiciones de almacenamiento en el seguimiento a la
barrera de seguridda de manejo adecuado de equipos.
3. cuentan con suministro de energia a través de baterias y de lapamparas
respectivamente.
4. Se cuenta con plan de mantenimiento preventivo para la planta y equipos
biomedicos
Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA Asumir N/A
UNICA 35. UNIDAD
CARDIONEUROVASCUL
AR
35.9 Falta de respuesta adecuada
ante una complicacion durante o
en el post quirurgico y/o los
diferentes procedimientos
(anestesicas, accesos vasculares,
acceso transeptal,cardiacas,
infecciones, falla renal,
tromboembolismos, arritmias,
hemorragias, problemas
pulmonares,riesgos neurologicos),
medicamentosas, hipertermia.
1,Falta de Grupos que analicen las posibles complicaciones para
identificar OM
2. Falta participar a los funcionarios de UNICA en los accciones
programadas por el comité de Farmacia y terapeutica para la prevencion
de complicaciones medicamentosa ,
3,Falta de disposiciones para manejo de la prevencion de Complicaciones
en UNICA
4,Falta el despligue al personal de las medidas para la prevencion de
Complicaiones durante los Procedimientos en UNICA o en el
postquirurgico.
2 Improbable 4 Mayor LEGAL Demandas ALTA Preventivo 1. Reuniones de altas y complicaciones del equipo quirurgico, generandose
planes de mejora
2. Comité de Eventos Adversos con analisis de las complicaciones y otros
eventos,
3. Capacitación al personal en codigo azul.
4. Manual de seguridad del paciente
5. Consecución de equipos biomedicos e insumos para dar respuesta a las
emergencias en las salas de procedimientos de UNICA.
6. Reuniones de grupo primario periodico buscando mejorar la comunicación
intergrupal, retroalimentando de complicanciones y eventos en el servicios
junto con los planes de mejora para intervenirlos
7. Se cuenta con Protocolos y Guias de atención medica, y procedimientos.
8. Guia de respuesta rapida
9. Plan de Mantenimiento de equipos, con seguimiento al cumplimiento.
10. Convenios con entidades para el suministro de hemoderivados
Impacto SI SI SI SI SI BAJA Reducir N/A Continuar con la actualización,
socialización de protocolos y
guias de neurocardiovascular (ver
POA-fila12)
UNICA 35. UNIDAD
CARDIONEUROVASCUL
AR
35.10 Complicaiones
Transfusionales
1, No cumplimiento de la guia para la realizacion de las transfusiones
sanguineas
2,No asistencia a las capacitaciones de transfusion sanguinea del
personal del servicios
1 Raro 3 Moderado CREDIBILIDAD Grupos de
Funcionarios
MODERADO Preventivo 1. Se cuenta con Guia Rapida en Transfusiònes, de Hemoderivados, y de
Reacciòn Adversa a la Transfusiòn.
2. El servicio tranfusional cuenta con el instructivo para el area, y con Manual
de Hemovigilancia.
3. Se capacita al personal asistencial en transfusiones, a travès de CENEK.
4. Se realiza registro en la HCE de la vigilancia activa en la transfusiòn.
5. Se notifican los eventos relacionados con la administraciòn de
hemoderivados, los cuales son analizados en el comite de transfusiones que
se reune mensualmente, y se hace seguimiento a indicadores y notificaciòn
de los casos al INSP.
Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA Asumir N/A
UNICA 35. UNIDAD
CARDIONEUROVASCUL
AR
35.11 Practicas de Corrupcion 1, Solicitar cobros indebidos o solicitar favores a cambio de filtrar
información que es propia de la ESE
2 Influir a través de cobros/favor en la compra de un insumo o producto
específico
3 Personal no autorizado que recibe dineros por parte del usuario, sin
generar la documentación soporte de la transación ni el recaudo efectivo
para el hospital.
4,Insumos consumibles, de alto costo que no son administrados al
paciente por ende no genera factura y no son devueltos al almacén
conservandolos para uso individual
5,Alterar la información real de la historia clínica con el fin de evadir un
procesos de responsabilidad civil o penal.
3 Posible 5 Catastrófico LEGAL Demandas EXTREMA Preventivo 1. Se cuenta con Plan Anticorrupciòn y de Atenciòn a la Ciudadanìa, donde se identifican los riesgos de corrupciòn tranversales a todos los procesos. 2. Se realiza seguimiento al cumplimiento de las acciones del Plan anticorrupciòn y de Atenciòn a la Ciudadanìa por parte de la Oficina de Control Interno y se publica resultado en la pagina Web de la ESE cada 4 meses. 3. Cada proceso tiene identificados los riesgos de corrupciòn en relaciòn al servicio, incluido en la matriz de riesgo, desde donde se gestiona. 4. Se cuenta con Codigo de Etica, socializado a travès de la intranet, CENEK, y grupos 1rios, lo cual se evalua desde la misma plataforma. 5. Se cuenta con manual de polìticas Institucionales, sobre manejo de recursos.Impacto SI SI SI SI SI ALTA Evitar N/A Fortalecer la cultura del manejo
transparente de los recursos,
Socializar el Plan anticorrupción,
continuar incentivando la
capacitación por plataforma
CENEK(codigo de etica, manual
de politicas)
Página 14
Herram ManualEfectiv
o
Respon
sEfectivo OBSERVACIONES 2014
EVALUACIÓN OFICINA DE PLANEACIÓN Y
OFICINA DE CONTROL INTERNO - A LOS
CONTROLES DEL 2014CONTROLES SEGUIMIENTORIESGO
RESIDUAL
Manejo del
Riesgo# PM-2015# PM-2014
PARÁMETROS DE COTROL
MACROPROCESOS CategoriasPROCESO RIESGO CAUSAS Probabilidad Impacto Subcategorias% RIESGO
INHERENTETipo de Control CONTROLES
Que afecta el
control?
UNICA 35. UNIDAD
CARDIONEUROVASCUL
AR
35.12 Fallas en el Proceso de
Comunicación
1. No contar con Plan de comunicación Interna.
2. No contar con reuniones de grupos primarios formalizadas.
3. No contar con equipos que permitan el acceso a Intranet a todas la
Comunidad Hospitalaria.
4.No contar con manuales e instructivos que faciliten la homologación de
los procesos.
5. No contar con procesos formales que canalicen la información y
participacion de todos los funcionarios en el cumplimiento de los objetivos
organizacionales.
6. No contar con políticas sobre el manejo de la confidencialidad y manejo
de la información.
7. No realizar procesos de reinducción para dar a conocer
direccionamiento estratégico, objetivos institucionales y estructura
organizacional.
8. No difundir valores institucionales y código de ética.
9. No contar con procedimiento para divulgación de campañas especiales
definidas por la institución.
10. No contar con boletín interno de comunicación.
11. No ralizar retroalimentaciòn bidireccional.
12. No tener formalizadas las reuniones de los diferentes comites
institucionales.
3 Posible 3 Moderado OPERATIVA Ajustes de una
actividad concreta
ALTA Preventivo 1. Se tiene plan de comunicación interna divulgada en la Intranet.
2. Se cuenta con formalización de los grupos primarios, se hacen actas de
las reuniones y se hace verificación y seguimiento por parte de Talento
Humano.
3. Comunicación a través de la Intranet para el 100% de la Comunidad
Hospitalaria.
4.Se tienen procesos documentados y publicados en la Intranet y se cuenta
con un juegos lúdicos para la divulgación de los procesos críticos de
urgencias y hospitalización: "Diviértete y conoce tu proceso".
5. Se tiene boletín interno, Gupos primarios y la Intranet,encuentros con
Gerencia y Plan Padrino.
6. Se cuenta con una Política de Confidencialidad de la Información y un
instructivo para la custodia del archivo de hojas de vida, codificado. El
manejo de las hojas de vida esta centralizada en el Area bajo llave. Es
responsabilidad del auxiliar administrativo: Mantener actualizado el archivo
de hojas de vida y la reserva acerca de su contenido. Este procedimiento
aplica para la ESE y para las empresas en outsourcing que cuentan con
oficinas al interior de la Institución.
7. Se tiene contemplado en el plan de capacitación anual - La Reinducciòn
se realiza cada dos años. Adicionalmente se cuenta con el Plan Padrino
como estrategia de despliegue de la información institucional.
8. Se tienen dos manuales: Manual de comportamiento - Manual de servicio
(Principios, valores, direccionamiento estratégico, derechos y deberes de los
usuarios) se distribuyo por área y se tiene ubicados en todas las
habitaciones de la institución para consulta del público interno y externo. Se
Impacto SI SI NO SI NO ALTA Reducir Fortalecer la cultura del dialogo, la
concertación y comunicación efectiva
Poca intervención en el abordaje de la
problemática
Continuar con el programa de
humanización y socialización con
todo el personal de UNICA.
Incentivos ante las mejores
practicas en la comunicación
UNICA 35. UNIDAD
CARDIONEUROVASCUL
AR
35.13 Falta de planificación del
personal del proceso que permita
definir compromisos, evaluación
de desempeño, necesidad de
capacitación, entrenamiento,
incentivos.
1. No realizar evaluación de desempeño en forma periódica.
2. Formato inadecuado para evaluación de desempeño.
3. No cumplir con normas vigentes para evaluación de desempeño para el
personal que aplica.
4. No concertar con los funcionarios objetivos claros orientados al
cumplimiento de los objetivos estrategicos.
5. No identificar las brechas.
6. No contar con un informe consolidado de resultados de evaluación de
desempeño que permita identificar brechas para seguimiento individual y
grupal y alimentar plan de capacitación.
7. No realizar seguimiento a la implementación del plan de cierre de
brechas.
8. No tener definido indicadores del nivel de competencia deseados por la
institución.
9. No realizar seguimiento al indicador del nivel de competencias.
10. No contar con segregación de funciones en los procesos críticos de
Compras, Facturación, Tesorería, Contratación y Sistemas de
Información.
11. No promover dentro de la institución mecanismos para el trabajo en
equipo.
12. No conocer la normatividad vigente para procesos disciplinarios
acorde a la modalidad de contratación de los colaboradores.
13. No aplicar el control interno disciplinario.
14. Evaluador de desempeño no competente o no comprometido.
2 Improbable 2 Menor OPERATIVA Intermitencia en el
servicio
BAJA Preventivo 1. Manual de Procedimientos - Procedimiento Evaluar desempeño: Aplicar
un instrumento técnico que permita recolectar información útil acerca del
desempeño de un funcionario durante un período, para tomar decisiones de
acuerdo a los resultados obtenidos e instaurar un plan de
mejoramiento.Incluir la evaluacion de los jefes de area
2. Formato evaluación de desempeño acorde a la legislación vigente para los
funcionarios inscritos en carrera administrativa y uno especial para jefes de
área y un formato estandarizado acorde al perfil, en cada uno de los
outsourcing contratado.
3. Manual de Procedimientos de Talento Humano - Instructivo Capacitaciòn
a funcionarios encargados de evaluar desempeño. Cumplimiento de fechas
establecidas.
4. Manual de Procedimientos de Talento Humano - Instructivo Concertaciòn
de Objetivos.
5. Evaluación por competencias al 100% de los funcionarios.de carrera y de
los principales empresas outsourcing
6. Ajustar el plan de capacitación acorde a los resultados consolidados de las
diferentes evaluaciones de desempeño.
7. Se actualizan los perfiles y los requistos de posesión y/o vinculación según
las necesidades institucionales para cerrar brechas e garantizar
cumplimiento de requisitos antes del ingreso de las personas.
8. En el direccionamiento estratégico se contempla la Gestión del
Conocimiento, el cual pretende fortalecer las competencias de las personas
al interor de la organización.
9. El Direccionamiento Estratégico cuenta con indicadores de gestión para
Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA Asumir
UNIDAD NEONATAL 34.UCIN 34.1 Toma de conducta
inadecuada en el tratamiento del
paciente.
1. Anamnesis incompleta (Interrogatorio). 2. Exámen físco incompleto. 3.
Falta o inoportunidad de ayudas diagnósticas que permitar orientar el
diagnóstico en forma acertada. 4. Falta de conocimiento y/o
entrenamiento en la práctica médica 5. No contar con equipos y
materiales adecuados 6. No adherencia a las guias. 7. No concordancia
en los criterios médicos durante cambios de turno o especialista tratante.
8. Interpretación errónea de las ayudas diagnósticas. 9. Falta de vigilancia
y control de los signos de alarma del paciente en forma oportuna. 10.
Fallas en el proceso de comunicación del equipo de salud. 11. Información
incompleta por parte del paciente de forma voluntaria. 12. Error en el
diagnostico. 13 falta de personal competente, idoneo
2 Improbable 3 Moderado OPERATIVA Cambios en el
Interacción de los
procesos
MODERADO Preventivo 1. Protocolo para manejo de historia clìnica. 2. Auditoría de H.C para
retroalimentar al personal. 3. Manual de procedimientos del área. 4.
Procedimiento para elaboración plan de cuidado de enfermería: Enfermería
revisa la historia clínica y órdenes de ayudas diagnósticas y completa la H.C.
En ayudas diagnósticas se tiene registros de recepciòn de muestras y
entrega de resultados e indicadores por servicio. 5. Lista de chequeo de
hospitalización. 6. Lista de detección de necesidades del paciente
hospitalario. 7. Instructivos y capacitaciones para toma de muestras en los
diferentes servicios. 8. Actualización de guías y socialización. 9. Capacitacion
de seguridad, y temas médicos de interés o basados en casos clinicos. 10.
Plan de mantenimiento y calibración preventivo para equipos. 11.
Almacenamiento adecuado de los equipos. 12. Realización de reuniones de
staff médico. 13. Comunicacion con el equipo de apoyo diagnóstico y
capacitación. 14. Uso de manillas y procedimientos para detección de
pacientes alérgicos. 15. Aumento y mejoramiento de los equipos de computo
(Apoyo entes docentes). 16. Disminución de distractores. 17. Regulación del
número de personal en entrenamiento.
Impacto SI SI SI SI SI BAJA Asumir Se realizo en forma individual con el 80% de los
pediatras
N/A
UNIDAD NEONATAL 34.UCIN 34.2 Complicaciones
Transfusionales.
1. No cumplimiento de la guia para la realizacion de las transfusiones
sanguineas. 2. No asistencia a las capacitaciones de transfusion
sanguinea del personal del servicios.
1 Raro 5 Catastrófico LEGAL Demandas ALTA Preventivo 1. Se cuenta con guía rápida en transfusiones, de hemoderivados, y de
reacción adversa a la transfusión. 2. El servicio tranfusional cuenta con el
instructivo para el área y con Manual de Hemovigilancia, se tienen
consideraciones propias del servicio de neonatología. 3. Se capacita al
personal asistencial en transfusiones, a través de CENEK y directamente a
pediatras. 4. Se realiza registro en la HCE de la vigilancia activa en la
transfusión. 5. Se notifican los eventos relacionados con la administración de
hemoderivados, los cuales son analizados en el comité de transfusiones que
se reune en forma sistemática, y se hace seguimiento a indicadores y
notificación de los casos al INSP.
Impacto SI SI SI SI SI MODERADO Reducir Recapacitar constantemente al personal
(CENEK)
Página 15
Herram ManualEfectiv
o
Respon
sEfectivo OBSERVACIONES 2014
EVALUACIÓN OFICINA DE PLANEACIÓN Y
OFICINA DE CONTROL INTERNO - A LOS
CONTROLES DEL 2014CONTROLES SEGUIMIENTORIESGO
RESIDUAL
Manejo del
Riesgo# PM-2015# PM-2014
PARÁMETROS DE COTROL
MACROPROCESOS CategoriasPROCESO RIESGO CAUSAS Probabilidad Impacto Subcategorias% RIESGO
INHERENTETipo de Control CONTROLES
Que afecta el
control?
UNIDAD NEONATAL 34.UCIN 34.3 Fallas o demoras en la
realización de procedimientos
médicos o de enfermería,
retardándose la recuperación del
paciente o llevando a
complicaciones.
1. Realización de procedimientos sin orden médica. 2. Falta de
entrenamiento del personal para la realización de procedimientos. 3.
Fallas en la red de servicios (para remisión de pacientes). 4. Fallas con los
trámite administrativos exigidos por el estado y las aseguradoras. 5.
Incumplimiento de órdenes médicas por parte de enfermería. 6. Falta de
entrenamiento de los funcionarios sobre el correcto manejo de equipos. 7.
Falta de insumos adecuados y oportunos para prestar el servicio. 8. Falta
de asesoría farmacológica por parte del Químico Farmaceutico. 9. Fallas
en la comunicación del equipo de salud. 10. Letra ilegible en documentos
anexos que dificulte la identificación del procedimiento ordenado. 11.
Almacenamiento inadecuado de insumos que requieren condiciones
especiales. 12. No realización de control de la fecha de vencimiento de los
medicamentos. 13. Preparación o aplicación inadecuada de
medicamentos. 14. Inoportunidad en la prestación del servicio por no
contar con planes de contingencia. 15. Falta de sub-especialistas en el
portafolio de la institución. 16. Falta de protocolos para la realización de
examenes internos y externos. 17. Falta de seguimiento de los eventos
adversos (planes de mejoramiento). 18. Problemas con el despacho de
medicamentos e insumos no POS. 19. Problemas con el transporte de
pacientes para exámenes externos.
4 Probable 2 Menor OPERATIVA Intermitencia en el
servicio
ALTA Preventivo 1. Procedimiento atención diaria del paciente: El médico especialista evalúa
el paciente y registra en la HC. La enfermera durante el turno realiza
evaluación y cumplimiento de órdenes escritas. La auxiliar de enfermería
procede a cumplir órdenes médicas y el plan de cuidado de enfermería. La
terapeuta respiratoria pasa ronda a los pacientes que requieren evaluación y
manejo. La nutricionista recibe listado de pacientes a evaluar y verifica en la
HC los pacientes nuevos, elabora las nutriciones parenterales y enterales
especiales y registra en la hoja de soporte nutricional. 2. Plan de inducción y
entrenamiento (Manual de procesos del àrea). 3. Se diseñó un plan de
educación continuada. 4. Se programaron reuniones con las auxiliares de
enfermería, jefes y terapeutas respiratorias y el personal en entrenamiento
sobre los aspectos a mejorar de los servicios. 5. Control externo: Se realiza
análisis diario de la red de servicios desde la central de acceso de la
Institución. 6. Se cuenta con un Procedimiento Admisión del paciente al
servicio de hospitalización 7. Se cuenta con la oficina de contacto para
identificar las necesidades del usuario y solucionar los inconveniente e
insatisfacción de los usuarios. 8. Procedimiento Manejo de Suministros. 9.
Se cuenta con asesoria de un Quimico Farmaceutico como apoyo a la ronda
médica de los pacientes polimedicados y se realiza seguimiento a pacientes
con diagnosticos criticos. Se cuenta con el perfil farmacoterapéutico y
evaluacion por el comité de farmacia de los eventos de seguridad. 10. Se
cuenta con un Protocolo para el manejo de historia clínica electrónica y
módulo GESTAT para el ordenamiento ambulatorio de paraclínicos. 11. Se
cuenta con un Procedimiento Manejo de Suministros: El servicio
farmaceutico revisa el carro de reanimación, realiza control de las
Impacto SI SI SI SI NO MODERADO Reducir Detección del riesgo social previo al evento El personal de enfermería detecta las
dificultades sociales del pcte notificando a
psicologia, trabajadora social, y gestión de
servicios. Se registrar los bebes RN. Son
minimos los eventos adversos derivados de la
intervención medica y personal de enfermeria,
Seguimiento en el reporte de eventos
de seguridad, para evaluar frecuencia y
necesidad de intervenir
UNIDAD NEONATAL 34.UCIN 34.4 Incumplimiento de
normatividad vigente
1. Incumplimiento de los requisitos de habilitación. 2. Incumplimiento de
los estándares de sismorresistencia.
4 Probable 5 Catastrófico LEGAL Intervención - Sanción EXTREMA Preventivo 1. Se realiza autoevaluaciòn de requisitos, con elaboración de planes de
mejoramiento para dar cumplimiento a los requisitos de habilitación y
sismorresistencia. 2. Se tienen definidas las áreas que requieren refuerzo
estructural.
Impacto SI SI NO SI NO EXTREMA Asumir Se elaboraron guias, y adecuación fisica de
cuidado basica, pte UCI-N e intermedia. Con
auditoria desde calidad
Se informa que no se cuentan con
recurso para las adecuaciones
requeridas, se asume el riesgo
UNIDAD NEONATAL 34.UCIN 34.5 Infecciones Intrahospitalarias 1. Falta de disposiciones internas de la institución para la prevención y
control de las infecciones asociadas a la cuidado de la salud
2. Falta divulgación de las disposiciones.
3. Inadecuada notificación de las infecciones.
4. Falta de oportunidad en la notificación de las infecciones.
5. Falta de análisis, seguimiento e implementación de acciones correctivas
que ataquen las causas que ocasionaron las infecciones.
6. No cumplir con el protocolo para el aislamiento de pacientes.
7. Infraestructura inadecuada para cumplir con el protocolo para el
aislamiento de pacientes.
4 Probable 4 Mayor OPERATIVA Ajustes de una
actividad concreta
EXTREMA Preventivo 1. Se cuenta con Protocolo de aseo, Protocolo de aislamiento de pacientes y
normas de acceso a la unidad (Guías del servicio), Protocolo de limpieza y
desinfección del paciente. 2. Plan de inducción y entrenamiento. 3. Se
realizan reuniones del comité de eventos adversos donde se analiza el
seguimiento a las Normas y Protocolos Institucionales. Cada infección es
evaluada por el comité de infecciones 4. Se realizan rondas de la Auxiliar de
Infecciones retroalimentando. 5. Enfermería reporta a enfermera del comité
de infecciones, se realiza registro y seguimiento de Infecciones
Intrahospitalarias, las cuales se capturan a través de la intranet y mediante
el reporte de los entes externos y aseguradoras. 6. En el sistema aparecen
las infecciones del servicio py son analizadas por el coordinador del área y el
informe entregado al comité de infecciones. 7. Análisis de Indicadores de
Infecciones Intrahospitalarias: Se realiza identificación de las causas,
elaboración de planes de mejoramiento y evaluación por el Comité de
Seguimiento a Riesgos. 8. En la unidad se cuenta con protocolo para
aislamiento de pacientes. 9. Actualización de guías médicas de enfermería,
protocolos de procedimientos. 10. Seguimiento del lavado de manos,
auditorías.
Impacto SI SI SI SI SI ALTA Reducir Construir salas de aislamiento para gérmenes
multirresistentes
Se incluye en manual de infecciones de la ESE,
aspectos para el manejo de las infecciones en
neonatos
Guias actualizadas al 100% en el 2014
Se cuenta con aplicativo construido en 2014,
efectivo para el analisis en caliente, de los casos
1Continuar analisis en tiempo real de
los casos de infección por medio del
sistema (aplicativo con identificación de
los casos)
2Baño Seco con Clorhexidina, medida
preventiva de IAAS.
3Presentar protocolo de vigilancia
epidemiológica al Comité de Infecciones
para aprobación.para una vigilancia
seriada de los reportes de cultivos de la
ESE y otras IPS.
UNIDAD NEONATAL 34.UCIN 34.6 Eventos de Seguridad,
relacionado al incumplimiento de
los correctos como son: caídas del
paciente, errores en la aplicación
de medicamentos, úlceras por
presión, entre otros.
1. No adherencia las barreras de seguridad. 2. Falta de identificación de
los principales eventos de servicio. 3. Inoportunidad en la notificación de
complicaciones y eventos adversos. 4. Inadecuada identificación de
causas que ocasionan las complicaciones y eventos adversos. 5. Falta
seguimiento, análisis e implementación de acciones correctivas que
ataquen las causas que originaron las complicaciones y eventos adversos
y falta definición y comunicación de las acciones tomadas para mitigar la
ocurrencia de complicaciones y eventos adversos. 6. Agotamiento de
insumos o medicamentos. 7. Protocolos para prevención de los eventos
de seguridad no actualizados y/o no difundidos ampliamente. 8. Faltan
medidas para implementar en las barreras de seguridad (identificación de
paciente con alergias, riesgo de fuga por los padres, multirresistencia). 9.
Fallas en la comunicación del equipo de trabajo. 10. incumplimiento de las
normas del no uso de distractores.
4 Probable 4 Mayor OPERATIVA Cambios en el
Interacción de los
procesos
EXTREMA Preventivo 1. Se cuenta con registro para notificación de complicaciones y eventos
edversos, un Modelo institucional de seguridad de paciente, Manual de
seguridad, se realizan Talleres de seguridad de para fortalecer la cultura
Institucional, se cuenta con una enfermera de seguridad y un objetivo
estratégico enfocado a la seguridad del paciente. 2. Se cuenta con el Comité
de eventos de seguridad y el Comité de seguimiento a riesgos, los cuales
cuentan con planes operativos donde se incluye capacitaciones. Enfermera
de seguridad que se encarga de hacer seguimiento a planes de
mejoramiento y capacitar personal nuevo 3. Se realizan capacitaciones al
personal sobre la detección de eventos adversos y su forma de notificarlos,
se cuenta con rondas de seguridad de pacientes y con notificacion de
eventos adversos a través de la Intranet. 4. Se realiza análisis e intervención
del evento en forma inmediata mediante la enfemera de seguridad, y se
hace análisis de los centinelas y eventos adversos en el Comité. 5. Se
cuenta con indicadores de complicaciones y eventos adversos, y un
aplicativo para su consolidación segun la codificacion de la institucion en
hospitalización. Se identifican como eventos mas frecuentes las caidas de
pacientes, problemas relacionados con la utilización de medicamentos y falta
de identificacion temprana de signos de alarma. Para todos estos se cuenta
con capacitacion al personal. 6. Se realiza informe de resultados y planes de
mejoramiento para atacar las causas. 7. Se hace seguimiento en rondas y
listas de chequeo de la enfermera de enlace.
Impacto SI SI SI SI SI ALTA Bibliotecas de medicamentos con bomba de
infusión, seguimiento a listas de chequeo,
socialización en grupos primarios
Se cuenta con la biblioteca de medicamentos
(area de preparación de medicamentos)
Se realiza seguimiento de listas de chequeo
1. Intervención personalizada con el
funcionario con el cual se repite el
evento, generando plan de mejora
individual y seguimiento.
2. Racapacitar al personal en protocolo
de prevención de ulceras de presión,
3. Evaluar adquisición de dispositivos de
prevención de ulcera para pacienes de
extrema gravedad
UNIDAD NEONATAL 34.UCIN 34.7 Accidentes o riesgos
relacionados con el oficio
(cansancio del personal).
1. No contar con Panorama de factores de riesgos donde se identifiquen
los riesgos de cada una de las áreas. 2. No contar con Plan para mitigar
Riesgos Ocupacionales. 3. No realizar estudios de clima laboral. 4. No
contar con Plan de Bienestar Social e incentivos. 5. No contar con
Programa de Salud Ocupacional. 6. Falta de recurso Humano que
asesore en Salud Ocupacional. 7. No contar con Manual de Bioseguridad.
8. No contar con elementos de protección personal. 9. Falta de
capacitación en el uso de elementos de protección personal y normas de
bioseguridad. 10. No contar con Manual de Manejo de Residuos
Hospitalarios. 11. Desconocimiento del Manual de Manejo de Residuos
Hospitalarios. 12. No realizar seguimiento y análisis de accidentes de
trabajo y ausentismo laboral. 13. No realizar acciones para mejorar clima
laboral. 14. No hacer seguimiento al impacto de las acciones tomadas.
15. No contar con AROS. 16. Falta adecuado lugar de descanso. 17. Falta
o estado inadecuado de elementos de proteccion personal. 18.
Inadecuado o deficiente entrenamiento en el manejo de tecnologias. 19.
Falta o insuficiente mantenimiento de equipos biomedico y area locativa.
20. Inadecuado cumplimiento de los estandares en el personal, que lleva a
recarga laboral. 21. Incapacidades que deben cubrirse intempestivamente.
22. Imposibilidad de contar con de personal supernumerario ara cubrir
contingencias. 23. Falta de equipos adecuados para movilización de
paciente. 24. Falta de entrenamiento del personal en manejo de equipos.
2 Improbable 4 Mayor LEGAL Demandas ALTA Preventivo 1. Panorama de riesgos institucionales Asesorado por ARL SURA se visitan
todas las áreas de la institución. 2. Se tiene Programa de Salud Ocupacional,
actualizado a 2014. Se cuenta con el Programa PILOSA, establecimiento de
rondas de seguridad con seguimientos a través de listas de chequeo,
premiación mejor líder PILOSA y mejor área PILOSA en el marco de la
encuentro de navidad dentro del plan de incentivos. 3. Proceso de Detección
de Necesidades del Cliente Interno documentado. después de las cuales se
identifican los resultados y se realiza plan de mejoramiento, el cual se divulga
en la Intranet. Adicionalmente, se realiza cada 2 años, encuesta de
Satisfacción con ARP SURA, la cual se realizó por primera vez en el año
2009. Se cuenta con resultados generales y por áreas. 4. Se cuenta con un
Comité de Bienestar Social reglamentado acorde con la legislación vigente,
incluye premiación anual
5. Se cuenta con Programa de Salud Ocupacional actualizado. 6. Desde
2008 se cuenta con una persona de tiempo completo que apoya las
actividades de salud ocupacional. 7. Se cuenta con un Manual de Normas de
Bioseguridad aprobado. 8. Se describen en el Programa de Salud
Ocupacional y se hace entrega acorde a los riesgos definidos por área. 9. Se
realizan capacitaciones preventivas de riesgos. Se implementaron las rondas
administrativas con listas de chequeo. 10. Se tiene Manual de Residuos
Hospitalarios aprobado. 11. Programa de capacitación anual para reforzar el
manejo de desechos hospitalarios. 12. Se realizan rondas Periódicas de
verificación del riesgo biológico y uso de elementos de protección. 13. Se
cuenta con un Manual de Procesos de Talento Humano en donde se
encuentra descrito la Gestión de Salud Ocupacional. 14. Se cuenta con un
Impacto SI SI NO SI SI MODERADO Desde talento Humano se realiza reporte de los
accidentes laborales por servicio pero Aun sin
realizar seguimiento desde el area
Continuar incentivando al personal, en
especial con los médicos del servicio,
sobre el cuidado y disposición de
agujas.
Página 16
Herram ManualEfectiv
o
Respon
sEfectivo OBSERVACIONES 2014
EVALUACIÓN OFICINA DE PLANEACIÓN Y
OFICINA DE CONTROL INTERNO - A LOS
CONTROLES DEL 2014CONTROLES SEGUIMIENTORIESGO
RESIDUAL
Manejo del
Riesgo# PM-2015# PM-2014
PARÁMETROS DE COTROL
MACROPROCESOS CategoriasPROCESO RIESGO CAUSAS Probabilidad Impacto Subcategorias% RIESGO
INHERENTETipo de Control CONTROLES
Que afecta el
control?
UNIDAD NEONATAL 34.UCIN 34.8 Riesgos Financieros. 1. Inadecuada admision o facturaciòn. 2. Inoportunidad en tratamiento o
ayuda dx que genere glosa. 3. Falta de registro de insumos con sus
soportes que genere glosa o subregistros. 4. No Pertinencia en la
atenciòn. 5. Costo de mano de obra especializada frente a incemento de
tarifas por aseguradores desventajosas. 6. Uso de medicamentos o
insumos de ultima tecnologia, sin la adecuada sustentacion. 7. Inadecuada
contratación. 8. Tarifas definidas por norma, por debajo del costo de
insumos. 9. Costos fijos de operación altos. 10. Escasez del recurso
humano especializado. 11. Uso de tecnologias que encarecen los
procedimientos, y no reconocidos por la EPS. 12. Cierre de servicios, por
alta cartera no reconocida (Ortopedia). 13. Cierre de servicios por no
cumplimiento de requisitos de habilitación (Psiquiatria). 14. Falta de
despacho de insumos por atraso en pagos. 15. No adherencia al proceso
de facturación.
4 Probable 4 Mayor OPERATIVA Paro total proceso EXTREMA Preventivo 1. Seguimiento a gasto de insumos semanalmente. 2. Revisión del estandar
del personal de enfermerìa y especialistas. 3. Presentación de informes de
gestión del area, en especial a indicadores financiero, en comite tecnico,
para proyectar medidas. 4. Seguimiento a pacientes con estancias
prolongadas con el fin de agilizar las intervenciones requeridas. 5.
Seguimiento al cumplimiento y diligencia de los CTC. 6. Retroalimentación
de las causas medicas de las glosas. 7. Recobro al personal por daño o
perdida de materiales y/o uso cuando se ha demostrado el mal manejo o
subregistros de gastos. 8. Comunicación directa con el area logistica y
Servicio farmacéutico para el despacho oportuno de insumos. 9. Se cuenta
con reporte del area de Cuentas Medicas de la estancia prolongada, motivos
de glosas, subregistros de gastos y falta de los soportes documentales
requeridos de la prestaciòn del servicio. 10. El proceso de gestiòn de
servicios tiene el proceso de gestiòn de glosas. 11. Se realizan rondas
adminsitrativas diaria en la busqueda activa de posibles glosas.
Impacto SI SI NO SI NO EXTREMA Se controla con paquetización de procedimientos no
facturables,
Seguimietno a glosas
Mejora complejidad y estructura del servicio
Se realiza seguimiento a los costos y gastos del
servicio, con reporte al comité técnico de forma
bimensual. Se realizo la paquetización, se
adquirio equipos que mejoran la respuesta en el
pcso de atención y manejo de pactes mas
complejos.
Trabajar en conjunto con el area de
Mercadeo y Ventas y Gestión de
Servicios, para la admisión de pacientes
y los requisitos solicitados( seguimiento
de negaciones por el especialista,
modificación de requisitos),
garantizando % ocupacional.
UNIDAD NEONATAL 34.UCIN 34.9 Practicas de Corrupcion. 1. Solicitar cobros indebidos o solicitar favores a cambio de filtrar
información que es propia de la ESE. 2. Influir a través de cobros en favor
en la compra de un insumo o producto específico. 3. Personal no
autorizado que recibe dineros por parte del usuario, sin generar la
documentación soporte de la transación ni el recaudo efectivo para el
hospital. 4. Insumos consumibles, de alto costo que no son administrados
al paciente por ende no genera factura y no son devueltos al almacén
conservandolos para uso individual. 5. Alterar la información real de la
historia clínica con el fin de evadir un procesos de responsabilidad civil o
penal.
3 Posible 5 Catastrófico LEGAL Demandas EXTREMA Preventivo 1. Se cuenta con Plan Anticorrupciòn y de Atenciòn a la Ciudadanìa, donde se identifican los riesgos de corrupciòn tranversales a todos los procesos. 2. Se realiza seguimiento al cumplimiento de las acciones del Plan anticorrupciòn y de Atenciòn a la Ciudadanìa por parte de la Oficina de Control Interno y se publica resultado en la pagina Web de la ESE cada 4 meses. 3. Cada proceso tiene identificados los riesgos de corrupciòn en relaciòn al servicio, incluido en la matriz de riesgo, desde donde se gestiona. 4. Se cuenta con Codigo de Etica, socializado a travès de la intranet, CENEK, y grupos 1rios, lo cual se evalua desde la misma plataforma. 5. Se cuenta con manual de polìticas Institucionales, sobre manejo de recursos.Impacto SI SI SI SI SI ALTA Evitar Socializar plan anticorrupción 2014, el codigo de
etica y manual de comportamiento y buen trato
Se socializó el plan anticorrupción por el jefe de
planeación (representante de la alta dirección
para el MECI..
Se socializo el codigo de etica y sistema de
control interno por la jefe de control interno
Socializar Codigo de Etica (por
CENEK), al igual que Plan
Anticorrupción, con Plan Padrino
incentivar accions acticorrupción.
UNIDAD NEONATAL 34.UCIN 34.10 Fallas en el Proceso de
Comunicación.
1. No contar con Plan de Comunicación Interna. 2. No contar con
reuniones de Grupos Primarios formalizadas. 3. No contar con equipos de
computo que permitan el acceso a Intranet a todas la Comunidad
Hospitalaria. 4. No contar con procesos formales que canalicen la
información y participacion de todos los funcionarios en el cumplimiento de
los objetivos organizacionales. 5. No contar con políticas sobre el manejo
de la confidencialidad y manejo de la información. 6. No realizar procesos
de reinducción para dar a conocer direccionamiento estratégico, objetivos
institucionales y estructura organizacional. 7. No difundir valores
institucionales y código de ética. 8. No contar con procedimiento para
divulgación de campañas especiales definidas por la institución. 9. No
contar con boletín interno de comunicación. 10. No ralizar
retroalimentaciòn bidireccional. 11. No tener formalizadas las reuniones de
los diferentes comites institucionales.
4 Probable 3 Moderado CREDIBILIDAD Todos los
Funcionarios
ALTA Preventivo 1. Se tiene plan de comunicación interna divulgada en la Intranet. 2. Se cuenta con formalización de los grupos primarios, se hacen actas de las reuniones con especialistas y grupo de jefes de enfermeria y se hace verificación y seguimiento por parte de Talento Humano. 3. Comunicación a través de la Intranet para el 100% de la Comunidad Hospitalaria. 4. Se tienen procesos documentados y publicados en la Intranet. 5. Se tiene boletín interno, Grupos primarios y la Intranet,encuentros con Gerencia y Plan Padrino. 6. Se cuenta con una Política de Confidencialidad de la Información y un instructivo para la custodia del archivo de hojas de vida, codificado, garantizando el manejo de las hojas de vida en el Area y bajo llave. 7. Se tiene contemplado en el plan de capacitación y reinducciòn anual; y adicionalmente se cuenta con el Plan Padrino como estrategia de despliegue de la información institucional. 8. Se cuenta con un Manual de funciones y competencias, y con un Manual de Comportamiento y buen trato (PrincipiImpacto SI SI SI SI SI MODERADO Socializar plan anticorrupción 2014, el codigo de
etica y manual de comportamiento y buen trato
Se socializó el plan anticorrupción por el jefe de
planeación (representante de la alta dirección
para el MECI..
Se socializo el codigo de etica y sistema de
control interno por la jefe de control interno
En relación con Dinamica, Cirugia y
Admisiones- Socializar los Acuerdos de
Servicios.
Fortalecer los 4 acuerdos de la
Comunicación a nivel Institucional
URGENCIAS 24. URGENCIAS 24.1 Toma de conducta
inadecuada en el tratamiento del
paciente.
1. Anamnesis incompleta (Interrogatorio).
2. Exámen físico incompleto.
3. Falta o inoportunidad de Ayudas Diagnósticas que permitan orientar el
diagnóstico en forma acertada.
4. Falta de conocimiento y/o aplicación de condiciones necesarias para la
toma adecuada de ayudas diagnósticas al paciente.
5. Fallas de equipos por falta de mantenimiento o calibración.
6. No contar con equipos adecuados.
7. Falta conocimientos clínicos del médico (perfil inadecuado, desconoce
protocolos y guias de manejo).
8. Inconcordancia en los criterios mèdicos.
9. Interpretaciòn errònea de las ayudas diagnòsticas y no registro de los
resultados de las ayudas diagnosticas .
10. Pacientes traidos que no pueden dar informaciòn completa para
anamnesis (Interrogatorio) por llegar sin acompañante, inconscientes,
embriagados.
11.Pacientes con remision incompleta, erronea o mal hecha
12. Diagnostico erroneo, o multiplicidad de diagnosticos diferenciales.
13 no cumplimiento de la Politica de Priorizacion
14. Inadecuada clasificación del paciente
2 Improbable 4 Mayor LEGAL Demandas ALTA Preventivo 1. Protocolo para manejo de historia clìnica-
3. Se realizò plan de mejoramiento con un sistema de semaforizacion en HC
electronica para el laboratorio, con mejoras en el laboratorio e imaginologia,
priorizacion que se fortalecio con los acuerdos de gestión, reporte telefonico
en forma inmediata de resultados criticos
4. Manuales y capacitaciones para toma de muestras en los diferentes
servicios.,
5. Plan de mantenimiento y calibraciòn preventivo para equipos. Oportunidad
en el mantenimiento correctivo.
6. Plan de renovaciòn tecnològica
7. Anàlisis de competencias, .Se esta capacitando en reanimacion
cardiopulmonar avanzada y guias de manejo de urgencias, se esta
aplicando examen de conocimientos generales.Se ajustan requisitos del
perfil
8. Se realizan auditorias de la adherencia a las guias de manejo por el
comite de Hist Clinicas y Calidad,
9. Se tiene apoyo de radiologos y de bacteriologos en caso de dudas en los
resultados
10. El médico de atención inicial realiza interrogatorio a quien trae al
paciente - Inicia tratamiento de acuerdo a los hallazgos y/o ayudas
diagnòsticas.(Incluirlo en el procedimiento de atención inicial).
11, Se diseña formato para reatroalimantar a las instituciones que remiten
con la central de acceso con procesos muy claros
Impacto SI SI SI SI NO MODERADO Reducir Capacitaciones de clasificacion de pacientes de
acuerdo a identificacion de riesgos, en los grupos
primarios de medicos de planta y en reuniones
extras que se consideren necesarias,
Retroalimentacion de las guias y protocolos de
manejo con el seguimiento y la Evaluacion de
adherencia dos veces al año, Supervision continua
por los urgentologos en los procesos asistenciales
del dia a dia.
Objetivizado evaluando 3 historias clinicas,
bimestrales, a cada medico del servicio
SE CAPACITO PERSONAL, SE
ACTUALIZARON GUIAS Y PROTOCOLOS.
Pte: Seguimiento a la adherencia
continuar con las capacitaciones de
clasificacion de pacientes de acuerdo a
identificacion de riesgos, en los grupos
primarios de medicos de planta y en
reuniones extras que se consideren
necesarias, adicionalmente
retroalimentacion de las guias y
protocolos de manejo con el
seguimiento y la evaluacion de
adherencia dos veces al año, ademas
de la supervision continua por los
urgentologos en los procesos
asistenciales del dia a dia y objetivizado
evaluando 3 historias clinicas,
trimestral, de acuerdo a situaciones
particulares detectadas en el proceso de
atención
URGENCIAS 24. URGENCIAS 24.2 Complicaiones
Transfusionales
1, No cumplimiento de la guia para la realizacion de las transfusiones
sanguineas
2,No asistencia a las capacitaciones de transfusion sanguinea del
personal del servicios
1 Raro 4 Mayor LEGAL Demandas ALTA Preventivo 1. Se cuenta con Guia Rapida en Transfusiònes, de Hemoderivados, y de
Reacciòn Adversa a la Transfusiòn. 2. El servicio tranfusional cuenta con el
instructivo para el area, y con Manual de Hemovigilancia. 3. Se capacita al
personal asistencial en transfusiones, a travès de CENEK. 4. Se realiza
registro en la HCE de la vigilancia activa en la transfusiòn. 5. Se notifican los
eventos relacionados con la administraciòn de hemoderivados, los cuales
son analizados en el comite de transfusiones que se reune mensualmente, y
se hace seguimiento a indicadores y notificaciòn de los casos al INSP.
Impacto SI SI SI SI SI BAJA Asumir
Página 17
Herram ManualEfectiv
o
Respon
sEfectivo OBSERVACIONES 2014
EVALUACIÓN OFICINA DE PLANEACIÓN Y
OFICINA DE CONTROL INTERNO - A LOS
CONTROLES DEL 2014CONTROLES SEGUIMIENTORIESGO
RESIDUAL
Manejo del
Riesgo# PM-2015# PM-2014
PARÁMETROS DE COTROL
MACROPROCESOS CategoriasPROCESO RIESGO CAUSAS Probabilidad Impacto Subcategorias% RIESGO
INHERENTETipo de Control CONTROLES
Que afecta el
control?
URGENCIAS 24. URGENCIAS 24.3 Fallas en la realización de
procedimientos que retarden la
recuperación del paciente o lleve a
complicaciones (Médico o de
Enfermería)
1. Realizar procedimiento sin orden médica.
2. Falta de entrenamiento del personal para la realización de
procedimientos.
5. Incumplimiento de órdene médicas por parte de enfermería.
6. Falla de equipos por no realizar mantenimiento.
7. Falta de capacitación de funcionarios para el manejo correcto de
equipos.
8. Falta de recursos adecuados y oportunos para prestar el servicio
(Insumos).
9. Falta de información al paciente sobre riesgos en el tratamiento y
procedimientos a aplicar.
10. Falta de asesoría farmacológica por parte de Químico Farmaceutico.
11. Fallas en la comunicación del equipo de salud.
12. Error en las ordenes medicas y no verificación por enfermería
13. Omisión de ordenes médicas en el registro de la Historia Clínica.
14. Almacenamiento inadecuado de insumos que requieren condiciones
especiales.
15. No realizar control a la fecha de vencimiento de medicamentos.
16. No realizar oportunamente por parte del personal de enfermerìa
evaluaciòn de la respuesta del paciente al tratamiento suministrado.
17. Inoportunidad en la prestaciòn del servicio por no contar con planes de
contingencia.
18. No disponibilidad de camas para continuar el tratamiento del
paciente.(falta de aseo, o de preparacion del pcte o autorización desde
piso)
4 Probable 4 Mayor OPERATIVA Intermitencia en el
servicio
EXTREMA Preventivo 1. Manual de Procedimientos Urgencias -
2. Plan de educaciòn continuada- capacitacion al personal y examenes,
capacitacion certificada en soporte basico y vital avanzado como requisito
de ingreso.
3. Control externo (Análisis de la red de servicios por parte de la DSSA)-
Contratar con entidades que tengan buena red.
5. Manual de Procedimientos Urgencias - Procedimiento de Atenciòn Directa
de Observaciòn
6. Plan de mantenimiento preventivo de equipos y oportunidad en
mantenimiento correctivo.
7. Educaciòn continuada y capacitacion EN USO DE EQUIPOS
8. Manual de Procedimiento Urgencias : En todos los procedimientos la
secretaria clìnica recibe solicitud de insumos, descarga en el sistema la
solicitud recibida, entrega a enfermerìa los insumos solicitados ,
9. Actualizan la H.C., Hojas de evolución.consentimiento informado de los
procedimientos que lo requieran
10 En Historia Clinica Electronica
11.La auxiliar de almacen de urgencias verifica fecha de vencimiento,
control de temperatura de las neveras y condiciones de almacenamiento de
los diferentes medicamentos e insumos (Descrito en el manual de
almacenamiento de insumos).
12. Plan de emergencias para atenciòn de victimas en alto volumen
(Pendiente Divulgaciòn y Articulaciòn con el plan de emergencia municipal) -
Se tiene Plan de contingencia institucional.
Planes de contingencia del àrea:
Probabilidad SI SI SI SI NO EXTREMA Reducir Reforzar el registro oportuno de cada actividad
medica durante todo el proceso asistencial,
generando las ordenes medicas y evoluciones
pertinentes actualizando posibilidades diagnosticas y
cambio de planes y conductas. Reforzar el registro
del cumplimiento de las ordenes medicas
generadas, de los procedimientos realizados y
administracion de medicamentos, ademas del
registro de la evolucion del paciente.
Actualizar guias y procedimientos de enfermería
Implementar y modificar el proceso de atencion de
la paciente obstetrica en urgencias en la sala de
transicion de gineco - obstetricia.
Realizar seguimiento a la ofereta de servicios con
las interdependencias
Se actualizaron guias de enfermería, se
implemento la sala de transición de GO, se hace
seguimiento a la respuesta de interdepencencia.
Pte objetivizar el cumplimiento al registro
oportuno de las actividades medicas, ordenes,
conductas, dx.
Reforzar el registro oportuno de cada
actividad medica durante todo el
proceso asistencial, generando las
ordenes medicas y evoluciones
pertinentes actualizando posibilidades
diagnosticas y cambio de planes y
conductas. Reforzar el registro del
cumplimiento de las ordenes medicas
generadas, de los procedimientos
realizados y administracion de
medicamentos, ademas del registro de
la evolucion del paciente.
Actualizar guias y procedimientos de
enfermería
Implementar y modificar el proceso de
atencion de la paciente obstetrica en
urgencias en la sala de transicion de
gineco - obstetricia.
Realizar seguimiento a la ofereta de
servicios con las interdependencias
URGENCIAS 24. URGENCIAS 24.4 Incumplimient de
Normatividad Vigente (habilitación,
sismorresistencia)
1. Incumplimiento de requisitos de habilitación:
- Recurso Humano.
- Infraestructura , instalaciones físicas y mantenimiento.
- Dotación y mantenimiento.
- Procesos asistenciales prioritarios.
- Historia clínica y registros asistenciales.
- Insumos y gestión de insumos.
- Interdependencia de servicios.
- Referencia y contrareferencia de pacientes.
- Seguimiento a riesgos en la prestación de servicios.
Incumplimiento a requisitos de sismorresistencia
3 Posible 2 Menor LEGAL Intervención - Sanción MODERADO Preventivo 1. Autoevaluaciòn de requisitos.
1.1.Elaboraciòn de planes de mejoramiento para el cumplimiento de
requisitos de habilitaciòn.
Probabilidad SI SI SI SI NO BAJA Reducir Mantenimiento en la infraestructura y equipos
Plan de Sismorresistencia para 2015
se cambio dotación, se mejoro infraestructura, Mantenimiento en la infraestructura y
equipos
Plan de Sismorresistencia para 2015
URGENCIAS 24. URGENCIAS 24.5 Infecciones Intrahospitalarias 1. Fallas en el cumplimiento de las disposiciones internas de la institución.
2. Falta divulgación de las disposiciones.
3. Falta de oportunidad en la notificación de las infecciones.
5. Falta de análisis, seguimiento e implementación de acciones correctivas
que ataquen las causas que ocasionaron las infecciones. 6. No cumplir
con el protocolo para el aislamiento de pacientes.
8. Seguimiento a preasepsia
9,Hospital con procedimientos complejos y tipo de pacientes referidos
1 Raro 2 Menor CREDIBILIDAD Grupos de
Funcionarios
BAJA Preventivo 1. Manual de procedimientoscontrol infecciones - procedimiento egreso del
paciente: - comite de infecciones , Se tiene Comité de seguimiento a
riesgos. - Campañas de lavado de manos - - control de fechas de
esterilización de equipos e insumos - medidas de aislamiento de pacientes -
guia manejo de antibióticos actualizados- separación de la ropa
contaminada y proceso de lavado especial para ropa contaminada (Descritos
en los manuales de infecciones intrahospitalarias - De esterilización- De
residuos hospitalarios - De instrucciones de lavandería) , aplicacion de la
profilaxis en cirugia para garatizare l tiempo establecido en el manua a lo
cual se hace auditoria,
2.1 Campañas de actividades a realizar - Informes de indicadores, reunion
de comite de infecciones
4. Capacitaciones y seguimiento por la auxiliar de infecciones.
5. Análisis de indicadores de infecciones intrahospiatalarias - Identificación
de causas
Elaboración de planes de mejoramiento. por el comite de infecciones,
seguimiento a riesgos y analisi de la flora institucional y presentacion en el
staff y comite de seguimiento a riesgos.
6. Protocolo control infecciones, que incluye el protocolo de aislamiento
7 Plan de mantenimiento a los aires acondicionado, mejoras en techos para
eviatar las goteras
8,1 Reglamentacion del numero de estudiantes que ingresan a urgencias,
plan de induccion al estudiantes y docentes
8,3 Capacitacion en asepsia prequirurgica al personal de urgencias
8,4 Cambio de la asepsia de Prepodina por clorhexidina
Impacto SI SI SI SI SI BAJA Asumir
URGENCIAS 24. URGENCIAS 24.6 Eventos de Seguridad
(caidas, fugaz, mal diligencia de
fichas de vigilancia epidemiológica,
reacciones alergicas, falta
adherencia a guias y protocolos)
1. Inadecuada o inoportuna notificación de complicaciones y eventos
adversos, y falta de cultura del personal para notificar
3. Inadecuada identificación o falta de analisis de las causas que
ocasionan las complicaciones y los eventos adversos.
4. Falta analisis, seguimiento, e implementación de acciones correctivas
que ataquen las causas que originaron las complicaciones y eventos
adversos.
5. Falta definición y comunicación de las acciones tomadas para mitigar la
ocurrencia de complicaciones y eventos adversos.
6. Incumplimiento a las barreras de seguridad por el personal y el
paciente.
7. Falta de información por parte del paciente de su condición clinica.
8. No aplicar protocolos, guias o manuales, que llevan a desconocer
interacciones y homologación de medicamentos
4 Probable 2 Menor CREDIBILIDAD Grupos de
Funcionarios
ALTA Preventivo 1. Registro para notificaciòn eventos adversos por intranet- Notificaciòn de
complicaciones transfusionales por la intranet de facil acceso a todo el
personal
2. Fomento de la cultura de seguridad y del reporte en cada reunión de
grupo primario
3. Manual de seguridad, Politica de seguridad, Manual de eventos adversos
.Analisis causa raiz
4.Indicadores de eventos adversos.para el servicio de urgencias,
5. Informe de resultados, se socializan eventos, analisis y acciones en las
reuniones del grupo primario de enfermeria
Impacto SI SI SI SI SI BAJA Asumir Incentivar la cultura del reporte
Fortalecer el analisis de los eventos del servicio
se incremento el reporte de los eventos de
seguridad pasando de 92 a 149 reportes desde
el servicio.
No hubo centinelas
Incentivar la cultura del reporte
Fortalecer el analisis de los eventos del
servicio
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Herram ManualEfectiv
o
Respon
sEfectivo OBSERVACIONES 2014
EVALUACIÓN OFICINA DE PLANEACIÓN Y
OFICINA DE CONTROL INTERNO - A LOS
CONTROLES DEL 2014CONTROLES SEGUIMIENTORIESGO
RESIDUAL
Manejo del
Riesgo# PM-2015# PM-2014
PARÁMETROS DE COTROL
MACROPROCESOS CategoriasPROCESO RIESGO CAUSAS Probabilidad Impacto Subcategorias% RIESGO
INHERENTETipo de Control CONTROLES
Que afecta el
control?
URGENCIAS 24. URGENCIAS 24.7 Accidentes o riesgos
relacionados con el oficio. (
cansancio del personal, Accidente
profesional, clima laboral)
1. No contar con Panorama de factores de riesgos donde se identifiquen
los riesgos de cada una de las áreas.
2. No contar con Plan para mitigar Riesgos Ocupacionales.
3. No realizar estudios de clima laboral.
4. No contar con Plan de Bienestar Social e incentivos.
5. No contar con Programa de Salud Ocupacional.
6. Falta de recurso Humano que asesore en Salud Ocupacional.
7. No contar con Manual de Bioseguridad.
8. No contar con elementos de protección personal.
9. Falta de capacitación en el uso de elementos de protección personal y
normas de bioseguridad.
10. No contar con Manual de Manejo de Residuos Hospitalarios.
11. Desconocimiento del Manual de Manejo de Residuos Hospitalarios.
12. No realizar seguimiento y análisis de accidentes de trabajo y
ausentismo laboral.
13. No realizar acciones para mejorar clima laboral.
14. No hacer seguimiento al impacto de las acciones tomadas.
15. No contar con AROS
19. falta o estado inadecuado de elementos de proteccion personal,
inadecuado o deficiente entrenamiento en el manejo de tecnologias, falta
o insuficiente mantenimiento de equipos biomedico y area locativa.
incapacidades que deben cubrirse intempestivamente.
Falta de equipos adecuados para movilización de paciente. Falta de
entrenamiento del personal en manejo de equipos.
Ambiente laboral de dificil
1 Raro 3 Moderado OPERATIVA Ajustes de una
actividad concreta
MODERADO Preventivo 1. Panorama de riesgos institucionales Asesorado por ARL SURA se visitan
todas las áreas de la institución.
2. Se tiene Programa de Salud Ocupacional, actualizado a 2014. Se cuenta
con el Programa PILOSA, establecimiento de rondas de seguridad con
seguimientos a través de listas de chequeo, premiación mejor líder PILOSA y
mejor área PILOSA en la Noche de los Mejores en el marco de la encuentro
de navidad dentro del plan de incentivos.
3. Proceso de Detección de Necesidades del Cliente Interno documentado.
Se vienen realizando anualmente encuestas de percepción de cliente interno
desde 2008, después de las cuales se identifican los resultados y se realiza
plan de mejoramiento, se realiza encuesta de Satisfacción con ARP SURA,
la cual se realizó por primera vez en el año 2009. Se cuenta con resultados
generales y por áreas.
4. Se cuenta con un Comité de Bienestar Social reglamentado acorde con la
legislación vigente, Plan de Incentivos Institucionales
5. Se cuenta con Programa de Salud Ocupacional actualizado.
6. Desde abril de 2008 se cuenta con una persona de tiempo completo que
apoya las actividades de salud ocupacional.
7. Se cuenta con un Manual de Normas de Bioseguridad aprobado.
8. Se describen en el Programa de Salud Ocupacional y se hace entrega
acorde a los riesgos definidos por área.
9. Se realizan capacitaciones preventivas de riesgos prioritarios. Se
implementaron las rondas administrativas con listas de chequeo,
10.Se tiene Manual de Residuos Hospitalarios aprobado.
11. Programa de capacitación anual para reforzar el manejo de desechos
Impacto SI SI SI SI SI BAJA Asumir
URGENCIAS 24. URGENCIAS 24.8 Fallas electricas o falta de fluido electrico1, Falta de planta electrica que entre como plan de contingencia ante las
fallas en el fluido electrico
2,Falta de almacenamiento adecuado de los equipos
3. Falta de plan de contingencia en caso de fallas en la planta electrica de
la ESE
4. Corto electrico por diferentes causas (mantenimiento, roedores, redes
antiguas)
1 Raro 2 Menor OPERATIVA Ajustes de una
actividad concreta
BAJA Preventivo 1. Se cuenta con planta alterna de suministro de energia para restablecer el
funcionamiento ante las fallas del fluido elétrico
2. Revisión de las condiciones de almacenamiento en el seguimiento a la
barrera de seguridda de manejo adecuado de equipos.
3. cuentan con suministro de energia a través de baterias y de lapamparas
respectivamente.
4. Se cuenta con plan de mantenimiento preventivo para la planta y equipos
biomedicos
Impacto SI SI SI SI SI BAJA Asumir
URGENCIAS 24. URGENCIAS 24.9 Perdidas Financieras 1. Inadecuada admision o facturaciòn
2 .inoportunidad en tratamiento o ayuda dx que genere glosa
3. Falta de registro de insumos con sus soportes que genere glosa o
subregistros
4. No Pertinencia en la atenciòn
5,Costo de mano de obra especializada frente a incremento de tarifas por
aseguradores desventajosas 6.Uso de medicameentos o insumos de
ultima tecnologia, sin la adecuada sustentacion
7. Inadecuada contratación.
8. Tarifas definidas por norma, por debajo del costo de insumos. Costos
fijos de operación altos.
9. Escasez del recurso humano especializado.
10. Uso de tecnologias que encarecen los procedimientos, y no
reconocidos por la EPS.
11. Cierre de servicios, por alta cartera no reconocida (ortopedia). 12
Cierre de servicios por no cumplimiento de requisitos de habilitación (Cx
tórax).
12. Falta de despacho de insumos por atraso en pagos
13. No adherencia al proceso de facturación.
4 Probable 4 Mayor OPERATIVA Intermitencia en el
servicio
EXTREMA Preventivo Revisión del estandar del personal de acuerdo a la necesidad, Presentación de informes de gestión del area, en especial a indicadores financiero, en comite tecnico, para proyectar medidas.Diligencia obligatoria desde la HCE del CTC.Retroalimentación de las causas medicas de las glosas.Recobro al personal por daño o perdida de materiales y/o uso cuando se ha demostrado el mal manejo.Comunicación directa con el area logistica y Servicio farmacéutico para el despacho oportuno de insumos.Probabilidad SI SI SI SI SI ALTA Reducir Fortalecer la cultura del control del gasto y Registro
adecuado y correcto de la prestación del servicio y
control de glosas
Se cumplio meta de ventas, en el 113%,
margen de contribución se bajo, pasando del -
47% al -24% del 2013 al 2014
Fortalecer la cultura del control del
gasto y Registro adecuado y correcto de
la prestación del servicio y control de
glosas
URGENCIAS 24. URGENCIAS 24.10 Fallas en el Proceso de
Comunicación
1. No contar con Plan de comunicación Interna.
2. No contar con reuniones de grupos primarios formalizadas.
3. No contar con equipos que permitan el acceso a Intranet a todas la
Comunidad Hospitalaria.
4.No contar con manuales e instructivos que faciliten la homologación de
los procesos.
5. No contar con procesos formales que canalicen la información y
participacion de todos los funcionarios en el cumplimiento de los objetivos
organizacionales.
6. No contar con políticas sobre el manejo de la confidencialidad y manejo
de la información.
7. No realizar procesos de reinducción para dar a conocer
direccionamiento estratégico, objetivos institucionales y estructura
organizacional, etc.
8. No difundir valores institucionales y código de ética.
9. No contar con procedimiento para divulgación de campañas especiales
definidas por la institución.
10. No contar con boletín interno de comunicación.
11. No ralizar retroalimentaciòn bidireccional.
12. No tener formalizadas las reuniones de los diferentes comites
institucionales.
5 Casi Seguro 3 Moderado OPERATIVA Ajustes de una
actividad concreta
EXTREMA Preventivo 1. Se tiene plan de comunicación interna divulgada en la Intranet.
2. Se cuenta con formalización de los grupos primarios, se hacen actas de
las reuniones y se hace verificación y seguimiento por parte de Talento
Humano.
3. Comunicación a través de la Intranet para el 100% de la Comunidad
Hospitalaria.
4.Se tienen procesos documentados y publicados en la Intranet
5. Se tiene boletín interno, Gupos primarios y la Intranet,encuentros con
Gerencia y Plan Padrino.
6. Se cuenta con una Política de Confidencialidad de la Información y un
instructivo para la custodia del archivo de hojas de vida, codificado. El
manejo de las hojas de vida esta centralizada en el Area bajo llave.
7. Se tiene contemplado en el plan de capacitación anual - La Reinducciòn
se realiza cada años. Adicionalmente se cuenta con el Plan Padrino como
estrategia de despliegue de la información institucional.
8. Se tienen dos manuales: Manual de comportamiento - Codigo de Etica
:Principios, valores, direccionamiento estratégico, derechos y deberes de los
usuarios. Se trabajo el tema en los grupos primarios.
9. Se cuenta con un procedimiento en el Manual de Gestión documental de
como se realizarán las campañas y se tiene diseñadas varias campañas
para el fortalecimiento de la cultura interna y en proceso de implementación
el Programa de Despliegue del Proceso de Mejoramiento de la Calidad
10. Se tiene implementado boletìn institucional general de publicación cada
dos meses, el cual ahora cuenta con espacios para diferentes áreas y/o
Comités y un espacio para Comunidad Hospitalaria. Se cuenta con un
Probabilidad SI SI NO SI NO EXTREMA Reducir Fortalecer la cultura del dialogo, la concertación y
comunicación efectiva. En los proximos grupos
primarios de medicos y enfermeria se generara un
espacio en donde comunicaciones y/o sistemas
reforzaran la ruta para obtener la informacion
institucional y del servicio a traves de la pagina web
del hospital y links relacionados.
50% de actividades que busca mejorar la
comunicación en el servicio
Fortalecer la cultura del dialogo, la
concertación y comunicación efectiva.
En los proximos grupos primarios de
medicos y enfermeria se generara un
espacio en donde comunicaciones y/o
sistemas reforzaran la ruta para obtener
la informacion institucional y del servicio
a traves de la pagina web del hospital y
links relacionados.
URGENCIAS 24. URGENCIAS 24.11 Practicas de Corrupcion 1, Solicitar cobros indebidos o solicitar favores a cambio de filtrar
información que es propia de la ESE
2 Influir a través de cobros/favor en la compra de un insumo o producto
específico
3 Personal no autorizado que recibe dineros por parte del usuario, sin
generar la documentación soporte de la transación ni el recaudo efectivo
para el hospital.
4,Insumos consumibles, de alto costo que no son administrados al
paciente por ende no genera factura y no son devueltos al almacén
conservandolos para uso individual
5,Alterar la información real de la historia clínica con el fin de evadir un
procesos de responsabilidad civil o penal.
3 Posible 5 Catastrófico LEGAL Demandas EXTREMA Preventivo 1. Se cuenta con Plan Anticorrupciòn y de Atenciòn a la Ciudadanìa, donde se identifican los riesgos de corrupciòn tranversales a todos los procesos. 2. Se realiza seguimiento al cumplimiento de las acciones del Plan anticorrupciòn y de Atenciòn a la Ciudadanìa por parte de la Oficina de Control Interno y se publica resultado en la pagina Web de la ESE cada 4 meses. 3. Cada proceso tiene identificados los riesgos de corrupciòn en relaciòn al servicio, incluido en la matriz de riesgo, desde donde se gestiona. 4. Se cuenta con Codigo de Etica, socializado a travès de la intranet, CENEK, y grupos 1rios, lo cual se evalua desde la misma plataforma. 5. Se cuenta con manual de polìticas Institucionales, sobre manejo de recursos.Impacto SI SI SI SI SI ALTA Evitar Fortalecer la cultura del manejo transparente de los
recursos
Socializar plan anticorrupción
No se reporta, ni hay evidencia de acciones de
corrupción en el personal del servicio.
Fortalecer la cultura del manejo
transparente de los recursos
Socializar plan anticorrupción
Página 19
Herram ManualEfectiv
o
Respon
sEfectivo OBSERVACIONES 2014
EVALUACIÓN OFICINA DE PLANEACIÓN Y
OFICINA DE CONTROL INTERNO - A LOS
CONTROLES DEL 2014CONTROLES SEGUIMIENTORIESGO
RESIDUAL
Manejo del
Riesgo# PM-2015# PM-2014
PARÁMETROS DE COTROL
MACROPROCESOS CategoriasPROCESO RIESGO CAUSAS Probabilidad Impacto Subcategorias% RIESGO
INHERENTETipo de Control CONTROLES
Que afecta el
control?
GESTIÓN DE
SERVICIOS
25.ADMISIONES 25.1 Admisión no certificada 1. Talento humano no competente.
2. Normatividad cambiante.
3. Contratación dinámica.
4. Comunicacion no acertiva e inefectiva.
5. Procesos mal diseñados, no implementados, no normalizados y
deactualizados.
6. No tener indicadores de resultado y la certificación del proceso.
7. Bases de datos y Sistema de informacion en salud desactualizada y con
poca accesibilidad
8. Directrices de los actores del sistema no adheridos a la normatividad
vigente.
9. Corrupción.
10. Ambiente no favorecedor por la carga emocional de los usuarios.
11. Limitación en la información suministrada por el usuario.
12. Limitación en el sistema de información por parametrización y fallas
técnicas
13. Ambiente fisico y ergonómico que no favorece el desarrollo de la
operación.
3 Posible 2 Menor OPERATIVA Ajustes de una
actividad concreta
MODERADO Preventivo 1. * Una adherencia a los procesos de selección, inducción y entrenamiento
al personal.
* Programa de capacitación, normatividad, convenios y adherencia de
procesos y evaluación continua.
2. * Capacitacion permanente de acuerdo a los cambios normativos.
* Se dispone para consulta en la carpeta compartida la normatividad vigente.
3. * Capacitación de los cambios.
* Se dispone de una carpeta compartidada con acceso del area donde se
dispone la informacion de los convenios y las modificaciones con la
aseguradoras.
4. * Entrega al personal de circulares informativas de ajustes a los procesos.
* Retroalimentación mensual en los grupos primarios sobre indicadores,
radherencias, ajustes a los procesos.
* Información de glosas relacionadas con las admisiones no conformes para
prevenir la concurrencia del error en el proceso.
5. * Auditorias aleatoria al proceso de admisiones.
* Planes de mejoramiento a los hallazgos no conformes.
6. * Medición de la certificación de la admisión con el indicador "Admisione
no conformes".
7. * Verificacion de la bases de datos para el ingreso y egreso para cotejar
los datos (aplica a los pacientes de todas las aseguradoras)
* Clasificación de admisiones incompletas con el objeto de garantizar la
verificación y posterior certificacion de la admisión.
8. * Conocer y acatar las directrices de los actores del sistema no adheridos
a la normatividad vigente con el objetivo de garantizar la autorización.
Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA Reducir Se realizó sensibilización con el personal del
servicio,
se cuenta con informes de auditoria mensual
cuyo resultado define si la admisión fue o no
certificada en la que se evidencia la disminución
en el número de casos presentados.
Se garantiza el seguimiento al proceso de
notificación para firma de pagaré y gestión de
cartera.
La auditoría se realiza aleatoriamente, se
personaliza al funcionario cuando se tienen las
fotomultas
GESTIÓN DE
SERVICIOS
28.GESTION DE
SERVICIOS
28.1 Generar una factura no
certificada
1. Talento humano no competente.
2. Normatividad cambiante.
3. Contratación dinámica.
4. Comunicacion no acertiva e inefectiva.
5. Procesos mal diseñados, no implementados, no normalizados y
deactualizados.
6. Admisión no certificada
7. Directrices de los actores del sistema no adheridos a la normatividad
vigente.
8. Corrupción.
9. Ambiente no favorecedor por la carga emocional de los usuarios.
10. Limitación en el sistema de información por parametrización y fallas
técnicas
11. Ausencia o debilidad en los soportes clínicos ( administración de
medicamentos y servicios) de la historia del paciente.
12. Inoportunidad en la digitación de cargos.
13. Vacíos normativos y diferentes intERP y/o Aseguradorasretaciones de
la norma respecto a los servicios o medicamentos no POS.
3 Posible 3 Moderado OPERATIVA Ajustes de una
actividad concreta
ALTA Preventivo 1. 1. * Una adherencia a los procesos de selección, inducción y
entrenamiento al personal.
* Programa de capacitación, normatividad, convenios y adherencia de
procesos y evaluación continua.
*Rotación del personal de manera anual por los diferentes servicios que
garantiza la integralidad y posibilidades de cubrimiento.
2. * Capacitacion permanente de acuerdo a los cambios normativos.
* Se dispone para consulta en la carpeta compartida la normatividad vigente.
* Reuniones quincenales para retroalimentación de los cambios.
3. * Capacitación de los cambios contractuales.
* Se dispone de una carpeta compartidada con acceso del area donde se
dispone la informacion de los convenios y las modificaciones con la
aseguradoras.
* Entrega al personal de circulares informativas de ajustes a los procesos.
* Retroalimentación mensual en los grupos primarios sobre indicadores,
radherencias, ajustes a los procesos.
* Información de glosas relacionadas con las admisiones no conformes para
prevenir la concurrencia del error en el proceso.
4. * Reuniones quincenales para retroalimentación, cruce y actualización de
la información y procesos.
5. Se realizan auditorias aleatorias al proceso y se concertan planes de
mejora con los funcionarios involucranos en los hallazgos no conformes.
6. Se verifica la admisión y se busca solución con el área de admisiones de
los faltantes o inconsistencias.
7. Se socializan las directrices que se reciben y son aceptadas por la ESE y
Probabilidad SI SI SI SI SI MODERADO Reducir Se actualiza proceso y se incluye las actividades
a realizar, se realiza seguimiento por cada
funcionario, la disminución del riesgo se
materializa en la disminución de las notas
crédito pasando de 7.3% en el año 2014 a 4.7%
a diciembre de 2014 y a febrero de 2015 al
3.7%
GESTIÓN DE
SERVICIOS
28.GESTION DE
SERVICIOS
28.2 Radicación no oportuna 1. Talento humano no competente.
2. Normatividad cambiante.
3. Contratación dinámica.
4. Procesos mal diseñados, no implementados, no normalizados y
deactualizados.
5.Directrices de los actores del sistema no adheridos a la normatividad
vigente.
6. Limitación en el sistema de información por fallas técnicas
7. Ambiente fisico y ergonómico que no favorece el desarrollo de la
operación.
8. Inoportunidad de las auditorías externas. 9. Entrega por parte de
facturación de una factura o admisión no certificadas que generan
reproceso. 10. Falta de control en la trazabilidad de
la factura.
3 Posible 3 Moderado OPERATIVA Ajustes de una
actividad concreta
ALTA Preventivo 1. 1. * Una adherencia a los procesos de selección, inducción y
entrenamiento al personal.
* Programa de capacitación, normatividad, convenios y adherencia de
procesos y evaluación continua.
2. * Capacitacion permanente de acuerdo a los cambios normativos.
* Se dispone para consulta en la carpeta compartida la normatividad vigente.
3. * Capacitación de los cambios de contratación.
* Se dispone de una carpeta compartidada con acceso del area donde se
dispone la informacion de los convenios y las modificaciones con la
aseguradoras.
4. * Entrega al personal de circulares informativas de ajustes a los procesos.
* Retroalimentación mensual en los grupos primarios sobre indicadores,
adherencias, ajustes a los procesos.
5. * Conocimiento de las políticas y directrices de los ERP y/o Aseguradoras,
ET y aseguradores.
6. * Reprogramación y/o cambio de actividades para minimizar el retraso de
las actividades por caidas del sistema.
7. *Se esta realizando evaluación de puestos de trabajo por parte de la ARL
en aras de mejorar las condiciones físicas y ergonómicas del área.
8. Se notifica a las aseguradoras, solicitando planes de contingencia y
generación oportuna de las órdenes. Se tienen definidos momentos y
tiempos de respuesta y conciliación de objeciones de preauditoria teniendo
en cuenta las fechas de radicación por entidad. Se realizan cortes de cuenta
y precierres de facturación que facilitan la entrega oportuna de las facturas
antes de la fecha de radicación.
Probabilidad SI NO NO SI SI MODERADO Reducir ESCALA A SISTEMAS DE
INFORMACIÓN (ARCHIVO
ADMINISTRATIVO)
GESTIÓN DE
SERVICIOS
28.GESTION DE
SERVICIOS
28.3 Objeciones no gestionada 1. Alto volumen de objeciones que impide la gestión oportuna de la
totalidad de las objeciones
2. Falta de acuerdos entre las ERP y/o Aseguradoras, aseguradores y el
Hospital, que generan glosas repetitivas que se quedan sin solucionar por
mucho tiempo.
3. Talento humano no competente.
4. No tener indicadores de resultados
5. Comunixcación no asertiva con las ERP y/o Aseguradoras
6.Sistema de informacion en salud desactualizada y con poca
accesibilidad, no amigable para la gestión integral de las objeciones.
7. Directrices de los actores del sistema no adheridos a la normatividad
vigente.
8. Ambiente fisico y ergonómico que no favorece el desarrollo de la
operación.
9. No tener información consolidada de la ERP y/o Aseguradoras.
10. Relatividad en la intERP y/o Aseguradorasretación y criterios sobre los
manuales tarifarios y la normatividad vigente para facturación.
2 Improbable 3 Moderado OPERATIVA Ajustes de una
actividad concreta
MODERADO Preventivo 1. Se programan brigadas de apoyo a las empresas que presentan un
volumen alto de objeciones. Se retroalimenta a las áreas generadoras de
objeciones, en aras de disminuír el volumen de las mismas.
2. Se tienen conciliaciones de No acuerdos con las diferentes ERP y/o
Aseguradoras que procuran subsanar los no acuerdos y conciliar las
diferencias.
3. Adherencia a los procesos de selección, inducción y entrenamiento al
personal. Programa de capacitación, normatividad, convenios y adherencia
de procesos y evaluación continua.
4. Se tienen indicadores de seguimiento, que miden la efectividad en la
respuesta a objeciones y volumen de objeciones.
5. Se mantiene comunicación con los auditores de cada ERP y/o
Aseguradoras que realizan preauditoria, a través del ejecutivo de cuentas.
En caso de no obtener resultado favorable se contacta a los responsables a
nivel central de cada una de las empresas.
6. Se cuenta con un sistema de notificación inmediata al área de apoyo de
sistemas de información, que tras identificar la prioridad de la incidencia
presta soporte oportuno. Se realizó una incidencia en el sistema de
información para que este permita dar respuesta a las devoluciones al
sistema, pero aún no se tiene respuesta favorable.
7. Conocimiento de las directrices de cada una de las empresas y gestión
acorde a las mismas.
8. Se esta realizando evaluación de puestos de trabajo por parte de la ARL
en aras de mejorar las condiciones físicas y ergonómicas del área.
9. Se tiene un ejecutivo de cuentas, quien es la persona responsable del
Probabilidad NO SI SI SI SI BAJA No se cuenta con el sistema de información, los
controles son manuales pero se cuenta con la
descripción del proceso y circulares internas del
servicio, se pasó a 0.94 días de facturación en
objeciones correspondiente a $214.704.977 a
diciembre 31 de 2014 (a diciembre 31 de 2013
$999 millones
Página 20
Herram ManualEfectiv
o
Respon
sEfectivo OBSERVACIONES 2014
EVALUACIÓN OFICINA DE PLANEACIÓN Y
OFICINA DE CONTROL INTERNO - A LOS
CONTROLES DEL 2014CONTROLES SEGUIMIENTORIESGO
RESIDUAL
Manejo del
Riesgo# PM-2015# PM-2014
PARÁMETROS DE COTROL
MACROPROCESOS CategoriasPROCESO RIESGO CAUSAS Probabilidad Impacto Subcategorias% RIESGO
INHERENTETipo de Control CONTROLES
Que afecta el
control?
GESTIÓN DE
SERVICIOS
28.GESTION DE
SERVICIOS
28.4 Auditoría de tercernos no
certificada
1. Talento humano no competente.
2. Contratación cambiante.
3. Comunicacion no acertiva e inefectiva.
4. Procesos mal diseñados, no implementados, no normalizados y
deactualizados.
5. No tener indicadores de resultado y la certificación del proceso.
6. Corrupción.
7. Limitación en el sistema de información por parametrización y fallas
técnicas
8. Ambiente fisico y ergonómico que no favorece el desarrollo de la
operación.
9. Entrega de facturas por parte de financiera oportunamente.
10. Limitacion en el acceso de la información en forma electrónica
11.Entrega de facturas por parte de los especialistas en forma incompleta.
12. Falta de reporte de inoportunidad aplicada a ERP y/o Aseguradoras
SURA
2 Improbable 2 Menor OPERATIVA Ajustes de una
actividad concreta
BAJA Preventivo 1. * Una adherencia a los procesos de selección, inducción y entrenamiento
al personal.
* Programa de capacitación, normatividad, convenios y adherencia de
procesos y evaluación continua.
2. * Se dispone de una carpeta con informacion de los convenios y las
modificaciones con cada especialista.
3. * Interacción permanente con los procesos que intervienen en los cambios
de contratación.
4. Se dispone de carpeta compartida donde se pueden verificar los
convenios con sus actualizaciones. Se tiene el proceso documentado y se
realiza acorde a lo estipulado.
5. Se tiene indicador del proceso con el cual se verifica el cumplimiento de
los objetivos del mismo.
6. La adherencia al proceso de auditoria minimiza el riesgo de corrupción,
por parte los terceros.
7. Se tiene parametrización de los profesionales con cada concepto de
facturación.
8. *Se esta realizando evaluación de puestos de trabajo por parte de la ARL
en aras de mejorar las condiciones físicas y ergonómicas del área.
9. Se lleva un indicador de oportunidad en la entrega de facturas desde el
área de financiera.
10. Se dispone de correo electrónico institucional que podría utilizarse como
medio de entrega de la factura por los contratistas, (solo un porcentaje de
ellos utiliza este medio).
11. Cuando los soportes llegan incompletos se tiene establecido solicitar al
Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA Reducir No se cuenta con el modulo de liquidación de
terceros sin embargo se tienen diseñados los
procesos con apoyo de los otros sistemas, el
proceso se mantiene al día (con un mes de
retraso)
GESTIÓN DE
SERVICIOS
28.GESTION DE
SERVICIOS -
ADMISIONES
28.5 Autorizacion no certificada e
inoportuna
1. Talento humano no competente.
2. Normatividad cambiante.
3. Contratación dinámica.
4. Comunicacion no acertiva e inefectiva.
5. Procesos mal diseñados, no implementados, no normalizados y
deactualizados.
6. No tener indicadores de resultado y la certificación del proceso.
7. Bases de datos y Sistema de informacion en salud desactualizada y con
poca accesibilidad
8. Directrices de los actores del sistema no adheridos a la normatividad
vigente.
9. Corrupción.
10. Ambiente no favorecedor por la carga emocional de los usuarios.
11. Limitación en la información suministrada por el usuario.
12. Limitación en el sistema de información por parametrización y fallas
técnicas
13. Flujo de información inadecuado e instrucciones por diferentes
personas.
15. Comunicación inefectiva e inoportuna con las ERP y/o Aseguradoras.
3 Posible 3 Moderado OPERATIVA Ajustes de una
actividad concreta
ALTA Preventivo 1. * Una adherencia a los procesos de selección, inducción y entrenamiento
al personal.
* Programa de capacitación, normatividad, convenios y adherencia de
procesos y evaluación continua.
2. * Capacitación permanente de acuerdo a los cambios normativos.
* Se dispone para consulta en la carpeta compartida la normatividad vigente.
3. * Capacitación de los cambios.
* Se dispone de una carpeta compartidada con acceso del área donde se
dispone la información de los convenios y las modificaciones con la
aseguradoras.
4. * Entrega al personal de circulares informativas de ajustes a los procesos.
* Retroalimentación mensual en los grupos primarios sobre indicadores,
adherencias, ajustes a los procesos.
* Información de glosas relacionadas con las autorizaciones no conformes
para prevenir la concurrencia del error en el proceso.
5. * Auditorias aleatoria al proceso de autorizaciones
* Planes de mejoramiento a los hallazgos no conformes.
6. * Medición de la certificación de la autorización con el indicador "Tiempos
en Tablero de autorizaciones".
7. * Verificación de la bases de datos para el ingreso y egreso para cotejar
los datos (solo SSSA)
* Clasificación de admisiones incompletas con el objeto de garantizar la
verificación y posterior certificación de la autorización.
8. * Conocer y acatar las directrices de los actores del sistema no adheridos
a la normatividad vigente con el objetivo de garantizar la autorización.
Probabilidad SI SI SI SI SI MODERADO Transferir Se esta haciendo seguimiento y gestionando la
auditoria, la glosa por autorización tiene una
tendencia a la baja, sin embargo se debe
reforzar el ordenamiento de procedimientos por
parte de los médicos el cual no se está
realizando correctamente y que repercute
posteriormente en el proceso de recepción de
glosas (auditoria)
Se realiza retroalimentación a la fuente
(medicos) y a los jefes de los procesos, también
aplica para el personal administrativo.
Se debe gestionar con el sistema de
información el reporte de glosas
(aplicativo .exe) con apoyo de sistemas
de información, tal que permita recopilar
la información por responsable de la
unidad de negocio.
GESTIÓN DE
SERVICIOS
28.GESTION DE
SERVICIOS
28.7 Falla del proceso de
Comunicación
1. No contar con Plan de comunicación Interna.
2. No contar con reuniones de grupos primarios formalizadas.
3. No contar con equipos que permitan el acceso a Intranet a todas la
Comunidad Hospitalaria.
4.No contar con manuales e instructivos que faciliten la homologación de
los procesos.
5. No contar con procesos formales que canalicen la información y
participacion de todos los funcionarios en el cumplimiento de los objetivos
organizacionales.
6. No contar con políticas sobre el manejo de la confidencialidad y manejo
de la información.
7. No realizar procesos de reinducción para dar a conocer
direccionamiento estratégico, objetivos institucionales y estructura
organizacional.
8. No difundir valores institucionales y código de ética.
9. No contar con procedimiento para divulgación de campañas especiales
definidas por la institución.
10. No contar con boletín interno de comunicación.
11. No ralizar retroalimentaciòn bidireccional.
12. No tener formalizadas las reuniones de los diferentes comites
institucionales.
3 Posible 3 Moderado OPERATIVA Ajustes de una
actividad concreta
ALTA Preventivo 1. Se tiene plan de comunicación interna divulgada en la Intranet.
2. Se cuenta con formalización de los grupos primarios, se hacen actas de
las reuniones y se hace verificación y seguimiento por parte de Talento
Humano.
3. Comunicación a través de la Intranet para el 100% de la Comunidad
Hospitalaria.
4. Se tiene boletín interno, Gupos primarios y la Intranet,encuentros con
Gerencia y Plan Padrino.
5 Se cuenta con una Política de Confidencialidad de la Información
6. Se tiene contemplado en el plan de capacitación anual - La Reinducciòn
se realiza cada años. Adicionalmente se cuenta con el Plan Padrino como
estrategia de despliegue de la información institucional.
7. Se tienen dos manuales: Manual de comportamiento - (Principios,
valores, direccionamiento estratégico, derechos y deberes de los usuarios)
Se trabajo el tema en los grupos primarios. Se cuenta con un video que
resume que las 37 competencias que deben conocer todos acerca de la
Institución.
8. Se cuenta con un procedimiento en el Manual de Gestión documental de
como se realizarán las campañas y se tiene diseñadas varias campañas
para el fortalecimiento de la cultura interna y en proceso de implementación
el Programa de Despliegue del Proceso de Mejoramiento de la Calidad: Plan
Padrino.
9. Se tiene implementado boletìn institucional general de publicación cada
dos meses, el cual ahora cuenta con espacios para diferentes áreas y/o
Comités y un espacio para Comunidad Hospitalaria. Se cuenta con un
Impacto SI SI SI SI NO MODERADO Reducir No esta relacionado con los procesos, se tiene
claro los canales de comunicación, el problema
corresponde al relacionamiento entre las
personas
El problema esta orientado al ser
humano, se debe fomentar la
comunicación efectiva.
GESTIÓN DE
SERVICIOS
28.GESTION DE
SERVICIOS
28.11 R de corrupción - Fraude en
la información del servicio
1. Evitar sanciones por Errores en la facturación llevan a ocultar
documentos o facturas
2. En caso de omisión de grabación de cargos buscando favorecer a un
tercero o para si mismo.
3 Posible 5 Catastrófico LEGAL Investigacion
Disciplinaria
EXTREMA Preventivo 1. Modulo de Administración de documentos del Sistema de Información,
que permite la trazabilidad y responsable del documento
2. Auditoria interna del propio Servicio, del cumplimiento del proceso en
cuanto a admisión, autorización, cargo y facturación en linea.
Probabilidad SI SI SI SI SI ALTA Evitar Dar continuidad al plan de auditoria a
facturas de empresas y particulares que
permitan moniterar los puntos criticos
definidos en este riesgo.
GESTIÓN DE
SERVICIOS
28.GESTION DE
SERVICIOS
28.9 R Corrupción- Robo de
dinero, medicamentos, dispositivos
e insumos médicos
1. Falsificación o adulteración de documentos., con información con real
de los dineros cobrados y recibidos.
2. Desconocimiento del Manual de Politicas, Codigo de Etica y
consecuencias del actuar correctivo
3. Manipulación fraudulenta del sistema de información
4. Usuario desinformado
5. Acceso fácil a los stock de medicamentos y dispositivos medicos
6. Manipulación en la devolución de medicamentos e insumos medicos
3 Posible 5 Catastrófico LEGAL Investigacion Fiscal EXTREMA Preventivo 1. Codigo de ética, y manual de políticas documentado y socializado en grupos primarios2. Reportes desde el area financiera, en irregularidades de la gestión de cartera a particulares3. Auditorias del propio Servicio, en la facturación de particulares sobre cuotas de recuperación y copagos.4. Inventarios de farmacia y de almacénImpacto SI SI SI SI SI ALTA Evitar Se ha gestionado la auditoría del servicio (con
personal analista), apoyado en el sistema de
información. Desde la anterior medición de
riesgo no se han presentado casos
Dar continuidad al plan de auditoria a
facturas de empresas y particulares que
permitan moniterar los puntos criticos
definidos en este riesgo.
Página 21
Herram ManualEfectiv
o
Respon
sEfectivo OBSERVACIONES 2014
EVALUACIÓN OFICINA DE PLANEACIÓN Y
OFICINA DE CONTROL INTERNO - A LOS
CONTROLES DEL 2014CONTROLES SEGUIMIENTORIESGO
RESIDUAL
Manejo del
Riesgo# PM-2015# PM-2014
PARÁMETROS DE COTROL
MACROPROCESOS CategoriasPROCESO RIESGO CAUSAS Probabilidad Impacto Subcategorias% RIESGO
INHERENTETipo de Control CONTROLES
Que afecta el
control?
GESTIÓN DE
SERVICIOS
28.GESTION DE
SERVICIOS
28.10 R. de Corrupción (Violación
de la confidencialidad de la historia
clinica)
1. Desconocer la responsabilidad civil frente a la historia clínica.
2. Entregar la historia clínica a personas diferentes al paciente sin la
debida autorización.
3. Dar información telefónica o personalmente acerca del contenido de la
historia clínica.
4. Inadecuado perfil de los funcionarios.
5. Acceso al archivo clínico de personas no autorizadas.
6. Manipulación voluntaria para obtener un beneficio propio o para
terceros,
7. Interración con funcionarios externos (EPS), que solicitan
frecuentemente información de la Historia clinica
3 Posible 5 Catastrófico LEGAL Investigacion
Disciplinaria
EXTREMA Preventivo 1. Manual de Historia Clínica, Manual de normas, entrenamiento y
responsabilidades de todo el personal, Política Institucional de
Confidencialidad.
2. Contratación de acuerdo al proceso de Talento Humano Gestión de
solicitud e incorporación del Personal
3. El ingreso al archivo está es restringido y esta documentado en el Manual
de Historia Clinica.
4. Manual de Politcas (gestión de riesgos, gestión de riesgos de corrupción),
Impacto SI SI SI SI SI ALTA Evitar Se ha gestionado la auditoría del servicio (con
personal analista), apoyado en el sistema de
información Desde la anterior medición de
riesgo no se han presentado casos.
En caso de robo de medicamentos el proceso
esta definido como análisis de la situación, que
incluye entrevista de descargos y se gestiona a
través de la oficina de control interno
disciplinario.
Desarrollar actividades de
sensibilización sobre la confidencialidad
de la HC en los espacios del Grupo
Primario del área, los cuales deben
fortalecer la cultura que se ha formado
sobre la confidencialidad.
AMBIENTE FISICO Y
MEDIO AMBIENTE
02.ADMINISTRACION
LAVANDERIA
02.1 Inoportunidad en la dotación
de ropa en los diferentes servicios
1. Stock insuficiente en los diferentes servicios.
2. Falta recurso humano en lavandería para cubrimiento en varios turnos.
3. Falta maquinas adecuadas para el proceso de lavado ( Lavadora y
Secadora).
4. Falla de las máquinas por no realizar mantenimiento.
5. No realizar recorridos en el día para reposición de stock.
6. No contar con presupuesto para compra y renovación de ropa.
7. Falta de realización de inventarios periódicos a nivel institucional.
8. Falta de stock de contingencia para eventualidades.
9. Falla en el suministro del recurso hídrico y energético.
10. Demora en la atención del proveedor de servicio de mantenimiento de
las máquinas.
11. Demora en el proceso de contratación y confección de la ropa por
parte de los terceros.
12. Falta de insumos de lavado de la ropa hospitalaria.
4 Probable 3 Moderado OPERATIVA Ajustes de una
actividad concreta
ALTA Preventivo 1. Realización de inventarios periódicos en los servicios.
2. Se dotó de personal para realizaar 2 turnos en el día y plan de
contingencia en situaciones de emergencia
3. Se cuenta con los equipos necesarios y se realizo el cambio por parte de
esta de gas y mejora de la secadora automatica para reemplazar equipo
obsoleto y mejorar oportunidad.
4. Se tiene plan para mantenimiento preventivo de las máquinas.cada
semana Inspección periódica de las máquinas. Mejoramiento de las
máquinas para control en el proceso de secado.
5. El operario del secado realiza recorrido para la distribución diaria de la
ropa y lo registra en el formato distribución diaria.
6. Se realiza contratación anual , para repocision de la ropa.
Probabilidad SI SI SI SI NO ALTA Reducir Durante el año 2015 se a realizado adquisición
de roperia y lencería para la dotación de los
nuevos servicios, se solicitó a gestión logística la
compra de dotación de acuerdo con la medición
realizada por el servicio de lavandería.
Se ha tenido apertura de servicios
nuevos en el año 2014-2015, además
de la apertura de nuevos servicios,
durante el año 2014 no se realizó
adquisición de dotación hospitalaria
(roperia),,
El servicio se encuentra casi el el
máximo de su capacidad instalada, de
ser continuo el crecimiento se requerirá
la compra de más maquinaria y
contratación de personal para su
operación o terceriarizar parte de la
producción siendo esta última opción
más costosa, se debe aumentar el stock
de roperia. actualmente se esta usando
ropa desechable lo que aumenta los
costos y las compras permanente en el AMBIENTE FISICO Y
MEDIO AMBIENTE
02.ADMINISTRACION
LAVANDERIA
02.2 Deterioro de la ropa en el
proceso de lavado, secado y
planchado.
1. No tener definido el proceso de lavado, secado y planchado.
2. Falta inducción y entrenamiento al personal de Lavandería.
3. Selección inadecuada de los productos químicos para el proceso de
lavado.
4. Selección inadecuada de la tela al momento de comprarla.
5. Clasificación inadecuada de las prendas, antes de ser procesadas.
6. No revisar previamente la ropa antes del lavado para evitar que
cuenten con elementos extraños que puedan deteriorar la prenda o la
máquina.
6. Uso inadecuado de la ropa en los diferentes servicios (Para desinfectar
área hospitalaria).
7. Someter la ropa a una temperatura inadecuada durante el ciclo de
lavado, secado y planchado.
8. Reproceso del ciclo de lavado.
9. Falta de desmanche de la ropa hospitalaria.
10. Abortaje del ciclo de lavado.
11. Uso inadecuado de las prendas hospitalarias.
12. Deterioro de las prendas al contacto con el hiplocorito en los servicios
asistenciales.
3 Posible 3 Moderado OPERATIVA Intermitencia en el
servicio
ALTA Preventivo 1. Se realizan inventarios cada tres meses, registrando en el formato stock
ideal de ropa por servicio. Procedimiento distribución de la ropa : El operario
de servicios básicos procede a completar prendas de acuerdo al stock
asignado para cada servicio, teniendo en cuenta las observaciones de la
enfermera jefe, registra el número de prendas despachadas e informa
inconsistencia y dificultades al coordinador de servicios generales.
2. Se realiza requisa a los visitantes y al personal de la institucion para
evitar salida de ropa del hospital. El control no se puede realizar al 100%
para las maternas.
3. El control está en los manuales de procesos del servicio de
hospitalización.(Entrega de habitación inventariada por parte del
personal de enfermería y al salir el paciente diligenciamiento del
inventario de la habitación con firma de la enfermera que lo realiza).
4. Ninguno
Probabilidad SI SI SI SI NO MODERADO Transferir Socializar al personal de enfermería
para que realicen la actividad de
recepción de inventarios, solicitar
inclusión en listas de chequeo (transferir
actviidad al jefe del servicio de
hospitalización)
AMBIENTE FISICO Y
MEDIO AMBIENTE
02.ADMINISTRACION
LAVANDERIA
02.3 Contaminación de la ropa. 1. No realizar proceso de separación de la ropa en los diferentes servicios.
2. No contar con elementos para realizar el proceso de separación.
3. Falta capacitación al personal de enfermería y servicios generales para
la separación de la ropa.
4. Falta capacitación al personal de servicios generales para el transporte
de la ropa y ruta de evacuación de la ropa.
5. No realizar proceso de separación de la ropa para el lavado.
6. No realizar proceso adecuado de lavado de acuerdo al grado de
contaminación de la ropa.
7. Infraestructura inadecuada en el área limpia (No cumplir condiciones
ambientales).
8. Uso inadecuado de desinfectantes.
9. Temperatura inadecuda en el lavado (Eliminación de gérmenes).
10. Transporte inadecuado de la ropa a los servicios asistenciales.
11. Cruce entre las áreas limpias y sucias.
12. Falta de desinfección de los ascensores.
13. Aseo inadecuado de la ifraestructura del servicio de Lavadería,
equipos, carros y mesas que entran en contacto directo con la ropa.
14. Falta de uso de los EPP del personal de Lavandería.
15. Manipulación inadecuada de la ropa limpia por parte del personal de
Lavandería.
16. Almacenamiento inadecuado de la ropa hospitalaria en los servicios
asistenciales.
2 Improbable 3 Moderado OPERATIVA Intermitencia en el
servicio
MODERADO 1. Procedimiento lavado de ropa : El operario del lavado debe seleccionar y
clasificar la ropa según grado de suciedad y la acondiciona en paquetes
separados. (compartimentos) para su posterior lavado. La ropa contaminada
viene rotulada por cada servicio. El personal de enfermería conoce el
proceso de separación de la ropa y se han dotado de bolsas plástica para
empacar la ropa contaminada.
2. Cada área del hospital fue dotado con bolsas plásticas para empacar la
ropa contaminada. Se tienen contenedores exclusivos para depositar la ropa
sucia y contaminada en cada servicio.
3. En la capacitación de residuos hospitalarios se les hace mención al
tratamiento de la ropa. El personal de enfermería conoce el proceso de
separación de la ropa y se le ha dotado de bolsas plástica para empacar la
ropa contaminada.
4. En las reuniones periódicas del servicio se les capacita sobre el transporte
y rutas de evacuación de la ropa. Se tiene señalizada el área de transporte
evitando el cruce de la ropa limpia con la sucia.
5. Procedimiento de recolección y separación de ropa : El operario de
servicios generales recorre los diferentes servicios de atención de pacientes,
recoge la ropa, transporta la ropa hacia la lavandería, separa la ropa según
unidad de origen, pesa y registra. (por centros de costos) Diligencia cuadro
de producción con peso y origen de la ropa, separa la ropa según grado de
suciedad y la acondiciona en paquetes separados. (compartimentos) para su
posterior lavado, pasa cuadro diario al Coordinador de Servicios Básicos. La
ropa contaminada llega rotulada a la lavandería.
6. Procedimiento lavado de ropa : Se tienen definidas las fórmulas de lavado
Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA Reducir
AMBIENTE FISICO Y
MEDIO AMBIENTE
02.ADMINISTRACION
LAVANDERIA
02.4 Pérdida de ropa. 1. No realizar control de inventarios de los stock de ropa en cada uno de
los servicios.
2. No realizar requisa por parte de los vigilantes a la salida del hospital.
3. No realizar inventario por parte del personal de enfermería de la
habitación al momento de llegar y salir el paciente.
4. No tener control electrónico de inventario.
5. No revisar las prendas de los pacientes que van a ser trasladados en
ambulancia.
6. Descarte de ropa hospitalaria en los residuos del hospital.
7. Daño de la ropa en proceso de arreglo.
8. Pérdida de ropa por alta temperatura en el proceso de planchado.
3 Posible 3 Moderado OPERATIVA Ajustes de una
actividad concreta
ALTA Preventivo 1. Se realizan inventarios cada tres meses, registrando en el formato stock
ideal de ropa por servicio. Procedimiento distribución de la ropa : El operario
de servicios básicos procede a completar prendas de acuerdo al stock
asignado para cada servicio, teniendo en cuenta las observaciones de la
enfermera jefe, registra el número de prendas despachadas e informa
inconsistencia y dificultades al coordinador de servicios generales.
2. Se realiza requisa a los visitantes y al personal de la institucion para
evitar salida de ropa del hospital. El control no se puede realizar al 100%
para las maternas.
3. El control está en los manuales de procesos del servicio de
hospitalización.(Entrega de habitación inventariada por parte del
personal de enfermería y al salir el paciente diligenciamiento del
inventario de la habitación con firma de la enfermera que lo realiza).
4. Ninguno
Probabilidad SI SI SI SI NO MODERADO Transferir
AMBIENTE FISICO Y
MEDIO AMBIENTE
02.ADMINISTRACION
LAVANDERIA
02.5 Sanciones de entes
reguladores.
1. Incumplimiento de requerimientos del sistema único de habilitación. 2 Improbable 4 Mayor CREDIBILIDAD Grupos de
Funcionarios
ALTA Preventivo 1. Autoevaluación de requisitos de habilitación.
2. Se generaron planes de acción y se adecuo la infraestructura fisica
Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA Transferir En el año 2014 se realizó adecuación a la
infraestructura física y se hace seguimiento
técnico dos veces por semana
Página 22
Herram ManualEfectiv
o
Respon
sEfectivo OBSERVACIONES 2014
EVALUACIÓN OFICINA DE PLANEACIÓN Y
OFICINA DE CONTROL INTERNO - A LOS
CONTROLES DEL 2014CONTROLES SEGUIMIENTORIESGO
RESIDUAL
Manejo del
Riesgo# PM-2015# PM-2014
PARÁMETROS DE COTROL
MACROPROCESOS CategoriasPROCESO RIESGO CAUSAS Probabilidad Impacto Subcategorias% RIESGO
INHERENTETipo de Control CONTROLES
Que afecta el
control?
AMBIENTE FISICO Y
MEDIO AMBIENTE
04.ASEO
HOSPITALARIO
04.1 Infecciones Intrahospitalarias 1. Faltan disposiciones y procedimientos claros para realizar el aseo
hospitalario.
2. Falta capacitación al personal de servicios generales sobre el aseo
hospitalario.
3. Falta programación y realización de aseos terminales de las áreas que
lo requieran.
4. Falta entrenamiento al personal para el manejo adecuado de productos
químicos requeridos para el aseo hospitalario.
5. Faltan cuartos de aseo adecuados en cada uno de los servicios.
6. Falta dotación de insumos requerida para cada uno de los servicios.
7. Incumplimiento de normas de bioseguridad por parte del personal de
aseo.
8. Incumplimiento de normas de bioseguridad por parte del personal
asistencial.
9. Falta de recurso humano para cubrir necesidades de servicios
generales (Aseo Hospitalario) de la institución.
10. Incumplimiento en los horarios establecidos para las rutas de
evacuación de residuos peligrosos.
11. Falta de competencias del personal de aseo para efectuar las labores
asignadas.
12. Falta de socialización de la normatividad de aislamientos hospitalarios.
13. Incumplimiento de los procedimientos institucionales para efectuar el
aseo.
14. Incumplimiento con la frecuencia de recolección de los residuos
peligrosos.
2 Improbable 3 Moderado CREDIBILIDAD Todos los
Funcionarios
MODERADO Preventivo 1. Se cuenta con manuales de operación para cada servicio en donde se
especifican las actividades, descirpción de la actividad, herramientas y
elementos de protección personal requeridos, químicos utilizados y
dosificación requerida. , se actualizo el Manual de Limpieza y desinfección
en coordinación con el comité de infecciones.
2. Se realizan capacitaciones mensuales alpersonal y especializadas de
acuerdo a la variacion del servicio.
3. Se tienen programaciones diarias que cubren cada servicio. Incluido en
los manuales de operación de cada servicio cada 8 dias Se instala listas de
chequeo para verificar los aseos rutinarios y terminales de las diferentes
areas en cada piso y las firma enfermeria, se hace seguimiento mensual con
adhrencia el % de adherencia ha mejorado. SE GESTIONÓ LA
VINCULACIÓN DE UNA FUNCIONARIA A TRAVÉS DE LA EMPRESA DE
OUTSOURCING PARA ASEGURAR LA AUDOTIRA DE LOS ASEOS
TERMINALES, DADO EL CRECIMIENTO INSITUCIONAL.
4. Se entrena el personal con los manuales de operación y se realiza
seguimiento periódico al personal nuevo, diligenciado el formato registro de
entrenamiento identificando fecha, tema de inducción y responasable de la
inducción.
5. En cada servicio se han adecuado las áreas para cumplir requisitos de
habilitación. Faltan cuartos de aseo en Imaginología y laboratorio Clínico.
6. Procedimiento para solicitud de insumos - Formato de solicitud de
insumos (interno) en donde se especifican productos y cantidades
solicitadas, se tiene una programación estandarizada de entrega de insumos
y seguimiento de ocnsumo por servicio.
Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA Se solicita mayor auditoria a los aseos
terminales en todos los lugares del hospital por
lo que se solicitó en la contratación con EULEN
de otro funcionario para que apoye dicha
auditoría
AMBIENTE FISICO Y
MEDIO AMBIENTE
04.ASEO
HOSPITALARIO
04.2 Deterioro de la Imagen 1. Incumplimiento de las programaciones de aseo.
2. Faltan rondas periódicas para revisar condiciones requeridas de aseo
de la institución.
3. Demandas ocasionadas por falta de señalización en la ejecución de las
labores de aseo.
4. Mala presentación y uso indebido de los uniformes del personal de
aseo.
5. Falta de mantenimiento de pisos de Zonas comunes.
6. Falta de entrenamiento del personal de aseo en el trato humanizado,
digno y respetuoso con los usuarios, compañeros de trabajo, y demás
colaboradores de la institución.
7. Falta de orden en los cuartos de aseo y áreas hospitalarias.
2 Improbable 3 Moderado CONFIDENCIALID
AD
Grupo de Trabajo MODERADO Preventivo 1. Se cuenta con una programación de aseo rutinario y terminal por servicio,
la supervisora de la empresa outsourcing realiza seguimiento periódico
diligenciando el formato registro de verificación identificando fecha, actividad
a la cual se realiza seguimiento, hallazgo encontrado , plan de acción o
tratamiento a seguir. Adicionalmente realiza ronda con la persona encargada
de Salud Ocupacional
2. La supervisora de la empresa outsourcing realiza seguimiento periódico
diligenciando el formato registro de verificación identificando fecha, actividad
a la cual se realiza seguimiento, hallazgo encontrado , plan de acción o
tratamiento a seguir. El interventor del contrato (Tecnico de servicios
básicos) verifica bimensualmente el cumplimiento de las condiciones del
contrato .y se realizan listas de chequeo para verificar la adherencia al
manual de aseo hospitalario.
3. Capacitación periódica al personal de aseo sobre el uso y aplicacion de
técnicas adecuadas para ejecutar sus labores cotidianas, haciendo énfasis
en señalización, dejando registro de las capacitaciones por parte de la
outsourcing y de la institución cuando las realiza.
4. Utilizaacion de uniformes del personal de aseo. . Se realizan reuniones
períodicas con la gerencia de la empresa outsourcing para evaluar
conjuntamente necesidades y cumplimiento de requisitos del contrato. En las
rondas efectuada por la supervisora de la empresa contratante se le realiza
seguimiento a la presentación del personal de aseo.y uso de escarapel
5.Se realizo mantenimiento de pisos de zonas comunes se hace un plan
para el cumplimiento de esto de acuerdo a lo programado
Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA
AMBIENTE FISICO Y
MEDIO AMBIENTE
04.ASEO
HOSPITALARIO
04.3 Inoportunidad en la
prestación del servicio de aseo
hospitalario.
1. No contar con planes de contingencia para cubrir faltas de personal.
2. No suministrar elementos de protección personal.
3. Inadecuada utilización de elementos de protección personal para
desempeñar las labores de aseo.
4. No suministrar oportunamente los insumos requeridos para
desempeñar las labores de aseo.
5. Mala calidad de los insumos requeridos.
6. No contar con programación de turnos para las funciones de aseo.
7. Incumplimiento de la programación asignada al personal de aseo.
8. Inadecuado perfil del personal de aseo.
9. Falta de comunicación de las altas hospitalarias.
10. Personal de aseo insuficiente por cada área hospitalaria.
11. Asignación inadecuada del personal de aseo e las áreas asistenciales.
12. Ausentismo laboral del personal de aseo hospitalario.
2 Improbable 3 Moderado CONFIDENCIALID
AD
Personal MODERADO Preventivo 1. Para faltas de personal se mueve el personal internamente para cubrir
sitios críticos, este se cubre en dos horas
2. Cuando ingresa personal nuevo se les da inducción sobre el manejo y
debida utilización de los elementos de protección personal y se les suministra
elementos para mitigar los riesgos ocupacionales.
3. La supervisora del outsourcing y salud ocupacional realiza rondas
periódicas de evaluación en la utilización adecuada de los elementos
suministrados diligenciando el registro de verificación.
4. Procedimiento para solicitud de insumos-con conrtrol de insumos y
permananencia de un abodega con icumos a dos meses realizado a la
bodega interna de aseo.(Por parte de la supervisora del outsourcing).
5. La supervisora del outsourcing realizan memorandos a la empresa
informando quejas del cliente ,incluidas las relacionadas con la calidad de los
insumos, toman las acciones necesarias para minimizar las quejas.
6. Se realizan cuadros de turno quincenal donde se identifica el personal
responsable de realizar las funciones, período, horario, servicio de trabajo. El
personal registra manual de la entrada y salida , la cual es revisada
periódicamente por la supervisora para. Lo anterior permite determinar
los requerimientos de personal de acuerdo con el nivel de servicio y
capacidad instalada por aperturación de servicios.
7. El personal se registra en central de monitoreo entrada y salida , la cual
es revisada periódicamente por la supervisora.
8. La institución tiene definido perfil requerido para el personal de aseo, el
cual es suministrado al outsourcing. La selección de personal por parte del
outsourcing se basa en el perfil suministrado, cuando se requiere habilidades
Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA
AMBIENTE FISICO Y
MEDIO AMBIENTE
16.MANTENIMIENTO
EQUIPOS
16.1 Deterioro de los equipos
1. No realizar plan de mantenimiento de acuerdo a las recomendaciones
del fabricante: Preventivo / Correctivo.
2. No registrar en las hojas de vida de los equipos el mantenimiento
preventivo que se les realice.
3. No contar con mantenimientos externos de equipos especializados.No
contar con personal suficiente y con perfil adecuado para realizar el
mantenimiento.
4. No realizar evaluación al cumplimiento de los planes de mantenimiento.
5. Espacio insuficiente para el almacenamiento de equipos.
7. Falta capacitación al personal sobre el correcto manejo y cuidado de los
equipos.
8. Falta de guías de manejo y cuidado de equipos para el personal que los
opera.
9. Falta cultura del cuidado de equipos.
10. Falta de un espacio adecuado para realizar las actividades de
mantenimiento.
11. Seleccion inadecuada de la tecnología no garantizando disponibilidad
de repuestos, insumos, entrenamiento y representantes para su
mantenimiento.
12. Falta de iducción y reinducción del personal en el manejo adecuado de
la tecnología biomédica.
13. Falta de evaluación y seguimiento al impacto de las capacitaciones
realizadas.
14. Falta de herramientas o metodologías para realizar las capacitaciones
2 Improbable 3 Moderado OPERATIVA Ajustes de una
actividad concreta
MODERADO Preventivo 1. Se tiene inventario exacto de los equipos por área y se actualiza
periodicamente. Registro activos fijos actuales - Plan de mantenimiento
preventivo y correctivo anual (Tiene el listado de equipos por área).
2. Todos los equipos tienen hoja de vida (Ficha técnica - Recomendaciones
del fabricante - Protocolo de mantenimiento preventivo y cronograma en el
software de mantenimiento - Registro del mantenimiento - Reportes de
mantenimiento correctivo, preventivo externo). Ficha resumen de riesgo por
equipo.
3. Cuando se realiza mantenimiento preventivo se deben seguir protocolos
del fabricante o del standar internacional. Registro del mantenimiento en el
software y en la hoja vida fisica.
4. Idem 3.
5. Se tienen contratos anuales de mantenimiento preventivo y correctivo
para cada uno de los equipos especializados y se dispone de personal con el
perfil adcuado para el nivel de complejidad de la institución.
6. Existencia del plan, indicadores de ejecución y se extractan del software
los indicadores general de gestión del servicio por área y general.
7. Adecuación de infraestructura para funcionamiento del area de
mantenimiento.
8. Programa de Entreanamiento, inducción y reinducción y guias de manejo
en cada equipo. Unificación de marcas y tecnología para facilitar el
entrenamiento.
9. Ídem 8.
10. Indicadores de mal uso por servicio.
11. Ídem 7.
Impacto SI SI SI SI SI BAJA Reducir Se pretende grabar el video acerca del
programa de manejo seguro de equipos
como parte del programa CENEK
Página 23
Herram ManualEfectiv
o
Respon
sEfectivo OBSERVACIONES 2014
EVALUACIÓN OFICINA DE PLANEACIÓN Y
OFICINA DE CONTROL INTERNO - A LOS
CONTROLES DEL 2014CONTROLES SEGUIMIENTORIESGO
RESIDUAL
Manejo del
Riesgo# PM-2015# PM-2014
PARÁMETROS DE COTROL
MACROPROCESOS CategoriasPROCESO RIESGO CAUSAS Probabilidad Impacto Subcategorias% RIESGO
INHERENTETipo de Control CONTROLES
Que afecta el
control?
AMBIENTE FISICO Y
MEDIO AMBIENTE
16.MANTENIMIENTO
EQUIPOS
16.2 Parálisis de un servicio por un
equipo que no esté en
funcionamiento.
1. Falta de mantenimiento preventivo de los equipos.
2. Falta de oportunidad en el mantenimiento correctivo de equipos.
3. Retraso en el proceso de compra de repuestos e insumos requeridos
para la reparación y/o operación de los equipos.
4. Falta de un plan de contingencia para reponer los equipos mientras se
está realizando el mantenimiento.No comunicar al personal de los
diferentes servicios en el momento en que se está realizando el
mantenimiento y al momento de culminarlo.
5. Obsolesencia de equipos que dificulta la consecución de repuestos y
aumenta la frecuencia del mantenimiento.
6. Inoportunidad en la presencia de los proveedores para el
mantenimiento correctivo de equipos.
7. No informar en forma oportuna por parte de los servicios el daño de
equipos.
8. No informar el tiempo en que un equipo esta fuera de servicio por
mantenimiento.
9. No informar oportunamente cuando un equipo entra en operación
despues de realizado el mantenimiento.
10. Falta de competencias del personal que opera los equipos biomédicos.
11. Falta de capacitación en el manejo de los equipos biomédicos.
2 Improbable 3 Moderado OPERATIVA Cambios en los
procedimientos
MODERADO 1. Cumplimiento del plan o programa de mantenimiento.
2. Priorización de asignaciones de acuerdo al riesgo y contratación externa
del equipo especializado.
3. Notificación inmediata a compras de los repuestos requeridos e inclusión
de repuestos e insumos en plan de Compras o solicitud de Dinero por caja
menor para las emergencias.
4. Notificación a los servicios de los tiempos del equipo fuera de servicio para
programar prestamo interno, remisión de pacientes o alquiler o prestamo
externo de los equipos.
5. Incluir equipos en programa de reposición teniendo en cuenta indicadores
de servicio y obsolescencia.
6. Realizar evaluación de proveedores de mantenimiento con el fin de
garantizar presencia de proveedores que cumplen el standar de servicio.
7. Circularizar el proceso de ordenes de servicio para realizar mantenimiento
previa orden de reporte del servicio a través de reporte o via telefónica.
8. Ídem 4
9. En la orden mantenimiento se asigna el tiempo de ejecución y se firma la
recepción del equipo por el usuario final en el servicio.
Se cuenta con dualidad en los equipos por lo cual se puede
implementar planes de contigencia para prestamo entre dependencias
entre tanto se logra asegurar la disponibilidad para cada servicio.
Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA Asumir Se cuenta con un plan de contingenica por corte
de gases medicinales, desastres naturales,
daño de equipos con el fin de asegurar la
funcionalidad.
AMBIENTE FISICO Y
MEDIO AMBIENTE
16.MANTENIMIENTO
EQUIPOS
16.3 Inoportunidad en la
reposición de equipos.
1. Desconocimiento del historial de los equipos.
2. Falta evaluación periódica de los mantenimientos realizados a los
equipos.
3. Falta evaluación periódica de los costos de mantenimientos de los
equipos.
4. No contar con plan de renovación tecnológica.
5. Faltan recursos económicos para ejecutar el plan de renovación
tecnológica.
6. Falta de comunicación entre mantenimiento y administración de activos
fijos de equipos dados de baja.
7. Falta de la incorporación de un Programa de Tecnovigilancia a nivel
institucional.
8. Falta de plan de contingencia de la tecnología biomédica.
2 Improbable 3 Moderado OPERATIVA Cambios en los
procedimientos
MODERADO Preventivo 1. Hoja de vida con todos los registros de mantenimiento e indicadores de servicio automatizadas en un software especializado para mantenimiento.2. Seguimiento al cumplimiento de indicadores del plan y de los indicadores de falla por equipo.3. Indicador de sostenibilidad para todos los equipos.4. Plan de renovación tecnológica que se implementa de acuerdo a los recursos de la institución.5. Posibilidades de arrendamiento de equipos, outsourcing del servicio, alianzas estratégicas.6. El jefe de mantenimiento diligencia el formato de baja de equipos y lo envía al jefe de administración de activos fijos y una copia al jefe del servicio afectado.Impacto SI SI SI SI SI BAJA Asumir Se cuenta con un plan de renovación de
equipos y dotación, durante el año 2014 se
realizó adquisición de lamparas cieliticas,
capnografos, maquina de anestesia, equipos de
laboratorio, movilizadores de pacientes,
monitores de signos vitales en urgencias, se
aumento el contrato de bombas de infusión en
comodato, adquisición de equipos de UNICA
(maquinas de perfusión, bombas de circulación
extracorporea, calentador de fluidos corporales)
Además se cuenta con planes de adquisición de
equipos de acuerdo con la apertura de nuevos
servicios según las necesidades de
disponibilidad y la normatividadAMBIENTE FISICO Y
MEDIO AMBIENTE
16.MANTENIMIENTO
EQUIPOS
16.4 Diagnósticos errados por
Información incorrecta arrojada
por los equipos médicos y de
laboratorio.
1. No contar con plan de metrología para los equipos.
2. No realizar seguimientos al cumplimiento del plan de metrología.
3. No realizar mantenimientos preventivos de los equipos biomédicos.
4. No realizar la verificación interna de los equipos.
5. Falta de competencias del personal que opera los equipos biomédicos.
6. Falta de capacitación en el manejo de los equipos biomédicos.
7. Exceso de trabajo de personal asistencial que afecta el desempeño y la
identificación de información incorrecta del equipo biomédico o de
laboratorio.
2 Improbable 3 Moderado OPERATIVA Ajustes de una
actividad concreta
MODERADO Preventivo 1. Plan de aseguramiento metrológico.
2a. Indicadores de cumplimiento del plan.
2b. Indicadores de cumplimiento de las pruebas de seguridad eléctrica.
Probabilidad SI NO SI SI SI BAJA Reducir No se han presentado datos erroneos de
equipos, la actualización de los software se
hace periodicamente cada vez que el equipo
requiere, cuando los funcionarios del servicio lo
requieren (caso equipo de banda de esfuerzo
en el servicio cardioneurovascular) y en los
mantenimientos preventivos y correctivos.
AMBIENTE FISICO Y
MEDIO AMBIENTE
16.MANTENIMIENTO
EQUIPOS
16.5 Incumplimiento de
Normatividad Vigente
1. Incumplimiento de requisitos de habilitación relacionados con los
estándares de dotación y mantenimiento de equipos Resolución
2003/2014.
2. Incumplimiento de la Resolución Manejo de Aire medicinal.
3. Decreto 2331/2007 Cambio de luminarias.
4. RETIE.
5. Decreto 4725/2005. Riesgos de Equipos.
6. Resolución 4816/2009.Tecnovigilancia.
7. Resolución 4002/ 2007.
8. Demás reglamentación vigente
2 Improbable 3 Moderado LEGAL Intervención - Sanción MODERADO Preventivo 1. Autoevaluación de los requisitos de habilitación y programa de
intervención y mejoramiento.
2. Planes de mejoramiento y programa de actualización del cuarto técnico.
se cuenta con certificado del invima para la produccion de aire medicinal
renovable en el año 2015
3. Programa de resposición de luminarias incandescentes.
4. Verificación de cumplimiento en instalaciones NUEVAS y programa de
actualización de las actuales.
5. Autoevaluación y plan de cumplimiento de entrega por los proveedores.
Adecuaciones y apertura de nuevos servicios cuenta con certificación RETIE
y luminarias con tecnología LED.
Probabilidad SI NO SI SI SI BAJA Reducir
AMBIENTE FISICO Y
MEDIO AMBIENTE
21.SERVICIOS
GENERALES
21.1 Atentados contra la
institución, pacientes o usuarios
1. No contar con lineamientos de control para el ingreso de usuarios.
2. No contar con personal suficiente para el cubrimiento de área
perimetrales.
3. No contar con equipos técnicos o tecnológicos para la prestación del
servicio interno y externo.
4. Naturaleza de la prestación del servicio de la institución.
5. No informar el ingreso de usuarios que requieren una seguridad
especial.
6. No realizar seguimiento al cumplimiento de las normas estipuladas.
7. Hospitalización de dignatarios en la institución.
8. No contar con un procedimiento para la protección de la identidad de
los usuarios que por alguna circunstacia lo requieran.
9. No contar con un circuito cerrado de televisión y mecanismos que
ayude a la prevención de la áreas perimetrales.
10. No efectuar un control adecuado de usuarios y visitantes.
11. No contar con detector de metales para realizar detecciones al ingreso
de la institución.
12. No contar con un procedimiento para la identificación de proveedores,
visitadores médicos y personal de mantenimiento externo.
13. No contar con controles de acceso en los diferentes servicios.
14. No realizar sesibilización al personal de Seguridad y vigilancia en la
idetificación de conductas sospechosas.
15. Permitir que deambulen personas extrañas en los servicios.
16. No contar con rondero permanente las 24 horas.
17. No contar con la iluminaión adecuada en áreas perimetrales.
3 Posible 2 Menor CREDIBILIDAD Grupos de
Funcionarios
MODERADO Preventivo 1. Manual de procedimientos - Responsabilidades del portero portería
Principal: Controlar la entrada y salida de usuarios y personal ., Revisar
paquetes y equipos al ingreso y egreso de la institución, Hacer las rondas
en las áreas comunes internas y externas durante su turno de trabajo,
prestando atención a las irregularidades provocadas por las personas que
frecuentan el Hospital y entregar informes de novedades encontradas al
técnico servicios Básicos. Se tienen tarjetas de puesto en cada uno de los
sitios en donde existen vigilantes donde se especifican horarios, dispositivos,
áreas de responsabilidad, puntos críticos, funciones genrales y particulares,
prohibiciones, responsables del puesto y teléfonos de emergencia. se cuenta
con manual de Codigo rosa
2. Se cuenta con un rondero durante las 24 hrs.
3. Se cuenta con CCTV (Circuito cerrado de T.V.) tiene 24 cámaras con
ampliacion en la segunda etapa a6 camaras mas en total 30 camaras, con
sistema de videograbación que cubretodas las camaras vigila los sitios de
mas riesgos y guarda informacion de 5 dias.. Se tienen detectores de
movimiento para áreas administrativas de: tesorería, fisioterapia, y sistemas.
Detectores de metales con ayuda de requisas en porterías. Cada vigilante
está equipado con radio de comunicaciones y uno de esos radios tiene
comunicación con la central de monitoreo permanente empresa de vigilancia.
4. Cuando llega un usuario con los escoltas, se verifica identificación y se
autoriza el ingreso de armas para protección del usuario.
5. Manual de vigilancia y seguridad de los usuarios : Cuando por
circunstancias externas a la entidad son hospitalizadas personalidades de la
vida nacional o local, se aplican las siguientes recomendaciones:
Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA
Página 24
Herram ManualEfectiv
o
Respon
sEfectivo OBSERVACIONES 2014
EVALUACIÓN OFICINA DE PLANEACIÓN Y
OFICINA DE CONTROL INTERNO - A LOS
CONTROLES DEL 2014CONTROLES SEGUIMIENTORIESGO
RESIDUAL
Manejo del
Riesgo# PM-2015# PM-2014
PARÁMETROS DE COTROL
MACROPROCESOS CategoriasPROCESO RIESGO CAUSAS Probabilidad Impacto Subcategorias% RIESGO
INHERENTETipo de Control CONTROLES
Que afecta el
control?
AMBIENTE FISICO Y
MEDIO AMBIENTE
21.SERVICIOS
GENERALES
21.2 Robo o pérdida de equipos
(médicos y/o de oficina), insumos,
prendas hospitalarias y otros.
1. No contar con medidas internas de seguridad.
2. Falta de compromiso de los empleados de la institución en el
cumplimiento de las recomendaciones de seguridad.
3. No contar con equipos técnicos o tecnológicos para la prestación del
servicio interno y externo.
4. Incumplimiento por parte del vigilante de los lineamientos de control.
5. Desconocimientos de las directrices de control por parte de los
vigilantes (Manual de funciones de seguridad).
6. Inadecuado manejo de la información interna confidencial.
7. Perfil inadecuado del personal de vigilancia.
8. Suplantación de personal de vigilancia.
9. No contar con los códigos o claves de identificación en la ocurrencia de
eventos dentro de la institución.
10. No tener definido procedimiento para atención de los códigos o claves
institucionales.
11. Mantener los cuartos de almacenamiento de equipos abiertos y sin
control.
12. No contar con guaya de seguridad para los equipos de computo.
13. No contar con un procedimiento para préstamo de equipos entre
servicios.
14. Matener el inventario de los equipos, insumos y predas hospitalarias
desactualizado.
15. No contar con sistema de alerta y alarma para pérdida de equipos y
elemetos.
16. No contar con un sistema de idetificación de personal adecuado.
3 Posible 3 Moderado LEGAL Investigacion Fiscal ALTA Preventivo 1. Se asigna inventario de activo por centro de costos y un responsable de su custodia, se realizan inventarios periòdicos por parte del responsable de activos fijos.2. Se debe divulgar y capacitación para sensibilizar acerca de normas de seguridad al interior de la institución y obtener el compromiso de los jefes de area ante el incumplimiento de algunos funcionarios3. Se cuenta con CCTV (Circuito cerrado de T.V.) tiene 24 cámara1 con sistema de videograbación, cámara interna que vigila caja principal y salida por consulta. Se tienen detectores de movimiento para áreas administrativas de: tesorería, fisioterapia, mantenimiento y sistemas. Detectores de metales como ayuda de requisas en porterías.. Cada vigilante está equipado con radio de comunicaciones y uno de esos radios tiene comunicación con la central de monitoreo permanente (Empresa de Seguridad).Monitoreo relizado por empresa diferente ala empresa de vigilancia.4.Se tienen tarjetas de puesto en cada uno de los sitios en donde existen vigilantesProbabilidad SI SI SI SI SI MODERADO Se cuenta con análisis de vulnerabilidad del
riesgo e instalación de camaras de seguridad en
los sitios detectados, en el año 2014 se
instalarón 6 camaras de seguridad en el servicio
farmacéutico
AMBIENTE FISICO Y
MEDIO AMBIENTE
21.SERVICIOS
GENERALES
21.3 Robo o pérdida de bebes. 1. No existen normas especiales de registro e identificación en el servicio
de neonatos, sala de partos y hospitalización pediátrica.
2. Desconocimiento de las normas de control para el egreso de bebes.
3. Incumplimiento de las normas de control para el egreso de bebes.
4. Fallas del sistema de control en las puertas de acceso a la unidad
neonatal.
5. No contar con personal suficiente para el cubrimiento de todas las
puertas de egreso de la institución.
6. No contar con los códigos o claves de identificación en la ocurrencia de
eventos dentro de la institución.
7. No tener definido un procedimiento para la activación del código
rosado.
8. No contar con advertencias en los procesos asistenciales para notificar
sospechosos y cuidados especiales con los niños.
9. No realizar un uso adecuado de las manillas de identificación de
pacientes.
10. No realizar simulacros permaeetes de la activación del código rosado.
11. Falla en la idetificación de usuarios y visitantes.
1 Raro 4 Mayor LEGAL Investigacion Fiscal ALTA Preventivo 1. Se identifican los bebés con la manilla, hay registro identificando bebés y
madres, se tiene huella plantar en la historia clínica dandole cumplimiento a
la resolución 00741 de 1997(resolución de seguridad), orden de salida por
escrito, el vigilante verifica orden de salida y manilla de identificaciòn de la
madre y el bebe, retira la manilla y se registra en una minuta en porteria los
datos del bebe y del resposnable al ingreso para verificar al egreso de la
institucion.
2. En la inducciòn se le comunica al personal de vigilancia,
permanentemente se refuerzan en la reuniones mensuales.
3. Se verifican los registros de salida por parte del supervisor de puesto y
realiza rondas diarias de seguimiento.
4. Cuando no hay energia se opera manualmente. y la unidad de neonatos
cuenta con la llave en caso de ida de las luz
5. Todas las puertas de acceso estan cubiertas por personal de vigilancia y
en caso de abrirse una nueva puerta se le asigna personal.
6. Se cuenta con códigos de acuerdo a la emergencias..
7. Se documento el codigo rosa.
8 Se documento en los procesos asistenciales las advertencias para las
precauciones para el control con los nilños
Se realiza capacitación permanente al personal de seguridad, dada la
rotación del personal.
Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA
AMBIENTE FISICO Y
MEDIO AMBIENTE
21.SERVICIOS
GENERALES
21.4 Inoportunidad en la
prestación del servicio de
vigilancia.
1. No contar con personal suficiente para el cubrimiento de toda la
institución.
2. Ausentismo laboral por incumplimiento de normas de salud ocupacional
por parte del personal de vigilancia.
3. No realizar programación de cuadro de turnos.
4. No contar con planes de contingencia para sustituir faltas de personal o
imprevistos.
5. No contar mecanismos de comunicación interna adecuados (radios,
beepers, teléfonos, entre otros).
6. No efectuar rondas oportunas en los servicios asisteciales.
2 Improbable 2 Menor OPERATIVA Intermitencia en el
servicio
BAJA Preventivo 1. Se cuenta con personal necesario para suplir las necesidades bàsicas de
vigilancia de la instituciòn.
2. Se tiene plan de capacitaciòn anual para informar normas de seguridad
por oficio. Se realiza seguimiento por parte del Comitè Paritario de Salud
Ocupacional el cumplimiento de estas normas dejando registros y se
concertan las irregularidades en las reuniones periodicas del comitè. Se
realiza inducciòn al personal nuevo. Se realizan jornadas de salud, previo
anàlisis de causas de ausentismo laboral.
3. La empresa de seguridad cuenta con un jefe de programaciòn donde se
evidencia permanentemente el cubrimiento total de los servicios y se tiene
comunicaciòn con el jefe de puesto quien informa novedades.
4. La programaciòn esta diseñada para cubrir faltas de personal. ,
Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA
AMBIENTE FISICO Y
MEDIO AMBIENTE
21.SERVICIOS
GENERALES
21.5 Incumplimiento de
Normatividad Vigente
1.Incumplimiento de requisitos de habilitación (Identificación de usuarios y
personal).
2. Incumplimiento de la resolución 00741 (Seguridad de usuarios dentro
de instituciones hospitalarias y controles para salida de bebes).
3. Incumplimiento del código rosa
2 Improbable 2 Menor LEGAL Intervención - Sanción BAJA Preventivo 1. El personal de la instituciòn està carnetizado, se hacen brigadas para que
los vigilantes informen a gestiòn humana sobre novedades por el no porte de
escarapelas. Se realizo el manual de relacionamiento culturalde la
comunidad hospitalaria donde esta la obligatoriedad de todas las empresas
de cumplir con la identificacion al ingreso.
2. Se controla actualmente las visitas a pacientes hospitalizados, personal
de la instituciòn y estudiantes estàn identificados.
Se cuenta con auditoria de autoevaluación en habilitación para el
servicio, que se realiza una vez al año,
Se realiza interventoría técnica al cumplimiento de los contratos de
outsoucing de forma trimestral e interventoría administrativa mensual.
Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA
AMBIENTE FISICO Y
MEDIO AMBIENTE
27.GESTION
AMBIENTAL
27.1 Mala disposición de residuos
sólidos y/o liquidos
1. Recolección inoportuna de desechos en los diferentes servicios
(Interna).
2. Prácticas inadecuadas en la clasificación inicial, intermedia y final de
residuos sólidos.
3. Falta capacitación y/o entrenamiento de funcionarios en manejo integral
de residuos.
4. No contar con programa de saneamiento e higiene.
5. Recolección inoportuna de desechos de la institución por la entidad
externa.
6. No contar con proveedores externos idoneos para gestión externa de
residuos hospitalarios.
7. No contar con area de almacenamiento central y temporal de residuos
hospitalarios.
8. No contar con capacitaciones y sesibilización permanente del personal.
9. No contar con bolsas, recipientes y equipos adecuados para la
disposición de residuos.
10. No contar con el calibre reglamentario de las bolsas ni seguir el código
de colores.
11. No realizar un uso adecuado de los guardianes de seguridad.
12. No realizar seguimiento al contrato de recolección de residuos
hospitalrios.
13. No contar con un cronograma de fumigación de roedores y vectores.
2 Improbable 3 Moderado OPERATIVA Intermitencia en el
servicio
MODERADO Preventivo 1. Cumplimiento del decreto 2676/2000 (Código de colores para la
clasificación de residuos hospitalarios - Puntos de recolección y rutas de
evacuación - Planes de contingencia). Se cuenta con los recipientes para
la recoleccion de los residuos, todos los guardianes estan debidamente
marcados se encuentran debidamente asegurados.
2. Manual de ambiente físico - Procedimientos para disposición de residuos
líquidos previo su vertimiento. se realizo estudio de vertimientos cada año y
acorde a los resultados se realizo plan de mejoramiento pendeinte seguiento
para el proximo año.
3. Se tienen establecidas rutas de recolección interna con listas de chequeo
y mapas de rutas de residuos por piso, con frecuencia, horario, responsable.
existen dos recolecciones en en el dia
4. Se realizan visitas a los servicios para verificar disposición de residuos de
acuerod al decreto 2676/2000 - Publicación en el boletín Institucional.
5. Se realizan capacitaciones en forma presencial durante las rondas que
efectua el grupo de gestión ambiental - Se diligencian las notificación de
eventos adversos en caso de mala disposición o incidentes ambientales, se
tabulan los datos y se informan a cada uno de los servicios. se esta
realizando un seguimiento a los servicios asistenciales con apoyo de
enfermeria.Se realizo la camapaña de sensibilizacion con el personal de los
servicios.
6. Se tiene plan de fumigación anual y aseos rutinarios periódicos y
terminales en la áreas hospitalarias.Se cuenta con cajas estacionarias para
control de roedores y y porgrama de prevencion de dengue. y listas
dechequeo para control del dengue., se programa capacitacion en dengue al
Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA Asumir Se realiza capacitación presencial para el
minimización del riesgo biológico por manejo de
material cortopunzante, se realiza capacitación
en manejo de extintores
Página 25
Herram ManualEfectiv
o
Respon
sEfectivo OBSERVACIONES 2014
EVALUACIÓN OFICINA DE PLANEACIÓN Y
OFICINA DE CONTROL INTERNO - A LOS
CONTROLES DEL 2014CONTROLES SEGUIMIENTORIESGO
RESIDUAL
Manejo del
Riesgo# PM-2015# PM-2014
PARÁMETROS DE COTROL
MACROPROCESOS CategoriasPROCESO RIESGO CAUSAS Probabilidad Impacto Subcategorias% RIESGO
INHERENTETipo de Control CONTROLES
Que afecta el
control?
AMBIENTE FISICO Y
MEDIO AMBIENTE
27.GESTION
AMBIENTAL
27.2 Incumplimiento de
Normatividad Vigente
1. Incumplimiento de requisitos de habilitación.
2. Incumplimiento del Decreto 2676/2000.
3. Incumplimiento de la Resolución 482/2009.
4. Incumplimiento de la Resolución 0371/2009.
5. Incumplimiento del Decreto 1669/2002.
6. Incumplimiento de la Resolución 1164/2002.
7. Incumplimiento del Decreto 351/2014.
8. Incumplimiento del Decreto 1609/2002.
2 Improbable 3 Moderado LEGAL Intervención - Sanción MODERADO Preventivo 1. Autoevaluación de requisitos de habilitación.1.2. Planes de mejoramiento. Con relacion al sitio de almacenamiento realizado durante el 2008 y se cambio los recipientes de residuos. Se implementara el programa de las 9S denominado PILOSA2. Se tiene Comité de Gestión Ambiental - Plan de Gestión Ambiental - Indicadores de gestión - Reporte semetral de formatos a entes externos. 3, Se construyo un nuevo sitio con las especificaciones requeridasProbabilidad SI SI SI SI SI BAJA
AMBIENTE FISICO Y
MEDIO AMBIENTE
27.GESTION
AMBIENTAL
27.3 Deterioro de la Imagen 1. Falta Ornamentación.
2. Falta mantenimiento a la ornamentación.
3. Incumplimiento de las disposiciones fitosanitarias.
4.Falta deorden y aseo y todos los sitios de trabajo
2 Improbable 2 Menor OPERATIVA Ajustes de una
actividad concreta
BAJA Preventivo 1. Se cuenta con parque ecológico - Jardines al interior de la institución y plantas ornamentales. fortalecio el mantenimiento al parque ecologico2. Se tiene plan de mantenimiento peródico a las zonas verdes y parque ecológico. 3. Se tienen programas periódicos para barrido, lavada, desinfección de áreas y recipientes para evitar la proliferación de vectores y roedores.Se cuenta con programa de prevencion del dengue 4. Programa de las 9S denominado PILOSAProbabilidad SI SI SI SI SI BAJA
AMBIENTE FISICO Y
MEDIO AMBIENTE
30.MTTO
INFRAESTRUCTURA
30.1 Incumplimiento de
Normatividad Vigente
1. Incumplimiento de requisitos de habilitación relacionados con la
infraestructura.
2. Incumplimiento de las condiciones requeridas de infraestructura
hospitalaria (Resolución 4445/96).
3. No contar con plan de emergencias (Interno) - Evacuación.
4. No cumplir con el RETIE.
5. No cumplir con la Norma de Sismoresistecia y vulnerabilidad sísmica.
6. No cumplir con el presupuesto asignado para el año.
3 Posible 3 Moderado LEGAL Intervención - Sanción ALTA Preventivo 1. Autoevaluación de los requisitos de habilitación.
1,2. Planes de acción.
2. Idem 1.
3. Se tiene manual de emergencia actualizado y programado simulacro que
se ejecuta cada año
Probabilidad SI SI NO SI SI MODERADO Reducir Adecuación del servicio de quimioterapia en
cumplimiento de la normatividad vigente
* Estudio de Sismoresistencia
NSR-2010.
* Remodelación y Ampliación
del Servicio de Cirugía,
Ginecobstetricia y Central de
Esterilización.
* Adecuación Unidad de
Cuidados Críticos Neonatales
(Intensivos y Especiales).AMBIENTE FISICO Y
MEDIO AMBIENTE
30.MTTO
INFRAESTRUCTURA
30.2 Deterioro de la
infraestructura.
1. Falta plan de mantenimiento de la infraestructura física.
2. Incumplimiento de normas antisísmicas.
3. No contar con planos actualizados de la infraestructura, redes de
acueducto y redes eléctricas que faciliten el mantenimiento ante la
ocurrencia de un daño.
4. No realizar rondas periódicas para identificar deterioro en la
infrestructura (humedades, pintura, filtraciones de agua).
5. Falta plan de educación dirigido al personal y usuarios para crear
cultura sobre el cuidado de la infraestructura.
6. No contar con presupuesto suficiente para ejecutar el plan de
mantenimiento de infraestructura.
7. Recurso humano insuficiente para ejecutar el plan de mantenimiento.
8. Perfil inadecuado del personal de mantenimiento de la infraestructura.
9. Falta de rutinas de limpieza y desinfección de la infraestructura
hospitalaria.
10. Transporte inadecuado de camas y camillas, carros de alimentación, y
otros.
3 Posible 3 Moderado OPERATIVA Cambios en los
procedimientos
ALTA Correctivo 1. Se realizó diagnóstico de las necesidades de mantenimiento o reparaciones en todos los servicios de la institución y se generó un plan de mantenimiento para un año.2. El Hospital cuenta con asesoría externa cada vez que se inicia una obra. Se realizó un estudio de vulnerabilidad sismoresistente con sus respectivas recomendaciones que en algunas áreas como urgencias ya se han realizado. Las construcciones nuevas cumplen con los requisistos.3. Se tienen actualizados planos de la infraestructura y redes de acueducto y alcantarillado, los planos de redes eléctricas se tienen pero sin actualizar.4. Se trabaja en equipo con el personal de enfermería y servicios generales para informar necesidades, se diligencia el formato solicitud de trabajo o de reparación. El Coordinador de servicios generales realiza rondas periódicas para verificar cumplimiento del plan de mantenimiento y condiciones de la infraestructura, queda registrado en el cronograma de actividades.5. A nivel administrativo cada uno de los jefes rImpacto SI SI SI SI NO MODERADO Reducir En el año 2015 se realizó intervención en el
área quirúgica, en el área de oncología, pintura
en torre alianzas, se esta realizando
adecuaciones por huecos en paredes, en enero
de 2015 se cambio luminarias, cortinas, se pinto
el servicio de urgencias, adecuación de la
central de gases instalando una exclusa y
exteriores.
En el año 2014 se adecuó la primera etapa de
cuidados básicos, se pinto consulta externa. se
pinto el servicio de compras y el servicio
farmacéutico.
Se requiere presupuesto para
intervención en infraestructura exterior
(pintura) queda para el año 2016
AMBIENTE FISICO Y
MEDIO AMBIENTE
30.MTTO
INFRAESTRUCTURA
30.3 Deterioro de la Imagen 1. Falta una adecuada señalización de emergencia y orientación al
usuario.
2. Falta cumplimiento de las normas de imagen corporativa.
3. Demandas por daños ocasionados por deterioro de la infraestructura.
4. No ejecutar el plan de mantenimiento.
5. Falta de trato humanizado con el usuario.
3 Posible 3 Moderado OPERATIVA Ajustes de una
actividad concreta
ALTA Preventivo 1, Las áreas nuevas se han dotado de señalización cumpliendo con los requisitos, los otros servicios se han señalizado de acuerdo al presupuesto. 2. El proceso de mercadeo tiene manual de normas de imagen corporativa, las cuales se cumplen en su totalidad.3. Se ejecuta el plan de mantenimiento preventivo , se realizan las rondas periódicas de verificación por parte del Coordinador de servicios generales, se atienden oportunamente las necesidades.Se hace mantenimiento a los cauchos de las escalas y hay señales preventivas en zonas humedas o que ofrezcan riesgo.4. Idem 3. Impacto SI SI SI SI SI BAJA Reducir
AMBIENTE FISICO Y
MEDIO AMBIENTE
30.MTTO
INFRAESTRUCTURA
30.4 Sobrecosto del subproceso 1. No realizar oportunamente las reparaciones locativas y mantenimientos
preventivos.
2. No disponibilidad de los equipos y de las áreas para efectuar el
manteimiento que se tiene programado.
3. Pago inoportuno de los proveedores.
2 Improbable 2 Menor OPERATIVA Cambios en los
procedimientos
BAJA Preventivo 1. Se ejecuta el plan de mantenimiento preventivo , se realizan las rondas periódicas de verificación por parte del Coordinador de servicios generales, se atienden oportunamente las necesidades.Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA Reducir
AMBIENTE FISICO Y
MEDIO AMBIENTE
30.MTTO
INFRAESTRUCTURA
30.5 Incendio 1. Instalaciones eléctricas en malas condiciones.
2. Almacenamiento de químicos sin condiciones de seguridad.
3. Actos mal intencionados.
4. No contar con normas mínimas de prevención de incendios(manejo de
equipos extintores).
5. Incumplimiento de las normas de prevención de incendios.
6. No contar con brigadas de seguridad.
7. No realizar mantenimiento preventivo de equipos, revisando
condiciones eléctricas.
8. No realizar un manejo seguro de los cilindros de gases medicinales ni
de las redes eseciales.
9. No cumplir con la Política de Espacios libres de humo.
10. No contar con sistemas de protección adecuados para los equipos
(DPS, supresores de pico de voltaje, fusibles, entre otros).
11. Falta de entrenamiento en el uso de extintores.
3 Posible 3 Moderado OPERATIVA Ajustes de una
actividad concreta
ALTA Preventivo 1. Se tiene instalaciones eléctricas adecuadas.
2. Se tienen fichas de seguridad de químicos peligrosos.
3. Se realizan rondas de vigilancia.
4. Se cuentan con extintores y su señalización respectiva, brigadas de
seguridad capacitada, equipos detectores de humo en hospitalización y
avisos preventivos.
5. Plan de capacitación en manejo de extintores , normas preventivas de
incendio, capacitación a brigadas de seguridad.
6. Se cuentas con brigadas de seguridad conformada por representantes de
empresas que funcionan dentro del hospital, outsourcing y personal de la
institución. Se tiene plan de capacitación realizado por los bomberos.
7. Se tiene plan de mantenimiento preventivo de los equipos.
Se cuenta con un programa de manejo seguro de sustancias químicas,
se hace seguimiento a eventos
Impacto SI SI SI SI SI BAJA Evitar Se realiza capacitación presencial para el
manejo de extintores, todas las intervenciones
en infraestructura están incluyendo la red
contraincendio
AMBIENTE FISICO Y
MEDIO AMBIENTE
30.MTTO
INFRAESTRUCTURA
30.6 Inundaciones y desastres
naturales
1. Falta mantenimiento a redes hidrosanitarias.
2. Falta mantenimiento de terrazas, techos, bajantes y canoas.
3. Daño en tuberias de acueducto. 4.No identicación de llaves
de cierre de agua ante eventualidades.
5. Falta de mantenimiento a los MH.
6. Desbordamiento de quebrada por afectaciones climáticas.
7. Desastre natural.
4 Probable 3 Moderado OPERATIVA Ajustes de una
actividad concreta
ALTA Preventivo 1. Se tiene programación anual para limpieza de redes hidrosanitarias.
2. Existe programación con personal de aseo para realizar estos
mantenimientos dependiendo del tipo.
3. Se atienden los daños en las tuberias de acueducto.
4,Se tienen identificadas las llaves de cierrre y apertura de valvulas en cada
area.
5. Se cuenta con un plan de contingencia para la respuesta rápida
cuando se presentan fallas en el suministro de redes electricas,
hidrosanitarias, gases medicinales, con respaldo 24 horas a través de
las empresas encargadas y operadoras de Red.
6. Se realizan revisiones semanales a la subestación y a la planta
electrica, como a las UPS, para garantizar el sistema de energía
electrica.
7. Se incluyeron los servidores a las UPS de forma que garantice la
conexión eléctrica de las mismas ya que estos son considerados
cargas críticas dentro del sistema de atención.
Probabilidad SI SI SI SI SI MODERADO Evitar Se incluyeron los servidores a las UPS de forma
que garantice la conexión eléctrica de las
mismas ya que estos son considerados cargas
críticas dentro del sistema de atención.
GESTIÓN
FINANCIERA
08.CONTABILIDAD
TRIBUTRIA
08.1 No aplicación de las normas
de Contabilidad Pública
1. Desconocimiento de la normatividad de contabilidad pública.
2. Perfil inadecuado del personal.
3.Interpretacion inadecuada del hecho realizado conforme al Regimén de
Contabilidad pública
1 Raro 4 Mayor LEGAL Investigacion Fiscal ALTA Preventivo 1. Se cuenta en forma fisica toda la normatividad que rige a la contabilidad
pública y es de conocimiento del personal que la aplica. Frecuentemente se
consulta la página de la Contaduría General y se presenta información y
validación trimestral para verificar la aprobación de cuentas
1.2. Se responde a requerimientos de la CGN respecto a lo movimientos y
saldos de cuentas.
2. Se cuenta con personal que cumple con el perfil requerido para el cargo
3.Capacitación continua y estudio de las normas
Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA Evitar
Página 26
Herram ManualEfectiv
o
Respon
sEfectivo OBSERVACIONES 2014
EVALUACIÓN OFICINA DE PLANEACIÓN Y
OFICINA DE CONTROL INTERNO - A LOS
CONTROLES DEL 2014CONTROLES SEGUIMIENTORIESGO
RESIDUAL
Manejo del
Riesgo# PM-2015# PM-2014
PARÁMETROS DE COTROL
MACROPROCESOS CategoriasPROCESO RIESGO CAUSAS Probabilidad Impacto Subcategorias% RIESGO
INHERENTETipo de Control CONTROLES
Que afecta el
control?
GESTIÓN
FINANCIERA
08.CONTABILIDAD
TRIBUTRIA
08.2 Sanciones de entes
reguladores
1. Movimiento contable sin soportes o soportes inadecuados.
2. Información económica que no refleja los estados financieros.
3. Incumplimiento en la presentación oportuna de informes a los entes
reguladores.
4. Inadecuado pago o pago inoportuno de aportes parafiscales.
5. No conservar los soportes y libros contables el tiempo requerido por la
norma.
6. Cálculos manuales de impuestos y otras deducciones a los proveedores
y prestadores de servicios
1 Raro 4 Mayor LEGAL Investigacion Fiscal ALTA Preventivo 1. Manual de procedimientos : Resolución 299/julio 30 de 2001 :
procedimiento registros contables : El auxiliar de contabilidad registra :
Ingresos cuyos soportes son : movimiento diario de caja , recibos de caja
prenumerados, recibos de consignaciones refrendados por el banco.
Egresos : comprobante de egreso, cheques prenumerados, original de
facturas o cuentas de cobro, planillas de nómina, planilla de
autoliquidaciones.
Ventas de servicios: Copias de facturas prenumeradas, copia de contratos o
convenios con entidades oficiales,conciliación del valor informado por
facturación vs. cartera.
Compra de bienes o servicios : Facturas cumpliendo requisitos legales con
firma de recibido en almacén, por el jefe de mantenimiento o jefe de servicios
básicos, facturación y interventores de contrato en caso de honorarios
médicos.
Nómina : Planilla de nómina con firmas autorizadas, autoliquidación de
aportes a la seguridad social y parafiscales.
Causación de indirectos : Planilla movimiento mensual de activos, planilla
movimiento mensual de almacén, planilla causación mensual de provisiones,
vacaciones, cesantías y primas laborales, planilla de cargos y gastos
diferidos, todas las planillas con firmas del responsable de informe, fecha del
informe y sello de contabilidad.
Elaboración de conciliación bancaria : extractos bancarios y libro auxiliar de
caja y bancos.
Aportes en seguridad social de prestadores de servicios: cuando el pago de
la seguridad social se hace mes anticipado se desconoce el valor facturado
Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA
GESTIÓN
FINANCIERA
08.CONTABILIDAD
TRIBUTRIA
08.3 RCORRUPCIÓN Información
económica que no refleja los
estados financieros.
1. Ausencia de soportes contables.
2. Falta coordinación con los otros sub-procesos financier que suministran
información a contabilidad.
3. No comunicación de hechos económicos a contabilidad.
4. Fallas en el software.
5. Faltan controles a los activos y pasivos de la entidad.
6. No realizar conciliación mensual de cuentas con los sub-procesos que
aportan información a contabilidad.
7. Manejo de la información financiera descentralizada sin control de
contabilidad.
3 Posible 5 Catastrófico LEGAL Investigacion Fiscal EXTREMA Preventivo 1. Manual de procedimientos : Resolución 299/julio 30 de 2001 :
procedimiento registros contables : La auxiliar de contabilidad registra :
Ingresos cuyos soportes son : movimeinto diario de caja , recibos de caja
prenumerados,recibos de consignaciones refrendados por el banco.
Egresos : comprobante de egreso, cheques prenumerados, original de
facturas o cuentas de cobro, planillas de nómina, planilla de
autoliquidaciones.
Ventas de servicios: Copias de facturas prenumeradas, copia de contratos o
convenios con entidades oficiale,conciliación del valor informado por
facyuración vrs. cartera.
Compra de bienes o servicios : Facturas cumpliendo requisitos legales con
firma de recibido en almacén, por el jefe de mantenimiento o jefe de servicios
básicos, facturación y auditor médico en caso de honorarios médicos.
Nómina : Planilla de nómina con firma s autorizadas, autoliquidación de
aportes a la seguridad social y parafiscales.
Causación de indirectos : Planilla movimiento mensual de activos, planilla
movimiento mensual de almacén, planilla causación mensual de provisiones,
vacaciones, cesantías y primas laborales, planilla de cargos y gastos
diferidos, todas las planillas con firmas del responsable de informe, fecha del
informe y sello de contabilidad.
Elaboración de conciliación bancaria : extractos bancarios y libro auxiliar de
caja y bancos.
2. Antes de realizar el cierre contable se cumplen con las fechas de entrega
de información de los otros sub-procesos financieros dentro de los 5
primeros días de cada mes.y al final de año para el cierre contable.
Probabilidad SI SI SI SI SI ALTA Transferir Se realiza conciliaciones de saldos a partir de
movimientos, no se cuenta con reportes que
permita agilizar estas tareas.
SISTEMAS DE INFORMACIÓN,
FINANCIERA, SUMINISTROS: Ajustar
la parametrización del sistema de
información en el módulo de suministros
que interfase correctamente la
información contable.
SISTEMAS DE INFORMACIÓN:
Gestionar la creación de reportes, en la
parte contable definir la estructura de
información requerida.
GESTIÓN
FINANCIERA
08.CONTABILIDAD
TRIBUTRIA
08.4 Inexactitud en la liquidación
de impuestos
1. Desactualización de conceptos tributarios.
2. Falta coordinación con los otros sub-procesos financieros que
suministran información a contabilidad.
3. Faltan soportes para la liquidación de impuestos.
4. Perfil inadecuado del personal.
2 Improbable 4 Mayor LEGAL Investigacion Fiscal ALTA Preventivo 1. El area r contable se actualiza permanentemente en todos los cambios
que rigen la contabilidad pública. La Contaduría General informa y realiza
actualizaciones permanentes.
2. Antes de realizar el cierre contable se cumplen con las fechas de entrega
de información de los otros sub-procesos financieros dentro de los 5
primeros días de cada mes.
3. Previa liquidación de impuestos (retención en la fuente , IVA) la auxiliar
contable realiza las conciliaciones con los otros sub-procesos.
4. Se tiene establecido procedimientos de verificación y revisión de la
información reportada por otras áreas, ya que se toma el documento físico
(que origina el impuesto) y se verifica de acuerdo con la normatividad
aplicable según el regimen tributario, el concepto de la venta, el monto y
otros.
5. Se cuenta con personal que cumple con el perfil requerido para el cargo,
además de la revisión por parte de la revisoría fiscal.
Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA Evitar Se realizan validación manualmente Se requiere un informe de validación
para cálculo de impuestos (se requiere
terminar de implementar por parte de
Servinte)
GESTIÓN
FINANCIERA
08.CONTABILIDAD
TRIBUTRIA
08.5 R CORRUPCIÓN Pérdida de
la información
1. No realizar respaldos de la informaciión.
2. Deterioro de los documentos fuentes por no tener un sistema de
archivo adecuado.
3- perdidda de docuemnetos fuentes por los reporcesos
2 Improbable 5 Mayor OPERATIVA Ajustes de una
actividad concreta
ALTA Preventivo 1. En sistemas realizan diariamente back-up, mensualmente se guarda copia
de toda la información en en a empresa proveedora de sistemas de la
institución
2.1 Todos los libros de contabilidad se conservan en un archivo cuya
custodia es responsabilidad de el auxiliar contable, se tienen desde 1998,
Los soportes se guardan en el archivo administrativo cumpliento con las
tablas de retención de documentación exigido por la norma.,existen tablas de
retencion documenal aprobadas por el archivo departamantal, pero
desactualizadas , donde se define por cuanto tiempo se deben conservar los
documentso
2.2 condiciones de seguridad para el archivo, falta espacios mas seguros
para el archvo de los documentos fuentes
3. Se integro del sistema de informacion, lo que disminuyo el reproceso
con algunos documentos fuentes.
Impacto SI SI SI SI SI ALTA Reducir Sistema de información asegura el backup de
los datos y seguridad de acceso a los datos del
sistema de información
Sistema de información asegura el
backup de los datos y seguridad de
acceso a los datos del sistema de
información
GESTIÓN
FINANCIERA
10.COSTOS 10.1 Inexactitud e inoportunidad
de la información de costos
1. Falta un sistema de información integral.
2. Inoportunidad e inexactitud en la entrega de información de los
diferentes servicios a costos de datos de produccion y costos
3. Incorrecta asignación de bases para información de costos por servicio
y producto.
4. No tener protocolos para los procedimientos mas comunes necesarios
para definir costo standar.
5. Entrega inoportuna de los costos a los diferentes procesos para toma
adecuada y oportuna de decisiones.
6. No realizar conciliación previo a la entrega de la información definitiva
con las diferentes áreas.
7,distribucion de costos de tercer nivel en forma errada
4 Probable 3 Moderado OPERATIVA Cambios en el
Interacción de los
procesos
ALTA Preventivo 1.Está el proceso de integración. en forma integral
2. Se tienen definidas fechas para la entrega de la información a costos los
primeros días, las bases se deben entregar la primera semana del mes y las
facturas deben ser entregadas a mas tardar el último día del mes a
cerrartrabajo constante con el personal asistencial para el 2,1 registro de
los datos en el sistema de informacion a las areas que influyen en el costo.
3. Se tienen una base de datos de las cuales costos y las demás áreas la
alimentan, costos las actulaliza cada año y las otras cada área suministra la
información mensualmente, la captura de los ultimos datos es manual
4. Se tienen protocolos para los procedimientos mas comunes, los que
resultan en forma exporádica se van realizando. Se encuentran físicos en el
área de costos y cada que se actualiza se les pasa a los jefes de área.
5. Se tiene una política de entregar información a más tardar el 15 de cada
mes a los jefes de área.
6. Antes de entregar información se concilia con los jefes de las diferentes
áreas, queda registrada y se guarda en el área de costos.
7,verificacion de costos reales VS estandar, comparacion con relaciona
losprecios de ventas, para determinar marginalidades y refrenciaicon en el
medio .
Probabilidad SI SI NO SI NO ALTA Implementar los movimientos y reportes
que ofrece el sistema de información,
así como gestionar requerimientos por
fallas de la informción
Página 27
Herram ManualEfectiv
o
Respon
sEfectivo OBSERVACIONES 2014
EVALUACIÓN OFICINA DE PLANEACIÓN Y
OFICINA DE CONTROL INTERNO - A LOS
CONTROLES DEL 2014CONTROLES SEGUIMIENTORIESGO
RESIDUAL
Manejo del
Riesgo# PM-2015# PM-2014
PARÁMETROS DE COTROL
MACROPROCESOS CategoriasPROCESO RIESGO CAUSAS Probabilidad Impacto Subcategorias% RIESGO
INHERENTETipo de Control CONTROLES
Que afecta el
control?
GESTIÓN
FINANCIERA
11.CREDITO Y
CARTERA
11.1 No mantener la información
actualizada en forma oportuna y
veraz
1. No pasar la información de radicacion de facturas en forma oportuna.
2. No contar con un sistema de información integral.
3. Inoportunidad en la respuesta a objeciones.
4. Falta auditoria concurrente oportuna de las auditorías externas
5.Falta liderazgo y seguridad en al proceso de getsion de servicios
6 Falta de comunicacion entre los procesos de gestion de servicios y
Financera
7.Falta de estanrizacion y seguimiento a los proceso de cartera
1 Raro 4 Mayor OPERATIVA Cambios en el
Interacción de los
procesos
ALTA Preventivo 1. Diario a la semana se recibe radicado y se asienta en el sistema , y la
facturacion se realiza radicacion integral en el sistema de informacion, pero
existe inoportunidad en la radicacion por retardo en los proceso previos a
esta radicacion
2. Se cuenta con un sistema integral parametrizado adecuadamente entre
facturacion y cartera
3. Conciliación de acuerdo a las necesidades de cartera de las respuesta a
objeciones. cumplir los lineamisntos de la Junta diractiva para el manejo de
cartera
3.1. Asignacion de personal responsable a la respuesta de objeciones en el
proceso de facturación
3.2 Identificar el radicado para verificar el tiempo de envio de la respuesta
y las que estan pendientes y realizar mensualmente conciliacion con el
proceso de respuesta a objeciones
4. Contratacion implemento y facturación para exigir la presencia del
auditor en forma oportuna.
5, Se definen meta e indicadores al proceso para garantizar el producto del
proceso adecuado
6, Realizar reuniones d econtrol mensual entre gestion de Servicios y
Cartera para evalaur procesos de l mes anterior y se signo un apersona
para radicacion desde el area finaciera.
7, Revision y ajuste del proceso de cartera para impactar en la gestion de los
recursos y en el recaudo de la misma
Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA
GESTIÓN
FINANCIERA
11.CREDITO Y
CARTERA
11.2 Inoportunidad en el pago de
los servicios por parte de las
aseguradoras
1. Radicar inoportunamente
2. No contar con indicadores para monitorear el estado de cartera.
3. No gestionar oportunamente el cobro de los servicios.
4. Lento proceso de respuestas a objeciones.
5. Crisis de sactor Salud.
6. No contar con EPS con respaldo economico
7. Las normatividad del sistema de salud en colombia
8.Inadecuada forma de archivo de los documnetos fuente
9. No contar con soportes que evidencien el derecho de la institución para
realizar el cobro.
10. Falta de auditoria concurrente oportuna de las auditorías externas y
auditoria previa a el envio de la factura
11. Incumplimiento de acuerdo que no llevan a snaciones ante el
incumplimiento de estos.
12. Faltan políticas claras para la gestión de cartera de pacientes
particulares.
4 Probable 4 Mayor OPERATIVA Investigacion Fiscal EXTREMA Preventivo 1.Realizar el radicado una vez recibido de facturacion en el sistema de
informacion
2. Se cuenta con indicadores confiables para la gestion de cartera.
3. Se cuenta con un proceso donde se describe que realizan llamadas que
se registran en el formato informe de gestión, se envían cartas con los
estados de cartera, en caso de necesitarse se coordinan acciones con
contratación para gestionar el cobro o se informa a la subgerencia
administrativa y jefe de división cuando se requiera asesoría jurídica., se
envian los estados de cartera por correo electronico
4. Se asigno personal para el manejo de respuesta a objeciones en el
proceso de facturación
5. Participe de las agremiaciones en busca de soluciones conjuntas a la
crisis
6. Consolidar las negociaciones con EPS para distribuir las ventas a
los clientes significativos para la institucion.
7. Idem.5.
8. Se asigno espacio para mejorar el archivo del pasivo de los documentos
fuentes,falta espacio seguro para el archivo de cartera transitoria
9. Se cuenta con archivo de cartera, copia de las facturas con sello de
recibido y para pacientes particulares se tiene pagaré o letra de cambio.8
archivo de facturas insuficiente el espcio de acuerdo al (avolumen)
10. El control es de contratación y facturación para exigir la presencia del
auditor en forma oportunay dar aviso o enviar las facturas amparados en la
normatividad vigente
11. Se ajuste el proceso y se realizo la difusion pero no hay adherencia
Impacto SI SI SI SI SI ALTA Se realizó venta de cartera de las aseguradoras
de savia salud y coomeva, se realizan
conciliaciones para llegar a acuerdos de pago,
(las conciliaciones se retardan más de un año
por parte de las aseguradoras). se gestionó el
recaudo mayor a 360 días por 1.800 millones
que tenía dudosa probabilidad de recuperación.
Las cuentas por cobrar aumentaron por debajo
del aumento de las ventas
La ESE asiste permanentemente a las mesas
de conciliación citadas por la procuraduría,
supersalud, SSSA.
Seguimiento al ciclo de mejoramiento de
la cartera,
GESTIÓN
FINANCIERA
11.CREDITO Y
CARTERA
11.3 Falta de coincidencia entre la
información de otros procesos
financieros y las E.P.S.
contratantes.
1. Falta de conciliación mensual con los otros procesos financieros -
Contabilidad , presupuesto y tesorería en la verificación de pagos.
2. Falta de conciliación periódica con las entidades contratantes o
pacientes particulares
3. Falta de conocimiento oportuno de los contratos de la entidad .
3 Posible 3 Moderado OPERATIVA Ajustes de una
actividad concreta
ALTA Preventivo 1. Con los procesos financieros se realizan conciliación previo al cierre de
mes.
2. Con las entidades contratantes se realiza conciliación periodico o cuando
no se tiene respuestas oportunas.
2.1 Con clientes particulares se envían informes a las entidades de
riesgos.3.envio de copia de los contratos a cartera en forma oportuna por
parte de contratacion
Probabilidad SI SI SI SI SI MODERADO La E.S.E. tiene dificultades con conciliación con
la cartera de 2004 por problemas en la
radicación, en el sistema de información, en
proceso de refacturación, custodia de facturas.
Por lo cual se está asistiendo a procesos
conciliatorios para reconstrucción de la
información
El área financiera certifica cartera saneada
Definir listados de cartera y caracterizar
por estado según el tramite conciliatorio
GESTIÓN
FINANCIERA
11.CREDITO Y
CARTERA
11.4 Dificultad en la Gestion de
cobro de los servicios prestados
1. Falta gestión de cobro.
2. Alto número de objeciones y glosas.
3. Normatividad vigente para ciertas atenciones.
4. Naturaleza de la institución (E:S:E). Y tipo de servicios que se prestan.
5. Sedes de empresas con que se contratan fuera del área metropolitana.
6. Falta de recursos económicos del contratante para efectuar el pago
oportuno.
7. No contar con apoyo jurídico para gestionar cobro de cartera en caso
de ser necesario.
8. Falta plan de contingencia para cubrimiento de novedades del personal
de cartera.
9. Cambios en la normatividad por regulación de precios que no son
actualizados oportunamente en el sistema de información de la ESE
10. Aseguradoras intervenidas y/o en proceso de liquidación
2 Improbable 3 Moderado OPERATIVA Cambios en los
procedimientos
MODERADO Preventivo 1. Se realizan llamadas que se registran en el formato informe de gestión, se
envían cartas con los estados de cartera, en caso de necesitarse se
coordinan acciones con contratación para gestionar el cobro o se informa a
la sub-gerencia administrativa y jefe de división cuando se requiera asesoría
jurídica.
2. Se asigno personal responsable a la respuesta a objeciones para agilizar
el proceso en el area de facturación
3 divulgar y hacer cumplir la normatividad externa,contratacion para el cobro
de cartera a empresas expertas en el tema.
4. Cumplir con los requerimientos de la entidad para gestionar el cobro.
Adecuado proceso de admisiones.
5. Se contrato para respuestas a objeciones y cobro de cartera a SOAT que
es la que generalmente tienen sede fuera de la ciudad una empresa
experta..
6. Control de contratación : Estudio del crédito de las empresas con las que
se contrata.existe la politica de no contratar mas del 20 % conuna entidad
para no depender de una empresa.
7. Se cuenta con un Oficina Juridica
8. Proceso normalizado y divulgarlo entre todas las personas del area
financiera
9. Véase plan de mejora
10. Se realiza presentación de acreencias ante el organismo encargado
(procesos a largo plazo).
Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA Asumir Se realizó conciliación de las glosas y
presentación de acreencias.
Se reconstruye facturas (refacturación) y se
presenta nueva facturación con sello de
radicado (si no se cuenta con el radicado no se
puede reconstruir y refactuar por lo que no
entra en proceso conciliatorio).
Realizar el inventario por aseguradora
de la cartera anterior al año 2012 en
una tabla dinámica discriminando por
estado/año/entidad y causa de no
depuración de cartera, tal que sirva
como evidencia para mantener los
saldos de cartera o para gestionar su
castigo.
Página 28
Herram ManualEfectiv
o
Respon
sEfectivo OBSERVACIONES 2014
EVALUACIÓN OFICINA DE PLANEACIÓN Y
OFICINA DE CONTROL INTERNO - A LOS
CONTROLES DEL 2014CONTROLES SEGUIMIENTORIESGO
RESIDUAL
Manejo del
Riesgo# PM-2015# PM-2014
PARÁMETROS DE COTROL
MACROPROCESOS CategoriasPROCESO RIESGO CAUSAS Probabilidad Impacto Subcategorias% RIESGO
INHERENTETipo de Control CONTROLES
Que afecta el
control?
GESTIÓN
FINANCIERA
18. PRESUPUESTO 18.1 Sanción, intervención por
parte de entes de control dado el
incumplimiento de Normatividad
Vigente en materia presupuestal
1. Desconocimiento de las normas legales de todos los involucrados en la
informacion de presupuesto
2. Falta plan de desarrollo.
3. Falta plan de compras.
4. Falta plan de inversión.
5. Falta de politicas internas
6. Falta de segumiento a los procesos presupuestales
7,Falta plan de ventas
8,Malos proceso de de coordinacion de las areas que afectan
9 Falta de planeacion
10. Falta Entrega de informacion a los entes de control en las fechas
estipuldas por la norma 11.
.Desconocimiento de la norma
12. Fallas en el sistema de información
1 Raro 3 Moderado LEGAL Investigacion Fiscal MODERADO Preventivo 1a Capacitacion legal
1b definicion de roles de las personas involucradas en la ejecucion del
presupuesto
2. Se cuenta con Plan de Desarrollo para una vigencia 2009-2019, con
planes operativos a cuatro años aprobado por la Junta Directiva.
3. Se tiene Plan de Compras para una vigencia de 1 año, aprobado por la
Gerencia y se lleva al Comité de Inversión y Tecnología y segumiento en la
parte operativa este se debe ser planeado antes de su ejecucion
cumpliendo las normas del Plan de compras.
4.Elaboración de proyectos para construccion y dotacion, de los cuales
algunos fueron aprobados y cuentan con disponibilidad presupuestal. y el
control de su ejecucion. se han iniciado l adocumentacion de algunos
proyectos de operacion pero hace falta otors proyectos de operacion en
cada una de las areas par apoyar sus planes operativos
5.Se actualizaron las politicas internas hace falta la difusion se encuentran
definidas las competencias de las areas en la ejecucion del presupuesto.
6. Falta el segumiento al presupuesto por parte de todas las areas
involucradas.
7,Realizar seguimiento al plan de ventas y al recaudo del mismo
8,Actualizar politicas internas y definicion de roles en el control de Ejecución
de todas las areas
9. Participacion activa y coordinacion de todas las areas involuirlas en la
planeacion y ejecucion del presupuesto. 10,Definir cronograma de la
entrega de informacion
11. Socilizacion de la norma de informes fiscales y cambios en la
Impacto SI SI SI SI SI BAJA
GESTIÓN
FINANCIERA
18. PRESUPUESTO 18.2 Desconocimiento de las
obligaciones
1. Falta coordinación del proceso de contratación con presupuesto.
2. Falta coordinación del proceso de compras de bienes y servicios con
presupuesto.
3. Falta de induccion al personal de involucrado en el proceso de
presupuesto y en la ejecucion del presupuesto
2 Improbable 3 Moderado OPERATIVA Ajustes de una
actividad concreta
MODERADO Preventivo 1. Manual de Procedimiento de contratacion que vaya en sintonia con la
normatividad presupuestal y estatuto de contratcion
2. Entrega del presupuesto detallado y cada responsable ejcute el control. y
proceso de gestion del presupuesto
3. Reinduccion a las personas involucradas en la ejecucion presupuestal.
Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA
GESTIÓN
FINANCIERA
18. PRESUPUESTO 18.3 Información inoportuna del
presupuesto para la toma de
decisiones.
1. Fallas en el sistema de informacion.
2. Falta oportunidad de la información y entrega de soportes a
presupuesto.
3. Fallas en el software.
4.Falta de integración del sistema de información.
3 Posible 3 Moderado OPERATIVA Cambios en los
procedimientos
ALTA Preventivo 1.Plan de contingencia para eventualidas de fallas del sistema de
informacion.
2. Cumpliendo el principio de causación.
3.Contar requerimiesntos de las fallas solucionados en su mayoria y plan
de mantenimiento preventivo del sistema y backup de la informacion en form
aperiodicamente.
4..Se ntegro el sistema de informacion con los procesos basicos solicitados
5. Comunicar las fallas al proveedor de software
Probabilidad SI SI SI SI SI ALTA TRANSFERI
R O
COMPARTI
R
Implementar los movimientos y reportes
que ofrece el sistema de información,
así como gestionar requerimientos por
fallas de la informción
GESTIÓN
FINANCIERA
23.TESORERIA - CAJA 23.1 Errores en el recaudo de
dinero.
1. Diferencias entre el valor cargado y repecto al valor de la factura
2. Falta de verificacion de medios de pago al momento del pago
3. Falta de conocimientos de conceptos aplicables en los recaudos de la
institucion
4. No centralizar el cobro en la caja.
5. Falta conciliación entre cartera y caja.
6. Falta verificación al cumplimiento de los procesos de recaudo por parte
de la tesorera.
3 Posible 2 Menor OPERATIVA Usuarios Ciudad MODERADO Preventivo 1.a)Cuando el recibo de caja es inferior al valor de la factura el sofware
inmediatamente expide una factura a crédito y en el recibo sale el valor que
canceló y el credito generado.1.b)Implementación software del sistema de
información que permita generar controles en la ejecución de facturas y su
proceso. 1.c) realizar el cambio de composición de caja.
2.Capacitacion personal, procedimiento de medios de recaudo, lamparas,
confirmacion de cheques. verificacion de tarjetas con identificacion
3.Capacitacion personal, procedimiento de medios de recaudo,
4. Se cuenta con caja en los diferentes puntos de atención (Laboratorio,
Urgencias y Caja General), se realizó una disminución de puntos de
recaudo.Resolución 110/marzo 19 de 2003 (Manejo administrativo de los
ingresos de la E.S.E) : Queda prohibido el recibo de dineros en sitios
diferentes a los puntos oficiales de caja y por personal ajeno a los
funcionarios responsables.
5.1. Cociliacion de caja cartera y contabilidad
5.2. La cajera cada vez que llegue cheque por recaudo de cartera se le raliza
su recibo y entrega copia de este al personal de cartera.
6. La tesorera verifica y registra los movimientos diarios de caja con la
siguiente información: Consecutivo de informe, fecha de movimiento, número
de recibo inicial y final, total de devoluciones, valor final y firma de quién
elabora el documento. Revisa los consecutivos a fin de determinar que no
falte recibos de caja, verifica información de devoluciones y analiza los
recibos anulados verificando que esten reemplazados y que el número que
lo reemplaza si corresponda y que estén plenamente justificados.
Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA
GESTIÓN
FINANCIERA
23.TESORERIA 23.2 R CORRUPCIÓN Hurto o
pérdida económica.
1. Acto mal intencionado del personal de caja. o el tesorero
2. Falta verificación al cumplimiento de los procesos de recaudo por parte
de la tesorera.
3. Falta normatividad para limitar el acceso a las cajas y tesorería.
4. Faltan medidas de seguridad (alarmas, cerramiento físico de las cajas,
cámaras de seguridad).
5. No contar con medidas de seguridad para el traslado interno y externo
de dinero.
6. Incumplimiento de las normas internas para recaudo y consignación de
efectivo.
7. No contar con pólizas de manejo de dinero.
8-Segregacion de funciones.
9,No formalizar la entrega de los cuadres de las cajas a la caja principal.
3 Posible 5 Catastrófico OPERATIVA Cambios en el
Interacción de los
procesos
EXTREMA Preventivo 1. Adecuado proceso de selección del personal, perfil idóneo, código de
ética, revisión por parte de tesorería de los movimientos diarios de caja,
arqueos de caja selectivos.
2. La tesorera verifica y registra los movimientos diarios de caja con la
siguiente información: Consecutivo de informe, fecha de movimiento, número
de reicbo inicial y final, total de devoluciones, valor final y firma de quien
recibe la devolución. Revisa los consecutivos a fin de determinar que no falte
recibos de caja, verifica información de devoluciones y analiza los recibos
anulados verificando que esten reemplazados y que el número que lo
reemplaa si corresponda y que estén plenamente justificados.
3.El cajero es el responsable de cumplir las normas de caja, se cuenta con
espacio físico cerrado la caja principal, en urgencias, laboratorio se
encuentran en espacion abiertos, en estos sitios se tiene definidos topes
para avisar a caja general la recolección del dienero, cada caja tiene cajon
monedero con su respectiva llave, urgencias y la caja principal tienen caja de
seguridad(caja Fuerte).
4. Se tiene alarma en tesorería, botón de pánico en urgencias, tesorería y
caja general. La caja general cuenta con cámara de seguridad. Cada cajero
por norma de seguridad debe mantener en el cajón monedero solo el valor
de la base, en los casos de urgencias y caja general se debe estar
depositanto permanentemente en las cajas de seguridad los valores
superiores a la base acompañado siempre del informe cuadre parcial, en las
demás cajas se debe solicitar a la cajera general recoger lo dineros cuando
se tengan sumas superiores a $100.000.
5. Resolución 110/marzo 19 de 2003 (Manejo administrativo de los ingresos
Probabilidad SI SI SI SI SI ALTA Evitar 2. La tesorera verifica y registra los
movimientos diarios de caja con la
siguiente información: Consecutivo de
informe, fecha de movimiento, número
de recibo inicial y final, total de
devoluciones, valor final y firma de quien
recibe la devolución. Revisa los
consecutivos a fin de determinar que no
falte recibos de caja, verifica
información de devoluciones y analiza
los recibos anulados verificando que
esten reemplazados y que el número
que lo reemplaa si corresponda y que
estén plenamente justificados.
3.El cajero es el responsable de cumplir
las normas de caja, se cuenta con
espacio físico cerrado la caja principal,
en urgencias, laboratorio se encuentran
en espacion abiertos, en estos sitios se
tiene definidos topes para avisar a caja
general la recolección del dienero, cada
caja tiene cajon monedero con su
respectiva llave, urgencias y la caja
principal tienen caja de seguridad(caja
Fuerte).
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Herram ManualEfectiv
o
Respon
sEfectivo OBSERVACIONES 2014
EVALUACIÓN OFICINA DE PLANEACIÓN Y
OFICINA DE CONTROL INTERNO - A LOS
CONTROLES DEL 2014CONTROLES SEGUIMIENTORIESGO
RESIDUAL
Manejo del
Riesgo# PM-2015# PM-2014
PARÁMETROS DE COTROL
MACROPROCESOS CategoriasPROCESO RIESGO CAUSAS Probabilidad Impacto Subcategorias% RIESGO
INHERENTETipo de Control CONTROLES
Que afecta el
control?
GESTIÓN
FINANCIERA
23.TESORERIA 23.3 Errores en el pago a
proveedores.
1. Inexactitud en la causación de las facturas o cuentas de cobro.
2. Fallas en la liquidación de impuestos.
3. Desconocimientos de las normas tributarias.
4. Pagos realizados sin soportes.
5. Faltan lineamientos para realizar el procedimiento de pago.
2 Improbable 4 Mayor OPERATIVA Ajustes de una
actividad concreta
ALTA Preventivo 1. Manual de Procedimientos Proceso Financiero - Registros contables: La
auxiliar de contabilidad al registrar las facturas de compra o servicios recibe
de tesorería el original de las facturas o cuentas de cobro, codifica y verifica
las interfases sobre las compra realizadas por bienes o servicios, interfases
de los honorarios, comisiones o demás obligaciones causadas por la
institución, coloca sello de contabilizado, cumpliendo normas tributarias y de
contabilidad y verifica el cumplimineto de los requisistos legales de las
facturas y pasa a presupuesto.
2. L atesorera verificadiariamente la interfase con compras y su causacion
contable y el registro que esta efectua es verificado por l aauxiliar de
contabilidad.
3. idem 2. - Adecuado perfil de la persona de tesorería ( Contador Público).
4. Manual de Procedimientos Proceso Financiero - Generación de pagos : La
tesorera programa pagos , elabora comprobante de egreso soportados con
las correspondientes facturas, cuentas de cobro, órdenes de servicio, planilla
de nómina , este comprobante pasa a revisión por contabilidad , presupuesto
y financiera luego de la revisión se efectua el pago. Los pagos generados
tienen orden de pago. no se esta solicitando l ainsterventoria de los bienes
y servicios solicitados
5. idem 4. Resolución 110/Marzo de 2003 (Manejo administrativo de los
ingresos de la E.S.E).
Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA SISTEMAS DE INFORMACIÓN:
Implementar programación de pagos en
el sistema de información para hacer el
egreso y luego interfasar informe al
banco para aplicar el pago.
Ó Ajsutar el proceso para cargo de
saldos en el banco y que sean
aprobados por la Jefe Financiera.
GESTIÓN
FINANCIERA
23.TESORERIA 23.4 Información desactualizada y
poco confiable para la toma de
decisiones.
1. Falta oportunidad en la información.
2. Fallas en el software.
3. Pérdida de la información
4,Falta de planes de contingencia
1 Raro 4 Mayor OPERATIVA Cambios en los
procedimientos
ALTA Preventivo 1. Toda la informacón por parte de tesorería está al orden del día.
2. Se cuenta con software adecuado, se realiza mantenimiento preventivo,
se realizan backups.
3. Se realizan backups de la información en sistemas.4, Falta actualizar el
plan de comtingencia de tesoreria
Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA Reducir
GESTIÓN
FINANCIERA
23.TESORERIA 23.5 Incumplimiento a terceros,
intereses moratorios, pérdida de
descuentos financieros, deterioro
de la imagen de la institución.
1. Información desactualizada y poco confiable.
2. Faltas soportes para el pago.
3. Iliquidez de la institución.
4, cierre de prestacion de servicios que lleva a lleva a sobrecostos.
3 Posible 3 Moderado OPERATIVA Ajustes de una
actividad concreta
ALTA 1. Toda la informacón por parte de tesorería está al orden del día.
2. Manual de Procedimientos Proceso Financiero - Generación de pagos :la
jefe financiera programa pagos,tesoreria elabora comprobante de egreso
soportados con las correspondientes facturas, cuentas de cobro, órdenes de
servicio, planilla de nómina, este comprobante pasa a revisión por
contabilidad, presupuesto y financiera, luego de la revisión se efectua el
pago. Los pagos generados tienen orden de pago.falat l ainformacion de
interventorias
3. Mejorrar el proceso de Gestion de Servicios y Gestion de Cartera
Probabilidad SI SI SI SI SI MODERADO
GESTIÓN
FINANCIERA
18. PRESUPUESTO 18.4 Presupuesto desfasado
respecto a la programación inicial
1. Programación de presupuesto de compras y contratación, con los
criterios del presupuesto de ventas (y por ende de recaudos)
3 Posible 3 Moderado OPERATIVA Cambios en los
procedimientos
ALTA Preventivo 1. Programación presupuestal de acuerdo con las necesidades indicadas por
cada responsable (cada septiembre)
2. Se realiza auditoría de contratos (interventoria técnica y administrativa)
3. Seguimiento mensual de la ejecución presupuestal
Impacto SI SI SI SI SI BAJA TRANSFERI
R O
COMPARTI
R
El sistema de información no permite
hacer control por responsable de
acuerdo con los contratos asignados en
interventoría
GESTIÓN
FINANCIERA
10.COSTOS 10.2 Incremento de los costos y
gastos por la falta de análisis de la
información
1. Desconocimiento de la información contable para hacer el análisis
efectivo de la información
2. Mala planeación del recurso humano de acuerdo con los requerimientos
de disponibilidad.
3 Posible 3 Moderado OPERATIVA Cambios en los
procedimientos
ALTA Preventivo 1. Programación presupuestal de acuerdo con las necesidades indicadas por
cada responsable (cada septiembre)
2. Se realiza auditoría de contratos (interventoria técnica y administrativa)
3. Seguimiento mensual de la ejecución presupuestal
Impacto SI SI SI SI NO MODERADO TRANSFERI
R O
COMPARTI
R
El área financiera realiza seguimiento a los
variaciones en los conceptos del costo y mide
su impacto en el presupuesto, sin embargo falta
compromiso de los jefes de diferentes servicios
en la evaluación del cumplimiento de las metas
de gastos respecto a las ventas y a la
producción de cada servicio
El sistema de información no permite
hacer control por responsable de
acuerdo con los contratos asignados en
interventoría
JURIDICA 29.JURIDICA 29.1. SENTENCIAS Y FALLOS
CONDENATORIOS QUE
OBLIGUEN A LA ESE HMUA EL
RECONOCIMIENTO DE SUMAS
DE DINERO POR CONCEPTO
DE PERJUICIOS POR FALLAS
EN LA PRESTACION DEL
SERVICIO DE SALUD
1. Incumplimiento de requisitos de habilitación.
Inadecuado proceso de atención del usuario y la familia en procesos
administrativos
2. Desconocimiento de los derechos del usuario.
3. Fallas proceso de atención del usuario y la familia en la prestación
directa del servicio.
4. Daños derivados de la tecnología (Malos procedimientos, diagnósticos
errados).
5. Falta de oportunidad en la prestación del servicio de salud.
6. Errores humanos por impericia, imprudencia, negligencia.
7. Inadecuado proceso de atención del usuario y la familia durante la
estancia hospitalaria por errores humanos por impericia, imprudencia,
negligencia.
8. Falta de equipos o equipos inadecuados que ocasionan eventos
adversos (Camas, camillas, suministro de gas y oxigeno).
9. Infecciones intrahospitalarias.
10. Cobro de tarifas sin la debida justificación al usuario.
11. Perfil inadecuado de servidores pùblico o del directo prestador del
servicio de salud.(Formación profesional, compromiso frente a la
institución)
12. Violación del secreto profesional.
13. Falta o inadecuado manejo del consentimiento informado del paciente.
14. Inoportunidad en la respuesta de los derechos de petición, tutelas y
procesos judiciales. E inasistencia a audiencias de conciliación prejudicial
15. violación de la reserva de la información y del habeas data de los
4 Probable 3 Moderado LEGAL Demandas ALTA Preventivo 1. Existe un proceso de verificación permanente, del área de calidad sobre el
cumplimiento de la ESE en los Estándares de habilitación en todos sus
servicios.
2. Existe oficina de atención al usuario que vela por la satisfacción del mismo
en cada una de las etapas, se realizan encuestas de satisfacción.
Comunicación de deberes y derechos a través de volantes que se entregan
al usuario. se realiza seguimiento a través de las encuestas de satisfacción.
3. Existe un proceso de selección y contratación de profesionales con
enfoque de seleccionar de modo objetivo al personal competente e idóneo
para la prestación del servicio. Adicionalmente, existen capacitaciones
permanentes a los equipos de salud en materia de protocolos y guías de
manejo institucionales para los procesos de atención, así como la
capacitación permanente frente a los principales daños antijurídicos de
mayor ocurrencia en el servicio de salud.
4. Se cuenta con la tecnología definida por habilitación para prestación del
servicio de salud, se tiene jefe responsable del mantenimiento de los
equipos y de la programación de los mismos. adicionalmente se realizan
contratos de mantenimiento que cubren el riesgo. se cuenta con plan de
compras y reposición de equipos. Se Capacita al personal operario de los
equipos sobre su funcionamiento y utilidad de los mismos.
5. lA ESE tiene disopnible una central de acceso para gestionar las
admisiones, cuenta con personal capcitado con los términos de los contratos
celebrados por la ESE con las aseguradoras y los requisitos legales para
acceder al servicio de salud desde el punto de vista de la urgencia y la
atención prioritaria. Existe un proceso de clasificación (triage) para identificar
Probabilidad SI SI SI SI SI MODERADO Transferir Se cuenta un equipo de profesionales que
llevan la defensa de los procesos judiciales en
contra de la ESE, así mismo se elabora los
informes de seguimiento acerca del estado de
los procesos y la probabilidad de éxito o pérdida
de los mismos para efectos financieros y
presupuestales.
En todos los procesos judiciales de
responsabilidad médica por fallas en la
prestación de servicio, el hospital hace
llamamiento en garantía a la aseguradora de la
poliza RC para cubrir las eventuales condenas
que se pudieran generar dentro de los procesos
judiciales, cuando se determina dolo o culpa
grave la ESE podría repetir contra las polizas de
los medicos, casi siempre se determina la culpa
(pero no la culpa grave) por lo que la ESE no
puede repetir contra terceros, si no llamar en
garantia a la aseguradora pero si se vincula en
el llamamiento en garantía a los profesionales
involucrados.
La defensa judicial es muy efectiva y se hace
seguimiento semanal a la plataforma de
Articular con la oficina de gestión del
talento humano la programación de
capacitaciones permanentes en materia
de RC medica
JURIDICA 29.JURIDICA 29.2. SENTENCIAS Y FALLOS
CONDENATORIOS QUE
OBLIGUEN A LA ESE HMUA EL
RECONOCIMIENTO DE SUMAS
DE DINERO POR CONCEPTO
DE PERJUICIOS DERIVADOS DE
LA RESPONSABILIDAD
LABORAL ADMINISTRATIVA DE
LA ESE
1. Reclamación de derechos laborales (Estabilidad en el empleo, garantía
de prestaciones sociales).
2. Incumplimiento de la normatividad que regula el manejo del recurso
humano.
2.1. Incumplimiento en la aplicación de normas de carrera administrativa.
2.2. No contar con estudios técnicos para la supresión de cargos.
3. Violación del debido proceso en el trámite de acciones disciplinarias.
4. La contratación de actividades misionales con terceros o outsourcing
que puedan dar lugar a la declaratoria de solidaridad en materia de
reclamaciones de tipo laboral.
4 Probable 4 Mayor LEGAL Demandas EXTREMA Correctivo 1. Se cuenta con una oficina de talento humano direccionada por un
profesional en el área del derecho, con recurso humano dispuesto a
garantizar el cumplimiento de las disposiciones legales que regulan la
materia y con procesos del recurso humano definidos y documentados.
2. El Jefe de Recurso Humano es una persona competente (abogado) para
garantizar el cumplimiento de la normatividad.
2.1. Idem 2.
2.2. Cuando se inicia proceso de supresión de cargos se ha dado
cumplimiento a la elaboración y manejo de los estudios técnicos en
cumplimiento de la normatividad diseñada para tal fin.
3. Se cuenta con un proceso de control interno disciplinario liderado por la
oficina de gestión juridica que cuenta con personal idóneo y capacitado para
adelantar los procesos disciplinarios frente al personal, ajustándose a los
términos de ley.
4. Se cuenta con Asesor Jurídico externo especializado para la Defensa
de la ESE en los procesos Judiciales de tipo laboral formulados en contra
de la Institución con idoneidad y experticia en la materia sin embargo las
decisiones judiciales como Alias pueden y han generado un grave
impacto para la Institución y escapan a los controles, dadas las condenas
efectuadas en contra de la ESE en el el año 2013, las que deben ser
provisionadas para los años 2014 y 2015. La entidad, ha disminuido dentro
de su planeación estratégica la contratación con terceros para procesos
misionales, en su defecto se ha promovido la vinculación del personal a
la planta de cargos (planta transitoria o temporal) en cumplimineto de
la normatividad y sentencia vigente
Probabilidad SI SI SI SI SI ALTA Asumir Además se tiene contratado un equipo experto
en defensa judicial para controvetir y defender
los intereses de la ESE. hacer reportes
financieros al area financiera sobre la
probabilidad de exito o perdida de los procesos
judiciales en contra de la ESE para ser
incorporados dentro de la provision.
La E.S.E. aún tiene 2 sentencias por definirse,
pero tiene una alta probabilidad de pérdida, hay
otras 5 demandas que están en proceso judicial
y no se ha proferido decisión en primera
instancia por las cuales la probabilidad de éxito
del hospital es alta. En estas últimas no hay
derecho en garantía por lo que de ser falladas
en contra del hospital, este impactaría en el
patrimonio.
El DAFP aún no ha regulado el tema de
vinculación a la planta de empleos de las E.S.E.
por lo que hay un vacio normativo, por lo cual
no se puede promover la realización de estudios
técnicos conducentes a la determinación de
plantas temporales (transitorias) y a posterior la
gestión del concurso de carrera administrativa.
Articular con la oficina de gestión del
talento humano la programación de
capacitaciones permanentes en materia
en la materia
Página 30
Herram ManualEfectiv
o
Respon
sEfectivo OBSERVACIONES 2014
EVALUACIÓN OFICINA DE PLANEACIÓN Y
OFICINA DE CONTROL INTERNO - A LOS
CONTROLES DEL 2014CONTROLES SEGUIMIENTORIESGO
RESIDUAL
Manejo del
Riesgo# PM-2015# PM-2014
PARÁMETROS DE COTROL
MACROPROCESOS CategoriasPROCESO RIESGO CAUSAS Probabilidad Impacto Subcategorias% RIESGO
INHERENTETipo de Control CONTROLES
Que afecta el
control?
JURIDICA 29.JURIDICA 29.3. INCUMPLIMIENTOS
CONTRACTUAES POR ALGUNA
DE LAS PARTES DURANTE LAS
ETAPAS DE EJECUCION,
LIQUIDACION Y OBLIGACIONES
POSTERIORES
1. Incumplimiento del objeto del contrato.
2. Violación de las obligaciones derivadas del contrato.
3. Inadecuada supervisión del contrato.
4. Interpretación inadecuada de las cláusulas del contrato.
5. mora en el pago por parte de la entidad
6. no constitución, vencimiento o menor cobertura en las garantías
exigidas.
2 Improbable 3 Moderado LEGAL Demandas MODERADO Preventivo 1. Se elaboran los contratos en forma clara con cláusulas de fácil
interpretación y aplicación para evitar posibles contingencias por
incumplimiento, así mismo se exigen garantías suficientes para evitar el
riesgo del incumplimiento contractual y para exigir calidad de los productos y
bienes a adquirir.
2. Se cuenta con supervisor para los contratos que estará a cargo del
seguimiento y control del objeto contractual pactado, y de las obligaciones
emanadas del objeto contractual. adicionalmente se realiza una adecuada
selección objetiva del contratista por precio y calidad entre varias ofertas.
3. Existe un manual de supervisión de contratos, se capacita en forma
periódica a los supervisores de los contratos, se notifica por escrito la
asignación de las funciones de supervisor, en el plan operativo del área
jurídica se prevé la revisión selectiva para verificación y retroalimentación del
proceso a través de auditorias posteriores a las contrataciones efectuadas
por la ESE.
4. Se cuenta con una negociación previa que fija el contenido de los
contratos, además de que se vacía de una manera clara simple y sencilla
las obligaciones y deberes que en virtud del contrato debe cumplir cada
una de las partes en garantía del equilibrio contractual.
5. desde la oficina de gestión financiera se cuenta con una adecuada
programación de pagos de los contratistas de bienes y servicios, según el
vencimiento de los mismos privilegiando los antiguos sobre los recientes.
6. se supedita a la ejecución contractual la constitución de las garantías a
exigir por parte de la ESE a los contratistas.
Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA Transferir
JURIDICA 29.JURIDICA 29.4. SENTENCIAS Y FALLOS
ADVERSOS PARA LA ESE
HMUA QUE OBLIGUEN AL PAGO
DE CONDENAS IMPUESTAS
DERIVADOS DE LA
RESPONSABILIDAD CIVIL
EXTRACONTRACTUAL
1. Hechos diferentes a la prestación del servicio de salud que causan
daño a un tercero.
2. Hechos derivados de la obligación de seguridad de los bienes de los
pacientes y familiares.
3. Pérdida de bienes o elementos de usuarios, al interior de la ESE
cuando estos se encuentren en estado de inconsciencia
2 Improbable 3 Moderado LEGAL Demandas MODERADO Preventivo 1. Se cuenta con contratos de seguros para cubrir dichos riesgos. Estructura
funcional donde se asigna competencias para realizar acciones de vigilancia
de los factores de riesgo, el personal de apoyo del servicio conoce los
manuales de procedimientos relacionados con la seguridad en las
instalaciones
2. Ídem 1.1. y además se cuenta con contratos de vigilancia para evitar la
pérdida, extravío o hurto de bienes de los pacientes.
3. Se cuenta con un procedimiento de custodia y entrega de las
pertenencias de los usuarios
Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA Transferir
JURIDICA 29.JURIDICA 29.5. INADECUADO USO DE
ASESORIA JURIDICA PREVIA
PARA RESOLVER SITUACIONES
CON IMPLICACIONES LEGALES.
1. Emisión o realización de actos administrativos sin previa asesoría
jurídica. (Omisión en la solicitud de la asesoría por parte del usuario).
2. Indebida aplicación o inadecuada asesoría frente a laa normatividad
que regula el que hacer institucional.
2 Improbable 3 Moderado LEGAL Intervención - Sanción MODERADO Preventivo 1. Se cuenta con persona responsable de los procesos del área jurídica
con perfil de acuerdo al cargo y con un asesor externo de alta idoneidad y
con capacidad de respuesta para asesorar los requerimientos de los entes
externos y de control.
2. Ídem 1
1 y 2. Se cuenta con procesos del área de Gestión Juridica debidamente
documentados divulgados con directrices claras.
Dentro de los procedimientos definidos por el área jurídica se
encuentra el de revisión de contratos y actos administrativos, entre
otros documentos de relevancia.
Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA Asumir Se cuenta con unos listtados de contratos con
consecutivos y existe un cuaderno con el
registro de actos administrativos con una
asignación numerica, además todo documento
con verificación del área jurídica cuenta con una
firma de visto bueno
JURIDICA 29.JURIDICA 29.6. INADECUADA APLICACIÓN
Y CONTROL DEL PERSONAL
POR VIA DE LOS PROCESOS
DISCIPLINARIOS
1. ausencia de reporte por parte de las diferentes áreas de la ESE, de
aquellos eventos o incidentes que tengan trascendencia disciplinaria por
hacer parte de las obligaciones de los funcionarios como servidores
públicos y de sus manuales de funciones.
2. Ausencia de impulso procesal de las diferentes investigaciones por
parte de los funcionarios de la oficina de control interno disciplinario.
3. vencimiento de términos.
2 Improbable 2 Menor LEGAL Investigacion
Disciplinaria
BAJA Preventivo 1. Se ha capacitado con suficiencia a los coordinadores y jefes de áreas para
hacer cumplir el manual de funciones y obligaciones de los servidores
públicos, y para efectuar un reporte permanente y constante sobre los
eventos e incidentes con trascendencia disciplinaria a la oficina de control
interno disciplinario.
2. Se cuenta con personal idóneo para el efectivo cumplimiento de los
términos fijados por las normas procesales disciplinarias.
3. Ídem 2.
Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA Asumir Se cuenta con un reporte de casos que son
informados al área para hacer seguimiento,
durante el año 2014 se capacitó al personal de
toda la institución, acerca del comité de
convivencia y control interno displinario
JURIDICA 29.JURIDICA 29.7 DETRIMENTO Y
AFECTACIÓN AL PATRIMONIO
INSTITUCIONAL DERIVADOS
DE ACTOS Y ACCIONES DE
SUS FUNCIONARIOS QUE
PODRÍAN DAR LUGAR A
RESPONSABILIDAD FISCAL
1. actos y acciones dolosas o gravemente culposas por parte de
funcionarios de la ESE que afecten y disminuyen el patrimonio
institucional.
2. sentencias judiciales que determinan la existencia de actos dolosos o
gravemente culposos por parte de funcionarios de la ESE que den lugar al
pago de condenas judiciales a favor de terceros o de ex funcionarios de la
entidad
2 Improbable 2 Menor LEGAL Investigacion Fiscal BAJA Preventivo 1. Poner en conocimiento a la contraloría municipal, de los actos y acciones
dolosas o gravemente culposas por parte de funcionarios de la ESE que
afecten y disminuyen el patrimonio institucional. Para que se dé inicio a la
investigación mediante un proceso de responsabilidad fiscal dentro del cual
la ESE actuara en calidad de víctima.
2. Dar inicio a acciones de repetición en aras de recuperar los dineros
pagados por conceptos de condenas judiciales
3. El personal comprometidos en las acciones administrativos es idoneo y
competente en el manejo de los recursos públicos, así como en la toma de
decisiones.
4. La ESE cuenta con controles como el sistema de información y la
conciliación.
Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA transferir
JURIDICA 29.JURIDICA 29.8. DE CORRUPCIÓN:
INADECUADA APLICACIÓN DEL
PRINCIPIO DE SELECCIÓN
OBJETIVA EN LA ADQUISICION
DE BIENES Y SERVICIOS PARA
CUMPLIR CON LA MISION
INSTITUCIONAL
1. no contar con un listado amplio de proveedores de bienes y servicios
que permitan a la ESE aplicar los principios de selección objetiva con
orientación a la calidad y al precio.
2. No realizar una adecuada evaluación y calificación de las propuestas
presentadas por los diferentes oferentes.
3. Ausencia de implementación de procesos de invitación publica, en las
modalidades contractuales que así se exijan.
4. Tener como proveedores de bienes y servicios a personas cercanas y/o
familiares de los funcionarios encargados del proceso de adquisición de
bienes y servicios institucionales.
5. Selección de oferentes a partir de dadivas y/o promesas de pago de
comisiones.
3 Posible 5 Catastrófico LEGAL Investigacion Fiscal EXTREMA Preventivo 1. Se cuenta con un plan de compras y una banco de datos de proveedores
que permiten invitarlos y/o convocarlos a las modalidades de contratación
contenidos dentro de los manuales y estatutos de contratación.
2. Se cuenta con manuales y estatutos de contratación que fijan reglas
claras para la selección objetiva de los oferentes en las diferentes
modalidades dándole privilegio a la calidad y al precio.
3. Idem 2. Dentro de los que se consagran para ciertas modalidades de
contratación acorde con la cuantia las invitaciones publicas por via de la
pgina Web. Y lugares visibles de la ESE.
4. Idem 2.
5. Idem 2. Dentro de los que se prohíbe categóricamente la selección de
ofertas que contengan dadivas o promesas de pago via comisiones
Probabilidad SI SI SI SI SI ALTA Evitar Implementación y monitoreo a las tareas
del estatuto de contratación, del manual
de compras, contar con listas previas de
oferentes, entre otros requisitos,
reuiones periodicas del comité de
compras para selección de proveedores
JURIDICA 29.JURIDICA 29.10 SANCIONES POR
INOPORTUNIDAD EN EL
REPORTE DE INFORMACIÓN A
ENTES DE CONTROL
1. Desconocimiento de la normatividad
2. Inadecuada comunicación que permita responder en los tiempos
previstos con la información exigida
3. No contar con las herramientas necesarias para obtener la información
4. Falta de recursos de personal que apoye el área
2 Improbable 3 Moderado LEGAL Intervención - Sanción MODERADO Preventivo 1. Se cuenta con un normograma institucional con responsabilidades
asignadas a cada dependencia y publicado en la página web
2. Se cuenta con instructivos de reporte a entes de control, en adición se
cuenta con los manuales de usuario para el reporte de información de la
forma como es solicitada por dichas entidades
3. Se cuenta con el sistema de información institucional para la recolección
de la información y descarga a medios ofimaticos para ser tratada
4. Se cuenta con el personal de apoyo para la verificación de listas de
chequeo, consolidación y reporte de la información
Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA evitar
Página 31
Herram ManualEfectiv
o
Respon
sEfectivo OBSERVACIONES 2014
EVALUACIÓN OFICINA DE PLANEACIÓN Y
OFICINA DE CONTROL INTERNO - A LOS
CONTROLES DEL 2014CONTROLES SEGUIMIENTORIESGO
RESIDUAL
Manejo del
Riesgo# PM-2015# PM-2014
PARÁMETROS DE COTROL
MACROPROCESOS CategoriasPROCESO RIESGO CAUSAS Probabilidad Impacto Subcategorias% RIESGO
INHERENTETipo de Control CONTROLES
Que afecta el
control?
MERCADEO Y
VENTAS
19.MERCADEO Y
VENTAS:
CONTRATACIÓN
19.1. Inadecuado proceso de
negociación
1. Falta de información del proceso de negociación por parte del cliente
(E.P.S).
2. Desconocimiento de costos institucionales
3. Malas relaciones comerciales.
4. Errores en la interpretación de la norma y normatividad cambiante
5. Condiciones impuestas por las aseguradoras y el estado
6. Precios bajos para servicios de alto costo y bajo volumen..
7. No realizar proceso de planeaciòn de ventas de la instituciòn.
8. Crisis del sector de la salud en lo que respecta al desfinanciamiento
(crisis)
9. Falta de clientes con solidez financiera.
10. Falta coherencia en las tarifas acordadas con el cliente
11. Regulacion de precios de medicamentos.
3 Posible 3 Moderado OPERATIVA Ajustes de una
actividad concreta
ALTA Preventivo 1. Realizar un estudio previo del cliente (matriz de cliente) antes de la
negociaciòn y se define ficha de negociación con base en recolección de
variables situacionales del año anteror (verificación de estadísticas de
producción, ventas, margenes y protocolo de servicio utilizado). Si el cliente
es nuevos se solicita la informacion requerida por la institucion y se solicitan
tres cartas de recomendacion. se prenegociacion con clientes paretos
2. Se realiza análisis de costos según selección de actividades específicas
3. Se realizan reuniones de acercamiento al inicio del contrato y
posteriormente de seguimiento (auditoria, ventas, cartera y conciliación de
glosas) de relaciones pùblicas con las diferentes E.P.S. principalmente a los
clientes pareto, de las cuales se deja evidencia en actas con compromisos
para ambas partes.
3.1. se realizan anualmente (antes semestral) encuestas de satisfaccion a
los clientes corportativos y también es diligenciada encuesta de conocimiento
elaboradas por los clientes.
4. Se cuenta con asesor jurìdico, quien apoya las inquietudes presentadas
en seguridad social y el auditor medico en la parte tecnica. Ante la
disparidad de conceptos se realiza consulta a la Superintendencia nacional
de Salud, quien emite un concepto que soporte las decisiones.
5. Se realizan reuniones periòdicas de conciliacion y se solicita apoyo del
asesor jurìdico en caso de requerirse con base en la normatividad vigente
6. La E.S.E. tiene identificado los productos no generadores de renta, en ese
caso el plan de acción es no incentivarlos, sin embargo son inherentes a la
prestación de servicios, se gestiona con el personal médico la adherencia a
las guías médicas para el manejo de tales productos.
Impacto SI SI SI SI SI BAJA Transferir Se ha implementado paquetes de servicios para
flexibilizar el servicio y lograr la aceptación por
parte de las aseguradora, además se realizan
conciliaciones periódicas.
Modalidades de contratación (por eventos, por
actividad y por paquete)
Realizar un presupuesto de ventas por
aseguradora y presupuesto de producción y por
servicios, (incluyendo aumento de horas en la
oferta de servicios),
GESTIÓN LOGÍSTICA: Planeación del
presupuesto de compras con base en el
presupuesto de producción y ventas.
MERCADEO Y
VENTAS
19.MERCADEO Y
VENTAS:
CONTRATACIÓN
19.2. Inoportunidad en el pago de
los servicios
1. Faltan firmas y legalizacion de los contratos y firma de fichas de
negociacion
2. Incumplimiento de la norma por las E.P.S. (ley 1122 de 2007 y la ley
1438 de 2011) lo que lleva a la dilatacion de los pagos.
3. Errores en la elaboraciòn de las facturas de cobro por el
deconocimiento del proceso de liquidación la cuenta.
4. Falta responder oportunamente las objeciones realizadas por la EPS
5. Inoportunidad en la entrega de factura y RIPS
6 .EPS con dificultades en el flujo de caja
7.Auditores medicos de EPS interviniendo en los criterios medicos de los
especialistas
8.Liquidación o intervención intempestiva de EPS
9. Ley estatutaria de salud para la atención de pacientes afiliados a
aseguradoras sin contrato con la E.S.E.
4 Probable 4 Mayor OPERATIVA Intermitencia en el
servicio
EXTREMA Preventivo 1. Los contratos se perfeccionan antes de ejecutarlos, pendiente que las
asegurdoras firmen y devuelvan las fichas de negociacion (se debe dar
continuidad al servicio).
2.1. Capacitaciòn en forma periòdica a las personas encargadas de elaborar
las facturas sobre los requisitos que exige cada E.P.S. 2.2.Toda negociaciòn
se informa por escrito al personal de Gestión de Servicios.
2.3. Se realizan reuniones de no acuerdo para llegar a conciliación de glosas
(después de la segunda devolución).
3.Se cuenta con carpeta compartida con gestion de servicios y mercadeo
donde se consigna toda la informacion de las aseguradoras para consulta ,
las aseguradoras a pesar de esto realizan sus propias directrices y politicas
que afectan las conciliaciones a favor de la institucion. se alimenta en forma
oportuna los maestros de tarifa de acuerdo a la negociacion.
4. Asignación de personal exclusivo para respuesta a objeciones.
5. Ajustes al proceso de facturación en montaje del sistema de informacion
para diminuir reprocesos
6. Se envian reportes de cartera periodicamente, reuniones de seguimiento
a cartera con conciliaciones con las aseguradoras y acuerdos de pago.
7. Suspensión de servicios electivos, terminación de contrato
9. Se notifica a las aseguradoras que se tiene un paciente de tal forma que
se gestione su traslado a la IPS correspondiente
Probabilidad SI SI SI SI SI ALTA Transferir Conciliciones, mesas de trabajo de no
acuerdos, etc…
GESTIÓN DE SERVICIOS:
Capacitación al personal en la correcta
facturación de los servicios,
especialmente aquellos de alto costo y
de nuevas aperturas.
GESTIÓN DE SERVICIOS: Actualizar
anualmente el manual de requisitos de
admisión y facturación por cada cliente.
MERCADEO Y
VENTAS
19.MERCADEO Y
VENTAS:
CONTRATACIÓN
19.3 .Deterioro de las relaciones
comerciales
1. No identificar oportunamente los inconvenientes en la ejecución del
contrato.
2. Falta retroalimentación interna.
3. Falta retroalimentación con el cliente (E.P.S.).
4. Condiciones extracontractuales impuestas por las E.P.S.
5. No escuchar sugerencias del cliente (E.P.S.).
6. Demanda insatisfecha.
7. Incumplimiento de las condiciones ofrecidas en el portafolio de servicios
de la E.S.E.
8. Sobrecostos en el suministro de insumos a los pacientes.
9. No adherencia a los protocolos de atención generando discordia con el
asegurador por los patrones de práctica y la pertinencia médica
10. Imposición en acuerdo de volutades por parte de las aseguradoras
2 Improbable 3 Moderado OPERATIVA Ajustes de una
actividad concreta
MODERADO Preventivo 1. Se realizan reuniones de seguimiento y capacitación con el personal de
Gestión de servicios, jefes de área, sobre la ejecución del contrato.
2. Idem 1. y reuniones de seguimiento de los contratos
3. Se gestionan reuniones con las diferentes E.P.S. aclarando o solicitando
aclaraciòn de algunas situaciones especìficas presentadas en el desarrollo
del contrato (ficha de negociación y reuniones periodiocas con EPS),
seguimiento a tareas y definición de actas con compromisos.
4. Se cuenta con asesor jurìdico, se realizan reuniones de acercamiento con
las E.P.S. Control externo.
5. Se realizan encuestas de percepción del cliente corporativo y a partir de
ahi se realizan acciones de mejora, se responden las quejas por escrito, hay
comunicaciòn con los clientes y la encuesta a los usuarios finales.
6.1. Se realizan controles para la contratación con aseguradoras con
capacidad de pago
6.2. Instalada para ofertar la capacidad no utlizada y mejorar la respuesta
al usuario, evaluacion de nuevos servicios que posibiliten la inclusion en el
portafolio y el desarrollo de alianzas para poteciar con otros servicios y
mejorar la integralidad en la prestacion del servicio
7. Evaluaciòn del servicio prestado y proponer acciones de mejoramiento.
8. Se realiza plan de compras, mejora en la negociacion con los proveedores
Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA Reducir Se gestiona todo evento (eg. Remision de
pacientes por orden de la aseguradora, entre
otras) evento directamente con las
aseguradoras, se está en contacto permanente
con la aseguradora (con un interlocutor directo).
Adherencia a los protocolos de
atención.
MERCADEO Y
VENTAS
19.MERCADEO Y
VENTAS: CENTRAL DE
ACCESO
19.4. Ofrecer servicios sin
capacidad de respuesta dada la
capacidad instalada
1. Desconocer la capacidad de oferta de la E.S.E.
2. Falta integralidad y cobertuta del portafolio de servicios.
3. Falta de recurso humano especializado e infraestructura insuficiente.
3 Posible 3 Moderado OPERATIVA Cambios en el
Interacción de los
procesos
ALTA Preventivo 1. Se cuenta con portafolio de servicios, plan de ventas que se elabora de
acuerdo a la capacidad de oferta de la E.S.E, análisis de capacidad instalada
diariamente teniendo en cuenta el censo de pacientes
2. Se está gestionando el alta temprana para disminuir la estancia
prolongada administrativa y asistencial tal que permita agilizar la
disponibilidad de cama, tendiendo a aumentar el índice de ocupación de los
servicios, Se ajustó el sistema de información para identificación de cargue
de medicamentos oportunamente, autorización de ayudas diagnósticas y
altas por manejo domiciliario.
2. Se han desarrollado nuevos servicios y contratos de interdependencia
para ampliar la oferta de servicios y garantizar la integralidad.
3. Plan de renovación tecnológica y alianzas con terceros para mejorar la
tecnologia. Consecusión de personal sub-especializado
4. Se cuenta con un equipo de trabajo de central de acceso para la
recepción oportuna de pacientes y en las patologias que la ES.E. está en
capacidad de tratar
Probabilidad SI SI SI SI SI MODERADO Transferir Se está gestionando el alta temprana para
disminuir la estancia prolongada administrativa y
asistencial tal que permita agilizar la
disponibilidad de cama, tendiendo a aumentar el
índice de ocupación de los servicios, Se ajustó
el sistema de información para identificación de
cargue de medicamentos oportunamente,
autorización de ayudas diagnósticas y altas por
manejo domiciliario.
MERCADEO: Contratación de personal
especializado que apoye la central de
acceso
Mejorar la cobertura y entrenamiento
en recepción de ciertas patologias y
respuesta rápida a la central de acceso
UNICA: Garantizar la disponibilidad del
personal médico , dar apertura de
nuevas camas de UCE
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Herram ManualEfectiv
o
Respon
sEfectivo OBSERVACIONES 2014
EVALUACIÓN OFICINA DE PLANEACIÓN Y
OFICINA DE CONTROL INTERNO - A LOS
CONTROLES DEL 2014CONTROLES SEGUIMIENTORIESGO
RESIDUAL
Manejo del
Riesgo# PM-2015# PM-2014
PARÁMETROS DE COTROL
MACROPROCESOS CategoriasPROCESO RIESGO CAUSAS Probabilidad Impacto Subcategorias% RIESGO
INHERENTETipo de Control CONTROLES
Que afecta el
control?
MERCADEO Y
VENTAS
19.MERCADEO Y
VENTAS:
CONTRATACIÓN
19.5. Demanda de servicios
inferior a la oferta de los servicios
(No disponer de clientes para los
servicios ofrecidos u ofrecer un
portafolio de servicios no acorde a
las necesidades del cliente)
1. No realizar análisis del entorno y desconocimiento del portafolio de
servicios de la competencia
2. No tener capacidad instalada (infraestructura y recuros humano) para
ofrecer el servicio.
3. Falta de estrategia de comercialización de los servicios
4.Falta de aseguradoras solidas que aseguren volumen de pacientes.
2 Improbable 2 Menor OPERATIVA Ajustes de una
actividad concreta
BAJA Preventivo 1.1. Indentificación del nicho del mercado y pareto de clientes.
1.2. Se realiza estudio de factibilidad financiera, administrativa, técnica, de
mercado.
1.3. Se evalua expectativas de los clientes
1.4. Se evalua estadísticas con el fin de verificar patologias de alta remisión
a otros centros hospitalarios
1.5. Se realiza monitoreo de la capacidad instalada diaramente para
determinar la demanda (por encima o por debajo) de los servicioso ofertados
1.6. Se realiza verificación de necesidades de otros hospitales en el manejo
de patologias que pueden ser solventadas con los servicios de la ESE con el
fin de gestionar la remisión a nuestra institución
2. Plan comercial anual
3.1. Fortalecimiento de la oficina de atención al usuario con su programa de
humanización
3.2. Se cuenta con plan de inversiòn en tecnologìa se renueva anualmente
de acuerdo a la capacidad economica de la institucion o con alianzas
4. idem 1.3
5. El tipo de contratación de servicios (medicina especializada) por parte de
la E.S.E. es flexible de acuerdo con la demanda de servicios, y los costos del
personal de apoyo son distribuidos en servicios de alta demanda
Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA Reducir Se realizó la actualización del plan comercial, el
plan de comunicaciones, se verificó el estado
del plan de inversiones y se priorizaron las
actividades acorde con la disponibilidad de
recursos
Se realiza oferta de servicios a otros hospitales
para identificación de servicios que dichas
instituciones cuentan.
Se participa en reuniones de mercadeo en
conjunto con otros hospitales
Se realiza relacionamiento con otras IPS a
través de Hospired
MERCADEO Y
VENTAS
19.MERCADEO Y
VENTAS
19.6. Abrir nuevos servicios sin
cumplir requisitos de habilitación.
1. Desconocer requisitos de habilitación
2. Falta coordinación con el proceso de atención médica para el
cumplimiento de los requisitos de habilitación.
3. Falta comunicación con el proceso de atención médica para identificar
necesidades antes de la apertura de un nuevo servicio.
4. No declarar oportunamente las novedades.
1 Raro 3 Moderado LEGAL Intervención - Sanción MODERADO Preventivo 1. Divulgaciòn de los requisitos de habilitaciòn.
2. Retroalimentaciòn permanente con el proceso de atenciòn mèdica ante la
apertura de un nuevo servicio.
3. Exigir a la parte asistencial el cumplimiento de los requisitos de la norma.
4. Se declara ante el ente controlador todas las novedades presentadas.
5. Se realizan las autoevaluaciones de auditoría de acuerdo con la
normatividad vigente (Res. 2003 de 2014)
5. Se solicita la visita de verificación con anterioridad, se realiza reporte de
novedades
Impacto SI SI SI SI SI BAJA Reducir Actualizar programa de humanización
anualmente.
Habilitación de servicios actualizada
Formato de capacidad instalada actualizado
Se logró la certificación por parte de la SSSA
como ESE de tercer nivel de complejidad
MERCADEO Y
VENTAS
19.MERCADEO Y
VENTAS
19.7. Mala imagen de la institución
en el medio
1. Muchas instituciones compitiendo con calidad y portafolio de servcios
2. No contar con manual de imagen corporativa.
3. Falta cultura de servicio en la organización.
4. Falta valor agregado en la prestación del servicio..
5. No tener mecanismos de publicidad y comunicación externa.
6.. No tener personal idóneo y competente.
7. Precios no competitivos.
8. Inoportunidad en la prestación del servicio y deterioro de la calidad
2 Improbable 3 Moderado CONFIDENCIALID
AD
Istitucional MODERADO Preventivo 1. Referenciación de instituciones de salud posicionadas en el sector.
2. Participación de la institucion en otras esferas con temas especificos que
le dan reconocimiento a nivel local y nacional
3. Se tiene Manual de Imagen corporativa - Manual de servicios del usuario
-Manual de convivencia y codigo del buen gobierno politica el buen trato,
programa de derechos y deberes, poltica de privacidad y confidencialidad,
programa de humanizacion
4. Se cuenta con un plan de comunicación externa que es actualizado
anualmente, relacionamiento con medios y programa de comunicación con la
comunidad
5. Modelo de gestion clinica definido por la ESE
6.1. Se cuenta con definicion de perfiles para cada uno de los cargos
6.2. Se cuenta con un programa de humanización
7. Análisis de precios servicios de alto costo con la competencia
8. Se realizan reuniones de calidad con los clientes
Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA Se logró la certificación por parte de la SSSA
como ESE de tercer nivel de complejidad
MERCADEO Y
VENTAS
19.MERCADEO Y
VENTAS: ATENCIÓN AL
USUARIO
19.8. Insatisfacción del cliente por
la incoherencia entre lo que se
ofrece y efectivamente recibe.
1. Generar falsas expectativas al cliente.
2. Falta política de servicios.
3. Falta seguimiento a la satisfacción del cliente.
4. No escuchar necesidades y expectativas del cliente.
5. No contar con planes de mejoramiento para aumentar la satisfacción
del cliente.
6. Falta planes de acción para mejorar el clima laboral.
7. No realizar seguimiento a los planes de mejoramiento.
2 Improbable 3 Moderado CREDIBILIDAD Usuarios Región MODERADO Preventivo 1. Definición de política de servicio y cultura de la calidad, programa de
humanizacion de servicios, programa de Derechos y Deberes del Usuario
2. Idem .
3. Se tienen encuestas de satisfacciòn para clientes y usuarios, detección de
necesidades de la comunidad con el apoyo de la liga e usuarios, se pasan
informes a las diferentes àreas para que generen planes de acciòn. se
diseño un modelo de Gestion Clinica que entre otros tiene como objetivo
fortalecer la comunicacion con el usuario y su famila, se califican las estrellas
del servicio por la satisfaccion del usuario.
4. Idem 3.
5. Oficina Contacto, encuetas de satisfaccion y de derechos y deberes,
modelo de Gestion Clinica
6. Evaluación del clima laboral y el plan para mejorarlo. encuestas de
percepcion del cliente interno
7. Se cuenta con programas de capacitación
Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA Asumir Se ejecutó el programa de humanización con
gran aceptación por parte de los funcionarios.
MERCADEO Y
VENTAS
19.MERCADEO Y
VENTAS:
COMUNICACIONES
19.9. No conar con un sistema de
comunicación organizacional
1. Falta de una política de comunicación organizacional
2. No cumplimiento del plan de comunicaciones interna
3. No acatamiento de la política de comunicación organizacional
4. Pérdida de la credibilidad de los líderes de la institución por la no
retroalimentación de la información corporativa
5. Página web que no cumple con la estrategia de gobierno en línea
6. Falta de comunicación con la comunidad, no se realiza informe de
rendición de cuentas.
7. Falta de publicación de información de Ley en la página web
2 Improbable 3 Moderado OPERATIVA Ajustes de una
actividad concreta
MODERADO Preventivo 1. Definir política de comunicación organizacional
2. Actualizar, divulgar y aplicar anualmente el plan de comunicaciones.
3. Evaluación de encuesta de percepción y clima laboral
4. Aplicación de la política de comunicación y actualización del plan anual de
comunicaciones interno y externo, así como un plan de comunicaciones
dirigido a la comunidad.
5. Aplicación de gobierno en línea de acuerdo a la normatividad vigente.
6. Rendición de cuentas a la comunidad realizadas semestralmente
6.1. Se cuenta con un comite de rendición de cuentas integrado por la
comunidad y funcionarios de la E.SE.
7. Se cuenta con un manual e instructivo de rendición de cuentas e informes
a entes de control
Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA Se realiza actualización de la pagina web en pro
del mejoramiento de la seguridad y del
cumplimiento de las metas definidas en el
Manual de Gobierno en Línea para cada
estrategia.
Se realiza divulgación en la página web y a
través de los grupos primarios, los resultados de
la encuesta de percepción interna
Se realiza rendición pública de cuentas y se
notifica oportunamente a la Superintendencia
Nacional de Salud
Página 33
Herram ManualEfectiv
o
Respon
sEfectivo OBSERVACIONES 2014
EVALUACIÓN OFICINA DE PLANEACIÓN Y
OFICINA DE CONTROL INTERNO - A LOS
CONTROLES DEL 2014CONTROLES SEGUIMIENTORIESGO
RESIDUAL
Manejo del
Riesgo# PM-2015# PM-2014
PARÁMETROS DE COTROL
MACROPROCESOS CategoriasPROCESO RIESGO CAUSAS Probabilidad Impacto Subcategorias% RIESGO
INHERENTETipo de Control CONTROLES
Que afecta el
control?
GESTIÓN DE
SISTEMAS DE
INFIRMACIÓN
01.ADMON ARCHIVO
CLINICO
01.1. R. de Corrupción Pérdida de
documentos físicos de la historia
clínica de pacientes.
1. Documentos físicos sin datos completos del paciente.
2. Documentos físicos mal archivados o no archivados en la carpeta
correspondiente.
3. No cumplimiento de las especificaciones dadas por el Acuerdo 037 de
septiembre 20 de 2002 del AGN.
4. No llevar control de las historias clínicas físicas que salen del archivo.
5. No informar al archivo clínico el traslado de una historia física de un
servicio a otro.
6. No hacer seguimiento a las historias clínicas físicas que estan por fuera
del archivo.
7. Acceso al archivo clínico de personas no autorizadas.
8. Entrega de documentación original física de la historias clínica a los
pacientes o familia por parte del personal de las diferentes áreas.
9. Manipulación voluntaria para obtener un beneficio propio o para
terceros,
4 Probable 5 Catastrófico LEGAL Demandas EXTREMA Correctivo 1. Incluir en la campaña DATIN la buena identificación de los formatos físicos
que continuan posterior a la implementación de la HC electrónica.
2. Se cuenta con el sitema para archivar:
- Dìgito terminal simple: Asignación de consecutivo para el manejo de la
historia clínica. Todo paciente que ingrese a la institucion debe tener número
de historia clínica y hoja de identificacion.
3. Se cuenta con extintor Clase A (Agua a presión), acceso restringido al
Archivo.
4. Manual de normas, entrenamiento y responsabilidades del archivo clìnico,
Procesos documentados.
5. Manual de normas, entrenamiento y responsabilidades del archivo clìnico :
Resoluciòn 062/ febrero 16 de 1998 :La persona que teniendo bajo su
responsabilidad una historia clìnica la entrega a otra persona, debe
comunicarlo de inmediato al archivo para la actualizaciòn del prestamo en
los servicios. en pproceso el inicio de la h.C electronica.
6. Manual de normas, entrenamiento y responsabilidades del archivo clìnico,
procesos docuemntados.
7. Manual de normas, entrenamiento y responsabilidades del archivo clìnico.
8. Manual de Historia Clínica y entrenamiento realizado al personal de las
diferentes áreas.
9. Manual de Politcas (gestión de riesgos, gestión de riesgos de corrupción),
Probabilidad NO SI NO SI NO EXTREMA Evitar continuar con las capacitaciones de
clasificacion de pacientes de acuerdo a
identificacion de riesgos, en los grupos
primarios de medicos de planta y en
reuniones extras que se consideren
necesarias, adicionalmente
retroalimentacion de las guias y
protocolos de manejo con el
seguimiento y la evaluacion de
adherencia dos veces al año, ademas
de la supervision continua por los
urgentologos en los procesos
asistenciales del dia a dia y objetivizado
evaluando al azar 3 historias clinicas por
medico bimestralmente abarcando al
100% del personal medico.
GESTIÓN DE
SISTEMAS DE
INFIRMACIÓN
01.ADMON ARCHIVO
CLINICO
01.2. R. de Corrupción (Violación
de la confidencialidad de la historia
clinica)
1. Desconocer la responsabilidad civil frente a la historia clínica.
2. Entregar la historia clínica a personas diferentes al paciente sin la
debida autorización.
3. Dar información telefónica o personalmente acerca del contenido de la
historia clínica.
4. Inadecuado perfil de los funcionarios.
5. Acceso al archivo clínico de personas no autorizadas.
6. Manipulación voluntaria para obtener un beneficio propio o para
terceros,
3 Posible 5 Catastrófico LEGAL Demandas EXTREMA Preventivo 1. Manual de Historia Clínica, Manual de normas, entrenamiento y
responsabilidades de todo el personal, Política Institucional de
Confidencialidad.
2. Manual de Historia Clínica, Manual de normas, entrenamiento y
responsabilidades de todo el personal, Política Institucional de
Confidencialidad. Publicación página de web de los requisitos para acceder a
la historia clínica.
3. Manual de Historia Clínica, Manual de normas, entrenamiento y
responsabilidades de todo el personal, Política Institucional de
Confidencialidad.
4. Contratación de acuerdo al proceso de Talento Humano Gestión de
solicitud e incorporación del Personal
5. El ingreso al archivo está es restringido y esta documentado en el Manual
de Historia Clinica.
6. Manual de Politcas (gestión de riesgos, gestión de riesgos de corrupción),
Probabilidad SI SI SI SI SI ALTA Evitar Continuar reforzando con el personal
desde el grupo primario y la campaña
de confidencialidad el cumplimiento de
los manuales, procesos y políticas de la
E.S.E, en especial los temas
relacionados con confidencialidad y
realizando seguimiento desde los
incidentes administrativos que sean
notificados y las encuestas de
satisfacción del hospital.
GESTIÓN DE
SISTEMAS DE
INFIRMACIÓN
01.ADMON ARCHIVO
CLINICO
01.3. R. de Corrupción) Destruir
documentos con algún valor
histórico, legal, científico o
administrativo (HC)
1. Desconocer las normas que rigen el tiempo en que deben permanecer
las historias clínicas en el archivo.
2. No hacer evaluación previa antes de destruir una historia clínica.
3. No dejar un acta de los documentos que ya cumplieron con el tiempo
establecido por la norma y que pueden salir del archivo.
4. No contar con lineamientos claros para el manejo del archivo històrico
de la instituciòn.
5. Mutilacion o destruccion de la H.C por equipos de reproduccion(
fotocopias y escaneo)
6. Manipulación voluntaria para obtener un beneficio propio o para
terceros,
3 Posible 5 Catastrófico OPERATIVA Ajustes de una
actividad concreta
EXTREMA Preventivo 1. Manual de normas, entrenamiento y responsabilidades del archivo clínico
de acuerdo a la normatividad vigente.
2. Se evalúa el contenido de las historias clínicas de acuerdo al proceso de
archivo clínico.
3. Manual de historia clínica y procesos documentados del archivo.
4. El hospital no ha definido los lineamientos del archivo historico y cientifico.
5. Actualmente se tiene Historia clínica eectronica, y para las HC físicas se
cuenta con escaner gama plana para evitar su destrucción.
6. Manual de Politcas (gestión de riesgos, gestión de riesgos de corrupción),
Probabilidad SI SI SI SI SI ALTA Evitar Mejoramiento de los perfiles de
Mercurio para acceso a la información
GESTIÓN DE
SISTEMAS DE
INFIRMACIÓN
03.ARCHIVO ADMIN 03.1 R. de Corrupción Pérdida de
documentos
1. No registrar el documento que ingresa al archivo administrativo.
2. Disponer de varios sitios diferentes para recibo de correspondencia.
3. Mal archivado los documentos.
4. Mal radicado el documento.
5. No llevar registro de los documentos que salen para las diferentes
áreas.
6. No reportar al archivo la rotación del documento a otra área.
7. No realizar seguimiento a los documentos fuera del archivo.
8. Areas locativas con deficiencias de seguridad.
9. No contar con medidadas de seguridad para proteger documentos
(incendios, inundación).
10. Faltan medidas de seguridad para administrar documentos.
11. No tener automatizado el proceso para la busqueda de documentos.
12. No contar con manual de procesos o instructivos de trabajo.
13. Manipulación voluntaria para obtener un beneficio propio o para
terceros,
3 Posible 5 Catastrófico LEGAL Intervención - Sanción EXTREMA Preventivo 1. Instructivo para el manejo de las comunicaciones y el archico: Resoluciòn
No. 021/enero 21 de 2005
2. Instructivo para el manejo de las comunicaciones y el archivo: Resolución
No. 021/enero 21 de 2005
3. Se cuenta con tablas de retención documental aprobada por el archivo
Departamental, pero estas estan desactualizadas.
4. Instructivo para el manejo de las comunicaciones y el archivo: Resolución
No. 021/enero 21 de 2005
5. Proceso de archivo adnministrativo, se maneja el formato AFUERA
6. Proceso archivo administrativo
7. Se realiza seguimiento y se notifica a las areas solicitando la devolucion
del documento
8. Se cuenta con area locativa donde se controla el acceso
9. Se cuenta con extintor Clase A (Agua a presión), acceso restringido al
Archivo.
10. Se tiene el Instructivo para el manejo de comunicaciones y archivo.
Resoluciòn 021/Enero 21 de 2005
11. Se cuenta con un programa para radicar documentos y sirve de consulta
para ubicarlos en el archivo con el nùmero de la serie.
12. Se tiene el Instructivo para el manejo de comunicaciones y archivo.
Resoluciòn 021/Enero 21 de 2005 y manual de gestion documental.
13. Manual de Politcas (gestión de riesgos, gestión de riesgos de
corrupción),
14. Se tiene contratado con una empresa especializada la administración
documental con vencimiento mayor a 3 años
Probabilidad SI SI SI SI SI ALTA Evitar Mantenimiento en la infraestructura y
equipos
GESTIÓN DE
SISTEMAS DE
INFIRMACIÓN
03.ARCHIVO ADMIN 03.2. R. de Corrupción Destruir
documentos con algún valor
histórico, legal, científico o
administrativo (HC)
1. No contar con tablas de retención de documentos o tablas
desactualizadas.
2. No contar con lineamientos claros para el manejo del archivo històrico
de la instituciòn
3. No contar con medidas de seguridad para administrar documentos.
4. No tener automatizado el proceso para la busqueda de documentos en
el historico.
5. Manipulación voluntaria para obtener un beneficio propio o para
terceros,
6. Manipulación voluntaria para obtener un beneficio propio o para
terceros,
3 Posible 5 Catastrófico LEGAL Intervención - Sanción EXTREMA Correctivo 1. Se cuenta con tablas de retención documental aprobada por el archivo
Departamental, pero estas estan desactualizadas.
2. El hospital no ha definido los lineamientos del archivo historico y cientifico.
3. Manual de normas, instructivo manejo de comunicaciones y archivo,
entrenamiento y responsabilidades del archivo administrativo de acuerdo a la
normatividad vigente.
4. Se cuenta con una herramienta de administración documental
5. Manual de Politcas (gestión de riesgos, gestión de riesgos de corrupción),
Probabilidad NO NO NO SI NO EXTREMA Evitar Se cuenta con tablas de retención
documental aprobada por el archivo
Departamental, pero estas están
desactualizadas. Se presupuestó para
2015 desde comité interno de archivo
para actualización de TRD. Proyecto
presentado a Comité de Compras para
aprobación. Evaluar en el comité interno
de archivo, mediante asesoría si se
debe manejar archivo histórico en la
institución y los lineamientos para su
manejo.GESTIÓN DE
SISTEMAS DE
INFIRMACIÓN
03.ARCHIVO ADMIN 03.3. R. de Corrupción (Violación
de la confidencialidad de la
correspondencia.)
1. Inadecuado perfil del recurso humano.
2. No tener definido políticas de acceso a los documentos.
3. Mal radicado los documentos.
4. No tener restricciones para el acceso de personas ajenas al archivo.
5. Manipulación voluntaria para obtener un beneficio propio o para
terceros,
3 Posible 5 Catastrófico CONFIDENCIALID
AD
Istitucional EXTREMA Correctivo 1. Contratación de acuerdo al proceso de Talento Humano Gestión de
solicitud e incorporación del Personal
2. Manual de normas, instructivo manejo de comunicaciones y archivo,
entrenamiento y responsabilidades del archivo administrativo de acuerdo a la
normatividad vigente.
3. Instructivo para el manejo de las comunicaciones y el archivo: Resoluciòn
No. 021/enero 21 de 2005
4. Manual de normas, entrenamiento y responsabilidades del archivo
administrativo de acuerdo a la normatividad vigente.
5. Manual de Politcas (gestión de riesgos, gestión de riesgos de corrupción),
Probabilidad SI SI SI SI SI ALTA Evitar Incentivar la cultura del reporte
Fortalecer el analisis de los eventos del
servicio
Página 34
Herram ManualEfectiv
o
Respon
sEfectivo OBSERVACIONES 2014
EVALUACIÓN OFICINA DE PLANEACIÓN Y
OFICINA DE CONTROL INTERNO - A LOS
CONTROLES DEL 2014CONTROLES SEGUIMIENTORIESGO
RESIDUAL
Manejo del
Riesgo# PM-2015# PM-2014
PARÁMETROS DE COTROL
MACROPROCESOS CategoriasPROCESO RIESGO CAUSAS Probabilidad Impacto Subcategorias% RIESGO
INHERENTETipo de Control CONTROLES
Que afecta el
control?
GESTIÓN DE
SISTEMAS DE
INFIRMACIÓN
20.PROCESO
TECNOLOGIA
20.1. Información errada o
incompleta
1. Utilizacion de siglas no permitidas en la informacion ingresada al
sistema
2. Utilizacion de funcionalidad copiar y pegar de manera inadecuada, no
mostrando la trazabilidad de la atencion brindada al paciente
3. Falta de compromiso del personal medico al no actualizar los
diagnosticos en el paciente, no demostrando trazabilidad de la atencion y
generando errores en los datos estadisticos y envio de informaicon a
entes externos
4. Fuentes de datos erróneas en la captura de datos.
5. Falta compromiso de los funcionarios para el diligenciamiento de los
formatos en forma oportuna, completa y exacta de las fuentes de
información.
6. Falta capacitación de los usuarios sobre la generacion de información
por las diferentes herramientas disponibles en el Hospital.
7. Inoportunidad en la comunicación con Gestion de la Informacion y
Gestion de Servicios de los cambios o actualización de los contratos que
realiza Contratación y Mercadeo.
8. No tener definida una correcta segregación de funciones.
9. Falta recurso humano (estadístico) para la validacion de la informacion.
10, Parametrizacion incorrecta de los maestros del aplicativo.
11. Diligenciamiento manual de informacion en forma ocasional por parte
del usuario que no es ingresada posteriormente al sistema y no autorizada
por contingencia.
12. No adherencia al plan de contingencia.
13. No escaneo de los documentos.
4 Probable 3 Moderado LEGAL Intervención - Sanción ALTA Correctivo 1. La institucion cuenta con un manual de siglas permitidas.
2. Se cuenta con una Campaña de cultura del dato DATIN
3. Se cuenta con una Campaña de cultura del dato DATIN
4. Se cuenta con una Campaña de cultura del dato DATIN
5. Se cuenta con una Campaña de cultura del dato DATIN
6. Jefes de area capacitados en excel para mejorar la generacion de
informacion desde las herramientas de la E.S.E
7. Desde mercadeo esta asignado un funcionario de esta àrea para la
actualizaciòn, creacion y verificaciòn de tarifas. Esta pendiente que se
incluya la informacion a las areas que estan involucradas en la generacion
de informacion.
8. Manual de funciones y Manual de diligenciamiento de maestros
9. Se requiere personal adicional para mejorar este proceso y una
herramienta de consolidacion de informacion.
10, Se realizo la parametrizacion del sistema de informacion con la
participacion de las areas y para continuar con el proceso se asiganron
responsables por cada area (Manual de diligenciamiento de maestros)
11. Definir el lineamiento para estos casos y quienes seran los responsables.
12. Se realiza seguimiento al plan de contingencia y retroalimentar los
hallazgos.
13. Desde el Comite de Archivo Clinico se solicito reforzar el proceso y se
realiza auditoria.
14. Instructivo de actualizacion
Probabilidad SI SI NO SI NO ALTA Reducir * Actualización plan de contigencia
*Implementar reportes de producción
con filtros específicos de la información,
que permitan generar información
consolidada y detallada para dar
respuesta a las solicitudes de
información al interior y parao otros
organismos.
* Capacitación a través de CENEK
* Campaña DATIN
GESTIÓN DE
SISTEMAS DE
INFIRMACIÓN
20.PROCESO
TECNOLOGIA
20.2. R. de Corrupción Pérdida de
información electronica
1. Programacion inadecuada del Backup
2. Utilizar medios de baja calidad o no contar con los necesarias.
3. Inadecuado almacenamiento de los medios.
4. Fallas en la restauración de las copias de seguridad, actualizar o subir
un backups equivocado de la información.
5. No ejecutar la actividad de respaldo de informacion según lo
programado.
6. No tener copias de seguridad externas a la institución.
7. Inadecuado control de acceso al area de servidores y sistemas.
8, Fallas en el Hardware que produzca perdidas de informacion.
9, Perdida de informacion por virus.
10. Manipulación voluntaria para obtener un beneficio propio o para
terceros,
3 Posible 5 Catastrófico LEGAL Demandas EXTREMA Preventivo 1. Se realizan backups repetidos en discos duros y en cintas externas
2. Se utilizan cintas de buena calidad y se garantizan los necesarios para
realizar los backup.
3. Las cintas se almacenan bajo medidas de seguridad con un proveedor
externo, se tiene documentacion.
4. Se realizan pruebas de restauracion de la copias
5. Seguimiento al proceso de Backups.
6. Se cuenta con un contrato de almacenamiento y custodia de medios con
un proveedor externo, el cual cuenta con las condiciones de seguridad
requeridas.
7. Manual de Gestion de la Informacion el cual incluye un formato de control
de acceso.
8. Se cuenta con una infraestructura que brinda disponibilidad de la
plataforma y contratos de actualizacion y soporte con los proveedores del
sistema de informacion.
9, Reglamento de seguridad informatica, antivirus actualizado y equipo de
seguridad perimetral.
10. Manual de Politcas (gestión de riesgos, gestión de riesgos de
corrupción),
Probabilidad SI SI SI SI SI ALTA Evitar Continuar reforzando con el personal
desde el grupo primario el cumplimiento
de los manuales, procesos y políticas de
la E.S.E. Realizar semestralmente
pruebas de restauración de copias,
dejando evidencia de las mismas y
realizando planes de mejora cuando sea
necesario, garantizar los contratos de
almacenamiento y custodia de medios
con proveedor externo, realizando
seguimiento desde los incidentes
administrativos que sean notificados.
GESTIÓN DE
SISTEMAS DE
INFIRMACIÓN
20.PROCESO
TECNOLOGIA
20.3. Pérdidas económicas por
reprocesos de información
1. Problemas de captura de datos.
2. Falta de integración de aplicativos.
3. Fuentes de datos erróneas
4. Falta compromiso de los funcionarios para el diligenciamiento de los
formatos en forma oportuna, completa y exacta de las fuentes de
información.
5. Configuracion incorrecta de tarifas
6. Inoportunidad en la comunicación de los cambios y actualizaciones de
versiones.
7. No tener definido una correcta segregación de funciones.
8. Falta recurso humano (estadístico) para el diligenciamiento de los
indicadores y análisis estadístico.
2 Improbable 3 Moderado OPERATIVA Ajustes de una
actividad concreta
MODERADO Preventivo 1. Se cuenta con una Campaña de cultura del dato DATIN2. Se cuenta con integraciones en el sistema de informacion, con el fin de desminuir reprocesos y evitar errores en la captura.3. Configuracion de log de auditoria de maestros y movimientos4. Se cuenta con una Campaña de cultura del dato DATIN5. Manual de diligenciamiento de maestros.6. Instructivo de actualizacion de versiones 7. Manual de funciones y Manual de diligenciamiento de maestros8. Se requiere personal adicional para mejorar este proceso y una herramienta de consolidacion de informacion.Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA Evitar Fortalecer la cultura del control del
gasto y Registro adecuado y correcto de
la prestación del servicio y control de
glosas
GESTIÓN DE
SISTEMAS DE
INFIRMACIÓN
20.PROCESO
TECNOLOGIA
20.4. Falta de disponibilidad en la
red o baja eficiencia
1. No contar con planes de contingencia ante una falla en el fluído
eléctrico.
2. Temperatura inadecuada en el cuarto de servidores donde están
también los suitches y el enrutador
3. No contar con plan de mantenimiento preventivo.
4. Cableado estructurado sin cumplimiento de la norma.
5. Conexiones de cableado mal realizadas en los Suitches
6. Desconocimiento en la administración de los Suitches.
7. Falta de conocimiento del funcionamiento de la red, como se monitorea,
como sacar estadísticas y como corregir errores
2 Improbable 4 Mayor OPERATIVA Ajustes de una
actividad concreta
ALTA Preventivo 1. Plan de contingencia Sistemas de Informacion. Adicionalmente se cuenta con una UPS instalada para proteger los servidores.2. Se tiene aire acondicionado según recomendaciones técnicas. 3. Anualmente se contrata el mantenimiento de equipos y servidores.4. El cuarto de servidores esta parcialmente adecuado a los requerimientos tecnicos. 5. Se tienen las conexiones de red básicas para los requerimientos de la institución que incluyen un punto de red por cada computador pero no cumplen la norma de certificaciòn.6. Para garantizar la configuraciòn de los suitches adecuada y la limpieza de equipos, se contrata el servicio con un proveedor especelizado.7. Personal que cuenta con el conocimiento. Contratado en outsoursingProbabilidad SI SI SI SI SI BAJA Evitar Fortalecer la cultura del dialogo, la
concertación y comunicación efectiva.
En los proximos grupos primarios de
medicos y enfermeria se generara un
espacio en donde comunicaciones y/o
sistemas reforzaran la ruta para obtener
la informacion institucional y del servicio
a traves de la pagina web del hospital y
links relacionados.
GESTIÓN DE
SISTEMAS DE
INFIRMACIÓN
20.PROCESO
TECNOLOGIA
20.5. R. de Corrupción
(Robo o daño de información por
debilidades en seguridad)
1. No tener antivirus o tenerlo desactualizado.
2. Sistema operativo desactualizado.
3. Faltan controles para restringir el acceso físico al área de los
servidores.
4. Usuarios expertos e indelicados metidos en la red física interna.
5. Accesos de usuarios no autorizados por medio de internet.
6. No realizar monitoreo de la red.
7. Personal desactualizado en seguridad informática.
8. Manipulación voluntaria para obtener un beneficio propio o para
terceros,
3 Posible 5 Catastrófico LEGAL Demandas EXTREMA Preventivo 1. Se garantiza anualmente la renovacion del antivirus.2. Plan de renovacion tecnologica.3. Manual de Gestion de la Informacion.4. Manual de Gestion de la Informacion, donde se docuemtna el acceso a traves de claves.5. Se posee un Firewall que controla los puertos físicos y accesos desde internet.6. Proceso de monitoreo. 7. Se cuenta con un proveedor especializado en administracion de infraestructura, al cual se escala un 2do nivel.8. Manual de Politcas (gestión de riesgos, gestión de riesgos de corrupción), Probabilidad SI SI SI SI SI ALTA Evitar Fortalecer la cultura del manejo
transparente de los recursos
Socializar plan anticorrupción
GESTIÓN DE
SISTEMAS DE
INFIRMACIÓN
20.PROCESO
TECNOLOGIA
20.6. Caídas del sistema por fallas
físicas en servidores y estaciones
1. Temperatura inadecuada de los sitios donde estan ubicados los
servidores y estaciones.
2. No contar con plan de mantenimiento preventivo para las estaciones y
servidores.
3. Conexiones o instalaciones mal realizadas en el cuarto de servidores
4. Cuarto de servidores no cumple con las condiciones tecnicas
requeridas.
5. Tecnología Obsoleta.
6. No contar con un contrato de mantenimiento correctivo.
7 Fallas en el Hadware
1 Raro 4 Mayor OPERATIVA Ajustes de una
actividad concreta
ALTA Preventivo 1. Se tiene espacio físico en donde se encuentran ubicados los servidores y
estaciones dotado con aire acondicionado. Pendiente instalacion de sersor
de temperatura.
2. Se tiene plan de mantenimiento anual
3. El cuarto de servidores esta parcialmente adecuado a los requerimientos
tecnicos.
4. El cuarto de servidores esta parcialmente adecuado a los requerimientos
tecnicos.
5. Se cuenta con plan de renovación tecnológica.
6. Se tiene suscrita una garantía para los servidores que aun son soportados
por el fabricante y que son criticos. Para aquellos que no se van incluyendo
dentro de la renovacion tecnologica.
7. iden6
Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA Evitar PM-20.6.
GESTIÓN DE
SISTEMAS DE
INFIRMACIÓN
20.PROCESO
TECNOLOGIA
20.7. Demora en la solución de
requerimientos a los usuarios
1. Falta de una mesa de ayuda
2. Numero alto de requerimientos.
3. Altos tiempos de respuesta de los proveedores
4. No viabilidad tecnica para solucion de requerimientos
5. Recursos presupuestales limitados
6. Hadware con periodos de garantia expirados
7.Falta de disponibilidad de tiempo de las personas de sistemas para
atender oportunamente una solicitud.
1 Raro 3 Moderado OPERATIVA Cambios en los
procedimientos
MODERADO Preventivo 1 .Se cuenta con un esquema de mesa de ayuda.
2. Se pririzan segun la criticidad
3. Se definen en la contratacion los niveles de servicio y se realiza
seguimiento trimestral al contrato
4. Proceso de Gestion Soporte
5. Se realiza presupuesto anual
6. Proceso de renovacion tecnologico
7. Se realiza seguimiento a la gestion de los requerimientos
Impacto SI SI SI SI SI BAJA Evitar PM-20.7.
Página 35
Herram ManualEfectiv
o
Respon
sEfectivo OBSERVACIONES 2014
EVALUACIÓN OFICINA DE PLANEACIÓN Y
OFICINA DE CONTROL INTERNO - A LOS
CONTROLES DEL 2014CONTROLES SEGUIMIENTORIESGO
RESIDUAL
Manejo del
Riesgo# PM-2015# PM-2014
PARÁMETROS DE COTROL
MACROPROCESOS CategoriasPROCESO RIESGO CAUSAS Probabilidad Impacto Subcategorias% RIESGO
INHERENTETipo de Control CONTROLES
Que afecta el
control?
GESTIÓN DE
SISTEMAS DE
INFIRMACIÓN
20.PROCESO
TECNOLOGIA
20.8. Caídas en el sistema por
fallas de software en servidores y
estaciones de trabajo
1. Fallas en la instalación de software en servidores y estaciones de
trabajo.
2. Inestabilidad en el motor de base de datos
3. Conflictos del antivirus ocn otros programas
4. Desconocimiento del manejo del software instalado.
5. Falla en el software de servidor.
6. Falla en el servicio de Internet
7. Falla de los sitios web de los diferentes Proveedores que se requieren
para el proceso de las areas.
8. Caida del Servicio de Correo
1 Raro 3 Moderado OPERATIVA Ajustes de una
actividad concreta
MODERADO Preventivo 1. Instrutivo de instalacion de software para estaciones de trabajo.
2. Contrato para la administracion de la base de datos; soporte con
proveedor de base de datos.
3. Se realizan pruebas antes de un despliegue de actualizaciones o
renovacion del antivirus.
4. Manual de entrenamiento de Gestion del Talento Humano.
5. Contrato de outsourcing de infraestructura para la gestion de eventios,
monitoreo diario y aplicacion de parches.
6. Se cuenta con un canal de contingencia para dar continuidad al servicio.
7. Se cuenta con una pagina que permite ver que paginas de proveedores
estan caidas.
8. Se cuenta con un proveedor que garantiza la disponibilidad 99%
Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA Evitar PM-20.8.
GESTIÓN DE
SISTEMAS DE
INFIRMACIÓN
20.PROCESO
TECNOLOGIA
20.9. Utilización de software sin
licencia.
1. Desconocimiento del inventario de licencias.
2. Faltan licencias para atender requerimientos.
3. Uso de licencias ilegales
4. Instalación de licencias por empleados ajenos a sistemas
5. Instalación de licencias por empresas terceras contratadas por el
hospital.
6. No auditar periódicamente el software instalado en todas las estaciones
de trabajo del hospital.
1 Raro 4 Mayor LEGAL Demandas ALTA Preventivo 1. y 3. Se cuenta con un inventario y los soportes de licenciamiento.2. Solicitudes de presupuesto de las areas4. Solo pueden instalar software los usuarios con permiso de administradores teniendo en cuenta la disponibilidad de licencias que se tenga..5. Se solicita a los terceros certificacion del software instalado. 6. Realizar un chequeo del software instalado.Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA Evitar PM-20.9.
TALENTO HUMANO 22.TALENTO HUMANO 22.1 Tener un funcionario de
planta sin el cargo aprobado
1. No contar con el estudio tecnico o se tiene desactualizado respecto de
la medición de cargas de trabajo de acuerdo a las necesidades de los
servicios.
2. falta de planeación de los diferentes servicios en cuanto a la
amplicación de nuevos servicios.
3. La planta de cargos no ha sido actualizada y/o aprobada por la Junta
Directiva.
2 Improbable 3 Moderado LEGAL Intervención - Sanción MODERADO Preventivo 1.1. Se actualiza cada año o cuando el estudio técnico asì lo amerite. El
control está incluido en el Manual de Procedimientos de Talento Humano en
la Incorporación del Talento Humano,
1.2. Se cuenta con el Aplicativo de Talento Humano, diseñado por el
responsable de nómina en el segundo semestre de 2014, donde se cruza la
Planta Aprobada por el Acuerdo de la Junta Directiva, con las personas en la
nómina y no permite incluir personas en nómina, que no cuenten con cargo
aprobado en la planta.
1.3. Con acompañamiento de la oficina de planeación se realiza
seguimiento y actualización al plan táctico de talento humano para la
verificación de requerimientos de acuerdo con disponibilidades,
incremento de capacidad instalada, estandares institucionales y
proyecciones de costos
1.4. Se realiza validación de la planta de cargos con la Oficina de
Gestión Jurídica.
2. Se cuenta con la planta de cargos actualizada acorde con las necesidades
de cada servicio por ampliación de capacidad instalada o aumento del nivel
de servicio y aprobada por Junta Directiva.
3. Se cuenta con el Manual de Procesos y Procedimientos de TH.
Se cuenta con personal responsable asignado para el area de Gestión de
Talento Humano, con responsabilidades definidas.
Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA Asumir adicionalmente se cuenta con un aplicativo
creado por el personal del área con el fin de
hacer monitoreo entre otras cosas a la planta de
personal, permite generar alertas.
En adición se realiza verificaciones con la
oficina de planeación con el fin de determinar el
número de plazas de acuerdo con el nivel de
servicio y las cargas laborales, se realizan
proyecciones de costos
n/a
TALENTO HUMANO 22.TALENTO HUMANO 22.2 Selección y vinculación
inadecuada del Recurso Humano
1. Falta definir perfiles, cargos y competencia.
2. No contar con un procedimiento para la selección y de personal.
3. No verificar los titulos de los profesionales y técnicos.
4. Desconocimiento y falta de aplicación de las normas vigentes de
selección de personal para el sector público.
5. Selecciòn del personal de carrera administrativa realizada a traves de la
comisiòn nacional de servicio civil
6. Seleccionar del personal no acorde con las necesidades específicas del
Jefe del servicio al cual se va a incorporar el personal
3 Posible 3 Moderado OPERATIVA Cambios en los
procedimientos
ALTA Preventivo 1. Definición de perfiles, cargos y competencias del 100% de los cargos de la
planta, cumpliendo los requisitos de la legislación vigente, se actualiza
permanentemente. acorde con las necesidades como apertura de
nuevos servicios, modificación a la planta de empleos.
2. Manual de Procedimientos de Talento Humano - Procedimiento de
selección de personal para cargos de carrera: Con base en necesidades de
personal interno se realiza selecciòn para personal de carrera de
conformidad con los requisitos y disposiciones de la ley 909/2004 y sus
decretos reglamentarios.- Procedimiento de selección de funcionarios que no
son de carrera: Con base en necesidades de personal interno se realiza
selección para personal que no corresponda a carrera.
3. Se incluyó como actividad en el Manual de Procesos de Talento Humano,
en el procedimiento de selección y en el de contratación, en el área de
talento humano se designó un auxiliar administrativo para realizar esta
tarea de acuerdo con su manual de funciones.
4. idem 2, Se cuenta con listas de requisitos de posesión por cargo y listas
de chequeo para el personal de planta y contratistas para verificar
cumplimiento de los requisitos. (revisión de hojas de vida, entrevista con
acompañamiento del Jefe del Área o quien este designe, prueba técnica de
conocimientos básicos mínimos)
5. Elaboración de un perfil y competencias adecuadas a las necesidades
institucionales, pendiente reglamentación del Gobierno Nacional de
acuerdo con la circular 08 de 2012
6. Se actualizó el manual de procedimientos de talento humano
Probabilidad SI SI SI SI SI MODERADO Asumir La E.S.E. se encuentra en espera de la
reglamentación del Gobierno Nacional en
relación con los cargos de prestación de
servicios de salud por parte de las entidades del
estado según lo indicado en la Circular 08 de
febrero 10 de 2012
en el área de talento humano se designó un
auxiliar administrativo para realizar esta tarea
de acuerdo con su manual de funciones.
Se realizan pruebas psicotécnicas se realiza
para cargos específicos como Jefes de Área,
Implementar pruebas psicotecticas para
el personal que vaya ser asignado a
procesos de alta criticidad y que
involucren el manejo de pacientes.
TALENTO HUMANO 22.TALENTO HUMANO 22.4 Desvinculación inadecuada
del Recurso Humano
1. Falta de conocimiento de las normatividad vigente para casos de
desvinculación
2. Falta de estudios técnicos que soporten la supresión de cargos, para
los que estén inscritos en el escalafón de la carrera administrativa.
3. No tener definido el proceso de desvinculación.
4. No contar con la definición de exámenes o evaluaciónes médicas
requeridas para la desvinculación de los servidores.
2 Improbable 4 Mayor LEGAL Demandas ALTA Preventivo 1. Manual de instrucciones y responsabilidades para Talento Humano -
Instructivo causas para desvinculación de funcionarios, dentro del cual se
incorpora la definición de formatos de evaluación de desempeño y
formatos de seguimiento (con suscripción de compromisos entre el
empleado y Jefe del Servicio), las evaluaciones de desempñeo se
realizan como mínimo una vez al año, en adición se definieron las
actuaciones de la oficina de control interno disciplinario acorde con
las disposición de la Ley 734 de 2002
2. Manual de procedimientos - Procedimiento Suprimir cargos: Con base en
estudios técnicos y de cargas laborales que soportan la modificación de la
planta de cargos debidamente aprobados por la gerencia y con la
correspondiente disponibilidad presupuestal. La Junta Directiva de la E.S.E.
aprueba el acuerdo por medio del cual se suprimen unos empleos en la
planta de cargos.
3. Manual de procedimiento de Talento Humano. - Procedimiento
Desvincular funcionarios.
4. Se implementaron los examenes médicos de retiro de los funcionarios.
Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA Reducir Se realiza seguimiento por escrito por parte del
Jefe y se realiza valoración por parte de la
Oficina de Talento Humano para determinar si
las causas de desvinculación son válidas y se
cuenta con los soportes adecuados, previo a la
toma de la decisión de desvinculación se analiza
la actualización con la Jefe de la Oficina
Jurídica.
Se realizó socialización de las funciones de la
oficina de control interno disciplinario en
capacitación acerca del comite de convivencia y
control interno indisciplinario, que fue dictado a
los diferentes grupos de interés, también hace
parte del los cursos de inducción que se dictan
a través de la plataforma CENEK
Página 36
Herram ManualEfectiv
o
Respon
sEfectivo OBSERVACIONES 2014
EVALUACIÓN OFICINA DE PLANEACIÓN Y
OFICINA DE CONTROL INTERNO - A LOS
CONTROLES DEL 2014CONTROLES SEGUIMIENTORIESGO
RESIDUAL
Manejo del
Riesgo# PM-2015# PM-2014
PARÁMETROS DE COTROL
MACROPROCESOS CategoriasPROCESO RIESGO CAUSAS Probabilidad Impacto Subcategorias% RIESGO
INHERENTETipo de Control CONTROLES
Que afecta el
control?
TALENTO HUMANO 22.TALENTO HUMANO 22.5 Personal Desactualizado 1. Desconocimiento de las brechas en capacitación del personal de la
institución.
2. Falta de objetivos institucionales que orienten las capacitaciones.
3. No contar con Plan de capacitación.
4. Falta plan de capacitación ante la apertura de un nuevo servicio,
procedimiento, nuevo medicamento, entre otros.
5. Falta entrenamiento certificado para los cargos que lo exigen de
acuerdo a requisitos de habilitación.
6. No realizar evaluación del impacto de la capacitación.
3 Posible 3 Moderado OPERATIVA Intermitencia en el
servicio
ALTA Preventivo 1.1 Evaluación de perfiles y cargos e identificación de brechas. Informes de
evaluaicones de desempeño, de eventos adversos, de auditorias internas y
externas, de rondas de seguridad., se incluye la evalaucion de desmpeño de
los jefes de area
1.2. Evaluación de la normatividad vigente en materia de habilitación,
para identificación de necesidades de capacitación del personal en
cargos específicos.
2.1 Plan de Capacitación: Partiendo del Plan Estratégico, de las
competencias de los cargos, las evaluaciones de desempeño y las
necesidades de los jefes de las áreas se elabora el plan de capacitación para
un año, se evalúa con los indicadores contemplados en el plan
2.2. Se cuenta con una plataforma virtual CENEK que facilita y agiliza
las capacitaciones al personal
3. Se cuenta con plan de capacitación que es actualizado anualmente.
4. Plan de entrenamiento para los nuevos servicios y listados de asistencia a
la capacitación y certificación de competencias para los servicios que lo
requieren. Se cuenta con listados entrenamiento y capacitación
relacionados con la apertura de nuevos servicios en el portafolio de la ESE,
con todo los que implica (medicamentos, procedimientos y cuidados), el área
de gestión de la calidad apoya la actualización de las guías de enfermeria y
medicina que luego son socializadas al personal del servicio.
5. La institución puede certificar. Se cuenta con programación permanente y
convenios con universidades para facilitar al personal el cumplimiento de
estos requisitos.
6. Se cuenta con un Plan de capacitación con indicadores que evalúan el
Probabilidad SI SI SI SI NO MODERADO Reducir Implementó plataforma virtual de educación
continua de facil acceso para todo el personal,
se actualiza cada año el plan anual de
capacitaciones dirigido a publicos objetivo de
acuerdo con la función que desempeña.
Re-socializar con los jefes acerca de la
presentación de evidencias de
capacitación de su personal en
actividades por fuera de la E.S.E.,
acorde con lo definido en el plan de
capacitación (socializar la capacitación
y presentación de memorias dentro del
mes siguiente a la asistencia al evento)
Se deberá gestionar la evaluación de
satisfacción a los eventos
TALENTO HUMANO 22.TALENTO HUMANO 22.6 Inadecuada realización de
actividades docentes.
1. Falta convenios docente- asistencial.
2. No contar con reglamento docente-asistencial.
3. Falta evaluación y seguimiento a las actividades docente-asistencial.
4. No tener definidas las àreas en donde se realizan actividades docente-
asistencial y número de personas aprobadas.
5. Falta inducción a las personas que asisten a las actividades docentes.
6. No tener definido comité docente-asistencial.
2 Improbable 3 Moderado OPERATIVA Cambios en los
procedimientos
MODERADO Preventivo 1. Los convenios se tienen establecidos por escrito y legalizados. Se cuenta
con listas de chequeo para cada convenio, donde se verifican los anexos
acorde a la legislación vigente. En adición se verifica que los estudiantes
cuenten con las polizas de responsabilidad civil y el aseguramiento a
riesgos laborales por parte de la Insitución Universitaria.
2. Se tiene el reglamento aprobado por Resolución de la Gerencia.
3. Formato de evaluación de rotaciones, actas de seguimiento de los
convenios, rondas de verificación de docencia, se asignó en el manual de
funciones dicha responsabilidad a la Enfermera de Seguridad (realiza
planeación de fechas y horarios para los diferentes servicios), y la
auxiliar de administrativa (verificación que los estudiantes sean en el
número aprobado, se realiza inducción, se hace recorrido y
verificación de documentación para el proceso de rotación).
4. Se cuenta con cuadro de control de rotación por cada universidad y por
cada rotación, donde se establece el número de estudiantes y los docentes,
de tal forma que ningún estudiante no cuenta con docente. La E.S.E. tiene
definidos servicios (con VoBo del jefe de área) como UNICA y la UCIA
en los que no se permite la rotación de estudiantes.
5. Se realiza inducción dos veces al mes: el primer y tercer martes de cada
mes a todos los estudiantes y queda registro de asistencia y de la evaluación
con nota superior a 4,0.
6. Comite Docente -Asistencial (Interinstitucional): Jefes o coordinadores de
las Areas asistenciales y los miembros que nombre la universidad.
Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA Reducir La Universidad UPB apoyó en la
contextualización del modelo de Convenios
docencia servicio, actualmente se está
trabajando con la Universidad Cooperativa para
verificación de aspectos técnicos como el
diligenciamiento de los formatos de capacidad
instalada, ha permitido conocer el número de
estudiantes que es posible admitir en la E.S.E.
(elementos de protección personal, horas de
docencia)
se asignó en el manual de funciones dicha
responsabilidad a la Enfermera de Seguridad y
la auxiliar de seguridad.
Se ha logrado el reconocimiento económico de
algunas instituciones vía facturación, dotación
de equipos o aporte en el reconocimiento de
honorarios de personal médico especializado
quienes también realizan docencia de tal forma
que la E.S.E. no tenga que realizar pagos
adicionales.
Socializar con los jefes de área los
resultados de los análisis de capacidad
instalada en el marco de los convenios
docencia-servicios
TALENTO HUMANO 22.TALENTO HUMANO 22.7 Fallas en el Proceso de
Comunicación
1. No contar con Plan de comunicación Interna.
2. No contar con reuniones de grupos primarios formalizadas.
3. No se cuenta con plataformas de comunicación efectivas
4.No contar con manuales e instructivos que faciliten la homologación de
los procesos.
5. No contar con procesos formales que canalicen la información y
participacion de todos los funcionarios en el cumplimiento de los objetivos
organizacionales.
6. No contar con políticas sobre el manejo de la confidencialidad y manejo
de la información.
7. No realizar procesos de reinducción para dar a conocer
direccionamiento estratégico, objetivos institucionales y estructura
organizacional.
8. No difundir valores institucionales y código de ética.
9. No contar con procedimiento para divulgación de campañas especiales
definidas por la institución.
10. No contar con boletín interno de comunicación.
11. No ralizar retroalimentaciòn bidireccional.
12. No tener formalizadas las reuniones de los diferentes comites
institucionales.
2 Improbable 3 Moderado OPERATIVA Cambios en los
procedimientos
MODERADO Preventivo 1. Se tiene plan de comunicación interna divulgada en la Intranet.
2. Se cuenta con formalización de los grupos primarios (mínimo cada dos
meses), se hacen actas de las reuniones y se hace verificación y
seguimiento por parte de Talento Humano.
3. Comunicación a través de la Intranet al que puede acceder el 100% de la
Comunidad Hospitalaria.
4.Se tienen procesos documentados y publicados en la Intranet, se cuenta
con el plan padrino a través del cual se actualiza al personal acerca de la
planeación estratégica.
5. Se tiene boletín interno, Gupos primarios y la Intranet, Rendición pública
de Cuentas, Rondas de Liderazgo, Plan Padrino.
6. Se cuenta con una Política de Confidencialidad de la Información y un
instructivo para la custodia del archivo de hojas de vida, codificado e
inventariado. El manejo de las hojas de vida esta centralizada en el Area
bajo llave. Es responsabilidad del auxiliar administrativo: Mantener
actualizado el archivo de hojas de vida y la reserva acerca de su contenido.
7. Se tiene contemplado en el plan de capacitación anual - La Reinducción
lúdica que se realiza cada año. Adicionalmente se cuenta con el Plan
Padrino como estrategia de despliegue de la información institucional.
8. Se cuenta con el manual de comportamiento y buen trato y código de
ética (Principios, valores, direccionamiento estratégico, derechos y deberes
de los usuarios) el cual es entregado a cada funcionario al momento de
posesionarse, se cuenta con registro de ello. PENDIENTE VALIDAR
DISPOSICIÓN DE MATERIAL EN CADA SERVICIO PARA CONSULTA
DEL PÚBLICO
Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA Asumir n/a
TALENTO HUMANO 22.TALENTO HUMANO 22.8 Desempeño inadecuado de
funcionarios
1. No realizar evaluación de desempeño en forma periódica.
2. Formato inadecuado para evaluación de desempeño.
3. No cumplir con normas vigentes para evaluación de desempeño para el
personal que aplica.
4. No concertar con los funcionarios objetivos claros orientados al
cumplimiento de los objetivos estrategicos.
5. No identificar las brechas.
6. No contar con un informe consolidado de resultados de evaluación de
desempeño que permita identificar brechas para seguimiento individual y
grupal y alimentar plan de capacitación.
7. No realizar seguimiento a la implementación del plan de cierre de
brechas.
8. No tener definido indicadores del nivel de competencia deseados por la
institución.
9. No realizar seguimiento al indicador del nivel de competencias.
14. Evaluador de desempeño no competente o no comprometido.
3 Posible 3 Moderado OPERATIVA Ajustes de una
actividad concreta
ALTA Preventivo 1. Manual de Procedimientos - Procedimiento Evaluar desempeño: Aplicar
un instrumento técnico que permita recolectar información útil acerca del
desempeño de un funcionario durante un período, para tomar decisiones de
acuerdo a los resultados obtenidos e instaurar un plan de mejoramiento,
además se realiza evaluación anual de competencias por parte del Jefe
del área en acompañamiento por parte de cada funcionario evaluado.
2. Formato evaluación de desempeño acorde a la legislación vigente para los
funcionarios inscritos en carrera administrativa y uno especial para jefes de
área y un formato estandarizado acorde al perfil, en cada uno de los
outsourcing contratado.
3. Manual de Procedimientos de Talento Humano - Instructivo Capacitaciòn
a funcionarios encargados de evaluar desempeño. Cumplimiento de fechas
establecidas.
4. Manual de Procedimientos de Talento Humano - Instructivo Concertaciòn
de Objetivos.
5. Evaluación por competencias al 100% de los funcionarios.de carrera
6. Ajustar el plan de capacitación acorde a los resultados consolidados de las
diferentes evaluaciones de desempeño.
14. Manual de Procesos de Talento Humano - Instructivo Capacitación a
funcionarios encargados de evaluar desempeño. Capacitación anual sobre
los instrumentos para evaluar desempeño de los funcionarios de carrera.
El proceso de selección se ajusta a los perfiles requeridos, se cuenta
con un progrmaa de entrenamiento y capacitación y de evaluación por
competencias de acuerdo al perfil de cada cargo y según el servicio
Probabilidad SI SI SI SI SI MODERADO Reducir Se ajustó con cada Jefe de Servicio los perfiles
de cada cargo y con base en estos se elaboró
perfiles para cada cargo de acuerdo con las
características del servicio al que se vincula
(asistencial o administrativo, servicios abiertos o
cerrados, tipo de labor de desempeña)
Implementar la evaluación al 100% de
los cargos, todos los asistenciales ya se
evaluaron, está en proceso el personal
administrativo de gestión de servicios,
sistemas de información, financiera,
talento humano, logística; pendiente
trabajadores oficiales (operarios y de
lavanderia)
Página 37
Herram ManualEfectiv
o
Respon
sEfectivo OBSERVACIONES 2014
EVALUACIÓN OFICINA DE PLANEACIÓN Y
OFICINA DE CONTROL INTERNO - A LOS
CONTROLES DEL 2014CONTROLES SEGUIMIENTORIESGO
RESIDUAL
Manejo del
Riesgo# PM-2015# PM-2014
PARÁMETROS DE COTROL
MACROPROCESOS CategoriasPROCESO RIESGO CAUSAS Probabilidad Impacto Subcategorias% RIESGO
INHERENTETipo de Control CONTROLES
Que afecta el
control?
TALENTO HUMANO 22.TALENTO HUMANO 22.9 Accidentes o riesgos
relacionados con el oficio
(cansancio del personal).
1. No contar con Panorama de factores de riesgos donde se identifiquen
los riesgos de cada una de las áreas. 2. No contar con Plan para mitigar
Riesgos Ocupacionales. 3. No realizar estudios de clima laboral. 4. No
contar con Plan de Bienestar Social e incentivos. 5. No contar con
Programa de Salud Ocupacional. 6. Falta de recurso Humano que
asesore en Salud Ocupacional. 7. No contar con Manual de Bioseguridad.
8. No contar con elementos de protección personal. 9. Falta de
capacitación en el uso de elementos de protección personal y normas de
bioseguridad. 10. No contar con Manual de Manejo de Residuos
Hospitalarios. 11. Desconocimiento del Manual de Manejo de Residuos
Hospitalarios. 12. No realizar seguimiento y análisis de accidentes de
trabajo y ausentismo laboral. 13. No realizar acciones para mejorar clima
laboral. 14. No hacer seguimiento al impacto de las acciones tomadas.
15. No contar con AROS. 16. Falta adecuado lugar de descanso. 17. Falta
o estado inadecuado de elementos de proteccion personal. 18.
Inadecuado o deficiente entrenamiento en el manejo de tecnologias. 19.
Falta o insuficiente mantenimiento de equipos biomedico y area locativa.
20. Inadecuado cumplimiento de los estandares en el personal, que lleva a
recarga laboral. 21. Incapacidades que deben cubrirse intempestivamente.
22. Imposibilidad de contar con de personal supernumerario para cubrir
contingencias. 23. Falta de equipos adecuados para movilización de
paciente. 24. Falta de entrenamiento del personal en manejo de equipos.
Programar más de dos (2) turnos corridos a una misma persona
3 Posible 3 Moderado LEGAL Demandas ALTA Preventivo 1. Panorama de riesgos institucionales Asesorado por ARL SURA se visitan
todas las áreas de la institución. 2. Se tiene Programa de Salud Ocupacional,
actualizado a 2014. Se cuenta con el Programa PILOSA, establecimiento de
rondas de seguridad con seguimientos a través de listas de chequeo,
premiación mejor líder PILOSA y mejor área PILOSA en el marco de la
encuentro de navidad dentro del plan de incentivos. 3. Proceso de Detección
de Necesidades del Cliente Interno documentado. después de las cuales se
identifican los resultados y se realiza plan de mejoramiento, el cual se divulga
en la Intranet. Adicionalmente, se realiza cada 2 años, encuesta de
Satisfacción con ARP SURA, la cual se realizó por primera vez en el año
2009. Se cuenta con resultados generales y por áreas. 4. Se cuenta con un
Comité de Bienestar Social reglamentado acorde con la legislación vigente,
incluye premiación anual
5. Se cuenta con Programa de Salud Ocupacional actualizado. 6. Se ajusto
el perfil del cargo y se cuenta con un profesional de salud ocupacional
que apoya la definición y seguimiento de las estrategias ARO. 7. Se
cuenta con un Manual de Normas de Bioseguridad aprobado. 8. Se
describen en el Programa de Salud Ocupacional y se hace entrega acorde a
los riesgos definidos por área. 9. Se realizan capacitaciones preventivas de
riesgos. Se implementaron las rondas administrativas con listas de chequeo.
10. Se tiene Manual de Residuos Hospitalarios aprobado. 11. Programa de
capacitación anual para reforzar el manejo de desechos hospitalarios. 12. Se
realizan rondas Periódicas de verificación del riesgo biológico y uso de
elementos de protección. 13. Se cuenta con un Manual de Procesos de
Talento Humano en donde se encuentra descrito la Gestión de Salud
Probabilidad SI SI SI SI SI MODERADO Asumir El estandar de enfermería puede ser inferior,
las incapacidades son intempestivas por lo que
el turno no se alcanza a cubrir, el personal se
accidente por el apuro de hacer sus actividades,
por no seguir los protocolos en el desecho de
agujas se puedan accidentar. El índice de
accidentes de trabajo es variable (en enero de
2015 fueron 10 casos, en febrero 1 casos, en
marzo no hubo casos)
Se está trabajando en el decreto 1443
Implementación del Sistema de Gestión de
Seguridad y Salud en el Trabajo, nos
encontramos en la etapa de diagnóstico
TALENTO HUMANO 22.TALENTO HUMANO 22.10 R. de Corrupción Pérdida
de documentos
1. No registrar el documento que ingresa al servicio
2. Disponer de varias personas para recibir y almacenar información
3. Mal archivado los documentos.
4. Mal radicado el documento.
5. Permitir salida de documentos sin control
6. No reportar al archivo la rotación del documento a otra área.
7. No realizar seguimiento a los documentos fuera del servicio
8. Areas locativas con deficiencias de seguridad.
9. No contar con medidadas de seguridad para proteger documentos
(incendios, inundación).
10. Faltan medidas de seguridad para administrar documentos.
11. No tener automatizado el proceso para la busqueda de documentos.
12. No contar con manual de procesos o instructivos de trabajo.
13. Manipulación voluntaria para obtener un beneficio propio o para
terceros,
2 Improbable 5 Catastrófico LEGAL Investigacion
Disciplinaria
EXTREMA Preventivo 1. Instructivo para el manejo de las comunicaciones y el archico: Resoluciòn
No. 021/enero 21 de 2005
2. Se cuenta con tablas de retención documental aprobada por el archivo
Departamental, en proceso de actualización
5. Proceso archivo administrativo
7. Se realiza seguimiento y se notifica a las areas solicitando la devolucion
del documento
8. Se cuenta con area locativa donde se controla el acceso
9. Se cuenta con extintor Clase A (Agua a presión),
11. Se cuenta con un programa para radicar documentos y sirve de consulta
para ubicarlos con el nùmero de la serie.
12. Manual de Politcas (gestión de riesgos, gestión de riesgos de
corrupción),
Probabilidad SI SI SI SI SI ALTA Evitar Se realizó capacitación al personal de talento
humano sobre estrategias para evitar actos de
corrupción (politica)
Se está realizando escaneo de información
relacionada con salud ocupacional (examenes
médicos de ingreso y vacunación del personal)
La E.S.E. no entrega información de bases de
datos del personal del servicio
Se realizó capacitación al personal de
talento humano sobre estrategias para
evitar actos de corrupción (politica)
Se está realizando escaneo de
información relacionada con salud
ocupacional (examenes médicos de
ingreso y vacunación del personal)
La E.S.E. no entrega información de
bases de datos del personal del servicio
TALENTO HUMANO 22.TALENTO HUMANO 22.11. R. de Corrupción Destruir
documentos con algún valor
histórico, legal, científico o
administrativo (HC)
1. No contar con tablas de retención de documentos o tablas
desactualizadas.
2. No contar con lineamientos claros para el manejo del archivo històrico
de la instituciòn
3. No contar con medidas de seguridad para administrar documentos.
4. No tener automatizado el proceso para la busqueda de documentos en
el historico.
5. Manipulación voluntaria para obtener un beneficio propio o para
terceros,
6. 2. El hospital no ha definido los lineamientos del archivo historico y
cientifico.
2 Improbable 5 Catastrófico LEGAL Investigacion
Disciplinaria
EXTREMA Preventivo 1. Se cuenta con tablas de retención documental aprobada por el archivo
Departamental, pero estas estan desactualizadas.
2. Manual de normas, instructivo manejo de comunicaciones y archivo,
entrenamiento y responsabilidades del personal del area de acuerdo a la
normatividad vigente.
4. Se cuenta con una herramienta de administración documental
5. Manual de Politcas (gestión de riesgos, gestión de riesgos de corrupción),
6. Designación de 1 funcionario para maneho del archivo de Hojas de vida
7. Aplicación de un serial con el fin de mantener la confidencialidad de las
hojas de vida
El expurgo de documentos se hace con base en las tablas de
retención documental y en acompañamiento del archivo
administrativo
Probabilidad SI SI SI SI SI ALTA Evitar Se realiza capacitación en anticorrupción y
atención al ciudadano
Capacitar e informar sobre estrategias
para evitar actos de corrupción (politica)
TALENTO HUMANO 22.TALENTO HUMANO 22.12. R. de Corrupción (Violación
de la confidencialidad de la
correspondencia.)
1. Inadecuado perfil del recurso humano.
2. No tener definido políticas de acceso a los documentos.
3. Mal radicado los documentos.
4. No tener restricciones para el acceso de personas ajenas al area de
Talento Humano
5. Manipulación voluntaria para obtener un beneficio propio o para
terceros,
3 Posible 5 Catastrófico LEGAL Investigacion
Disciplinaria
EXTREMA Preventivo 1. Contratación de acuerdo al proceso de Talento Humano Gestión de
solicitud e incorporación del Personal
2. Manual de normas, instructivo manejo de comunicaciones y archivo,
entrenamiento y responsabilidades d de acuerdo a la normatividad vigente.
3. Instructivo para el manejo de las comunicaciones y el archivo: Resoluciòn
No. 021/enero 21 de 2005
4. Manual de Politcas (gestión de riesgos, gestión de riesgos de corrupción),
5. Serial para la confidencialidad dle nombre en la hoja de vida, manejado
por un solo funcionario
Probabilidad SI SI SI SI SI ALTA Evitar Se realiza capacitación en anticorrupción y
atención al ciudadano Diseño del proceso de manejo de la
información para el servicio (se requiere
inventariar las carpetas con información
relacionada con salud ocupacional,
entrenamiento, inducción)
LOGISTICA 26.LOGÍSTICA 26.1 No garantizar la calidad de
los proveedores
1. Falta procedimiento para selección y evaluación de proveedores.
2. No contar con lista de proveedores institucionales.
3. Negociar con proveedores que no fueron evaluados (requisitos legales
y técnicos).
4. Incumplimiento de parámetros de calidad, técnicos y administrativos
previamente establecidos.
5. No realizar evaluación periódica a los proveedores.
3 Posible 3 Moderado OPERATIVA Intermitencia en el
servicio
ALTA Preventivo 1. Procedimientos Inscripción: Se efectua el registro de proveedores en el
kardex institucional en el formato registro de proveedores. Procedimiento de
Elección: Luego de la incripción se eligen los proveedores únicos realizando
un análisis de la documentación e información del entorno frente al
proveedor, se registra en el formato criterios para elección de proveedores.
Procedimiento Valoración: Se evaluan los proveedores en calidad del
servicio en cuanto a oportunidad de entrega, información del pedido,
sostenimiento de ofertas, políticas para devoluciones, cumplimiento de
especificaciones administrativas, cumplimiento de planes de mejoramiento. y
Calidad del producto en cuanto al cumplimiento de especificaciones técnicas,
registrando en el formato de valoración de proveedores.
2. En el Procedimiento de Elección se genera la lista de proveedores de la
institución identificando el proveedor, Rut, certificado de Cámara de
comercio, certificación del revisor fiscal en cuanto al cumplimiento de aporte
parafiscales y de seguridad social.
3. En la planeación de compras apoyados en el plan de compras se
realizarán las compras directas en donde los proveedores se escogerán
entre los inscritos en el kardex y se invitan a cotizar.
4. Procedimiento Valoración: Se re-evaluan los proveedores en calidad del
servicio en cuanto a oportunidad de entrega, información del pedido,
sostenimiento de ofertas, políticas para devoluciones, cumplimiento de
especificaciones administrativas, cumplimiento de planes de mejoramiento y
Calidad del producto en cuento al cumplimiento de especificaciones técnicas,
registrando en el formato de valoración de proveedores.
5. La re-evaluación de proveedores se realiza y se presentará al comite de
Impacto SI SI SI SI SI BAJA Evitar
Página 38
Herram ManualEfectiv
o
Respon
sEfectivo OBSERVACIONES 2014
EVALUACIÓN OFICINA DE PLANEACIÓN Y
OFICINA DE CONTROL INTERNO - A LOS
CONTROLES DEL 2014CONTROLES SEGUIMIENTORIESGO
RESIDUAL
Manejo del
Riesgo# PM-2015# PM-2014
PARÁMETROS DE COTROL
MACROPROCESOS CategoriasPROCESO RIESGO CAUSAS Probabilidad Impacto Subcategorias% RIESGO
INHERENTETipo de Control CONTROLES
Que afecta el
control?
LOGISTICA 26.LOGÍSTICA 26.2 Retrasos en la ejecución de
los diferentes procesos por no
contar con los insumos,
medicamentos y tecnología
requeridos.
1. No realizar plan de compras.
2. No contar con plan de inversión y renovación tecnológica.
3. Falta presupuesto para ejecutar el plan de compras.
4. No trasladar las ordenes de compra oportunamente para el proceso de
recepción.
5. No se atienden los requerimientos de las solicitudes de los diferentes
servicios.
6. No se tiene en cuenta el concepto técnico.
7. Falta planeación en la ejecución del proceso.
8. Falta retroalimentación entre almacén y compras.y los servicios
9. Falta información de máximos y mínimos.
10. Falta comunicación de las áreas frente a un nuevo servicio o
necesidad requerida.
11. No contar con planes de contingencia de repuestos y accesorios de
equipos o insumos críticos.
12. Falta definición en algunas áreas (mantenimiento, sistemas) de los
stock de elementos requeridos.
13. Inconsistencia en información y reportes generados en el sistema de
información (no confiable)
3 Posible 3 Moderado OPERATIVA Intermitencia en el
servicio
ALTA Preventivo 1. Se realiza plan de compras anual con los requerimientos de cada servicio
y se presenta al comité de inversión y tegnología para su aprobación.
2. Dentro del plan de presupuesto se tiene plan de inversión.
3. El plan que se pasa a presupuesto para la elaboración del presupuesto
para cada vigencia y previa revisión de la Sub-gerencia administrativa y
financiera, se solicita previamente el certificado CDP, suscripción de contrato
y solicitud del RCP.
4. Incluir en el procedimiento de compras como actividad el envío oportuno
de la orden de compra a recepción por parte de la auxiliar de compras.
5.A Tener un listado de insumos actualizado acorde a los servicios prestados
por la institución y hacer planeación de los nuevos insumos que se requieren
para la servicios nuevos o eventos especiales con los requerimientos
técnicos claros.
5.B Control de máximos y mínimos para evitar agotamiento de insumos.
5.C Tener control de los productos solicitados pendientes por comprar y
hacer retroalimentación a los jefes de área dejando evidencia
6. Procedimiento de Compras: Logística para insumos nuevos o cambios de
marca evalúa concepto técnico y lo pasa al comite de farmacia y terapeútica
como el de inversión y tecnología médica para su aprobación.
7. Elaboración anual y seguimiento semestral al plan de compras
8. Procedimiento de Compras : Las auxiliares del Servicio Farmacéutico
informan a compras las necesidades de insumos que están en los niveles
bajos de reposición o que se han agotado, para proceder a la consecución
de los mismos a través del formato en el sistema de informacion "solicitudes
a compras". Se debe generar una buena comunicacion entre compras y los
Impacto SI SI SI SI SI BAJA Reducir
LOGISTICA 26.LOGÍSTICA 26.3 Incumplimiento de
Normatividad Vigente
1. No contar con un plan de compras.
2. No contar con un presupuestos asignado.
3. Falta solicitar disponibilidad presupuestal para las compras.
4. Falta evaluación y seguimiento periódico a la ejecución del plan de
compras.
5. Ejecutar el proceso de compras sin contratos o sin orden de compra
debidamente legalizado.
2 Improbable 4 Mayor LEGAL Investigacion Fiscal ALTA Preventivo 1. Se cuenta con plan anual de compras aprobado por el comité de
inversión y tecnología.
2. En la elaboración de presupuesto se tiene en cuenta el plan de compras.
3. Procedimiento de Compras : La auxiliar de compras elabora las ordenes
de compras que es el documento soporte que define y autoriza las compras;
puede ser con cargo a contratos, de no tener contrato con el proveedor se
generan solicitudes de CDP y solicitudes de RP, una vez cuenten con esto,
se envían a la gerencia para firma del ordenador del gasto.
5.El contrato es elaborado por el área jurídica y asigna el interventor.
Impacto SI SI SI SI SI BAJA Evitar
LOGISTICA 26.LOGÍSTICA 26.4 Financiero (Sobrecostos
administrativos y en la prestación
del servicio asistencial).
1. Falta análisis comparativo entre varios proveedores para adquirir
insumos de buena calidad y a un costo razonable y competitivo que
contribuya a la disminución de costos institucionales.
2. Perfil inadecuado del personal de compras.
3. No contar con personal suficiente para el proceso de compras y
contratación.
4. Inoportunidad en el pago a proveedores y cartera vencida que lleva a
cerrar crédito del proveedor o pérdida de descuentos financieros ofrecidos
en la negociación.
5. No tener definido segregación de funciones en el área de compras.
6. No contar con políticas de negociación o tenerlas y no divulgarlas en el
proceso financiero.
7. No realizar seguimiento periódico a los lineamientos para ejecutar el
proceso de compras.
8. Entrega en forma inoportuna de facturas de compra de bienes o
servicios al proceso financiero.
9,Falta de liquidez de la institucion que garantice le pago oportuno para
obtener los beficios financieros de las negociaciones.
3 Posible 3 Moderado OPERATIVA Intermitencia en el
servicio
ALTA Preventivo 1. Procedimiento de Compras: Se realiza convocatoria anual por página web
para obtener las propuestas de los proveedores requeridas elaboración del
plan de compras según manual de contratación. La jefe de Gestión logistica
realiza cuadros comparativos y análisis de ser requerido con apoyo de
experto en contenido de acuerdo al proceso establecido, plan de compras se
presenta al comité de inversión y tecnología para su aprobación. Una vez
definido el plan de compras, se procede con la ejecución según el manual.
Para compras eventuales de insumos analista o gestor de compras solicita
cotizaciones de acuerdo a la necesidad de la E.S.E. ,a los diferentes
proveedores previamente inscritos y se evaluan las ofertas, se elabora
cuadro comparativo en donde se listan todas la propuestas recibidas por
grupos de insumos, se analizan y se determinan los proveedores
cotizantes,igual marca el mejor precio y máximo tiempo de sostenimiento de
la oferta y el comité de inversión y tecnología lo revisa y aprueba.
2. Definicion de perfiles del area
3. Apoyo de otro funcionario para proceso de compras
4. El control está en el Proceso Financiero (Tesorería y Cartera)
5. Se reforzó con otra persona la que cotiza, no define la compra. Para
algunas compras se recurre al apoyo del experto en contenido para la toma
de la desición.
6. Realizar negociaciones basados en polítcas administrativas y comunicar al
área Financiera los descuentos ofrecidos por proveedores.
7. Indicador financiero (% de descuentos obtenidos)
8. El área financiera tiene definido calendario de cierre para recepción de
facturas, que es informado al inicio de cada año.
Impacto SI SI SI SI SI BAJA Reducir
LOGISTICA 26.LOGÍSTICA 26.5 Riesgo de corrupción 1. Carencia de directrices claras en contratación, Desconocimiento de la
normatividad. Interés (amiguismo) o presiones de terceros para beneficio
particular
2. Tomar decisiones inapropiadas o que favorecen a un tercero con
medidas especiales (modificación o terminación de contratos)
3 Posible 5 Catastrófico LEGAL Investigacion Fiscal EXTREMA Preventivo 1. Se tiene manual de contratación
2. Se cuenta con manual de procesos que establece la política institucional
para la selección de propuestas
3. Plan de compras es aprobado por comité de inversión y tecnología
4. Se cuenta con indicadores de gestión y evaluación del plan anual de
compras
5. El Hospital realiza auditorías internas para verificación de adherencia de
los funcionarios a manuales
Probabilidad SI SI SI SI SI ALTA Asumir 1. Continuar con la difusion del manual
de contratacion.
2. velar por el adecuado cumplimiento
de la politica institucional para la
seleccion de proveedores.
3.Seguir siempre las directrices emitidas
por el comite de inversion y tecnologia
en cuanto al cumplimiento del plan de
compras.LOGISTICA 26.LOGÍSTICA 26.6 Riesgo en el registro de
precios en el sistema de
información
* Error en digitación
* Error en la aplicación de la formula
* No tener definido segregación de funciones en el área de compras.
* No contar con políticas
* Productos que deban ser despachados urgentemente y no se coordina
con Servicio Farmacéutico, el registro del precio en el sistema
3 Posible 2 Menor OPERATIVA Ajustes de una
actividad concreta
MODERADO Preventivo * Determinar si es facturable o no facturable
* Determinar tarifas si son POS o no POS
* Cuando el artículo llega por primera vez, se verificará la política de aplicar
la formula de marginalidad
* Se formulan listados de proveedores con las tarifas cargadas en el sistema
de información ( y vigentes), estas son comparadas con el costo de
negociación del año, identifica variaciones, se compara que la marginalidad
no sea inferior al 16% (en dispositivos de alto costo) y entre el 30%.
* Los listados de precios son cargados por sistemas de información según la
plantilla por cada aseguradora (por tarifas diferenciales) y luego son
verificadas por la Jefe del Servicio.
Probabilidad SI SI SI SI NO BAJA Reducir Se realizarán dos validaciones al año,
los erroes en tarifas han sido por
regulación de precios (que no se
actualizan en el sistema de informaicón)
en mayo y septiembre
LOGISTICA 26.LOGÍSTICA 26.7 Oportunidad en la entrega de
documentos al área financiera
* Sistemas de información que no soportan los requerimientos del área,
desactualización
* Calendarios dominicales y festivos extienden los días de entrega de
información
* No se cuenta con el suficiente personal
* Incremento del volumen de información alrededor del 70%
4 Probable 3 Moderado OPERATIVA Cambios en el
Interacción de los
procesos
ALTA Correctivo Se cuenta con unap ersona adicional para hacer únicamente Ingreso de
facturas
Se realizó la reasignación de funciones
gestión de novedades en recepción (recepción adtiva)
solicitudes de materiales de cirugia (1 a 2 horas diarias)
Se debe reprocesar todo el mes la información (en enero) por ajuste
presupuestal, dado el cierre del año. Se hace enero en
Se deberá evaluar la necesidad de un supernumerario (durante los tres
primeros meses del año)
Probabilidad SI SI NO SI SI ALTA Transferir Ajustar los sistemas de información
Página 39
Herram ManualEfectiv
o
Respon
sEfectivo OBSERVACIONES 2014
EVALUACIÓN OFICINA DE PLANEACIÓN Y
OFICINA DE CONTROL INTERNO - A LOS
CONTROLES DEL 2014CONTROLES SEGUIMIENTORIESGO
RESIDUAL
Manejo del
Riesgo# PM-2015# PM-2014
PARÁMETROS DE COTROL
MACROPROCESOS CategoriasPROCESO RIESGO CAUSAS Probabilidad Impacto Subcategorias% RIESGO
INHERENTETipo de Control CONTROLES
Que afecta el
control?
CONTROL INTERNO 36. CONTROL
INTERNO
36.1 No realizar auditoria a los
procesos programados
1. No contar con el programa de auditoria anual,
2. No contar con personal suficiente para el cubrimiento de las auditorias
institucionáles.
3. No realizar pririzacion de las areas a auditar.
4. Agendar actividades solicitadas por entes de control en fechas
programadas que obligan desplazar la auditoria
5. No conocer los procesos.
6.No contar con la herramienta para desarrollar la auditoria
7.Sobrecarga de trabajo.
8.No conocer o estar desactualizado en la normatividad vigente.
9. Cambios en la legislación
10. Desconoce los metodos y procedimientos para el seguimiento,
medición y evaluación de los procesos
4 Probable 3 Moderado OPERATIVA Ajustes de una
actividad concreta
ALTA Preventivo 1. La Institucion cuenta con el Manual de Auditoria para el mejoramiento de
la calidad PAMEC, donde se incluyen las auditorias de los Procesos
administrativos desarrolladas por personal de Calidad y de Control Interno
2. Se cuenta con el programa de Auditorias Anual, aprobado por el comite
coordinador de Control Interno y Calidad
3.Se realiza seguimiento trimestral al cumplimiento del programa y al POA
de la OCI
4.Se conocen todos los procesos Institucionales, los cuales estan
documentados y de facil acceso para su consulta y revisión
5. Se cuenta con acceso autorizado a los Gerenciemos de todos los
procesos, herramienta util para consultar la información y gestión de los
lideres de los procesos
7.Se cuenta con el Jefe de la OCI, competente y responsable de las
auditorias y el seguimiento a su cumplimiento
8. Se han desarrollado aplicativos para ejecutar las auditorias, en el 2014 se
construyeron 3 mas (TH, Contratación)
9. Para el 2014 se elaboró la Guia de Auditoria de OCI, priorizando los
procesos a auditarse, y el procedimiento para realizar las mismas.
10. Para el 2014 se elaborá y aprueba por CCCIC el Programa Anual de
Auditoria de la Of de Control interno.
Impacto SI SI SI SI SI MODERADO Reducir Priorizar los procesos administrativos y/o
asistenciales a los cuales se les hara auditoria por la
OCI.
Coordinar con Calidad las auditorias de procesos
adminsitrativos de los cuales se responsabilizaran a
auditar.
Se elabora la Guía de Auditoria de OCI, donde
se definen los criterios para priorizar los
procesos admon a auditar y se definen 3
procesos prioritarios a auditar, cumpliendose la
auditoria con 100%. Desde calidad se auditan
procesos de acuerdo a lo programado
Hacer seguimiento al Programa Anual
de Auditorias, para establecer acciones
efectivas y oportunas que permita
darle cumplimiento a las auditorias
CONTROL INTERNO 36. CONTROL
INTERNO
36.2 Deficiente asesoria a la
Gerencia o Lideres de procesos
en temas de Gestión de Riesgos y
otros de competencia de la Oficina
de Control Interno
1.Desconocimiento de las funciones de la OCI
2.Desactualización en la normatividad vigente
3.Desconocimiento de los procesos Institucionales, asi como la
documentación y normatividad interna de la ESE
4.Falta de Confianza en la información y soportes de sustento para la
asesoria
5.Desconoce o desactualización en temas de la Oficina
6. Falta de capacitación, desinformación
2 Improbable 3 Moderado CREDIBILIDAD Todos los
Funcionarios
MODERADO Preventivo 1. Funcionaria de la OCI, con conocimiento y en permanente actualización
en temas de competencia de la OCI.
2.Documentación actualizada sobre Control interno
3.Listas de verificación del estado de Control interno, del Plan anticorrupción.
4. Medios de comunicación internos que permiten asesorar rapidamente a
los lideres de los procesos, asi como a la Gerencia. (intranet, chat, correo
electronico)
5. Se cuenta con la metodologia ISO 31000 y la del DAFP versión 2011
para la Administración de los riesgos
6. Funcionario de la OCI capacitado en la metodologia ISO 31000 y la del
DAFP
7. Se cuenta con aplicativo desde hace mas de 5 años, para el seguimiento
a los riesgos.
8. Se tiene el instructivo para la gestión de los riesgos
9. Lideres de procesos con información sobre la gestión de los riesgos
Impacto SI SI SI SI SI BAJA Asumir Matrices con controles para el seguimiento El 100% de los procesos se asesoró en la
elaboración de las matrices de riesgo y cada
uno construyo junto con sus equipos la matriz
de riesgo.
CONTROL INTERNO 36. CONTROL
INTERNO
36.3 Incumplimiento o inexactitud
en los informes a enviar a Entes
de Control
1.Desconocimiento de los requerimientos de los Entes de Control.
2.No hacer seguimiento oportuno a la información a remitirse a los Entes
de control por parte de la Institución.
3. No tener identificados los informes a enviar.
4.Cambios intempestivos de la normatividad y los requerimientos,
5. Entrega inoportuna de los generadores de la información
2 Improbable 3 Moderado LEGAL Investigacion
Disciplinaria
MODERADO Preventivo 1. Se tienen identificados los informes a enviar a los entes de Control, a
traves de Plantilla de seguimiento y reporte anexa al Plan Anticorrupción
2. Se recibe notificación por la Contraloria y del DAFP sobre cambios en la
normatividad y requerimientos nuevos
3. Se revisa semanalmente la pagina del DAFP, Contraloria y Supersalud,
para conocer cambios y nuevos requerimientos normativos, con apoyo del
area Juridica y Planeación
4. Se tienen definido los responsables de generar la información, con
verificación de su cumplimiento
5. En el 2014 se elaboró la Guia de Informes a enviar a Entes de Control por
la ESE, identificandose responsables de generar y reportar, directriz para la
forma de enviar la información, periodicidad, y notificación a la OCI. Ademas
con el aplicativo para el seguimiento del cumplimiento a la oportunidad del
envio de los informes.
Impacto SI SI SI SI SI BAJA Asumir Instructivo y procesos de Gestión de Riesgos
documentado y actualizado
Se documentaron los procesos de la OCI, se
publican en la intranet
CONTROL INTERNO 36. CONTROL
INTERNO
36.4 No realizar seguimiento en
forma adecuada y oportuna a los
planes de mejoramiento
1. No realizar o no presentar los planes de mejoramiento por parte de los
responsables
2. Falta de personal en la Oficina de Control Interno para realizar la
verificación
3. Falta de planeación por el auditor para la verificación
4. Otras acciones prioritarias, que obligan a delegar ésta.
4 Probable 2 Menor CREDIBILIDAD Grupos de
Funcionarios
ALTA Correctivo 1. Solicitar personal para apoyo en la verificación oportuna de los planes de
mejora
2.Llevar un registo de las fechas en que se deben realizar las auditorias
3. Dejar constancia y justificar ante el Comité de Control interno y los Jefes
de servicios, cuando otras acciones impidan efectuar la auditoria
Probabilidad SI SI NO SI NO ALTA Reducir Contar con apoyo para realizar la
auditoria de los planes de mejora
Agendar y notificar a los auditados las
fechas en las cuales se les realizará la
revisión de los planes de mejora
CONTROL INTERNO 36. CONTROL
INTERNO
36.5Riesgo de Corrupción: Uso
indebido de información
1, Solicitar beneficios propios o para terceros o solicitar favores a cambio
de filtrar información que es propia de la ESE
2,Alterar la información real con el fin de evadir un procesos de
responsabilidad civil o penal.
3 Posible 5 Catastrófico LEGAL Demandas EXTREMA Preventivo 1. Se cuenta con Plan Anticorrupciòn y de Atenciòn a la Ciudadanìa, donde se identifican los riesgos de corrupciòn tranversales a todos los procesos. 2. Se realiza seguimiento al cumplimiento de las acciones del Plan anticorrupciòn y de Atenciòn a la Ciudadanìa por parte de la Oficina de Control Interno y se publica resultado en la pagina Web de la ESE cada 4 meses. 3. Se cuenta con Codigo de Etica, socializado a travès de la intranet, CENEK, y grupos 1rios, lo cual se evalua desde la misma plataforma. 4. Se cuenta con manual de polìticas Institucionales, sobre manejo de recursos. 5. Se cuenta con la politica de manejo de la informaciónProbabilidad SI SI SI SI SI ALTA Evitar continuar aplicando los pricipios y
valores instietucionales participando en
los procesos de induccion de personal
queingresa nuevo, donde se refuerza el
codigo de etica de la ESE CALIDAD 05. CALIDAD 05.1 No disponer de la información
y medición de las condiciones de
gestión de cada servicio
1. No contar con un manual que describa las auditorias y su periodo de
realización
2. No contar con personal suficiente para el cubrimiento de las auditorias
institucionáles.
3. No realizar pririzacion de las areas a auditar.
4. No tener cronograma y seguimiento de las actividades a realizar.
5. No conocer los procesos.
6.No contar con la herramienta para desarrollar los procesos.
7.Sobrecarga de trabajo.
8.No conocer o estar desactualizado en la normatividad vigente.
1 Raro 3 Moderado LEGAL Intervención - Sanción MODERADO Preventivo 1. La Institucion cuenta con el Manual de Auditoria para el mejoramiento de
la calidad PAMEC, el cual se evalua 3 veces al año desde el area de gestion
de la Calidad; Este manual esta construido basado en los criterios de
Acreditacion (Resolución 123 de 2012) de la y se alimenta con las
oportunidades de mejoramiento de las auditorias internas y externas
2. Las auditorias del area se realizan con el personal de la oficina de calidad
apoyado con los 20 lideres de auditoria de todas las areas de la Institucion
que fueron previamente capacitados para esta actividad, favoreciendo la
transparencia, los lideres nunca auditan su propio servicio.
3.Se realiza priorizacion de los procesos prioritarios anualmente con la
participación de los jefes asistenciales y administrativos, luego es socializado
en el comite de seguimiento al riesgo, se evalua la gestión a través del
seguimiento del POA del Comité
4.Se elabora anualmente un cronograma de las auditorias y los servicios a
auditar y se hace seguimiento de este, el cual es socializado y aprobado a
través del Comité de Control Interno y Calidad.
5. idem 2, se realiza actualización de los procesos institucionales con más de
dos años de antiguedad. (se ajusta cronograma anual)
7.Se realiza el cronograma de actividades para cada uno de los integrantes
del área de calidad y el personal de apoyo, se priorizan las actividades más
importantes acorde con las necesidades institucionales
8. El equipo de calidad asiste a las capacitaciones del Ministerio de Salud y
de las diferentes instancias con el fin de estar actualizados.
Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA Reducir Se está realizando verificación del cumplimiento
de las acciones resultado de las auditorias
(posterior a la realización del as actividades)
Se debe reestructurar el cronograma
y/o plan de trabajo del área para realizar
seguimiento a las oportunidades de
mejora y medirlo con indicadores de
impacto
Página 40
Herram ManualEfectiv
o
Respon
sEfectivo OBSERVACIONES 2014
EVALUACIÓN OFICINA DE PLANEACIÓN Y
OFICINA DE CONTROL INTERNO - A LOS
CONTROLES DEL 2014CONTROLES SEGUIMIENTORIESGO
RESIDUAL
Manejo del
Riesgo# PM-2015# PM-2014
PARÁMETROS DE COTROL
MACROPROCESOS CategoriasPROCESO RIESGO CAUSAS Probabilidad Impacto Subcategorias% RIESGO
INHERENTETipo de Control CONTROLES
Que afecta el
control?
CALIDAD 05. CALIDAD 05.2 Errores en las auditorias
realizadas
1.Descripcion de hallazgos no reales en las auditorias
2.No Descripcion de hallazgos reales en las auditorias
3.No hacer seguimiento a los planes de mejoramiento
4.No dejar evidencia de los hallazgos de auditoria
5.No realizar informe de las auditorias realizadas
6.No socializar los informes de las auditorias
1 Raro 4 Mayor OPERATIVA Ajustes de una
actividad concreta
ALTA Preventivo 1.Las auditorias son realizadas por un equipo multidisciplinario y el informe
antes de ser socializado es revisado por otro integrante de la oficina de
calidad, que conozca dicho proceso auditado, esto para evitar que los
informes tengan datos que no sean reales y favorecer la calidad del buen
dato y la transparencia de la informacion.
2.1 Para evitar el olvido de hallazgos de auditoria relevantes, estas auditorias
se hacen con una minuta de criterios y en equipo, para que no se oculte o
tape informacion relevante para la institucion,
2.2 Los lideres de auditoria que apoyan el area de calidad, no auditan su
propio servicio.
3.Los jefes de area incluyen dentro de sus planes de mejoramiento los
hallazgos de auditoria interna y extrena y calidad los monitoriza a traves de
la carpeta gerenciemos y existe cronograma para el seguimiento a los planes
de mejora
4.Para la realización de las auditorias se lleva una minuta de criterios, en los
cuales se describe en las observaciones por que no se cumplió con dicho
criterio
5.1 Despues de la auditoria del servicio se realiza un informe de los
hallazgos, éste se envia por correo al jefe del servicio y a los jefes de los
procesos de apoyo que tengan relación con el servicio, en los siguientes 15
dias habililes.
5.2 Desde calidad se ubica éste informe en el verificar del gerenciemos de
cada uno de los jefes de area.
6.1 En la reunion de cierre de cada servicio se informan los hallazgos de la
auditoria mas relevantes.
Probabilidad SI SI SI SI NO BAJA Reducir n/a
CALIDAD 05. CALIDAD 05.3 Desactualizacion de la
documentacion Institucional
1.No tener estandarizado la vigencia de la documentacion
2.No hacer seguimiento oportuno de la documentacion Institucional.
3.Tener mucha documentacion para revisar.
4.Tener poco talento humano o un talento humano no competente,
destinado a la revision de documentacion
5. Cambios en la normativa
3 Posible 3 Moderado LEGAL Intervención - Sanción ALTA Preventivo 1.1 Se tiene estandarizado acorde a la normatividad vigente de acreditacion
la periodicidad en que se requiere realizar las respectivas actualizaciones de
la documentacion.
1.2 Se esta trabajando en un inventario de toda la documentacion, que
cuente con la información de fechas de las actualizaciones
2.1 El Jefe de área se encarga de que su información se encuentre
actualizada
2.2 El área de calidad se encarga de realizar el seguimiento y notificación a
las áreas que se encuentren con la documentación desactualizada
3. Los jefes de área se apoyan de su equipo y se dividen el trabajo
4.1 Se cuenta con una Tecnologa que apoya en la actualizacion de la
documentacion Institucional
4.2 Los jefes de área con su grupo de trabajo realizan las actualizaciones y
envían al área de calidad para su revisión y ubicación en la Intranet
4.3 Adecuado proceso de selección del personal, perfil idóneo y
documentado
Probabilidad SI SI SI SI SI MODERADO Reducir
CALIDAD 05. CALIDAD 05.4 No cumplir con la
normatividad vigente que aplique a
la ESE
1. Desconocimiento de la norma.
2.No realizar la auto-evaluacion oportunamente.
3. No realizar la auto-evaluacion de forma transparente.
4.Prestar servicios sin estar Habilitados.
5. No cumplimiento de infraestructura
6. No adherencia a los procesos
7.No cultura ni auto-control y excelencia Institucional.
3 Posible 4 Mayor LEGAL Intervención - Sanción EXTREMA Correctivo 1.1 El area de calidad asiste a las actualizaciones de norma
1.2 Las áreas que tienen conocimiento de actualizaciones de normatividad
socializan con el área de calidad
2.Se realiza anualmente ó según aplique, autoevaluacion según la
normatividad vigente
3.La auto-evaluacion se realiza por un equipo multidisciplinario para
garantizar la transparencia de esta.
4. Se verifican los criterios de los estándares de las normas, y se envía la
documentación al ente de control antes de prestar el servicio
5.Se tramitan recursos para realizar las reformas y la consecucion de
equipos medicamentos y dispositivos que se requieran para la adecuada y
segura prestacion del servicio.
6. Se hacen auditorias a la infraestructura y a la adherencia de los procesos
con seguimiento de las oportunidades de mejoramiento
7. Se fomenta en el persanal la cultura de la humanizacion, comportamiento
y buen trato a través de campañas, reuniones,staff, boletines y circulares.
Impacto SI SI SI SI SI MODERADO Reducir Se realiza autoevaluación e informes de
auditoria, se cuenta con los distintivos
de los diferentes servicios
CALIDAD 05. CALIDAD 05.5 No reportar información
oportuna y fidedigna
1. Falta de actualización oportuna de las novedades de capacidad
instalada, apertura de servicios, cambios administrativos, cambios de nivel
de complejidad.
2. Incumplimiento de los requisitos de la normatividad
2 Improbable 4 Mayor LEGAL Intervención - Sanción ALTA Preventivo 1. Se cuenta con un manual de rendición de cuentas e instructivo de
rendición de cuentas a entes de control
2. Se realiza evaluación del portafolio de servicios
3. Dentro de la planeación de apertura de servicios se tiene en cuenta los
proyectos a desarrollarse, y especialmente en reporte de novedades por
capacidad instalada
4. Se realiza autoevaluación de la página web
5. Envío de la evaluación periódicamente a los servicios de mercadeo y
gestión de servicios
Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA Evitar
PLANEACIÓN Y
PROYECTOS
37. PLANEACION Y
PROYECTOS
37.1. Incumplimiento de la
normatividad vigente
1. Desconocimiento de las normas legales en relación a la planeación
estratégica
2. Carencia de un normograma
3. Falta de politicas internas
4. Incumplimiento en el reporte oportuno a las entidades correspondientes
acerca de la información solicitada
5. Falta de formulación de guías, planes y publicación de información
2 Improbable 4 Mayor LEGAL Investigacion
Disciplinaria
ALTA Preventivo 1. Asistencia a capacitaciones de redes de servicios y jornadas académicas
para la socialización de la normatividad aplicable
2. Definición de un normograma institucional aplicable a la planeación
estratégica
3. Definición de un plan anticorrupción y de atención al usuario, que contiene
información acerca de rendición de cuentas
Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA Reducir
PLANEACIÓN Y
PROYECTOS
37. PLANEACION Y
PROYECTOS
37.2. Desaprovechamiento de
oportunidades de cooperación
en proyectos del a institución
1. Inexistencia de una guía metodológica institucional (modelo) para la
formulación de la planeación estratégica
2. Los proyectos no están registrados en los bancos de proyectos
departamentales y nacionales
3. No existe una cultura por parte de los líderes del procesos en el diseño
de proyectos
4. No están definidos los proyectos a realizarse dentro de los planes de
inversión de la ESE y los planes de desarrollo
2 Improbable 3 Moderado OPERATIVA Cambios en los
procedimientos
MODERADO Preventivo 1. De acuerdo al manual de procesos y procedimientos del área se tiene
definido que hacer en relación a la formulación de proyectos de inversión.
Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA Reducir
PLANEACIÓN Y
PROYECTOS
37. PLANEACION Y
PROYECTOS
37.3. Inexactitud de la
información de los proyectos.
1. Desconocimiento acerca de la elementos necesarios para la
formulación de estudios de prefactibilidad de proyectos
2. Inexistencia de una herramienta tecnológica para la formulación de
proyectos de las entidades públicas
3. Datos estadísticos de demanda de servicios incoherentes, imprecisos o
carencia de datos para la definición de la oferta
4. Falta de claridad en la definición de los criterios generales del proyecto
en relación a la capacidad instalada y nivel de servicio
5. Falta de seguimiento técnico y financiero a cada uno de los proyectos
que se han implementado
6. Variables macroeconómicas cambiantes
7. Falta de un plan táctico de talento humano actualizado (para la
medición del nivel de servicio y estandares)
2 Improbable 4 Mayor OPERATIVA Intermitencia en el
servicio
ALTA Preventivo 1. Uso y aplicación de la guía metodologia METODOL4 diseñada por el
Departamento Nacional de Planeación (DNP)
2. Seguimiento periódico (semestral) a los proyectos implementados y a las
principales alianzas con proveedores y aseguradores
3. Proyecciones con base en variables macroeconómicas publicadas por los
equipos de investigación financiera de importantes bancos del país.
4. Definición por parte de la Gerencia y el equipo directivo (comité técnico)
de las etapas para la implementación de cada proyecto
5. Referenciación con otras instituciones y mediciones internas de
productividad y percepción para la actualización del plan táctico de talento
humano.
Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA Reducir Priorizar análisis de proyectos caso
dinámica, equipos de la unidad neonatal
y cirugia, SOCIALIZACIÓN DEL PBI
Página 41
Herram ManualEfectiv
o
Respon
sEfectivo OBSERVACIONES 2014
EVALUACIÓN OFICINA DE PLANEACIÓN Y
OFICINA DE CONTROL INTERNO - A LOS
CONTROLES DEL 2014CONTROLES SEGUIMIENTORIESGO
RESIDUAL
Manejo del
Riesgo# PM-2015# PM-2014
PARÁMETROS DE COTROL
MACROPROCESOS CategoriasPROCESO RIESGO CAUSAS Probabilidad Impacto Subcategorias% RIESGO
INHERENTETipo de Control CONTROLES
Que afecta el
control?
PLANEACIÓN Y
PROYECTOS
37. PLANEACION Y
PROYECTOS
37.4. Incumplimiento de los
planes de desarrollo
1. Falta de definición de proyectos para la implementación de las
estrategias del desarrollo del Modelo de atención en los diferentes
servicios asistenciales
2. Inversión de recursos que no apuntan al cumplimiento de los planes de
desarrollo de la ESE
3. Insuficiencia de recursos financieros que apalanquen las inversiones o
la implementación de actividades definidas en los planes de desarrollo.
4. Cambios de los entornos de mercado, económicos y tecnologicos
5. Incoherencia entre los planes de desarrollo y los planes operativos
anuales por servicio
6. Desconocimiento de la forma como se debe hacer seguimiento a los
planes operativos de cada servicio.
7. Falta de la definición de metas cuantificadas e indicadores de medición
8. Campañas institucionales que no tienen continuidad en el tiempo
3 Posible 3 Moderado OPERATIVA Ajustes de una
actividad concreta
ALTA Preventivo 1. Definición y priorización de los proyectos en el plan de desarrollo
institucional
2. Cada dos años se define el Plan Bienal de Inversiones para el registro de
inversiones en equipos de control especial de oferta así como de las
inversiones para la construcción, adecuación, remodelación de la
infraestructura física hospitalaria
3. Inclusión de los planes de inversión en el presupuesto anual de
inversiones aprobado por la Junta Directiva de la ESE y el COMFIS
4. Seguimiento semestral y evaluación anual a las actividades y proyectos de
inversión definidos en el plan de desarrollo para cada vigencia
5. Implementación de planes de contención de costos tendientes al
mejormiento de la situación financiera de la ESE, aprobados por la junta
directiva y demás entes de vigilancia y control
6. De acuerdo con el númeral anterior, en la redefinición del alcance y fechas
de implementación de los proyectos y actividades
7. Se incorporan indicadores de medición y metas a los planes operativos
anuales por cada servicio
8. Articulación de las actividades definidas en los planes operativos anuales
de cada servicio con el plan de desarrollo y el cuadro de mando integral.
9. Se brinda capacitación, difusión de información y acompañamiento a los
jefes de servicio para la formulación y evaluación de los planes operativos
anuales articulados a los planes de desarrollo de la ESE
10. Delegación de responsables por cada campaña institucional para su
seguimiento.
11. Evaluación anual del plan de gestión de la gerencia de conformidad con
Probabilidad SI SI SI SI SI MODERADO Reducir A partir del segundo semestre de 2015
Definición del Plan de Gestión de la
Gerencia 2016-2019, diagnóstico (RSE)
pendiente validar con gestión mercadeo
y ventas de acuerdo con el análisis de
mercado, análisis de tecnología (para
definir plan de renovación tecnológica e
inscripción en el plan bienal de
inversiones), incorporación del
diagnóstico financiero, análisis de
evaluación de necesidades del cliente
interno (con talento humano) y
evaluación de necesidades del cliente
externo de acuerdo con el MODELO DE
PLANEACIÓN ESTRATÉGICA
PLANEACIÓN Y
PROYECTOS
37. PLANEACION Y
PROYECTOS
37.5. Desarticulación del control
interno institucional con la
planeación estratégica de la ESE
1. Emisión o realización de actos administrativos sin previa asesoría
jurídica. (Omisión en la solicitud de la asesoría por parte del usuario).
2. Indebida aplicación o inadecuada asesoría frente a laa normatividad
que regula el que hacer institucional.
2 Improbable 3 Moderado LEGAL Intervención - Sanción MODERADO Preventivo 1. Consolidación de la información por parte de planeación
2. Verificación de la información consolidada por parte de control interno
Probabilidad SI SI SI SI SI BAJA
PLANEACIÓN Y
PROYECTOS
37. PLANEACION Y
PROYECTOS
37.6 Riesgo de Corrupción: Uso
indebido de información
1, Solicitar beneficios propios o para terceros o solicitar favores a cambio
de filtrar información que es propia de la ESE
2,Alterar la información real con el fin de evadir un procesos de
responsabilidad civil o penal.
3 Posible 5 Catastrófico LEGAL Ajustes de una
actividad concreta
EXTREMA Preventivo 1. Se cuenta con Plan Anticorrupciòn y de Atenciòn a la Ciudadanìa, donde se identifican los riesgos de corrupciòn tranversales a todos los procesos. 2. Se realiza seguimiento al cumplimiento de las acciones del Plan anticorrupciòn y de Atenciòn a la Ciudadanìa por parte de la Oficina de Control Interno y se publica resultado en la pagina Web de la ESE cada 4 meses. 3. Se cuenta con Codigo de Etica, socializado a travès de la intranet, CENEK, y grupos 1rios, lo cual se evalua desde la misma plataforma. 4. Se cuenta con manual de polìticas Institucionales, sobre manejo de recursos. 5. Se cuenta con la politica de manejo de la informaciónProbabilidad SI SI SI SI SI ALTA Evitar Continuar aplicando los principios y
valores Institucionales, participando en
los procesos de inducción del personal
que ingresa nuevo donde se refuerza el
Codigo de Etica de la ESE
Elaborado por: Gloria Patricia Rios - Jefe Oficina Control Interno y Calidad
Elkin Palacio Herrera - Jefe Oficina Planeación y Proyectos
Nota: Los riesgos resaltados en azul corresponde a la clasificación de riesgos de corrupción
Página 42
ESE HOSPITAL MANUEL URIBE ANGEL
RESUMEN CONSOLIDACIÓN DE RIESGOS POR PROCESO - ABRIL DE 2015
EXTREMO ALTO MODERA
DO BAJO TOTAL EXTREMO ALTO
MODERA
DO BAJO TOTAL
CIRUGIA 3 4 3 2 12 1 2 1 8 12 7
HOSPITALIZACIÓN 3 7 10 2 4 4 10 8
CONSULTA EXTERNA 2 1 4 3 10 2 1 7 10 2
LABORATORIO 2 4 4 10 1 1 8 10 3
IMAGINOLOGIA 1 2 2 5 1 4 5 3
S. FARMACÉUTICO 4 2 2 8 4 1 3 8 5
UCI-UCE ADULTOS 2 1 3 5 11 2 9 11 7
UNICA 1 7 3 2 13 2 11 13 8
UNIDAD NEONATAL 5 4 1 10 2 3 4 1 10 9
URGENCIAS 4 3 2 2 11 2 2 1 6 11 7
GESTION SERVICIOS 3 4 1 1 9 3 4 2 9 4
FINANCIERA 3 13 3 19 6 3 10 19 15
AMBIENTE FÍSICO 11 12 4 27 1 6 20 27 5
JURÍDICA 2 1 4 2 9 2 1 6 9 3
MERCADEO Y VENTAS 1 2 5 1 9 1 1 7 9 4
SISTEMAS DE INFORMACIÓN 8 4 3 15 2 7 6 15 11
TALENTO HUMANO 3 5 3 11 3 4 4 11 7
LOGÍSTICA 1 5 1 7 2 5 7 3
CONTROL INTERNO 1 2 2 5 2 1 2 5 3
CALIDAD 1 3 1 5 2 3 5 2
PLANEACIÓN 2 3 2 7 2 1 4 7 3
TOTAL 52 88 61 22 223 7 50 36 130 223 119
Nota: Los riesgos de corrupción identificados son 31, se encuentran categorizdos en Riesgo Alto
PROCESO
RIESGOS INHERENTES RIESGOS RESIDUALES PLANES DE
MEJORAMIENTO
2015
0
20
40
60
80
100
120
140
RIESGO INHERENTE RIESGO RESIDUAL
52
7
88
50
61
36
22
130
EXTREMO ALTO MODERADO BAJO