ESCUELA SUPERIOR POLITÉCNICA DE...
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ESCUELA SUPERIOR POLITÉCNICA DE CHIMBORAZO
FACULTAD DE SALUD PÚBLICA
CARRERA DE MEDICINA
“COLELITIASIS EN UN PACIENTE PEDIÁTRICO”
TRABAJO DE TITULACIÓN
TIPO: Análisis de casos
Presentado para optar al grado académico de:
MÉDICO GENERAL
AUTOR:
DIPAOLA PAMELA PINO VACA
Riobamba-Ecuador
2019
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©2019, Dipaola Pamela Pino Vaca
Se autoriza la reproducción total o parcial, con fines académicos, por cualquier medio o
procedimiento, incluyendo la cita bibliográfica del documento, siempre y cuando se reconozca el
Derecho de Autor.
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Yo, DIPAOLA PAMELA PINO VACA, declaro que el presente trabajo de titulación es de mi
autoría y los resultados del mismo son auténticos. Los textos en el documento que provienen de
otras fuentes están debidamente citados y referenciados.
Como autor asumo la responsabilidad legal y académica de los contenidos de este trabajo de
titulación; el patrimonio intelectual pertenece a la Escuela Superior Politécnica de Chimborazo.
Riobamba, 16 de mayo de 2019
Dipaola Pamela Pino Vaca.
C.I. 0604086926
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AGRADECIMIENTO
Gracias a Dios por permitirme cumplir mi sueño y por su bendición, a mis padres y
hermano por su amor y apoyo hacia mi persona. A mis familiares y amigos por su ánimo,
a mis docentes del Hospital General Puyo de manera especial al director de mi trabajo de
titulación, Dr. José Luis Bonilla por brindarme su ayuda y compartir sus conocimientos,
a la Dra. Paulina Robalino Valdivieso por haberme apoyado durante toda mi carrera,
formarme como persona y profesional, y miembro de este estudio.
Dipaola Pamela Pino Vaca.
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DEDICATORIA
Un médico es fruto del esfuerzo y la contingencia de todos aquellos que de una u otra
manera colaboraron para que su meta se haga realidad, por eso quiero agradecer a todas
y cada una de las personas que contribuyeron en esta ardua labor y de manera especial a
mis padres y hermano por su apoyo a todo mi esfuerzo, me han enseñado a ser
perseverante y no rendirme, gracias por formarme como la persona que soy, por su amor,
motivación y cada gesto de cariño. Gracias por darme ánimos a pesar de las circunstancias
que atravesé durante mi carrera, ellos son los pilares de mi vida y a quienes dedico cada
uno de mis logros.
A los docentes de mi querido Hospital General Puyo por su calidad humana, enseñanzas
y anécdotas compartidas.
A mí mismo; porque, a pesar de todas las adversidades jamás mezcle mi vida estudiantil
con mi vida personal, cada esfuerzo tiene su recompensa y estoy segura que estas
lecciones de vida me las llevaré en el corazón por siempre
vi
TABLA DE CONTENIDO
Páginas
RESUMEN ................................................................................................................................. x
SUMMARY ...................................................................................¡Error! Marcador no definido.
CAPÍTULO I
1. INTRODUCCIÓN ......................................................................................................... 1
1.1. Colelitiasis en paciente pediátrico ................................................................................ 2
1.2. Revisión de la literatura ................................................................................................ 2
1.3. Cuadro clínico ............................................................................................................. 10
1.4. Complicaciones ............................................................................................................ 12
CAPÍTULO II
2. PROCEDIMIENTO METODOLÓGICO ................................................................. 14
2.1. HISTORIA CLÍNICA ................................................................................................. 14
CAPÍTULO III
3. HALLAZGOS ............................................................................................................. 21
3.1. Análisis ......................................................................................................................... 21
3.2. Discusión ...................................................................................................................... 23
3.3. Tratamiento ................................................................................................................. 25
CONCLUSIONES .................................................................................................................... 30
BIBLIOGRAFÍA
ANEXOS
vii
ÍNDICE DE TABLAS
Tabla 1-1: Composición de la bilis.............................................................................................. 6
Tabla 3-1: Causas de colelitiasis ................................................................................................. 8
Tabla 4-1: Tratamiento antibiótico empírico de las infecciones de la vía biliar (colecistitis y
colangitis aguda) ...................................................................................................... 13
Tabla 1-2: Laboratorio 1 ........................................................................................................... 17
Tabla 2-2: Laboratorio 2 ........................................................................................................... 17
Tabla 3-2: Biometría hemática .................................................................................................. 18
Tabla 1-3: Criterios diagnósticos del consenso de Tokio .......................................................... 22
viii
ÍNDICE DE FIGURAS
Ilustración 1-2: Cálculo de la vesícula y complicaciones ......................................................... 11
Ilustración 1-2:Ecosonografía de abdomen superior ................................................................. 20
ix
ÍNDICE DE GRÁFICOS
Gráfico 1-1:Diez principales causas de morbilidad ..................................................................... 7
Gráfico 2-1: Tipo de cálculos ...................................................................................................... 9
Gráfico 1-3:Auxiliares diagnósticos para Colelitiasis ............................................................... 23
Gráfico 2-3:Algoritmo de tratamiento de la litiasis biliar .......................................................... 29
x
RESUMEN
En este estudio se presenta el caso clínico de colelitiasis en una paciente de 6 años de edad, del
Hospital General Puyo, sin antecedentes patológicos de importancia, la misma que acude ha
mencionado centro de salud por consulta externa para resolución quirúrgica de su cuadro clínico,
presentando Ecografía Abdominal realizada el 22 de Diciembre de 2018 en la clínica radiológica
de la ciudad de Ambato que reporta colelitiasis, cálculos vesiculares de 1.77 cm, hígado,
páncreas, vías biliares, bazo, y riñones normales, se confirma el diagnostico con otro estudio
ecográfico realizado el 04 de Enero de 2019 en clínica radiológica de la ciudad de Pelileo,
reportando micro litiasis vesicular, exámenes de laboratorio dentro de los parámetros normales,
se programa colecistectomía laparoscópica, hallando vesícula biliar con adherencias de epiplón,
vesícula biliar de 5x3x3 cm de paredes delgadas con micro cálculos en su interior, cístico dilatado
aproximadamente 0,5 centímetros de diámetro, vía biliar aparentemente normal, a las 24 horas se
prueba tolerancia oral, paciente con una evolución favorable, estable, buena tolerancia oro
gástrica se decidió el alta y seguimiento por consulta externa, en una semana, para retiro de
puntos y verificar evolución.
Palabras clave: < COLELITIASIS> <CÁLCULOS VESICULARES> <MICROLITIASIS
VESÍCULAR> <COLECISTECTOMÍA> <LAPAROSCÓPICA> <ADHERENCIAS>
<EPIPLON> <CÍSTICO >.
xi
1
CAPÍTULO I
1. INTRODUCCIÓN
El presente caso clínico, se refiere a la patología de vesícula biliar en la infancia y concretamente
a Colelitiasis, definida como la formación de cálculos en la vesícula biliar generalmente
provocados por estasis y concentración de la bilis en pacientes de edad pediátrica.
La dificultad al diagnosticar por ser una patología asintomática e infrecuente en edad pediátrica;
es la característica de la colelitiasis; nuevos métodos diagnósticos, frecuentes y de mayor
sospecha médica de acuerdo a (Harris y otros P. , 2003) evidencian la prevalencia entre el 10% y el
20% en países occidentales.
Ser prematuro, ictericia neonatal fisiológica, antecedentes de uso de fototerapia, cirugía
abdominal, anormalidades anatómicas del sistema biliar, enterocolitis necrotizante, enfermedad
hemolítica; uso de analgésicos, diuréticos, narcóticos, antibióticos como ceftriaxona,
ciclosporina; sepsis, ayuno prolongado, nutrición parenteral y enfermedades preexistentes como
fibrosis quística, obesidad y Síndrome de Down son las principales causas de la litiasis. La litiasis
biliar puede aparecer en cualquier edad, en adolescentes hay un predominio del sexo femenino
similar a los adultos, debido a los malos hábitos alimentarios y cambios hormonales propios de
esta edad. Su clínica se caracteriza por dolor abdominal de predominio en hipocondrio derecho,
en los niños a diferencia de los adultos son asintomáticos y en la mayoría de los casos se descubren
al realizarse una ecosonografía abdominal que es el método diagnóstico más sensible y específico,
permite visualizar el barro biliar o cálculos. La exploración física en la sospecha diagnóstica, así
como la clínica determinarán la existencia de dolor abdominal (cólico biliar) como síntoma, (Punia
R, 2010) confirmando con la posible alteración de las pruebas de función hepática (regularmente
en el 20% de los pacientes).
Para definir el tratamiento médico, quirúrgico, litotricia o radiología intervencionista se debe
tomar en cuenta la edad, sintomatología, factores de riesgo asociados, etiología así como también
el tamaño, localización y composición de los cálculos (Punia R, 2010, pág. 68)
2
1.1. Colelitiasis en paciente pediátrico
1.1.1. Metodología
La metodología de esta presentación se basa en la recolección directa de datos de la historia
clínica, y búsqueda de bibliografía que sustente el estudio de caso.
1.1.2. Estrategia de la búsqueda
La búsqueda sistemática de la literatura fue realizada de forma independiente, utilizando la base
de datos Scielo, Medscape, Medline entre otros; con revisión de revistas médicas, artículos
médicos de relevancia mundial, destacando países de la región. El proceso incluyó búsquedas
separadas con los términos “colelitiasis en paciente pediátrico” “colelitiasis en pediatría” “litiasis
biliar en niños” con una combinación posterior en ellos.
1.1.3. Criterios de elegibilidad
Los estudios elegibles incluyeron informes y estudios de casos, en los que participaron pacientes
de diferentes hospitales con cuadro clínico compatible con patología abdominal. Los estudios
debían describir las características demográficas, etiología, clínica, resultados de laboratorio,
estudios de imagen y tratamiento.
1.1.4. Selección de estudio y recopilación de datos
Se inició la selección con la revisión del título, se seleccionó las historias clínicas cuyos
diagnósticos eran compatibles con litiasis vesicular pediátrica y se excluyeron las historias
clínicas sin ninguna correlación con el objetivo de estudio.
1.2. Revisión de la literatura
1.2.1. Concepto
Es la formación de cálculos en la vesícula biliar, provocados por estasis en pacientes en edad
pediátrica y en ocasiones por concentración de la bilis; también se le conoce con el nombre de
litiasis biliar o cálculos biliares. Es un hallazgo accidental por asintomatología, porque la litiasis
biliar sintomática tiene varias complicaciones.
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1.2.2. Embriología
La vesícula biliar, conductos biliares e hígado se originan en la evaginación ventral de la porción
caudal del intestino anterior, en el desarrollo embrionario cuarta semana, este divertículo hepático
tiene dos porciones: una craneal del hígado y otra caudal de la vesícula biliar y el conducto cístico;
los conductos cístico y hepático se unen a la cara ventral del duodeno formando el colédoco,
surgiendo definitivamente la posición dorsal. “Una vez permeable, el colédoco admite el paso de
la bilis al duodeno al cabo de la décimo tercera semana, habiéndose iniciado su formación en las
células hepáticas durante la décimo segunda semana”. (Harris y otros P. C., 2007)
1.2.3. Anatomía
1.2.3.1. Conductos biliares intrahepáticos
Inician en los canales de Hering, los mismos que son unos conductillos o canalículos limitados
por la membrana de los hepatocitos; estos canales se continúan con conductos de calibre
progresivamente mayor hasta formar el conducto hepático derecho. El conducto hepático
derecho drena los segmentos V, VI, VII, VIII y el conducto hepático izquierdo formado por la
confluencia de los ductos que corresponden a los segmentos II, III y IV; Estas vías están
recubiertas por epitelio cilíndrico cuya función es la absorción y secreción de agua y
electrolitos cuya función es modificar la bilis. (Harris y otros P. C., 2007)
1.2.3.2. Vía biliar extrahepática
Se divide en dos conductos hepáticos derecho e izquierdo, a nivel del conducto hepático común
en la base del lóbulo derecho, sus medidas se distribuyen así: longitud entre 1 a 2,5 cm, diámetro
de 4 a 5 mm, en la parte superior del ligamento hepatoduodenal su trayectoria es hacia abajo, a la
derecha de la artería hepática y por delante de la vena porta. “El conducto hepático común, el
hígado y el conducto cístico forman el triángulo de Calot. Punto de suma importancia para el
cirujano”. (Harris y otros P. C., 2007) Del conducto hepático está el colédoco en fusión al conducto
cístico, la longitud varía de acuerdo al nivel de unión, es 5,5 a 7,5 cm de diámetro, con dirección
adentro y abajo, termina en la pared posterior de la segunda porción del duodeno, en la unión del
conducto de Wirsung o pancreático y de la ampolla de Vater, con respectivos esfínteres y propias
variaciones anatómicas al final.
El conducto colédoco se divide en 4 porciones: supra duodenal, retro duodenal, pancreático
e intra parietal, La irrigación del conducto hepático común y el colédoco está dada por las
arterias que provienen de la arteria hepática, las venas drenan a la porta y los linfáticos a
4
los ganglios del hilio hepático. La inervación esta proporcionada por el vago y nervios
simpáticos. El conducto cístico tiene entre 0,5 a 4 centímetros de largo y se inicia en el cuello
de la vesícula. (Harris y otros P. C., 2007)
1.2.3.3. Vesícula biliar
Es un receptáculo músculo-membranoso en forma de pera, que mide aproximadamente de 8
a 10 cm de longitud, por 3,5 a 4 centimetros de diámetro. La vesícula se aloja en la fosilla
cística, ubicada en la cara inferior del hígado por fuera del lóbulo cuadrado y en contacto
con la pared abdominal a nivel del décimo cartílago costal derecho. Normalmente la
vesícula almacena de 30-60 cc de bilis. (Harris y otros P. C., 2007)
Para su estudio la vesícula se divide en tres porciones:
a) Fondo: Redondeado y romo del borde anterior del hígado que flota libremente por encima
de la masa intestinal, recubierto por el peritoneo en forma total y en contacto con la pared
abdominal a nivel 10° cartílago costal derecho.
b) Cuerpo: Con dos caras: una superior en contacto con la fosilla cística a la cual se halla
unido por tejido conjuntivo y vasos. Una cara inferior a la segunda porción del duodeno
o del colon transverso, libre y convexa, recubierta por peritoneo.
c) Cuello: Tortuosa e irregular, con válvulas que delimitan el bacinete vesicular; al exterior
está dilatación a la derecha del cuello de la vesícula (pouch de Hartmann). El cuello
continúa con el conducto cístico, libre, no se adhiere al hígado, suspendido por un meso
peritoneal con arteria cística, vena, linfáticos y nervios de la vesícula. La vesícula tiene
contacto a través del cuello, por arriba a la rama derecha de la vena porta; por abajo sobre
la primera porción del duodeno”.
1.2.4. Irrigación
La irrigación de la vesícula está dada gracias a la arteria cística que es rama en su parte superficial
de la arteria hepática derecha y también consta de una rama profunda que es terminal, ubicada
entre la vesícula y la cara inferior del hígado; si es que se produce una interrupción del flujo
hepático de esta rama terminal se producirá isquemia e incluso necrosará la vesícula. En algunos
casos la arteria cística puede tener variaciones en su anatomía al demostrarse como doble arteria
cística y al nacer de otras arterias como la hepática izquierda, común o del tronco celiaco y
gastroduodenal. Por la vena porta drenan las venas superficiales y profundas. Se desemboca a
través de los linfáticos los ganglios tanto cístico como del surco transverso. (Harris y otros P. C., 2007)
5
1.2.5. Inervación
Gracias al nervio vago y simpatico. (Harris y otros P. C., 2007)
1.2.6. Histología
Histológicamente según (Delgado y Elizechea, 1990) la vesícula posee tres capas que son:
Mucosa. - recubierta por epitelio cilíndrico.
Capa fibromuscular. - posee elementos nerviosos.
Capa serosa. - va desde el cuello hasta el fondo y a su vez esta capa fija la vesícula a la
fosilla cística.
1.2.7. Fisiología
El hígado secreta bilis de 600 a 1200 ml/dl, dentro de sus funciones esta la digestión, transporte
y absorción de grasas al emulsificarlas y convertirlas en pequeñas partículas gracias a la
degradación de la lipasa. Además de la eliminación de la bilirrubina y el exceso de colesterol.
La bilis es secretada en dos fases hepáticas:
La normal por los hepatocitos, rica en ácidos biliares y colesterol
La adicional de bilis, a través de la secretina que es estimula las células epiteliales a
nivel hepático logrando que los conductos biliares secreten y aumentan el agua y
bicarbonato.
La bilis se almacena en la vesícula y se conduce hacia el duodeno aquí se concentra entre 5 y 20
veces por la absorción de sodio, agua y cloro aumentando la concentración de bilirrubina,
colesterol y ácidos biliares. (Harris y otros P. C., 2007)
6
Tabla 1-1: Composición de la bilis
Fuente: INTRAMED (2015).
1.2.7.1. Composición de la bilis
La composición de la bilis se detalla:
- Colesterol.- Su cantidad no está en relación con los niveles séricos, se encuentra en forma
libre, no esterificada.
- Fosfolípidos biliares.- 90% de ellos lecitina, liso lecitina (3%), fosfatidiletanolamina
(1%). Se hidrolizan en el intestino, no participan de la circulación entero hepática. Su
excreción y síntesis es directa con los ácidos biliares.
- Ácidos biliares.- Los principales son el cólico (trihidroxilado) y el quenodesoxicólico
(dihidroxilado). La acción bacteriana del colon da lugar a los ácidos secundarios,
participan en la circulación entero hepática 6 a 10 veces al día, se regula por un
mecanismo de retroalimentación negativa. (Tabla 1-1)
Bajo control colinérgico y hormonal se mira contracción rítmica de la vesícula con presencia de
estímulo para el vaciamiento de la vesícula de alimentos y grasa al duodeno, libera la
colecistoquinina y la acetilcolina; a diferencia de la atropina, loxiglutamida, un antagonista de la
colecistoquinina, que disminuyen la respuesta contráctil. El transporte de la bilis para la luz
intestinal se da con relajación simultánea del esfínter de Oddi, estimulado por la colecistoquinina,
las contracciones vesiculares y de gran importancia las ondas peristálticas del duodeno. Otras
hormonas inemersas son la motilina como estimulante y la somatostatina como inhibidora.
COMPONENTES BILIS HEPÁTICA BILIS VESICULAR
Agua 97,5 g/dl 92 g/dl
Sales biliares 1.1 g/dl 6 g/dl
Lecitina, fosfolípidos 0,04 g/dl 0,3 g/dl
Colesterol no estratificado 0,10 g/dl 0,3 – 0,9 g/dl
Bilirrubina 0,04 g/dl 0,3 g/dl
Sodio 145 mEq/L 130mEq/L
Calcio 5 mEq/L 23mEq/L
Cloro 100 mEq/L 25mEq/L
HCO3 (bicarbonatos) 28 10
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1.2.8. Epidemiología
La colelitiasis es una de las patologías más comunes del tubo digestivo en países de occidente, 10
a 30% de habitantes la padecen cada año, “su incidencia se ve afectada por factores como la etnia
(aumenta en etnia mapuche), género (más frecuente en mujeres, aparentemente por la exposición
a estrógenos y progesterona) y edad (a mayor edad, mayor prevalencia)”, (González y otros, 1994)
además de otros como dieta rica en grasas, embarazo, obesidad, y algunas patologías hereditarias
como la talasemia, anemia falciforme, entre otras. Hay un millón de casos nuevos.
En Ecuador la Colelitiasis es la segunda causa de morbilidad general (tabla 1-2), siendo la
quinta causa de morbilidad en los hombres y la primera causa de morbilidad en las mujeres,
en cuanto a la Colelitiasis en la infancia no se registran datos de morbilidad dentro de las
primeras 10 causas de morbilidad. (Ferrándiz y otros, 2008)
Gracias a Marcelo Cevallos jefe del servicio de cirugía general del Hospital San Francisco de
Quito (Pollina y otros, 2008), se notificó que la colelitiasis en nuestra área de país es la patología que
mas afecta, a la semana se realizan 25 cirugías laparoscópicas de vesícula biliar y 1.100 cirugías
al año. La tasa de atención es 80% al 85%, la colelitiasis infantil, prevalece entre el 0,13 y el
1,9%, con características propias que la diferencian de la enfermedad adulta.
Gráfico 1-1:Diez principales causas de morbilidad
Fuente: INEC. Registro Estadístico y Egresos Hospitalarios 2017
8
El médico cirujano Ricardo García miembro del Hospital de Guayaquil menciona de igual manera
que la primera causa de cirugía general es la litiasis vesicular, la incidencia en pacientes jóvenes
ha aumentado (Pollina y otros, 2008). Este médico manifiesta que no hay tratamiento médico que
disuelva los cálculos, solo quirúrgicamente.(Pollina y otros, 2008) asegura que las complicaciones
inciden en la mortalidad de la colelitiasis y que es de menos del 1%. Por otra parte, Cevallos
señala la existencia de tratamientos clínicos a largo plazo, con el uso de medicamentos para
disolver los cálculos, pero con riesgo de que al suspender el tratamiento, estos vuelvan a aparecer
y con ello las molestias al paciente. También podrían presentarse complicaciones como
inflamación de la vesícula y pancreatitis cuando en algunos casos algunos fragmentos de los
cálculos al no diluirse totalmente obstruyan la vía biliar y el conducto principal del páncreas.
(Pollina y otros, 2008) .
1.2.9. Etiología
Existe evidencia que esta patología tiene mayor prevalencia en el sexo femenino y puede
presentarse desde el periodo fetal hasta la adultez
Tabla 2-1: Causas de colelitiasis
ETIOLOGÍA 0-12 MESES 1-5 AÑOS 6-11 AÑOS
IDIOPÁTICA 36,4 7,1 3,4
NUTRICIÓN PARENTERAL 29,1 2,7
CIRUGÍA ABDOMINAL 29,1 21,4 5,1
ENFERMEDAD
HEPATOBILIAR
3,6 28,6 2,7
MALABSORCIÓN 5,5 7,1 2,8
OBESIDAD 8,1
ENFERMEDAD HEMOLÍTICA 5,5 22,5
SEPSIS 14,8
DISPLASIA
BRONCOPULMONAR
12,7
VALVULOPLASTIA 14,3
Fuente: https://www.pediatriaintegral.es/publicacion-2015-03/colelitiasis/ 2015
Idiopática: No existe justificación alguna de la presentación de litiasis vesicular en el 40%
de los infantes.
Hongos y Gérmenes como E. Coli, Salmonella y Klebsiella pueden producir infecciones
y a su vez estasis dentro del árbol biliar, lo que predispone a la formación de cálculos por
las modificaciones de las condiciones físico-químicas de la bilis.
9
Causas secundarias como:
o Enfermedades hematológicas (hemolisis por isoinmunización, esferocitosis
hereditaria. Hemoglobinopatías. Enzimopatías y protoporfiria eritropoyética.
o Enfermedades hepáticas: como cavernoma portal o cirrosis hepática, además de
cualquier alteración de la vía biliar y el hígado que produzcan colestasis.
o Enfermedades intestinales: como enfermedad de Crohn, Gastroenteritis por E.
Coli que produce betaglucuronidasa, que desconjuga la bilirrubina y la hace
precipitar, Síndrome de Burnett o de sobrecarga alcalina, por precipitación de
sales de calcio, Pancreatitis, Fibrosis quística de páncreas por disfunción ileal,
Obesidad por el aumento de la ingesta calórica que eleva la HMGCoA reductasa.
Diabetes, Hiperparatiroidismo, por aumento en bilis del contenido de calcio, que
se combina con bilirrubina y sales insolubles. Alimentación parenteral por
interrupción de la circulación enterohepática. Déficit de IgA secretora y Sepsis
1.2.9.1. Etiopatogenia
Los cálculos biliares están formados por material cristalino o amorfo que es precipitado en la bilis.
Su clasificación según su composición (Fig. 1-1).
Gráfico 2-1: Tipo de cálculos
Fuente: https://www.pediatriaintegral.es/publicacion-2015-03/colelitiasis/ 2015
10
Clasificación:
Cálculos de colesterol. – En un porcentaje mayor al 50% se forman por cristales de
colesterol que se unen por una matriz glicoproteica. Suele ser radiotransparentes y de
color blanco amarillento, contiene cantidades mínimas de bilirrubina no conjugada y
fosfato cálcico, si hay una producción excesiva de colesterol se produce hipersaturación,
disminución de la síntesis de ácidos biliares o por aumento de las pérdidas intestinales
(resección ileal).
Los cálculos pigmentarios negros. - contienen colesterol en un porcentaje menor al 10%,
contienen cristales de bilirrubinato cálcico, fosfato y carbonato cálcico en una matriz
glicoproteica. Son cálculos radiopacos en un 50%, pequeños, múltiples, de color negro,
consistencia dura y superficie irregular. Se presentan en patologías como cirrosis,
enfermedades hemolíticas, nutrición parenteral y colestasis crónicas.
Los cálculos pigmentarios pardos. - suelen ser múltiples, ocres de consistencia blanda y
redondeados, contienen bilirrubinato cálcico amorfo, sales cálcicas de ácidos grasos y
un 10-30% de colesterol. Pueden formarse en los conductos biliares y vesicula, las
características patogénicas se presentan por la infección biliar y estasis (obstrucción o
estenosis de los conductos biliares) . (Harris y otros P. , 2003)
1.3. Cuadro clínico
Después de la edad pediátrica, mientras los años avanzan, los síntomas se presentan de manera
similar a la edad adulta, en el 66% de los casos son sintomáticos, la frecuencia del síntoma de
dolor abdominal, con o sin vómitos, es del 34,9 y 27,6% respectivamente, seguido de la fiebre y
la ictericia.
Un estudio publicado en la Revista Cubana de Pediatría, (Punia R, 2010) analizó 10 años de Litiasis
biliar en niños refiriendo dolor abdominal recurrente referido al hipocondrio derecho (HD) como
síntoma determinante, dispepsias y rechazo a los alimentos grasos como síntomas secundarios.
Los signos clásicos de colecistitis aguda (dolor en HD, fiebre y signo de Murphy positivo).
La ictericia solo estuvo presente en pocos pacientes y la fiebre. Se debe señalar que varios
pacientes presentaban más de 1 síntoma y alteraciones en la leucograma, la gamma glutamil
transpeptidasa (GGT) y un ligero predominio de la transaminasa glutámico pirúvica (TGP),
que solo se manifestó con algún tipo de alteración.
En el 100 % de los pacientes el diagnóstico se realizó mediante ultrasonido abdominal. En
55 % se demostró la presencia de cálculo único, de ellos 3 presentaron impacto del cístico,
y 1 era menor de 1 año (8 meses). Estos 3 casos fueron operados de urgencia. (Punia R,
11
2010)
Ilustración 1-1: Cálculo de la vesícula y complicaciones Fuente: https://www.pediatriaintegral.es/publicacion-2015-03/colelitiasis/ 2015
La colelitiasis puede ser (Figura 1-2) asintomática en la mayoría de los casos y
diagnosticarse como un hallazgo casual al realizar una radiografía, intervención quirúrgica
o ecografía por otra indicación y sintomática cuando presenta signos clínicos que pueden
ser característicos o no del cólico biliar, la presencia de dolor intenso en el hemi abdomen
superior derecho, tipo cólico que puede durar minutos u horas e irradiarze a hipocondrio
derecho o escapula, se puede acompañar o no fiebre, vómitos y/o ictericia; no suelen
presentarse signos de irritación peritoneal ya que eso se evidencia en alguna complicación
grave donde es importante realizar el diagnóstico diferencial con otras causas de abdomen
agudo. (Harris y otros P. , 2003)
La complicación de la colelitiasis con colecistitis comúnmente se resuelve quirúrgicamente, los
síntomas clínicos como dolor abdominal en hipocondrio derecho y epigastrio, náuseas y vómitos
frecuentes se confirman con los exámenes de laboratorio que no son específicos pero se
diagnostica sustentando la elevación de leucocitos y PCR mayor a 3 mg/dl, así como alteraciones
leves en el perfil hepático y sin complicaciones, aumento de bilirrubina total hasta 4mg/dl.
Los pacientes obesos tienen predisposición patologías biliares, en pediatría el síndrome
metabólico, por lo razón que se señalan:
Además del SM, muchas otras complicaciones de la obesidad ya se ponen de manifiesto en la
infancia, tales como alteraciones respiratorias (apnea del sueño, asma, hipoventilación),
digestivas (colelitiasis, esteatosis hepática), cardiológicas (hipertrofia ventricular),
12
neurológicas (pseudotumor cerebral), endocrinológicas (hipercrecimiento, adelanto
puberal), ortopédicas (epifisiolisis de la cabeza del fémur, tibia vara, genu valgum),
dermatológicas (intértrigo, forunculosis, hidradenitis supurativa), problemas psicológicos
(ansiedad, depresión) y sociales, lo que hace tomar especial atención en pacientes con peso
elevado. (Bejarano y col, 2018)
El cuadro clínico comienza con las complicaciones, el dolor abdominal de la colelitiasis es
sumamente inespecífico y en la mayoría de casos es asintomático; en relación con complicaciones
como se menciona en el estudio planteado en el Hospital regional Honorio Delgado Espinoza,
(Díaz, 2007) con pacientes pediátricos en los que se destaca la pancreatitis aguda y se menciona: En
los 10 años de estudio se encontraron 42 casos; más de la mitad mujeres; en un rango de edad de
3-15 años, la edad de 12 a 15 años con mayor prevalencia El estado nutricional se muestra un
rango menos que la mitad con estado nutricional normal, riesgo de sobrepeso y un mínimo tenían
sobrepeso. En notoria minoría el diagnóstico de pancreatitis fue postoperatorio (5 laparotomías
exploratorias por pancreatitis aguda necro hemorrágica y 2 casos post colecistectomía por
colecistitis complicada). En casi la totalidad de casos la pancreatitis se asoció a etiología biliar, y
de una minoría fue idiopático, un caso con quiste de colédoco, un caso por traumatismo. “El
21.43% tuvo pancreatitis recurrente de los cuales el 77.78 % fue de etiología biliar, y el 22.22%
fue de etiología idiopática.” (Díaz, 2007)
1.4. Complicaciones
La colangitis aguda tiene dos principales complicaciones caracterizadas por la impactación de los
cálculos en el colédoco y la obstrucción benigna o maligna de la vía biliar, que son infecciones
altamente graves. (Arce y col, 2010)
La colecistitis aguda representa la principal complicación al obstruirse el conducto cístico con un
cálculo en la vesícula biliar originando inflamación y engrosamiento de la pared. (Harris y otros P.
C., 2007)
Se debe tratar las complicaciones, la Colangiopancreatografía endoscópica retrógrada como la
colangiografía transparietohepática percutánea, son clave en manos médicas expertas. En
necesario realizar el adecuado ingreso hospitalario, medidas de soporte, antibioterapia intravenosa
adecuada.
13
Tabla 3-1: Tratamiento antibiótico empírico de las infecciones de la vía biliar (colecistitis y
colangitis aguda)
ANTIBIOTICO
Ampicilina + gentamicina
Colecistitis aguda Amoxicilina-clavulanico
Litiasica no Cefotaxima
Complicada* Ertapenem
Colecistitis aguda Cefotaxima + metronidazol
Litiasica y complicada** Piperacilina-tazobactan
(gangrenosa, Meropenem
Enfisematosa,sepsis Ertapenem
Grave) o Tigeciclina
Colangitis fluorquinolona (cipro/levofloxacino) + metronidazol o
Clindamicina.
Colecistitis aguda (Según antibioterapia previa del paciente
Alitiasica *** (mipedem o meropemen + vancomicina o teicoplanina
+ floconazol )
Colangititis aguda Piperacilina-Tazobactam
Tras procedimientos Ciprofloxacino
Sobre la vía biliar Betalactamico con actividad frete a ps. aeruginosa
Cefalosporinas (ceftacidima, cefepima)
Carbapenem (imipenem, meropenem)
*Colecistectomia lapasroscopica programada urgente, opcional
** Colecistectomia urgengte en las 48 horas siguientes al ingreso
*** Si se considera que hay un elevado riesgo quirúrgico: Colecistostomia Percutánea bajo
control ecográfico previo a la cirugía
Fuente: Diaz Fernandez, 2015
14
CAPÍTULO II
2. PROCEDIMIENTO METODOLÓGICO
2.1. HISTORIA CLÍNICA
2.1.1. Anamnesis
2.1.1.1 Datos de Filiación:
Nombre: NN
Edad: 6 años
Sexo: Femenino
Raza: Mestizo
Estado Civil: Soltera
Ocupación: Estudiante
Lugar de Nacimiento: Baños
Lugar de residencia actual: Baños
Residencias ocasionales: Ninguna
Lateralidad: Diestra
Religión: católica
Grupo y tipo sanguíneo: ORH +
2.1.1.2 Motivo de Consulta
Dolor abdominal.
2.1.1.3 Enfermedad actual
Madre de la paciente refiere que hace aproximadamente un mes, como fecha real y aparente, la
paciente presenta dolor abdominal, sin causa aparente, tipo cólico, de moderada intensidad, que
se intensifica hace 24 horas y se localiza en epigastrio, se irradia hacia hipocondrio derecho, se
acompaña de náuseas que llegan al vómito en 4 ocasiones de contenido alimentario en moderada
cantidad, motivo por el cual es llevada al Hospital de Baños donde se examina y realizan
exámenes complementarios, llegando al diagnóstico de infección del tracto urinario, y se decide
su ingreso, donde le prescriben medicación que no especifica dosis ni duración. Luego de unos
días con el tratamiento al no mejorar su sintomatología, la madre decide llevarla a clínica
particular donde realizan exámenes de laboratorio y de imagen con los que acude al Hospital
15
General del Puyo por consulta externa.
2.1.1.4 Revisión de sistemas
Aparato respiratorio: Sin patología aparente
Aparato circulatorio: Sin patología aparente
Aparato Digestivo: Lo referido en la enfermedad actual
Aparato Urogenital: Sin patología aparente
Aparato Genital femenino: Sin patología aparente
Sistema Endocrino, Nervioso y Locomotor: Sin patología aparente
Órganos de los sentidos: Sin patología aparente
2.1.1.5 Antecedentes patológicos personales
Historia pasada patológica: Madre refiere ninguno
Historia pasada no patológica: Nacimiento por parto normal, sin complicaciones de 39 semanas
de gestación, primera hija de 3 años, lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses de edad,
ablactación sin complicaciones, come de todo desde los 6 meses de edad, tomo formula como
completo. No refiere tomar medicación, Esquema de vacunas completo para la edad de acuerdo
al carnet del MSP del Ecuador. Crecimiento y desarrollo sin patología aparente.
2.1.1.6 Antecedentes patológicos familiares
Madre: Obesidad tipo 1
Padre: Madre refiere ninguna enfermedad
2.1.1.7 Historia Social
Paciente femenina de 6 años de edad que actualmente vive con su madre, única hija, vive en una
casa de 2 pisos con 4 habitaciones, de cemento, consta de todos los servicios básicos y posee
animales domésticos extra domiciliarios perros, ingreso económico de parte de su madre,
comerciante
2.1.1.8 Hábitos
Fisiológicos:
Sueño: 9 horas nocturnas, 1 hora diurna
Micción: 2 veces diurna, 1 vez nocturna
Deposición: 1 vez diurna
Alimentación: 3 veces al día, variada y equilibrada.
16
Patológicos:
Tabaco: no
Alcohol: no
Drogas: no
Automedicación: no
2.1.2 Examen Físico
2.1.2.1 Examen General
Antropometría
- Peso: 23.5 Kgr
- Talla: 1.19 cm
- Índice de masa corporal: 16.6 K/m2
Signos vitales
- Tensión arterial: 100/60 mmHg
- Frecuencia cardíaca: 80 latidos por minuto.
- Frecuencia respiratoria: 18 respiraciones por minuto.
- Temperatura: 36 grados centígrados
Paciente consciente, orientada en tiempo, espacio y persona, afebril.
2.1.2.2 Examen Regional
Cabeza: Normocefálica, cabello negro, liso, no desprendible
Ojos: pupilas isocóricas, foto reactivas a la luz, escleras anictéricas
Nariz: fosas nasales permeables, pirámide nasal normal
Boca: mucosa oral húmeda, oro faringe no congestiva, lengua normal,
piezas dentarias sin caries.
- Cuello: simétrico, móvil, no adenopatías cervicales.
- Tórax: simétrico, expansibilidad conservada,
Corazón: ruidos cardíacos rítmicos, no soplos
Pulmones: murmullo vesicular conservado, no se auscultan ruidos
sobreañadidos
- Abdomen: Ruidos hidroaéreos presentes normales, blando, depresible, ligeramente
doloroso a la palpación en epigastrio e hipocondrio derecho, no signos de irritación
peritoneal, no signos apendiculares, signo de Murphy negativo.
- Extremidades: simétricas, no edemas visibles, llenado capilar menos de 2 segundos,
17
reflejos presentes normales, pulsos palpables.
2.2.3 Exámenes complementarios
2.1.1.1. Laboratorio
04/01/2019: Elemental y microscópico de orina.
Tabla 1-2: Laboratorio 1
EMO:
Color: Pajizo
Aspecto:
Ligeramente
turbio
Sedimento: Escaso
Análisis Químico:
Densidad 1010
Ph 6.0
Leucocitos Negativo
Nitritos Negativo
Proteínas Negativo
Glucosa Negativo
C. Cetónicos Negativo
Urobilinógeno Negativo
Bilirrubina Negativo
Sangre Negativo
Hemoglobina Negativo
Análisis microscópico:
Piocitos 2 – 4 x C
Eritrocitos 0 – 2 x C
Células epiteliales 3 – 5 x C
Bacterias +
Fuente: Laboratorio clínico y bacteriológico ESVIL, 2019
Tabla 2-2:4Laboratorio 2
(EMO)
amarillo
Aspecto: Transparente
Sedimento: Escaso
PH 6.0
Examen químico
18
Proteínas: Negativo
Glucosa: Negativo
Cuerpos cetónicos: Negativo
Bilirrubina: Negativo
Urobilinógeno: Negativo
Nitritos: Negativo
Sangre: Negativo
Hemoglobina:
Leucocitos:
Negativo
Negativo
Fuente: Ministerio de Salud Público, 2019
2.1.1.2. Cultivo de orina
04/01/2019: Sin desarrollo microbiano, de 24 a 48 horas de incubación.
2.1.1.3. Antibiograma
04/01/2019: No amerita
2.1.1.4. Exámenes de sangre
Tabla 3-2:5Biometría hemática
RESULTADO VALOR
REFERENCIA
Leucocitos 16,32 X 10³ul 5,00 – 10,0
Linfocitos 2,1 x 10³ul 1,30 – 4,00
Neutrofilos 13,x10³ul 2,50 – 7,50
% Linfocitos 12,9% 25,0 – 40,0
% Monocitos 2,50% 3,00 – 7,00
% Neutrófilos 84,6% 50,0 – 75,0
Eritrocitos 4,9510³ul 4,00 – 5,50
Hemoglobina 13,2 g/dl 12,0 – 17,4
Hematocrito 42,0% 36,0 – 52,0
Vol corp. Med 85 ft 76,0 – 96,0
Hb Corp. Med 26,6pg 27,0 – 32,0
PLAQUETAS 283x10³ul 150.-400.
19
PARAMETRO RESULTADO V. REFERENCIA
TP 14 segundos 13 – 17
INR 0,9% 0,9 – 1,2
TTP 30 segundos 24 - 36
QUIMICA SANGUINEA RESULTADO V.REFERENCIA
Glucosa 82,4 mg/dl 60 – 110
Urea 26,2 mg/dl 15 – 45
Creatinina 0,82 mg/dl 0,6 – 1,1
Ácido Úrico 4,80 mg/dl 2,5 – 6,8
Fuente: Ministerio de Salud Público, 2019
2.1.1.5. Imagenología
04/01/2019: Ecosonografía de abdomen superior Pelileo
• Vesícula biliar de paredes delgadas con varias imágenes ecogenicas móviles que proyecta
sombra mide entre 2.1 y 2.4 mm
• Vía biliar intra y extra hepática no dilatada, colédoco mide 1.4 mm
• Hígado, Páncreas, Bazo y riñones de características normales
• Conclusiones: microlitiasis vesicular.
ENZIMA RESULTADO V. REFERENCIA
TGO/AST 30,2 U/L 31
TGP/ALT 29,6 U/L 32
Bilirrubina total 0,9 mg/dl 1,1
Bilirrubina Directa 0,39 mg/dl 0,25
Bilirrubina indirecta 0,51 mg/dl 0,85
20
Ilustración 1-2:2Ecosonografía de abdomen superior Fuente: CS Ambato, 2019
22/12/2018: Ecografía abdominal
Hígado, páncreas, bazo, cavidad abdominal, riñones aparentemente normales, vesícula:
presentase de localización y tamaño normal. Presenta paredes finas y regulares. En el interior de
la vesícula se identifica imágenes de mayor tamaño, eco refringencia que emiten sombra acústica
posterior sugestivas de múltiples cálculos. El área de cálculos mide 1,77 cm. La vesícula mide en
sus mayores dimensiones: l 4.14x t 2.15 x ap 1.91 cm.
Vías biliares: las vías biliares intra y extra hepáticas presentase normales. El hepato colédoco
presentase fino, sin señales de obstrucción de cálculos o de masas. el colédoco mide 0,30 cm.
Conclusión:
1.- Colelitiasis. Cálculos vesiculares de 1.77 cm
2.-Hígado, páncreas, vías biliares, bazo y riñones normales
21
CAPÍTULO III
3. HALLAZGOS
3.1. Análisis
Paciente femenina de 6 años de edad sin antecedentes patológicos de importancia con presencia
de un episodio de cólico biliar hace aproximadamente 1 mes, por el que acude al Hospital General
de Baños donde manejan su cuadro como infección del tracto urinario, pero molestias persisten
por lo que deciden acudir a médico particular quien decide realizar ecografía abdominal en la que
encuentran microlitiasis vesicular, no convencidos del diagnóstico ecográfico deciden repetir
ecografía en Pelileo en la cual reportan colelitiasis: Cálculos vesiculares de 1.77 centímetros de
diámetro, con estos resultados deciden acudir al Hospital General del Puyo donde luego del
análisis respectivo se decide resolución Quirúrgica, sin complicaciones se decide el alta.
3.1.1. Diagnóstico diferencial
El diagnóstico de litiasis vesicular debe tomarse en cuenta en el presente caso y todos los
atendidos como un conjunto de síntomas, examen físico, exámenes de laboratorio con especial
atención en pruebas de función hepática y además el método diagnóstico más sensible y específico
que es la ultrasonografía.
Descartar cólico biliar al distenderse la vesícula cuando hay obstrucción del conducto cístico.
Colecistitis aguda por infección de la vesícula, al presentarse fiebre, malestar general y los
síntomas característicos.
Coledocolitiasis cuando los cálculos se encuentran en la vía biliar, que son conductos que drenan
la bilis desde el hígado hacia el intestino. presentando dolor e ictericia.
Pancreatitis aguda cuando un mismo conducto drena líquidos del páncreas y del hígado, si un
cálculo que viene de la vesícula obstruye el drenaje del páncreas se produce una inflamación del
páncreas.
En lactantes no se evidencia afectación de la vía biliar, por escasez de síntomas. En los niños
mayores y adolescentes los síntomas son inespecíficos pero siempre cursan con dolor abdominal
o síntomas dispépticos lo que dificulta valorar la presencia de un cálculo biliar. Le presencia de
fiebre requiere descartar una colecistitis de manera obligatoria. (Montes y Lema, 2014)
22
Tabla 1-3:6Criterios diagnósticos del consenso de Tokio
(A) Signos locales de
inflamación
(1) Signos de Murphy
(2) Dolor/sensibilidad/masa en el cuadrante superior
derecho
(B) Signos
sistemáticos de
inflamación
(1) Fiebre
(2) Elevación de la proteína C reactiva.
(3) Leucocitosis
(C) Pruebas de
imagen
Hallazgos característicos de colecistitis aguda en la prueba
de imagen.
Diagnóstico definitivo
1.- Un Items de (A) y un ítems de (B) positivo, o
2.- (C) con clínica sugestiva.
Debe descartarse la presencia de hepatitis aguda, dolor abdominal agudo de otra
causa o colecistitis crónica.
Fuente: Aplicación de la guía de Tokio en Colecistitis aguda, 2012.
En general el cuadro clínico en la edad infantil, es un hallazgo casual en exámenes de imagen.
“Existen varios métodos auxiliares diagnósticos de los cuales el ultrasonido (US) es sensible en
un 83% y es especifico en un 95% siendo el principal estudio para valoración de patología biliar.
(Arce y col, 2010) , el barro biliar o cálculos se visualizan como imágenes hiperecogénicas que dejan
sombra acústica en la ecografía, pero gracias a esta técnica se puede apreciar el tamaño y
localización de los cálculos, la dilatación de la vía biliar y la morfología de la vesícula. (Pollina y
otros, 2008)
La radiografía identifica cálculos de calcio y es de buena utilidad en niños por la elevada
prevalencia de cálculos radiopacos. (Harris y otros P. , 2003).
La colangiorresonancia nuclear magnética es un estudio más avanzado de utilidad en casos
donde la ultrasonografía no sea posible.
La gammagrafía con HIDA 99Tc permite el diagnóstico de la disquinesia biliar por la
visualización que permite hacia los cálculos del cístico y la función vesicular.
La Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica se puede utilizar con fines terapéuticos
pero es un método más invasivo que logra la descompresión de la vía biliar o extracción de
cálculo. (Montes y Lema, 2014)
23
Gráfico 1-3:Auxiliares diagnósticos para Colelitiasis
Fuente: https://www.pediatriaintegral.es/publicacion-2015-03/colelitiasis/ 2015.
3.1.2. Seguimiento
Se realiza interrogatorio a familiar (madre) para verificar alguna enfermedad relacionada con la
presencia de cálculos en la vía biliar sin obtener mayor información.
3.1.3. Diagnóstico definitivo
El diagnóstico es Colelitiasis.
3.2. Discusión
Los aspectos epidemiológicos de la muestra son semejantes a los de la mayoría de las series
presentadas en la literatura, la litiasis vesicular puede aparecer a cualquier edad, aunque la
prevalencia en niños es menor, en el presente caso pertenece a la prevalencia del sexo femenino,
menor o mayor de 10 años.
RX DE ABDOMEN .ULTRASON
OGRAFÍA
COLANGIOGRAFÍADIAGNOSTICO RMN
COLANGIO
PANCREATOGRAFIA RETROGR
ADA
.COLANGIOG
RAFIA TRANSHEP
ATICA
24
Algunos autores plantean que la enfermedad hemolítica, frecuente en niños, es observada en el
10 % de los pacientes adultos, en este caso se incluye en las enfermedades no hemolíticas
asociadas con litiasis, que tienen en común colestasis, alteración de la circulación enterohepática
de sales biliares y ayuno prolongado. Coincide con la mayor parte de la literatura sobre la temática
y el análisis del presente caso clínico, con el dolor abdominal recurrente referido al hipocondrio
derecho similar a la sintomatología frecuente y determinante; si bien, la mayoría de casos es
asintomático y son diagnosticados a partir de estudios de imágenes (ECO Abdominal), en el
presente caso si se presenta sintomatología del dolor con indicación de tratamiento quirúrgico,
aunque se plantean una controversia sobre la litiasis biliar por asintomática, de que el tratamiento
puede indicarse para prevenir complicaciones como colecistitis litiásica, coledocolitiasis por
migración, colangitis u otras, así mismo en pacientes con enfermedad hemolítica, diabetes,
inmunodeprimidos, trasplantados u otros, es fácil comprobar y observar cálculos. Los exámenes
complementarios de hemoquímica, coinciden que no muestran resultados determinantes excepto
del grado de obstrucción de la vía biliar, traducido en alteraciones de la función hepática. Otros
estudios de imágenes, como tomografía axial computarizada, la escintigrafía, CPRE y otras,
siguen reservadas para riesgos en caso de que la paciente se vuelva “especial”.
El tratamiento de la colelitiasis constituye el tratamiento de elección, los beneficios de la cirugía
por mínimo acceso son incuestionables, en el presente caso de colelitiasis la facilidad oportuna
de su diagnóstico ecográfico, finalizó en una cirugía mínimamente invasiva, intervención
mediante colecistectomía laparoscópica postulando técnicas correctas con las siguientes
indicaciones: la pacientes por su edad tiene clara sintomatología de colecistitis por litiasis, la vía
de acceso empleada fue la laparoscópica, con algunas variaciones en cuanto al número de puertos
utilizados, pero manteniendo los principios básicos de la colecistectomía laparoscópica.
3.2.1. Pronóstico médico
La muerte en niños no es común en estos casos, pero en adultos si se evidencia complicaciones,
la mejoría en base al tratamiento y posible cirugía es el primer pronóstico médico, no se
recomienda la cirugía en niños menores de 4-5 años asintomáticos o con síntomas inespecíficos,
se recomienda tener en cuenta otros factores como antecedentes familiares de litiasis biliar, riesgo
de complicaciones, pronosticando laparoscopia que permita solucionar procesos asociados o
concomitantes; se recomienda mejorar el estilo de vida a través de ejercicios y dieta baja en
carbohidratos, además, se sugiere una dieta balanceada rica en frutas y verduras, disminución de
grasas y azucares, debido a que la tendencia de problemas de salud a lo largo de la vida es alto y
con complicaciones.
25
A los médicos se recomienda que, siempre que se encuentre un paciente con dolor abdominal
piensen también en patología biliar ya que en la actualidad su prevalencia va en aumento.
3.2.2. Presunción del paciente
Paciente consciente de su caso médico, y debido a dolor abdominal, recibe tratamiento en
hospitalización y posteriormente ambulatorio. Se le explica en lenguaje común sobre la mejoría
de su salud al seguir el tratamiento y a la vez acerca del tratamiento quirúrgico posible, y las
complicaciones que tiene esta patología en lo futuro, paciente acepta diagnóstico y tratamiento.
3.3. Tratamiento
3.3.1. Evolución
Los Paciente valorada en consulta externa del Hospital General del Puyo donde se programa
cirugía (COLELAP) con Impresión diagnóstica de Colelitiasis con profilaxis antibiótica
(Cefazolina 1 gramos intravenoso 30 minutos antes de la cirugía)
Ingreso a Cirugía para COLELAP.-
Ingreso a Cirugía
Nada por vía oral
Control de signos vitales
Curva térmica
Lactato Ringer 1000 mililitros pasar 60 mililitros endovenoso hora
Cefazolina 1 gramo endovenoso 30 minutos antes de la cirugía
Ketorolaco 20 mililitros endovenoso cada 8 horas
Parte operatorio
Consentimiento informado
Pase a quirófano previo llamado
Pasa a quirófano al siguiente día de su ingreso donde se realiza Colelap sin complicaciones.
Nota postoperatoria.-
Diagnóstico Preoperatorio: Colelitiasis
Diagnóstico Postoperatorio: Colelitiasis
Procedimiento: Colecistectomía Laparoscópica
Hallazgos:
26
1. Vesícula biliar con adherencias de Epiplon
2. Vesícula biliar de 5 x 3 x 3 cm. de paredes delgadas, con microcálculos en su interior.
3. Cístico dilatado, aproximadamente de 0,5 centímetros de diámetro.
4. Vía biliar aparentemente normal.
Herida: limpia contaminada
Complicaciones: Ninguna
Sangrado: escaso
Dren: No
Histopatológico: Sí
Anestesia: General
Team quirúrgico: Dr. Bonilla
Dra. Tello
IRM. Freire
Su evolución postquirúrgica es apropiada, con adecuada tolerancia oral y herida en conveniente
proceso de cicatrización por lo que se decide el alta con indicaciones.
Egreso. -
Indicaciones:
- Signos de alarma (Fiebre, dolor abdominal, náuseas, vómitos, salida de líquido a través de la
herida).
- Paracetamol 500 miligramos vía oral cada 8 horas por 3 días
- Control por consulta externa
- Novedades.
Radiología intervencionista. – En niños la colangiografía percutánea transparietohepática tiene
los resultados más acertados y se considera el tratamiento de elección la introducir un catéter a
través del cístico o de la vía biliar intrahepática y eliminar el calculo
Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica se puede usar en adolescentes o niños mayores
como medio de elección en coledocolitiasis y así realizar esfinteromiotomía y extracción del
cálculo a la luz duodeno o a su vez la realización de la colecistectomía electiva”. (Bejarano y col,
2018)
3.3.2. Tratamiento
Se debe valorar tomando en cuenta los síntomas, edad, tipo de cálculos , tamaño y cantidad,
factores de riesgo, en pacientes asintomáticos, con cálculos silentes, sin factores de riesgo
conocidos y sin patologías que puedan presentar complicaciones, mantener una actitud
27
expectante.
En el presente caso, las razones para adoptar esta actitud no pertenecen debido a que no hay
posibilidad de desaparición espontánea del cálculo, y su evolución no es benigna, el riesgo
relativamente es alto de complicaciones. “La duda respecto a la actitud a adoptar surge en
pacientes asintomáticos, pero con factores de riesgo conocidos, en los que también se deben
valorar antes de tomar la decisión los riesgos de una intervención urgente o programada”. (Montes
y Lema, 2014)
Al tratar a la paciente en base a las dos posibilidades de un tratamiento clínico y otro quirúrgico,
queda pendiente una tercera, si las 2 anteriores fallasen o tuvieren mayor riesgo que beneficio,
tratamiento con litotricia; considerando que independientemente de la edad el tratamiento son un
conjunto de decisiones médicas que pueden alternar las técnicas, o yuxtaponerlas.
3.3.2.1. Tratamiento médico
Estaría indicado según (Harris y otros P. , 2003) en pacientes con diagnóstico de barro biliar y cálculos
de colesterol radio lucidos tratarlos con ácidos biliares y de acuerdo al tamaño mientras más
pequeño, en bajo número, con vesícula funcionante y vía biliar libre de cálculos, serán más
susceptibles a disolución con los siguientes:
- “Ácido ursodesoxicólico (AUDC), en dosis de 10-15 mg/kg/día, 15-20 mg/Kg/día;
- Ácido quenodeoxicólico, en dosis de 10 mg/kg/día”. (Harris y otros P. , 2003)
El AUDC causa un desplazamiento en los ácidos biliares endógenos y tiene un efecto
coléretico, incrementando el flujo biliar intrahepático, se usa de forma preferente por su
mayor rapidez y eficacia. Es tolerable y no suele presentar efectos secundarios solo diarrea
en un pequeño porcentaje de casos (Harris y otros P. , 2003)
Se inicia el tratamiento por un periodo mínimo de 6 meses y se valora el tamaño del
calculo, si no existe variación se debe suspender pero si hay una buena respuesta se puede
mantener hasta 2 años, tomando en cuenta que la recidiva es alta a largo plazo incluso en
pacientes que no cursan con factores de riesgo. (Montes y Lema, 2014)
“Se debe recordar que el ácido ursodesoxicólico está contraindicado en la Colecistitis, Coletasis,
Enfermedad inflamatoria intestinal, úlcera péptica, ileostomía, además de pacientes con trastornos
funcionales de la vesícula o episodios frecuentes de cólico biliar”. (Ferrándiz y otros, 2008)
28
3.3.2.2. Tratamiento con litotricia
Es una técnica que utiliza ondas de choque y UDCA antes y después de la utilización de esta
técnica, fragmentando el cálculo y facilitando su eliminación, no recomendado en niños excepto
en casos de síntomas de alto grado, en los que haya fallado el tratamiento médico, y de mayor
riesgo quirúrgico; el tratamiento apropiado es disolvente oral coadyuvante. Se evidencia buenos
resultados en cálculos de gran tamaño, únicos y radiolúcidos.
En cálculos radiotransparentes existe un mejor resultado sobre todo en los cálculos de 1 a 3 cm,
indica una disolución de 70-80%, en cálculos menores de 20 mm hay una disolución de 30-50%
, la recurrencia es moderada en un 20%.
Pueden existir efectos secundarios a pesar que son escasos generalmente por la eliminación del
cálculo fraccionado.
Actualmente no está recomendado en niños, podría plantearse únicamente en casos muy
concretos, como pacientes con enfermedad de base grave, en la que suponga un riesgo importante
la colecistectomía y que presenten litiasis biliar sintomática con cálculo único y
radiotransparente. (Ferrándiz y otros, 2008)
3.3.2.3. Tratamiento quirúrgico
Practicado especialmente en pacientes con manifestaciones clínicas relacionadas con la litiasis,
vesículas no funcionantes y vesícula de porcelana, al existir riesgo de malignización por ello se
debe considerar la intervención acompañado de antibioticoterapia por vía intravenosa, con
cefalosporinas de tercera generación y metronidazol o meropenem.
El tratamiento quirúrgico de elección es la colecistectomía por vía laparoscópica por sus
excelentes resultado ya que es menos invasiva y posee menos morbilidad, además permite una
recuperación rápida y menor coste sanitario. Una ventaja añadida es que permite resolver otras
patologías intrabdominales reduciendo así la necesidad de cirugía posterior. (Montes y Lema, 2014)
Como se ve los tratamientos se realizan dependiendo de cada paciente y se ha tratado de resumirlo
en la siguiente figura, que además de si es sintomática o asintomática la divide por etapas
pediátricas:
29
Gráfico 4 2-3:Algoritmo de tratamiento de la litiasis biliar
Fuente: Protocolos diagnósticos – terapéuticos de Gastroenterología. Asociación Española de Pediatría, 2017.
30
CONCLUSIONES
El criterio de gravedad de la colelitiasis se mide en tres escalas, leve, moderada y grave de
acuerdo a la disfunción orgánica, los cambios inflamatorios en la vesícula bibliar y el riesgo
operatorio.
La disfunción cardiovascular, neurológica, respiratoria, renal, hepática, hematológica
acompañan en el diagnóstico de la colelitiasis, así como leucocitos elevados, masa palpable
y marcada inflamación local abdominal especialmente en niños, duración del cuadro clínico
mayor a 72 horas.
Al pasar los años la litiasis biliar se ha convertido en una patología sumamente conocida e
incluso presente en un pequeño porcentaje en la edad pediátrica, es una de las causas más
frecuentes de cirugía electiva y la colecistectomía sigue siendo el tratamiento de elección para
dicha enfermedad. La colecistectomía laparoscópica por lo general no tiene complicaciones
en la recuperación.
El tratamiento para la colelitiasis en de control inmediato con suministros de antibiótico vía
oral para grado I o leve, e intravenoso para grados II y III, así como drenaje percutáneo o
quirúrgico haciendo control permanente de daño orgánico.
2
BIBLIOGRAFÍA
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abierta vs Colelap en niños. , pp. 13.
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ANEXOS
Anexo A: Estudios Complementarios
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Anexo B: Hoja de consentimiento informado
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