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Nutr Hosp. 2012;27(3):789-799ISSN 0212-1611 CODEN NUHOEQ

S.V.R. 318

OriginalRecomendaciones nutricionales basadas en la evidencia para laprevencin y el tratamiento del sobrepeso y la obesidad en adultos(consenso FESNAD-SEEDO). Metodologa y resumen ejecutivo (I/III)M. Gargallo Fernndez1, J. Basulto Marset2, I. Breton Lesmes3, J. Quiles Izquierdo4, X. Formiguera Sala5and J. Salas-Salvad6; grupo de consenso FESNAD-SEEDO1Endocrinologa y Nutricin. Hospital Virgen de la Torre. Madrid (en representacin de la SEEDO). 2Grupo de Revisin,Estudio y Posicionamiento de la Asociacin Espaola de Dietistas-Nutricionistas (en representacin de la AEDN). 3Unidad deNutricin Clnica y Diettica. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid (en representacin de la SEEN).4rea de Nutricin Comunitaria, Centro Superior de Investigacin en Salud Pblica. Unidad de Educacin para la Salud.Servicio de Programas, Planes y Estrategias de Salud. Direccin General de Investigacin y Salud Pblica. Conselleria deSanitat. Generalitat Valenciana (en representacin de la SENC). 5President of Fundacin SEEDO (en representacin de laSEEDO). 6Unidad de Nutricin Humana. IISPV. Universitat Rovira i Virgili. Reus y CIBER Obesidad y Nutricin. InstitutoCarlos III. Madrid (en representacin de la FESNAD). Spain.

EVIDENCE-BASED NUTRITIONAL RECOMMENDATIONS FOR THE PREVENTION

AND TREATMENT OF OVERWEIGHT AND OBESITY IN ADULTS (FESNAD-SEEDO)

CONSENSUS DOCUMENT). METHODOLOGY AND EXECUTIVE SUMMARY (I/III)

Abstract

The present study is a consensus document of twoSpanish scientific associations, FESNAD (Spanish Fede-ration of Societies of Nutrition, Food and Dietetics Asso-ciations) and SEEDO (Spanish Association for the Studyof Obesity), about the role of the diet in the preventionand treatment of overweight and obesity in adults. In thispart of the document the methodology and the classifica-tion of levels of evidence are described.

In order to reach the strongest evidence possible, asystematic review of 543 medical studies dealing withthese issues published in the last 15 years (from January1st 1996 to January 31st 2011) has been conducted.

In the executive summary, along with the obtainedevidences, a set of degree-classified recommendations areestablished. These recommendations could constitute auseful tool to design food guides addressed to the nutri-tional counseling for obesity and overweight treatment.

(Nutr Hosp. 2012;27:789-799)DOI:10.3305/nh.2012.27.3.5678

Key words: Obesity. Overweight. Prevention. Treatment.Diet.

Resumen

En el presente trabajo se describe la metodologa y losgrados de evidencia utilizados en la elaboracin del docu-mento de consenso de la Federacin Espaola de Socieda-des de Nutricin, Alimentacin y Diettica (FESNAD) y laSociedad Espaola para el Estudio de la Obesidad(SEEDO) sobre el papel de la dieta en la prevencin y eltratamiento de la obesidad y el sobrepeso.

Para obtener la mayor evidencia posible se ha efec-tuado una revisin sistemtica de los datos de la literaturamdica desde el 1 de enero de 1996 al 31 de enero de 2011(15 aos).

En el resumen ejecutivo, junto a las evidencias alcanza-das, se establecen unas recomendaciones clasificadassegn grados que pueden servir de gua y orientacin enel diseo de pautas alimentarias dirigidas a la prevencino al tratamiento de la obesidad o el sobrepeso.

(Nutr Hosp. 2012;27:789-799)DOI:10.3305/nh.2012.27.3.5678

Palabras clave: Obesidad. Sobrepeso. Prevencin. Trata-miento. Dieta.

Correspondencia: Manuel Gargallo Fernndez.Hospital Virgen de la Torre. E-mail: [email protected] Formiguera: [email protected] Salas Salvad: [email protected]: 12-XII-2011.Aceptado: 15-XII-2011.

15. Evidence-based (I) (castellano):01. Interaccin 07/05/12 8:31 Pgina 789

Abreviaturas

CG: Carga glucmica.DBG: Dieta baja en grasas.DBHC: Dieta baja en hidratos de carbono.DietMed: Dieta mediterrnea.DMBC: Dietas de muy bajo contenido calrico.HDL: Lipoprotenas de alta densidad.IG: ndice glucmico.IMC: ndice de masa corporal.Kcal: Kilocaloras.LDL: Lipoprotenas de baja densidad.OCDE: Organizacin para la Cooperacin y el desa-

rrollo econmicos.OMS: Organizacin Mundial de la Salud.SING: Intercollegiate Guidelines Network (Red

Escocesa Intercolegiada sobre Guas de Prctica Cl-nica).

VLCD: Very low calorie diet.

Introduccin-justificacin

La prevalencia de obesidad a nivel mundial no cesade aumentar, como demuestran recientes estudios queestiman un aumento medio del ndice de masa corporal(IMC) de 0,4 kg/m2 por dcada desde 19801. Nuestropas no es una excepcin en esta tendencia, sino msbien lo contrario. La obesidad en Espaa est alcan-zando cada vez cifras ms preocupantes, y en estudioscomparativos con otros pases europeos de nuestroentorno se nos sita a la cabeza2, con cifras de prevalen-cia de alrededor del 25%. Un informe de la Organiza-cin para la Cooperacin y el Desarrollo Econmicos(OCDE)3 sobre la situacin de la obesidad en Europallegaba a la siguiente conclusin en el caso de nuestropas: la tasa de obesidad para los adultos espaoleses mayor que la media de la OCDE y la tasa para nioses de las ms altas de la OCDE. En Espaa, dos de cadatres hombres tienen sobrepeso y una de cada seis perso-nas padece obesidad. Uno de cada tres nios de edadescomprendidas entre los 13 y 14 aos tiene sobrepeso.La OCDE prev que la proporcin de adultos consobrepeso (en Espaa) aumente un 10% ms en los pr-ximos 10 aos.

Ante esta situacin, e independientemente de medi-das institucionales de salud pblica, los profesionalessanitarios tenemos la responsabilidad de implementarmedidas para la prevencin de la obesidad y tratar a laspersonas que ya presentan el problema.

En el abordaje de la prevencin y el tratamiento de laobesidad es evidente que hay que tener en cuenta lamultitud de factores que concurren para el desarrollode esta enfermedad. Entre dichos factores tenemos unaserie de elementos no modificables, sobre los que noexiste posibilidad de actuacin (gentico-hereditarios,fetales, etc.), y otros modificables, en los que debemoscentrar nuestros esfuerzos (alimentacin, actividadfsica, ejercicio, lactancia materna, etc.). Como conse-

cuencia, el tratamiento y la prevencin de la obesidaddebe abordarse de forma integral con diferentes estra-tegias que abarquen cambios en el estilo de vida, trata-miento farmacolgico, ciruga baritrica, etc., y sinlimitarse a un nico enfoque.

Sin embargo, aun teniendo en mente todas las medi-das posibles, la dieta constituye un pilar fundamental,tanto en la prevencin como en el tratamiento.

En el terreno de la prevencin, si analizamos los fac-tores predisponentes a la obesidad en Espaa, caberecordar una investigacin hecha pblica en 2011 porla Agencia Espaola de Seguridad Alimentaria y Nutri-cin (AESAN). En dicho estudio se observa, por unaparte, una desviacin en el perfil energtico recomen-dado, debido a que la contribucin porcentual de lasprotenas y de las grasas es mayor que los valores reco-mendados, y el de los hidratos de carbono es menor quedichos valores. La contribucin global de los cidosgrasos saturados al total de la energa tambin superalas recomendaciones. Por otra parte, slo el 37,8% dela poblacin refiere consumir fruta a diario. En el casode las hortalizas, el porcentaje de poblacin que lasingiere a diario tambin es bajo (43%). En cuanto a laactividad fsica, el 46% de los encuestados declara norealizar ningn tipo de deporte y no caminar al menos30 minutos al da4,5.

Los datos anteriores se suman a lo descrito en inves-tigaciones que han revelado que en los ltimos 40 aoslos patrones de alimentacin en Espaa se han des-viado progresivamente de una dieta saludable6, queactualmente el 61% de la energa ingerida por los espa-oles proviene de alimentos altamente procesados7 oque el 71% de los espaoles podra clasificarse comosedentario8. Aunque existen diferencias en estos cl-culos en distintas investigaciones o consensos6,9-11, nocabe duda de que en Espaa tanto la alimentacin comola actividad fsica se alejan de las recomendaciones.

Se trata de datos relevantes si se tiene en cuenta quelas causas fundamentales de la actual pandemia de obe-sidad son, segn la Organizacin Mundial de la Salud(OMS), los estilos de vida sedentarios y las dietas conalto contenido en grasa12. Ambos factores resultan engran medida, tal y como se ha mencionado anterior-mente, de los cambios que estn teniendo lugar en lasociedad y de los patrones de comportamiento de lascomunidades12,13.

Tambin desempean un papel fundamental en elabordaje teraputico los aspectos dietticos, sin loscuales el resultado del tratamiento est prcticamentecondenado al fracaso. Otro tipo de intervenciones,como el ejercicio fsico, poseen una utilidad, comomnimo, discutible, si no se incluye en el contexto deun tratamiento diettico. En cualquier caso, el ejerciciodebe ser un componente importante en los programasde prdida de peso. Los frmacos que han demostradosu eficacia en la reduccin de peso en los ltimos aos(orlistat, sibutramina y rimonabant) acreditaron susresultados en ensayos clnicos en los que los pacientesse encontraban realizando un dieta hipocalrica; ade-

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ms, hay que tener en cuenta que la mayora de estosfrmacos tenan un efecto anorexgeno, por lo que, enltima instancia, su accin farmacolgica se basaba enfacilitar el seguimiento de una dieta. Incluso el trata-miento quirrgico de la obesidad puede, a largo plazo,fracasar si el paciente no modifica sus hbitos de ali-mentacin.

A pesar de este papel clave, hay que reconocer que eltratamiento diettico tradicional, aun correctamenterealizado, tampoco obtiene, de forma mantenida, unosresultados totalmente satisfactorios. A este respectohay que recordar las palabras de Garrow, segn el cualla mayora de los obesos que comienzan un trata-miento diettico lo abandonan; de los que continan, lamayora no pierden peso; y de los que pierden peso, lamayora vuelven a recuperarlo14. Indudablemente elgran problema de los tratamientos dietticos es el pri-mer punto sealado: la falta de seguimiento de la queadolece cualquier tipo de dieta.

Por todo lo anterior, comprenderemos que el tema dela prevencin y el tratamiento diettico de la obesidaddista mucho de ser un aspecto cerrado, sino que la lite-ratura mdica ofrece cada vez ms datos que nos obli-gan a reconsiderar conceptos tradicionales o, por lomenos, a no ser dogmticos en este punto y tener lamente abierta a otros planteamientos. En este sentido,hemos podido observar desde hace varios aos la apari-cin en la literatura cientfica de mltiples propuestasnutricionales diferentes a los esquemas dietticos tradi-cionales prescritos en la obesidad. Adems, la enormeprofusin de dietas heterodoxas populares, las llama-das dietas milagro, muchas de ellas basadas en modi-ficaciones dietticas totalmente alejadas de las reco-mendaciones de las guas clnicas15, han obligado a losexpertos, sociedades cientficas y agencias sanitarias arevisar todos los aspectos relacionados con la composi-cin de la dieta del paciente con obesidad para tomaruna postura16 y ofrecer respuestas a las posibles venta-jas de patrones dietticos diferentes de los habitual-mente prescritos. Por otro lado, ha ido surgiendodiversa informacin sobre la relacin de determinadoshbitos con el exceso de peso y la obesidad, como lafrecuencia de las comidas y de los tentempis entrecomidas, los episodios de ingestin compulsiva de ali-mentos y las comidas fuera de casa, la lactanciamaterna exclusiva, etc. Tambin se estn investigandofactores nutricionales como las grasas, el tipo de hidra-tos de carbono, el ndice glucmico (IG) de los alimen-tos, y la fibra diettica.

Adems, junto a la dieta de elaboracin personal, seestn integrando de forma creciente en el tratamientodel paciente obeso las dietas frmula como sustitucinde alguna de las comidas. Este planteamiento diettico,que combina dietas frmula con las comidas habitua-les, puede constituir una interesante herramienta en eltratamiento de la obesidad que ayude a mejorar losescasos resultados del tratamiento diettico tradicionaly abre un nuevo panorama todava no bien desarro-llado.

Esta exuberancia de datos, sin embargo, puede con-tribuir ms a generar confusin que a aclarar la realidadcientfica sobre este tema. Por este motivo, la FESNADy la SEEDO entienden que, en lo relativo al tratamientoy a la prevencin de la obesidad mediante la dieta, esnecesaria la revisin de la evidencia cientfica disponi-ble hasta la fecha, al objeto de establecer una serie deconclusiones sobre la posible utilidad clnica y la apli-cacin prctica de las diferentes posibilidades dietti-cas para catalogarlas segn grados de evidencia.

El presente consenso, por tanto, tiene el objetivo deexaminar los datos cientficos publicados hasta elmomento actual sobre la eficacia, las ventajas y losinconvenientes de los diferentes enfoques nutriciona-les que se han ensayado en la prevencin y en el trata-miento de la obesidad. Con el resultado de esta revi-sin pretendemos ofrecer una herramienta que sea tilal profesional que ha de pautar una dieta para el trata-miento de un paciente obeso, o que tiene que disearestrategias nutricionales de prevencin de la obe -sidad.

Finalmente, hay que hacer notar que las opinionesexpresadas en este documento han sido consensuadasentre los representantes de las distintas sociedadesreferidas en la autora y, por lo tanto, representan lapostura de todas ellas.

Alcance, objetivos y metodologa

Alcance y objetivos

El presente documento pretende aportar evidenciascientficas que permitan homogeneizar las prcticasdietticas relacionadas con la prevencin y el trata-miento diettico-nutricional de la obesidad.

No se han revisado aspectos diettico-nutricionalesrelacionados con la ciruga, la farmacologa, el ejerci-cio fsico o la psicologa.

El objetivo de este documento es dar solidez al tra-bajo diario de los profesionales sanitarios implicadosen la alimentacin, diettica y nutricin humana, enrelacin con la prevencin y el tratamiento del sobre-peso y la obesidad en adultos.

Metodologa

El equipo de redactores (expertos en el tema y miem-bros de las sociedades cientficas implicadas en el pre-sente consenso) estableci al inicio del presente trabajola estrategia y aspectos metodolgicos a desarrollarpara la realizacin del presente consenso, considerandolos siguientes puntos de inters:

el enfoque, el alcance y los objetivos del manus-crito,

identificacin de las recomendaciones que presu-miblemente podran tener ms impacto en la aten-

Recomendaciones nutricionalesbasadas en la evidencia

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cin y en los resultados de salud de la poblacinen relacin a la prevencin y tratamiento de laobesidad,

establecimiento de aspectos generales a tratar, redaccin de preguntas concretas que se pretenda

que respondiera el documento, eleccin de una metodologa comn para el pro-

ceso de elaboracin, diseo de un ndice general del documento, propuesta de expertos en prevencin y trata-

miento de la obesidad para revisin externa inde-pendiente y multidisciplinar del documento,

discusin, aceptacin y ratificacin si procede delas asociaciones cientficas implicadas en el con-senso.

Posteriormente, se dispuso de un periodo de tiempopara compartir aquellos documentos que cubriesen lasreas de inters general del ndice y relevantes paracualquier experto del equipo redactor.

Los criterios de utilizacin de fuentes de informacinse fundamentaron, en lnea con lo propuesto por SistemaNacional de Salud18 en la base de datos Medline, utilizadapara recopilar revisiones sistemticas o estudios indivi-duales. Eventualmente se consultaron otras bases dedatos (Cochrane Library, Elsevier, Embase, Excelencia-clinica.net, Guas de prctica clnica en el Sistema Nacio-nal de Salud, Scielo, Scirus o ScienceDirect).

Para cada epgrafe se revis la bibliografa cientficapublicada entre el 1 de enero de 1996 y el 31 de enero de2011 (15 aos), dando preferencia, cuando fue posible, aestudios llevados a cabo con poblacin espaola o euro-pea, y excluyendo los estudios realizados con: sujetosmalnutridos; con diabetes tipo 2; aquellos relacionadoscon enfermedades de incidencia o prevalencia poco rele-vante en Espaa; o realizados en pases con un bajo ndicede desarrollo segn lo definido por las Naciones Unidas17.

Adems, se siguieron los siguientes criterios de inclu-sin: estudios realizados en humanos; con un mnimo de10 sujetos por grupo; preferencia por grandes tamaosmuestrales, si estn disponibles; tasa de abandono:

menos del 20% si el estudio dura menos de 1 ao, ymenos del 40% si el estudio dura un ao o ms; focaliza-dos en edad adulta (excluyendo estudios llevados a caboen mujeres embarazadas o lactantes); y en el apartadoPrevalencia de obesidad se priorizaron los estudios rea-lizados en poblacin o sujetos sanos.

Para trasladar las cuestiones a evaluar en cada apartadoa estrategias de bsqueda concretas, se utiliz lenguajedocumental, manejando, cuando estaban disponibles, lostrminos recogidos en el tesauro de la National Library ofMedicine de Estados Unidos (Mesh) y se definieron losdescriptores y los nexos de bsqueda (operadores lgi-cos). Las estrategias de bsqueda no son mostradas en elpresente manuscrito, aunque estn disponibles previapeticin.

El sistema escogido para clasificar la evidencia oformular las recomendaciones fue el propuesto en 2008por la Asociacin Europea para el Estudio de la Obesi-dad19 y que consiste en una versin simplificada del sis-tema propugnado por la Scottish Intercollegiate Guide-lines Network (SING) (Red Escocesa Intercolegiadasobre Guas de Prctica Clnica)20.

La escala propone dos atributos para evaluar la cali-dad de las evidencias cientficas disponibles (nivelesde evidencia): el diseo del estudio y el riesgo de sesgo.Para la clasificacin del diseo del estudio se utilizanlos nmeros del 1 al 4. Para evaluar el riesgo de sesgose utilizan signos que informan sobre el grado de cum-plimiento de los criterios clave relacionados con esepotencial riesgo (++, + y -) (tabla I). En funcin de estavaloracin de la calidad de la evidencia cientfica de losestudios, se utilizan grados para clasificar la fuerza delas recomendaciones (tabla II).

Para la evaluacin y sntesis de la evidencia cientficase tuvo en cuenta la validez interna de los estudios, laexistencia o no de significacin estadstica, la precisinde los resultados (intervalos de confianza, importancia ymagnitud de los resultados, etc.), y su aplicabilidad. Parala formulacin de recomendaciones, en primer lugar seevalu la calidad global de la evidencia cientfica y poste-riormente se gradu la fuerza de las recomendaciones, tal


Tabla INiveles de evidencia19

Niveles de evidencia

1++ Meta-anlisis de alta calidad, revisiones sistemticas de ECAs, o ECAs con un riesgo muy bajo de sesgo. 1 1+ Meta-anlisis bien realizados, revisiones sistemticas de ECAs, o ECAs con bajo riesgo de sesgo.

1- Meta-anlisis, revisiones sistemticas de ECAs o ECAs con alto riesgo de sesgo.

2++ Revisiones sistemticas de alta calidad de estudios caso-control o de cohortes.

2 2+ Estudios caso-control o de cohortes de alta calidad con un riesgo muy bajo de confusin o sesgo, y una altaprobabilidad de que la relacin sea causal.2- Estudios caso-control o de cohortes bien realizados con un riesgo bajo de confusin o sesgo y una probabilidad

moderada de que la relacin sea causal.

3 Estudios no analticos (ej.: casos clnicos, series de casos).4 Opinin de experto/s.


y como se ha detallado anteriormente. Se tuvo en cuenta,tambin, la cantidad, calidad y consistencia de la eviden-cia cientfica, la generalizacin de los resultados, su apli-cabilidad y su impacto clnico.

Una vez que el grupo elaborador dispuso de unborrador avanzado del documento, se llev a cabo unafase de revisin externa independiente por parte derevisores externos, as como por los representantes delas diferentes sociedades cientficas o profesionalespertenecientes a la FESNAD, permitiendo aumentar lavalidez externa del documento; matizar y enriquecer lagua; asegurar la exactitud de sus recomendaciones yfacilitar que el producto final estuviera adaptado elentorno al que est dirigido.

RESUMEN EJECUTIVO DE EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES

La dieta en prevencin de la obesidad

1. Equilibrio energtico y peso corporal1.1. Densidad energticaEVIDENCIA

1. Los patrones alimentarios de alta densidad ener-gtica pueden conducir a un incremento de peso enadultos (Evidencia Nivel 1+).

RECOMENDACIONES

1. El aumento de peso puede prevenirse mediantedietas que contengan alimentos con baja densidadenergtica (Recomendacin Grado A).

1.2. Equilibrio energtico y ambiente obesognicoEVIDENCIA

2. La ausencia de supermercados con disponibili-dad de frutas y hortalizas o su ubicacin a grandes dis-

tancias, sobre todo de ncleos humanos con nivelessocioeconmicos desfavorecidos, son factores condi-cionantes de un mayor IMC medio poblacional (Evi-dencia Nivel 1+).

RECOMENDACIONES

2. Deben arbitrarse estrategias que hagan posible ladisponibilidad alimentaria y el acceso a alimentos salu-dables, en especial a frutas y hortalizas, para crearambientes favorables para mantener el IMC mediopoblacional (Grado de Recomendacin A).

1.3. Equilibrio energtico: comer fuera de casa EVIDENCIA

3. El consumo de fast food de forma habitual(ms de una vez a la semana) puede contribuir al incre-mento de la ingestin energtica y a la ganancia de pesoy obesidad (Evidencia Nivel 1+).

RECOMENDACIONES

3. Limitar el consumo habitual (frecuencia de msde una vez a la semana) de fast food puede evitar laganancia de peso debido a este factor (RecomendacinGrado A).

1.4. Equilibrio energtico: tamao de las racionesEVIDENCIA

4. El ofrecimiento de raciones de mayor tamaocondiciona un aumento en la ingesta energtica de losindividuos (Evidencia Nivel 2++).

RECOMENDACIONES

4. La utilizacin de raciones de menor tamao limitala ingesta energtica (Recomendacin Grado B).


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Tabla IIGrados de recomendacin19

Grados de recomendacin

ACmo mnimo un meta-anlisis, revisin sistemtica o ECA con una clasificacin de 1++ y directamente aplicable a lapoblacin diana; o una revisin sistemtica o ECAs con un cuerpo de evidencia consistente principalmente en estudiospuntuados como 1+, directamente aplicable a la poblacin diana, y demostrando una consistencia global en sus resultados.

B Un cuerpo de evidencias que incluya estudios puntuados como 2++. directamente aplicables a la poblacin diana y quedemuestre una consistencia global en sus resultados; o evidencias extrapoladas de estudios puntuados como 1++ o 1+.

C Un cuerpo de evidencias que incluya estudios puntuados como 2+, directamente aplicables a la poblacin diana y quedemuestre una consistencia glogal en sus resultados; o evidencias extrapoladas de estudios puntuados como 2++.

D Evidencias de nivel 3 4; o evidencia extrapoladas de estudios puntuados como 2+.

Los estudios clasificados como 1 y 2 no deben usarse en el proceso de elaboracin de recomendaciones por su alto potencial de sesgo.


1.5. Equilibrio energtico: desayunoEVIDENCIA

5. Son controvertidas e inconsistentes las investiga-ciones que estudian la relacin entre la omisin deldesayuno en adultos y el riesgo de sobrepeso y obesi-dad.

1.6. Equilibrio energtico: aperitivosEVIDENCIA

6. Son controvertidas e inconsistentes las investiga-ciones que sugieren que el consumo de aperitivos estasociado con el incremento de peso.

1.7. Equilibrio energtico: frecuencia EVIDENCIA

7. Las investigaciones que estudian la relacin entrefrecuencia de comidas y variacin de peso corporal soninconsistentes.

2. Patrones alimentarios y peso corporal2.1. Dieta mediterrneaEVIDENCIA

8. Pese a que existen resultados inconsistentes, losestudios apuntan hacia un posible papel de la dietamediterrnea (DietMed) en la prevencin del sobre-peso y la obesidad (Evidencia Nivel 2-).

9. Las evidencias disponibles sugieren que unamayor adherencia a la DietMed podra prevenir elaumento del permetro abdominal (Evidencia Nivel2+).

RECOMENDACIONES

5. Una mayor adherencia a la DietMed podra pre-venir el sobrepeso y la obesidad y prevenir el aumentodel permetro abdominal (Recomendacin Grado C).

2.2. Dietas vegetarianas

EVIDENCIA

10. Las dietas vegetarianas estn asociadas en adul-tos sanos con IMC menores (Evidencia Nivel 2+).

RECOMENDACIONES

6. El consumo de dietas vegetarianas podra condu-cir a una menor ganancia de peso con el tiempo enadultos sanos (Recomendacin Grado C).

3. Nutrientes y peso corporal3.1. Hidratos de carbonoEVIDENCIA

11. Las dietas con mayor contenido de hidratos decarbono complejos ( 50% del aporte energtico total,aproximadamente) se asocian con IMC ms bajos enadultos sanos (Evidencia Nivel 2+).

12. Las evidencias sobre la asociacin entre lascaractersticas fsicas de los hidratos de carbono (lqui-dos o slidos), la ingesta energtica y el peso corporalson controvertidas.

13. No existe suficiente evidencia que permita afir-mar que el ndice glucmico (IG) y la carga glucmica(CG) de la dieta se asocien a un incremento del pesocorporal en adultos sin patologa.

RECOMENDACIONES

7. Las dietas para adultos sanos que pretenden pre-venir la ganancia de peso deben contar con una presen-cia importante de hidratos de carbono complejos (50% del aporte energtico total, aproximadamente)(Recomendacin Grado C).

3.2. LpidosEVIDENCIA

14. La ingesta de grasa, tras ajustar por la ingestaenergtica, no est asociada con la ganancia de peso enadultos sanos (Evidencia Nivel 2+).

15. Las investigaciones que estudian la relacinentre la ingesta de cidos grasos saturados en adultossanos y el riesgo de obesidad observan resultados con-tradictorios.

16. La ingesta de acido grasos monoinsaturados nose ha asociado a la ganancia de peso en adultos sanos(Evidencia Nivel 2+).

17. La ingesta de cidos grasos poliinsaturados nose ha asociado a la ganancia de peso en adultos sanos(Evidencia Nivel 2+).

18. Las evidencias referidas al consumo de cidosgrasos omega-3 y su efecto en la variacin de peso oprevencin de exceso de peso en adultos son insufi-cientes para establecer ninguna recomendacin.

19. Los limitados estudios epidemiolgicos disponi-bles muestran una relacin consistente acerca del papelde los cidos grasos trans en la ganancia de peso y elincremento de la grasa abdominal (Evidencia Nivel 2-).

RECOMENDACIONES

8. Para prevenir la ganancia de peso en adultossanos resulta de mayor importancia el control de laingesta energtica total, que el de la ingesta de grasastotales (Recomendacin Grado C).



3.3. ProtenasEVIDENCIA

20. Las evidencias referidas al consumo de protenatotal y su efecto en la variacin de peso o prevencin deexceso de peso en adultos son insuficientes para esta-blecer ninguna recomendacin.

21. Las evidencias referidas al consumo de prote-nas animales y su efecto en la variacin de peso o pre-vencin de exceso de peso en adultos son insuficientespara establecer ninguna recomendacin.

22. Las evidencias referidas al consumo de prote-nas vegetales y su efecto en la variacin de peso o pre-vencin de exceso de peso en adultos son insuficientespara establecer ninguna recomendacin.

23. No se han establecido evidencias referidas alconsumo de protenas vegetales (soja) y su efecto en lavariacin de peso que permitan realizar recomendacio-nes sobre prevencin de ganancia de peso en adultos.

3.4. Vitaminas y mineralesEVIDENCIA

24. Las evidencias disponibles indican que la suple-mentacin con calcio no est asociada con una menorganancia de peso (Evidencia Nivel 1+).

25. Las evidencias disponibles indican que la suple-mentacin conjunta con calcio y vitamina D no pro-duce mejoras clnicamente relevantes en el control depeso corporal en mujeres postmenopusicas (Eviden-cia Nivel 1+).

26. Las evidencias relativas al papel de la vitaminaD de forma aislada para la prevencin de la ganancia depeso en adultos sanos son controvertidas y no permitenextraer conclusiones.

3.5. Fibra dietticaEVIDENCIA

27. Una alta ingesta de fibra en el contexto de unadieta rica en alimentos de origen vegetal se asocia a unmejor control del peso corporal en adultos sanos (Evi-dencia Nivel 2++).

RECOMENDACIONES

9. Aumentar el consumo de fibra a partir de alimen-tos de origen vegetal puede evitar la ganancia de pesoen adultos sanos (Recomendacin Grado B).

3.6. AguaEVIDENCIA

28. Las evidencias referidas al consumo de agua y suefecto en la variacin de peso/prevencin de exceso depeso en adultos sanos son insuficientes para establecerninguna recomendacin.

3.7. EtanolEVIDENCIA

29. Los estudios muestran observaciones contradic-torias e inconsistentes si bien algunas evidencias sugie-ren una cierta asociacin entre el consumo alto de eta-nol y la ganancia de peso (Evidencia Nivel 2-).

RECOMENDACIONES

10. Limitar el consumo alto de etanol podra preve-nir la ganancia de peso debida a este factor (Recomen-dacin Grado D).

4. Alimentos y peso corporal4.1. Frutas y hortalizasEVIDENCIA

30. El consumo alto de fruta y hortalizas est aso-ciado a un menor incremento de peso en adultos a largoplazo (Evidencia Nivel 2+).

RECOMENDACIONES

11. La prevencin diettica del aumento de pesopuede modularse mediante dietas que contengan uncontenido alto de fruta y hortalizas (RecomendacinGrado C).

4.2. Cereales integralesEVIDENCIA

31. Un consumo alto de cereales integrales est aso-ciado a menores IMC (Evidencia Nivel 2+).

RECOMENDACIONES

12. Se recomienda que, para la prevencin de laganancia de peso, la dieta contenga una cantidadimportante de cereales integrales (RecomendacinGrado C).

4.3. AzcaresEVIDENCIA

32. Las evidencias referidas al consumo de azcareslibres o totales (salvo en las bebidas azucaradas) con res-pecto a la ganancia de peso corporal son controvertidas.

4.4. Bebidas azucaradasEVIDENCIA

33. El consumo frecuente de bebidas azucaradasest asociado con IMC mayores (Evidencia Nivel 2+).


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RECOMENDACIONES

13. Limitar la frecuencia de consumo de bebidasazucaradas puede conducir a una menor ganancia depeso con el tiempo (Recomendacin Grado A).

4.5. Aceite de olivaEVIDENCIA

34. La ingesta de aceite de oliva no parece asociarsea un riesgo significativo de ganancia de peso en adultossanos (Evidencia Nivel 2-).

4.6. Frutos secosEVIDENCIA

35. La adicin de frutos secos a la dieta habitual no seasocia al aumento de peso corporal (Evidencia Nivel 2+).

RECOMENDACIONES

14. El consumo moderado de frutos secos presentaventajas para prevenir enfermedades crnicas, sin queello comprometa el riesgo de ganancia de peso (Reco-mendacin Grado C).

4.7. Otros: carneEVIDENCIA

36. El elevado consumo de carne y procesados cr-nicos podra incrementar la ganancia de peso y el per-metro abdominal (Evidencia Nivel 2+).

RECOMENDACIONES

15. Limitar el elevado consumo de carne y produc-tos crnicos puede evitar la ganancia de peso debida aeste factor (Recomendacin Grado C).

La dieta en el tratamiento de la obesidad

1. Dieta hipocalrica equilibrada. Patrones de alimentacin

EVIDENCIA

37. Una reduccin energtica en la dieta de 500-1000 kcal diarias puede producir una prdida de pesode entre 0,5 y 1 kg/semana, equivalentes a un 8 % deprdida ponderal en un periodo promedio de 6 meses(Evidencia Nivel 1+).

38. Existen varias medidas, como la disminucindel tamao de la racin consumida o la densidad ener-gtica de la dieta, que pueden facilitar el cumplimientode una dieta hipocalrica y la prdida ponderal en elpaciente con obesidad (Evidencia Nivel 3).

RECOMENDACIONES

16. Es suficiente un dficit energtico de entre 500 y1.000 kcal diarias sobre las necesidades energticas delpaciente obeso adulto para producir una prdida depeso del 8% en los primeros 6 meses de tratamiento(Recomendacin Grado A).

17. La disminucin del tamao de las raciones con-sumidas y/o de la densidad energtica de la dieta sonmedidas estratgicas efectivas para disminuir peso enpacientes obesos a travs del tratamiento diettico(Recomendacin Grado D).

2. Composicin de la dieta

2.1. Dietas modificando grasas vshidratos de carbono

EVIDENCIA

39. En comparacin a una dieta baja en grasas(DBG), una dieta baja en hidratos de carbono (DBHC)consigue una mayor prdida de peso a corto plazo (6meses) (Evidencia Nivel 1++).

40. A largo plazo (1 ao o ms) una DBHC com-porta una prdida de peso similar a las que se alcanzacon DBG (Evidencia Nivel 1+).

41. A largo plazo (1 ao o ms) una DBHC pro-duce un mayor aumento de lipoprotenas de alta den-sidad (HDL) y mayor dis minucin de triglicridosque una dieta baja en grasas saturadas (EvidenciaNivel 1+).

42. A largo plazo (1 ao o ms) una dieta baja engrasas saturadas produce una mayor disminucin decolesterol de lipoprotenas de baja densidad (LDL) queuna DBHC (Evidencia Nivel 2+).

43. Las dietas bajas en hidratos de carbono ocasio-nan ms efectos adversos que las DBG (EvidenciaNivel 2 ++).

44. La mortalidad a muy largo plazo de las DBHCpuede estar incrementada si las grasas son de origenanimal (Evidencia Nivel 3).

RECOMENDACIONES

18. Para potenciar el efecto de la dieta en la prdidade peso no es til disminuir la proporcin de hidratosde carbono e incrementar la de grasas (RecomendacinGrado A).

19. Para el control del colesterol LDL del obeso eseficaz la realizacin de una dieta baja en grasa, mien-tras que los niveles de colesterol HDL y Triglicridosse controlan mejor realizando una DBHC (Recomen-dacin Grado B).

20. Las dietas bajas en hidratos de carbono nodeben contener un elevado porcentaje de grasas de ori-gen animal (Recomendacin Grado D).



2.2. Dietas con modificacin del tipo de hidratos de carbono

2.2.1. DIETAS ENRIQUECIDAS EN FIBRA

EVIDENCIA

45. No hay datos suficientes que permitan estable-cer una evidencia sobre el papel de la dieta enriquecidacon fibra o cereales integrales sobre la prdida de peso.

46. Los suplementos de glucomanano aadidos a ladieta pueden tener un discreto efecto, mediante unmecanismo saciante, favoreciendo la prdida de peso(Evidencia Nivel 1+).

47. Los suplementos de fibra diferentes a glucoma-nano, aadidos a la dieta, pueden contribuir mnima-mente a la prdida de peso (Evidencia Nivel 2+).

48. El tratamiento de la obesidad con una dieta enri-quecida o suplementada con glucomanano, plantagoovata y -glucanos disminuye los niveles de colesterolLDL del paciente obeso (Evidencia Nivel 1+).

RECOMENDACIONES

21. En el tratamiento de la obesidad, los suplemen-tos de fibra (fundamentalmente glucomanano) puedenaumentar la eficacia de la dieta en la prdida de peso(Recomendacin Grado C).

22. Los obesos con alteraciones lipdicas se puedenbeneficiar de la prescripcin de dietas enriquecidas confibra o suplementos de fibra (fundamentalmente gluco-manano) (Recomendacin Grado B).

2.2.2. DIETAS DE BAJO NDICE GLUCMICOEVIDENCIA

49. Las modificaciones del IG o de la CG de la dietano tienen efecto persistente sobre la prdida de peso enel tratamiento de la obesidad (Evidencia Nivel 1+).

50. No hay datos suficientes que permitan estable-cer una evidencia sobre el papel de las dietas bajas enIG o CG sobre el mantenimiento del peso perdido trasuna dieta hipocalrica.

RECOMENDACIONES

23. No se puede recomendar la disminucin de IG yCG como estrategia especifica en el tratamiento diet-tico de la obesidad (Recomendacin Grado A).

2.3. Dietas hiperproteicasEVIDENCIA

51. La dieta hiperproteica puede inducir a cortoplazo (menos de 6 meses) mayor prdida de peso queuna dieta convencional rica en hidratos de carbono(Evidencia Nivel 2+).

52. La dieta hiperproteica no induce a largo plazo(ms de 12 meses) una mayor prdida de peso que unadieta convencional rica en hidratos de carbono (Evi-dencia Nivel 1+).

53. No hay datos suficientes en el momento actualque nos permitan establecer la eficacia de las dietashiperproteicas en el manteamiento del peso perdidotras una fase inicial de prdida de peso con otro tipo dedieta.

54. La dieta hiperproteica favorece la preservacinde la masa magra mejor que una dieta rica en hidratosde carbono (Evidencia Nivel 2+).

55. Las dietas hiperproteicas pueden incrementar amuy largo plazo el riesgo de mortalidad total y cardio-vascular, fundamentalmente cuando la protena es deorigen animal (Evidencia Nivel 2+).

RECOMENDACIONES

24. En el tratamiento de la obesidad no se reco-mienda el inducir cambios en la proporcin de prote-nas de la dieta (Recomendacin Grado A).

25. Para garantizar el mantenimiento o incrementode la masa magra, durante una dieta hipocalrica,resulta eficaz aumentar el contenido de protenas de ladieta por encima de 1,05 g/kg (Recomendacin GradoB).

26. Si se prescribe una dieta hiperproteica se debelimitar el aporte de protena de origen animal para pre-venir un mayor riesgo de mortalidad a largo plazo(Recomendacin Grado C).

3. Dietas de susticin de comidas o meal replacementEVIDENCIA

56. La utilizacin de sustitutos de una o ms comi-das por preparados comerciales puede facilitar elseguimiento de una dieta hipocalrica de maneracorrecta, favoreciendo, en este caso, tanto la prdida depeso como el mantenimiento del peso perdido (Eviden-cia Nivel 1-).

57. Este efecto beneficioso es mayor cuando seemplean en el contexto de tratamientos estructuradosque incluyan pautas de ejercicio, educacin y modifi-cacin de la conducta alimentaria (Evidencia Nivel 3).

58. No se han descrito efectos adversos clnica-mente importantes asociados a la utilizacin de sustitu-tos de comida en el contexto de dietas hipocalricas(Evidencia Nivel 3).

RECOMENDACIONES

27. La sustitucin de algunas comidas por sustitutosde comidas, en el contexto de dietas hipocalricas,puede resultar de utilidad para la prdida de peso y elmantenimiento del peso perdido en adultos obesos ocon sobrepeso (Recomendacin Grado D).


797Nutr Hosp. 2012;27(3):789-799


4. Dietas de muy bajo contenido calricoEVIDENCIA

59. A corto plazo (inferior a 3 meses), las dietas demuy bajo contenido calrico (DMBC) (400-800 kcal/da) originan una mayor prdida de peso que las dietasde bajo contenido calrico (> 800 kcal/da) (EvidenciaNivel 1+).

60. A largo plazo, (superior a un ao) estas dietas nooriginan una mayor prdida ponderal que las dietas debajo contenido calrico (Evidencia Nivel 1+).

61. En el preoperatorio de la ciruga baritrica en lospacientes con esteatosis heptica y aumento del riesgoquirrgico, la utilizacin de una DMBC previa a laciruga permite disminuir el riesgo quirrgico (Eviden-cia Nivel 1+).

62. No hay datos suficientes en el momento actualque nos permitan establecer si las DMBC con productoscomerciales, en el postoperatorio inmediato de la cirugabaritrica, contribuyen a que el paciente alcance unaporte proteico adecuado.

63. Las DMBC presentan un mayor riesgo de efec-tos adversos que las dietas de bajo contenido calrico(Evidencia Nivel 1-).

64. En el momento actual las evidencias que dispo-nemos no permiten afirmar que las DMBC se asocien auna mayor prdida de masa magra, en relacin a lamasa grasa, en comparacin con las dietas de hipocal-ricas menos restrictivas.

RECOMENDACIONES

28. Las DMBC se podrn utilizar en el tratamientodel paciente con obesidad, atendiendo a una indicacinclnica concreta y con un seguimiento mdico estrecho(Recomendacin Grado D).

29. Las DMBC no se deben utilizar en los pacientesque no cumplan las indicaciones y requisitos estableci-dos (Recomendacin Grado A).

30. La utilizacin de DMBC puede justificarse en elpreoperatorio de la ciruga baritrica en pacientes conesteatosis heptica y aumento del riesgo quirrgico, bajocontrol mdico y considerando los posibles efectos adver-sos que pueden observarse (Recomendacin Grado B).

31. La utilizacin de DMBC con productos comer-ciales podra justificarse en el postoperatorio inme-diato de la ciruga baritrica, para contribuir a que elpaciente alcance un aporte proteico adecuado (Reco-mendacin Grado D).

5. Dieta mediterrnea

EVIDENCIA

65. No existe evidencia cientfica suficiente queindique que la DietMed, en condiciones isocalricas,origine una mayor prdida pondera que otros tipos dedieta en el tratamiento de la obesidad.

Financiacin y conflictos de inters

Este documento de consenso se ha financiado gra-cias a la contribucin de Nutrition & Sant/biMannsegn las condiciones establecidas por el contrato decolaboracin firmado conjuntamente con la FESNADy la SEEDO.

Los autores no tienen que manifestar ningn con-flicto de intereses en la elaboracin de este trabajo.

Agradecimientos

Los autores quieren expresar su agradecimiento a laAgencia Espaola de Seguridad Alimentaria y Nutri-cin, del Ministerio de Sanidad, Poltica Social e Igual-dad (AESAN) por su colaboracin en la elaboracin deeste documento.

Grupo de consenso FESNAD-SEEDO

Comit de Redaccin

Redactor coordinador: Manuel Gargallo Fernndez(SEEDO).

Redactores adjuntos: Julio Basulto Marset (AEDN);Irene Bretn Lesmes (SEEN); Joan Quiles Izquierdo(SENC).

Coordinacin: Jordi Salas-Salvad (FESNAD);Xavier Formiguera Sala (SEEDO).

Revisores: Juan Manuel Ballesteros Arribas (AESAN);Miguel ngel Martnez-Gonzlez (Clnica Universita-ria de Navarra); Jos Mara Ordovs Muoz (TuftsUniversity, Boston EEUU); Miguel ngel RubioHerrera (Hospital Clnico Universitario de Madrid).

Junta Directiva de la FESNAD

Presidente: D. Jordi Salas-Salvad (SENPE).Vicepresidente: D. Mara Dolores Romero de vila

(ALCYTA).Tesorero: D. Antonio Villarino Marn (SEDCA).Secretario: D. Giuseppe Russolillo (AEDN).Vocales: D. Rosaura Farr Rovira (SEN), D.

Manuel Gargallo Fernndez (SEEDO), D. CarlosIglesias Rosado (SENBA), D Herminia LorenzoBentez (ADENYD), D. Jos Manuel Moreno Villa-res (SEGHNP), D. Joan Quiles Izquierdo (SENC), D.Pilar Riob Servn (SEEN).

Presidentes de las Sociedades Federadas

D. Herminia Lorenzo Bentez (ADENYD); D. Giu-seppe Russolillo (AEDN); D. Mara Dolores Romerode vila (ALCYTA); D. Antonio Villarino Marn(SEDCA); D. Xavier Formiguera Sala (SEEDO); D.Javier Salvador Rodrguez (SEEN); D. Luis Pea



Quintana (SEGHNP); D. Rosaura Farr Rovira(SEN); D. Miguel ngel Gassull Dur (SENBA); D.Javier Aranceta Bartrina (SENC); D. Abelardo Garcade Lorenzo (SENPE).

FESNAD (Federacin Espaola de Sociedades deNutricin, Alimentacin y Diettica)

ADENYD (Asociacin Espaola de Diplomados enEnfermera de Nutricin y Diettica).

AEDN (Asociacin Espaola de Dietistas y Nutri-cionistas.

ALCYTA (Asociacin Espaola de Doctores yLicenciados en Ciencia y Tecnologa de los Alimen-tos).

SEDCA (Sociedad Espaola de Diettica y Cienciasde la Alimentacin).

SEEN (Sociedad Espaola de Endocrinologa yNutricin).

SEEDO (Sociedad Espaola para el Estudio de laObesidad).

SEGHNP (Sociedad Espaola de Gastroenterologa,Hepatologa y Nutricin Peditrica).

SEN (Sociedad Espaola de Nutricin).SENBA (Sociedad Espaola de Nutricin Bsica y

Aplicada).SENC (Sociedad Espaola de Nutricin Comunitaria).SENPE (Sociedad Espaola de Nutricin Parenteral

y Enteral).

Referencias

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