INTRODUCCIÓN

La erupción dentaria es, enel ser humano, un proceso largoen el tiempo e íntimamente rela-

cionado con el crecimiento y de-sarrollo del resto de las estruc-turas craneofaciales.

Tradicionalmente, se deno-mina erupción dentaria al mo-mento eruptivo en que el dien-te rompe la mucosa bucal y ha-ce su aparición en la boca delniño. Este concepto es erróneo,

ya que la erupción dentaria, enel sentido más estricto, dura to-da la vida del diente, compren-de diversas fases e implica eldesarrollo embriológico de losdientes y movimientos de des-plazamiento y acomodo en lasarcadas. La aparición del dien-te en la boca recibe el nombre 229

Erupción dentaria. Prevención y tratamiento de sus alteraciones

La erupción dentaria es un proceso fisiológico en el que concurren diferentes aspectos. La odontogénesis, proceso de crecimiento y maduración de los dientes en el seno de lasarcadas dentarias, se engloba en el complejo crecimiento craneofacial.Simultáneamente a la odontogénesis, se desplazan los gérmenes en las arcadas,emergiendo en la cavidad bucal y estableciéndose su funcionalidad. En la erupción dentariase diferencian las fases: preeruptiva, eruptiva prefuncional y eruptiva funcional. Laemergencia dentaria es el momento en que el diente se hace visible en la cavidad oral y seincluye en la fase eruptiva prefuncional.El desarrollo dentario, la erupción y la emergencia se ajustan a unos patrones similares entodos los dientes pero ocurren a ritmo y con cronología diferente en cada uno de ellos.Al final de la fase eruptiva prefuncional los dientes contactan con sus antagonistasestableciéndose la oclusión. Las normas de oclusión de la dentición temporal son diferentesa las de la adulta para poder interactuar con el crecimiento craneofacial.Todo este proceso puede tener múltiples alteraciones que se describen, exponiendo lascausas y la afectación que provoca.Erupción; Emergencia dentaria; Oclusión; Patología eruptiva.

TOOTH ERUPTION. PREVENTION AND TREATMENT OF ITS ALTERATIONS Dental eruption is a physiological process in wich several different aspects concur.odontogeny, the growth and maturing process of the teeth in the dental arches is part of thecomplex process of craniofacial growth. Simultaneously with odontogeny, the germs move in the arches, and emerge in the buccalcavity where they become functional. Three plases can be differentiated in dental eruption:the pre-eruptive, prefunctional eruptive and functional eruptive phases. Dental emergence isthe moment at which the tooth becomes visible in the cavity of the mouth and is included inthe prefunctional eruptive phase.Tooth development, eruption and emergence follow similar patterns in all teeth but occur at adifferent pace and with different timing for each one.At the end of the prefunctional eruptive phase the teeth come into contact with theirantagonists and occlusion is established. The pattern of occlusion in the deciduous teeth isdifferent from that of the permanent teeth as they have to interact with craniofacialdevelopment.Many disorders may arise during this process and the present paper describes their causesand the affections they produce.Eruption; Dental emergence; Occlusion; Eruptive pathology.

E. Barbería Leache

Facultad de Odontología. Universidad Complutense. Madrid.

Resumen

La erupción dentaria es unproceso fisiológico que puedeser alterado por múltiples cau-sas congénitas o ambientales.

Palabras clave

Abstract

Key words

Pediatr Integral 2001;6(3):229-240.

de emergencia dentaria y, aun-que es llamativo para el niño, só-lo constituye uno de los pará-metros para la evaluación de lanormalidad o no del proceso.

El hombre tiene una dobledentición. La dentición temporalemerge en los primeros años dela vida y tiene una duración limi-tada a los años en que el creci-miento craneofacial y corporal esmás intenso. Progresivamente,los dientes temporales son sus-tituidos por los definitivos, queestán preparados para durar to-da la vida adulta del individuo.

Excluyendo a los terceros mo-lares o muelas del juicio el pro-ceso de erupción y desarrollo dela oclusión dura 13-15 años. Eneste tiempo son numerosas lascausas que pueden alterar la nor-malidad y es por ello que la pa-tología en este campo es muynumerosa y variada, con unasrepercusiones de muy diversaimportancia.

ODONTOGÉNESIS DE LOSDIENTES TEMPORALES YPERMANENTES

Lámina dentalAproximadamente entre la 4ª

y 6ª semana del desarrollo em-brionario tiene lugar una prolife-ración y engrosamiento del ec-todermo de la primitiva cavidadbucal o estomodeo. Esta proli-feración forma una banda conforma de herradura que se des-plaza en el interior del mesen-quima subyacente. Constituye lalámina dental.

De la placa neural se produ-ce una migración de células ha-

cia los correspondientes arcosbranquiales situados ventral-mente. Se produce una interac-ción epiteliomesenquimal con elepitelio engrosado, constituyen-do los esbozos de los futurosdientes.

Muy poco después, 6ª-7ª se-mana de vida intrauterina, sepuede observar otra prolifera-ción del ectodermo denomina-da vestibular. Su invaginaciónen el mesénquima y posteriorevolución dará lugar al surco ves-tibular, que separará las arca-das de los labios.

Estos procesos ocurren do-blemente en la boca primitiva enlo que más tarde será el maxilary la mandíbula.

Estadio de broteLa evolución de la lámina den-

tal ocurre a partir de su formacióncon una proliferación localizadadel ectodermo de la lámina den-tal y del mesénquima subyacen-te. Esto da lugar a los brotes ogérmenes dentarios, que en la8ª semana pueden observarseseparados unos de otros.

Esta fase temprana del de-sarrollo dentario es la fase deproliferación, en la que se hanconstituido los gérmenes den-tales en número de 10 en cadauna de las arcadas. Son los es-bozos de los dientes tempora-les, pero su estructura histológi-ca también dará lugar a los gér-menes de los dientes definitivos,que deberán sustituir a los tem-porales.

La parte posterior de la lámi-na dental, por detrás del últimogérmen, continua un proceso deproliferación e interacción simi-lar al descrito, dando lugar, pri-mero a la lámina sucesiva, ydespués a los gérmenes de losdientes definitivos, que no tienenpredecesor temporal.

Estadio de casqueteEl estadio de casquete

(aproximadamente 10ª semana)junto con el estadio de campa-na, que ocurrirá posteriormente,son las etapas en que ocurrenlas fases de histo y morfodife-renciación.

En el estadio de casquete laparte interna de los brotes se cur-va sobre el mesénquima adqui-riendo una forma de caperuza ocasquete.

La evolución histológica per-mite diferenciar en este estadioel órgano del esmalte proce-dente del ectodermo, la papiladental y el folículo dental de ori-gen mesodérmico.

En el órgano del esmalte, to-davía poco evolucionado, sepueden observar cuatro capas:- Epitelio dental externo.- Retículo estrellado.- Estrato intermedio.- Epitelio dental interno.

Estadio de campanaEn el estadio de campana

(aproximadamente semana 12ª)la histo y morfodiferenciación esdefinitiva.

Las células del epitelio den-tal interno evolucionan a prea-meloblastos y más tarde a ame-loblastos que segregarán el es-malte dentario. El estímulo delos preameloblastos sobre lascélulas de las capas de la papi-la dental más próximas al epite-lio dental interno da lugar a la di-ferenciación de las mismas enpreodontoblastos y odonto-blastos más tarde. Estos se-gregarán la dentina.

El centro inicial de calcifica-ción es en las cúspides o en elborde incisal. La morfodiferen-ciación y los centros de calcifi-cación determinan la morfologíay las cúspides que tendrá ca-da uno de los dientes.230

La odontogénesis es unproceso complejo en el que es-tán implicados el ectodermo,el mesodermo y células pro-cedentes de la cresta neural.

Estadio de coronaEn este estadio se produce

la calcificación de los tejidosduros de las coronas dentarias,el esmalte y la dentina.

Como se ha mencionado, elproceso comienza en las cúspi-des o bordes incisales y progresahacia la parte más profunda dela campana, que es donde se lo-calizará el cuello del diente.

Cuando los centros de cre-cimiento son múltiples, conflu-yen progresivamente unos ha-cia otros terminando por unirsey dar la morfología característi-ca de las superficies oclusalesde los dientes posteriores.

Cuando los ameloblastos hanterminado su función formado-ra de esmalte, evolucionan for-mando la membrana de Nasmyth,elemento protector durante laerupción.

El cese de la formación deesmalte determina un momen-to clave en la erupción dentaria,como se verá posteriormente.

Formación de raíz Cuando finaliza la formación

del esmalte, las células del ani-llo del órgano del esmalte, asacervical, constituida por la unióndel epitelio externo y el interno anivel del cuello del diente, proli-feran y penetran en el mesén-quima formando la vaina epite-lial de Hertwing.

El depósito de dentina radi-cular continua y engloba a lascélulas de la papila dental queconstituirán la pulpa dental.

Las células mesenquimato-sas que contactan con la vainade Hertwing se diferencian encementoblastos, responsablesde la formación del cemento querecubre la dentina radicular. Lasfibras de colágeno darán lugara las fibras del ligamento perio-dontal.

Cronología de laodontogénesis

El proceso descrito es simi-lar para todos los dientes, tantotemporales como permanentes;sin embargo, en cada uno deellos ocurre en diferentes mo-mentos y a distinta velocidad, demodo que existe un periodo dela vida del niño en que los dien-tes se están desarrollando peroen diferentes estadios de for-mación y calcificación.

Para referirnos a los estadiosde calcificación, uno de los re-ferentes que se usan son los deDemirjian que establece:- Estadio 1: inicio de la calcifi-

cación- Estadio 2: calcificación de 1/3

de la corona- Estadio 3: calcificación de 2/3

de la corona- Estadio 4: calcificación de la

corona completada- Estadio 5: calcificación de 1/3

de la raíz- Estadio 6: calcificación de 2/3

de la raíz

- Estadio 7: calcificación de 3/4de la raíz

- Estadio 8: calcificación de to-da la raíz, cierre del ápiceEn las tablas I, II, III, IV y V,

se aportan los datos cronológi-cos de la odontogénesis de losdientes temporales y perma-nentes. El disponer y conocerestos datos permite determinarla normalidad o no del procesoy predecir la posible localizaciónde las lesiones cuando hay fac-tores genéticos o ambientalesque pueden alterarlo.

ERUPCIÓN DENTARIA

Fases de la erupción dentariaLa erupción dentaria es un

proceso complejo en el que eldiente se desplaza en relacióncon el resto de las estructurascraneofaciales. 231

Germen Calcificación Alveolo(días gestación) (semanas gestación) (semanas gestación)

i1 40-41 14-15 7-8i2 40-41 14-15 7-8c 40-41 16 7-8m1 43-45 14 8m2 51-53 18 10

*Generalmente los dientes mandibulares preceden a los maxilares.

TABLA I. Cronología deldesarrollo dentario*:Dientes temporales.

% Corona (Nac.) Corona completa Raíz completa

i1 Demirjian 3-4 2-3 meses 2-2 1/2 años (↓ mand.)

i2 Demirjian 3-4 2-3 meses 2-2 1/2 años c Demirjian 2-3 9-11 meses 3 añosm1 Demirjian 2-3 6-8 meses 3 años m2 Demirjian 2 12-14 meses 4 años

TABLA II. Cronología deldesarrollo dentario:Dientes temporales.

La erupción dentaria inclu-ye todos los movimientos quesufre el diente durante su for-mación y su vida activa.

En la erupción dentaria se di-ferencian tres fases:- Fase preeruptiva: dura hasta

que se completa la formaciónde la corona. Hay movimien-tos mesiodistales y verticalesdel germen en desarrollo enel seno de los maxilares quese están formando; sin em-bargo, durante esta fase nohay desplazamiento diferen-

cial en relación con el bordedel maxilar o la mandíbula.

- Fase eruptiva prefuncional:comienza con el inicio de laformación de la raíz y ter-mina cuando el diente se po-ne en contacto con el dienteantagonista. Hay desplaza-miento vertical intenso y másrápido que el crecimiento óseoen ese sentido, lo que permi-

te que el diente se desplacehacia la mucosa. El momen-to en que rompe la mucosa yaparece visible en la boca esla emergencia dentaria.Tras la emergencia dentariael diente continua su proce-so eruptivo.

- Fase eruptiva funcional: co-mienza en el momento en quecontacta con el diente anta-gonista y comienza a realizarla función masticatoria.La duración de esta fase es

la de toda la vida del diente, yaque la funcionalidad masticato-ria produce una abrasión en lascaras oclusales y puntos de con-tacto entre los dientes. Este des-gaste es compensado por mo-vimientos verticales y mesiales.

Todavía se desconocen lascausas más íntimas por las queun diente hace erupción. Se hanpropuesto múltiples teorías, lasmás conocidas son:- Crecimiento de la raíz. La

raíz al crecer presiona en elfondo del alveolo y el dienteerupciona.Esta teoría se desecha porlas evidencias clínicas de quelos dientes sin raíces tambiénerupcionan y que dientes conla raíz formada no hacenemergencia.

- Ligamento en hamaca, quepasaría de un lado a otro delalveolo por debajo del ápicede la raíz empujando el dien-te hacia la cavidad bucal.Este ligamento se ha de-mostrado que es una mem-brana sin conexiones óseaspor lo que no puede ejercerel efecto que se le suponía.

- Proliferación celular apicalque crearía una fuerza erup-tiva. Se ha investigado inhi-biendo el desarrollo celularen esta zona sin cambios so-bre el proceso eruptivo.232

Diente Inicio de la Emergencia Cierre delcalcificación (años) ápice (años)

Incisivo central 3-11 meses 6-7 9Incisivo lateral 3-4 meses 7-8 10Canino 4-5 meses 9-10 12-141er Premolar 1 1/2 -2 años 10-12 12-132º Premolar 2-2 1/2 años 11-12 13-141er Molar nacimiento 6-7 9-102º Molar 2 1/2-3 años 12-13 14-153er Molar 8-10 años 17-21 18-25

TABLA V. Dientes permanentes:

Arcada inferior.

Germen Calcificación Corona completa

I1 20 semana (G) 3-4 mes (Nac.) 4 años I2 20 semana (G) 10-12 m. (Nac.) 5 años C 26-27 sem. (G) 5-7 m. (Nac.) 6-7 añosP1 35 sem. (G) 2-2 1/2 años (Nac.) 5-6 añosP2 7-8 mes (G) 2-2 1/2 años (Nac.) 6-7 añosM1 13 sem. (G) Nacimiento 2 1/2-3 años M2 6-8 mes (G) 2 1/2-3 años (Nac.) 7-8 añosM3 4-5 años (Nac.) 7-10 años (Nac.) 12-16 años

*Generalmente los dientes mandibulares preceden a los maxilares.

TABLA III. Cronología del

desarrollo dentario*:Dientes permanentes.

Diente Inicio de la Emergencia Cierre delcalcificación (años) ápice (años)

Incisivo central 3-4 meses 7-8 10Incisivo lateral 10-12 meses 8-9 11Canino 4-5 meses 11-12 13-151er premolar 1 1/2 años 10-11 12-132º premolar 2-2 1/2 años 10-12 12-141er molar Nacimiento 6-7 9-102º molar 2 1/2-3 años 12-13 14-163er molar 7-9 años 17-21 18-25

TABLA IV. Dientes permanentes:

Arcada superior.

- Contracción de la papila pordisminución progresiva delvolumen de la cavidad pul-par por formación de denti-na radicular. Se desecha porla evidencia de que, al igualque en la primera teoría, losdientes sin raíz también erup-cionan.

- Teoría vascular que sugiereque los vasos sanguíneos deltejido folicular apical produ-cen una tensión elevada enesa zona responsable de losmovimientos eruptivos.Los trabajos realizados conmedicamentos que modifi-can la presión capilar en esazona han hecho que semuestre insuficiente.

- Remodelado óseo con apo-sición de hueso en el fondodel alveolo que desplazaríael diente. Sin embargo, se hacomprobado que al crecer laraíz, inicialmente, se produ-ce una reabsorción en la ba-se del alveolo y no aposición.

- Maduración de las fibras decolágeno del ligamento pe-riodontal con el consiguien-te acortamiento. Experimen-tos para impedir la madura-ción de las fibras no han in-terferido con la erupción.Los trabajos experimenta-

les se han hecho, generalmen-te, en animales, por lo que to-davía resulta más difícil extra-polarlos al ser humano.

Cronología y secuencia de laemergencia de los dientestemporales

Como se expresa en las ta-blas VI y VII, los dientes tempo-rales comienzan su emergenciahacia los 6-8 meses. Los prime-ros suelen ser los incisivos in-feriores y los últimos los segun-dos molares temporales. Fre-cuentemente, a los dos años y

medio han hecho emergencia latotalidad de los dientes de leche.

En las tablas VI y VII, se pue-den ver las edades promediode emergencia de cada dientey la secuencia más frecuente sepresenta en la tabla VIII.

Se acepta que en la denticióntemporal la variabilidad en lacronología y la secuencia es muyamplia, hasta el punto de tomarsecomo normal si al cumplir los 3años de vida todos los dienteshan hecho emergencia, inde-pendientemente del momento yel orden.

Recambio dentarioEl ser humano disfruta a lo

largo de su vida de dos denta-

duras con características mor-fológicas y oclusales diferentes.

En los primeros años, losdientes temporales permitirán laalimentación y el crecimiento cra-neofacial adecuados. Más tardeestos dientes tienen que ser sus-tituidos por los dientes perma-nentes que, idealmente, debendurar toda la vida del individuo.

El proceso de recambio den-tario dura 6-8 años, en los quecoexisten en la boca dientes tem-porales y dientes permanentesy tiene dos fases:- Primera fase: se exfolian los

ocho incisivos temporalescentrales y laterales superio-res e inferiores, y son susti-tuidos por los permanentes. 233

Diente Edad en meses

Incisivo central 7-7 1/2Incisivo lateral 12Canino 191er Premolar 162º Premolar 25 1/2

TABLA VI. Cronología de laemergencia de losdientes temporales:Arcada inferior.

Diente Edad en meses

Incisivo central 9 1/2Incisivo lateral 10 1/2-11Canino 191er Premolar 152º Premolar 27

TABLA VII. Cronología de laemergencia de losdientes temporales:Arcada superior.

TABLA VIII. Secuencia deemergencia de los dientes temporales enambas arcadas.

2º incisivocentral

3º incisivolateral

7º canino

5º primermolar

9º segundo

molar

Arcada superior

incisivocentral

1º

incisivolateral

4º

canino

7º

primermolar

6º

segundomolar

8º

Arcada inferior

Además, en esta fase haceemergencia por distal del se-gundo molar temporal el pri-mer molar permanente. Dien-te sin predecesor temporal.Suele comenzar, aproxima-damente, a los 5 y medioaños y termina hacia los 8años. Se dice que el niño es-tá en dentición mixta pri-mera fase.

- Segunda fase: los caninos ymolares temporales son sus-tituidos por los caninos y pre-molares.La edad promedio es entrelos 9 y los 12 años y ocurre,además, la emergencia delsegundo molar permanentepor distal del primero. Estediente no tiene predecesortemporal.El niño está en dentición mix-ta segunda fase.El proceso de exfoliación del

diente temporal se inicia con unprimer centro de reabsorción si-tuado en el tercio medio de lasuperficie lingual de los incisi-vos y caninos temporales y enlas superficies interradicularesde los molares. El segundo cen-tro de reabsorción aparece pos-teriormente a nivel de los ápicesradiculares.

Además de los tejidos durosradiculares dentarios, se reab-sorbe el ligamento periodontal yel hueso alveolar. Al emerger eldiente permanente lo hará con un

nuevo hueso alveolar y el corres-pondiente ligamento periodontal.

En condiciones normales elrecambio dentario implica la re-absorción completa de la raíz deldiente temporal, la caída del mis-mo y, seguidamente, la emer-gencia del diente permanenteen un estadio de desarrollo 6-7de Demirjian. Completará su de-sarrollo, con el cierre apical,años más tarde (Tablas IV y V).

Cronología y secuencia de laemergencia de los dientespermanentes

En las tablas IV y V se mues-tra la cronología de la emergen-cia de los dientes permanentes.Los dientes de la primera y se-gunda fase del recambio emer-gen entre los 6 y los 13 años (ex-cluyendo el tercer molar o mue-la del juicio).

Suele atribuirse un adelantode unos 6 meses al sexo feme-nino, aunque esto no es cons-tante.

La secuencia de emergenciade los dientes permanentes esmuy importante para que el de-sarrollo de la oclusión ocurra co-rrectamente. En la tabla IX pue-de observarse la secuencia fa-vorable, que es diferente en ca-da una de las arcadas. En la ar-cada superior se admite tambiéncomo secuencia normal que elcanino haga su emergencia an-tes que el segundo premolar.

Características de laoclusion de los dientestemporales

Los dientes temporales sir-ven para:- La masticación de los ali-

mentos en la época de ma-yor crecimiento y desarrollodel niño.

- El correcto desarrollo de laautoestima.

- El aprendizaje de la pronun-ciación de los fonemas.

- Favorecer el crecimiento ydesarrollo de las estructurascraneofaciales óseas y mus-culares.

- Guiar el recambio dentario yla oclusión definitiva.Para poder ejercer estas fun-

ciones, los dientes temporalesdeben ocupar su lugar en la ar-cada en una posición muy defi-nida, estableciendo una interre-lación entre ellos y con la arti-culación temporomandibular quese está desarrollando.

Al estudiar la oclusión de losdientes temporales, debe ha-cerse una predicción de la oclu-sión definitiva, según los indica-dores tempranos y la estimaciónde crecimiento.

Las características de laoclusión temporal considera-das favorables son:- Los dientes deben estar mor-

fológicamente íntegros.- Los dientes de cada una de

las arcadas deben conformaruna curva armónica cercanaal arco de medio punto.

- La arcada superior, en oclu-sión, debe rebasar ligera-mente a la inferior en todo sucontorno.

- Cada uno de los dientes deuna arcada se articula con dosde la antagonista, a excep-ción del incisivo central infe-rior y el segundo molar supe-rior que sólo lo hacen con uno.234

TABLA IX. Secuencia de

emergencia favorablede los dientes

permanentes en cadauna de las arcadas.

2º incisivocentral

3º incisivolateral

6º canino

1º primermolar

7º segundo

molar

4º primer

premolar

5º segundopremolar

Arcada superior

incisivocentral

2º

incisivolateral

3º

canino

4º

primerpremolar

5º

segundopremolar

6º

primermolar

1º

segundomolar

7º

Arcada inferior

- La inclinación de implanta-ción de los molares en su al-veolo es de aproximada-mente 90º.

- La implantación de los inci-sivos es ligeramente inclina-da. El ángulo formado por elsuperior y el inferior en oclu-sión es de unos 150°.

- El resalte y la sobremordidade los incisivos superioresrespecto a los inferiores esaproximadamente 1 mm.

- Deben existir diastemas deseparación entre los incisi-vos superiores e inferiores.

- Estarán presentes los espa-cios de primate por mesialdel canino superior y distaldel canino inferior.

- El escalón formado, en oclu-sión, por las superficies dis-tales de los segundos mola-res superiores e inferior de-be ser mesial (1/2 cúspide)o recto.Estas características son im-

portantes y a ellas debe unirseuna funcionalidad adecuada yunos hábitos masticatorios co-rrectos en cuanto a consisten-cia, frecuencia y tipo de alimen-tación.

Características de laoclusión de los dientespermanentes

La oclusión definitiva se de-sarrolla a lo largo de varios añosy atraviesa un momento delica-do que es la etapa de recambio.En ella coexisten dientes tem-porales y permanentes que searticulan entre sí en una oclusióna veces inestable.

La vigilancia y manejo ade-cuado de la etapa de recambiofavorecerá la consecución deuna oclusión correcta en la den-tición permanente. Sin embargo,frecuentemente existen factoresque interfieren en el proceso de

erupción y crecimiento craneo-facial, manifestándose una ma-loclusión.

Algunas características de laoclusión definitiva son:- Los dientes deben estar mor-

fológicamente íntegros.- Debe existir una correlación

entre el tamaño y forma delos dientes y el de las basesóseas.

- Los dientes de cada una delas arcadas deben formar unacurva armónica, pudiendo serparabólica, ovoidea, elíptica,etc.

- La arcada superior, en oclu-sión, debe rebasar ligera-mente a la inferior en todo sucontorno.

- Cada uno de los dientes deuna arcada articula con dosde la antagonista, a excep-ción del incisivo central infe-rior. La articulación del se-gundo molar superior de-penderá de la existencia o node cordales y su posicióncuando existen.

- No deben existir diastemas,apiñamientos ni rotacionesdentarias.

- Los primeros molares per-manentes deben ocluir enuna posición de Clase I, esdecir, la superficie distal dela cúspide distovestibular delprimer molar permanente su-perior debe contactar y ocluircon la superficie mesial de lacúspide mesio vestibular delsegundo molar inferior y lacúspide mesiovestibular delprimer molar superior ocluyeen el surco mesiovestibulardel primer molar inferior.

- Los caninos articulan en Cla-se I, es decir, el canino su-perior ocluye en el espaciointerproximal formado por elcanino y el primer premolarinferior.

- Los dientes se implantan enlas bases óseas inclinados,formando un ángulo con lavertical tanto en sentido ves-tíbulo lingual como mesio-distal.

- El ángulo interincisivo es deaproximadamente 130°.

- El plano de oclusión formauna ligera curva denomina-da de Spee.El estudio completo de la

oclusión es complejo e implicala toma de registros para su pos-terior medición. Lo que se ha ex-puesto son parámetros clínicosque no requieren equipamientoespecial.

PREVENCIÓN YTRATAMIENTO DE LASALTERACIONES DE LAERUPCIÓN

La emergencia de los dientespuede dar lugar a pequeñas mo-lestias sistémicas que no tienenmayor importancia. Son más fre-cuentes en la dentición temporaly entre ellas se incluyen: irritabi-lidad, febrícula, dermatitis del pa-ñal, aumento de la salivación, etc.El tratamiento suele ser sintomá-tico y remite en poco tiempo.

Patología de la mucosaLa mucosa que recubre el

borde de los maxilares puedesufrir alteraciones durante el pro-ceso eruptivo. Generalmente, lasrepercusiones son leves pero, aveces, son causa de preocupa-ción e intranquilidad familiar.

Los cuadros más frecuentesson:- Quistes de erupción se ma-

nifiestan como un aumento devolumen en la zona donde de- 235

Las alteraciones de la erup-ción pueden ser banales y defácil solución o severas y contratamiento multidisciplinario.

be emerger un diente. Co-rresponde a una acumulaciónde líquido por lo que es blan-do al tacto y fluctuante.La evolución espontánea esa desaparecer en poco tiem-po simultáneamente a la apa-rición del diente, por lo queel tratamiento es controlarlo.Únicamente, si adquiere untamaño excesivo o hay unainfección de la zona será ne-cesario proceder a su dre-naje y establecer una tera-péutica local con geles de di-gluconato de clorhexidina.

- Hematoma de erupción: esmuy parecido al anterior pe-

ro el contenido es sangre, porlo que el aspecto es azulado.El tratamiento es similar.

- Gingivitis marginal: es un li-gero enrojecimiento e infla-mación que se acusa en laencía cuando el diente la per-fora. Debe ser ligera y no cau-sar molestias.El tratamiento consiste en laeliminación adecuada de laplaca dental mediante el ce-pillado para prevenir la for-mación de una verdadera gin-givitis.

- Opérculos: son restos de lacubierta mucosa de los ma-xilares que persisten a modo

de lóbulo tras la emergenciade un diente. Su presenta-ción es frecuente en la parteocluso-distal de los molares.Si no dan problemas, se de-ja que desaparezcan poco apoco. Algunas veces, son irri-tados durante la masticación,ulcerándose e inflamándose.Si el paciente lo requiere, se-rá necesario extirparlos.

- Pericoronaritis: es una in-flamación y frecuentementeinfección de la mucosa querodea la corona de un dien-te en erupción.Son más frecuentes en losterceros molares permanen-tes, cordales, dando un cua-dro inflamatorio muy doloro-so. Es necesario controlar lainflamación con terapia localo sistémica.

Alteraciones en la cronologíade la dentición temporalEmergencia dentaria

Se denomina así cuando al-gún diente emerge antes del fi-nal del tercer mes. Se diferencia:- Dientes natales: cuando ya

han hecho emergencia en elmomento del nacimiento.

- Dientes neonatales: los queemergen en los tres primerosmeses.En las figuras 1 y 2 se ob-

serva la radiografía y fotografíade un diente neonatal próximo aromper la encía.

En este caso, como en la ma-yoría, la radiografía muestra queno es un diente supernumerariopor lo que no debe extraerse.Aunque el escaso desarrollo ra-dicular hace que tengan una mo-vilidad acusada, no suelen ex-foliarse y progresivamente vandesarrollando la raíz. En la fi-gura 3 se aprecia, 20 meses mástarde, el desarrollo radicular y supermanencia en la arcada.236

FIGURA 2.

FIGURA 3.

FIGURA 1.

Los dientes natales y neona-tales no son un impedimento se-rio para la lactancia natural.

Emergencia retrasadaSe considera así cuando nin-

gún diente ha hecho emergen-cia al finalizar el mes 13.

Debe estudiarse y descar-tarse un proceso general que al-tere el crecimiento. Entre los másfrecuentes se encuentran las de-ficiencias nutricionales, síndro-mes de malabsorción, altera-ciones endocrinológicas o pro-cesos infecciosos importantes.Estos cuadros sistémicos sue-len dar patología más florida queel retraso eruptivo, por lo quesuelen estar diagnosticados.

Lo más frecuente es que elretraso obedezca a patrones fa-miliares o a causas idiopáticas.

Salvo una correcta alimenta-ción y tratamiento de los cuadrossistémicos, no tiene prevenciónni tratamiento.

Alteraciones en la cronologíade la dentición permanenteEmergencia prematura

Se denomina emergenciaprematura de los dientes per-manentes, cuando los dientesemergen antes de su promediocronológico o cuando lo hacenantes de que se haya formadola mitad de la raíz.

Tiene efectos diferentes cuan-do la erupción temprana afectaa un diente localizado o de for-ma general a toda la arcada.- General: afecta a la totalidad

de los dientes permanentes.. Alteraciones endocrino-

lógicas que cursan con au-mento de la secreción hor-monal, como el hipertiroi-dismo, aumento de la hor-mona del crecimiento, etc.

. Patrón familiar que refierenen la anamnesis.

. Idiopática. Es frecuente quelos padres refieran que tam-bién los dientes tempora-les emergieron temprana-mente. Los estudios no sonconcluyentes en esta co-rrelación.

- Local: afecta a uno o unospocos dientes. Las causasson variadas encontrándoseentre ellas:. Pérdida prematura del dien-

te temporal por caries otraumatismo. Es la cau-sa más frecuente y el dien-te que erupciona puede ha-cerlo rotado o malposicio-nado.La prevención comprendelas técnicas preventivas yrestauradoras de la prácti-ca odontopediátrica unidoa unos buenos hábitos die-téticos e higiénicos.

. Aumento local de la vas-cularización. Por ejemplo,angiomas.

. Idiopática. Es frecuente noencontrar una causa con-creta y que se denomineidiopática.

Emergencia retrasadaEs la situación contraria a la

prematura. Bien el promedio cro-nológico ha sido ampliamenterebasado o bien el desarrollo ra-dicular es suficiente pero no ha-ce emergencia.- General: afecta a todos o la

mayoría de los dientes .. Alteraciones endocrino-

lógicas que cursan con dé-ficit hormonal. Se presen-ta en el hipotiroidismo con-génito, hipopituitarismo, hi-poparatiroidimo, etc.

. Alteraciones cromosómi-cas y síndromes. Son muynumerosas las alteracionesde este tipo que asocian re-traso en la erupción y/o la

emergencia. Por su fre-cuencia se puede citar:. Síndrome de Down o tri-

somía 21.. Disostosis cleidocraneal. Acondroplasia.. Displasia ectodérmica.. Síndrome de Gardner.

. Hipovitaminosis D

. Patrones familiares

. IdiopáticaEl retraso en todo el procesoeruptivo y desarrollo denta-rio o en la emergencia hacenecesaria una especial aten-ción a las causas genéticaso sistémicas, para descar-tarlas o establecer un trata-miento si lo tiene.

- Local: Uno o unos pocosdientes se desvian del patrónpromedio de emergencia. Esuna situación muy frecuente.Como ya se ha mencionado,la secuencia de emergenciaes fundamental para el de-sarrollo de la oclusión. Confrecuencia la erupción retra-sada de un diente da lugar auna maloclusión, por lo queante una sospecha hay querealizar las tomas radiográfi-cas adecuadas para deter-minar la causa. Las causasmás frecuentes son:. Pérdida prematura del

diente temporal. Como seha mencionado, es fre-cuente que esto ocurra porcaries o traumatismo.Si la pérdida es muy tem-prana, cuando el diente es-tá muy poco formado y enmomentos muy tempranosdel proceso eruptivo, elhueso y la mucosa “cica-trizan” tras la pérdida deldiente temporal y el defini-tivo puede erupcionar mástardíamente.Al hablar de los dientestemporales se mencionó la 237

prevención de este pro-blema.

. Anquilosis alveolodenta-ria del diente temporalEn la anquilosis se produ-ce una fusión, total o par-cial, del cemento dentariocon el hueso alveolar, condesaparición del ligamen-to periodontal.Es una patología relativa-mente frecuente y de cau-sa desconocida. Clínica-mente se manifiesta por unainfraoclusión en la zon afec-tada causada por un défi-cit de crecimiento de la apó-fisis alveolar de ese diente.El diente no alcanza el ni-vel oclusal de los vecinos yéstos y los antagonistaspueden desplazarse sobrelos anquilosados. Puede al-terar el proceso de recam-bio de ese molar aunqueesto no siempre ocurre.La prevención no existe,salvo el control cuidado-so del recambio dentario.El tratamiento se planteavalorando las alteracionesque produce en la oclu-sión y en el recambio den-tario. Generalmente seplantea una de esta op-ciones:. Vigilancia periódica clí-

nica y radiográfica.. Reconstrucción de la al-

tura coronaria y vigilan-cia del recambio.

. Extracción del diente an-quilosado y manteni-miento del espacio.

. Dientes supernumerarios.Las alteraciones del nú-mero de dientes por de-fecto o por exceso ocurrenen un 5-7% de la población.Así pues, son una causaimportante de la que debesospecharse cuando hay

una alteración de la se-cuencia.Los supernumerarios sonmás frecuentes en la zonaincisal superior pudiendoser únicos, múltiples, co-noides etc.La prevención no es posi-ble, ya que corresponde auna alteración de la láminadental, pero sí es funda-mental su diagnóstico tem-prano con confirmación ra-diológica.El tratamiento es la extrac-ción del supernumerario,buscando el momentooportuno para que la ciru-gía no suponga un riesgopara los dientes no super-numerarios, pero sin de-morarla porque produci-ría alteraciones de la erup-ción y maloclusión.

. Formaciones tardías delgermen que alterarán lo-calmente el recambio de-morando la exfoliación deltemporal y emergencia delpermanente.

En la figura 4 puede apre-ciarse una radiografía pa-norámica en la que el se-gundo premolar inferior de-recho presenta una forma-ción tardía que puede con-firmarse comparando sudesarrollo con otros pre-molares de la misma etapacronológica.

. Erupciones ectópicas,malposiciones y traspo-siciones del germen.Aunque no son exacta-mente el mismo cuadro,pueden definirse como unaalteración, en mayor o me-nor grado, de la posicióndel germen dentario en elhueso maxilar.El diagnóstico debe ha-cerse lo antes posible pa-ra instaurar un tratamien-to que “reordene” los dien-tes en su lugar.En la figura 5 se observaun incisivo lateral inferior iz-quierdo que sufría unatransposición al espacio delprimer premolar. El trata-238

FIGURA 5.

FIGURA 4.

miento consistió en la ex-tracción de los temporalesde esa zona y tratamientoortodóncico.Las erupciones ectópicasy malposiciones son fre-cuentes tras una historia detraumatismo dentario deldiente temporal. Estas le-siones requieren un segui-miento próximo y conti-nuado hasta la emergen-cia del diente permanente,ya que pueden provocarun desplazamiento del ger-men permanente y/o unaalteración de la morfologíadel mismo teniendo comoconsecuencia una altera-ción de la erupción denta-ria y el desarrollo de unamaloclusión.

. Patología tumoral. Lo másfrecuente es que se tratede odontomas que debenser extirpados quirúrgica-mente.

. Alteraciones del espacioy de la relación tamañoóseo-tamaño dentario.Ésta es una causa fre-cuentísima, que cursa conalteración de la erupción,porque la desproporciónhueso-diente dificulta elproceso. Generalmente eltamaño de hueso es pe-queño para el tamaño den-tario, pero puede ocurrirque con espacio óseo ex-cesivo los dientes pierdanla referencia eruptiva queles proporcionan los dien-tes adyacentes y adquie-ran una vía aberrante.En la figura 6 se muestra ladificultad de un canino per-manente inferior para erup-cionar debido a la falta deespacio. El diente retrasasu emergencia, disminuyela velocidad de erupción y

se coloca fuera de su lugaren la arcada.La caries o traumatismosde la dentición temporal enlos que se pierde prema-turamente una parte o la to-talidad del diente son otracausa frecuente de la alte-ración del espacio y de pro-blemas en la erupción.

. Malformaciones dentariasde origen congénito o am-biental.Las alteraciones graves dela estructura dentaria comola amelogénesis imperfec-ta, raíces de formas abe-rrantes, dilaceraciones, etc.cursan frecuentemente conretraso en la erupción.No se puede hablar de unaprevención específica y eltratamiento consiste en elcontrol y guía de la emer-gencia.

BIBLIOGRAFÍA Los asteriscos reflejan el interés del ar-tículo a juicio del autor.

1.** Andrews LF. The six Keys to nor-mal occlusion. Am J Orthod 1972;62(3):296-309.

En este artículo el autor expone detalla-damente los parámetros oclusales con-siderados correctos en dentición per-manente. Tiene gran interés clínico y te-rapéutico y lo planteado por el autorsigue vigente a pesar de los años trans-curridos.

2.*** García Ballesta C, González. Se-queros O. Anomalías de la denti-ción: número, tamaño y forma. En:

Barbería Leache E. Odontopedia-tría. Barcelona: Masson; 1995. p.53-84.

Se expone detalladamente el desarrolloembrionario de los dientes con figurasy fotografias que pueden orientar al lec-tor. Se profundiza en las alteraciones deldesarrollo dentario y esto es importantepara la comprensión de una parte de lapatología eruptiva.

3.*** Mendoza Mendoza A, Solano ReinaE. Manejo del espacio. En BarberíaLeache E. Odontopediatría. Barce-lona: Masson; 1995. p. 323-348.

Los autores analizan la patología erupti-va de la dentición temporal y permanen-te en su aspecto cronológico e interre-lacionándola con el desarrollo de la oclu-sión temporal, de transición y permanente.

4.*** Van der Linden F. Development ofthe dentition from birth to the Com-plete Deciduous Dentition. En: De-velopment of the dentition. Chica-go: Quintessence Publishing Co;1983. p. 23-27

En pocas páginas se explica claramen-te este periodo de la erupción con es-quemas muy didácticos. Pocos autoresprofundizan tanto en esta etapa del de-sarrollo.

5.*** Van der Linden F. The complete de-ciduous dentition. En: Developmentof the dentition. Chicago: Quintes-sence Publishing Co.; 1983. p. 29-31.

El autor expone esquemáticamente lascaracterísticas oclusales de la denticióntemporal.

6.*** Van der Linden F. Some general as-pects of the normal development ofthe dentition. En Development of thedentition. Chicago: QuintessencePublishing Co.; 1983. p. 59-69.

Se recogen las características oclusa-les de la dentición temporal y perma-nente interrelacionándolas entre sí y po-niendo de manifiesto similitudes y dife-rencias. 239

FIGURA 6.

Varón de 9 años de edadque acude a la consulta porquelos incisivos centrales superio-res temporales han caído hacetiempo y tardan en salir los per-manentes.

La exploración clínica de losdientes presentes en la bocamuestra que han hecho emer-gencia los dientes correspon-dientes al estadio de dentición

mixta primera fase excepto losdos centrales superiores.

La exploración de las mu-cosas es normal. En la zona in-cisal superior se aprecia un li-gero abombamiento de la mu-cosa fluctuante y no doloroso.El color es normal y a la presiónpermite determinar el borde la-teral de las coronas dentarias(Fig. 7).

En oclusión se aprecia unainclinación de las coronas de

los incisivos laterales hacia lalínea media (Fig. 7).

Se realiza radiografía intra-bucal de la zona incisiva su-perior, que se muestra en la fi-gura 8.

240

Caso clínico

ALGORITMO:PROCESO DE

RECAMBIODENTARIO

PROCESO DE RECAMBIO DENTARIO

Inicio de la erupción deldiente permanente

Exfoliación deldiente temporal

Odontoclastos

Reabsorción de tejidos duros dentarios- cemento- dentina radicular

Emergencia del diente permanente- formación de hueso alveolar- formación del ligamento periodontal

Reabsorción del alveolo- hueso apical- hueso cervical- inserción epitelial

Osteoclastos

FIGURA 8.FIGURA 7.