Caracterización de errores de medicación reportados en un ...
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Error Médico y Seguridad de los pacientes
Estado Actual
Error Médico
Estado Actual
Fundación Hemocentro Buenos AiresCurso Normas de Calidad
Agosto 2014Dr. Fabián Vítolo
Noble Aseguradora de Responsabilidad Profesional
Administración de Riesgos
Riesgo de dañar a los pacientes
NUEVAVISIÓN
•Abordaje tradicional+
•Seguridad paciente•Factores humanos
Riesgo de ser demandados
Riesgo de ser condenados
ABORDAJE TRADICIONAL
•Relación médico-paciente•Historia Clínica•Consentimiento informado•Manejo de incidentes•Ocultamiento de errores
•Comunicación•Barreras defensivas• Análisis de errores
Había una vez…
Lucian Leape MD.Harvard School of Public
Health
“Errar es Humano”Corrigan, Kohn and Donaldson
US Academy of Sciences / Institute US Academy of Sciences / Institute of Medicine, 1999
La Extensión del Daño MédicoEstudios a nivel Nacional
� Australia ‘94 13%� UK Pilot Study ‘00 11%� Nueva Zelanda ‘01 13%
Daño a las personas
� Dinamarca ‘01 9%� Canada ’04 7.5%� España ’06 9,3%� Latinoamérica ´09 12%
¿20 años no es nada?
• Estudios nacionales sobre eventos adversos en pacientes hospitalizados (Australia, UK, Nueva Zelanda, Dinamarca Canadá, España, Latinoamérica)
• Visión sistémica y modelos de error de James Reason
• Desarrollo de herramientas analíticas para estudiar los errores • Desarrollo de herramientas analíticas para estudiar los errores médicos ( Análisis de causa raíz, de modos de falla y efectos, matriz de riesgo, etc)
• Creación de asociaciones nacionales específicamente dedicadas a la seguridad del paciente (US; UK; Canadá, Australia)
• Creación de ONG`S específicamente abocadas al tema (Ej: IHI, NQF)
• Creación de Comités de Seguridad del Paciente Hospitalarios
¿20 años no es nada?
• Mejores prácticas de Seguridad (National Quality Forum, 2003)
• Objetivos nacionales de seguridad del paciente (Joint Commission)
• Soluciones para la seguridad del los pacientes de la OMS, 2007 • Soluciones para la seguridad del los pacientes de la OMS, 2007 (OMS/Joint Commission)
• Alianza Mundial por la Seguridad del Paciente (2004)
• Patient Safety Indicators (AHRQ)
1.- Medicamentos de aspecto o nombre parecidos
2.- Identificación de pacientes
3.- Comunicación durante el traspaso de pacientes
4.- Realización del procedimiento correcto en el lugar del cuerpo correcto
Prioridades OMS
4.- Realización del procedimiento correcto en el lugar del cuerpo correcto
5- Control de las soluciones concentradas de electrólitos
6.- Asegurar la precisión de la medicación en las transiciones asistenciales
7.- Evitar los errores de conexión de catéteres y tubos
8.- Usar una sola vez los dispositivos de inyección
9.- Mejorar la higiene de las manos para prevenir las infecciones asociadas a la atención
a la salud
Después de todo este tiempo y esfuerzo es muy poco lo que hemos mejorado….
Año 2010
2341 historias clínicas en 10 hospitales
Triunfos y fracasos
54 “trigger tools”
•18% de los pacientes fueron dañados
•2,4% murieron por eventos adversos
•63% de los daños eran prevenibles
Después de todo este tiempo y esfuerzo es muy poco lo que hemos mejorado
NATIONAL QUALITY FORUM HEALTH CARE “NEVER EVENTS”, 2011
Eventos Quirúrgicos
•Cirugía o procedimiento invasivo en sitio del cuerpo incorrecto 4000 eventos de este tipo por
Triunfos y fracasos
cuerpo incorrecto
•Cirugía o procedimiento invasivo en paciente incorrecto
•Cirugía o procedimiento incorrecto realizada a un paciente
•Retención no deseada de objetos extraños luego de cirugías o procedimiento.
•Muerte de paciente ASA I intraoperatoria o postoperatoria inmediata
4000 eventos de este tipo por año
en los Estados Unidos entre 1990 y 2010
Mehtsun, John Hopkins University School of Medicine
Surgery. Dec 18, 2012
Después de todo este tiempo y esfuerzo es muy poco lo que hemos mejorado
Como mínimo, 210.000 personas morirían por año en los EE.UU por errores prevenibles en hospitales y la cuenta se podría extender a
más de 400.000 pacientes por año
Jha AK et al. The global burden of unsafe medical care: analytic modelling of observational studies. BMJ Qual Saf 2013; 22: 809-815
Jha AK et al. The global burden of unsafe medical care: analytic modelling of observational studies. BMJ Qual Saf 2013; 22: 809-815
Eventos Reportados al Sistema de Hemovigilancia SHOT(Reino Unido). Serious Hazards of Tranfusions 1996- 2013 n= 13.141
Púrpura postransfusional
Complicación inclasificable
A) DIFÍCILES DE PREVENIR
Infecciones por transfusión
Disnea relacionada a transfusión
Transfusiones autólogas
Reacción aguda transfusional
B) PROBABLE O POSIBLEMENTE PREVENIBLES CON MEJORES PÁCTICAS Y CONTROLES
Eventos Reportados al Sistema de Hemovigilancia SHOT(Reino Unido). Serious Hazards of Tranfusions 1996- 2013 n= 13.141
Reacción injerto vs. huésped
AloinmunizaciónAloinmunización
Sobrecarga circulatoria relac. a la transfusion
Daño pulmonar agudo relac. a la transfusión
Reacciòn hemolítica transfusional
C) EVENTOS ADVERSOS CAUSADOS POR ERRORES
Eventos Reportados al Sistema de Hemovigilancia SHOT(Reino Unido). Serious Hazards of Tranfusions 1996- 2013 n= 13.141
Transfusión demorada innecesaria o inapropiada
Errores Anti D (Grupo Rh)Errores Anti D (Grupo Rh)
Errores de manejo y almacenamiento
Transfusión componente incorrecto
¿Por qué no hemos avanzado más?
� Falta de reconocimiento de la inseguridad como un problema de salud pública
� Carencia de datos. Necesidad de mayor evidencia científica� Fracaso para utilizar conocimientos técnicos existentes � Dificultad para transmitir el conocimiento dentro de las
Obstáculos
� Dificultad para transmitir el conocimiento dentro de las organizaciones y transformarlo en acciones.
� La gente piensa que sabe hacer las cosas bien pero no las hace.� Barreras culturales� La industria del juicio y el sistema de responsabilidad penal y civil� Falta de alineación de intereses� Necesidad de mayores datos económicos que apoyen la inversión
EL SISTEMA DE RESPONSABILIDAD MÉDICA REPRESENTA EL 2,4% DEL GASTO EN SALUD EN LOS EE.UU (2008)
Medicina defensiva US$ 45, 6 billones
Costos por Responsabilidad Medica
Pagos por reclamos US$ 5, 7 billones
Gastos administrativos US$ 4,6 billones
Total: US$ 55,6 billones
Michelle M. Mello; Amitabh Chandra, Atul A. Gawande and David M. StuddertNational Costs of the Medical Liability System. Health Affairs Sept. 2010
Los daños evitables incrementan los costos hospitalarios entre un 13% y un 16% (por lo menos
uno de cada siete dólares que se gastan en la atención de los pacientes internados)
1)Jha AK, Chan DC, Ridgway AB, Franz C, Bates DW. Improving safety and eliminating redundant tests: cutting costs in U.S hospitals. Health Affairs, 28(5): 1475-1484, 2009
2) Jackson TJ. Hospital-Acquired Diagnoses: At what Cost? Paper presented at the Australian National Forum on Safety & Quality in Health Care, Adelaide, 30 October, 2008
3) Ehsani JP, Jackson TJ, Duckett SJ. The incidence and cost of adverse events in Victorian Hospitals, 2003-04. Medical Journal of Australia, 184 (11): 551-555
Alineación de InteresesPor las malas….
Castigos Financieros Programa “Condiciones Adquiridas en el Hospital” (HAC`s)
Desde octubre de 2008. Medicare/Medicaid no paga más por eltratamiento de complicaciones que:
Castigos financieros
tratamiento de complicaciones que:
a) Son de alto costo, alta frecuencia o ambosb) Derivan en pagos secundarios cuando el diagnóstico se presenta
como secundario al diagnóstico de ingresoc) Podrían haber sido razonablemente prevenidas a través de la
aplicación de guías basadas en la evidencia
Programa “Condiciones Adquiridas en el Hospital”por las cuales no se paga (HAC`s Medicare/Medicaid 2008)
1. Cuerpos extraños retenidos en cirugías2. Embolias aéreas3. Incompatibilidad transfusional4. Úlceras por presión (decúbito) en
estadíos III y IV
7. Infecciones urinarias asociadas a catéter8. Infecciones vasculares asociadas a catéter9. Infecciones de sitio quirúrgico luego de:
Bypass coronario – MediastinitisCirugía bariátrica
Castigos financieros
5. Caídas y traumatismos• Fracturas• Dislocaciones• Lesiones intracraneanas• Lesiones por aplastamiento• Quemaduras• Shock eléctrico
6. Manifestaciones de un pobre control de la glucemia
• Cetoacidosis diabética• Coma hiperosmolar no cetónico• Coma hipoglucémico• Diabetes secundaria con cetoacidosis• Diabetes secundaria con hiperosmolaridad
• Bypass gástrico por laparoscopía• Gastroenterostomía• Cirugía gástrica restrictiva laparoscópica
Procedimientos ortopédicosIncluyendo columna, cuello, hombro y codo
10. Trombosis venosas profundas y Tromboembolismo Pulmonar luego de.
• Reemplazo total de rodillas• Reemplazo de cadera
Por las buenas….
Incentivos Financieros
Aproximadamente el 39% de todos los planes de
Alineación de intereses
salud norteamericanos han iniciado alguna forma deincentivos financieros para la calidad
Miller J, (2004). Models for measuring: performance reward programs move forward, but few take off running. Managed Care Executive, 14 (2), 24-26
Seguridad del Paciente:
SI : Eliminar lesiones “accidentales”
NO: Eliminar el error NO: Eliminar el error Eliminar complicaciones
Recibió por error una transfusión de sangre infectada con SIDA
Ocurrió en un hospital de la capital provincial cuando una joven de 17 añosdaba a luz. Los técnicos del laboratorio confundieron los envases yenviaron uno con el virus.
DIARIO CLARIN 4 de Junio de 2005en Santiago del Estero
enviaron uno con el virus.
El titular del hospital explicó que "hubo un error en el laboratorio. Lostécnicos confundieron la heladera y el protocolo y pasaron la sangre quede acuerdo a un primer análisis, estaba infectada con el virus del sida".
La sangre "tenía que estar en la heladera A para reconfirmar con un doblecontrol su contaminación, pero fue pasada a la B y de allí se tomóequivocadamente para la transfusión a la paciente", precisó el profesional
"Tras detectarse el error en la transfusión de la sangre, fuimos a buscar ala paciente a su casa y de inmediato se le inició un tratamientointensivo y un sumario administrativo para castigar a losresponsables de esta dolorosa situación", añadió.
Las autoridades informaron que la donación de sangre infectada había sidoLas autoridades informaron que la donación de sangre infectada había sidorealizada tiempo atrás por un trabajador portuario que reside en la ciudadde Mar del Plata. El donante aún no pudo se localizado y se sospecha queno sabe que es portador del virus del HIV.
"Esta es la primera vez que hay una confusión de este tipo, pero que noquede la menor duda que se procederá con el mayor rigor contra losresponsables", dijo el titular de la entidad.
Lecciones de la Investigación en Factores Humanos
1. Los errores son parte de la conducta humana normal
2. Las causas de los errores son conocidas
Error Médico
2. Las causas de los errores son conocidas
3. Los errores humanos resultan de errores latentes
Causas de Errores en la Atención de Salud
1. Falibilidad Humana2. Complejidad de la medicina3. Deficiencias del Sistema3. Deficiencias del Sistema4. Vulnerabilidad de las barreras defensivas
Causas de Errores en la Atención de Salud
1. Falibilidad Humana2. Complejidad de la medicina3. Deficiencias del Sistema
Daño a las personas
3. Deficiencias del Sistema4. Vulnerabilidad de las barreras defensivas
1. Falibilidad Humana
“Los errores producidos por gente incompetenterepresentan, a lo sumo, un 1% del problema. En el 99%de los casos se trata de buena gente tratando de hacer
Daño a las personas – Causas de errores
de los casos se trata de buena gente tratando de hacerbien su trabajo y que comete errores simples . Son engeneral los procesos los que los predisponen a cometerestos errores”
Dr. Lucian Leape, Harvard School of Public Health
2. Complejidad de la Medicina
“La medicina solía ser antes sencilla, ineficaz y relativamente segura. Hoy es complicada, eficiente y potencialmente peligrosa”
Daño a las personas – Causas de errores
eficiente y potencialmente peligrosa”
Cyril Chantler. Lancet 2001
2. Complejidad de la Medicina
� Tecnologías altamente sofisticadas� Gran variedad de de drogas poderosas� Presiones de tiempo� Grandes diferencias en la capacidad, el conocimiento y
Daño a las personas – Causas de errores
� Grandes diferencias en la capacidad, el conocimiento y la experiencia de los profesionales
� Deslinde de autoridad y responsabilidades poco claras� Localizaciones muy diversas
2. Complejidad de la MedicinaCompetencias Médicas Básicas en el Siglo XXI
“Six Core Competencies”
Daño a las personas – Causas de errores
1. Atención a los pacientes2. Conocimientos médicos3. Aprendizaje basado en la
práctica4. Habilidades interpersonales y de
comunicación5. Profesionalismo6. Práctica basada en sistemas
Deficiencias del sistema
Paciente
Médico ERROR ACTIVOMédico
Infraestructura
Personal
Planes de salud
Tecnología informática
Normas, protocolos
ERROR ACTIVO
CONDICIONES LATENTES
Enfermero da al paciente medicamento
al que es alérgicoPeligros
Vulnerabilidad de las Barreras defensivasModelo de Error de James Reason
Mala comunicación con los residentes
Falta de Rx en quirófanoFalta de chequeo
de ladoEl cirujano se equivoca de lado
Paciente
Los pedidos de unidades pueden omitir requerimientos especiales
Información sobre transfusiones previas no siempre disponibles para latoma de decisiones
Fallas Sistémicas en Medicina Transfusional
toma de decisiones
Falta de pulseras identificatorias en los pacientes
Falta de entrenamiento de personal
Errores TransfusionalesProblemas Detectados
� Signos vitales no chequeados
� Etiquetas de las bolsas removidas pre-transfusión
� No confirmación de consentimiento informado
� Falta de adherencia a instrucciones en etiquetas
� Ausencia de acceso venoso para transfundir
� Signos vitales finales no documentados
� Línea cebada con fluidos IV incompatibles
� Signos vitales no chequeados después de 15’
PROCESO TRANSFUSIONAL
PUNTOSPROBLEMAS
OBJETIVOS ACCIONES DE
MEJORA
INDICADORES ANTES DE MEJORA
DEPUÉS DE
MEJORA
SolicitudesIncompletas
Solicitudes según guía de uso
Difusión de guías de uso en
% solicitudes incompletas
60%(1999)
91% (2003)Incompletas guía de uso guías de uso en
ateneos y folletos
incompletas (1999) (2003)
Ausencia de etiquetas
% solicitudes con etiquetas
70% (1999)
80%(2003)
Identificación insegura del paciente
Identificación por pulsera identificatoria
Pulsera identificatoria a todos los pacientes
% pacientes con pulsera
identificatoria
0%(mar. 2003)
75%(sep. 2003)
Fte. Dra. Nora DackiewiczComité de Riesgo Área Calidad
Hospital GarrahanII Jornada Regional – Gestión de Riesgos y Seguridad del Paciente
Oct - 2005
Rediseño de Sistemas. Ejemplos
� Remoción del ClK de los offices de enfermería
� Sistemas de medicación computarizados
Error Médico
� Sistemas de medicación computarizados
� Sistemas de identificación de pacientes y de lado
� Historias Clínicas Electrónicas con campos
mandatorios
Error Médico
Error Médico
NTG(Hipotensor)
Trimetroprima-Sulfa(Atb)
Ondasetron(Antihemético)
Error Médico
Errores por distracciones en la preparación de la medicación
Ej: Hospital John Hopkins, Baltimore
ERRORES DE MEDICACIÓN
Errores por distracciones en la preparación de la medicación
Las transfusiones de sangre, si bien son extremadamente seguras,
presentan varios peligros potencialmente fatales
La transfusión equivocada de sangre permanece como el peligro
Algunas Conclusiones sobre seguridad del paciente en el proceso transfusional
La transfusión equivocada de sangre permanece como el peligro
serio más común de las transfusiones
Las complicaciones microbiológicas de las transfusiones
representan una minoría de todos los incidentes reportados.
Algunas Conclusiones
Cada persona en cada nivel del sistema de salud puede hacer una
diferencia en la práctica transfusional clínica
Todo el personal que maneja sangre debería ser consciente de la Todo el personal que maneja sangre debería ser consciente de la
importancia de la correcta identificación de la muestra, del paciente
y de las bolsas en todas las etapas.
Existe un límite para lo que los individuos pueden hacer solos
Los recursos deberían dirigirse principalmente a la evaluación de
métodos que mejoren la identificación de los pacientes
Algunas Recomendaciones Generales
Desarrollar un proceso de notificación de incidentes
Establecer el comité hospitalario de transfusión
Desarrollar guías (normativas) de transfusión
Capacitar todo el personal de salud en seguridad
transfusional
Práctica de Seguridad del Paciente
“Tipo de proceso o estructura cuya aplicación reduce laprobabilidad de eventos adversos resultantes de laexposición al sistema de salud ante distintasexposición al sistema de salud ante distintasenfermedades y procedimientos”
AHRQ. Agency for Healthcare Research and Quality.Making Healthcare Safer II: An updated critical analysis of the evidence for patient safety
practices. 2013
Practicas de Seguridad del paciente fuertemente recomendadas
1. Listados de verificación (checklists) perioperatorios y de anestesia2. Paquetes de medidas (“bundles”) que incluyan checklists para prevenir
infecciones de vías centrales.3. Intervenciones para reducir el uso de sondas vesicales, incluyendo
órdenes de retiro o protocolos de remoción iniciados por enfermería4. Paquetes de medidas “bundles” para prevenir neumonías asociadas al
Prioridades 2014
4. Paquetes de medidas “bundles” para prevenir neumonías asociadas al respirador (elevación de cabecera, vacaciones de la sedación, higiene oral con clorhexidina, aspiración subglótica tubo endotraqueal)
5. Higiene de manos6. Listado de abreviaturas que no se deben usar7. Intervenciones múltiples para prevenir escaras por decúbito8. Precauciones de barrera para prevenir infecciones hospitalarias9. Colocación de catéteres centrales bajo control ecográfico en tiempo real10. Intervenciones para mejorar la profilaxis de tromboembolismos venosos
AHRQ. Agency for Healthcare Research and Quality.Making Healthcare Safer II: An updated critical analysis of the evidence for patient safety practices.
2013
Checklist para todas las transfusiones (SHOT)
¿Qué nos diría un especialista en recursos humanos respecto al actual trabajo de los hospitales en seguridad?
� Nadie está a cargo
� La seguridad no es una prioridad
� Falta la implementación de prácticas básicas de
seguridadseguridad
� Existe tolerancia de prácticas peligrosas
� Dependencia de la instrucción y el castigo
� Falta de capacitación en seguridad y trabajo en equipo
� Falta relevamiento sistemático de datos
� Carencia de respuesta analítica en accidentes
LECCIONES APRENDIDAS
� Crear una cultura de seguridad es difícil
� La seguridad no es sólo un problema de sistemas, está asociada a las relaciones humanas y la cultura
� El compromiso del liderazgo a todos los niveles es un requirimiento necesario para el éxito y no es opcional.requirimiento necesario para el éxito y no es opcional.
� Los proyectos por sí mismos no crean o hacen sustentable la excelencia operacional
� El conocimiento de una materia o tema no es substituto del conocimiento para la mejora de la calidad .
De la obediencia al compromiso
Cartelera de UTI en Children’s Hospital de Boston
De la obediencia al compromiso
Hacia un cambio de cultura1. Desarrollar UNA Vision
2. Desarrollar UNA Visión Compartida
3. Medir—Desempeño Presente-
4. Acentuar el sentido de urgencia
5. Implementar de un Plan5. Implementar de un Plan
6. Adecuar de la Estructura. Todos son valiosos y necesarios
7. Construir Capacidades Organizacionales
8. Comunicación, Transparencia y Compromiso
9. Fuerte liderazgo
“El éxito en la seguridad del paciente no proviene de ser experto en teorías sutiles o sofisticadas, sino más bien en la capacidad de utilizar el sentido común con niveles poco comunes de disciplina y común con niveles poco comunes de disciplina y persistencia”
Patrick Lencioni. Los cinco conflictos de un equipo
¿Por dónde empezar?
Empieza por hacer lo necesario, luego lo posible y pronto te encontrarás haciendo lo imposible.luego lo posible y pronto te encontrarás haciendo lo imposible.
San Francisco de Asís
www.nobleseguros.com/blog
Jurisprudencia Argentina en HemoterapiaHemoterapia
SENTENCIAS DE CÁMARA - HEMOTERAPIA
$ 564.000 Contagio HIV CNCiv. Sala II (2010)
$ 265.000 Contagio Hepatitits CNCiv. Sala L (2009)
$ 100.000 Falso positivo HIV CCiv. Bahía Blanca (2006)
“Si bien es cierto que la Ley 23.798 (publicada en el Boletín Oficial
el 20/09/1990) no impone un determinado método para la detección
del virus –lo que sería por otra parte imposible ante las dificultades
en la información sobre la enfermedad a la época de su sanción-; sí
JURISPRUDENCIA HEMOTERAPIA
en la información sobre la enfermedad a la época de su sanción-; sí
exige a las demandadas a no transfundir sangre infectada,
requerimiento que percibo como una obligación de resultado.”
A.H.C. s/sucesión c/Estado Nacional Armada Argentina y otros s/daños y perjuicios
Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal. Sala II
“La ineficacia de un reactivo durante los llamados períodos
“ventana”, no parte el nexo causal por fuerza mayor o caso fortuito,
pues para obrar éstos como eximentes es preciso que resulten
extraños al riesgo del servicio, supuesto que en el caso no se
JURISPRUDENCIA HEMOTERAPIA
extraños al riesgo del servicio, supuesto que en el caso no se
presenta”
A.H.C. s/sucesión c/Estado Nacional Armada Argentina y otros s/daños y perjuicios
Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal. Sala II
“La no utilización de los cuestionarios y la omisión del examenclínico de los donantes, que podrían haber permitido, por ejemplo,determinar la pertenencia a un grupo de riesgo, exigidos por la leyde sangre 22.990, implica la vulneración de las normas del debidocuidado que hacen al arte de la medicina, constituyendo unaconducta de grave negligencia. La entrega de un papel para que el
JURISPRUDENCIA HEMOTERAPIA
conducta de grave negligencia. La entrega de un papel para que eldonante lea y se autoexcluya, no cumple con los requisitos debioseguridad mínimos, que devienen de la anamnesis y controlmédico exigidos por la ley de sangre.
A.H.C. s/sucesión c/Estado Nacional Armada Argentina y otros s/daños y perjuicios
Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal. Sala II
JURISPRUDENCIA HEMOTERAPIA
“los elementos de juicio incorporados a la causa son idóneos para generar presunciones graves, precisas y concordantes, que autorizan tener como verosímil la existencia de relación causal entre la transfusión de sangre y el contagio de hepatitis C que experimentó la actora. Si bien no quedó claro si la infección provino de algún antecedente de los donantes o por falta de asepsia de la de algún antecedente de los donantes o por falta de asepsia de la sangre por el incumplimiento de las normas de bioseguridad, los elementos de convicción apreciados debidamente por la Sra. Juez llevan a concluir que el hecho generador del contagio fue producto de la transfusión de sangre.”
“V., F.R. c/Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires s/daños y perjuicios
Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil, Sala L 22/12/2009”
JURISPRUDENCIA HEMOTERAPIA
Frente a las limitaciones de la ciencia, el médico hemoterapeuta (en
tanto no sea el dueño o el guardián del producto que transfunde) no
asume una obligación de seguridad que genere responsabilidad
objetiva. Pero la responsabilidad civil corporativa o institucional del objetiva. Pero la responsabilidad civil corporativa o institucional del
proveedor es objetiva.”
“V., F.R. c/Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires s/daños y perjuicios
Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil, Sala L 22/12/2009”
www.nobleseguros.com/blog