Epidemiología Conceptos generales -...
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EpidemiologíaEpidemiologíaConceptos generalesConceptos generales
Curso de Formación de VacunadoresCurso de Formación de Vacunadores
Montevideo 2016Montevideo 2016
D Mi l Al ttiD Mi l Al ttiDr. Miguel AlegrettiDr. Miguel AlegrettiComisión Honoraria para la Lucha Antituberculosa y Comisión Honoraria para la Lucha Antituberculosa y
E f d d P l tE f d d P l tEnfermedades PrevalentesEnfermedades Prevalentes
TemarioTemarioTemarioTemario
d l d• Concepto de Salud• Determinantes de Salud• Epidemiología: Concepto y aplicaciones• Forma de presentación de las enfermedades• Forma de presentación de las enfermedades• Enfermedades Transmisibles• Cadena Epidemiológica• Historia Natural de la Enfermedadf• Niveles de prevención
Evolución histórica de la Evolución histórica de la definición de Saluddefinición de Salud
• Definición por la negativa
• Definición de la OMS (1946)f ( )
D fi i ió d T i• Definición de Terris
• Definición de Salleras Sanmartí
Definición de la OMS (1946)Definición de la OMS (1946)Definición de la OMS (1946)Definición de la OMS (1946)
La salud es el completo estado de bienestar físico, mental y social y no la mera ausencia de mental y social, y no la mera ausencia de enfermedad.
Aspectos positivos Aspectos positivos Aspectos negativosAspectos negativosDefinición positiva UtópicaDefinición positiva UtópicaAbarca los aspectos Bienestar = Salud
i i i l á iBio - sico – sociales EstáticaAlcance universal No operativa
Definición de TerrisDefinición de TerrisDefinición de TerrisDefinición de Terris
Es un estado de bienestar físico, mental y social, con capacidad de funcionamiento y no con capacidad de funcionamiento y no únicamente la ausencia de afecciones y enfermedades.enfermedades.
Aspectos positivos:Aspectos positivos:• Elimina la utopía del completo bienestar• Es operativa (capacidad de p p
funcionamiento)
PROCESO SALUDPROCESO SALUD--ENFERMEDADENFERMEDAD
El l d f d d tit • El proceso salud enfermedad constituye un continuo dinámico, cuyos extremos son el óptimo de
l d l tsalud y la muerte-• En este continuo existe una zona neutra, que
significa que la separación entre la salud y la enfermedad no es absoluta ya que muchas veces es difícil distinguir lo normal de lo patológico
Definición de SallerasDefinición de Salleras SanmartíSanmartíDefinición de SallerasDefinición de Salleras--SanmartíSanmartí
La salud es el logro del más alto nivel de bienestar físico, mental y social, y de capacidad de f y y pfuncionamiento que permitan los factores sociales en los que vive inmerso el individuo y su colectividad.
Determinantes de SaludDeterminantes de SaludDeterminantes de SaludDeterminantes de Salud
• Son factores que ejercen influencia sobre la • Son factores que ejercen influencia sobre la salud de las personas y, actuando e interactuando en diferentes niveles determinan interactuando en diferentes niveles, determinan el estado de salud de la población
Determinantes de saludDeterminantes de saludDeterminantes de saludDeterminantes de salud
Existen distintos modelos para explicar la relación entre los determinantes y el estado de salud de la población.
• Laframboise – Lalonde (1974)• J Frenk (1991)• J. Frenk (1991)• Dahlgren – Whitehead (1991)• Pedro Luís Castellanos (1991)
Evolución del Concepto de Evolución del Concepto de DeterminantesDeterminantesDeterminantes.Determinantes.
1.1 1.1 Concepción Biologista (Concepción Biologista (Fines Siglo XIXFines Siglo XIX) :) :
Medio Externo Hombre Medio Externo Hombre
Organismo Agresor Huésped Organismo Agresor Huésped (Causa) (Efecto) (Causa) (Efecto)
1 2 1 2 Modelo Ecológico o Triada EpidemiológicaModelo Ecológico o Triada Epidemiológica ((Mediados Siglo Mediados Siglo 1.2 1.2 Modelo Ecológico o Triada EpidemiológicaModelo Ecológico o Triada Epidemiológica ((Mediados Siglo Mediados Siglo XXXX) :) :
Huésped AgenteHuésped AgenteAmbiente Ambiente
3 C d C d S l d3 C d C d S l d1.3 Concepto de Campo de Salud1.3 Concepto de Campo de Salud
Salud
Medio Ambiente
Estilo de Vida
Biología Humana
Sist. De organización de la atención de la salud
•Físico
•Químico
•Biológico
•Psicosocial
• Toma de Decisiones
•Hábitos de Vida
• Herencia
•Maduración y Envejecimiento
•Sistemas Internos Complejos
• Prevención
• Curación
• Restauración
Psicosocial
•Cultural • Fuente: Lalonde. Canadá 1974. O.P.S.
Tríada epidemiológica:Tríada epidemiológica:Modelo tradicional de causalidad de las
f d d t i ibl
Tríada epidemiológica:Tríada epidemiológica:
é
SusceptibilidadCapacidad de respuesta
enfermedades transmisibles
Huésped Capacidad de respuestaEdadGrupo étnicopCondición S-E
AmbienteAgente SocialInfecciosoAmbienteAgente
FísicoBiológico
No infeccioso
Modelo de los determinantesdel proceso de Salud-Enfermedadp
LALONDE 1974
SaludSalud
E tilE til Bi l íBi l íMedioMedio
AmbienteAmbiente
EstiloEstilo
de Vidade Vida
BiologíaBiología
HumanaHumanaServicios Servicios
de Saludde Salud
EpidemiologíaEpidemiología
ETIMOLOGÍA
epi demos logo
DEFINICIONES LA CIENCIA QUE ESTUDIA LA FRECUENCIAFRECUENCIA, DISTRIBUCION Y DISTRIBUCION Y DETERMINANTESDETERMINANTES DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD EN LOS GRUPOS HUMANOS CON EL OBJETO DE PREVENIRLOSPREVENIRLOS OGRUPOS HUMANOS CON EL OBJETO DE PREVENIRLOSPREVENIRLOS O CONTROLARLOS UNA VEZ PRODUCIDOS
SAN MARTIN
ETAPAS EN EL DESARROLLO DE LA ETAPAS EN EL DESARROLLO DE LA EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA
• Primera Etapa: Epidemiología como ciencia de las grandes epidemias producidas por las g p p penfermedades infecciosas (hasta 1930)
• Segunda Etapa: Estudio de las enfermedades • Segunda Etapa: Estudio de las enfermedades de masa 1930-1960
• Tercera Etapa: Epidemiología Ambiental, Social, orientada hacia el individuo sano,
l d l dorganización y evaluación de los servicios de salud (1960 en adelante)
EpidemiologíaEpidemiología
CIENCIACIENCIACIENCIACIENCIACUERPO TEORICO DE CONOCIMIENTOS
MÉTODOMÉTODO
Epidemiología descriptivaEpidemiología descriptivaEpidemiología analíticap g
EpidemiologíaEpidemiología
EPIDEMIOLOGIA DESCRIPTIVAEPIDEMIOLOGIA DESCRIPTIVAPERMITE CONOCER LOS PATRONES DE OCURRENCIA DE LOS PERMITE CONOCER LOS PATRONES DE OCURRENCIA DE LOS
EVENTOS DE SALUD EN UNA POBLACION DADA:
1. DE QUE SE TRATA? DEFINICION DEL PROBLEMA
2.- A CUÁNTOS AFECTA?MAGNITUD DEL PROBLEMA
3.- A QUIENES AFECTA? CARACTERISTICAS DE PERSONA
4.- DÓNDE OCURRE? CARACTERISTICAS DE 4. DÓNDE OCURRE? CARACTERISTICAS DE LUGAR
5 CUÁNDO OCURRE? CARACTERISTICAS DE TIEMPO
Variables de estudio de la Variables de estudio de la epidemiología descriptivaepidemiología descriptiva
l d d b d b• VARIABLE: cualidad o atributo de un objeto, persona o fenómeno, que puede adoptar diversos
lvalores
• PERSONA • LUGAR• LUGAR• TIEMPO
VARIABLES DE PERSONAVARIABLES DE PERSONAVARIABLES DE PERSONAVARIABLES DE PERSONAd d• Edad
• Sexo• Ocupación• Nivel económico• Nivel económico• Hábitos alimentarios• Agua de consumo humano• Vivienda• Saneamiento
VARIABLES DE LUGARVARIABLES DE LUGARVARIABLES DE LUGARVARIABLES DE LUGAR
d d• Lugar donde vive• Lugar donde trabaja g j• Lugar donde come• Lugar donde obtiene los alimentos• Lugar donde obtiene los alimentos• Lugar donde juega• Zona de sequía o inundaciones• ….….
VARIABLES DE TIEMPOVARIABLES DE TIEMPOVARIABLES DE TIEMPOVARIABLES DE TIEMPO
h d d• Fecha de aparición de síntomas• Fecha del diagnósticog• Momento del año (estación)• Semana epidemiológica • Semana epidemiológica
EPIDEMIOLOGIA ANALITICAEPIDEMIOLOGIA ANALITICAEPIDEMIOLOGIA ANALITICAEPIDEMIOLOGIA ANALITICA
POR QUÉ OCURRE EL FENÓMENO?¿POR QUÉ OCURRE EL FENÓMENO?
DETERMINANTESDETERMINANTES
FACTORES DE RIESGO
investigación causalinvestigación causal
IndicadoresIndicadoresIndicadoresIndicadores
l d l• Son instrumentos que se utilizan para medir el estado de salud de una población
• Miden en la población distintos aspectos relacionados con el proceso salud - enfermedad, p fo bien aspectos relacionados con los recursos y desempeño de los servicios de salud.p
IndicadoresIndicadoresIndicadoresIndicadores
d d d f d d• Incidencia: Nº de nuevos casos de enfermedad en una comunidad dada, durante un período de
d dtiempo determinado
• Prevalencia: Nº de casos de enfermedad existentes en una comunidad dada, en un existentes en una comunidad dada, en un momento determinado
IndicadoresIndicadoresIndicadoresIndicadores
l d d l d f ll d• Mortalidad: Nº total de fallecidos en una comunidad dada, durante un período de tiempo d ddeterminado
• Letalidad: Nº de fallecidos por una determinada enfermedad en relación al total de enfermos de enfermedad en relación al total de enfermos de esa misma enfermedad, en una comunidad dada
Formas de presentación de las Formas de presentación de las enfermedades en la poblaciónenfermedades en la poblaciónddEndemiaEndemiaPresencia continua de una enfermedad ese c a co t ua de u a e e edaden una zona geográfica, con número de casos en un volumen significativocasos en un volumen significativo
EpidemiaEpidemiaAumento del número de casos más allá de las variaciones habituales de presentación, con vinculación entre sí. Un caso de enfermedad exótica oUn caso de enfermedad exótica o
eliminada
Formas de presentación de las Formas de presentación de las enfermedades en la poblaciónenfermedades en la población
Casos esporádicosCasos esporádicosCasos de una enfermedad aislados enCasos de una enfermedad aislados en el tiempo y en el espacio sin relación
t íentre síPandemia Pandemia Cuando una enfermedad se presenta en forma epidémica en varios paísesen forma epidémica en varios países adyacentes
Enfermedades TransmisiblesEnfermedades Transmisibles
Definición:
Enfermedad causada por un agente agente Enfermedad causada por un agente agente específico o sus productos tóxicos, que se p f p , qproduce por su transmisión desde una fuente o reservorio a un huésped
iblsusceptible.
Enfermedades TransmisiblesEnfermedades Transmisibles
ConceptosConceptos
Enfermedades infecciosas
Infestaciones
Enfermedades TransmisiblesEnfermedades TransmisiblesEnfermedades TransmisiblesEnfermedades Transmisibles
Enfermedad infecciosa:Enfermedad infecciosa:
Conjunto de manifestaciones clínicas
producidas por una infecciónproducidas por una infección
Invasión y/o multiplicación de un agentede un agente en un huésped susceptible
Enfermedades TransmisiblesEnfermedades TransmisiblesEnfermedades TransmisiblesEnfermedades Transmisibles
Infestación
Enfermedades producidas por agentes que i l i h i no ingresan al organismo humano sino que
permanecen en su superficie y que pueden p p f y q ptransmitirse a otro huésped.
Ej: escabiosis pediculosisEj: escabiosis, pediculosis
Enfermedades TransmisiblesEnfermedades TransmisiblesEnfermedades TransmisiblesEnfermedades Transmisibles
Enfermedad infecto Enfermedad infecto -- contagiosacontagiosaAquellas infecciones que se transmiten Aquellas infecciones que se transmiten Aquellas infecciones que se transmiten Aquellas infecciones que se transmiten por contacto directo, de persona a por contacto directo, de persona a p pp ppersonapersona
Deja afuera Deja afuera otrasotras vías de transmisiónvías de transmisiónDengue:Dengue: no es “contagiosa”, pero sí transmisible no es “contagiosa”, pero sí transmisible por vía indirectapor vía indirectapor vía indirectapor vía indirecta
Enfermedades TransmisiblesEnfermedades TransmisiblesEnfermedades TransmisiblesEnfermedades Transmisibles
InfecciónInfección:: Invasión y/o multiplicación de un agente en un huésped
Colonización:
g p
Colonización:Presencia de un agente en una superficie del huésped pero que no produce respuesta tisular o inmunitaria pero que no produce respuesta tisular o inmunitaria
Ej. “Flora normal”
C t i ióContaminación:
Presencia de agentes vivos en
Prendas de vestir, artículos, utensilios,, , ,
Mesadas pisos camillas
Instrumentos aparatos equipos
Mesadas, pisos, camillas
Instrumentos, aparatos, equipos
Agua, leche, alimentos, etc.
ImportanciaImportanciaImportanciaImportancia
Alta mortalidad en países en desarrolloAlta mortalidad en países en desarrollo
Alta mortalidad en niños y ancianosAlta mortalidad en niños y ancianos
Frecuente motivo de consulta Frecuente motivo de consulta
Motivo de ausentismo laboral y escolarMotivo de ausentismo laboral y escolar
Posibilidad de epidemiasPosibilidad de epidemias
Erradicación solo de la viruela (1977)Erradicación solo de la viruela (1977)
Enfermedades transmisiblesEnfermedades transmisiblesEnfermedades transmisiblesEnfermedades transmisibles
La OPS defineEmergenteEmergenteEmergenteEmergenteNuevas infecciones de aparición reciente en una población o
Infecciones que se extendieron a áfinuevas zonas geográficas.
Enfermedades transmisiblesEnfermedades transmisiblesEnfermedades transmisiblesEnfermedades transmisibles
La OPS defineReemergentes Reemergentes
La reaparición de una enfermedad ya conocida, después de una disminución significativa de su incidencia y su aparente control incidencia y su aparente control
Cadena epidemiológicaCadena epidemiológicaCadena epidemiológicaCadena epidemiológica
Definición:Definición:
Secuencia de elementos que se articulan Secuencia de elementos que se articulan
en la transmisión de un agente desde g
una fuente de infección a un huéspedf f p
susceptiblep
Cadena epidemiológicaCadena epidemiológicaCadena epidemiológicaCadena epidemiológica
ComponentesComponentes:1 Agente1- Agente2- Fuente de infección 3- Puerta de salida4 M i d t i ió4- Mecanismo de transmisión5- Puerta de entrada5 Puerta de entrada6- Huésped suceptible
Cadena EpidemiológicaCadena EpidemiológicaSecuencia contínua interacción Agente-Huésped-Medio
p gp g
Agente causal
ReservorioSusceptibilidaddel huéspeddel huésped
PuertadPuerta de
entrada enl
desalidadel
Modo de transmisiónel nuevohuésped
delagente
del agente
Cadena epidemiológicaCadena epidemiológicaCadena epidemiológicaCadena epidemiológica
ImportanciaImportancia:Id tifi d l ibl l bIdentificando los posibles eslabones en cada enfermedad se puedeen cada enfermedad se puede interrumpir la cadena de transmisión py prevenir el desarrollo y propagación de estas enfermedades.
11-- AgenteAgente
Es un factor cuya presencia presenciaEs un factor cuya presencia, presencia excesiva o relativa ausencia es esencial para l d l f d dla ocurrencia de la enfermedad
Puede ser biológico o no biológicoPuede ser biológico o no biológico (químicos o físicos)
Los agentes biológicos que causan enfermedad humana se denominanenfermedad humana se denominan patógenos
11-- AgenteAgenteInfectividad: es la capacidad del agente de poder alojarse y multiplicarse en unde poder alojarse y multiplicarse en un huésped
P t i id dPatogenicidad: es la capacidad de un agente infeccioso de producir enfermedad en una persona infectada
Virulencia: capacidad del agenteVirulencia: capacidad del agente infeccioso de producir casos graves y fatales
22 F t d i f ióF t d i f ió22-- Fuente de infecciónFuente de infección
Cualquier persona animal objeto oCualquier persona, animal, objeto o
sustancia donde se halle el agente ysustancia donde se halle el agente y
desde donde pueda potencialmentedesde donde pueda potencialmente
pasar al huéspedpasar al huésped
22 F t d i f ióF t d i f ió22-- Fuente de infecciónFuente de infecciónd dPuede estar constituida por:
Reservorio Donde el agente vive y se d d l l d d i i reproduce y del cual depende para su supervivencia.
Ej. hombre, animales.
Ambiente Constituye una fuente pero no un Ambiente Constituye una fuente pero no un reservorio porque en el no puede multiplicarse el agenteagente.
22 F t d i f ióF t d i f ió22-- Fuente de infecciónFuente de infecciónR i hReservorio humano
hombre enfermohombre enfermo con síntomas de la enfermedadff f
hombre portadorombre portador persona infectada pero sin hombre portadorombre portador persona infectada pero sin manifestaciones clínicas (asintomático, en incubación, convaleciente), )
Según la duración del estado de portador:temporal crónico
Reservorio animalAAnimales enfermos o portadores
33-- Puerta de salidaPuerta de salida33-- Puerta de salidaPuerta de salida
Es el camino que toma el agente para salir de la fuente fuente. Puede ser
Aparato respiratorio Aparato digestivoAparato digestivoPielPlacentaTracto genito – urinario etcTracto genito – urinario, etc.
44-- Mecanismo de transmisiónMecanismo de transmisión44-- Mecanismo de transmisiónMecanismo de transmisión
Es el mecanismo por el cual el agente se
transmite desde la puerta de salida del
reservorio (o fuente) a la puerta dereservorio (o fuente), a la puerta de
entrada del huéspedentrada del huésped.
44-- Mecanismo de transmisiónMecanismo de transmisión44-- Mecanismo de transmisiónMecanismo de transmisión
Los principales mecanismos son:
Transmisión directaTransmisión directa
ÉÉFUENTEFUENTE HUÉSPEDHUÉSPED
Transmisión indirecta
FUENTEFUENTE HUÉSPEDHUÉSPEDFUENTEFUENTE HUÉSPEDHUÉSPED
ESLABÓN INTERMEDIARIOESLABÓN INTERMEDIARIO Vehículos, Vectores, AireVehículos, Vectores, Aire
Transmisión directa
Contacto directo Tacto, beso, relaciones sexuales, etc.
Rociado de gotitas de Pflügge En conjuntivas o en mucosa bucal, nasal
Exposición directa de tejidos susceptiblesAgente que viva en el suelo (micosis)g q ( )
Mordeduras (rabia)( )
Transmisión indirectaTransmisión indirecta
Mediante Mediante
VehículosVehículos inanimadosinanimados: objeto, material : objeto, material (fomites), o superficie contaminadas(fomites), o superficie contaminadas
( b l )( b l )VectoresVectores (mecánico o biológico)(mecánico o biológico)
AA l h li i d l h li i dAguaAgua, leche, alimentos contaminados, leche, alimentos contaminados
AiAiAireAire
55-- Puerta de entradaPuerta de entrada55-- Puerta de entradaPuerta de entrada
Es la vía de acceso al huésped
Puede ser:
ConjuntivasConjuntivasConjuntivasConjuntivas
Aparato respiratorioAparato respiratorioAparato respiratorioAparato respiratorio
Aparato digestivoAparato digestivop gp g
Tracto genitourinarioTracto genitourinario
Heridas, mordeduras, etc.Heridas, mordeduras, etc.
66-- HuéspedHuésped66 uéspeduésped
Individuo blanco del agente y en el cual se desarrolla la enfermedad transmisible.
Características:
Edad
Estado nutricional
C di i d id d t b jCondiciones de vida y de trabajo
Susceptibilidad / Resistencia /Susceptibilidad / Resistencia / inmunidad
HISTORIA NATURAL DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD
••Es la evolución de una enfermedad en Es la evolución de una enfermedad en i di id é d l i i di id é d l i un individuo a través del tiempo, un individuo a través del tiempo,
cuando se abandona a su propio curso.cuando se abandona a su propio curso.
••El proceso se inicia con la exposición El proceso se inicia con la exposición d h é d ibl d h é d ibl de un huésped susceptible a un agente de un huésped susceptible a un agente causal y termina con la recuperación, la causal y termina con la recuperación, la
discapacidad o la muerte.discapacidad o la muerte.
Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Departamento de Medicina Preventiva. División de Estudios de Pregrado. Licenciatura Medico Cirujano y Partero. 2° A
ESQUEMA DE LA HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD.Período PatogénicoPeríodo Prepatogénico
Característica:El Individuo está sano.Hay equilibrio: entre elAgente, el Huésped y su M di A bi t
ETAPA
Característica: El Individuo está enfermo.Existe desequilibrio entre Agente, Huésped y Medio Ambiente
Medio Ambiente.
Agente
A
CLÍN
Muerte
Secuelas
Signos y Síntomas Específicos
Signos y Síntomas Inespecíficos
ICA
Horizonte
Complicaciones
Signos y Síntomas Inespecíficos
H é d M di
ETAP
Clínico
Mecanismos Patogénicos Vs Mecanismos Defensivos.d l t R t I d l H é dHuésped Medio
Ambiente
P t
PA
SU
del agente Respuesta Inmune del Huésped.locales y /o sistémicos Inespecífica y específica.
d E t dPuerta
BCLÍNIC
de EntradaPeríodo de Incubación (período de latencia, adaptación, reproducción, expansión local, cambios histopatológicos y/o diseminación sistémica)
P ió 1 i P ió 2 i P ió 3 i ICPrevención 1aria Prevención 2aria Prevención 3aria
¿QUÉ ES PREVENCIÓN?¿QUÉ ES PREVENCIÓN?¿QUÉ ES PREVENCIÓN?¿QUÉ ES PREVENCIÓN?
l d d d l• “Cualquier medida que permita reducir la probabilidad de aparición de una afección o
f d d benfermedad, o bien, interrumpir o aminorar su progresión”.
(Canadian Task Force, 1980)(Canadian Task Force, 1980)
NIVELES DE PREVENCIÓNNIVELES DE PREVENCIÓNNIVELES DE PREVENCIÓNNIVELES DE PREVENCIÓN
Propuestos por Leavell y Clark en la década de l ’50los ’50.
Se clasifican según el momento de la Historia Natural de la enfermedad en el que actúan.
• Prevención Primaria• Prevención Primaria• Prevención Secundaria• Prevención Terciaria
PREVENCIÓN PRIMARIAPREVENCIÓN PRIMARIA
C d l ió f t d l Comprende la promoción y fomento de la salud y la prevención específica.
•Promoción de programas y campañas de salud.•Educación para la salud.p•Acciones sobre el medio ambiente.•Protección específica (vacunas •Protección específica (vacunas, quimioprofilaxis).
PREVENCIÓN PREVENCIÓN SECUNDARIASECUNDARIA
C d l di ó ti t t i t tC d l di ó ti t t i t tComprende el diagnóstico precoz y tratamiento oportuno.Comprende el diagnóstico precoz y tratamiento oportuno.
•• Búsqueda y captación de grupos de riesgo específicos para su vigilancia y control.Búsqueda y captación de grupos de riesgo específicos para su vigilancia y control.
•• Consulta médica precoz.Consulta médica precoz.
•• Screening.Screening.
•• Tratamiento oportuno y adecuado de patologías en fase incipiente.Tratamiento oportuno y adecuado de patologías en fase incipiente.
PREVENCIÓN TERCIARIAPREVENCIÓN TERCIARIA
Comprende:Comprende:
• La recuperación de la enfermedad • La recuperación de la enfermedad clínicamente manifiesta mediante su di ó ti t t i tdiagnóstico y tratamiento.
• La rehabilitación física, psico-social y laboral buscando reducir el grado de las gsecuelas, el grado de invalidez y la frecuencia de muertes prematurasfrecuencia de muertes prematuras.
¿ALGUNA PREGUNTA?¿ALGUNA PREGUNTA?¿ALGUNA PREGUNTA?¿ALGUNA PREGUNTA?