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Enseñar estrategias de razonamiento y pensamiento crítico a los estudiantes

de Enfermería

Docencia

Autora:

Anna Falcó Pegueroles

Enfermera. Profesora del Departamento de Enfermería Fundamental

y Médico-quirúrgica. Escuela Universitaria de Enfermería.

Universidad de Barcelona.

Dirección de contacto: Profesora Departamento de Enfermería Fundamental

y Médico-quirúrgica.

Escuela Universitaria de Enfermería. Universidad de Barcelona

Campus Bellvitge-Pavelló Govern.

Feixa Llarga, s/n. 08907 L‘Hospitalet de Llobregat, Barcelona.

E-mail: annafalco@ub.edu

Aceptada su publicación el 30/09/2009.

Teaching nursing critical thinking strategies to Nursing students

Competence-based teaching is more complex than the application of knowl-edge and the performance of specific practical cases, given that the per-formance of abstract mental operations that lead to the consolidation ofnecessary knowledge, skills and attitudes is needed to demonstrate com-petence. Some of the transversal competences that guide the design oftraining and evaluation in the Nursing degree refer to reasoning and re-flexive capacity prior to decision-making. In order for the student to learnthis process, he/she must first know how to identify the mental operationsinvolved, as well as how to represent or express them in written, sum-marised form, hence integrating the most ideal reasoning strategy in eachcase.The course “Case solving from a nursing approach” of the Departmentof Fundamental and Medical-Surgical Nursing of the University ofBarcelona was born with the intention of addressing this need, teachingthe theory framework of critical thinking strategies to resolve clinical cas-es in a more effective and complete manner.

Key words: Critical thinking; clinical reasoning; Nursing; methodology.

Abstract

La enseñanza basada en las competencias es más compleja que la apli-cación de saberes y la realización de casos prácticos específicos, sien-do necesaria la ejecución de operaciones mentales abstractas que permitanconsolidar los conocimientos, las habilidades y las actitudes necesariaspara demostrar el ser competente. Algunas de las competencias trans-versales que orientan el diseño de la formación y la evaluación en elGrado en Enfermería son las que hacen referencia al razonamiento y ala capacidad reflexiva previa a la toma de decisiones. Para que el estu-diante aprenda este proceso debe, en primer lugar, saber identificar lasoperaciones mentales implicadas, así como representarlas o expresarlasde forma manuscrita y esquematizada. De este modo, va integrando laestrategia de razonamiento más idónea en cada caso. La asignatura de“Resolución de casos desde un enfoque enfermero” del Departamentode Enfermería Fundamental y Médico-quirúrgica de la Universidad deBarcelona nace con la intención de dar respuesta a esa necesidad, ense-ñando el marco teórico de estrategias de pensamiento crítico para re-solver casos clínicos de forma más efectiva y completa.Palabras clave Pensamiento crítico; razonamiento clínico; Grado en Enfermería; metodología.

Resumen

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IntroducciónEl proceso de transformación que está experimentando launiversidad española desde hace unos años, orientado por lasdirectrices del Espacio Europeo de Educación Superior, hapermitido reestructurar la formación hacia las competenciasdel estudiante y ha facilitado la implementación de metodo-logías que potencian la responsabilidad y la participación ac-tiva de éste en su aprendizaje.

Desde una perspectiva pedagógica, la competencia es unaaptitud para movilizar todo tipo de recursos cognitivos (sa-beres personales, saberes profesionales, saberes procedentesde la experiencia, saberes a partir de la acción) para hacer fren-te a situaciones singulares (1). Como apuntan algunos auto-res (2-4) la definición de las competencias de Enfermería ysu desarrollo en la formación de Grado debe estar orienta-da por las competencias profesionales y por la considera-ción de los elementos que inciden en la formación del estu-diante, como son: lo que el alumno aprende de la profesióna lo largo de la formación, lo que ve y hace en los centros deprácticas y la propia experiencia-socialización, parámetrosque incorpora para configurar su ideal de profesional com-petente (4).

En esta línea, la complejidad creciente en los diseños y lasmetodologías universitarias actuales reclaman una visión in-tegradora y a la vez, transversal de los contenidos para po-der desplegar de manera efectiva los elementos necesariospara conseguir las competencias a las que el Grado de En-fermería aspira. Por otro lado, la implementación de nuevasestrategias pedagógicas ha demostrado que la enseñanza ba-sada en las competencias es más compleja que la mera apli-cación de saberes.

Algunas de las competencias transversales que orientan eldiseño de la formación y la evaluación en el Grado de En-fermería son las que hacen referencia al razonamiento y a lacapacidad reflexiva previa a la toma de decisiones. Estas com-petencias transversales vienen justificadas por la tarea delprofesional enfermero de valorar los datos del paciente, pla-nificar y ejecutar los cuidados necesarios y emitir los diag-nósticos enfermeros y los problemas de colaboración. Asi-mismo, pensar y reflexionar debería dirigir al estudiante másallá del proceso mental interno, facilitándole el desarrollo deun razonamiento o pensamiento crítico que le permitieradesplegar la actividad profesional a partir de los estándaresde la profesión y los códigos éticos, identificar de forma de-tallada la clave de los problemas y los riesgos de los pacien-tes, familiares y cuidadores, aplicar la lógica, la intuición y lacreatividad en su quehacer diario y, por último, dirigir los cui-dados hacia el paciente y su entorno de forma óptima (5).

Diagnosticar los problemas que plantea el paciente que ne-cesita los cuidados enfermeros, identificar las áreas de in-tervención enfermera y explicar las actividades a realizarfrente a un caso son habilidades que se trabajan en variasasignaturas del currículum universitario y de forma especialen las asignaturas de Enfermería Médico-Quirúrgica o En-

fermería Clínica. En esta línea, Arias (6) apunta que, en rela-ción al aprendizaje del Proceso de Atención de Enfermería du-rante la formación universitaria, hay profesores que desta-can la necesidad de adquirir habilidades intelectuales talescomo valorar, organizar y clasificar los datos de un caso, se-leccionar la información relevante y saber sintetizar, razonar,analizar y tomar decisiones argumentadas, siendo todas ellascapacidades que debe aportar la formación de pregrado. Lodefinen algunos autores (7) cuando constatan que el retodiagnóstico es una tarea compleja que requiere habilidadesen la observación y en la recogida de datos, en la detecciónde la información relevante, en la capacidad para generar lashipótesis y para reconocer la relación entre la informacióny la hipótesis diagnóstica.

El docente que trabaja con estos parámetros de aprendiza-je sabe que ésta es una tarea compleja para el alumno por-que debe movilizar varios recursos cognitivos y si bien pue-de afirmarse que el pensamiento crítico y el razonamientodiagnóstico son un compromiso de buen quehacer profe-sional, también se constata que no se trata de una habilidadinnata en los estudiantes, sino que es una destreza que seobtiene a través del aprendizaje específico, la capacidad deadaptación al entorno y la práctica (8), por lo que se puedey se debe enseñar.

Un primer paso para introducir al alumno en este saber pasapor la identificación de las operaciones mentales implicadasy por la representación o expresión de forma manuscrita oesquematizada. De esta manera, el alumno reconocerá cuáles la estrategia de razonamiento más idónea que debe utili-zar en cada caso y que le permita diseñar un plan de cuida-dos resolutivo que se ajuste a las necesidades del paciente ysu entorno. La enseñanza de estrategias de pensamiento crí-tico y razonamiento diagnóstico puede contribuir a dinami-zar en el futuro sus recursos en el ámbito profesional, ayu-dándole en la toma de decisiones, mejorando la atención alpaciente, la calidad y la seguridad de los cuidados enferme-ros. Como apunta Morilla (9), la Enfermería actual requierede un modelo de razonamiento que sirva de guía para el pro-ceso de toma decisiones en la planificación de cuidados yque permita también conjugar el modelo teórico enfermerode elección y la taxonomía diagnóstica propia e incorpore laevidencia científica disponible. Desarrollar esta capacidad enel estudiante, además de ser fundamental en la formaciónuniversitaria del futuro enfermero, es también necesario,como indica Giménez, porque las imprecisiones del procesodiagnóstico enfermero pueden repercutir en los cuidados,produciéndose un impacto negativo tanto para la personaobjeto del cuidado como para el propio profesional y parael desarrollo de la disciplina. La seguridad del paciente se ve-ría comprometida si los cuidados no se sustentaran en un buenrazonamiento o juicio diagnóstico (10).

Desarrollar las competencias de razonamiento y capacidadreflexiva, en tanto que complejas, requiere no sólo de estra-tegias puntuales en una o varias asignaturas, sino que es ne-cesario un nexo longitudinal que dé sentido a la adquisición

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de los diferentes elementos de apren-dizaje que el alumno va asimilando alo largo de la carrera. Así, asignaturascomo Fundamentos de Enfermería,Enfermería Médico-Quirúrgica y lospracticum, entre otras, trabajan sobreestas competencias, siendo necesariodar al alumno una visión aglutinadoray coordinada para que utilice los co-nocimientos, las habilidades y las acti-tudes a través de ellas conseguidos,con el fin de consolidar el aprendiza-je adquirido y darle sentido práctico.

El objetivo del presente trabajo con-siste en presentar una experiencia do-cente del desarrollo de una asignatu-ra sobre resolución de casos clínicosdesde un enfoque enfermero, dondese pone de manifiesto la importanciay necesidad de dichos contenidos, a finde fundamentar y justificar la impor-tancia de que se contemplen en la formación del Grado en Enfermeríacontenidos referidos al estudio y de-sarrollo de habilidades de pensa-

miento crítico y razonamiento diagnóstico y no desaparez-can como materia específica e identificada en el currículode estudio, dado que enseñar estrategias de razonamiento y pensamiento crítico enfermero a los estudiantes continúaestando más vigente que nunca, debido a la orientación por competencias que tiene el citado nuevo Grado en En-fermería.

Experiencia docente sobre “Resolución decasos desde un enfoque enfermero”La asignatura denominada “Resolución de casos desde unenfoque enfermero”, optativa de tres créditos, de sexto se-mestre de la Diplomatura de Enfermería, desarrollada desdeel curso 2007/08 hasta la actualidad, nace con la intenciónde reforzar un grupo de aspectos fundamentales para losprofesionales sanitarios en el ámbito clínico: la capacidad paravalorar tanto al paciente como al contexto clínico y la habi-lidad para emitir juicios diagnósticos y diseñar planes de cui-dados utilizando un marco conceptual determinado y unataxonomía específica. Las competencias transversales que sepretenden desarrollar dentro del currículum de Enfermeríason las de pensamiento analítico y crítico, razonamiento diag-nóstico, resolución de problemas, acción reflexiva y aprendi-zaje autónomo.

La asignatura tiene por objetivos:• Demostrar los rasgos característicos de pensamiento crí-

tico del profesional de la Enfermería.• Aplicar estrategias de razonamiento clínico para la reso-

lución de casos. • Desarrollar habilidades en la identificación, ordenación y

relación de los datos que expone un problema clínico.

• Desarrollar habilidades en la valoración del caso clínicoy la emisión de diagnósticos enfermeros.

• Estimular la responsabilidad del alumno en su aprendizaje.

Partiendo de estos objetivos, se implementa un proyecto do-cente que parte de la base de los conocimientos previos delalumno, de la experiencia clínica del estudiante, del dominiode la metodología diagnóstica y de la experiencia en elabo-ración de portafolios de aprendizaje. Por todo ello, se haceimprescindible plantear la asignatura en quinto o sexto se-mestre curricular, puesto que de ser una asignatura propuestaen semestres anteriores, el alumno no habría asumido aún losaprendizajes previos requeridos por la citada asignatura de“Resolución de casos desde un enfoque enfermero”.

Metodología para su implementaciónSe diseña un programa que combina diversas metodologíascon el objetivo de dar respuesta a la demanda formativa a laque aspira la asignatura, es decir, contribuir al desarrollo com-petencial enfermero.

Las metodologías docentes utilizadas son las siguientes:• Clases expositivas, las cuales tienen por objetivo facilitar

al estudiante el acceso a las estrategias de razonamien-to más utilizadas en el ámbito clínico, conocer las carac-terísticas del pensamiento crítico enfermero y adquirir ha-bilidades para el quehacer diagnóstico.

• Elaboración de un portafolio de aprendizaje, dado quepermite al alumno reunir las evidencias de la evolución desu propio aprendizaje y de los aspectos reflexivos y de au-tocrítica respecto el grado de consecución de los obje-tivos de aprendizaje definidos en la asignatura, permi-tiendo, asimismo, establecer la relación de la evidencia, elaprendizaje logrado y el desarrollo de la competencia (8).

• Ejercicios prácticos sobre resolución de casos clínicos,ejercicios para desarrollar de manera específica deter-minadas capacidades mentales necesarias en el razona-miento, mapas conceptuales, ejercicios que estimulen lacapacidad reflexiva, etc.

• Empleo del un espacio web de la asignatura, ya que pro-porciona un entorno virtual donde facilitar el material, losejercicios, las guías y objetivos de aprendizaje que el alum-no necesita.

• Debates presenciales y virtuales, pues permiten inter-cambiar experiencias individuales sobre resolución decasos y sobre el aprendizaje significativo adquirido.

• Lectura y análisis de artículos sobre razonamiento y me-todología diagnóstica enfermera. Se facilita una guía paraque el alumno pueda relacionar esta información con losobjetivos de la asignatura.

Los contenidos se organizan en dos unidades temáticas quecombinan clases expositivas y ejercicios prácticos. La prime-ra unidad temática pretende facilitar al estudiante los cono-cimientos sobre estrategias de resolución de problemas, so-bre la toma de decisiones y sobre las herramientas disponiblesen el entorno sanitario actual que guían el razonamiento(guías de práctica clínica, protocolos, trayectorias clínicas,

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Pensar y

reflexionar debería

dirigir al estudiante

más allá del

proceso mental

interno,

facilitándole el

desarrollo de un

razonamiento o

pensamiento crítico

que le permitiera

desplegar la

actividad

profesional

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evidencia científica, etc.). La segunda unidad temática, la co-rrespondiente a la resolución de casos, se trabaja desde di-ferentes modalidades de ejercicios y casos, manejando dife-rentes fórmulas para que el alumno desarrolle las capacidadesrequeridas y sea capaz de determinar qué estrategias y quéconocimiento se debe aplicar en cada caso.

En lo referente a la evaluación, recordar que, como afirma Aya-la (11), la formación diseñada para desplegar las competen-cias lleva implícito el compromiso de certificar el desarrollode los conocimientos, las habilidades y las actitudes, siendotodo ello posible en la medida en que se dispone de eviden-cias tangibles conforme se han logrado.

Por ello, en esta línea, la evaluación de la asignatura de “Re-solución de casos desde un enfoque enfermo” se realiza engran medida a través del portafolio. Las carpetas que confi-guran el portafolio y los criterios de evaluación se comuni-can al estudiante en el primer día de clase. Los criterios decorrección son: • Presentación adecuada y ordenada de las carpetas (aca-

démica, reflexiva, creativa y cronograma de trabajo).• Claridad en la exposición.• Evidencias y relación de éstas con el aprendizaje signifi-

cativo y los objetivos de aprendizaje de la asignatura.• Argumentación y análisis. • Referencias bibliográficas (calidad, actualidad y modo de

citación –Vancouver–)

También forma parte de la evaluación, la participación tantopresencial como virtual y la asistencia al 80% de las clasespresenciales.

ConclusionesEl pensamiento crítico va más allá del pensamiento propia-mente dicho, puesto que requiere del aprendizaje de estra-tegias de razonamiento para poder llegar a los resultadosóptimos que uno se propone. Aplicando este precepto a laenseñanza universitaria de Enfermería se hace imprescindi-ble ayudar al estudiante a identificar cuáles son los objetivosque quiere conseguir a través del plan de cuidados y reco-nocer las diferentes estrategias para establecer el curso deacción más indicado en cada caso, sedimentando conductasque en su quehacer profesional deberá desarrollar de formaautomática.

Algunas propuestas formativas implementadas en Escuelasde Enfermería apuestan, sin embargo, por potenciar la ad-quisición de competencias a partir de un tipo de autoapren-dizaje guiado, donde el alumno desarrolla sus conocimien-tos a partir de la resolución de casos, sin enseñarle estrategiasde razonamiento de forma específica. Con estas propuestaspedagógicas se pretende que el estudiante domine las es-trategias de razonamiento enfrentándose a la resolución decasos. Sin embargo, esta fórmula, aunque efectiva para de-terminados objetivos de aprendizaje, puede ser incompletaen la formación universitaria y con repercusión tanto a cor-to como a largo plazo, puesto que es complejo para el alum-no aplicar aquello que no conoce mientras intenta conocer-lo, pudiendo obtener un aprendizaje parcial y no global comosería lo deseable desde un punto de vista docente. Es im-portante que el profesor clarifique qué capacidades preten-de trabajar, qué metodologías va a implementar y que con-sidere la perspectiva del alumno a la hora de diseñar unproyecto docente.

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Por otra parte, para asimilar estos conocimientos y demos-trar habilidades se requiere un trabajo introspectivo del alum-no para reconocer y analizar las estrategias de razonamien-to que utiliza a partir de su experiencia individual, ademásde una visión global de todos los escenarios donde la enfer-mera debe demostrar razonamiento y pensamiento crítico.

El aprendizaje de estrategias de razonamiento aplicadas alcontexto sanitario permite, como ya se ha apuntado ante-riormente, disponer de una metodología para tomar buenasdecisiones, puesto que facilitan al alumno fórmulas para elmanejo de los elementos que intervienen a la hora de razo-nar o de tener pensamiento crítico: factores personales, comoson las condiciones físicas y psíquicas para tomar decisiones,los malos hábitos, la rutina diaria, la sistemática de trabajo ola iniciativa individual y los factores ambientales o externos,dominar el entorno, cargas de trabajo, gestión del tiempo otrabajo en equipo (12).

A partir de la experiencia docente obtenida con la imple-mentación de la asignatura “Resolución de casos desde un en-foque enfermero”, desarrollada desde el curso 2007/08 has-ta la actualidad, en cursos semestrales y de mañana y tarde,los alumnos han manifestado la importancia de conocer yaplicar de manera específica estrategias que les permiten es-tructurar su razonamiento frente a cómo resolver un casoo situación clínica determinada. También valoran la oportu-nidad para unir conceptos y aprendizajes asumidos en otrasmaterias de la carrera. Aunque han verbalizado el grado dedificultad que supone trabajar sobre estos elementos y ha-cerlo conjugando el lenguaje enfermero además de argu-mentar la toma decisiones frente a los casos trabajados, losalumnos han destacado el aprendizaje significativo adquiridoa la hora de realizar ejercicios específicos para desarrollarhabilidades concretas. También, han manifestado que el por-tafolio o carpeta de aprendizaje les ha permitido darse cuen-ta del proceso de aprendizaje experimentado, pudiendo tes-timoniar su progresión y definición gracias a los objetivos deaprendizaje facilitados por la profesora. Por último, los alum-nos han manifestado que sería conveniente poder realizarmás casos y poder dedicar más horas de trabajo en el aulay no fuera de ella.

Por otra parte, la experiencia docente una vez implementa-da la asignatura de “Resolución de casos desde un enfoqueenfermero” ha puesto de manifiesto la idoneidad del pro-grama y el acierto en las metodologías utilizadas. Aún así, sepretende ampliar para cursos sucesivos el número de ejer-cicios que trabajen sobre diferentes aspectos del razona-miento aplicado a la resolución de casos en un entorno clí-nico, las actividades de autoevaluación para incorporarlas enla carpeta reflexiva y el reajustar las horas de dedicación delalumno y la profesora en la asignatura.

A pesar de que en un futuro próximo, las asignaturas opta-tivas específicas, como la que se presenta en este artículo, no

se ofrecerán como tales en el currículum de Grado en En-fermería en la Universidad de Barcelona, no significa que vayaa desaparecer el contenido desarrollado en dicha asignatu-ra, sino que debería implicar una redistribución de estos con-tenidos en el seno de las asignaturas que configuraran la ma-teria de Enfermería Clínica (I y II). Esta redistribución vienejustificada por dos cuestiones que se han planteado ya en elapartado de la Introducción de este artículo: por una parte,la actualidad de los contenidos y su vigencia en los ámbitossanitarios y universitarios y, por otra, el diseño original basadoen competencias la hace una asignatura perfectamente adap-table a los requisitos del Grado. Por todo ello, enseñar es-trategias de razonamiento y pensamiento crítico enfermeroa nuestros alumnos continúa estando, hoy también, más vi-gente que nunca.

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