SndromedeKearnsSayreElsndrome de KearnsSayre, es un conjunto de diversos sntomas producidos por una deficiencia mitocondrial, que genera como principales problemas un dficit energtico que aletarga o inhibe varias funcionesdelorganismo,unejemplodeelloeslaptosispalpebralqueporfaltadeenergasegenera.Estesndromefuedescritopor primeravez en1958porlos doctores Thomas P Kearnsun neurooftalmlogo estadounidense y George P Sayre un oftalmlogo norteamericano, en la Clnica Mayo. Ellos presentan un caso en el que se describe la trada: oftalmopleja externa retinopata pigmentaria y bloqueosdeconduccincardaca,esdecir,unaarritmia.Este sndrome es muy particular, ya que se da por una heteroplasmia al azar y es de herencia materna principalmente..CursoClnicodelsndromeKearnsSayre(KSS).La disfuncionalidad mitocondrial est relacionada con factores como la alteracin enzimtica de la etapa final del metabolismo oxidativo, la fosforilacin oxidativa de sustratos destacada por la disminucin en la produccin de ATP (fuente de energa qumica precursora de actividades), y deleciones en el DNA mitocondrialy nuclear.La mitocondria es una mquina proveedora de energa la cual es de vital importancia en organismos aerobios, por lo tanto un error en su funcin traer como consecuencia enfermedades multisistmicas debido al consumo energtico requerido para el buen funcionamiento del organismo.Para el diagnstico de este sndrome se debe, en primera instancia, describir la trada clsica: oftalmopleja externa crnica progresiva, retinopata pigmentaria y bloqueo atrioventricular, estos son los sntomas que se presentan con mayor frecuencia y sumado que se tienen que desarrollar antes de los 20 aos de edad. Los dems sntomas, esto depende de la herencia al azar del sndrome, se encuentra sndrome cerebeloso o elevacin de la cantidad de protenas en el lquido cefalorraqudeo (LCR) superior a 100 mg/dL. Para el diagnstico se necesita del cumplimiento de los criterios mayores y al menos uno de los menores. Actualmente el diagnstico se sustenta sobre la base del cuadro clnico y los estudios de laboratorio, incluyendo la determinacin de la alteracin gentica que da origen a la enfermedad mediante las tcnicas de Southern bloty reaccin en cadena de la polimerasa (PCR). La mutacin ms frecuentemente encontrada es la presencia de una amplia delecin de ms de 50 a 75% del ADN mitocondrial. Aunque se sabe que la mayora de las enfermedades relacionadas con mutaciones del ADN mitocondrial son de transmisin materna, en el KSS la mayor proporcin de los casos son espordicos, es decir, no se encuentra un patrn de herencia definido En algunos pacientes no se puede encontrar la alteracin gentica, muy probablemente porque se trata de mutaciones puntuales espordicas no conocidas.La enfermedad afecta por igual a varones y mujeres, se inicia antes de los 20 aos y tiene un curso progresivo. Las manifestaciones iniciales suelen ser las oculares. La ptosis palpebral y el compromiso de la motilidad ocular extrnseca se inician en la primera dcada de la vida y evoluciona de forma lenta, suele seguirse de degeneracin pigmentaria de la retina que causa prdida progresiva de la agudeza visual de naturaleza concntrica dando lugar a una visin en tubo o caones de escopeta. Cuando la ptosis es severa el paciente suele utilizar los msculos frontales para lograr la apertura de la hendidura palpebral o realiza hiperextensin de la cabeza con igual propsito. La oftalmopleja afecta de forma simtrica los msculos extraoculares, sin seguir un patrn especfico segn inervacin, aunque habitualmente la mirada conjugada haciaabajoestconservada.Losmsculosintraocularesnosuelenafectarse.Es comn, como en el caso que nos ocupa, que exista estrabismo, sin embargo dada la naturaleza lentamenteprogresivade la enfermedad los pacientes no aquejan diplopa,pues se establecen mecanismos compensadores. La retinopata pigmentaria que se encuentra en el KSS tiene caractersticas que la hacen atpica, como es, por ejemplo, que no se confina solamente el polo posterior, sino que compromete casi toda la periferia del fondo de ojo, adems tiene el aspecto caracterstico de sal y pimienta. Esta retinopata se asocia a alteraciones en el electrorretinograma que revelan la presencia de distrofia de fotorreceptores como en elcaso que comunicamos en este reporte.Las alteraciones neurolgicas encontradas en este sndrome pueden ser mltiples incluyendo ataxia, nistagmo, sordera, demencia, retraso mental, alteraciones respiratorias de origen central, coma episdico, signos piramidales, debilidad muscular de cinturas y neuropata perifrica. La autopsia de paciente con KSS revela la presencia de cambios espongiformes que afectan fundamentalmente a la sustancia blanca cerebral y cerebelosa, as como ganglios basales, tallo enceflico y cordones dorsolaterales medulares.10,12 Algunas alteraciones endocrinas tambin forman parte del cuadro clnico del KSS como puede ser la diabetes mellitus que se presenta hasta en el 20 % de los pacientes, as tambin se puede encontrar alteraciones tiroideas y paratiroideas, adems de hipogonadismo y baja talla.1719 .Las manifestaciones cardiovasculares son con mucho las ms importantes de esta enfermedad, pues son las que comprometen la supervivencia del paciente. El desarrollo de complicaciones cardiovasculares graves se puede apreciar hasta en cerca de 60 por ciento de los casos. Entre las principales formas de presentacin est el sncope, el bloqueo atrio ventricular o de diferentes estructuras del haz de His y menos frecuentemente la miocardiopata. La muerte sbita se presenta en 23% de los casos y se relaciona con la presencia de bloqueo cardaco completo. Como la muerte sbita por bloqueo cardiaco es la principal causa de muerte de estos pacientes algunos autores sugieren el empleo de marcapaso profilctico ante la presencia de bloqueos bifasciculares en un paciente con KSS, sobre todo porque el riesgo de progresin precoz a bloqueo cardiaco completo y muerte sbitadeestospacientesesimpredecible.A nivel clnico, una seal eminente es la hiperlactacidemia al igual que el aumento abismal entre la relacin lactato/ piruvato. La dilucidacin de un diagnstico acertado del sndrome de Kearns Sayre requiere una serie de exmenes clnicos como: el anlisis de metabolitos como protenas, glucosa, lactato, piruvato, aminocidos y folato el lquido cefalorraqudeo. Un estudio oftalmolgico detallado para conocer el grado de motilidad ocular y descartar falencias como diplopa. De igual forma, estudios neurofisiolgicos como la electrorretinografa, medicin de la respuesta elctrica de las clulas del ojo con sensibilidad a la luz, son determinantes ante la sospecha de una retinitis pigmentaria, sntoma asiduo en pacientes con KSS un TAC cranealslo ante la sospecha de calcificaciones,aglomeracin de calcio en un tejido. Un estudio cardiolgico tiene como fin la bsqueda de deficiencias cardiacas como: una miocardiopata hipertrfica y bloqueos deconduccin,siendo las enfermedades comunes en relacin con los signos clnicos presentados. Realizar una audiometra para descartar una hipoacusia, prdida parcial de la audicin, y, si es el caso, proceder a la implementacin de audfonos o implantes cocleares slo si la laceracin es de carcter coclear. No est de ms realizar un estudio nefrolgico que incluya la recoleccin de orina durante 24 horas con el fin de facilitar una exploracin glomerular y en especial de las funciones tubulares. Aunque todos estos exmenes ayudan a un veredicto acertado, una caracterstica particular de este sndrome es la variedaddesistemasquesevenafectados.A nivel histolgico, se emplea la tcnica del tricrmico de Gomori que permite observar mitocondrias congeladas en donde las fibras deltejido que las contienen, presentan una particular acumulacin mitocondrial relacionada con la forma, disposicin y estructura interna de estos orgnulos, representando as un dficit en stas. A nivel bioqumico, se determina la actividad de las enzimas que participan en la fosforilacin oxidativa, con la ayuda de mtodos que regulen la funcinde cada complejo. Las lesiones pueden ocurriren uno o varios complejos y el origen puede deberse tanto al ADNmt (mitocondrial) como al ADN nuclear. Por lo general, el dficit de los complejos I, II Y IV son debidos a mutaciones del DNA nuclear. El fin de los estudios bioqumicos es buscar la existencia de mutaciones en las nucletidos exactos, las deleciones,duplicacionesyladeplecindelADNmt. TratamientoypronsticoTodava no hay un tratamiento especfico para las enfermedades mitocondriales, en este caso el sndrome de KearnsSayre, debido a la variada sintomatologa que presentan los pacientes. No hay muchas personas que presenten una enfermedad mitocondrial y no todas las personas que si la presentan, la expresan de la misma manera.Sin embargo, debido a las consecuencias fenotpicas de la enfermedad, si es necesario que el paciente sea tratado por un equipo de especialistas que trabajen de manera coordinada. Estos especialistas deberan ser de oftalmologa, cardiologa, neurologa, endocrinologa y, de ser posible, gentica adems se deben incluir a nutricionistas y expertosenserviciossociales.Para intentar disear un procedimiento que permita tratar la enfermedad del paciente, se pueden seguir los siguienteslineamientos. Terapiafarmacolgica TratamientodemantenimientoTerapiafarmacolgicaLos cientficos han implementado terapias farmacolgicas que han generado variados resultados en los pacientes con enfermedades mitocondriales. Estos tratamientos slo parecen incidir de manera positiva en un grupo limitado depersonas,mientrasqueenlasdemsseconviertensloentratamientosdesoporte.Las enfermedades mitocondriales, alafectar la fosforilacin oxidativa, comprometen la capacidad de producir adecuadamente el ATP que necesita el organismo para el desarrollo de sus funciones normales, es ah en donde los frmacosentranatratardecorregirlosmecanismospatognicos,siendo3losprincipalesmecanismos. ModificarlafuncindelacadenarespiratoriaactuandosobrelasntesisdeATP. Facilitarlaeliminacindemetabolitostxicos. Prevenir el estrs oxidativo reponiendo las sustancias antioxidantes que actan eliminando los radicales libres.EN TODO CASO, la aplicacin de esta terapia no garantiza la detencin del desarrollo de la enfermedad, la eliminacindelossntomasyMUCHOMENOSlaeliminacinycompletacuracindelaenfermedad.Tratamientodemantenimiento.Las enfermedades mitocondriales presentan efectos multisistmicos y se desarrollan de manera progresiva en el organismo. El sndrome de KearnsSayre no es la excepcin. Es por esto que se debe realizar un seguimiento peridicoalpaciente,buscandountratamientoefectivosegnlaafectacinquepresente.El sndrome de KearnsSayre puede generar, adems de la triada clsica, retinopata pigmentaria, oftalmoparesia, ataxia cerebelosa, aumento de protenas en el lquido cefalorraqudeo, bloqueo de la conduccin de corazn, bloqueo atrioventriculary miopata proximal.Algunos pacientes pueden presentar,incluso,baja estatura y endocrinopatascomodiabetesmellitus,hipoparatiroidismoylaenfermedaddeAddison.MecanismodeherenciaEl sndromedeKearnsSayre es una enfermedad neuromuscularmitocondrial,que produce una encefalomiopata ya que genera el mal funcionamiento del cerebro y los msculos y es causada por una delecin en 5000 pares de bases delADNmt que es inusualdebido a que puede llegar a ser heteroplasmica,lo que significa queuna sola clula puede albergar molculas de ADN normales y delecionadas,para que se manifiesten los sntomas del sndrome debe de existir un nmero suficiente de mitocondrias alteradas (aproximadamente el 70%). El sndrome genera un dficit en la produccin de energacelularyaqueafectaalaproduccindeprotenasmitocondrialesyalafosforilacinoxidativa.