Enfrentamiento de la Colestasia - SMS CHILE · Enfrentamiento de la Colestasia Dra. Carolina Pavez...
Transcript of Enfrentamiento de la Colestasia - SMS CHILE · Enfrentamiento de la Colestasia Dra. Carolina Pavez...
Enfrentamiento de la Colestasia
Dra. Carolina Pavez O.Gastroenterología
Pontificia Universidad Católica de Chile
Objetivos
‣ Introducción
‣ Cuadro clínico
‣ Diagnóstico y enfrentamiento
‣ Tratamiento
‣ Patologías específicas: Cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante y colestasia intrahepática del embarazo
‣ Conclusiones
¿Qué es la colestasia?
Definición:
‣ Colestasis deriva del griego “chole” (bilis) y “stasis” (ausencia de flujo)
‣ Es el impedimento del flujo normal de bilis desde el polo canalicular del hepatocito hasta el duodeno.
‣ Defecto en la síntesis de bilis, alteración en la secreción u obstrucción en el flujo de bilis.
Diagnóstico y tratamiento de las enfermedades digestivas. SCHGE 2008. M Arrese
¿Qué es la colestasia?
‣ Puede ocurrir como resultado de un proceso agudo o crónico, que comprometa el árbol biliar intra o extra hepático
¿Qué es la colestasia?
‣ Se asocia a un aumento de compuestos séricos que normalmente son excretados en la bilis:
‣ Acidos biliares
‣ Bilirrubina
‣ Enzimas canaliculares del hepatocito: Fosfatasa alcalina (FA) y gamaglutamil transferasa (GGT)
¿Qué es la colestasia?
‣ Cuando la colestasis es mantenida, puede llevar a procesos de fibrosis estableciendo una cirrosis hepática
¿Qué es la colestasia?
Transp. dep de NaNTCP, SCL10A1
Transp. indep. de NaOATPs
OATP2, SLC21A6
ABC Transp. MDR1, MDR2, MRP2, MRP3
Hepatocito
ASBT, SCL10A2
AE2, SCL10A2
CFTR
Conductos Biliares
Mecanismos de producción
Clin Liver Dis 12 (2008) 1–26
Transp. dep de NaNTCP, SCL10A1
Transp. indep. de NaOATPs
OATP2, SLC21A6
ABC Transp. MDR1, MDR2, MRP2, MRP3
Hepatocito
ASBT, SCL10A2
AE2, SCL10A2
CFTR
Conductos Biliares
Colestasia no Inflamatoria
Colestasia Inflamatoria
HormonasDrogas
Hepatitis Drogas
OHSepsis
Citoquinas (TNFa -IL1-IL6)
Destrucción de conductos biliares pequeños
Obstrucción de conductos biliares grandes
Mecanismos de producción
Clin Liver Dis 12 (2008) 1–26
Etiología
Colestasia Intrahepática
Colestasia Extrahepática
Rev Méd Chile 2008; 136: 600-605
Según la presencia o ausencia de un impedimento mecánico al normal flujo de bilis demostrable con métodos de imágen
Etiologías
Esófago
Estómago
Conducto pancreático
Hígado
Conducto Hepático común
Vesícula BIliar
Conducto cístico
Colédoco
Papilas duodenales mayores
Páncreas
Etiologías
Colestasia Extrahepática
Patología biliar litiásica‣ Coledocolitiasis‣ Sd Mirizzi
Patología biliar benigna‣ Estenosis de vía biliar, quirúrgica, isquémica, traumática
Patología biliar neoplásica‣ Cáncer de páncreas‣ Colangiocarcinoma‣ Carcinoma ampular‣ Cáncer vesícula biliar infiltrante
Etiologías
Colestasia Intrahepática
Colestasia crónica del adulto:
‣ Cirrosis biliar primaria‣ Colangitis crónica primaria
Colestasia crónica del niño:
‣ Atresia de vía biliar‣ Enfermedad arterio-hepática‣ Déficit de alfa 1 antitripsina‣ Enfermedad de Caroli‣ Enfermedad de Byler
Etiologías
Colestasia Intrahepática
Colestasia de curso agudo y subagudo:
‣ Colestasia por drogas ‣ Colestasia aguda recurrente‣ Asociada a hepatitis viral‣ Asociada a infecciones bacterianas‣ Colestasia del embarazo‣ Colestasia por hepatitis OH
Cuadro Clínico
‣ Asintomático + alteraciones de laboratorio ictericia y dolor abdominal
‣ Baja de peso, coluria intermitente, fiebre y prurito
‣ Crónico:
‣ Prurito y fatiga
‣ Déficit vitaminas A, D, E, y K
‣ Osteopenia y osteoporosis
‣ Examen físico:
‣ Signos de grataje
‣ Ictericia
‣ Aumento de la pigmentación de la piel
‣ Xantelasmas
Cuadro Clínico
Laboratorio
‣ Aumento significativo de las las enzimas canaliculares: FA y GGT
‣ Elevación de transaminasas poco significativa, aunque puede ser considerable en colestasia aguda secundaria a litiasis, transitoria. (24 a 48 hrs)
Up to Date. Enzymatic measures of cholestasis
Colestasia
Contexto clínicosíntomas o signos específicos
patrón de laboratorio
Vía Biliar Dilatada Vía Biliar Normal
Ecotomografía
Evaluación de causas obstructivas (ej. coledocolitiasis, cáncer de páncreas,
estenosis de vía biliar)Sospecha CBPOtros diagnósticos.
Colestasis por drogas, colangitis esclerosante, colestasia del embarazo, colestasia asociada a sepsis
Colestasia
Contexto clínicosíntomas o signos específicos
patrón de laboratorio
Vía Biliar Dilatada Vía Biliar Normal
Ecotomografía
Evaluación de causas obstructivas (ej. coledocolitiasis, cáncer de páncreas,
estenosis de vía biliar)
Colangio RNM
Sospecha CBPOtros diagnósticos. Colestasis por drogas, colangitis esclerosante, colestasia del embarazo, colestasia asociada a sepsis
AMA (+)
¿Biopsia?
AMA (-)
Biopsia
Tratamiento
‣ Prurito
Aproximación Droga Dosis final
Ac Ursodeoxicólico 10-15 mg/kg/día
1a línea Colestiramina 4 - 16 g/día
2a línea Rifampicina 300 - 600 mg/día
3a línea Naloxona 50 mg/día
4a línea Sertralina 100 mg/día
Clin Liver Dis 12 (2008) 53–80Clinics and Reserch in Hepatology and Gastroenterology (2011) 35: 39-97
‣ Fatiga
‣ Sin tratamiento específico
‣ Resultados promisorios con uso de Modafilino
Tratamiento
Diagnóstico y tratamiento de las enfermedades digestivas. SCHGE 2008. M ArreseClin Liver Dis 12 (2008) 53–80
‣ Ateroesclerosis
‣ Hiperlipidemia
‣ Uso de estatinas
‣ Enfermedad Oseo-metabólica
‣ Calcio
‣ Vitamina D
Tratamiento
Cirrosis Biliar Primaria
Definición Enfermedad crónica de etiología desconocida
Epidemiología Mujeres (9:1) entre 40 y 60 años. 4-40/100000
Patogenia Inflamación y destrucción de los conductos biliares intrahepáticos. Inmunológica
Cirrosis Biliar Primaria
Clínica Prurito, ictericia, presencia de xantomas y xantelasmas
Laboratorio Aumento FA, GGT, Hiper IgM. AMA (+) 90%. Bp. Hepatitis portal y destrucción granulomatosa de los conductos biliares.
Tratamiento Acido ursodeoxicólico. Trasplante hepático
Colangitis Esclerosante Primaria
Definición Enfermedad hepática colestásica crónica. Inflamación y fibrosis de los conductos biliares intra y extra hepáticos
EpidemiologíaHombres (2:1) 40-80% presenta EII. CU 2-4% desarrolla CEP 8 /100000
Patogenia Injuria de los conductos biliares de tipo inmunológica. Papel de MDR3
Colangitis Esclerosante Primaria
Clínica Asintomática con alt. de las pruebas hepáticas hasta colestasis con prurito, ictericia. Colangitis recurrente
Laboratorio Elevación FA, GGT. Colangio RNM
Tratamiento Acido Ursodeoxicólico. Antibióticos. Vigilancia colangiocarcinoma (4 -20%)
Colestasia del Embarazo
Definición Enfermedad hepática colestásica durante el tercer trimestre de gestación
Epidemiología Prevalencia. USA 0,001 - 0,3%. UK 0,07%. Chile 4%. Escandinavia 2%
Factores de Riesgo
Etnia, multípara, ant. familiares, CIE previo, VHC
Patogenia Factores genéticos, (ABCB4, ATPB1, ABCB11) hormonales, déficit nutricionales selenium
Obstet Gynecol Clin N Am 37 (2010) 269 - 282
Repercusión en el feto
Prematurez, aspiración de meconio, muerte in útero
Pronóstico Recurrencia 90%, VHC OR 3,5, NASH OR 3,5, colelitiasis OR 3,7
Tratamiento Acido Ursodeoxicólico
Obstet Gynecol Clin N Am 37 (2010) 269 - 282
Clínica Prurito palmo plantar a generalizado, predominio nocturno. Ictericia y esteatorrea. Alt bioquímica hepática
Colestasia del Embarazo
Conclusiones
‣ La colestasia es la ausencia de flujo biliar
‣ Múltiples etiologías
‣ Anamnesis cuidadosa. Fármacos
‣ Rol estudio de imágenes
‣ Tratamiento oportuno