ENFOQUE Y AVANCES DE LA ENFERMEDAD PULMONAR … · 2019-08-02 · MD María del Carmen Venero...
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MD María del Carmen Venero CáceresNeumóloga HNAL – Clinica San Felipe
Coordinadora Comité EPID – SPN
Miembro Comité Multidisciplinario EPID - HNAL
ENFOQUE Y AVANCES DE LA ENFERMEDAD
PULMONAR INTERSTICIAL EN LAS ENFERMEDADES
SISTEMICAS DEL TEJIDO CONECTIVO
EDTC - EPID
Enfermedad Pulmonar Intersticial
que se presenta en el contexto de
una EDTC bien definida
NEUMONIA INTERSTICIAL USUAL (NIU)
2do patrón mas común en
Cola genopatías
El patrón mas frecuente en
Artritis Reumatoidea
Menos respuesta a la
terapia Inmunomoduladora
En su forma idiopática
pobre pronostico.
NEUMONIA INTERSTICIAL NO ESPECIFICA (NINE)
El patrón más común en
colagenopatías
Tipos:Celular vs Fibrotica
Aunque puede ser visto en
HP, Toxicidad por Drogas,
Infecciones
Mayor sobrevida :NINE –
C,NINE –F , NIU
NEUMONIA INTERSTICIAL LINFOIDEA (NIL)
Patrón más común en Sd
Sjogren
Puede presentarse también
en AR y LES
CARACTERISTICAS HISTOPATOLOGICAS
Compromiso de la vía aérea, vasculatura o pleura
Evidencia de inflamación
Formación de centros germinales
Incremento de colágeno perivascular
Bronquiolitis folicular
Inflamación linfoplasmocitaria
Infiltración eosinofílica
Pleuritis
CARACTERISTICAS HISTOPATOLOGICAS
SITUACION INDICACION DE
BIOPSIA
CONSECUENCIAS
EDTC conocida con EPID
progresiva
NO No impacto en el manejo
EPID con características que
apoyen dx EDTC
Puede ser considerada Apoyo dx IPAF
EDTC conocida y
características atípicas de
EPID
Puede ser indicada Diferenciar NH, drogas,
infecciones, cancer, etc
Arthritis & Rheumatology
Vol. 0, No. 0, Month 2019, pp 1–14
Se estima que entre 5% - 58% de los pacientes con AR pueden
tener EPIDDoyleTJ, et al. Chest 2014; 145: 454–463
Olson AL, et al.Am J Respir Crit Care Med 2011; 183: 372–378.
La incidencia de otras manifestaciones extra articulares
disminuyen pero el compromiso pulmonar parece
aumentar.Bartels CM, et al. Rheumatology (Oxford) 2010; 49: 1670–1675.
No existe consenso alguno sobre el tratamiento en
EPID-AR.Smolen JS,Ann Rheum Dis. 2010;69:964–75
AR - GENERALIDADES
TRATAMIENTO ARTRITIS REUMATOIDEA -
EPID
1. Pacientes sin tratamiento especifico y solo
Monitoreo:
EPID LEVE
Estables : Clínica, TACAR y Pruebas de Función
Pulmonar (PFP)
2. Se inicia tratamiento en SINTOMÁTICOS
RESPIRATORIOS Y PROGRESIVO DETERIORO
FUNCIONALY ENTACAR.
Richard Conway, et al. BMJ 2015;350:h1269
La prevalencia de EPID por Metotrexate en AR (~11,6%) podría estar
sesgada por la prevalencia de EPID-AR (~58%)
• Meta-análisis de RCTs doble ciego sobre Metotrexate vs placebo en Psoriasis, Artritis
psoriatica y Chron.
• Se incluyeron 7 de 3188 RCTs. Heterogeneidad no significativa (I²=0%)
Richard Conway, et al. BMJ 2015;350:h1269
Riesgo de infeccionesrespiratorias[RR: 1.02 (0.88 to 1.19), I2=0%]
Riesgo de EPID [RR:1.07 (0.58 to 1.96), I2=0%]
3.2 vs 6.6 años
(p=0.04)
NSIP-
AR
UIP-AR
FPI
3.2 vs 2,6 años
(p=0.66)
Kim et al. Eur Respir J 2010; 35: 1322–1328
Sobrevida de UIP-AR similar a FPI
Md Yuzaiful Md Yusof, et al. Rheumatology 2017;56:1348-1357
Objetivo: Evaluar la eficacia de Rituximab (RTX) en pacientes AR-EPID y analizar las
variables relacionadas a progresión.
- 700 pacientes con AR tratados con RTX
- 56 (8%) tenían EPID
- Sólo 2/700 presentaron toxicidad pulmonar = Incidencia 0,4%
- 33(60%) tenían una patente de NSIP
Md Yuzaiful Md Yusof, et al. Rheumatology 2017;56:1348-1357
Los que tenían UIP presentaron peor evolución con
Rituximab
(1) Disease activity index scores
(DAS28 or CDAI) showing more
than mild activity.
ESR or CRP elevated more than
twice the upper normal limit, high
ACPA titers, or subclinical sinovitis
detected with power doppler or
MRI.
Paulin F, Caro F, et al. Rev Inves Clin. 2017; 69: 235-242
➢ Hasta un 90% tiene cambios intersticiales sutiles en TACAR
➢ Solo un 25% EPI clínicamente significativa.
PRINCIPAL
CAUSA DE
MUERTE
SSc - GENERALIDADES
Doble ciego, randomizado ,placebo controlado (RCA)
13 centros USA, (2000-2004)
158 pac, 79 Placebo y 79 reciben CICLOFOSFAMIDA vía oral(2mg/k/d) por 1 año seguidos por 1 año mas de placebo (total 2 años de seguimiento)
1rio Resultado : cambio del FVC a los 12 meses
2rio resultados: Disnea, engrosamiento de la piel, calidad de vida relacionada a la salud.
CICLF
PLACEBO
A los 12 meses la diferencia media de FVC fue 2,3 % a favor de la CICLOFOSFAMIDA.
NO HUBO DIFERENCIA EN CUANTO A LA VARIABLE DLCO ENTRE AMBOS GRUPOS.
El índice de disnea, engrosamiento de la piel y calidad de vida relacionada a la salud, mejoran modestamente en el grupo de la CICLOFOSFAMIDA
La extensión de la fibrosis pero no el patrón o la alveolitis en el BAL, influyo en el tratamiento.
Los efectos adversos fueron mucho mayores en el grupo de CICLOFOSFAMIDA en comparación con el placebo.
En 14 centros médicos USA , 2009-2015
MICOFENOLATO 24 meses (1500mg / 2 v/dia) y
CICLOFOSFAMIDA ORAL (2mg/kg/d) durante 12 meses, seguido por placebo durante 12 meses mas.
NO HUBO DIFERENCIAS SIGNIFICATIVAS EN EL % FVC DURANTE LOS 24 MESES, mejoro en ambos tratamientos.
Mejoro índice de disnea y engrosamiento de la piel en ambos tratamientos.
Si hubo diferencia a nivel de DLCO a favor de Micofenolato.
Se confirmo la menor toxicidad
del Micofenolato comparado con
Ciclofosfamida, menos Anemia,
Leucopenia y sobre todo
Trombocitopenia que solo fue
exclusiva de la Ciclofosfamida.
MICOF
CICLOF
Dinesh Khanna; et al. J Rheumatol 2016;43;1672-1679
▪ Estudio de FASE 2
▪ Objetivo: Tolerancia y seguridad de
Pirfenidona en Esclerodermia
▪ 63 pacientes randomizados 1:1 (titulación
2-4 semanas)
▪ Mismo perfil de eventos adversos que en
ASCEND
▪ Sin interacciones con Micofenolato (63% lo
recibían)
LOTUSS TRIALSafety and Tolerability of Pirfenidone in Patients With Systemic
Sclerosis−Related Interstitial Lung Disease (SSc-ILD)
La pirfenidona mostró un perfil de tolerabilidad aceptable en SSc-ILD, aunque un mayortiempo de titulación puede estar asociada con una mejor tolerabilidad.
La tolerabilidad no fue afectada por MMF concomitante. Los hallazgos actuales apoyan la investigación adicional de pirfenidona en futuros ensayos
clínicos en pacientes con SSc-ILD.
63 Pacientes reciben
Pirfenidona en dosis
crecientes 801 mg/d hasta
2403mg/d durante 16
semanas en total.
63.5 % tomaba
Micofenolato, lo cual no
altero la tolerabilidad.
La CVF y DLCO
permanecieron sin cambios
aunque no fueron el
objetivo del estudio
Aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo.
Eficacia y Seguridad de Nintedanib150mg/ 12 h en Esclerodermia-EPID controlado con placebo durante 52 semanas.
Punto Final Primario : Tasa de disminución Anual de CVF.
41 ml
/
año
- 52.4
ml/añ
o
- 93.3
ml/añ
o
CONCLUSIONES :
TASA DE DISMINUCIÓNDE FVC FUE MENORCON NINTEDANID QUECON PLACEBO.
NINGÚN BENEFICIOCLÍNICO SE OBSERVOPARA LAS OTRASMANIFESTACIONES DEESCLERODERMIA.
LA DIARREA FUE MASCOMÚN ENNINTEDANID.
DM/PM - GENERALIDADES
NO TODOS REQUIEREN TRATAMIENTO .
QUIENES OBSERVAR : ( NO TRATAMIENTO)
DISNEA LEVE
COMPROMISO TACAR :< 10 %
CVF >75 %, DLCO >65%
Connective Tissue Disease-associated
Interstitial Lung Disease: A review.
EN QUIENES TRATAR:
MDA5 ,Tratamento siempre
Gran compromiso respiratorio
> 10 % TACAR
PFR muy alteradas
GRADO DE COMPROMISO RESPIRATORIO Y EL TIPO DE EPID GUIAN LA TERAPIA
LA RESPUESTA MUSCULAR Y DE LA PIEL NO CORRESPONDE CON LA RESPUESTA DEL PULMON
Prognostic factors for myositis-associated interstitial lung disease.
DM/PM - GENERALIDADES
ASINTOMATICOS sin dx Patológico especifico o incluso NINE sedeben monitorear clínica, TACAR y PFP a intervalos de 6-12 m, antesqueTRATAMIENTO ACTIVO.
SINTOMATICOS, (NINE ,COP,LIP), que empeoran clínica, PFP oTACAR se debe iniciar tratamiento con CORTICOIDES (1mg/k )(Grado 2c)
CASOS QUE PROGRESAN A PESAR corticoides o Inmunosupresores,RITUXIMAB puede ser una opción terapéutica.
Efficacy of rituximab in systemic manifestations of primary
Sjogren's syndrome: results in 78 patients of the
AutoImmune and Rituximab registry.
SS - GENERALIDADES
La Enfermedad Intersticial Pulmonar empeora el
pronostico de la colagenopatía.
Existen factores de riesgo conocidos para el
desarrollo de Enfermedad Intersticial en la Cola
genopatía.
No existe consenso de como tratar la Enfermedad
Intersticial - Colagenopatía.
Solo existe evidencia de calidad para
Esclerodermia-Enfermedad Intersticial, que apoya
el uso de Inmunosupresores y muy recientemente
Anti fibroticos (Nintedanib).
CONCLUSIONES
En las demás Colagenopatias (AR,PM/DM, Sjogren) no
existe evidencia de calidad que avale el tratamiento.
Micofenolato Mofetil, Ciclofosfamida (EV-VO), Azatriopina,
Corticoides, son frecuentemente usados con resultados
MODESTOS, Rituximab en casos refractarios.
Es necesario continuar con Investigación de Calidad
(Randomizados/Controlados) que aporten mejores
tratamientos para este tipo de pacientes.
CONCLUSIONES