RESFRÍO COMÚN

Cuadro Clínico

Infección aguda, viral y auto limitada de vías respiratorias altas.

Frecuencia y duración: Menores 6 años

6 - 8 resfríos x año. 14 días duración de síntomas.

Niños mayores y adultos 2 - 4 resfríos x año. 5 - 7 días duración síntomas.

Signos y síntomas:Infantes:

• fiebre y rinorrea. También irritabilidad, hiporexia, pobre sueño.

Edad escolar:

• congestión, rinorrea, tos. también estornudos, cefalea.

Perfil y evolución de síntomas

CongestiónRinorreaTosEstornudosFiebre

Signos y Síntomas

Fiebre:

Signo predominante en infantes

Manifestaciones nasales:

Congestión, rinorrea,

estornudos

Examen: eritema y edema mucosa

nasal.

Rinorrea inicial acuosa, cambio

de color amarillo/verde

↑ numero o actividad

enzimática de PMN.

Tos:

Puede durar 1 a 2 sem después resolución de

síntomas.

Otros:

Dolor de garganta, ronquera,

cefalea, irritabilidad,

hiporexia, adenopatía cervical,

inyección conjuntival.

Virología

Respuesta inmune

Inmunidad duradera: Rinovirus Adenovirus Influenza Enterovirus

No inmunidad: VSR Parainfluenza Coronavirus

Poco efectivo en prevención

numerosos serotipos diferentes.

Epidemiologia

Patrón estacional: >incidencia: otoño, invierno.

Transmisión 3 mecanismos Contacto manual (objetos, personas) mas

efectivo. Inhalación de partículas por gotas (tos) Depósito de grandes gotas de partículas sobre mucosa

(estornudos)Periodo de infectivida

d:

Pico de diseminación viral 3er día

de inoculación.

Periodo de incubació

n:

24 a 72 horas.

Epidemiologia

Transmisión: Rinovirus: contacto mano a mano 10

segundos y luego contacto nariz u ojos es suficiente.Viable en piel por 2 horas.Puede sobrevivir 1 día en superficies

inanimadas.Partículas de aerosol inefectivo.

Influenza y coronavirus: efectivo partículas aerosol.

Fisiopatología

Respuesta inmune innata síntomas

Virus en mucosa nasal y conjuntiva

Receptores células epiteliales en nasofaringe

Ingresa célula

Replicación viral en células epiteliales nasales

Células liberan citoquinasIL-8

Atrae PMNPMN se

acumulan en secreción nasal

Enlentecimiento delaclaramiento

mucociliar

Fisiopatología

Síntomas aparecen 1 a 3 días después inoculación.

Severidad síntomas ↔ concentración IL-8.Histología:

Rinovirus y coronavirus: NO causan destrucción de las células epiteliales nasales

Adenovirus, influenza A: efecto citopático destrucción

celular.

Complicaciones

Otitis media aguda

• Riesgo > 6 - 11 meses edad

• 33-50% se complican con OMA.

• Otitis media bacteriana o supurativa en 5 - 19% de resfríos.

Exacerbación asma

• Se asocia con 50% de exacerbaciones en niños.

Sinusitis• IRA virales

factor de riesgo mas importante. (para desarrollo de sinusitis)

• 6 -13% se complican con sinusitis.

Enfermedad

respiratoria baja:•Neumo

nía bacteriana poco común.

Otras:

•Epistaxis, conjuntivitis, faringitis.

Diagnóstico

• Historia • Examen físicoClínico

• No útiles. Sólo en casos seleccionados.

Exámenes laboratorio:

• Fiebre persistente, alta (>39°C)• Apariencia tóxica• Ausencia de síntomas nasales• Lesiones mucosa oral**• Sibilantes, hemoptisis

Características clínicas que alejan

el diagnóstico:

Diagnóstico Diferencial

Rinitis: alérgica, estacional,

medicamentosa

Sinusitis aguda

bacteriana

Cuerpo extraño en

nariz

Inhalación de cuerpo extraño

Tos Convulsiva

(fase catarral)

Anormalidades estructurales nariz/senos

Influenza

Faringitis bacteriana.

Tratamiento

Soporte: Hidratación adecuada líquidos tibios. Gotas nasales solución salina

No se recomienda el uso de medicamentos para la tos en <6 años.

No utilizar ATB en ausencia bacteriana.

Tratamiento sintomático si existe molestia en niño: No usar frotaciones con tópicos aromáticos para congestión

nasal/tos. Rinorrea/congestión nasal molesta >5años spray nasal

ipatropio. No usar codeína para tos

FARINGOAMIGDALITIS AGUDA

Definición

Transmisión Vía respiratoria:

Gotas de saliva al toser, estornudar o hablar desde personas infectadas.

Proceso agudo febril, origen

infeccioso,

Inflamación de mucosas

de la faringe y/o amígdalas faríngeas

Eritema, edema,

exudados, úlceras o vesículas

Etiología viralCausa más común

Etiología bacteriana

Mas común Streptococcus pyogenes.

15 - 30% de casos. Entre 5 - 15 años. Prevalencia

Niños de 3 - 13 años: 30-40% Niños 2 - 3 años: 5-10% < 2 años: 3-7%

Sd. de Lemierre: Faringoamigdalitis necrotizante bacteriemia por Fusobacterium tromboflebitis séptica vena yugular interna infección pulmonar metastásica

Clínica: Fiebre alta (> 39 ° C), escalofríos. Síntomas respiratorios. Hinchazón unilateral cuello o dolor.

FAA probablemente BACTERIANA

FAA probablemente

VIRAL

Cuadro clínico: FAA viral

Cuadro clínico: FAA bacteriana

Auto limitada aún sin tratamiento antibiótico Fiebre

remite en 3-5 días.

Dolor de garganta en una semana.

FARINGITIS BACTERIANAHERPANGINA

Diagnóstico

Diagnóstico

Dx confirmatorio:Cultivo + de secreción faríngea. (GOLD estándar)

Sensibilidad 90 – 95%.

Detección rápida de antígeno (TDR)Ninguna diferencia pacientes con FAA estreptocócica

verdadera de aquellos que son portadores de EbhGA Realizar estudio microbiológico cuando exista:

Evidencia de faringitis aguda eritema, edema y/o exudado + ausencia de síntomas virales.

Paciente con síntomas sugerentes de infección por estreptococo grupo A y exposición a paciente infectado.

Criterios para iniciar Tratamiento Antibiótico

Tratamiento Antibiótico

Complicaciones

Afectación estructuras contiguas

y de drenaje

•Celulitis y absceso periamigdaliano.•Abceso retrofaringeo•OMA•Sinusitis•Mastoiditis•Adenitis cervical supurativa

Menos frecuente:

•Meningitis •Absceso cerebral.•Trombosis senos venosos•Neumonía•Focos metastásico diseminación hematogena.

No supurativas•Fiebre reumatica•Glomerulonefritis

OTITIS MEDIA AGUDA

Definición

Proceso inflamatorio agudo del oído medio acompañado de exudado, muchas veces

purulento, como consecuencia de disfunción de la trompa de

Eustaquio e infección por bacterias o virus procedentes

de la nasofaringe.

Otoscopía

MEMBRANA TIMPÁNICA PATOLÓGICA

Membrana hiperémica Opacidad Nivel hidroaéreo Abombamiento

MEMBRANA TIMPÁNICA NORMAL

Blanco nacarado Brillo normal No eritema No abombamiento

Incidencia

60 - 80 % de niños 1 episodio de OMA al año

de edad.

80 a 90 % en 2 a 3 años edad.

Niños >

Niñas.

Poco frecuente en edad escolar,

adolescentes y

adultos.

Factores de riesgo

EDAD:

Pico entre 6

y 18 meses.Leve ↑ entre 5

a 6 años (colegio

).

Historia familiar:

Riesgo ↑ con

antecedente

familiar +

Guardería:

> que niños con

cuidados en

hogar.

Falta de lactancia materna:

Se asocia con un mayor riesgo

de OMA.

Humo de tabaco:

Aumenta el

riesgo de OMA.

Otros:Socioeconómicos

(pobreza, hacinamiento)

Clima (↑ otoño e invierno)

Patogénesis

Antecedente infección viral vías respiratorias altas

Edema de mucosa respiratoria

Nariz

Nasofaringe

Trompa Eustaquio

Obstruccióndel istmo

Presión negativaMucosa de oído medio produce secreciones

Se acumula en oído medio

Virus y bacterias que colonizan nasofaringe ingresan a oído medio

aspiración, reflujo, insuflación.

Crecimiento microbiano en secreción de oído medio

Supuración con signos clínicos de OMAEfusión puede persistir

semanas o meses después de la esterilización de infección

Microbiología

Microbiología

Los virus aislados con mayor frecuencia: Virus sincitial respiratorio Picornavirus (rinovirus, enterovirus) Coronavirus Virus Influenza Adenovirus Metapneumovirus humano.

Diagnóstico Presencia de 3 criterios: OMA confirmadaPresencia de 2 criterios: OMA probable

COMIENZO AGUDO DE LOS SÍNTOMASmasPRESENCIA DE EFUSIÓN EN CAVIDAD MEDIA DEL OIDOmasSIGNOS Y SÍNTOMAS AGUDOS DE INFLAMACION DEL OÍDO MEDIO

PRESENCIA DE EXUDADO O EFUSIÓN EN EL OIDO MEDIO: Cualquiera de las siguientes:

Otoscopía con membrana timpánica opaca, abombada o con nivel hidroaéreo. Otorrea visible. Otoscopía neumática con motilidad timpánica nula o disminuida. Timpanometría tipo B.

SIGNOS Y SÍNTOMAS DE INFLAMACIÓN AGUDA DEL OIDO MEDIO: Cualquiera de las siguientes:

Otoscopía con membrana timpánica hiperémica, eritematosa. Otalgia característica que impide el sueño o las actividades (otorrea, llanto

nocturno, irritabilidad)

Complicaciones

Complicaciones extra craneales: Perdida de la audición. Problemas motor y equilibrio. Perforación membrana timpánica,

timpanoesclerosis Otitis media crónica supurativa Colesteatoma Mastoiditis.

Complicaciones

Complicaciones intracraneales: Meningitis Absceso epidural Absceso cerebral Trombosis de seno lateral Trombosis de seno cavernoso Empiema subdural Trombosis de arteria carótida.

Tratamiento Sintomático

Analgésico tópico y sistémicoSugerimos ibuprofeno oral o acetaminofén

para el control del dolor.Preparaciones benzocaína tópicos son una

alternativa para los niños ≥ 2 años, siempre y cuando no exista perforación de la membrana timpánica.

Benzocaína tópica se evita en niños <2 riesgo de metahemoglobinemia

Antihistamínicos. Sólo se justifica si existe Rinitis Alérgica

Tratamiento Antibiótico Menores de 6 meses: Antibioterapia en todos los casos. 6 meses - 2 años: Antibioterapia en todo caso de OMA confirmada

y en los casos de OMA probable severa. En el resto sólo sintomáticos y observación por 48 horas.

Mayores de 2 años: Antibioterapia sólo si es OMA confirmada severa.

RINOSINUSITIS AGUDA

Cronología senos paranasales

•Presente desde nacimiento con neumatización completa.

Seno etmoida

l

•Presente al nacimiento, neumatización completa a los 4 años.

Seno maxilar

•Inicia desarrollo 2a, neumatización a los 5a, tamaño final 12a.

Seno esfenoi

dal

•Variable. Inicia a los 7 años, completa en 8-10 años mas.

Seno frontal

Evaginación 20 años 12 años

Definición

Sinusitis inflamación del revestimiento de la mucosa 1 o mas senos

Infección viral asociada a resfriado común

Clasificación: Aguda < 30 días. Subaguda ≥30 y <90 días Crónica > 3 meses

Rinosinusitis viral

7 – 10

días.

Sinusitis

Rinosinusitis

Infección respiratoria superior

Rinosinusitis Bacteriana

Infección bacteriana 2°

d/c Alergia respiratoria, fibrosis quística, reflujo gastroesofágico

Epidemiología

Complicación de infección vírica vías respiratorias altas. (2-7%).

Relación estrecha : Rinosinusitis ↔ Atopia:

Rinitis AlérgicaAsma

Fisiopatología

SENOS PARANASALES

ESTÉRILES

INFECCIÓN VIRAL

RINOSINUSAL

SINUSITIS AGUDA

BACTERIANA

Factores predisponentes

INFECCIÓN RESPIRATORIA VIRAL SUPERIOR

RINITIS ALÉRGICA

ALTERACIONES ANATÓMICAS- Desviación de tabique nasal

- Pólipos nasales - Hipertrofia adenoidea

Agentes etiológicos

Streptococcus pneumoniae 30% Haemophilus influenzae 20% Moraxella catarrhalis 20%

Fases iniciales: Adenovirus. Parainfluenza. Rinovirus.

Cultivo: aspirado de seno>10^4 UFC/ml

Gold estándar

Otitis media aguda

Timpanocentesis

H. Influenzae

Cuadro clínico

Persistencia y severidad de síntomas viral vs bacteriano

Síntomas Frecuencia

presentación

Tos 24 de 30

Síntomas nasales 23 de 30

Fiebre 19 de 30

Dolor de cabeza 10 de 30

Dolor facial 9 de 30

Dolor de garganta 7 de 30

Halitosis 15 de 30

Cuadro clínico: síntomas

Tos

Seca, producti

va.

Presente día,

empeora noche

Síntomas nasal

Descarga nasal

anterior o posterior

Obstrucción,

Congestión

Descarga: acuosa, serosa,

purulenta.

Fiebre

T°≥39°C mas de 3

días bacterian

a.

En proceso viral

resuelve 2 días.

Cefalea, dolor facial

< común niños

pequeños.

Sensibilidad seno

Raro niños

pequeños.

Percusión molar

superior, presión

seño frontal ,maxilar.

Puntaje de severidad AAP 2009

Diagnóstico

Cuadro clínico característico: “Persistente”

< 6 años 90% correlación clínica ↔ radiológica.

“Resfriado intenso” estudio radiológico. Dx dudoso, tratamiento empírico (-):

Imágenes: Rx senos paranasales, TAC Aspiración sinusal

> 10 años: Transiluminación de senos frontales y maxilares.

Diagnóstico: sospecha clínica

Síntomas persistentes

Rinorrea, tos o ambos

>10 días sin mejoría.

Rinosinusitis aguda bacteriana

Estudios de imágenes

Radiografía senos

paranasales

Proyección de Waters

Proyecciones antero posteri

or y lateral

Occípito naso mentoniana

Hallazgos radiológicos sinusitis aguda

Engrosamiento mucosa 4 mm o +

Opacificación difusa del seno

Nivel hidroaéreo

Indicaciones TAC senos paranasales

Complicaciones orbitarias o SNC.

Sinusitis clínica de repetición.

Sinusitis prolongada o no

respuesta al tratamiento.

Indicaciones para aspiración de senos paranasales

Fracaso varias tandas antibiótico terapia empírica.

Dolor facial intenso.

Complicación orbitaria o

intracraneal.

Inmunodeprimidos.

Aspiración seno maxilar vía transnasal

Niños pequeños sedados o

anestesiados

Diagnostico diferencial

Viral alta Alergia Bacteriana secundaria

SeveridadPersistencia

Rinitis alérgica

Cuerpo extraño cavidad nasal

Hipertrofia adenoidea / infección

Anormalidades estructurales

Pertusis (fase catarral)

Rinosinusitis viral vs bacteriana

Tratamiento

Manejo ambulatorio Tratamiento empírico:

1era línea Amoxicilina + Ac. Clavulánico.

Alternativas: Cefalosporinas 3era g:

CefpodoximaCefdinir

Levofloxacina (neumococo resistente)

Tratamiento

Enfermedad leve/moderada: T <39°C Score severidad < 8

Amoxicilina + Ac. Clavulánico 45mg/kg/día

Si no existe riesgo de resistencia

Amoxicilina + Ac. Clavulánico 90mg/kg/día

Si existe riesgo de resistencia Acido ClavulánicoH. Influenzae ampicilino resistente y Moraxella catarralis

Tratamiento

Enfermedad severa T >39°C Score severidad > o = 8 Compromiso inmune

Amoxicilina + Ac. Clavulánico 90mg/kg/día

Cefpodoxima 10mg/kg/día c/12h Cefdinir 14mg/kg/día c/12 o 24h.

Levofloxacina 10-20mg/kg/día C/12 0 24h.

Alergia penicilina

Tratamiento sintomático

Irrigación nasal salina.

Antihistamínicos / Descongestionant

es (alérgicos).

Corticoides intranasales.

Complicaciones

Complicaciones

Indicaciones de referencia

Complicaciones intracraneales u orbitarias

Necesidad aspiración seno

Resistencia patógeno raro

Dx o sospecha inmunosupresión

Episodios recurrentes, exacerban condición previa (asma)

RINITIS ALÉRGICA

DEFINICIÓN

La rinitis alérgica (RA) es la enfermedad crónica más frecuente en la infancia. Se define, clínicamente, como un trastorno sintomático de la nariz inducido por una inflamación mediada por IgE de las membranas que la recubren después de la exposición a un alergeno. Los síntomas más característicos son los estornudos, el prurito nasal, la rinorrea y la obstrucción nasal. Son frecuentes en los niños el ”saludo alérgico” (frotar la nariz con la mano por causa del prurito y la rinorrea), las ojeras y el ceño alérgico. Cuando es persistente también puede provocar respiración oral, ronquido, tos crónica, disminución de la audición y epistaxis.

FISIOPATOLOGÍAEntre las células involucradas en la inflamación de la rinitis alérgica destacan los linfocitos, mastocitos y eosinófilos. Los alergenos durante la fase de sensibilización inducen a los linfocitos Th2 a producir una serie de citoquinas que estimulan la síntesis de IgE especifica, la cual se fija a los receptores específicos de los mastocitos; cuando se vuelve a poner en contacto con el alérgeno se produce la degranulación de los mastocitos y la liberación de mediadores, incluyendo la histamina y los leucotrienos responsables de la fase inmediata de la respuesta alérgica; simultáneamente, se produce una infiltración de la mucosa nasal por eosinófilos, cuya activación libera proteínas citotóxicas que causan la fase tardía de la inflamación alérgica y la inflamación crónica nasal. Los síntomas de la rinitis alérgica son la consecuencia de la exposición a un alérgeno en un individuo sensibilizado.

CUADRO CLÍNICO

Presencia de uno o mas de los siguientes síntomas con permanencia de más de una hora diaria, la mayoría de días de la semana:

Rinorrea acuosaEstornudosObstrucción nasalPrurito nasalConjuntivitis

En el 50% de los pacientes se acompaña de signos de conjuntivitis alérgica (hiperemia conjuntival y prurito ocular).

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Rinitis no alérgica. Las causas son distintas: Infecciosa Estructural Tumoral Poliposis nasal Colinérgica.

Los síntomas pueden ser difíciles de distinguir pero los siguientes descartan la existencia de rinitis alérgica: Rinorrea unilateral Rinorrea purulenta Dolor nasal Epistaxis recurrente Goteo nasal posterior sin rinorrea anterior Mucosa nasal engrosada Anosmia

DIAGNÓSTICO Y PREVALENCIA

La sospecha de rinitis alérgica se establece en base a los síntomas y la confirmación viene dada por la respuesta positiva a la aplicación de pruebas intradérmicas (prick test) que pone de manifiesto la sensibilización a uno o varios alergenos: Ácaro del polvo Moho Epitelio de mamíferos o aves Polvo casero Polen Hongos unicelulares (humedad ambiental)

Entre 10-40% de los niños en el mundo tienen rinitis alérgica; la prevalencia está aumentando en los países occidentalizados. Aunque no es una enfermedad grave, tiene gran importancia debido al impacto sobre la calidad de vida y el rendimiento escolar de los niños, problema que se agrava al ser frecuentemente sub diagnosticada e infra tratada. El asma y la rinitis son enfermedades comórbidas de acuerdo a la teoría del continuo respiratorio («una vía aérea, una enfermedad») y al hecho de que se activan los mismos mediadores y elementos celulares.

CLASIFICACIÓN

La rinitis alérgica tradicionalmente se dividía en estacional y perenne. Actualmente se clasifica según la duración Y gravedad de los síntomas:

INTERMITENTE PERSISTENTE

< 4 días/semana 4 o más días a la semana

< 4 semanas al mes Todo el mes

LEVE MODERADA-GRAVE

Sueño normal Sueño alterado

Actividad diaria conservada

Actividad diaria alterada

Actividad escolar conservada

Actividad escolar alterada

No hay síntomas molestos Hay síntomas molestos

TRATAMIENTO

Medidas Preventivas. dirigidas a disminuir la hiper respuesta nasal evitando el humo de tabaco, olores fuertes, aire acondicionado, cambios bruscos de temperatura y evitando la exposición a alergenos

Farmacoterapia.1. Sintomática2. Antiinflamatoria

FARMACOTERAPIA SINTOMÁTICA

Antihistamínicos H1 (1ª y 2 generación). Actúan sobre el receptor H1 de la histamina, son efectivos sobre el prurito nasal, estornudos y rinorrea acuosa con poco efecto sobre la congestión y el bloqueo nasal. No usarlos en menores de seis meses.

1. Clorfenamina 0,35mg/kg/día qid VO

2. Loratadina 0,25-0,3/kg/día oid-bid VO

3. Cetirizina «

4. Desloratadina 0,12-0,15/kg/día oid-bid VO

5. Levocetirizina « Anticolinérgicos. El bromuro de ipratropio en gotas nasales es un

antagonista muscarínico que disminuye la rinorrea acuosa. No existe en nuestro medio.

Descongestivos orales y nasales. Como la seudoefedrina (VO) y la fenilefrina (nasal). Estimulan los receptores adrenérgicos o inhiben la liberación de noradrenalina, reduciendo la congestión nasal. Existe efecto de rebote y de tolerancia. No usar en menores de 2 años (insomnio, irritabilidad)

FARMACOTERAPIA ANTIINFLAMATORIA

Cromonas. Como el cromoglicato sódico usado como tratamiento profiláctico por su efecto estabilizador sobre mastocitos, neutrófilos, macrófagos y eosinófilos.

Corticoides. Tanto sistémicos como tópicos tienen un potente efecto antiinflamatorio por un doble mecanismo de acción, mejorando todos los síntomas de la rinitis. Evitar el uso prolongado de corticoides sistémicos por los efectos adversos. Los corticoides tópicos están aprobados por la FDA para su uso desde los 3 años de edad.

INMUNOTERAPIA Y OTRAS OPCIONES

Los dos consensos mas recientes sobre tratamiento EACI-2007 y ARIA-2012 establecen que la inmunoterapia subcutánea si está indicada en pacientes con rinitis alérgica mono sensibilizados en los que las medidas preventivas y el tratamiento farmacológico no ha sido eficaz. Los anticuerpos monoclonales anti-IgE (omalizumab) son una nueva opción en el tratamiento de la rinitis y el asma.

El último documento de consenso en cuanto al diagnóstico y tratamiento de la rinitis alérgica, el «Allergic Rhinitis and its Impact in Asthma» (ARIA 2012) propone un enfoque de manejo escalonado, según la clasificación.

La propuesta de la guía Prodigy plantea utilizar el fármaco más eficaz para los síntomas predominantes, utilizando la vía que prefiera o mejor tolere el paciente.