Enfermedades Parasitarias Tropicales

Tripanosomiasis americanao enfermedad de Chagas

Etiologa

Enfermedad producida por Trypanosomacruzi, protozoo hemoflagelado exoeritro-ctico. Es un parsito con aspecto fusifor-me, de unas 20 micras, con un solo fla-gelo largo y robusto, membrana ondulantey presencia de kinetoplasto que protusio-na en el extremo opuesto al flagelo (fig.1). Requiere dos hospedadores para su desarrollo completo, uno vertebrado (el reservorio) y otro invertebrado (el vector).Existen 160 especies de mamferos capa-ces de estar parasitados por T. cruzi. Lazarigeya est considerada reservorio prin-cipal, seguido del armadillo. El primerotiene una influencia definitiva en la si-nantropa de los ciclos selvtico y doms-tico. Por la presencia domiciliaria, los re-servorios domsticos como la rata, el gatoy, muy especialmente, el perro participanen el ciclo, sin olvidar al propio ser hu-mano que se comporta como un reservo-rio excelente.El artrpodo responsable de la transmi-sin pertenece a la clase Insecta, ordenHemiptera, familia Reduviidae y subfami-lia Triatominae. Su concurso es impres-cindible para cerrar el ciclo, salvo formasespeciales en las que T. cruzi puede sertransmitido por va congnita, transfusinsangunea y accidentes de laboratorio. Delas ms de 100 especies de triatominosslo 12 se consideran vectores. Son he-matfagos obligados para poder realizarla metamorfosis. La hembra deposita de150 a 300 huevos por postura; de cadauno eclosiona una ninfa que sufrir cincoestadios ninfales, necesitando en cada unoingurgitar sangre para progresar; por tan-to, el riesgo epidemiolgico ocupa no slo

la fase de adulto y son vectores tanto losmachos como las hembras.Viven en focos naturales como los cogo-llos de las palmeras, hbitat compartidocon las zarigeyas, nidos de aves, huecosde rboles, etc. Cuando se construyen te-chos con hojas trenzadas de palmera, seincorporan chinches del ciclo selvtico almedio domstico, estrechndose ambosciclos.

Ciclo biolgico

En la chinche ingresa el parsito en for-ma de tripomastigote (kinetoplasto en elextremo distal) en el momento de la suc-cin, para adquirir en el intestino me-dio la forma de epimastigote (fusiformey con kinetoplasto en la proximidad delncleo); finalmente, cuando alcanza la am-polla rectal, recupera la forma de tripo-mastigote metacclico o infectivo (fusifor-me y flagelo corto); a todo el procesodesde la ingesta hasta adquirir la capaci-dad de infectar se denomina metaciclo-gnesis, proceso que lleva unos 14 das.Ninguna de las formas de tripomastigotese multiplica, mientras que epimastigotesy amastigotes lo hacen por fisin binaria.El volumen de sangre que ingiere un tria-tomino puede ser de hasta 2 ml, por loque requiere una pronta eliminacin deaquellos componentes que no intervienenen su nutricin, momento en el que salenlos tripomastigotes metacclicos con las

deyecciones, en caso de haber estado in-festado previamente. Ayudado por el ras-cado provocado por la picadura, los tri-panosomas van a aprovechar para entrarpor el orificio de la picadura. Cuando lasformas metacclicas penetran a travs delorificio de la picadura, la piel daada, lasmucosas orofarngeas o las conjuntivas,pueden entrar en clulas fagocticas o nofagocticas. Dentro de la clula se formauna vacuola parasitfora donde el tripo-mastigote se transforma en amastigote.Antes de la primera semana cada una delas clulas puede albergar ms de 500amastigotes, formando los pseudoquistes.Parte de los amastigotes se transformanen tripomastigotes que, al romperse la c-lula pasarn al torrente circulatorio que-dando listos para ser transmitidos ante unanueva ingesta de sangre, y otros perma-necern como amastigotes para invadir lasclulas prximas o ser destruidos local-mente.

Epidemiologa

Es una enfermedad de distribucin ame-ricana, desde el sur de Estados Unidos aArgentina, propia del medio rural y aso-ciada estrechamente con la pobreza. Unos18 millones de personas estn infecta-dos y unos 60 millones viven en zonas deriesgo. Adems de su distribucin rural,es bien conocida su urbanizacin, comoen Guayaquil (Ecuador) o Trujillo (Vene-zuela).Hay pocos casos de transmisin va con-gnita. La transmisin por accidentes delaboratorio son tan frecuentes que leconstituyen en el parsito de mayor ries-go biolgico (nivel III) por su facilidadpara atravesar mucosas intactas o pielcon microlesiones. Mucho ms impor-tante desde el punto de vista epidemio-lgico es su induccin en las transfusio-nes sanguneas. Cualquier persona essusceptible, sin diferencias ligadas al g-nero o edad. Segn la zona geogrficapredominan unas variantes bioqumicasdel parsito (zimodemas). El zimodema1 est muy presente en el norte de Sud-amrica y no se relaciona con megaco-lon ni megaesfago, y es comn entre las zarigeyas. El zimodema 2 apareceen el este de Brasil y Per, se asla de le-siones crnicas de megacolon y megae-sfago, y el cobaya parece actuar de re-servorio.

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ENFERMEDADES PARASITARIASTROPICALESJ. Roche Royo y J. Alvar EzquerraCentro Nacional de Medicina Tropical. Instituto de Salud Carlos III. Madrid.

Medicine 2002; 8(70): 3751-3762

Fig. 1. Trypanosoma cruzi.

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Clnica

En el proceso se distinguen cuatro fases:1. Perodo de incubacin (dos semanas).Desde el momento de la inoculacin seproduce el sndrome de puerta de entrada,caracterizado por infiltracin linfomono-citaria, adenopatas satlites dolorosas, de-generacin inflamatoria, degeneracin gra-sa y lesin mculo-papulosa con necrosiscentral. Si la picadura sucede en la cara,aparece el sndrome de puerta de entradaocular o signo de Romaa, con edema uni-palpebral, conjuntivitis, inflamacin difu-sa de los vasos e infarto difuso de los gan-glios cervicales.2. Fase aguda (cuatro semanas). Los pri-meros signos son consecuencia del inten-to de los tripomastigotes por entrar en lasclulas de muchos rganos. La fiebre esalta, de curso irregular acompaada de escalofros, dolores musculares y cansan-cio progresivo. La taquicardia es ajena ala fiebre y puede haber hipotensin. Si elafectado es un lactante, manifestar el cua-dro exacerbadamente, con fiebre en pi-cos, linfadenitis ms o menos generaliza-da, erupcin petequial en abdomen ytrax, hepatomegalia manifiesta, anasar-ca y, raramente, meningoencefalitis. El40% de los pacientes presentan altera-ciones en el electrocardiograma (ECG), contrazado irregular de los complejos QRS,alargamiento de PR y QT, depresin de STe inversin de la onda T. En efecto, los r-ganos afectados presentan signos de in-flamacin correspondientes a la multipli-cacin activa del parsito una vez alojadoen sus clulas diana, con miocarditis, eso-fagitis o colitis (la localizacin de pseudo-quistes en el plexo de Auerbach es muycaracterstica), infiltracin linfo, mono opolimorfonuclear, con el consiguiente ede-ma tisular y destruccin celular.3. Fase de latencia (puede durar 15-20aos). Si el sistema inmune no es capazde eliminar los parsitos en la fase de di-seminacin hematgena aguda, se entraen un proceso de cronificacin en el quela fibrosis va tomando paso en las zonasde inflamacin por presencia de pseudo-quistes de amastigotes y reacciones de au-toinmunidad.4. Fase crnica. Los signos y sntomas deesta etapa son consecuencia de las lesio-nes establecidas durante la fase aguda ylas derivadas de los procesos autoinmu-nes. Las lesiones ms importantes son lascardacas. Aparecen bloqueos parciales o

totales auriculoventriculares, bloqueo derama derecha y anomalas en el trazadoECG. El paciente evoluciona al bloqueo A/Vtotal, fibrilacin auricular, bloqueo inter-ventricular progresivo y fibrilacin ventri-cular. Se produce aumento de la siluetacardaca, a veces con dilatacin apical (fig. 2) y, en definitiva, la insuficiencia car-daca congestiva se hace progresiva. Enesta fase, el 30%-40% de los enfermos de-sarrollan algn tipo de lesin cardaca, yel 10%-15% una cardiopata grave. El sis-tema nervioso puede verse comprometi-do; si se produce una meningoencefalitis,puede cursar con hemipleja o hemipare-sia espasmdica. Pueden ocurrir fenme-nos convulsivos, disartria, alteraciones enla escritura y, excepcionalmente, oligo-frenia.Con frecuencia hay alteraciones del apa-rato urinario con megaurter y del diges-tivo con megacolon (fig. 3) acompaadode malabsorcin y fecaloma, debido a ladestruccin del plexo de Auerbach. Si haydisfagia, odinofagia, dispepsia, sialorrea oregurgitaciones, debe pensarse en mega-esfago.

Respuesta inmune

Los individuos que sobreviven la fase agu-da son capaces de establecer una res-puesta capaz de eliminar la parasitemiapero no la infeccin. En ausencia de tra-

tamiento especfico, la infeccin perduratoda la vida. A las dos semanas de pene-trar los tripomastigotes se pueden detec-tar anticuerpos, al comienzo IgM que de-saparecern precozmente, seguidas de IgGque permanecen toda la vida si no hay tra-tamiento. Durante la fase aguda no se ex-presa la interleucina 2 (IL-2) y la capaci-dad de los macrfagos para eliminar losparsitos es dependiente de la produccinde interfern gamma (IFN-) que acta ensinergia con el factor de necrosis tumoralalfa (TNF-) para activar la respuesta oxi-dativa del macrfago.No est claro cmo T. cruzi sobrevive du-rante toda la vida en el hospedador ver-tebrado, formando los pseudoquistes. Enel 50% de las necropsias de pacientes contripanosomiasis crnica presentan amas-tigotes en tejido cardaco y msculo liso.

Diagnstico

El diagnstico presuntivo por la proce-dencia, tipo de vivienda utilizada y sn-tomas del enfermo debe preceder al de laboratorio. El diagnstico de certeza con-siste en la comprobacin parasitolgica.La demostracin del parsito se hace me-diante pruebas directas como el examenen fresco si la parasitemia es muy alta,gota gruesa y tincin de Giemsa para lasfases agudas. Las tcnicas de concentra-cin (QBC y otras), as como los hemo-cultivos permiten enriquecer la muestramejorando el rendimiento de la micros-copa. El xenodiagnstico, aplicacin detriatominos limpios de colonias de la-boratorio en el antebrazo del paciente para

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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (X)

Fig. 2. Enfermedad de Chagas: apex cordis.

Fig. 3. Enfermedad de Chagas: megacolon.


que ingurgiten sangre y al cabo de las 2-3 semanas examinar la presencia de epi-o tripomastigotes en su contenido rectal,es una tcnica ampliamente utilizada enAmrica; tiene una sensibilidad del 60%al favorecerse la multiplicacin de algnparsito que haya ingresado durante la in-gesta en su medio natural, el tubo diges-tivo de la chinche. La sensibilidad relati-va la compensa con la ventaja de norequerirse personal especializado, apara-taje ni condiciones de esterilidad. En lafase crnica la parasitemia es muy baja,aunque siguen en circulacin tripomasti-gotes liberados de los pseudoquistes; aquson an ms necesarias las tcnicas de en-riquecimiento.La serologa es til para detectar la expo-sicin al parsito ms que la infeccin ac-tiva, aunque los anticuerpos y la infeccinpermanecen toda la vida. Las tcnicas msutilizadas son la inmunofluorescencia (IF),enzimoinmunoensayo (ELISA) y hemaglu-tinacin indirecta (HAI). Esta ltima es me-nos sensible que las anteriores, el ELISApresenta problemas de estandarizacin delos lotes de los conjugados y la IFI tienereacciones cruzadas, sobre todo con laleishmaniasis visceral; este problema seha solucionado con la obtencin de ant-genos recombinantes.El diagnstico mediante la reaccin en ca-dena de la polimerasa (PCR) ana una altasensibilidad, pues es capaz de detectar unsolo tripomastigote en 10 ml de sangre, yuna alta especificidad.

Tratamiento

El tratamiento slo es eficaz en la fase agu-da. Durante dcadas se ha administradonifurtimox (Lampit, en nios (menores de10 aos) a dosis de 15,0 mg/kg/d, ado-lescentes (11-16 aos) con 12,5 mg/kg/dy adultos (mayores de 17 aos) con 8,0mg/kg/d, en dosis diaria en 3 tomas du-rante 3-4 meses. Los efectos secundariosms frecuentes son anorexia, prdidapeso, nuseas y vmitos, cefaleas, vrti-go, insomnio y, excepcionalmente, con-vulsiones.El benznidazol es muy til en la fase agu-da cuando se administran 10 mg/kg/d en 2tomas durante 2 meses en dosis diaria. Losadultos se tratan con 5-7 mg/kg/d duranteel mismo perodo de tiempo. Sus efectossecundarios son rash, fiebre, nusea y, ra-ramente, polineuritis o leucopenia.

En la fase crnica no hay tratamiento es-pecfico y slo se puede acometer el sin-tomtico, si bien, en un ensayo clnicomulticntrico entre varios pases, se ha de-mostrado que consigue una seroconver-sin en el 60% de los nios en las etapasiniciales de la fase crnica.

Control

Tiene como objetivo primordial evitar lasprimoinfecciones infantiles y las reinfec-ciones. Para ello se realizan investigacio-nes epidemiolgicas con el fin de esta-blecer los ndices de infestaciones de viviendas y lugares a triatominos, se eva-la la prevalencia e incidencia de la in-feccin en el ser humano y reservorios domsticos, y el dao cardaco en la po-blacin como marcador de cronificacinmediante encuestas electrocardiogrficas.Al comienzo de los aos noventa se lan-z el programa multinacional del ConoSur que trataba de aunar y racionalizartodos los esfuerzos y herramientas dispo-nibles para controlar la enfermedad. As,los programas de educacin sanitaria seorientan al cambio de conducta para noutilizar ramas de palmeras en los techos(ocho de cada diez palmeras del Llano ve-nezolano tiene triatominos), y a los pro-gramas de vivienda rural. stos tienencomo objetivo reducir los ndices de in-festacin de casas y lugares evitando elhacinamiento cuando es posible construiruna casa ms adecuada o, ms frecuen-temente, sustituyendo techos, aislandosuelos, enfoscando las paredes con yesoo cemento para cerrar grietas y, desdehace pocos aos, la utilizacin de pintu-ras de pared con liberacin lenta de in-secticida. Estas pinturas han sustituido alos programas tradicionales de rociamientointramural con insecticidas (hexacloro-ciclohexano y dieldrin, ambos a dosis de1 g/m2 de superficie) y han logrado un no-table xito en el control de la tripanoso-miasis, habindose alcanzado la erradica-cin en Uruguay y una tasa de infeccindel 0,38% en Chile (nios entre 0-10 aos)o del 0,04% en Brasil (nios entre 7-14aos). El papel del ciclo selvtico puedehacer reemerger el problema cuando sedesarrollen resistencias a los insecticidas.Mencin especial requiere la implantacinde programas para el control de las donaciones sanguneas. En las zonas enlas que hay seropositividad a T. cruzi la

sangre a transfundir se puede tratar con125 mg de cristal violeta cada 500 ml desangre que, almacenada durante 24 h a 4 C destruye los tripomastigotes.

Tripanosomiasis humana africana o enfermedad del sueoEtiologa

Es una enfermedad sistmica causada porprotozoos hemoflagelados del complejo tri-panosoma brucei: T. b. gambiense y T. b. rho-desiense. Los criterios para diferenciar lasespecies no son absolutos; se considera quelos hemoflagelados identificados en casode enfermedad virulenta y de progresinrpida corresponden a T. b. rhodesiense, enespecial si la enfermedad se contrajo en frica oriental; los casos de frica occi-dental y central por lo comn tienen uncurso ms crnico y se considera que soncausados por T. b. gambiense.Los tripomastigotes de las dos subespeciesson morfolgicamente indistinguibles: tie-nen forma alargada (20 a 40 m de lon-gitud por 1 m de ancho), con un ncleoen el centro y un pequeo kinetoplastosubterminal adyacente al corpsculo ba-sal. De ste surge el flagelo, que recorretoda la longitud del cuerpo del parsito de-limitando la membrana ondulante y emer-ge libre por el extremo anterior. Teidocon Giemsa el citoplasma es de color azulclaro y el ncleo y kinetoplasto de colorrojo prpura (fig. 4).

Modo de transmisin

T. brucei se transmite por la picadura deuna Glossina infectante, la mosca tsets.Los vectores principales pertenecen a lasespecies: Glossina palpalis y G. morsitans.La mosca tsets se infecta al ingerir san-gre del hombre o de los animales, que con-

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ENFERMEDADES PARASITARIAS TROPICALES

Fig. 4. Trypanosoma brucei.


tiene tripanosomas. Los parsitos se mul-tiplican en el cuerpo de la mosca sufrien-do varios estadios evolutivos en el apara-to digestivo y en glndulas salivales delinsecto (tripanosomas procclicos, epi-mastigotesy tripanosomas metacclicos).El ciclo en la mosca dura aproximada-mente 3 semanas (12-30 das) segn latemperatura y otros factores, hasta queaparecen las formas infectantes en susglndulas salivales. Cuando la mosca in-fectiva pica a otro mamfero le inocula lostripanosomas metacclicos, los cuales semultiplican en la sangre y los ganglios lin-fticos del hospedador.Una vez infectada, la mosca tsets per-manece infectante durante toda su vida(hasta tres meses), la infeccin no se tras-mite de una generacin de moscas a otra.En el hombre puede darse la transmisincongnita. Es posible la transmisin me-cnica directa con sangre por accidentesde laboratorio.

Reservorio

En el caso de T. b. gambiense, el hombreconstituye el principal reservorio; sin em-bargo, no se ha precisado la importanciaque en este sentido tienen los animalesdomsticos y salvajes. Estos ltimos, enespecial los gamos y los antlopes, ascomo el ganado domstico, constituyenlos principales reservorios animales de T.b. rhodesiense.

Epidemiologa

La enfermedad est circunscrita fricatropical, entre los paralelos 15 N y 20S que corresponden a la zona de distri-bucin de la mosca tsets. En las regionesendmicas se ha identificado la infeccinhasta en el 0,1% al 2% de la poblacin.T. b. gambiense se localiza en focos engrandes reas de frica Central y del Oes-te. La distribucin de T. b. rhodesiense esmucho ms limitada, se encuentra en fri-ca del Este y Sudeste.Se pueden presentar brotes cuando porcualquier causa se intensifica el contactoentre el hombre y la mosca, o cuando seintroducen cepas virulentas de tripanoso-mas en una zona infestada de moscas tset-s, por desplazamiento de moscas infec-tadas o huspedes que actan comoreservorio. En los sitios donde el grupoGlossina palpalis constituye el principal

vector, como en frica occidental y cen-tral, la infeccin se produce principal-mente a lo largo de las corrientes de agua.En frica oriental y alrededor del lago Vic-toria, donde los principales vectores per-tenecen al grupo Morsitans, la infeccinse presenta en sbanas secas ms vastas.G. fuscipes, del grupo Palpalis, ha causadolos brotes de tripanosomiasis rhodesienseen Kenya y en Uganda desde 1976.

Clnica

El perodo de incubacin en la infeccinpor T. b. rhodesiense generalmente es detres das a tres semanas; en la infeccinpor T. b. gambiense hay un perodo varia-ble que puede durar meses o aos. La in-feccin se desarrolla en tres fases. En laprimera suele observarse un chancro enel sitio de la picadura primaria de la mos-ca tsets. sta es seguida por la fase lin-faticosangunea con sntomas que inclu-yen fiebre, linfadenomegalia indolora,anemia, edema local, erupcin y prurito.Por ltimo, en la fase meningoenceflicacon invasin del sistema nervioso central,se observa consuncin, cefalalgia intensa,insomnio, somnolencia, alteracin delcomportamiento, prdida de conciencia ycoma. La tripanosomiasis gambiense pue-de seguir una evolucin de varios aos. Latripanosomiasis rhodesiense en fricaoriental es mortal en semanas o meses,sin tratamiento.La susceptibilidad a la enfermedad es ge-neral. Se han corroborado algunas infec-ciones asintomticas por T. b. gambiensey T. b. rhodesiense.

Diagnstico

El diagnstico directo se hace por la de-mostracin de los tripomastigotes me-diante el examen microscpico del fluidodel chancro, el aspirado de ganglios linf-ticos, la sangre, la linfa, la mdula sea,o, en la fases tardas de la enfermedad, ellquido cefalorraqudeo. Se hace una pre-paracin en fresco para detectar las for-mas mviles, y otra se fija y tie con Giem-sa o Field. Para las muestras de sangre,puede ser necesario utilizar mtodos deconcentracin de los parsitos como: cen-trifugacin seguida del examen de la capaleucocitaria, mini columna de intercambioinico (mAECT). Para otras muestras comoel lquido cefalorraqudeo, las tcnicas de

concentracin consisten en la centrifuga-cin seguida del examen del sedimento.La parasitemia aparece en oleadas de in-tensidad variable en los casos no tratados,y se observa en todas las etapas de la en-fermedad. En un estudio de la forma rho-desiense se detect parasitemia slo en el60% de los casos infectados.El diagnstico indirecto se puede estable-cer, en la tripanosomiasis rhodesiense,mediante la inoculacin a ratas o ratonesde laboratorio. Otro mtodo indirecto con-siste en la deteccin de anticuerpos es-pecficos por medio de tcnicas como ELISA, IFI y aglutinacin, ya que en la tri-panosomiasis es frecuente observar nive-les altos de inmunoglobulinas, en especialIgM. En la forma rhodesiense esta tcni-ca tiene una utilidad limitada puesto quela seroconversin se produce despus delcomienzo de los sntomas clnicos. Sin em-bargo el mtodo CATT (Card AgglutinationTrypanosomiasis Test) es muy valioso paraencuestas epidemiolgicas de deteccinde T. b. gambiense.

Tratamiento

Debe comenzar tan pronto como sea po-sible, y se basa en la sintomatologa de lapersona infectada y en los hallazgos dellaboratorio. El frmaco a utilizar dependede la especie de tripanosoma y de la fasede la infeccin (tabla 1).Si el lquido cefalorraqudeo no muestracambios en su contenido celular o protei-co, la suramina es el medicamento ms in-dicado contra la infeccin por T. b. rhode-siense y la pentamidina contra la infeccinpor T. b. gambiense. El melarsoprol (Mel-B) se ha utilizado eficazmente para el tratamiento de los pacientes con anorma-lidades del lquido cefalorraqudeo ocasio-nada por uno u otro parsito, pero en el5% al 10% de los pacientes puede pro-ducirse una encefalopata arsenical, quecursa con alta mortalidad. La eflornitina(DFMO, Ornidyl) puede ser preferible enla enfermedad del sistema nervioso centralpor la forma gambiense. Todos los enfer-mos tratados deben ser revisados 3, 6, 12,18 y 24 meses despus del tratamiento, enbusca de posibles infecciones recurrentes.

Prevencin y control

Segn la ecologa local de los vectores yde los agentes infecciosos se dar priori-

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dad a una o ms de las siguientes medi-das preventivas: a) educacin de la po-blacin sobre medidas de proteccin con-tra las picaduras de la mosca tsets; b)reduccin de la poblacin de parsitosmediante encuestas en la poblacn hu-mana en busca de infeccin y tratamien-to de las personas infectadas; c) destruc-cin de los hbitats de la mosca tsetsvectora (el aprovechamiento de las zonasdesbrozadas para cultivos agrcolas podraser la solucin permanente del problemade los vectores); d) reduccin del nme-ro de moscas por medio de trampas apro-piadas impregnadas con insecticidas deaccin residual (son eficaces los piretroi-des sintticos, el DDT al 5% y el dieldrnal 3%), en situaciones de urgencia epi-demiolgica es til el rociamiento con in-secticidas en aerosol, desde helicpteroso avionetas; e) prohibir la donacin desangre de personas que visitaron zonasendmicas de frica o que vivieron enellas.

LeishmaniasisLas leishmaniasis son un conjunto de enfermedades con afectacin cutnea ovisceral, endmicas en 88 pases tropica-les y subtropicales, donde 14 millones depersonas las sufren; cada ao aparecen1.500.000 casos nuevos, de los que500.000 son viscerales (el 90% en Indiay Sudn) y 1.000.000 cutneos (el 90% enAfganistn, Arabia Saud, Argelia, Brasil,Iraq, Irn Siria y Sudn). Asimismo, 350millones de personas viven en zonas deriesgo. Las leishmaniasis son enferme-dades metaxnicas, en las que un animalacta como reservorio del parsito, un in-

secto lo vehicula y un hospedador sus-ceptible sufre la enfermedad.

El parsito

El gnero Leshmania est constituido porprotozoos flagelados adaptados a la vidaintracelular. Es un protozoo dignico, esdecir, adquiere dos formas distintas segnel hospedador que parasite. Su estructuraen la forma libre (dentro del insecto) esfusiforme, con una membrana y ncleocomo corresponde a cualquier protozoo,una nica mitocondria denominada kine-toplasto, grande y rica en cadenas circu-lares de ADN extracromosmico, y unabolsa flagelar donde se sita el flagelo perotambin una alta concentracin de mol-culas y enzimas que se extendern portoda la superficie, claves en la supervi-vencia y capacidad infectiva del protozoo,entre ellas la glucoprotena de 63 kDa y,sobre todo, el lipofosfoglicano LPG. Se re-conoce una veintena de especies patge-nas para el ser humano, todas isomrfi-cas por lo que hay que servirse demtodos bioqumicos y moleculares paradistinguirlas. Este aspecto es de impor-tancia pues unas se comportan como an-troponosis y otras como zoonosis lo queconlleva programas de control de diferenteaproximacin pero, adems, el pronsti-co vara segn la especie de leishmaniacausal, lo que hace imprescindible cono-cer las especies presentes en cada zonageogrfica.

Ciclo biolgico

Su ciclo biolgico se cierra en dos hospe-dadores, uno -la hembra de un insecto he-

matfago del gnero Phlebotomus- dondeadopta la forma libre flagelada (promasti-gote), y otro, un nmero de animales enlos que parasita los fagocitos mononuclea-res del sistema reticuloendotelial, dentrode los que ha perdido el flagelo (amasti-gote), gracias a un mecanismo reguladopor genes de choque trmico. De formaglobal se puede aceptar que hay una fuer-te adaptacin entre una especie de Leish-mania dada, su reservorio y la especie deflebotomo vectora.Cuando la hembra de un flebotomo in-gurgita sangre en la que hay algn ma-crfago circulante con amastigotes, se lisa por accin de una serie de enzimaspresentes en su estmago, los parsitosrecuperan la forma de promastigote y, des-pus de unos 10 das, alcanzan la capaci-dad de infectar (metaciclognesis) situn-dose en la parte anterior del tubo digesti-vo donde quedarn dispuestos para sertransmitidos en la siguiente picadura,arrastrados por la saliva. sta est com-puesta por una serie de protenas vasoac-tivas que tienen un papel esencial en elproceso de la ingesta de sangre y movili-zacin linfomonocitaria al punto de ino-culacin.

Respuesta inmune

Los promastigotes inoculados son muy vul-nerables al complemento, activado a tra-vs de la va alternativa por lo que, paraescapar de esta respuesta inmune no adap-tativa, han de penetrar dentro de una c-lula: el macrfago. La protena srica C3del complemento se deposita en la su-perficie del protozoo, reconocindose asciertos receptores de membrana del ma-

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TABLA 1Tratamiento especfico de la tripanosomiasis humana africana

Frmaco Pentamidina Suramina Melarsoprol (Arsobal) Eflornitina Nifurtimox

Composicin Damidina Sulfato de naftilamina Arsenical Di-fluoro-metil-ornitina (DFMO) Nitrofuran

Va de administracin Intramuscular Intravenosa Intravenosa Intravenosa Oral

Indicaciones Etapa temprana de Etapa temprana Temprana o tarda de Temprana o tarda de T.B. gambiense T.b. gambiense de T.b. gambiense T.b. gambiense T.b. gambiense resistente a

y T.b. rhodesiense y T.b. rhodesiense arsenicales

Dosificacin 4 mg/kg de peso corporal, 20 mg/kg de peso 3,6 mg/kg de peso 400 mg/kg peso 10 mg/kg de peso diario durante 7-10 das corporal, cada 5-7 corporal, 3-4 series corporal, 100 mg/ corporal, diario

das, 5 dosis de 4 inyecciones 6 horas, durante durante 60-90 das separadas por una 7 das semana

Efectos secundarios Vmitos, dolor abdominal, Pirexia, dolores Encefalopata, diarrea Diarrea, anemia, Convulsiones psicosis, hipotensin, articulares, rash, (hasta un 20% de trombocitopenia vmitos, neuralgia, hipoglucemia descamacin fallos teraputicos) poliartritis, parestesia


crfago, lo que va a permitir la entrada;es decir, se produce la compatibilidad en-tre sus molculas de superficie (gp63, gp46y el LPG, ancladas a la membrana por unaestructura glicosil-fosfatidil-inositol) y losreceptores de membrana del fagocito (C3,CR3, CR1). Una vez dentro de la vacuolaparasitfora, el macrfago secretar en elespacio intravacuolar hidrolasas lisoso-males e iones derivados del oxgeno (fu-damentalmente xido ntrico); el parsitova a evadir esos mecanismos microbici-das siendo capaz de sobrevivir y multipli-carse, lo que har por fisin binaria. Cuan-do ese macrfago no es capaz ed albergarms amastigotes, se rompe e invadirn losmacrfagos prximos. Los antgenos delprotozoo destruido son expresados en lamembrana del macrfago y presentadosa los linfocitos T en el contexto de los an-tgenos de clase II del complejo mayor dehistocompatibilidad.Si el proceso sucede en el punto de ino-culacin del flebotomo, se va a produciruna lesin cutnea autolimitada en eltiempo gracias a una respuesta protecto-ra Th1 mediada por IFN- e interleuqui-na 12 (IL-12), pero si la respuesta es de tipo Th2 con IL-4, IL-6 e IL-10, no seproduce la activacin de las funcionesmacrofgicas (es decir, formacin de li-sosomas y cascada oxigenada) por lo quelos amastigotes se siguen multiplicandoen los macrfagos con progresin visce-ral. Las primeras van a constituir lasleihshmaniasis cutneas y las segundaslas viscerales o kala-azar. La multiplica-cin de los amastigotes est determina-da por la virulencia de cada especie de

Leishmania y por la base gentica de sus-ceptibilidad que tenga el husped. Deesas dos formas polares de leishmaniasisse pueden derivar una serie de cuadrosclnicos de evolucin trpida debido a laespecie de Leishmania y al estado inmu-nolgico del paciente (tabla 2).

Sndromes clnicos

Leishmaniasis visceral zoontica

Es causada por Leishmania infantum, condistribucin en la cuenca mediterrnea yChina; L. chagasi, en Amrica, es idnticaa L. infantum. Su reservorio son los cni-dos, con prevalencias del 3% al 15%. EnEspaa se declaran unos 100 casos anua-les (0,3 por 100.000 habitantes) en in-munocompetentes, la mayora en nioscon una distribucin predominante en elLevante y Meseta Central.Los primeros sntomas aparecen despusde un perodo de incubacin de unos dosmeses. La trada sintomtica se presentacon fiebre alta, hepato-esplenomegalia yleucopenia, a la que sigue una pancitope-nia; muy caracterstica es la hipergam-maglobulinemia policlonal (ms de 8 g deprotenas/dl de plasma). Las infeccionessecundarias pueden llevar a la muerte.Desde el punto de vista inmunolgico hayabolicin de la hipersensibilidad celu-lar, con multiplicacin incontrolada de los parsitos. As, la intradermorreaccinde Montenegro es negativa hasta que el enfermo cura. Los pacientes son inmunesa la reinfeccin por L. infantum y L. dono-vani.

Leishmaniasis y sida

Entre 1985 se han descrito ms de 1.500casos de esta coinfeccin por todo el mun-do y de ellos, ms de 900 en Espaa. Des-de el punto de vista clnico, la leishma-niasis cursa de manera convencionalaunque puede afectar, primaria o secun-dariamente, pulmn, laringe, duodeno,mucosa intestinal, recto, etc. por lo quelas manifestaciones iniciales pueden serpoco especficas o, incluso, pasar inad-vertidas. La anergia en la que estn estospacientes permite la presencia de unaforma cutnea difusa, con frecuentesamastigotes en los granulomas e intra-dermorreaccin negativa. A pesar del tra-tamiento, son muy frecuentes las reci-divas.Leishmania se comporta como un oportu-nista tpico, manifestndose clnicamente(al menos en el 85% de los casos) cuan-do los CD4+ son inferiores a 200 linfoci-tos/mm3. Para explicar la base epidemio-lgica de la coinfeccin se han sugeridodos mecanismos: primero, reactivacin deinfecciones subclnicas (el 10%-30% de lapoblacin que vive en zonas endmicaspresenta intradermorreaccin positiva), de-bido a una inmunodepresin; segundo,tambin se ha demostrado la existenciade un ciclo antropontico-epidmico-arti-ficial complementario al ciclo convencio-nal zoontico, en el que el parsito se estpasando al compartir jeringuillas conta-minadas. Hasta la incorporacin de la te-rapia antirretrovrica de alta eficacia(TAAE) en 1996-1997, entre el 3% y el 7%de todos los enfermos con sida del sur de

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TABLA 2Respuesta inmunitaria, presencia de parsitos y evolucin de cada una de las formas principales de las leishmaniasis

Especie Tipo de lesin Sensibilidad cutnea Anticuerpos Parsitos en lesiones Tendencia curaciny respuesta

L. tropica LC (Th1) Presente Variables Presntes S LCR Intensa Variables Escasos No

L. major LC (Th1) Presente Presentes Presentes Rpida

L. aethiopica LC (Th1) Dbil Variables Presentes Lenta LCD (Th2) Ausente Variables Presentes No

L. donovani LV (Th2) Ausente Abundantes Abundantes Infrecuente PKDL (Th2) Variable Variables Variables Variable

L. infantum LV (Th2) Ausente Abundantes Abundantes Infrecuente LC (Th1) Presente Ausentes Presentes S

L. braziliensis LC (Th1) Presente Presentes Presentes S LMC (Th1/2) Presente Presentes Escasos No

L. mexicana LC (Th1) Presente Variables Presentes S

L. amazonensis LCD (Th2) Ausente Variables Abundantes No

LC: leishmaniasis cutnea; LCR: leishmaniasis cutnea recidivante; LCD: leishmaniasis cutnea difusa; LV: leishmaniasis visceral; PKDL: leishmaniasis drmica post-kala-azar; LMC: leishmaniasis mucocutnea.Modificada de The Leishmaniases WHO. Technical Report Series 701. 1984.


Europa desarrollaban leishmaniasis visce-ral, lo que hizo cambiar el patrn etariode presentacin, con un 80% de las leish-maniasis viscerales en el adulto.

Leishmaniasis visceral antropontica o kala-azar

Causada por L. donovani, es una antropo-nosis. El foco asitico ocupa India, Nepaly Bangladesh, y el de frica, Sudn, Etio-pa y Kenia. Dentro de su endemicidad,cursa con brotes epidmicos afectando amiles de personas al ao; en ello la nutri-cin de la poblacin desempea un papeldesencadenante. Aos despus del trata-miento correcto de un kala-azar, un 15%de los enfermos puede desarrollar un cua-dro de ndulos indurados dispersos por lapiel (leishmaniasis drmica poskala-azar oPKDL), cuya biopsia exhibe numerossi-mos amastigotes mientras que la intra-dermorreaccin es negativa.

Leishmaniasis cutneas del Viejo Mundo

La lesin tpica, botn de Oriente, es un n-dulo que alcanza varios centmetros dedimetro, que puede ulcerarse o no, pre-senta una costra que, al desprenderse,muestra un fondo infiltrado que se infec-ta fcilmente (fig. 5). Suele curar de ma-nera espontnea. Cuatro especies son ca-paces de causarla: L. major, L. tropica, L.aethiopica y L. infantum.Leishmania major est distribuida desdeAsia Menor al Norte de frica; es una zo-onosis rural en la que una serie de roe-

dores actan de reservorios, por lo que ladinmica de sus poblaciones favorecer laaparicin de brotes epidmicos, dentro deuna endemicidad constante. El cuadro cl-nico es benigno, producindose la cicatri-zacin en dos o tres meses.Leishmania tropica es una antroponosis ur-bana, que cursa de forma endmica concasos espordicos. Es propia de Asia Me-nor aunque su distribucin llega, por elnorte de frica, hasta Marruecos. La lce-ra tarda uno o dos aos en cicatrizar y, aveces, despus de varios aos, puede re-cidivar (Leishmania cutnea recidivante) apartir de microlesiones confluentes, ad-yacentes a la cicatriz inicial, que respon-den mal al tratamiento. En la lesin reci-divante hay muy pocos amastigotes y laintradermorreaccin es marcada. La leish-maniasis cutnea por L. aethiopica se pre-senta en el este de frica y tienen ten-dencia a producir formas mucocutneas eincluso leishmaniasis cutnea difusa (diag-nstico diferencial con la lepra leproma-tosa); el damn de las rocas es el reser-vorio. Finalmente, algunas variantes de L.infantum, propia de la cuenca mediterr-nea, tiene tropismo cutneo causando unappula que puede ulcerarse. Se sospechaque el reservorio es el perro.

Leishmaniasis cutneas del Nuevo Mundo

Dentro del gnero Leishmania, en Am-rica hay dos subgneros, Leishmania yViannia, agrupndose en el segundo las es-pecies capaces de causar lesiones muco-cutneas.Entre varias especies, merecen la pena re-saltarse dos: L. mexicana y L. amazonen-sis. La primera, de carcter benigno, ci-catriza espontneamente, pero si lapicadura ocurre en el pabelln auricular,el cartlago se necrosa ocasionando la l-cera de los chicleros, por ser una enfer-medad propia de los recolectores de cau-cho de la pennsula del Yucatn. Roedoresselvticos actan como reservorios. Leish-mania amazonensis es propia del bosqueprimario de la cuenca amaznica y Cen-troamrica. Un 30% de los casos evolu-cionan hacia una forma cutnea difusa y,como en el caso de L. aethiopica, requie-re diagnstico diferencial con la lepra le-promatosa, y es muy difcil de tratar.En el subgnero Viannia merece la penadestacar L. brasiliensis y L. guyanensis por

su importancia y formas clnicas peculia-res, aunque hay otras muy extendidascomo L. peruviana causante de una lesinbenigna denominada Uta, propia de los va-lles andinos que no se asocia a lesionesmucocutneas salvo por contigidad, o L. panamensis causante de la picada debejuco en Amrica Central y el norte de Su-damrica, lesiones ulcerosas que no tien-den a la curacin espontnea, con afecta-cin linftica comnmente en forma derosario y tendencia a producir lesiones mu-cocutneas en el 5% de los casos.Leishmania guyanensis causa el infarto delas cadenas linfticas de forma similar ala esporotricosis, que evolucionan hacia laaparicin de lesiones mltiples ulceradaso hiperqueratsicas (pian bois). Tambinpuede desarrollar la forma mucocutneaen un bajo porcentaje. Es propia del bos-que primario de Sudamrica, y sus reser-vorios animales son primitivos como losperezosos, osos hormigueros y zarigeyas.Leishmania brasiliensis es el agente causalpor antonomasia de la forma mucocut-nea, tegumentaria o espundia. A partir deuna lesin convencional, y por metstasisva linftica, en el 15% de los casos seproduce afectacin de la mucosa orofa-rngea (fig. 6). Al cabo de varios meses deevolucin de la primolesin aparecen ri-norrea, epistaxis, inflamacin de mucosas(nariz de tapir) y, a los aos, destruccinde los cartlagos nasales y del paladar blan-do, con mutilaciones extensas de esos te-jidos (signo del hachazo). Su distribucines propia de los espacios deforestados,siempre en proximidad con el bosque pri-mario, ampliamente difundida por Sud-amrica y Centroamrica. Su reservorio noes bien conocido. Tambin afecta zonasperiurbanas de Brasil y Venezuela, dondelos perros y equinos actan de reservorios.

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Fig. 5. Leishmaniasis cutnea. Fig. 6. Leishmaniasis mucocutnea.


Diagnstico

Visin directa

El diagnstico de certeza es el directo, me-diante tincin con Giemsa del aspirado demdula sea en las leishmaniasis viscera-les o de las improntas de la biopsia en lascutneas. Por microscopa se observan losamastigotes en los macrfagos, o disper-sos por el campo, con una sensibilidad entorno al 50%-70%, muy dependiente dela calidad del microscopista y de la cargaparasitaria. El cultivo en medio especficoNNN (Novy-Nicolle-McNeal) alcanza unapositividad del 70%-80% y requiere treso cuatro subpases antes de poder descar-tarse, mientras que la PCR sobrepasa el95%.

Diagnstico inmunolgico

Las leishmaniasis cutneas y mucocut-neas presentan una intradermorreaccinde Montenegro positiva, con induracinmayor de 5 mm a las 48 h, lo que revelala hipersensibilidad celular retardada.En las leishmaniasis viscerales y mucocu-tneas, debido a la alta produccin de IgGespecficas, se pueden detectar anticuer-pos mediante tcnicas serolgicas comola IFI o el ELISA, que presentan una altasensibilidad y especificidad, aunque no sedescartan reacciones cruzadas con el pa-ludismo, la tripanosomiasis americana ylas micobacterias al compartir antgenosde superficie. El desarrollo de tcnicas r-pidas que utilizan antgenos recombinan-tes especie-especficos, est permitiendososlayar esos problemas (por ejemplo, elantgeno k39). En la mitad de los casos deleishmaniasis asociada al sida no se de-tectan anticuerpos y, por el contrario, esfcil encontrar macrfagos parasitados ensangre; as, el frotis es positivo en el 50%de los casos, los cultivos de los leucocitosen el 70% y la PCR en sangre perifrica enel 85%, por lo que son buenas alternativasa la serologa en estos enfermos.

Tratamiento

Leishmaniasis visceral

El tratamiento de las leishmaniasis visce-rales se realiza con antimoniales penta-valentes, siendo necesario que la respuestainmune celular coadyuve para conseguirla eliminacin de los parsitos, situacin

que explica la ineficacia de los mismos en la coinfeccin Leishmania y sida. Dosson los medicamentos principales: antimo-niato de meglumina o glucantime (20 mg/kg/da en dos inyecciones, durante 28 das)y estibogluconato de sodio o pentostam(8,5 mg/kg/da durante 28 das). La evo-lucin clnica y hematolgica suele ser su-ficiente para hacer el seguimiento, reser-vndose el control parasitolgico parasituaciones especiales. Pueden aparecercambios reversibles en el ECG como in-versin en la onda T y prolongacin delespacio QT. Algunos pacientes sufren efec-tos secundarios como anorexia, vmitos,nuseas, malestar, mialgias y cefaleas. Laanfotericina B es el medicamento alter-nativo, hasta la dosis total de 1,3 g, peroest contraindicada cuando hay disfuncinrenal. Se puede utilizar la anfotericina Ben liposomas, lo que permite eliminar laprctica totalidad de los efectos secunda-rios y alcanzar un efecto diana en los ma-crfagos parasitados.En los enfermos coinfectados se sugiereutilizar las mismas dosis de antimonialeso incluso, la anfotericina B liposomal comoprimera eleccin. En un ensayo clnicocomparando antimoniato de megluminafrente a anfotericina B libre con sobrecargade suero salino, no se encontraron dife-rencias entre uno u otro medicamento,con recadas del 73% y 61% a los docemeses, y supervivencia de 52 y 44 sema-nas, respectivamente. El primero presen-t cardiotoxicidad y pancreatitis qumica,mientras que el segundo nefrotoxicidad ytendencia a la anemia. La profilaxis se-cundaria con pentamidina en aerosol (conriesgo de crear una diabetes insulinode-pendiente) evita un porcentaje de las re-cadas, al igual que los propios antimo-niales, aunque faltan ensayos clnicos quelo prueben. La anfotericina B en comple-jo lipdico es capaz de reducir el nmerode recadas de una manera significativa.En este momento hay escasa informacinde cmo incide la TAAE, pero es eviden-te la fuerte disminucin de casos de coin-feccin debido a la elevacin de los linfo-citos CD4+, aunque es menor que enotras infecciones oportunistas. Se conocenvarios casos en los que a pesar de esta te-rapia no se han evitado las recadas.

Leishmaniasis cutneas

Las leishmaniasis cutneas suelen tratar-se de manera sistmica salvo que sean

ocasionadas por L. major, L. peruviana yL. mexicana que pueden tratarse por vaintralesional si no estn ulceradas, no hayparticipacin linftica o no estn en zo-nas donde la cicatrizacin sea difcil. Lasformas difusas se tratan con antimonia-les, a los que se les puede asociar iso-niazida y rifampicina. Las formas cut-neas por L. aethiopica responden mal alos tratamientos habituales, por lo que seusa estibogluconato de sodio (3,4 mg/kguna vez a la semana); cuando hay par-ticipacin mucosa debe mantenerse has-ta 4 meses despus de la curacin. Lasleishmaniasis recidivantes (L. tropica) re-quieren tratamiento precoz y manteni-do, pues son reservorios infectivos parael vector. El antimoniato de meglumina (20 mg/kg/da durante un mnimo de 4 semanas) es el tratamiento de eleccinen las formas mucocutneas, siendo tilverificar la evolucin serolgica. En lasrecadas, se puede duplicar el tiempo detratamiento o utilizar anfotericina B.

Profilaxis

Las formas antroponticas (L. tropica y L.donovani) requieren diagnstico y trata-miento precoces, as como una bsque-da activa de los casos para interrumpirel ciclo. En las leishmaniasis zoonticascon reservorios peridomsticos, como losroedores en el caso de L. major, puedenser controlados mediante eliminacin delas madrigueras con arados. Los reser-vorios selvticos (formas cutneas delNuevo Mundo) no son susceptibles decontrol. En la leishmaniasis visceral zoo-ntica, se ha propugnado el sacrificio de los perros seropositivos, pero es unproceder poco aceptado socialmente. Laaplicacin de insecticidas tpicos (pire-troides) en sus distintas versiones co-merciales (collares, lociones o champs)consiguen reducir en un 60% las pica-duras de los flebotomos, al menos du-rante varias semanas. Si se opta por eltratamiento, los perros positivos, debenrecibir dosis completas del mismo paraevitar crear resistencias. La curacin es-tril no se consigue en ms de un 20%de los perros, aunque la inmensa mayo-ra logra la curacin clnica que, sin em-bargo, no se corresponde con la capaci-dad de infectar a los flebotomos. Enefecto, durante tres o cuatro meses, lacarga parasitaria circulante desaparece y

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los CD4+ se restauran, por lo que dejande ser infectivos pero, cuando vuelven aser tan bajos como antes del tratamien-to, un alto porcentaje de perros recupe-ran la capacidad infectante hacia los fle-botomos. Teniendo en cuenta este hecho,parece razonable volver a repetir el tra-tamiento antes del perodo de actividadde los vectores que, en nuestro contexto,se extiende de mayo a octubre, para evi-tar que sean infectivos a los flebotomos.El control vectorial incluye medidas comoel rociamiento con insecticidas residuales(piretroides) en las casetas de los perros,aleros de las ventanas y puertas, criade-ros potenciales de los flebotomos, comoleeras, estercoleros, madrigueras prxi-mas a las casas, barbacanas en muros depiedra, etc. El uso de telas metlicas enlas ventanas es til si el poro de la mallaes inferior a 2 2 mm y se impregnan depiretroides.En Espaa las leishmaniasis son enfer-medades de declaracin obligatoria segnlas Comunidades Autnomas, por lo quese deben notificar ambas formas.

FilariasisEtiologa

Las filariasis son un grupo de enfermeda-des causadas por nematodos (helmintosredondos) que viven en los tejidos linfti-cos y subcutneos. Existen ocho especiesque infectan al hombre. Tres de ellas sonlas responsables de la mayor parte de lamorbilidad debida a filariasis: Wuchereriabancrofti y Brugia malayi causan filariasislinftica, y Onchocerca volvulus oncocer-cosis (ceguera de los ros). Las otras cin-co especies son: Loa loa, Mansonella pers-tans, M. streptocerca, M. ozzardi, y Brugiatimori (tabla 3).

Ciclo biolgico

La filaria adulta (tamao variable de 2 a50 cm) vive en diversos tejidos humanosdonde puede sobrevivir durante variosaos. Los agentes causantes de filariasislinftica residen en los vasos linfticos yen los ndulos linfoides; Onchocerca vol-vulus en ndulos en tejidos subcutneos;Loa loa se encuentra tambin en tejidossubcutneos, donde migra activamente;Mansonella streptocerca vive en la dermisy en el tejido subcutneao; y Mansonellaozzardi y M. perstants residen en las cavi-dades del cuerpo del husped y en los te-jidos de alrededor. Los helmintos hembraproducen microfilarias (de 200 a 300 m;vida media de 3 a 36 meses) que circulanen la sangre, excepto para Onchocerca vol-vulus y Mansonella streptocerca, las cualesse encuentran en la piel. La microfilariainfecta a artrpodos que pican (mosquitospara los agentes de las filariasis linfticas;moscas negras (Simulium) para Onchocer-ca volvulus; culicoides para Mansonellaperstans y M. streptocerca; y ambos, culi-coides y moscas negras, para Mansonellaozzardi). Dentro del artrpodo, la microfi-laria se desarrolla en una o dos semanasen una larva filariforme infectiva (tercerestadio). Cuando el mosquito infectadopica a un nuevo husped, las microfilariaspenetran por el sitio de puncin de la pi-cadura y llegan hasta el sistema linfticode aqul, donde se desarrollan hasta adul-tos, en un proceso lento que puede durarhasta un ao.

Epidemiologa

Entre los agentes causantes de las filaria-sis linfticas, Wuchereria bancrofti se en-cuentra en reas tropicales de todo el mun-do; Brugia malayi est limitada a Asia; y

Brugia timori se restringe a algunas islasde Indonesia. El causante de la ceguera delos rios, Onchocerca volvulus, ocurre prin-cipalmente en frica, con focos adiciona-les en Latinoamrica y Medio Oriente. En-tre las otras especies, Loa loa y Mansonellastreptocerca se encuentran en frica; Man-sonella perstans est en frica y Sudam-rica; y Mansonella ozzardi nicamente enel continente americano.

Clnica

Las filariasis linfticas generalmente sonasintomticas. Algunos pacientes desarro-llan disfuncin linftica causando linfede-ma y elefantiasis (frecuentemente en ex-tremidades inferiores) y, con Wuchereriabancrofti, hidrocele y elefantiasis escrotal.Pueden aparecer episodios de linfangitisfebril y de linfadenitis. Las personas re-cin llegadas a una zona endmica pue-den desarrollar episodios febriles de lin-fangitis y linfadenitis. Existe una formaclnica aberrante de filariasis, mayorita-riamente en Asia, que es el sndrome deeosinofilia tropical pulmonar, caracteriza-do por cursar con hipereosinofilia, pre-sencia de microfilarias en los tejidos (perono en la sangre) y altos ttulos de anti-cuerpos antifilaria. Clnicamente el enfer-mo puede presentar tos nocturna, respi-racin sibilante (broncospasmo), fiebre,eosinofilia, infiltrados torcicos en la ra-diografa y, a veces, linfadenopatas. Laoncocercosis puede causar prurito, der-matitis, oncocercomas (ndulos fibrososen la piel y los tejidos subcutneos (fig.7), y linfadenopatas. La manifestacinms grave consiste en lesiones ocularesque pueden conducir a la ceguera. La loaiasis (Loa loa) suele ser asintomtica.La enfermedad cursa con tumefaccioneslocalizadas transitorias (edems de Cala-

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TABLA 3Caractersticas principales de las filariasis cutneas y linfticas

Especies Vector Patologa Distribucin Periodicidad

O. volvulus Simulium Drmica frica, Latinoamrica y Medio Oriente

W. bancrofti Culex, Anopheles, Aedes Linftica, pulmonar Asia, frica, Australia, Pacfico, Sudamrica Nocturna

B. malayi Mansonia, Anopheles, Aedes Linftica, pulmonar Sudeste Asitico Nocturna

B. timori Anopheles Linftica, pulmonar Indonesia

Loa loa Chrysops Inflamaciones alrgicas frica Diurna

M. ozzardi Culicoides, Simulium Alergia (mal definida) Amrica Central y del Sur

M. perstans Culicoides Alergia (mal definida) frica y Sudamrica

M. streptocerca Culicoides Drmica frica


bar), causadas por la migracin de gusa-nos adultos por los tejidos subcutneos delpaciente. Tambin es posible la migracinsubconjuntival a travs del ojo. Las mi-crofilarias se encuentran en los edemas decalabar y en sangre perifrica; con fre-cuencia hay eosinofilia. Las infecciones porMansonella perstans, aunque con frecuen-cia asintomticas, pueden estar asociadascon angioedema, prurito, fiebre, cefalea,artralgias y manifestaciones neurolgicas.Mansonella streptocerca puede causar ma-nifestaciones drmicas incluyendo pruri-to, erupcin papular y cambios en la pig-mentacin. La eosinofilia es con frecuenciaun destacado signo en las infecciones porfilarias. Mansonella ozzardi puede causarsntomas como artralgias, cefalea, fiebre,sntomas pulmonares, adenopata, hepa-tomegalia y prurito.

Diagnstico

El mtodo diagnstico ms prctico es laidentificacin de microfilarias por examenmicroscpico. El examen de muestras desangre permite identificar microfilarias deWuchereria bancrofti, Brugia malayi, B. ti-mori, Loa loa, Mansonella perstans y M. oz-zardi. Es importante tomar la muestra desangre teniendo en cuenta la conocida pe-riodicidad de la microfilaremia. La mues-tra de sangre puede ser una extensingruesa, teida con Giemsa o hematosili-na-eosina. Se pueden usar tcnicas de con-centracin para aumentar la sensibilidad,

como centrifugacin de la sangre lisadacon formalina al 2% (tcnica de Knott) ofiltracin a travs de una membrana Nu-cleopore.La identificacin de microfilarias de On-chocerca volvulus y Mansonella streptocer-ca se hace mediante el examen de pelliz-cos de piel. La muestra se debe incubarde 30 minutos a 2 horas en suero salinopara que las microfilarias migren desde eltejido al lquido. En la oncocercosis las mi-crofilarias se encuentran tambin en losndulos cutneos.Otros mtodos dignsticos existentes son:1. Deteccin de antgeno utilizando un in-munoensayo para antgenos circulantes.Es un mtodo diagnstico muy til, por-que la microfilaremia puede ser baja y va-riable. Actualmente se est evaluando enel campo una prueba rpida de inmuno-cromatografa, aplicable para antgenos deWuchereria bancrofti.2. Diagnstico molecular mediante la PCR,disponible para W. bancrofti y B. malayi.3. Identificacin del gusano adulto de mues-tras de tejidos cogidos durante nodulec-tomas (oncocercosis), o durante biopsiassubcutneas o la extraccin de helmintosdel ojo (loaiasis).4. Deteccin de anticuerpos, que tiene unvalor limitado ya que existen importantesreacciones antignicas cruzadas entre fi-larias y otros helmintos. Una prueba se-rolgica positiva no diferencia entre in-fecciones pasadas y presentes.

Prevencin y tratamiento

Mediante el tratamiento en masa de la po-blacin y el control de los vectores se hanconseguido resultados profilcticos pro-metedores. El uso de cremas antibiticasen heridas paraliza las infecciones bacte-rianas y previene el empeoramiento deledema.

Filariasis linftica

1. La dietilcarbamazina (DEC) por va oral,a dosis progresivamente crecienes (primerda, 1,50 mg despus de las comidas; se-gundo da, 50 mg 3/d; tercer da, 100 mg/3/d en los adultos en los nios la mitadde esta dosis, y luego, 2 mg/kg 3/d des-pus de las comidas durante 3 semanas),consigue eliminar las microfilarias de lacirculacin sangunea y, en muchos pa-cientes, destruye tambin los gusanos

adultos o altera su capacidad reproducto-ra. El resultado es una ausencia perma-nente de microfilarias. Tras la toma deDEC pueden aparecer reacciones alrgicasgraves y abscesos, que requieren antihis-tamnicos y/o corticoides (prednisona, adosis de 10-40 mg/d).2. Ivermectina en dosis nica de 400g/kg.3. DEC (6 mg/kg) + ivermectina (400g/kg), en dosis nica anual.4. DEC + albendazol, en dosis nica anual.5. Ivermectina + albendazol, en dosis ni-ca anual.6. Sal reforzada con DEC (1 kg sal/1-4 gDEC).7. La ciruga est indicada slo para ali-viar ciertos tipos de elefantiasis, sobre tododel escroto. La elefantiasis de las piernasse trata elevando las extremidades infe-riores y mediante la colocacin de ven-dajes elsticos.

Filariasis cutneas

Para eliminar las microfilarias de Oncho-cerca volvulus se administra ivermectinapor va oral, a dosis nica de 150 g/kg,repitiendo la dosis cada 6-12 meses si seencuentran an gusanos adultos.

EsquistosomiasisEtiologa

Es una enfermedad parasitaria visceralproducida en el hombre por duelas san-guneas de 5 especies de trematodos delgnero Schistosoma: S. mansoni, S. hae-matobium, S. japonicum, S. intercalatum yS. mekongi. Las tres primeras son las prin-cipales especies que infectan al hombre ylas otras dos estn ms localizadas geo-grficamente. Adems otras especies deesquistosomas, que parasitan aves y ma-mferos, pueden causar dermatitis en se-res humanos.

Ciclo biolgico

Presentan un ciclo complejo con dos hos-pedadores, siendo un caracol el hospeda-dor intermediario. Los gusanos adultos re-siden en el ser humano en las vnulasmesentricas en varias localizaciones, lascuales a veces parecen que son especfi-cas para cada especie. Por ejemplo, S.mansoni aparecen con ms frecuencia en

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Fig. 7. Oncocercosis: depigmentacin y oncocercoma.


las venas mesentricas superiores y S. ja-ponicum lo hace en las venas mesentricasinferiores. No obstante, ambas especiespueden ocupar cualquier localizacin, y soncapaces de moverse de un sitio a otro. S.haematobium aparece ms frecuentemen-te en el plexo venoso de la vejiga urinaria,pero tambin se puede encontrar en lasvnulas rectales. Las hembras (tamao de7 a 20 mm, los machos son un poco mspequeos) depositan los huevos en las v-nulas pequeas del sistema portal y peri-vesical. Los huevos se mueven progresi-vamente hacia la luz del intestino (S.mansoni y S. japonicum) y de la vejiga uri-naria y de los urteres (S. haematobium) yson eliminados con las heces o la orina,respectivamente. En condiciones ptimas,los huevos eclosionan y liberan miracidios,los cuales nadan y penetran en caracolesespecficos (hospedador intermediario). Losestadios en el caracol incluyen dos gene-raciones de esporoquistes y la produccinde cercarias. El caracol libera las cercariasinfectivas. El hombre contrae la parasita-cin cuando entra en contacto con aguasdulces contaminadas con las cercarias, queentran en el hospedador humano a travsde la piel y migran por los tejidos hasta al-canzar las venas.

Epidemiologa

La enfermedad es endmica en frica yOriente Medio. Se estima que es endmi-ca en 74 pases, con 600 millones en ries-go de contraer la infeccin, 200 millonesde enfermos con 20 millones en situacingrave y 20.000 muertes al ao. Schistoso-ma mansoni est en algunas partes de Sud-amrica, el Caribe, frica y Medio Orien-te; S. haematobium en frica y MedioOriente; y S. japonicum en el Lejano Orien-te. S. intercalatum y S. mekongi se en-cuentran de forma focal en Centro y Oes-te de frica y en el Sudeste asitico,respectivamente.

Clnica

Muchas infecciones son asintomticas. Laclnica y patologa de la enfermedad sonconsecuencia de la migracin y la evolu-cin parasitaria. La forma aguda es ina-parente, excepto en infecciones masivas.La forma crnica se caracteriza por cam-bios patolgicos relacionados con el de-psito de huevos en tejidos y respuestas

inmunes desencadenadas frente a los an-tgenos liberados.

Esquistosomiasis aguda (fiebre de Katayama)

Coincide con el inicio de la puesta de huevos por las hembras, puede aparecersemanas despus de la infeccin ini-cial, especialmente por S. japonicum y S.mansoni. Las manifestaciones incluyen fiebre, tos, esputo sanguinolento, dolor abdominal, diarrea, anorexia, anemia, he-patoesplenomegalia y eosinofilia. Ocasio-nalmente hay lesiones del sistema ner-vioso central.

Infeccin crnica

Puede causar reacciones granulomatosasy fibrosis en los rganos afectados, pro-duciendo plipos en el colon con diarreasanguinolenta (Schistosoma mansoni prin-cipalmente); hipertensin portal con he-matemesis, circulacin abdominal colate-ral (fig. 8) y esplenomegalia (S. japonicumy S. mansoni); cistitis y ureteritis (S. hae-matobium) con hematuria, que puede pro-gresar a cncer de vejiga; hipertensin pul-monar (S. mansoni, S. japonicum y msraramente S. haematobium); glomerulone-fritis; y lesiones del sistema nervioso cen-tral.

Diagnstico

El diagnstico de laboratorio puede ser:

Parasitolgico

El mtodo ms prctico consiste en laidentificacin microscpica de huevos enheces, orina o biopsias. El examen es di-

recto (1-2 mg de materia fecal) o previaconcentracin (formalina o etil-acetato;filtracin de orina y examen del sedi-mento). Adems para encuestas de cam-po y para investigacin, la expulsin dehuevos se puede cuantificar con el mto-do de Kato-Katz (de 20 a 50 mg de ma-teria fecal) o con la tcnica de Ritchie. Elexamen de las heces se debe realizarcuando se sospecha infeccin por S. ja-ponicum o S. mansoni y el de orina cuan-do la sospecha es de S. haematobium. Noobstante, todas las especies son compa-tibles con la presencia de huevos en lasheces. Como los huevos pueden pasar deforma intermitente o en pequeas canti-dades, se debern repetir los exmenes.La biopsia tisular (biopsia rectal para to-das las especies y biopsia de la vejiga paraS. haematobium) puede demostrar huevoscuando los exmenes de heces u orinason negativos.

Serolgico

Es til tanto en el manejo clnico (porejemplo infecciones recientes) como en lasencuestas epidemiolgicas. Consiste en ladeteccin de anticuerpos o antgenos: a)ensayo de precipitina cincunoval, b) he-maglutinacin; c) ELISA con extractos pa-rasitarios para deteccin de anticuerpos;y d) ELISA para deteccin de antgenos cir-culantes.

Molecular

Se estn desarrollando tcnicas como laPCR.

Tratamiento

Se dispone de los siguientes frmacos se-guros y efectivos:1. Praziquantel: 40 mg/kg en dosis nicapara S. mansoni y S. haematobium; 20mg/kg (3 dosis, cada 4 horas) para S. ja-ponicum.2. Oxaniquina: 15 mg/kg en adultos y 20mg/kg en nios, repartidos en dos dosis,para los casos de resistencia/tolerancia deS. mansoni.3. Metrifonato: 5-15 mg/kg (3 dosis a in-tervalos de dos semanas) para S. haema-tobium resistente a Oxaminiquina.4. Artemisina: de reciente utilizacin, estdemostrando ser eficaz contra las formasparasitarias inmaduras.

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Fig. 8. Esquistosomiasis: circulacin abdominal colateral.


BIBLIOGRAFA RECOMENDADA

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