Enfermedades Del Sistema Nervioso Central

8/18/2019 Enfermedades Del Sistema Nervioso Central

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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

CARRERA DE ENFERMERÍAPROGRAMA DE INTERNADO ROTATIVO

HOSPITAL PEDIÁTRICO BACA ORTIZ

TEMA:

MENINGITIS, TRAUMA CRANEOENCEFÁLICO, ENCEFALITIS.


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INTRODUCCI!N

El sistema nervioso central está constituido por el encéfalo y la médula espinal. Seencuentra protegido por tres membranas: duramadre (membrana externa), aracnoides(intermedia), piamadre (membrana interna), denominadas genéricamente meninges.Además, el encéfalo y la médula espinal están protegidos por envolturas seas, !ue sonel cráneo y la columna vertebral respectivamente. Se trata de un sistema muy comple"o,ya !ue se encarga de percibir est#mulos procedentes del mundo exterior, procesar lainformacin y transmitir impulsos a nervios y m$sculos. %ada una de estas estructuras

puede verse afectadas por m$ltiples factores entre los más comunes mencionamos a lasinfecciones de diversas etiolog#as provocando enfermedades como la &eningitis y laEncefalitis y traumatismos los cuales se presentan principalmente por accidentes loscuales son considerados emergencias en los servicios de salud

'a meningitis es un proceso inflamatorio agudo del sistema nervioso central causado por microorganismos !ue afectan las leptomeninges. n *+ ocurre en la infancia,especialmente en nios menores de -* aos. En la $ltima década, con la introduccin denuevas vacunas frente a los gérmenes causales más frecuentes (/aemop0ilusinfluen1ae b, 2eisseria meningitidis % y Streptococcus pneumoniae) y con el desarrollode antibiticos más potentes y con buena penetracin 0ematoencefálica, 0a disminuidola incidencia y 0a me"orado el pronstico de la infeccin, pero las secuelas y lamortalidad no 0an sufrido grandes cambios

d i l i l f li i i fl i f l


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"USTIFICACI#N

El presente caso cl#nico trata de responder a través del análisis, el actuar de la enfermera

con a!uellos pacientes con patolog#as del sistema nervioso en el área de Emergencia del

/ospital 9ediátrico =aca >rti1.

Se procedi a escoger al paciente para efectuar el estudio cuyo nombre es ?osé 3aniel 2a1areno Ayov# !uien presenta como diagnstico 5rauma %raneoencefálico &oderado.

A continuacin se recolect la informacin necesaria a través de la revisin de la

0istoria cl#nica, dic0a informacin incluye de manera ordenada: el curso de la

enfermedad, datos complementarios proporcionados por los procedimientosdiagnsticos, la conclusin diagnstica y el tratamiento empleado en el paciente.

'uego de la revisin global de todos los datos !ue se 0an obtenido y complementario a

esto la revisin bibliográfica detallada se 0a podido plantear un plan de cuidados de

enfermer#a tomando al paciente desde una visin 0ol#stica, para dar una ptima

i


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OB"ETIVO GENERAL

Estudiar las enfermedades mas frecuentes del Sistema 2ervioso en el servicio de

Emergencia y por medio de este identificar las necesidades reales y potenciales del

paciente en base a patrones funcionales para as# establecer un plan adecuado.

OB"ETIVOS ESPECÍFICOS

• 9roporcionar cuidados de enfermer#a enfocados a la la persona de forma

0ol#stica, para contribuir a la recuperacin de su estado de salud,

involucrando a la familia.

• Bdentificar el medio f#sico, psicolgico y social4 en el !ue se desenvuelve

el paciente.

• 9ermitir la adopcin de nuevas conductas !ue le ayuden al paciente a mantener su

i bi


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MENINGITIS

D$%&'&(&)'

'a meningitis es una infeccin !ue causa inflamacin de las membranas !ue cubren elcerebro y la médula espinal. 'a meningitis no bacteriana con frecuencia es denominadaCmeningitis asépticaC, mientras !ue la meningitis bacteriana se puede denominar Cmeningitis purulentaC.

'os tipos de meningitis son, entre otros:

• &eningitis criptoccica: 'a meningitis criptoccica es una infeccin mictica.

• &eningitis sifil#tica aséptica: Es una complicacin de s#filis no tratada !ueinvolucra inflamacin de los te"idos !ue cubren el cerebro y la médula espinal.

• &eningitis influen1ae por /aemop0ilus influen1ae: 'a meningitis por $.in%u"nza" es causada por la bacteria $a"&ophiu' in%u"nza"

• &eningitis meningoccica: 'a meningitis meningoccica es causada por la bacteria N"i''"ria &"nin(iti#i'. Es una infeccin bacteriana !ue causa 0inc0a1ne irritacin

• ) i i i i d b i


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(meningococo). 'os gérmenes, posteriormente, deben pasar al torrente sangu#neo dondedeberán defenderse del ata!ue de los neutrfilos y del complemento. Si son capaces de

superar este ata!ue podrán invadir el sistema nervioso central. 2o se conocen ni elmecanismo a través del cual coloni1an el espacio subaracnoideo ni el sitio por el !ue lo0acen. 'a existencia de una bacteriemia persistente y de un n$mero alto de gérmenes enla sangre favorecen el paso a través de la barrera 0ematoencefálica. na ve1 !ue las

bacterias 0an invadido el espacio subaracnoideo, el proceso supurativo puede ser origende nuevas bacteriemias, con lo !ue los agentes infecciosos pueden entrar y salir delsistema nervioso continuamente.

%uando se 0a producido la coloni1acin del espacio subaracnoideo las defensas all#existentes son ineficaces. En situaciones normales, la concentracin de complemento en'%D es m#nima o inexistente. 3urante una meningitis, esta concentracin aumentaligeramente pero no lo suficiente como para poder producir una opsoni1acin de las

bacterias con cápsula. 9or tanto, la actividad bactericida en el '%D es m#nima. 'aconcentracin de inmunoglobulinas es también muy ba"a. El aumento deinmunoglobulinas !ue se produce en el '%D en las meningitis es también escaso en

comparacin con el !ue se produce en el suero al mismo tiempo. En algunas meningitisse produce una s#ntesis intratecal de inmunoglobulinas !ue pueden ser cr#ticas en sudefensa. na de las caracter#sticas t#picas de las meningitis bacterianas es la pleocitosisneutrof#lica !ue puede llegar a convertir el '%D en verdadero pus. Sin embargo, esta

pleocitosis es inefica1 como mecanismo defensivo al carecer de la suficiente actividadde opsoni1acin y bactericida.

na de las consecuencias de la inflamacin meningea es la ruptura de la barrera0 fáli i l d l l id d l d li d


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• iebre• 3olor de cabe1a• Digide1 de nuca

Estos s#ntomas aveces van precedidos por tos y otros s#ntomas !ue indican unaenfermedad respiratoria. 'a rigide1 del cuello es más !ue una simple molestia,volviéndose as# dificultoso ba"ar el cuello.

En los nios menores de 6 aos, aparece generalmente al inicio, alguna combinacin de

los siguientes s#ntomas:

• Alta o ba"a temperatura corporal.• 9roblemas de alimentacin.• Gmitos.• Brritabilidad.• %onvulsiones.

• Bnactividad (letargo).• 'lanto estridente.

A diferencia de los nios mayores, los bebés menores de un ao no desarrollan rigide1en el cuello. 'a enfermedad suele tornarse grave al término de 6H 0oras o inclusomenos.

l i i i i i i ( l 0


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• /emocultivo (cultivo de sangre)

• Dadiograf#a de trax (pec0o)

• Ant#geno del criptococo en '%D o sangre para buscar anticuerpos

• Análisis del '%D para conteo de células, glucosa y prote#na

• 5omograf#a computari1ada de la cabe1a

• 5incin de @ram, otras tinciones especiales y cultivo de '%D

TRATAMIENTO:

'a mayor parte de las personas !ue sufre una meningitis viral se cura sin problemas.

En la meningitis bacteriana el tratamiento consiste en (-&/ $$(3%&(/ $' $45/&+4 6 +$& &'+$' (/' '+&8&)+&(/.

>tros cuidados !ue se le pueden prescribir al paciente son la administracin de l#!uidos por v#a intravenosa y medicamentos para tratar lesiones asociadas !ue pueden aparecer,como el edema cerebral, el s0ocI o las crisis epilépticas.

Es imprescindible el &*')+&(/ $(/9 y la & &+$'(& $4 $$(&4&+. En


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9rincipalmente es producido por ca#das desde diferentes alturas, accidentes de bicicletas, ve0#culos a motor y atropello fundamentalmente. El nio es más frágil frenteal traumatismo cerebral ya !ue su cerebro está menos mielini1ado, los 0uesos cranealesson más blandos y la relacin cabe1acuerpo es mayor.En la actualidad, el 5%E es una endemia en los pa#ses desarrollados y en v#as dedesarrollo, siendo en muc0os de ellos la primera causa de muerte e invalide1 en losnios. En los lactantes, los malos tratos f#sicos son la primera causa de lesin craneal,

siendo el s#ndrome del nio sacudido relativamente frecuente en los primeros seis mesesde vida.

DIAGN!STICO

J El estudio neurolgico por imágenes es fundamental para el diagnstico y tratamiento

de pacientes con 5%E.

• /istoria %l#nica: en donde es importante reali1ar una adecuada anamnesis !ue debecontener la 0istoria del trauma, preguntar si 0ubo o no pérdida de la conciencia y eltiempo del mismo, si el paciente sangr o no, si vomit o no.

E;.$'$ -;&4&$


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a) &ane"o de la v#a aérea, intubacin si el paciente presenta deficiente mecánicarespiratoria o 0ay deterioro del estado neurolgico. 9restar apoyo ventilatorio si fuera

necesario. @lasgoK o menos debe ser intubado.

b) luidoterapia de resucitacin si 0ay evidencia de pérdida sangu#nea importante,estabili1ar la presin arterial, se recomienda usar soluciones isotnicas a una velocidaddeterminada para reducir el riesgo de edema cerebral producido por l#!uidos.

c) %ontrol de 0emorragia externa de acuerdo al caso. Si no 0ay fractura evidente en elcuero cabelludo la almo0adilla de gasa puede aplicarse en forma apretada como venda"ecompresivo4 en caso de fractura colocar el venda"e sin apretarlo, as# ayudara al procesode coagulacin, aun!ue no se impide el paso de la presin !ue trata de salir a través dela fractura.

En lo posible utili1ar gasas estériles, pues el cerebro es muy susceptible a infecciones yel '%D puede difundir con rapide1 los contaminantes por toda la superficie del encéfalo.

En caso de pérdida de '%D por o#dos, nari1 o ambos, aplicar simplemente una compresaestéril sin apretarla, con el ob"eto de reducir al m#nimo la posibilidad de unacontaminacin adicional del '%D.

d) Bnmovili1acin cervical si se sospec0a de una posible lesin cervical aplicando uncollar#n.

e) Estabili1ar cual!uier ob"eto penetrante, no lo extraiga.


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Está indicada en:

a) 9acientes inconscientes.

b) Escala de coma menor de -H.

c) Anisocoria.

ESCALA DE COMA GLASGO@

A$+- O(-4

EspontáneoAl llamadoAl dolor

2inguna

H76-

R$-$+ ./+/

>bedecerdenes'ocali1adolor Detiraext.dolor lexin aldolor Extensin aldolor

8H76

-

R$-$+ =$84

>rientada3esconectadaDpta.inapropiadaBncomprensible

2inguna

8H76-


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PRESENTACI#N DEL CASO CLÍNICO

DATOS INFORMATIVOS: Nombre del paciente: ?osé 3aniel 2a1areno Ayov#

Edad: 6 aos

HCL: **8H6*

C.I.: **8H6*

F h d N i i t


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VALORACI!N SEGN PATRONES FUNCIONALES DE GORDON

atrón N)*

ercepción +ane,o de la !alud

9aciente masculino de 6 aos de edad !ue cae desde el tercer piso de domicilio sobresuperficie de cemento con pérdida de conciencia de aproximadamente un minuto. Acudea subcentro de %iudadela Bbarra de donde transportan a paciente en ambulancia en


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6. Docuronio - miligramo en 6 dosis para sedacin7. Solucin Salinina *.N+ ** mililitros endovenoso en este momento

H. &ida1olam 8* miligramos mas H* mililitros de cloruro de sodio *.N+endovenos pasar a 7. mililitrosF0ora.

8. entanyl 8** microgramos mas H* mililitros de cloruro de sodio *.N+endovenoso pasar a H. mililitrosF 0ora.

. >mepra1ol -6 miligramos endovenoso cada d#a.;. @luconato de calcio ** miligramos endovenoso cada 0oras.. Ampicilina P Sulbactam H8* miligramos cada 0oras endovenoso.

• OIGENOTERAPIA

Gentilacin mecánica modo asistido controlado. 5iempo Bnspiratorio *.* 9B2 67D 6 9EE9 ; B>6 8* Delacin Bnspiracin espiracin -:6.;

atrón N)-

Nutricional+etabólico

9eso: -* Ig. 9aciente presenta piel y mucosas orales secas. 9aciente intubado

con apoyo de ventilacin mecánica modo asistido controlado. 5iempo

Bnspiratorio *.* 9B2 67 D 6 9EE9 ; B>6 8* Delacin Bnspiracin espiracin

-:6.;. %on sonda orogástrica a ca#da libre. t ó N)/


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atrón N) 6

!e7ualidadReproducción

2o aplica atrón N) *8

"daptación&olerancia

2o refiere. atrón N) **

9alorescreencias

9aciente 0i"o de madre catlicaR


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P+)' N E4&.&'(&)' I'+$(.8&/ 'impie1a inefica1 de las v#as aéreas DF% tubo

endotra!ueal &F9 Secrecin en abundantecantidad.

P+)' 2: '-+&(&/'4 .$+8)4&(/&otilidad gastrointestinal disfuncional DF%inmovilidad f#sica &F9 falta de eliminacinde 0eces.

J P+)' N A(+&=& E$(&(&/ Diesgo de deterioro de la integridad cutáneaDF% inmovili1acin f#sica.

3eterioro de la delucin DF% 5raumatismo (lesin en lengua) &F9 alimentacin porsonda nasogástrica.

3eterioro de la movilidad f#sica DF% 3eterioro cognitivo &F9 Bnmovilidad.

Diesgo de s#ndrome de desuso DF% Bnmovili1acin &ecánica.

MATRIZ PARA ORGANIZAR EL PE:


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Patrón

alterado

Diagnóstico de

enfermería

NOC NIC Fundamentación científicaCRITERIO DE

EVALACI!N

PATRON IVACTIVIDAD"E#ERCICIO

Patrón res$iratorioinefica%

Código&Dominio&4: Actividad /reposo

Clase&Definición&

Patrón res$iratorioinefica% R/C

3eterioro de laventilacin espontáneaDF% deteriorocognitivo &F93esaturacin.

Estado res$iratorio&intercam'io gaseoso

Código& 0402Dominio& Saludfisiológico(II)

Clase& Cardiopulmonar (E )

Definición& Intercambio aleolar de

C!2 " !2 para

mantener las

concentraciones de

gases arteriales

Indicadores ($untuación diana

O)igenotera$ia

Código& ##20Definición& administración deo$%geno " control de su eficacia&

Acti*idades

'& antener la permeabilidad de

las %as areas&

2& Ealuar la necesidad de

administrar o$igeno

O)igenotera$iaSe define como

o$igenoterapia al uso del

o$%geno con fines

teraputicos& El o$%geno para

uso

edicinal debe prescribirse

fundamentado en una ra*ón+lida " administrarse en

forma correcta " segura&

'& ,na %a respiratoria

permeable es una -ue

est+ abierta " clara.

donde el paciente es

capa* de inalar o$%geno

" e$alar dió$ido decarbono&

2& a ipo$ia se define

INDIC

ADOR

+ANT

ENER

A+E

NTAR

,-,.//Satur

ación

de

!$ige

no

Susta

ncial

ment

e

comp

romet

ido

(.0

1o

com

pro

meti

do

120


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#& dministrar o$%geno

suplementario seg3n las

indicacioneslit/min mediante mascarilla

simple(5i!2: 406. Sp!2: 726.

5R: 22rpm)

como la disminución de la

disponibilidad de o$%geno

en los te8idos& 9uede

e$istir ipo$ia sin -ue

necesariamente e$istaipo$emia& Si bien el

suministro de o$%geno

suplementario tiene como

ob8etio preenir

ipo$emia (ipo$ia

ipó$ica : pa!2 0

mm;g). as% como tratar "

preenir los s%ntomas

(incremento del traba8o

cardiorespiratorio.irritabilidad " depresión

del S1C. cianosis) " las

complicaciones de la

misma (ipo$ia. acidosis

metabólica. etc&). es

necesario -ue la

o$igenoterapia se

complemente con

estrategias adicionales.

"a -ue una ba8a

disponibilidad de o$%geno

(

(ipo$ia) puede tener

distintas etiolog%as. "a


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4& Comprobar la posición del

dispositio de aporte de

o$%geno&

=& Cuidar indemnidad de la piel

alrededor del sistema de

administración de o$%geno&

& Control de o$imetr%as&

-ue esta no depende

3nicamente del

suministro suplementario

de o$%geno. depende

tambin de la entilación.de la concentración "

saturación de la

emoglobina " del gasto

cardiaco&

#& a o$igenoterapia es a

administración de

o$%geno (!2) con fines

teraputicos. en

concentraciones m+s

eleadas -ue la e$istente

en la me*cla de gases

del ambiente& El o$%geno

debe ser considerado un

f+rmaco por-ue: 9osee

indicaciones precisas&


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dispositio de ba8o flu8o el

cual tiene la enta8a de

aportar asta un 06 de

5I!2. " no es inasio (=>

: 406. >?: =06. ?>@:06)&

4& 9ara asegurar -ue el

paciente est+ recibiendo

el adecuado aporte de

o$igeno debemos

erificar -ue el dispositio

se encuentre colocado de

manera correcta " as%

pueda llear a cabo su

función&

=& a piel -ue est+ en

contacto es mu"

propensa a sufrir

alteraciones. debido a la

presencia constante de

un dispositio -ue e8erce

presión " sobretodo la

umedad -ue este

prooca puede ocasionar -ue la piel -ue est+ en

contacto con el

dispositio de lacere o


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sufra cambios& Ra*ón por

la cual debemos igilar

constantemente su

estado " dar cuidados de

la piel continuos&

& a o$imetr%a de pulso usa

una absorción de lu* ro8a

e infrarro8a para dar la

lectura& a emoglobina

es la parte del glóbulo

ro8o -ue transporta el

o$%geno acia las clulas

del cuerpo& a

emoglobina o$igenada

(emoglobina unida a

o$%geno) absorbe la lu*

infrarro8a " permite -ue la

lu* ro8a pase a tras de

la clula& Si la

emoglobina a

distribuido el o$%geno a

las clulas. se llama

deso$igenada& Esta

forma de emoglobina

absorbe la lu* ro8a "

permite -ue la lu*

infrarro8a pase a tras

de la clula&


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Deterioro de la*entilación

es$ontaneaCódigo& 000#2Dominio&4: Actividad/ reposo

Clase&4 : Respuestacardiovascular/pulmon

ar

Definición& ainspiración o

espiración no

proporciona unaentilación adecuada&

Deterioro de la*entilaciónes$ontanea R/Calteración de factores

metabólicos /9


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a (2)

,-,3,/

Ritm

o

respi

ratori

o

sust

anci

alme

nte

Com

prom

etido

(2)

no

comp

romet

ido

(=)

2& Eliminar las secreciones

fomentando la tos o la succión&

oral " otras actiidades&'

Se emplea en mu8eres

despus del parto para

me8orar el drena8e

uterino. as% como enpacientes con meningitis.

insuficiencia arterial

aguda. insuficiencia

cardiaca. ernia iatal "

otras infecciones

spticas& el indiiduo se

ubica sobre su cama en

una posición

semisentado de

apro$imadamente 4=>0Acon las rodillas

e$tendidas o fle$ionadas&

2& a aspiración de

secreciones consiste en

la eliminación de las

mucosidades

respiratorias retenidas. a

tras de un e-uipo

aspirador especialmente

diseBado para este fin&

ediante la eliminación

de las secreciones

producidas se logra

http://es.wikipedia.org/wiki/Posici%C3%B3n_de_Fowler#cite_note-1http://es.wikipedia.org/wiki/Partohttp://es.wikipedia.org/wiki/%C3%9Aterohttp://es.wikipedia.org/wiki/Meningitishttp://es.wikipedia.org/wiki/Sepsishttp://www.carburosmedica.com/tratamientos_domiciliarios/Aspiracion.htmhttp://es.wikipedia.org/wiki/Posici%C3%B3n_de_Fowler#cite_note-1http://es.wikipedia.org/wiki/Partohttp://es.wikipedia.org/wiki/%C3%9Aterohttp://es.wikipedia.org/wiki/Meningitishttp://es.wikipedia.org/wiki/Sepsishttp://www.carburosmedica.com/tratamientos_domiciliarios/Aspiracion.htm


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#& uscultar sonidos respiratorios

mantener la

permeabilidad de la %a

area para faorecer el

intercambio gaseoso

pulmonar " eitarneumon%as causadas por

la acumulación de las

mismas& ,na óptima

aspiración de

secreciones resulta de

ital importancia& lgunas

patolog%as proocan la

retención de secreciones

en la %a area (faringe.

tr+-uea o bron-uios).debido a -ue los

pacientes no pueden

eliminarlas de forma

actia por medio de la tos

" la e$pectoración& En

estos casos. es necesario

eliminarlas de forma

artificial mediante

sistemas de succión o

aspiración&

37 8ndice de ruidosres$iratorios& Ruidosnormales

http://publicacionesmedicina.uc.cl/AtlasRuidos/RuidosNormales.htmlhttp://publicacionesmedicina.uc.cl/AtlasRuidos/RuidosNormales.htmlhttp://publicacionesmedicina.uc.cl/AtlasRuidos/RuidosNormales.htmlhttp://publicacionesmedicina.uc.cl/AtlasRuidos/RuidosNormales.html


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-7 igilar el estado respiratorio "de o$igenación

• aringotra-ueal

• urmullo pulmonar

• Dransmisión normal

de la o*

Ruidos anormales

• lteraciones en la

transmisión de los

ruidos respiratorios

o

Respiraciónsoplante soplo

tubario

o Egofon%a

o Dransmisión

de la o*

• Ruidos agregados

continuos

o Roncus

http://publicacionesmedicina.uc.cl/AtlasRuidos/Laringotraqueal.htmlhttp://publicacionesmedicina.uc.cl/AtlasRuidos/MurmulloPulmonar.htmlhttp://publicacionesmedicina.uc.cl/AtlasRuidos/transmisionVoz.htmlhttp://publicacionesmedicina.uc.cl/AtlasRuidos/transmisionVoz.htmlhttp://publicacionesmedicina.uc.cl/AtlasRuidos/RespiracionSoplante.htmlhttp://publicacionesmedicina.uc.cl/AtlasRuidos/RespiracionSoplante.htmlhttp://publicacionesmedicina.uc.cl/AtlasRuidos/RespiracionSoplante.htmlhttp://publicacionesmedicina.uc.cl/AtlasRuidos/EgoFonia.htmlhttp://publicacionesmedicina.uc.cl/AtlasRuidos/TransmisionDeVoz.htmlhttp://publicacionesmedicina.uc.cl/AtlasRuidos/TransmisionDeVoz.htmlhttp://publicacionesmedicina.uc.cl/AtlasRuidos/IndiceRuidosRespiratorios.htmlhttp://publicacionesmedicina.uc.cl/AtlasRuidos/IndiceRuidosRespiratorios.htmlhttp://publicacionesmedicina.uc.cl/AtlasRuidos/Roncus.htmlhttp://publicacionesmedicina.uc.cl/AtlasRuidos/Laringotraqueal.htmlhttp://publicacionesmedicina.uc.cl/AtlasRuidos/MurmulloPulmonar.htmlhttp://publicacionesmedicina.uc.cl/AtlasRuidos/transmisionVoz.htmlhttp://publicacionesmedicina.uc.cl/AtlasRuidos/transmisionVoz.htmlhttp://publicacionesmedicina.uc.cl/AtlasRuidos/RespiracionSoplante.htmlhttp://publicacionesmedicina.uc.cl/AtlasRuidos/RespiracionSoplante.htmlhttp://publicacionesmedicina.uc.cl/AtlasRuidos/RespiracionSoplante.htmlhttp://publicacionesmedicina.uc.cl/AtlasRuidos/EgoFonia.htmlhttp://publicacionesmedicina.uc.cl/AtlasRuidos/TransmisionDeVoz.htmlhttp://publicacionesmedicina.uc.cl/AtlasRuidos/TransmisionDeVoz.htmlhttp://publicacionesmedicina.uc.cl/AtlasRuidos/IndiceRuidosRespiratorios.htmlhttp://publicacionesmedicina.uc.cl/AtlasRuidos/IndiceRuidosRespiratorios.htmlhttp://publicacionesmedicina.uc.cl/AtlasRuidos/Roncus.html


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o Sibilancias

o Estridor

• Ruidos agregados

continuos

o Crpitos

o Estertores

o 5rotes

pleurales

4&


27/80

PATRON IV

ACTIVIDAD"E#ERCICIO

Deterioro delintercam'io de

gases

Código& 000#0Dominio:Eliminación e

intercambio

Clase&4 : Funciónrespiratoria

Definición& E$ceso odficit en la

o$igenación y/o

eliminación de dió$ido

de carbono en lamembrana aleolo

capilar&

Deterioro delintercam'io degases R/C


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9+g&''2 a etido

(2)

,-,9

./Satur ación

de

o$ige

no

Sustanci

alme

nte

com

prom

etido

(2)

nocomp

romet

ido

(=)

#& !bserar si se producen

respiraciones ruidosas. comocacareos o ron-uidos&

4& !bserar si aumenta la

intran-uilidad. ansiedad o falta

de aire

paciente (alores

normales: 5R: '>20rpm)

2& Se entiende por

mec+nica de la

respiración tanto los

moimientos de la ca8a

tor+cica " de los

pulmones. como los

consecutios cambios

olumtricos " de presión

producidos en stos& os

cambios olumtricos de

la ca8a tor+cica se

producen por la actiidad

de los m3sculos

respiratorios&


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27 igilar las secrecionesrespiratorias del paciente

(secreciones moco> purulentas)

normales ocurren en toda

el +rea tor+cica.

e$tendindose asta por

encima de la cla%cula "

la parte inferior de laparrilla costal& a

disminución o ausencia

de ruidos respiratorios

puede significar: ire o

l%-uido alrededor de los

pulmones (neumon%a.

insuficiencia card%aca.

derrame pleural).

Incremento del grosor de

la pared tor+cica&


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• Roncus

• Estridor

• Sibilancias

4& a ansiedad es un signo

claro de -ue la

o$igenación no es la

adecuada en el paciente.

lo cual prooca la

intran-uilidad " ansiedad

del paciente. -ue si no es

tratada a tiempo. puedellegar a perder la

conciencia&

=& as caracter%sticas de las

secreciones pueden ser

de a"uda para me8orar el

diagnóstico del paciente&

purulentas. etc&)

https://www.clinicadam.com/salud/5/003074.htmlhttps://www.clinicadam.com/salud/5/003074.html


31/80


Lim$ie%a inefica% de

*ías a5reas

Código& 000#'Dominio&'':Seguridad/protección

Clase&2: Lesión físicaDefinición&Incapacidad para

eliminar las

secreciones u

obstrucciones del

tracto respiratorio para

mantener las %as

areas permeables&

Lim$ie%a inefica% de*ías a5reasR/Csecreciones

bron-uiales (moco>

purulentas) /9

9roducción de esputo&

Pre*ención de la

as$iración desecreciones7

Código& '7'@Dominio& conocimiento "

conducta de salud

(I)

Clase& control deriesgo " seguridad

(D)

Definición& ccionespersonales para

preenir el paso de

part%culas li-uidas o

solidas acia los

pulmones&

Indicadores (

$untuación diana

As$iración de las Vías A5reas

Código& #'0Definición& e$tracción desecreciones de las %as areas

mediante la introducción de un

catter de aspiración en la %a

area oral " la tr+-uea del

paciente&

Acti*idades

'&


32/80

9+g'=

#&


33/80

proocan la retención desecreciones en la %aarea (faringe. tr+-uea obron-uios). debido a -ue

los pacientes no puedeneliminarlas de formaactia por medio de la tos" la e$pectoración& Enestos casos. es necesarioeliminarlas de formaartificial mediantesistemas de succión oaspiración&

PATRON IINTRICIONAL"+ETA;OLICO

Dese


34/80

alteración en los

alores de sodio

('2=me-/lit&) " calcio

(0&74mmol/lit&)

9+g&@2

intracelular "

e$tracelular&

Indicadores ( escalas

indic

ador

mant

ener

aume

ntar

0=0'

0'

9atró

n de

elimi

nació

n

4

sust

anci

alme

nte

Com

prom

etido

=

no

comp

romet

ido

0=0'

02

Cont

rol

de

moi

mien

tos

intest

inale

4

Sust

anci

alme

nte

com

prom

etido

=

no

comp

romet

ido

2& dministrar l%-uidos.( solución

salina al 0&76 =00cc I a 20 ml

ora por %a central)

'& os electrolitos 8uegan un

papel crucial en elfuncionamiento de las

clulas " en la actiidad

elctrica del cora*ón& os

nieles de sodio deben

estar entre '# " '44 mili

e-uialentes por litro de

sangre (mE-/). el del

potasio debe estar entre

#. " =.' mili e-uialentes

por litro de sangre. " el

del cloro debe estar entre

77 " '0@ mili e-uialentes

por litro de sangre& ,n

indiiduo -ue ie con el

I; " -ue padece diarrea

o ómitos graes. a

menudo puede tener

nieles anormales de

electrolitos& En general.

las personas con un

dese-uilibrio en los

electrolitos deben recibir

atención mdica&


35/80

s

#& onitori*ar el estado

emodin+rnico (5C: 7@ lpm. D:

''0/?0. 9: @#mm;g. C: 4

(normal). RSI: 22#0(eleado))

4& Registro de entradas " salidas

de l%-uidos

2& El suero fisiológico osolución fisiológica esuna disolución acuosa de

sustancias compatibles

con los organismos ios debido a sus

caracter%sticas definidas

de osmoticidad. p; "

fuer*a iónica& Est+

compuesto de agua.

electrolitos ". a eces.

distintas sustancias.

como por e8emplo la

glucosa. fuente de

carbono " energ%a para el

organismo. " de algunos

polisac+ridos

e$pansores& Se emplea

como sustituto de la

sangre cuando disminu"e

dr+sticamente la olemia

" como %a de aplicación

de diersas sustancias

(por e8emplo.

in"ectables)& Su

composición bio-u%mica

es cloruro sódico (1aCl)

al 0&76& Dambin es

indicado en las

http://es.wikipedia.org/wiki/Disoluci%C3%B3nhttp://es.wikipedia.org/wiki/Ser_vivohttp://es.wikipedia.org/wiki/Ser_vivohttp://es.wikipedia.org/wiki/Presi%C3%B3n_osm%C3%B3ticahttp://es.wikipedia.org/wiki/PHhttp://es.wikipedia.org/wiki/PHhttp://es.wikipedia.org/wiki/Fuerza_i%C3%B3nicahttp://es.wikipedia.org/wiki/Aguahttp://es.wikipedia.org/wiki/Aguahttp://es.wikipedia.org/wiki/Electrolitohttp://es.wikipedia.org/wiki/Glucosahttp://es.wikipedia.org/wiki/Glucosahttp://es.wikipedia.org/wiki/Suero_fisiol%C3%B3gicohttp://es.wikipedia.org/wiki/Sangrehttp://es.wikipedia.org/wiki/Volemiahttp://es.wikipedia.org/wiki/V%C3%ADa_parenteralhttp://es.wikipedia.org/wiki/Disoluci%C3%B3nhttp://es.wikipedia.org/wiki/Ser_vivohttp://es.wikipedia.org/wiki/Presi%C3%B3n_osm%C3%B3ticahttp://es.wikipedia.org/wiki/PHhttp://es.wikipedia.org/wiki/Fuerza_i%C3%B3nicahttp://es.wikipedia.org/wiki/Aguahttp://es.wikipedia.org/wiki/Electrolitohttp://es.wikipedia.org/wiki/Glucosahttp://es.wikipedia.org/wiki/Suero_fisiol%C3%B3gicohttp://es.wikipedia.org/wiki/Sangrehttp://es.wikipedia.org/wiki/Volemiahttp://es.wikipedia.org/wiki/V%C3%ADa_parenteral


36/80

=& !bserar signos de

desidratación&

curaciones de cortaduras

en la piel. en ómitos

constantes (%a oral) " en

obstrucciones nasales&

#& a monitori*aciónemodin+mica nos

permite obtener

información sobre el

funcionalismo

cardioascular del

paciente cr%tico. por lo

-ue constitu"e una pie*a

fundamental en la

apro$imación diagnóstica

" en la gu%a teraputica

del paciente con

ipoperfusión tisular&

(alores normales: 5C:

0>'00 lpm. D: '00>'20/

?0>70. 9: 0>

@7mm;g. C: #>= lt por

minuto. RSI: @00>'&200

dinas/m 2

4& El balance de agua "

electrolitos est+

determinado por el

olumen de agua ingerida

" el olumen de agua

http://www.medintensiva.org/es/monitorizacion-hemodinamica-el-paciente-critico-/articulo/S0210569113002234/http://www.medintensiva.org/es/monitorizacion-hemodinamica-el-paciente-critico-/articulo/S0210569113002234/http://www.medintensiva.org/es/monitorizacion-hemodinamica-el-paciente-critico-/articulo/S0210569113002234/http://www.medintensiva.org/es/monitorizacion-hemodinamica-el-paciente-critico-/articulo/S0210569113002234/http://www.medintensiva.org/es/monitorizacion-hemodinamica-el-paciente-critico-/articulo/S0210569113002234/


37/80

e$cretado& os

electrolitos son a-uellas

sustancias -ue se

allan disueltas en los

l%-uidos del organismo:potasio. sodio. cloro.

calcio. bicarbonato

sódico. magnesio "

fosfato& a concentración

de estos electrolitos debe

mantenerse dentro de un

rango mu" estreco

correspondiente a la

normalidadF m3ltiples

enfermedades. trastornos" medicamentos pueden

proocar dese-uilibrios&

=& a desidratación ocurre

cuando la cantidad de

l%-uido -ue sale del

cuerpo es ma"or -ue la

-ue entra& Esto puede

suceder cuando un niBo

no bebe una cantidad

suficiente de l%-uido o

cuando pierde m+s

l%-uido corporal -ue lo

abitual& El dese-uilibrio


38/80

prooca la

desidratación& puede

presentar uno o m+s de

los siguientes s%ntomas:

desasosiego.somnolencia. irritabilidadF

piel fr%a o sudorosa&

PATR!NFUNCIONALALTERADO

DIAGN!STICOENFERMERO

NOC NIC FUNDAMENTACI!NCIENTÍFICA

CRITERIO DEEVALUACI!N

9atrn 2 6 2utricional&etablico

P$%-&)' +&-4($$84 &'$%&(9

C)&*/: **6*-• D$%&'&(&)'

3isminucin de lacirculacintisularcerebral

• D/.&'&/: HActividadFr eposo

• C4$: HDespuestacardiovascularFpulmo

P$%-&)' +&-4 ($$84

C)&*/: *H*

D$%&'&(&)': Adecuacin del flu"o sangu#neoa través de los vasos cerebrales paramantener la funcin cerebralD/.&'&/: Sau# %i'io(i!a (BB)

C4$: %ardiopulmonar (E)

I'&(/$ 6 $(4

Bndicador mantener aumentar

*H**- 6 8

M$/ $ 4$%-&)' +&-4

C)&*/: 688*

D$%&'&(&)': omento de una

perfusin adecuaday limitacin decomplicaciones enun paciente !ueexperimenta o correel riesgo deexperimentar una

perfusin cerebralincorrecta.

A(+&=&$


39/80

nar

D*: 9erfusincerebral inefica1DF% 5rauma &F9Alteracin de laconciencia.

uncinneurolgica

Sustancialmente comprometido

2ocomprometido -. Galorar estado

de conciencia(escala de

@lasgoK)

6. %ontrolarlos signos

vitales

7. Galorar

-. Es una escala !ue nos permite valorar el estado

neurolgico y estado del paciente critico

6. 'a monitori1acin0emodinámica es de vitalimportancia en el cuidadodel paciente con perfusintisular inefectiva debido a!ue es una 0erramienta

para esclarecerdiagnsticos de enfermer#a

brinda pautas para laadministracin demedicamentos proponeralternativasen el cuidado.

Se eval$a la simetr#a,calidad y respuesta al

1. El paciente

mantiene un

Glasgow de

7T/12

2. El paciente

se mantiene

con márgeneshemodinámic

os de acuerdo

a su condición

con lo cual se

mantiene

estable.


40/80

pupilas.est#mulo luminoso.%ual!uier asimetr#a mayorde - mm será atribuida a

lesin intracraneal, con pocas excepciones elagrandamiento pupilar se produce en el lado de lalesin (0ernia uncal).'esiones cerebrales difusas pueden también producirasimetr#a pupilar.

'a falta de respuesta pupilar unilateral o bilateral esgeneralmente un signo de pronstico desfavorable enadultos con lesin cerebralsevera.

'esiones oculares obvias,asimetr#a pupilar yarreflexia, pueden traducir

0emorragia de v#treo comoresultado de presinintracraneal aumentada olesin directa vitralretinal o

3. El paciente

con pupilas

reactivas a la

lu !

anisocoricas


41/80

H. &antener elnivel deglucosa ensuero dentrodel margennormal.

8. %onsultar con elmédico paradeterminar la

posicin ptimadel cabecero dela cama (>, -8 o

7*Q) y controlarla respuesta del

paciente a la posicin de la

transeccin de los nerviospticos intracranealesasociados a fractura basilar.

H. 'a glucosa es unafuente importante deenerg#a para lamayor#a de las célulasdel cuerpo, incluyendolas del cerebro es poreso !ue se debemantener valoresnormales para evitarcomplicaciones.

8. 'a cabecera a 7*H8T puede reducir la incidenciade reflu"o gastroesofágicoen pacientes ventiladosmecánicamente yreduccin de las tasas de

neumon#a nosocomial. 'acabecera a 7*L resulta enuna disminucin de la 9B%,ya !ue facilita el drena"e

". El

pacient

e

mantie

ne un

valor

de

7#mg/$l

%. El paciente

se le

mantiene conla cabecera

de 3#&

variando en


42/80

cabe1a. venoso del cerebro. 'aelevacin mayor a 7*L

puede exacerbar la0ipertensin intracraneana

si está aumentada la presin intraabdominalcon potencial retardo delretorno venoso.

ocasiones en

un ángulo de

'%&.

PATR!N

FUNCIONAL

ALTERADO

DIAGN!STICO

ENFERMERO

NOC NIC FUNDAMENTACI!N

CIENTÍFICA

CRITERIO

DEEVALUACI!N


43/80

P+)' N

E4&.&'(&)'I'+$(.8&/

'impie1a inefica1de las v#as aéreas

(***7-)

%e'inición:Bncapacidad paraeliminar lassecreciones uobstrucciones deltracto respiratorio

para mantener lasv#as aéreas

permeables.

%ominio: --SeguridadF9roteccin

Clase: -L"'in %'i!a

%iagnóstico:

'impie1a inefica1de las v#as aéreasDF% tuboendotra!ueal &F9Secrecin enabundante

Estado Despiratorio: 9ermeabilidad de lasG#as Despiratorias

(*H-*)

D$%&'&(&)':G#as tra!ueobron!ueales abiertas,despe"adas y limpias para el intercambio deaire.

D/.&'&/:Salud isiolgica (BB).


Escala puntuación %iana:

INDICADORES:

P1 P2

&ovili1acin delesputo 0acia

afuera de las v#asrespiratorias

(*H-**)

7 8

Aspiracin deSecreciones

(7-*)

DEFINICI!N:Extraccin desecreciones de lasv#as aéreas mediantela introduccin deun catéter deaspiracin en la v#aaérea oral yFo latrá!uea del paciente.

"ctividades:

1 3eterminar lasnecesidades de laaspiracin oral yF otra!ueal.

2Auscultar lossonidos respiratorios

antes y después de laaspiracin

9ara mantener limpias las v#asaéreas, la aspiracin desecreciones es un

procedimiento efectivo cuando

el paciente no puedeexpectorar las secreciones, o bien la aspiracin tra!ueal en pacientes con v#a aéreaartificial

PROCEDIMIENTO 9ara la aspiracin orotra!uealGigilar los signos vitales.U %orroborar la funcionalidaddel e!uipo para aspiracin,a"ustarlo a:U %orroborar la funcionalidaddel sistema de administracinde ox#geno.U %olocar al paciente en

posicin SemioKler, sinoexiste contraindicacin.U 'avarse las manos.U 3isponer el material !ue se

va a utili1ar, siguiendo lasreglas de asepsia.U %olocarse cubrebocas, gafas

protectoras.

Al momento deaspirar lassecreciones del

paciente seevidenciasecreciones decaracter#sticassanguinolentasa nivel de tuboendotra!ueal y boca.'uego de la

aspiracin delas secrecionesse observa unincremento enla saturacin deox#geno.


44/80

cantidad.

/iperoxigenar conox#geno al -**+mediante lautili1acin delventilador mecánico

J tili1ar e!uipodesec0able estéril

para cada procedimiento deaspiracin

U 9edir al paciente !ue realicecinco respiraciones profundaso bien conectarlo al ox#geno.U Activar el aparato de

aspiracin (o el sistema de pared).U %olocarse el guante estérilen la mano dominante. 9uedencolocarse en ambas manos yconsiderar contaminado elguante de la mano nodominante.U %on la mano dominanteretirar la sonda de suenvoltura, sin ro1ar los ob"etoso superficies potencialmentecontaminados. Enrollar lasonda en la mano dominante.U%onectar la sonda deaspiracin al tubo delaspirador, protegiendo lasonda de aspiracin con lamano dominante y con la otramano embonar a la parte de laentrada del tubo del aspirador,

comprobar su funcionalidadoprimiendo digitalmente laválvula de presin.U'ubricar la punta de la sonda.


45/80

UBntroducir la sondasuavemente en una de las fosasnasales, durante la inspiracindel paciente. %uando se tiene

resistencia al paso de la sonda por nasofaringe posterior, serota suavemente 0acia aba"o, sia$n contin$a la resistenciaintentar por la otra narina o por v#a oral. 2o se debe aspirar lasonda en el momento en !ue seestá introduciendo, para evitar la privacin de ox#geno al

paciente, además de disminuir el traumatismo a lasmembranas mucosas.U 9edir al paciente !ue tosa,con el propsito de !ue faciliteel desprendimiento de lassecreciones.U Deali1ar la aspiracin del

paciente, retirando la sonda 67 cm (para evitar la presindirecta de la punta de la sonda)mientras se aplica una

aspiracin intermitente presionando el dispositivodigital (válvula) con la manono dominante. 3urante la


46/80

aspiracin se reali1anmovimientos rotatorios con lasonda tomándola entre losdedos #ndice y pulgar.

U 'a aspiracin continua puede producir lesiones de lamucosa, limitar de -* a -8segundos y después extraer

poco a poco la sonda y esperar,al menos 8 minutos antes deintentar una nueva aspiracin.U 'impiar la sonda con unagasa estéril y lavarla en suinterior con solucin parairrigacin.U Depetir el procedimiento deaspiracin de secreciones entanto el paciente lo tolere,de"ando 8 minutos como

periodo de recuperacin entrecada episodio de aspiracin.U 3esec0ar la sonda, guantes,agua y envases utili1ados.UAuscultar el trax y valorar los ruidos respiratorios.

UDeali1ar la 0igiene bucal al paciente.U 3ocumentar en el expedientecl#nico la fec0a, 0ora y


47/80

frecuencia de la aspiracin delas secreciones y la respuestadel paciente. Asimismo anotar la naturale1a y caracter#sticas

de las secreciones en lo !ue serefiere a su consistencia,cantidad, olor y coloracin

PATR!NFUNCIONA

LALTERADO

DIAGN!STICO

ENFERMERO



PATR!N N2N-+&(&/'4M$+8)4&(/

M/+&4&*+/&'+$+&'4&%-'(&/'4

E4&.&'(&)' &'+$+&'4

C)&*/: *8*-

M'$/ I'+$+&'4

C)&*/: *H7*


48/80

C)&*/: **-N

D$%&'&(&)':aumento,disminucin,ineficacia o faltade actividad

peristáltica en elsistemagastrointestinal.

D/.&'&/: 7eliminacin eintercambioC4$: 6 funcingastrointestinal

• D*: motilidadgastrointestinaldisfuncional

RKC:inmovilidad

f#sica MKP: faltade eliminacin

D$%&'&(&)': ormacin yevacuacin de 0eces

D/.&'&/: Salud fisiolgica (ll)

C4$: Eliminacin (B)

Bndicadores y escalas

indicador mantener

aumentar

*8*-*-9atrn de

eliminacin

H 8

D$%&'&(&)': establecimiento ymantenimiento de unaevacuacin intestinal dees!uema regular

A(+&=&$

-. %ontrolar los movimientosintestinales incluyendo lafrecuencia, consistencia

6. Bnformar acerca decual!uier aumento odisminucin de sonidosintestinales.

-. 'os sonidos abdominales (osonidos 0idroaéreosabdominales) son 0ec0os porel movimiento de losintestinos a medida !ueimpulsan el alimento.

6. 'a reduccin de los sonidos0odroaéreos (0ipoactivos)incluye una reduccin de lafuer1a, tono o regularidad de

los ruidos. Ellos son un signode !ue la actividad intestinal0a disminuido. 'os

borborigmos 0ipoactivos son

El paciente al

momento no

realia

ninguna

evacuación

intestinal ! se

auscultan

ruidos

hidroaereos

disminuidos.


49/80

de 0eces.

7. 5omar nota de la fec0a del$ltimo movimientointestinal.

H. >bservar si 0ay sonidos

intestinales.

8. >bservar si 0ay signos ys#ntomas de diarrea,estreimiento eimportacin.

normales durante un cortotiempo después del uso deciertos medicamentos ydespués de una cirug#aabdominal. 'a disminucin oausencia de los borborigmos amenudo indica la presencia deestreimiento.

7. 'a disminucin o ausencia deruidos 0idroaéreos a menudoindica la presencia deestreimiento

H. El incremento de los borborigmos (0iperactivos)algunas veces se puedeescuc0ar incluso sin unestetoscopio.

8. 'os

borborigmos 0iperactivos significan !ue 0ay un incrementoen la actividad intestinal y esalgo !ue puede suceder

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003256.htmhttp://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003256.htm


50/80

algunas veces con diarrea odespués de comer

PATR!NFUNCIONAL

ALTERADO




9atrn 2 6 2utricional&etablico

P$%-&)' +&-4($$84 &'$%&(9

C)&*/: **6*-

P$%-&)' +&-4 ($$84

C)&*/: *H*

M$/ $ 4$%-&)' +&-4


51/80

• D$%&'&(&)' 3isminucin de lacirculacintisularcerebral

• D/.&'&/: HActividadFr eposo

• C4$: HDespuestacardiovascularFpulmonar

D*: 9erfusincerebral inefica1DF% 5rauma &F9Alteracin de laconciencia.

D$%&'&(&)': Adecuacin del flu"o sangu#neoa través de los vasos cerebrales paramantener la funcin cerebralD/.&'&/: Sau# %i'io(i!a (BB)


I'&(/$ 6 $(4


*H**-

uncinneurolgica

6

Sustancialmente comprometido

8

2ocomprometido

C)&*/: 688*

D$%&'&(&)': omento de una

perfusin adecuaday limitacin decomplicaciones enun paciente !ueexperimenta o correel riesgo deexperimentar una


A(+&=&$

-. Galorar estadode conciencia(escala de@lasgoK)

;. %ontrolar

7. Es una escala !ue nos permite valorar el estadoneurolgico y estado del

paciente critico

H. 'a monitori1acin0emodinámica es de vital

1. El paciente

mantiene un

Glasgow de

7T/12

2. El paciente


52/80

los signosvitales

. Galorar pupilas.

importancia en el cuidadodel paciente con perfusintisular inefectiva debido a!ue es una 0erramienta

para esclarecerdiagnsticos de enfermer#a

brinda pautas para laadministracin demedicamentos proponeralternativasen el cuidado.

Se eval$a la simetr#a,calidad y respuesta al

est#mulo luminoso.%ual!uier asimetr#a mayorde - mm será atribuida alesin intracraneal, con pocas excepciones elagrandamiento pupilar se produce en el lado de lalesin (0ernia uncal).'esiones cerebrales difusas

pueden también producirasimetr#a pupilar.

'a falta de respuesta pupilar

se mantiene

con márgenes

hemodinámic

os de acuerdo

a su

condición con

lo cual se

mantiene

estable.

3. El paciente

con pupilas

reactivas a la

lu !

anisocoricas


53/80

N. &antener elnivel deglucosa en

suero dentrodel margennormal.

unilateral o bilateral esgeneralmente un signo de pronstico desfavorable en

adultos con lesin cerebralsevera.

'esiones oculares obvias,asimetr#a pupilar yarreflexia, pueden traducir0emorragia de v#treo comoresultado de presinintracraneal aumentada olesin directa vitralretinal o

transeccin de los nerviospticos intracranealesasociados a fractura basilar.

. 'a glucosa es unafuente importante deenerg#a para lamayor#a de las célulasdel cuerpo, incluyendo

las del cerebro es poreso !ue se debemantener valoresnormales para evitar

11.El

pacient

e

mantie

ne un


54/80

-*. %onsultar con elmédico paradeterminar la

posicin ptimadel cabecero dela cama (>, -8 o7*Q) y controlarla respuesta del

paciente a la posicin de la

cabe1a.

complicaciones.

;. 'a cabecera a 7*H8T puede reducir la incidenciade reflu"o gastroesofágicoen pacientes ventiladosmecánicamente yreduccin de las tasas deneumon#a nosocomial. 'acabecera a 7*L resulta enuna disminucin de la9B%, ya !ue facilita eldrena"e venoso del

cerebro. 'a elevacinmayor a 7*L puedeexacerbar la 0ipertensinintracraneana si estáaumentada la presinintraabdominal con

potencial retardo delretorno venoso.

valor

de

7#mg/

$l

%. El paciente

se le

mantiene con

la cabecera

de 3#&

variando en

ocasiones en

un ángulo de

'%&.


55/80

PATR!NFUNCIONA

LALTERADO



CRITERIODEEVALUACI!N

P+)' N E4&.&'(&)'I'+$(.8&/


(***7-)

%e'inición:

Bncapacidad paraeliminar las


(*H-*)

D$%&'&(&)':G#as tra!ueobron!ueales abiertas,despe"adas y limpias para el intercambio de


(7-*)

DEFINICI!N:Extraccin desecreciones de las


procedimiento efectivo cuandoel paciente no puedeexpectorar las secreciones, o

bien la aspiracin tra!ueal en

Al momento de

aspirar lassecreciones del paciente seevidencia


56/80

secreciones uobstrucciones deltracto respiratorio


permeables.


Clase: -L"'in %'i!a

%iagnóstico:

'impie1a inefica1de las v#as aéreasDF% tuboendotra!ueal &F9Secrecin enabundantecantidad.

aire.




INDICADORES:

P1 P2



(*H-**)

7 8

v#as aéreas mediantela introduccin deun catéter deaspiracin en la v#aaérea oral yFo latrá!uea del paciente.

"ctividades:

1 3eterminar lasnecesidades de laaspiracin oral yF otra!ueal.

2Auscultar lossonidos respiratoriosantes y después dela aspiracin

/iperoxigenar con

pacientes con v#a aéreaartificial

PROCEDIMIENTO 9ara la aspiracin orotra!uealGigilar los signos vitales.U %orroborar la funcionalidaddel e!uipo para aspiracin,a"ustarlo a:U %orroborar la funcionalidaddel sistema de administracinde ox#geno.U %olocar al paciente en

posicin SemioKler, sino

existe contraindicacin.U 'avarse las manos.U 3isponer el material !ue seva a utili1ar, siguiendo lasreglas de asepsia.U %olocarse cubrebocas, gafas

protectoras.U 9edir al paciente !ue realicecinco respiraciones profundaso bien conectarlo al ox#geno.

U Activar el aparato deaspiracin (o el sistema de

pared).U %olocarse el guante estéril

secreciones decaracter#sticassanguinolentasa nivel de tubo

endotra!ueal y boca.'uego de laaspiracin delas secrecionesse observa unincremento enla saturacin deox#geno.


57/80

ox#geno al -**+mediante lautili1acin delventilador mecánico



en la mano dominante. 9uedencolocarse en ambas manos yconsiderar contaminado elguante de la mano nodominante.U %on la mano dominanteretirar la sonda de suenvoltura, sin ro1ar los ob"etoso superficies potencialmentecontaminados. Enrollar lasonda en la mano dominante.U%onectar la sonda deaspiracin al tubo delaspirador, protegiendo lasonda de aspiracin con la

mano dominante y con la otramano embonar a la parte de laentrada del tubo del aspirador,comprobar su funcionalidadoprimiendo digitalmente laválvula de presin.U'ubricar la punta de la sonda.UBntroducir la sondasuavemente en una de las fosasnasales, durante la inspiracin

del paciente. %uando se tieneresistencia al paso de la sonda

por nasofaringe posterior, serota suavemente 0acia aba"o, si


58/80

a$n contin$a la resistenciaintentar por la otra narina o

por v#a oral. 2o se debeaspirar la sonda en el momentoen !ue se está introduciendo,

para evitar la privacin deox#geno al paciente, además dedisminuir el traumatismo a lasmembranas mucosas.U 9edir al paciente !ue tosa,con el propsito de !ue faciliteel desprendimiento de lassecreciones.U Deali1ar la aspiracin del

paciente, retirando la sonda 6

7 cm (para evitar la presindirecta de la punta de la sonda)mientras se aplica unaaspiracin intermitente

presionando el dispositivodigital (válvula) con la manono dominante. 3urante laaspiracin se reali1anmovimientos rotatorios con lasonda tomándola entre los

dedos #ndice y pulgar.U 'a aspiracin continua

puede producir lesiones de lamucosa, limitar de -* a -8


59/80

segundos y después extraer poco a poco la sonda yesperar, al menos 8 minutosantes de intentar una nuevaaspiracin.U 'impiar la sonda con unagasa estéril y lavarla en suinterior con solucin parairrigacin.U Depetir el procedimiento deaspiracin de secreciones entanto el paciente lo tolere,de"ando 8 minutos como

periodo de recuperacin entrecada episodio de aspiracin.

U 3esec0ar la sonda, guantes,agua y envases utili1ados.UAuscultar el trax y valorar los ruidos respiratorios.UDeali1ar la 0igiene bucal al

paciente.U 3ocumentar en el expedientecl#nico la fec0a, 0ora yfrecuencia de la aspiracin delas secreciones y la respuesta

del paciente. Asimismo anotar la naturale1a y caracter#sticasde las secreciones en lo !ue serefiere a su consistencia,


60/80

cantidad, olor y coloracin

PATR!NFUNCIONA

LALTERADO

DIAGN!STICO

ENFERMERO



PATR!N N2N-+&(&/'4M$+8)4&(/

M/+&4&*+/&'+$+&'4&%-'(&/'4

C)&*/: **-N

D$%&'&(&)':aumento,disminucin,ineficacia o falta

E4&.&'(&)' &'+$+&'4

C)&*/: *8*-

D$%&'&(&)': ormacin yevacuacin de 0eces


C4$: Eliminacin (B)

M'$/ I'+$+&'4

C)&*/: *H7*

D$%&'&(&)': establecimiento ymantenimiento de una

evacuacin intestinal dees!uema regular


61/80

de actividad peristáltica en elsistemagastrointestinal.


• D*: motilidadgastroin

testinaldisfuncional

RKC:inmovilidad

f#sica MKP: faltade eliminacinde 0eces.


indicador mantene

r

aumenta

r

*8*-*-9atrn deeliminaci

n

H 8

A(+&=&$

. %ontrolar los movimientosintestinales incluyendo lafrecuencia, consistencia

;. Bnformar acerca decual!uier aumento o

disminucin de sonidosintestinales.

. 'os sonidos abdominales (osonidos 0idroaéreosabdominales) son 0ec0os porel movimiento de losintestinos a medida !ueimpulsan el alimento.

;. 'a reduccin de los sonidos0odroaéreos (0ipoactivos)incluye una reduccin de lafuer1a, tono o regularidad delos ruidos. Ellos son un signode !ue la actividad intestinal0a disminuido. 'os

borborigmos 0ipoactivos sonnormales durante un cortotiempo después del uso de

ciertos medicamentos ydespués de una cirug#aabdominal. 'a disminucin oausencia de los borborigmos a

El paciente al

momento no

realia

ninguna

evacuación

intestinal ! se

auscultan

ruidos

hidroaereos

disminuidos.


62/80

. 5omar nota de la fec0a del$ltimo movimientointestinal.

N. >bservar si 0ay sonidosintestinales.

-*. >bservar si 0ay signos ys#ntomas de diarrea,estreimiento eimportacin.

menudo indica la presencia deestreimiento.

. 'a disminucin o ausencia deruidos 0idroaéreos a menudoindica la presencia deestreimiento

N. El incremento de los borborigmos (0iperactivos)algunas veces se puedeescuc0ar incluso sin un

estetoscopio.

-*. 'os borborigmos 0iperactivos significan !ue 0ay un incrementoen la actividad intestinal y esalgo !ue puede sucederalgunas veces con diarrea odespués de comer



63/80





9atrn 2 6

2utricional&etablico

P$%-&)' +&-4

($$84 &'$%&(9C)&*/: **6*-

• D$%&'&(&)' 3isminucin de lacirculacintisularcerebral

• D/.&'&/: H

ActividadFre poso

• C4$: HDespuestacardiovascularFpulmonar

D*: 9erfusincerebral inefica1

DF% 5rauma &F9Alteracin de laconciencia.

P$%-&)' +&-4 ($$84

C)&*/: *H*

D$%&'&(&)': Adecuacin del flu"o sangu#neo através de los vasos cerebrales para mantener la funcin cerebralD/.&'&/: Sau# %i'io(i!a (BB)


I'&(/$ 6 $(4


*H**-uncin

neurolgica

6Sustancialmente comprometido

8 2o

comprometido

M$/ $ 4

$%-&)' +&-4

C)&*/: 688*

D$%&'&(&)': omentode una perfusinadecuada ylimitacin decomplicaciones en un

paciente !ue

experimenta o correel riesgo deexperimentar una


A(+&=&$

-6. Galorar estado deconciencia

(escala de@lasgoK)

8. Es una escala !ue nos

permite valorar el estadoneurolgico y estado del

paciente critico

1. El paciente

mantiene un

Glasgow de

7T/12


64/80

-7. %ontrolar lossignos vitales

-H. Galorar pupilas.

. 'a monitori1acin0emodinámica es de vitalimportancia en el cuidadodel paciente con perfusintisular inefectiva debido a!ue es una 0erramienta paraesclarecerdiagnsticos de enfermer#a

brinda pautas para laadministracin de

medicamentos proponeralternativasen el cuidado.

Se eval$a la simetr#a, calidady respuesta al est#muloluminoso. %ual!uierasimetr#a mayor de - mmserá atribuida a lesin

intracraneal, con pocasexcepciones elagrandamiento pupilar se

2. El paciente

se mantiene

con márgenes

hemodinámico

s de acuerdo a

su condición

con lo cual se

mantiene

estable.

3. El paciente

con pupilas

reactivas a la

lu !

anisocoricas


65/80

-8. &antener el

produce en el lado de lalesin (0ernia uncal).'esiones cerebrales difusas

pueden también producirasimetr#a pupilar.

'a falta de respuesta pupilarunilateral o bilateral esgeneralmente un signo de pronstico desfavorable enadultos con lesin cerebralsevera.

'esiones oculares obvias,asimetr#a pupilar y arreflexia, pueden traducir 0emorragiade v#treo como resultado de presin intracranealaumentada o lesin directavitralretinal o transeccin delos nervios pticosintracraneales asociados a

fractura basilar.

. 'a glucosa es una


66/80

nivel deglucosa ensuero dentrodel margennormal.

-. %onsultar con elmédico paradeterminar la

posicin ptima

del cabecero dela cama (>, -8 o7*Q) y controlarla respuesta del

paciente a la posicin de lacabe1a.

fuente importante deenerg#a para la mayor#ade las células delcuerpo, incluyendo lasdel cerebro es por eso

!ue se debe mantenervalores normales paraevitar complicaciones.

N. 'a cabecera a 7*H8T puedereducir la incidencia dereflu"o gastroesofágico en

pacientes ventilados

mecánicamente y reduccinde las tasas de neumon#anosocomial. 'a cabecera a7*L resulta en unadisminucin de la 9B%, ya!ue facilita el drena"evenoso del cerebro. 'aelevacin mayor a 7*L

puede exacerbar la0ipertensin intracraneana

si está aumentada la presinintraabdominal con

potencial retardo delretorno venoso.

17.El

pacient

e

mantien

e un

valor de

7#mg/$

l

%. El paciente

se le mantiene

con la

cabecera de

3#& variando

en ocasiones

en un ángulo

de '%&.


67/80





P+)' N E4&.&'(&)'I'+$(.8&/

'impie1a inefica1 delas v#as aéreas

(***7-)

%e'inición:

Bncapacidad paraeliminar lassecreciones u

obstrucciones deltracto respiratorio


permeables.


Clase: -L"'in %'i!a

%iagnóstico:



(*H-*)

D$%&'&(&)':G#as tra!ueobron!ueales abiertas, despe"adasy limpias para el intercambio de aire.




INDICADORES:

P1 P2



(*H-**)

7 8


(7-*)

DEFINICI!N:Extraccin desecreciones de lasv#as aéreas mediante

la introduccin de uncatéter de aspiracinen la v#a aérea oralyFo la trá!uea del

paciente.

"ctividades:

1 3eterminar las

necesidades de laaspiracin oral yF otra!ueal.


procedimiento efectivo cuandoel paciente no puede expectorar las secreciones, o bien laaspiracin tra!ueal en pacientescon v#a aérea artificial

PROCEDIMIENTO 9ara la aspiracin orotra!uealGigilar los signos vitales.U %orroborar la funcionalidaddel e!uipo para aspiracin,a"ustarlo a:U %orroborar la funcionalidaddel sistema de administracin

de ox#geno.U %olocar al paciente en

posicin SemioKler, sinoexiste contraindicacin.

Al momento deaspirar lassecreciones del paciente seevidenciasecreciones de

caracter#sticassanguinolentas anivel de tuboendotra!ueal y boca.'uego de laaspiracin de lassecreciones seobserva un

incremento en lasaturacin deox#geno.


68/80

DF% tuboendotra!ueal &F9Secrecin enabundante

cantidad.

2Auscultar lossonidos respiratoriosantes y después de laaspiracin

/iperoxigenar conox#geno al -**+

mediante lautili1acin delventilador mecánico



U 'avarse las manos.U 3isponer el material !ue se vaa utili1ar, siguiendo las reglasde asepsia.U %olocarse cubrebocas, gafas

protectoras.U 9edir al paciente !ue realicecinco respiraciones profundas o

bien conectarlo al ox#geno.U Activar el aparato deaspiracin (o el sistema de

pared).U %olocarse el guante estéril enla mano dominante. 9uedencolocarse en ambas manos y

considerar contaminado elguante de la mano nodominante.U %on la mano dominanteretirar la sonda de su envoltura,sin ro1ar los ob"etos osuperficies potencialmentecontaminados. Enrollar la sondaen la mano dominante.U%onectar la sonda de

aspiracin al tubo del aspirador, protegiendo la sonda deaspiracin con la manodominante y con la otra mano


69/80

embonar a la parte de la entradadel tubo del aspirador,comprobar su funcionalidadoprimiendo digitalmente laválvula de presin.

U'ubricar la punta de la sonda.UBntroducir la sondasuavemente en una de las fosasnasales, durante la inspiracindel paciente. %uando se tieneresistencia al paso de la sonda

por nasofaringe posterior, serota suavemente 0acia aba"o, sia$n contin$a la resistenciaintentar por la otra narina o por

v#a oral. 2o se debe aspirar lasonda en el momento en !ue seestá introduciendo, para evitar la privacin de ox#geno al

paciente, además de disminuir el traumatismo a las membranasmucosas.U 9edir al paciente !ue tosa, conel propsito de !ue facilite eldesprendimiento de las

secreciones.U Deali1ar la aspiracin del

paciente, retirando la sonda 67cm (para evitar la presin


70/80

directa de la punta de la sonda)mientras se aplica unaaspiracin intermitente

presionando el dispositivodigital (válvula) con la mano no

dominante. 3urante laaspiracin se reali1anmovimientos rotatorios con lasonda tomándola entre losdedos #ndice y pulgar.U 'a aspiracin continua puede

producir lesiones de la mucosa,limitar de -* a -8 segundos ydespués extraer poco a poco lasonda y esperar, al menos 8

minutos antes de intentar unanueva aspiracin.U 'impiar la sonda con una gasaestéril y lavarla en su interior con solucin para irrigacin.U Depetir el procedimiento deaspiracin de secreciones entanto el paciente lo tolere,de"ando 8 minutos como

periodo de recuperacin entre

cada episodio de aspiracin.U 3esec0ar la sonda, guantes,agua y envases utili1ados.UAuscultar el trax y valorar los


71/80

ruidos respiratorios.UDeali1ar la 0igiene bucal al

paciente.U 3ocumentar en el expedientecl#nico la fec0a, 0ora y

frecuencia de la aspiracin delas secreciones y la respuestadel paciente. Asimismo anotar la naturale1a y caracter#sticas delas secreciones en lo !ue serefiere a su consistencia,cantidad, olor y coloracin






72/80

PATR!N N2N-+&(&/'4M$+8)4&(/

M/+&4&*+/&'+$+&'4&%-'(&/'4

C)&*/: **-N

D$%&'&(&)':aumento,disminucin,ineficacia o faltade actividad

peristáltica en elsistemagastrointestinal.


• D*: motilidadgastroint

estinaldisfuncional

E4&.&'(&)' &'+$+&'4

C)&*/: *8*-

D$%&'&(&)': ormacin y

evacuacin de 0eces


C4$: Eliminacin (B)


indicador mantener aumentar

*8*-*-9atrn deeliminaci

n

H 8

M'$/ I'+$+&'4

C)&*/: *H7*

D$%&'&(&)': establecimiento y

mantenimiento de unaevacuacin intestinal dees!uema regular

A(+&=&$

--. %ontrolar los movimientosintestinales incluyendo lafrecuencia, consistencia

-6. Bnformar acerca decual!uier aumento o

disminucin de sonidosintestinales.

--. 'os sonidos abdominales (osonidos 0idroaéreosabdominales) son 0ec0os por elmovimiento de los intestinos amedida !ue impulsan elalimento.

-6. 'a reduccin de los sonidos0odroaéreos (0ipoactivos)incluye una reduccin de lafuer1a, tono o regularidad de

El paciente almomento no

realia

ninguna

evacuación

intestinal ! se

auscultan

ruidos

hidroaereos

disminuidos.


73/80

RKC: inmovilidad

f#sica MKP: faltade eliminacinde 0eces.

-7. 5omar nota de la fec0a del$ltimo movimientointestinal.

-H. >bservar si 0ay sonidosintestinales.

-8. >bservar si 0ay signos ys#ntomas de diarrea,estreimiento eimportacin.

los ruidos. Ellos son un signode !ue la actividad intestinal 0adisminuido. 'os borborigmos0ipoactivos son normalesdurante un corto tiempo

después del uso de ciertosmedicamentos y después deuna cirug#a abdominal. 'adisminucin o ausencia de los

borborigmos a menudo indicala presencia de estreimiento.

-7. 'a disminucin o ausencia deruidos 0idroaéreos a menudo

indica la presencia deestreimiento

-H. El incremento de los borborigmos (0iperactivos)algunas veces se puedeescuc0ar incluso sin unestetoscopio.

-8. 'os borborigmos 0iperactivos signif



74/80

ican !ue 0ay un incremento enla actividad intestinal y es algo!ue puede suceder algunasveces con diarrea o después decomer





PATR!N 2:NUTRICIONA

LMETAB!LICO

R&$*/ $ $+$&//$ 4 &'+$*&(-+'$ 000

%e'inición: Alteracinde la epidermis /io ladermis.

%ominio: --:S"(uri#a#0prot"!!in

Clase: 6: L"'in %'i!a

%iagnóstico:

Diesgo de deterioro

de la integridadcutánea DF%inmovili1acinf#sica.

INTEGRIDAD TISULAR:PIEL MEMBRANAS

MUCOSAS

C!DIGO: (--*-)

DEFINICI!N: indemnidadestructural y funcin fisiolgicanormal de la piel y las membranas&ucosas

D/.&'&/: SaludC4$: Bntegridad tisular(')

PUNTACI!N DIANA

INDICADORES: P1 P2

• 9erfusin7 8

revención de las lceras

por presión

C!DIGO: 786*

DEFINICI!N: Evitar

ulceras por presin

ACTIVIDADES:-. %ambiar de posicincada -V6 0oras para evitar la

presin prolongada.

-. 1. (osiciónadecuada tomando

en cuenta las

prominencias

óseas. (ara esto se

pueden usar

almohadas entre

los tobillos o

rodillas. )olocar al

El paciente al momentono presenta 1onas de

presin.

Al momento del bao secambia al paciente de

posicin pero no se0idrata piel con cremaya !ue no existe elrecurso.


75/80

tisular

-- *-- W6. %ontrolar el color, latemperatura, el edema, la0umedad y la apariencia de

la piel circundante

7. /idratar la piel concrema 0idratante.

paciente en un

ángulo de 3#

grados cuando est*

en dec+bito lateral,

para evitar lapresión directa

sobre el trocánter

ma!or. -a cabecera

de la cama no debe

elevarse

ecesivamente

para evitar ue el

paciente se deslice

6. %uidado apropiadode la piel. Esta debeser inspeccionadadiariamente en buscade cambios decoloracin,temperatura,turgencia, 0idratacine integridad. 'a meta principal esmantenerla limpia y


76/80

bien 0idratada, mas nomo"ada.

7. %uidado apropiado dela piel. Esta debe ser inspeccionadadiariamente en busca decambios de coloracin,temperatura, turgencia,0idratacin e integridad.'a meta principal esmantenerla limpia y bien0idratada, mas nomo"ada.





PATR!N 2:NUTRICIONAL

R&$*/ $ $+$&//

$ 4 &'+$*&(-+'$ 000

%e'inición: Alteracin

INTEGRIDAD TISULAR:PIEL MEMBRANAS

MUCOSAS

C!DIGO: (--*-)

revención de las lceras

por presión

C!DIGO: 786*

DEFINICI!N: Evitar ulceras por presin


77/80

METAB!LICO

de la epidermis /io ladermis.

%ominio: --:S"(uri#a#0prot"!!in

Clase: 6: L"'in %'i!a

%iagnóstico:

Diesgo de deteriorode la integridadcutánea DF%inmovili1acinf#sica.

DEFINICI!N: indemnidadestructural y funcin fisiolgicanormal de la piel y las membranas&ucosas

D/.&'&/: SaludC4$: Bntegridad tisular(')

PUNTACI!N DIANA

INDICADORES: P1 P2

• 9erfusin

tisular

-- *-- W

7 8

ACTIVIDADES:-. %ambiar de posicincada -V6 0oras para evitar la

presin prolongada.

6. %ontrolar el color, latemperatura, el edema, la0umedad y la apariencia dela piel circundante

-. 1. (osición

adecuada tomandoen cuenta las

prominencias

óseas. (ara esto se

pueden usar

almohadas entre

los tobillos o

rodillas. )olocar al

paciente en un

ángulo de 3#

grados cuando est*en dec+bito lateral,

para evitar la

presión directa

sobre el trocánter

ma!or. -a cabecera

de la cama no debe

elevarse

ecesivamente

para evitar ue el

paciente se deslice

El paciente al momentono presenta 1onas de

presin.

Al momento del bao secambia al paciente de

posicin pero no se0idrata piel con cremaya !ue no existe elrecurso.


78/80

7. /idratar la piel concrema 0idratante.

6. %uidado apropiadode la piel. Esta debeser inspeccionadadiariamente en busca

de cambios decoloracin,temperatura,turgencia, 0idratacine integridad. 'a meta principal esmantenerla limpia y bien 0idratada, mas nomo"ada.

7. %uidado apropiado dela piel. Esta debe ser inspeccionadadiariamente en busca decambios de coloracin,temperatura, turgencia,0idratacin e integridad.'a meta principal esmantenerla limpia y bien0idratada, mas no

mo"ada.


79/80

BIBLIOGRAFÍA:

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%olombia


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Enfermedades Del Sistema Nervioso Central

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