Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. Introducción El término EPOC describe una categoría de...
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Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica
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Introducción
• El término EPOC describe una categoría de condiciones respiratorias que caracterizan por:– Daño inflamatorio de las vías aéreas – Destrucción del parénquima pulmonar– Obstrucción del flujo aéreo
• Respuesta inflamatoria anormal a partículas nocivas, principalmente el FUMADO!
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Introducción
• La obstrucción del flujo aéreo es progresiva y no completamente reversible.
• Es la 4a causa de muerte (USA), con ↑ del 70%.
• Compuesto esencialmente por:– Bronquitis Crónica– Enfisema
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Introducción
• Edad >40 años
• Tabaquismo
• Tos + expectoración x 3 meses x 2 ó más años.
• Destrucción del tejido alveolar evidenciado por TAC de alta resolución.
• La espirometría confirma el diagnóstico.
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IntroducciónEstadiaje
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Asociación entre síntomas, espirometría y riesgo de exacerbaciones
COPD Assessment Testhttp:// www.catestonline.orgCOPD Assessment Testhttp:// www.catestonline.org
Modified medical research council questionare for
assessing the severity of breathlessness
Modified medical research council questionare for
assessing the severity of breathlessness
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EPOC estable
• Tratamiento farmacológico, objetivos:– Prevenir y controlar los síntomas– ↓ frecuencia y severidad de las
exacerbaciones– Mejorar la calidad de vida– Mejorar la tolerancia al ejercicio
• Ningún fármaco ha demostrado modificar el deterioro progresivo de la función pulmonar.
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Balkissoon. Med Clin N Am 95 (2011) 1125–1141
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EPOC estable
• La historia natural de la enfermedad sólo la modifican:– S/s el fumado– O2 suplementario en el estadio IV.
• Broncodilatadores:– B-2 agonistas axn corta y larga– Anticolinérgicos axn corta y larga– Metilxantinas
• Esteroides
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EPOC estable
• Broncodilatadores:– Mejoran el flujo espiratorio al ↑ el díametro de
la vía aérea.– Son esenciales en el manejo sintomático!!– Vía inhalada es la de elección.
• B-2 agonistas:– Relajan el músculo liso bronquial al estimular
los receptores B-2 adrenérgicos, ↑ AMPc.
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EPOC estable
• B-2 agonistas:– Salbutamol (albuterol), inicio de acción 5 min,
pico a los 30 min y duración 4-6hrs.– Dosis usual 2 inh c/4-6hrs– Salmeterol / Formoterol , duración 12 hrs,
dosis usual 1-2 inh c /12hrs.
• Efectos secundarios:– Taquiarritmias, tremor distal, hipokalemia
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EPOC estable
• Anticolinérgicos :– Actúan sobre los receptores M3
principalmente.– Bromuro de ipratropio (Atrovent®), bromuro
de oxitropio , inicio de acción 10-15 min, pico a los 30-60 min y duración 6-8 hrs.
– Dosis usual 2-4 inh c/6-8hrs– Tiotropio (Spiriva®) duración 24 hrs
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EPOC estable
• Anticolinérgicos :– Efectos secundarios son infrecuentes– Principalmente sequedad de boca, síntomas
prostáticos.– Otros cefalea, nausea, hipersensibilidad,
glaucoma.
• Broncodilatadores de acción prolongada son más efectivos y convenientes.
• Terapia combinada.
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EPOC estable
• Metilxantinas:– Inhibidores no selectivos de la fosfodiesterasa– Broncodilatador leve– Aumentan la contractilidad del diafragma– Estimulan el centro respiratorio.
• Índice terapéutico estrecho 10-20ug/mL
• Metabolismo hepático, múltiples interacciones.
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EPOC estable
• Metilxantinas:– Teofilina de acción prolongada 300 mg c/12
hrs o c/día v.o.
• Efectos secundarios!! (arritmias, crisis convulsivas)
• Otros:– Cefalea, nauseas, reflujo gastroesofágico,
insomnio.
• Fármaco de 2a línea.
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EPOC estable
• Esteroides:– Efecto menos relevante que en asma– Fenómeno de resistencia a los esteroides.
• V.O:– No está recomendado el tx a largo plazo
• Inhalados:– Indicado en estadíos III y IV con
exacerbaciones frecuentes.
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EPOC estable
• Esteroides inhalados:– Dosis moderadas a altas– Disminuyen las exacerbaciones 33%– NO cambian la mortalidad
• Efectos secundarios:– Infrecuentes– Candidiasis oral, disfonía, osteoporosis,
glaucoma, catarata.
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EPOC estable• Nuevos fármacos:
– Inhibidores fosfodiesterasa-4: Roflumilast.– Antibióticos con acción anti-inflamatoria (?).– Vitamina D (?).
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EPOC estable
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Grupo Primera línea Segunda línea Alternativa
A Anticolinérgico a.c prn óBeta2 agonista a.c prn
Anticolinérgico de a.p ó B2 agonista de a.p ó Anticolinérgico de a.c y un B2 a.c juntos
Teofilina
B Anticolinérgico de a.p ó B2 agonista de a.p
Anticolinérgico de a.p y un B2 agonista de a.p
Anticolinérgico a.c y/ oBeta2 agonista a.c Teofilina
C Esteroide inhalado más un Anticolinérgico de a.p ó un B2 agonista de a.p
Anticolinérgico de a.p y un B2 agonista de a.p
Inhibidor de Fosfodiesterasa 4Anticolinérgico a.c y/ oBeta2 agonista a.c Teofilina
D Esteroide inhalado más un Anticolinérgico de a.p ó un B2 agonista de a.p
Esteroide inhalado y un anticolinérgico a.p y un B2 agonista ap. Puede incluir un inhibidor de PD.
Anticolinérgico a.c y/ oBeta2 agonista a.c Teofilina
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EPOC estable
• Tratamiento no-farmacológico:– Vacuna anti-gripal disminuye morbimortalidad
hasta en un 50%.– NO antibióticos profilácticos– NO mucolíticos– NO antitusivos– Programas de rehabilitación pulmonar
(actividad física, nutrición y educación)
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EPOC estable
• O2:
– Estadío IV
– PaO2 < 55 mmHg ó PaO2 55-60 mmHg con Hipertensión pulmonar, ICC ó Hto >55.
• O2 x NC 2-3L x min 16-18 hrs por día, aumenta la sobrevida de los pacientes.
• Objetivo PaO2 60 mmHg
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EPOC estable
• Opciones Qx:– Bulectomía– Cirugía de reducción de volúmenes
pulmonares.– Transplante.
• Soporte ventilatorio, no tiene relevancia.
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‘‘an event in the natural course of the diseasecharacterized by a change in the patient’s baselinedyspnoea, cough, and/or sputum that is beyondnormal day-to-day variations, is acute in onset,and may warrant a change in regular medicationin a patient with underlying COPD’’.
EPOC exacerbaciones
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EPOC exacerbaciones
• Exacerbación se define por la presencia de al menos 1 de los síntomas cardinales:– Disnea– ↑volumen de esputo– ↑purulencia del esputo
• Empeoramiento clínico que lleva a cambiar el tratamiento de base.
• Se presentan 2-3 episodios al año, duración 12 días.
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EPOC exacerbaciones
• Causa frecuentes de exacerbación:– Infecciones– Contaminación del aire– Cambios de temperatura– Hasta el 30 % sin etiología evidente.
• Causas infecciosas de origen bacteriano hasta el 50%
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EPOC exacerbaciones
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EPOC exacerbaciones
1. Historia clínica y examen físico:
• Diagnóstico es clínico (síntomas cardinales + tos, sibilancias, IVRS previa, etc)
• Severidad del episodio
• Diagnóstico diferencial.
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EPOC exacerbaciones
2. Laboratorio y gabinete:– Hma, glicemia, PFR, electrolitos, gases
arteriales– Rx de tórax, EKG.– Frotis y cultivo de esputo.
• Manejo domiciliar ú hospitalario:– No tolera V.O– Hipoxemia– Vive solo
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EPOC exacerbaciones
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EPOC exacerbaciones
• Manejo domiciliar:
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EPOC exacerbaciones
• Manejo hospitalario:– Oxígeno suplementario (Sat. O2 90-92%,
PaO2 60-64%)
– Broncodilatadores de acción corta– SBT nebulizado 1cc + 2cc SF c/30 min # 3 (si
es > 60 años ó cardiopata 0,5cc de SBT + 2,5 cc de SF)
– Atrovent ® 2cc + 2cc SF c/4hrs neb.
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EPOC exacerbaciones
• No existe diferencia entre B-2 agonistas y anticolinérgicos, en términos de broncodilatación.
• No existe diferencia entre inh ó neb.• Aunque no existe evidencia contundente
de sinergismo en las exacerbaciones se utiliza.
• El uso de B-2 agonistas NO se asocia a más eventos cardiovasculares.
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EPOC exacerbaciones
• NO existe sustento para utilizar broncodilatadores de acción prolongada y esteroides inhalados.
• Metilxantinas:– Tx de 2a línea– Aminofilina 5-6 mg /kg en 30 min IV (dosis de
carga) y luego 0.3-0.8 mg/kg/hr IV
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EPOC exacerbaciones
• Esteroides sistémicos:– Metilprednisolona 0.5 mg/kg c/6hrs IV x 3días– Prednisolona 30-40 mg c/día v.o por 7 días – Total 10-14 días.
• Antibióticos:– Pacientes con los 3 síntomas cardinales– Pacientes con al menos 2 síntomas cardinales
(incluyendo ↑ esputo purulento)– Críticos con VMA – Duración del tx entre 3 a7 días.
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EPOC exacerbaciones
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Gracias
Groucho: ¿Por qué y cómo ha llegado usted a tener veinte hijos en su matrimonio? Concursante: Amo a mi marido. Groucho: A mí también me gusta mucho mi puro, pero de vez en cuando me lo saco de la boca."