Enfermedad Por Reflujo Gastroesofágico

FisiopatologíaClínica

DiagnósticoTratamiento

Definiciones Reflujo gastroesofágico (RGE)

Paso de contenido gástrico o intestinal a la luz del esófago en ausencia de náuseas, vómitos o eructos

El reflujo es un fenómeno fisiológico que sucede especialmente después de las comidas, durante un breve período de tiempo

Definiciones Enfermedad por reflujo

gastroesofágico (ERGE)

Pacientes que experimentan síntomas molestos relacionados con el RGE

Pacientes que sufren complicaciones como consecuencia del RGE

Definiciones Esofagitis por reflujo

Consecuencia de la existencia de RGE patológico que produce alteraciones inflamatorias de la mucosa esofágica

60% de los pacientes con síntomas típicos no presentan alteración alguna en la endoscopia

Fisiopatología de la ERGEDisfunción

EEIIncompetencia

barrera antirreflujoFactores

anatómicos

Reflujopatológico

Hipotoníabasal

Relajacionestransitorias

H+ Pepsina BilisEnzimas Pancreáticas

Barrera mucosaAclaramiento Esofágico

FactoresAgresivos

FactoresDefensivos

No ERGE ERGE

No EsofagitisEsofagitis

FactoresPermisivos

Epidemiología Prevalencia síntomas

Pirosis: 10 – 48% Regurgitación ácida: 9 – 45 % Estudio DIGEST

ERGE 7,7 % de los síntomas digestivos Sólo una pequeña proporción de pacientes consultan

Prevalencia esofagitis 2-5 % de la población general 30-50 % entre población con síntomas de reflujo

Sexo ERGE masculino = femenino Esofagitis masculino > femenino (2-3:1)

Epidemiología de la ERGEIceberg de Castells

ERGE leve

ERGE moderada

ERGE grave

Gran mayoría de lospacientes: - Síntomas leves y esporádicos - No suelen requerir asistencia médica

Pequeña proporción de pacientes - Complicaciones de la esofagitis

Proporción moderada de pacientes - Síntomas más molestos y/o persistentes

Detectados por encuestas

Tratadosambulatoriamente

Hospitalizados

Clasificación Manifestaciones RGE

Reflujo típicoDolor torácico por reflujo

Síndrom es sintomáticos

Esofagitis por reflujoEstenosis por reflujo

Esófago de BarrettAdenocarcinoma esofágico

Síndrom es con daño esofágico

Síndrom es esofágicos

Tos por reflujoLaringitis por reflujo

Asm a por reflujoErosión dental por reflujo

Asociación establecida

FaringitisS inusitis

Fibrosis pulm onar idiopáticaO titis m edia recurrente

Asociación propuesta

Síndrom es extraesfágicos

Reflujo G astroesofágico

Clínica Síntomas típicos

Pirosis Quemazón retroesternal

Regurgitación ácida Retorno sin esfuerzo del contenido

gástrico hacia orofaringe y boca

Predominantemente después de las comidasPuede haber dolor epigástricoCon frecuencia existen alteraciones del sueño

Clínica Otros síntomas

Dolor torácico Disfagia sin alteración identificable Hipersalivación Sensación de globo faríngeo Odinofagia Eructo, náusea, hipo

Clínica

Manifestaciones extraesofágicas Laringitis posterior Asma inducida por reflujo Tos crónica Erosiones dentales Posibles

Faringitis, sinusitis, otitis media

Historia Natural Enfermedad crónica benigna

Complicaciones rara vez causa de muerte Morbilidad considerable

Interfiere con vida cotidiana: calidad de vida

Enfermedad crónica Síntomas episódicos de intensidad

variable Periodos intermitentes de remisión

Historia Natural

Sin Esofagitis

Esofagitis Erosiva

30-50 %

50-70 %

Prevalencia esofagitis: 2-5 % de la Población general

Historia Natural Evolución

No esofagitis: No la desarrollan en futuro 85-95 % Empeoran 5-15 %

Esofagitis: Raramente agravamiento de lesiones Poca tendencia a curación espontánea Recurrencia elevada

80 % a las 30 semanas de suspender tratamiento

Persisten síntomas

Evolucionan aesofagitis erosiva

Curan o mejoranespontaneamente

Reflujo Sin Esofagitis

50 %

35-45 %

5-15 %

Reflujo Con Esofagitis

Curación

Recurrenciasíntomas y/o dañotisular

70-90%

10-30 %

20 % tendrá complicaciones20 % tendrá complicaciones–Barret 10-15 % Barret 10-15 % –Estenosis 4-20 %. Estenosis 4-20 %. –ÚlcerasÚlceras 2-7 % 2-7 %–Hemorragia < 2%. Hemorragia < 2%.

Diagnóstico Diferencial Esofagitis infecciosa Esofagitis por fármacos Enfermedad coronaria Trastornos motores esofágicos Úlcera péptica Enfermedad tracto biliar Neoplasia esofágica

Diagnóstico Valor de los síntomas

Sensibilidad 75-83 % Especificidad 55-63 % Interpretación poco precisa de los términos Paciente con síntomas típicos generalmente no

requiere exploraciones diagnósticas Valor del ensayo empírico con fármacos

inhibidores de la bomba de protones Simple y mejor tolerada que cualquier

exploración Sensibilidad 78 %, especificidad 54 %

Diagnóstico: Radiología Contrastada

Baja sensibilidad y especificidad

No indicada en el diagnóstico salvo no realización de endoscopia

Complementaria en estenosis

Diagnóstico: Endoscopia Técnica de elección para evaluar esofagitis Sensibilidad baja: > 50% sin lesiones No correlación gravedad / frecuencia de

síntomas y gravedad de las lesiones No indicada en pacientes con síntomas típicos

Baja probabilidad de complicaciones No necesaria, generalmente, en seguimiento Biopsia no necesaria diagnóstico rutinario

Clasificación de Los Ángeles A Una o más erosiones < 5 mm longitud

B Una o más erosiones > 5 mm longitud

C Erosiones que se unen afectando a < 75 % circunferencia

D Erosiones que se unen afectado a > 75 % circunferencia

A

B

D

Indicaciones Endoscopia Síntomas de alarma

Pérdida de peso Anemia Hemorragia digestiva Disfagia

Síntomas persistentes/progresivos a pesar de ttº

Síntomas esofágicos en inmunodeprimidos Úlceras, estenosis o masas en radiología

Diagnóstico: pHmetría Mejor método para

Determinar la exposición ácida esofágica Relación síntomas con reflujo

No suficientemente sensible para patrón oro Indicaciones

Confirmar RGE en pacientes no respondedores a tratamiento y con endoscopia normal

Documentar RGE ácido en pacientes con endoscopia normal y considerados para cirugía antirreflujo

Síntomas no típicos y extraesofágicos de RGE Sospecha RGE tras cirugía antirreflujo

pHmetría: reflujo intenso diurno

Diagnóstico: Manometría Utilidad en síntomas no típicos

Dolor torácico atípico Disfagia intermitente

Localización EEI para colocar pHmetría Evaluación trastornos motilidad esofágica

Primarios / Secundarios / Inespecíficos Previo a Cirugía:

Exclusión de trastornos de la motilidad esofágica

Diagnóstico: Impedanciometría

Técnica de reciente desarrollo Simultánea con pHmetría Permite detectar cualquier tipo de

RGE Ácido No ácido Débilmente ácido

RGE CLÍNICO

Endoscopia digestiva alta

Normal Hernia Hiatal Esofagitis erosiva

No síntomas alarmaSíntomas refractariosSíntomas alarma

Refractariedad

Tratamiento

Síntomas no típicosSíntomas refractariosEvaluación pre-cirugía

ManometríapHmetría

Tratamiento Barret Estenosis

Seguimiento

Radiología Baritada

Complicaciones Estenosis esofágica

Tratamiento: dilataciones Esófago de Barrett

Epitelio cilíndrico, reemplaza al escamoso Metaplasia intestinal, también se acepta

gástrica Riesgo adenocarcinoma esofágico

Metaplasia intestinal y > 3 cm. ( 30-40 %) Tratamiento no elimina tejido metaplásico Precisa seguimiento endoscópico : displasia

Úlcera Hemorragia

Síntomas de RGE frecuentes, intensos y de larga duración son factores de riesgo

Terminología Esófago de Barrett

NO Metaplasia =No Diagnóstico

Esófago de Barrett

M etaplasia Gástrica =Esófago de Barrett

M G +

M etaplasia Intestinal EspecializadaEsófago de Barrett

M IE +

Sospecha Endoscópica de M etaplasia EsofágicaSEME

Tratamiento Médico Estilo de vida

Evitar fármacos que empeoren el reflujo Evitar comidas copiosas y ricas en grasas Evitar sobrepeso y tabaco Evitar ejercicio físico intenso Evitar decúbito hasta >1 hora después de

comer Dormir con cabecera elevada 15-30 cm Dormir en decúbito lateral izquierdo

Tratamiento farmacológico

Tratamiento Farmacológico Antiácidos y alginatos

Control puntual de síntomas leves No impacto sobre curación esofagitis

Procinéticos Metoclopramida, Domperidona, Cinitaprida Evidencia limitada ¿regurgitación?

Antisecretores Antagonistas H2 (Anti H2) Inhibidores bomba protones (IBP)

Antisecretores Anti H2

Bloquean receptor histamina de célula parietal

Cimetidina, Ranitidina, Famotidina, Roxatidina, Nizatidina

Antisecretores IBP

Bloquean enzima H+/K+ ATPasa de la bomba de protones celular

Omeprazol, Lansoprazol, Pantoprazol, Rabeprazol, Esomeprazol

Más eficaces que antagonistas H2 para Control síntomas a corto plazo Curación esofagitis Tratamiento mantenimiento y control

recurrencias

Tratamiento Quirúrgico Objetivo

Reconstruir una barrera antirreflujo Indicaciones

Fracaso medicación Recurrencia frecuentes Intolerancia al tratamiento farmacológico Complicaciones sin respuesta a tratamiento

médico Deseo expreso del paciente

Contraindicaciones Edad avanzada con enfermedades asociadas Sintomatología funcional importante ¿Función peristáltica esofágica pobre o

inexistente?

Tratamiento Quirúrgico Técnica

Funduplicatura Arropar parte superior del estómago alrededor de la

porción inferior del esófago Total o parcial

Abordaje vía abierta o laparoscópica Éxito 90 %

Control síntomas, exposición ácida, ausencia lesiones endoscópicas

Experiencia cirujano determinante resultados a corto y largo plazo

Eficacia comparable al tratamiento médico Pero hasta 40 % precisan tomar alguna dosis

IBP

Tratamiento MantenimientoIBP vs Cirugía

Criterios IBP Cirugía

Eficacia Superior Dependiente Cirujano

Efectos 2os Escasos y leves 5-10%

Riesgo mortalidad Nulo < 0.5%

Coste ¿Inferior?

Cumplimiento Dependiente Paciente

Un solo acto médico

Control regurgitación

Inefectivo

Efectivo (80%)

Tratamientos endoscópicos ensayados: Utilidad no demostrada

Gastroplicatura endoluminal Sutura endoscópica

Terapia de radiofrecuencia Energía RF en unión gastroesofágica

Terapia de inyección Inyección polímeros inertes

biocompatibles

Objetivos del Tratamiento

Fase inicial o de curación Controlar los síntomas Curar la esofagitis

Fase de mantenimiento Evitar las recidivas Prevenir y tratar las complicaciones

Tratamiento ERGE

Tratamiento inicial Cambios en el estilo de vida Inhibidores de la bomba de protones

Tratamiento de mantenimiento Mantener cambios estilo de vida Inhibidores de la bomba de protones

Disminución dosis IBP (Step-Down): dosis mínima control

Toma a la demanda sintomática: RGE típico y esofagitis leve

IBP continuado en esofagitis graves Seguimiento Clínico generalmente en atención primaria Endoscopia de control

Asegurar curación esofagitis graves Barrett