Enfermedad por reflujo esofágico
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ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO
Jobe BA, Hunter JG y Peters JH. Esófago y Hernia diaphragmatic. En Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL, Hunter JG, Matthews JB and Pollock RE. Schwartz Principios de Cirugía. Mc Graw-Hill, México, D. F. 2011.
ANATOMÍA
La transición de faringe a esófago se ubica en el borde inferior de la sexta vertebra cervical.
Esto corresponde a la cara anterior del cricoides
El esófago se encuentra adherido con firmeza por sus extremo superior al cartílago cricoides y por su extremo inferior al diafragma.
Jobe BA, Hunter JG y Peters JH. Esófago y Hernia diafragmática. En Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL, Hunter JG, Matthews JB and Pollock RE. Schwartz Principios de Cirugía. Mc Graw-Hill, México, D. F. 2011.
Jobe BA, Hunter JG y Peters JH. Esófago y Hernia diaphragmatic. En Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL, Hunter JG, Matthews JB and Pollock RE. Schwartz Principios de Cirugía. Mc Graw-Hill, México, D. F. 2011.
• Se encuentra en la línea media• Presenta ligera desviación a la izquierda en la porción inferior
del cuello y la parte superior del tórax y regresa a la línea media en la región central del tórax.
• En la región inferior del tórax, el esófago se desplaza nuevamente a la izquierda y hacia adelante para atravesar el hiato esofágico.
Jobe BA, Hunter JG y Peters JH. Esófago y Hernia diaphragmatic. En Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL, Hunter JG, Matthews JB and Pollock RE. Schwartz Principios de Cirugía. Mc Graw-Hill, México, D. F. 2011.
Estrechamiento cricoideo o superior.Se halla a la entrada del esófago y es creado por el musculo cicofaringeo.Luiz: 1.5cm y corresponda a la región mas estrecha de todo el esófago.
Estrechamiento aórtico-bronquial o estrechamiento de la parte media.
Se forma cuando las paredes anterior y lateral izquierda del esófago son empujadas hacia la luz del mismo.Forman una muesca al ser atravesadas por el bronquio principal izquierdo y el cayado aórtico.Luz: alrededor de 1.6 cm.
Estrechamiento diafragmático o estrechamiento inferiorSe localiza en el hiato del diafragma y se debe al mecanismo del esfínter gastroesofágicoEl diámetro de esta zona varia en función del grado de distensión del esófago por el alimento, pero se observan valores entre 1.6 y 1.9 cm
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DISTANCIA MEDIA EN
CENTÍMETROS, MEDIDA DURANTE
UNA EXPLORACIÓN ENDOSCÓPIC
A
Jobe BA, Hunter JG y Peters JH. Esófago y Hernia diaphragmatic. En Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL, Hunter JG, Matthews JB and Pollock RE. Schwartz Principios de Cirugía. Mc Graw-Hill, México, D. F. 2011.
La faringe esta formada por tres músculos constrictores planos, anchos, sobrepuestos y con forma de abanico.
• Rodea la abertura del esófago.• Se origina en ambos lados del cartílago
cricoides.• Transcurre por el rafe medio.
Tiene dos partes• Superior o retrotiroidea: fibras
diagonales.• Inferior o retrocricoidea: fibras
transversales. Actúa como el esfínter superior del esófago y se relaja cuando la porción retrotiroidea se contrae, con lo cual el bolo es forzado a pasar
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Region cervical• Mide alrededor de 5
cm• Desciende
dorsalmente entre la traquea y la columna vertebral
Jobe BA, Hunter JG y Peters JH. Esófago y Hernia diaphragmatic. En Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL, Hunter JG, Matthews JB and Pollock RE. Schwartz Principios de Cirugía. Mc Graw-Hill, México, D. F. 2011.
Los nervios laríngeos recurrentes se hallan en las cavidades derecha e izquierda entre la tráquea y el esófago
• Se encuentra un poco mas cerca del esófago que el derecho, debido a la ligera desviación del trayecto esofágico hacia la izquierda
Region cervical
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Region toracica• Mide cerca de 20cm
de largo• Comienza en el orificio
superior del torax• Se encuentra a la
derecha de la aorta
Cara dorsal• Sigue la curvatura de la
columna vertebral• A partir de la dorsal 8
hacia abajo, mantiene una posicion vertical separada de la columna vertebral para atravesar el hiato diafragmatico
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Porcion abdominal•Mide aprox 2cm de largo e incluye al EEI
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Musculos del Esófago
Capa longitudinal
externa
Capa circular interna
El segmento superior esofágico de aproximadamente 2-6 cm solo contiene fibras de musculo estriado. La cantidad de fibras de musculo liso aumenta de manera gradual
Los trastornos de la motilidad esofágica mas importantes desde el punto de vista clínico suelen afectar solo el musculo liso de los dos tercios inferiores del esófago.
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Región en forma de V en la pared posterior:
• Solo esta cubierta por fibras circulares.
• La contracción de las fibras longitudinales disminuye la longitud esofágica.
• La capa circular de musculo es mas gruesa que la capa externa longitudinalLa forma de la capa circular es
helicoidal, de modo que la perístasis del esófago sigue un patrón de movimiento similar al que utiliza para su desplazamiento un gusano.
Como consecuencia, las alteraciones motoras mas graves del esófago se presentan con un patrón radiográfico similar a un tirabuzón en el esofagograma con bario.
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• Irriga a la porción cervical del esófago
Irriga la porción
torácica.
75% de las personas posee una rama derecha y dos izquierdas.
Irriga la porción abdominal del esófago
Después de atravesar la pared esofágica, dichas arterias se dividen en forma de T para dar origen a un plexo longitudinal que a su vez origina una red vascular intramural en las capas muscular y submucosa. Debido a esto, es posible desplazar el esófago hacia el lado contrario del estomago hasta nivel del cayado aórtico sin temor a producir desvascularizacion o necrosis isquémica.
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En la región cervical, las venas esofágicas drenan aquí.
En la porción torácica drenan en estas venas
Segmento abdominal
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Inervación parasimpática de la faringe y el esófago
Inervan al esfínter cricofaringeo y la porción cervical del esófago.Se originan en los nervios vagos
La lesión de estos nervios interfiere con el funcionamiento de las cuerdas vocales, con el del esfínter cricofaringeo y con la movilidad del área cervical del esófago que predispone a la presencia de broncoaspiracion durante la deglución.
Jobe BA, Hunter JG y Peters JH. Esófago y Hernia diaphragmatic. En Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL, Hunter JG, Matthews JB and Pollock RE. Schwartz Principios de Cirugía. Mc Graw-Hill, México, D. F. 2011.
Los vasos linfaticos ubicados en la submucosa del Esófago son muy abundantes e interconectados por lo que forman un solo plexo.
En la submucosa hay mas vasos linfaticos que capilares
sanguineos
En los dos tercios superiores, casi todo el flujo linfatico sigue
una direccion cefalica
En el tercio inferior sigue una direccion caudal.
ERGE
Espectro de manifestaciones clínicas y daño a la mucosa esofágica ocasionado por el paso anormal de contenido
gástrico a la luz del esófago.
ERGE
Sustancias que refluyen pH que refluye Tipo de reflujo
Grado de lesión Órganos afectados
Asociación Mexicana de Cirugía general, Consejo Mexicano de Cirugía General. Tratado de Cirugía General; 2ª ed. Editorial el Manual Moderno;
México, 2008.
Ausencia de presión de EEI
Relajación de EEI
Presión intraabdominal
ETIOPATOGENIA
Modelo mecánico: Esófago, EEI y el Estómago
Asociación Mexicana de Cirugía general, Consejo Mexicano de Cirugía General. Tratado de Cirugía General; 2ª ed. Editorial el Manual Moderno;
México, 2008.
Asociación Mexicana de Cirugía general, Consejo Mexicano de Cirugía General. Tratado de Cirugía General; 2ª ed. Editorial el Manual Moderno;
México, 2008.
FISIOPATOLOGÍA DEL ERGE
ACLARAMIENTO ESOFÁGICO
AnatomíaGravedad Salivación Peristalsis del esófago
Presión < 6 mmHgLongitud <
2 cm
69 – 76 % 88% 92%
DEFECTO MECÁNICO
DEL EEI
Probabilidades
1 2 3Número
de defectos
Asociación Mexicana de Cirugía general, Consejo Mexicano de Cirugía General. Tratado de Cirugía General; 2ª ed. Editorial el Manual Moderno;
México, 2008.
DILATACIÓN GÁSTRICA
PRESIÓN INTRAGÁSTRI
CA
RESERVORIO GÁSTRICO
HIPERSECRESIÓN GÁSTRICA
ANOMALIAS GÁSTRICAS QUE FAVORECEN AL ERGE
AUMENTADA PERSISTENTE
Asociación Mexicana de Cirugía general, Consejo Mexicano de Cirugía General. Tratado de Cirugía General; 2ª ed. Editorial el Manual Moderno;
México, 2008.
EPIDEMIOLOGÍA
40%Pirosis con frecuencia mensual
20%7%
frecuencia semanal
A diario
La ERGE es más frecuente en la Edad Adulta
Afecta mayoritariamente a HOMBRES
Pacientes con Malos Hábitos
Asociación Mexicana de Cirugía general, Consejo Mexicano de Cirugía General. Tratado de Cirugía General; 2ª ed. Editorial el Manual Moderno;
México, 2008.
SIGNOS Y SÍNTOMAS
TRIADA CLÁSIC
A
• Pirosis• Dolor
retroesternal• Regurgitaciones
• Disfonia • Asma • Broncoaspiración
nocturna
E= 85 – 90 %S= 68% No suficientes para diagnóstico
Asociación Mexicana de Cirugía general, Consejo Mexicano de Cirugía General. Tratado de Cirugía General; 2ª ed. Editorial el Manual Moderno;
México, 2008.
DIAGNÓSTICOPRUEBAS DE LABORATORIO
Supresión de ácido
• Tx con IBP• 6 semanas
pH de 24 hrs
• Sintomatología atípica
• pH esofágico <4
Endoscopia
• Estudio estándar
• Lesión esofágica
Videoesofagogram
a•
Manometría estática
• Evalúa la función del EEI
• Pacientes con disfagia
Visión de la lesión
Asociación Mexicana de Cirugía general, Consejo Mexicano de Cirugía General. Tratado de Cirugía General; 2ª ed. Editorial el Manual Moderno;
México, 2008.
TRATAMIENTO MÉDICO
1) MEDIDAS HIGIÉNICO – DIETÉTICAS
TX antirrefluj
o
Tabaquismo
Alimentos grasos
Tx postural
Reducción de peso
Farmacoterapia inicial .
Antiácidos Procinèticos
Antagonistas H2 IBP
Vega, J., & Pèrez, A.G. (2008). Tratado de cirugía general (2da edición ., Vol.1). Mèxico, DF: Manual Moderno
Síntomas leves
Neutralizan el ácido
1-3 horas después de las comidas y al acostarse.
ANTIÁCIDOS
Vega, J., & Pèrez, A.G. (2008). Tratado de cirugía general (2da edición ., Vol.1). Mèxico, DF: Manual Moderno
Betanecol 25mg agonista colinérgico
Metroclopramida antagonista de la dopamina. 10 mg
Cisaprida, benzamina 10-20mg antes de los alimentos.
PROCINÈTICOS
Vega, J., & Pèrez, A.G. (2008). Tratado de cirugía general (2da edición ., Vol.1). Mèxico, DF: Manual Moderno
Para conservar el reflujo del ácido, se toma cuatro veces al día
Reduce la pirosis
Las esofagitis de grado I y II se curan en el 75-90%.
ANTAGONISTAS H2
Vega, J., & Pèrez, A.G. (2008). Tratado de cirugía general (2da edición ., Vol.1). Mèxico, DF: Manual Moderno
Disminuyen de manera extrema la secreción de ácido
Se utilizan para la ERGE sintomática grave.
Omeprazol, pantoprazol, lansoprazol, rabeprazol y esomeprazol 10-60 mg.
IBP
Vega, J., & Pèrez, A.G. (2008). Tratado de cirugía general (2da edición ., Vol.1). Mèxico, DF: Manual Moderno
TRATAMIENTO PROLOGADO:
Edad Enfermedades concurrentes
Complicaciones de la ERGE Costo
Fracaso en el tratamiento
Vega, J., & Pèrez, A.G. (2008). Tratado de cirugía general (2da edición ., Vol.1). Mèxico, DF: Manual Moderno
TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO:
Tratar y prevenir el
ERGE
Radiofrecuencia Plicatura
transendoscopica, prótesis de
hidrogel
Vega, J., & Pèrez, A.G. (2008). Tratado de cirugía general (2da edición ., Vol.1). Mèxico, DF: Manual Moderno
TRATAMIENTO QX PARA LA ERGE:
Demostración del reflujo gastroesofágico como causa de los síntomas.
Conocimiento de la causa subyacente del reflujo gastroesofágico.
Identificaciòn de los pacientes que requieran un procedimiento quirúrgico.
Práctica meticulosa del procedimiento antireflujo.
Vega, J., & Pèrez, A.G. (2008). Tratado de cirugía general (2da edición ., Vol.1). Mèxico, DF: Manual Moderno
ESTADO ACTUAL DE LA CIRUGÍA ANTI REFLUJO:
Abordaje abierto laparoscópico
Fundoplicatura parcial o total.División o no de vasos cortos Plastia o no del hiato y calibración esofágica.
Vega, J., & Pèrez, A.G. (2008). Tratado de cirugía general (2da edición ., Vol.1). Mèxico, DF: Manual Moderno