Enfermedad inflamatoria intestinal en la edad pediátrica. Planteamiento nutricional

XVII Congreso de la Sociedad de Nutrición y Dietética de Galicia

Ourense, 11 y 12 de abril de 2008

Dr. JM Moreno Villares. Unidad de Nutrición ClínicaHospital 12 de Octubre. Madrid

Enfermedad de Crohn en el niño

La E de Crohn se presenta en 2/3 de los niños como pérdidade peso.

1/3 tienen hipocrecimiento permanente.

Características del hipocrecimientoRetraso en la maduración ósea

Retraso en el inicio de la pubertad

Factores que contribuyen en la afectación del estado nutricional

Enfermedad

Inflamaciónlocal

Respuesta inflamatoriasistémica

Alteración del ejeGH-IGF

Diarrea Dolor Pérdida deapetito

Malestar general

GER

ingesta

Disponibilidad de nutrientes Déficit de energía

Alteración C. corporal Incapacidad para cubrir necesidades

HIPOCREC

Alteración de la respuesta inflamatoria

Disminución de actividad

GER en niños con E de Crohn

Relación entre GER y masa celular corporal

Factores que contribuyen a la malnutrición y el retraso del crecimiento

Factor Motivo

Ingesta inadecuada

Malabsorción

Aumento de las necesidades

Tratamiento con corticoides

Actividad de la enfermedad

Anorexia (citocinas proinflmatorias)Miedo al empeoramiento de síntomas

Daño de la mucosa, resecciones intestinales

Fiebre, crecimiento, déficit crónicos

Inhibición del IGF-1

Citocinas proinflamatorias

Composición corporal

Disminución significativa del la masa magra

Los cambios en mas grasa dependen, en gran medida, de laexposición a corticoides.

Alteración en el estatus lipídico.

¿Estado de vitaminas y elementos traza?

Enfermedad metabólica ósea

Osteopenia y osteoporosis

Osteopenia inicialInflamación

Malabsorción

Malnutrición

Tratamiento con corticoides

Graves repercusiones a largo plazo

E de Crohn vs Colitis ulcerosa

E de Crohn Colitis ulcerosa

Afectación del crecimientoEnfermedad metabólica óseaMalnutriciónIntolerancia a la lactosaTratamiento nutricional como soporteTratamiento nutricional como tratamiento primario

+++++++++

++

++

+/-+/-+/-+++

-

Objetivos del tratamiento nutricional

RemisiónCrecimientoRepleción nutricional

Recomendaciones para el soporte nutricional

EnergíaCalorías suficientes para catch-up growth130% de los requerimientos ideales para edad

ProteínasEvaluar según el estado de la enfermedad y el pesoEntre 1-1,5 veces RDA

Micronutrientes

Recomendaciones para el soporte nutricional

EnergíaProteínasMicronutrientes

Vitaminas hidrosolublesSuplementación con ácido fólico¡Ojo! Vit B12 si resecciones

Hierro y zincEl déficit de hierro es el más frecuenteSuplementación oral/IV de hierroConsiderar suplementos de zinc

Calcio y vitamina D

Nutrición enteral como tratamiento primarioMecanismos de acción

Eliminación antigénica de la dieta

Efectos antinflamatorios directos

Alteración de la flora intestinal

Disminución de la síntesis de mediadores de la inflamación

Restitución nutricional per se

Aporte de micronutrientes para el intestino dañado

Inducción a la remisión

Estudios iniciales en adultos (década de los 70s)Estudios con adultos y niños (década de los 1990)

Menos eficaz que los corticoidesLos resultados con dietas poliméricas o elementales son similares

Estudios en niñosMenor empleo de corticoidesEficacia similar a los corticoidesEfecto beneficioso sobre el crecimiento

Heuschkel RB. JPGN 2000; 31: 8-15

Factores que influyen en la eficacia de la nutrición enteral en niños

Duración de la enfermedadA menor duración, mejores resultados

LocalizaciónPeor resultado en la afectación cólica

Exclusividad de la dietaMejor que usada de forma complementaria

Composición de la dietaComposición proteicaComposición lipídicaTGF-β

Mantenimiento de la remisión

En retraso del crecimiento o retraso puberalEn las formas dependientes o resistentes a corticoidesTasas de recaída entre40-60%Estrategias de mantenimiento de la remisión

Suplementación de la dieta normalNutrición enteral cíclica

Barreras al uso de la nutrición enteral

1. Mecanismo de acción hipotético

2. Dificultades de aceptación- Motivación y cumplimiento3. Tipo de afectación-Peor resultado en formas colónica-Menor utilidad en recidivas y formas evolucionadas4. Superioridad de los corticoides

5. Mantenimiento de la remisión difícil y con mucho esfuerzo

6. Avances en el tratamiento farmacológico- Terapias inmunomoduladoras y biológicas

Aspectos prácticos. Inducción de la remisión

UtilidadPacientes nuevos o recaídas precoces moderadasEn especial si hay retraso de crecimiento, retraso puberal u osteoporosis

MétodoDieta polimérica exclusiva 6-8 semanasRestablecimiento de la dieta habitual después

ControlesCada 2 semanas control clínico, incluyendo índices de actividadEndoscopia y biopsia al finalizar el tratamiento

Aspectos prácticos. Mantenimiento de la remisión

UtilidadFormas ileocólicas dependientes de corticoides, sobre todo si retraso puberal o del crecimiento

MétodoSuplementación oral o enteral nocturna de un 30-50% de caloríasNutrición enteral cíclica un mes completo de cada cuatro

ControlesCada 2 semanas control clínico, incluyendo índices de actividadEndoscopia y biopsia al finalizar el tratamiento (según criterio)Medicación asociada

Medina E. Etiopatogenia y tto de la enfermedad de Crohn. 2006

Otras posibles alternativas terapéuticas

Modificaciones en la fuente y en la cantidad de grasaPrebióticosProbióticosPéptidos bioactivos y otros factores

JM Moreno, C PedrónM LyszkowskaV ColombM GambararaM GanduliaF GottrandC HoldenS HusbyS KilicturgayJ PuntisP SzitanyR ShamirG VeeremanM Winckel

MadridVarsoviaParisRomaGénovaLilleBirminghamOdenseEstambulLeedsPragaHaifaGent Antwerp

Experiencia en Nutrición Parenteral Domiciliaria en 15 hospitales europeos

Distribución por edades en niños con NPD (n: 950)

59%21%

10%10%

0-1 años1-4 años4-10 años10-16 años

Lyszkowska M, et al. Clin Nutr 2004; 23: 907-8.

Edad media en el comienzo: 3,6 ± 0,6 años (mediana 0,5)

Colomb V. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2007; 44: 347-53

Enfermedad de base en los pacientes con NPD

426

3533 84 14 51 35 79 42

6 18 52 13 51

0

100

200

300

400

500

Intestino corto CrohnDiarrea autoinmune Diarrea graveEnteropatía pierdeproteínas InmunodeficienciaSIDA PseudobstrucciónAganglionosis total PrematuridadFibrosis quística CáncerEnteristis rádica Otras