ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

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ENFERMEDAD ENFERMEDAD INFLAMATORIA INFLAMATORIA

INTESTINALINTESTINAL

Dra. Maria Eugenia LinaresSección Enfermedad Inflamatoria, División Gastroenterología Hospital de Clínicas José de San Martín

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Enfermedad de Enfermedad de CrohnCrohn

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Enfermedad de CrohnEnfermedad de Crohn

La La Enfermedad de CrohnEnfermedad de Crohn es una entidad es una entidad que pertenece al grupo de la que pertenece al grupo de la enfermedad inflamatoria intestinal enfermedad inflamatoria intestinal crónica, crónica, constituidoconstituido también por la también por la colitis ulcerosacolitis ulcerosa y la y la colitis colitis indeterminadaindeterminada.. Las tres comparten una Las tres comparten una etiología desconocida, un curso crónico etiología desconocida, un curso crónico y unas manifestaciones clínicas y unas manifestaciones clínicas similares.similares.

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Alta incidencia y prevalencia en Noroeste de Alta incidencia y prevalencia en Noroeste de Europa y NorteaméricaEuropa y Norteamérica

La incidencia y prevalencia ha aumentado en La incidencia y prevalencia ha aumentado en las ultimas decadaslas ultimas decadas

Incidencia anual EEI 2-4 casos /100000Incidencia anual EEI 2-4 casos /100000

Prevalencia EEI 50- 100 casos /100000Prevalencia EEI 50- 100 casos /100000

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Edad: 2da y 3er decadas (edad media 29.5 Edad: 2da y 3er decadas (edad media 29.5 anos) y segundo pico ultimas decadas de la anos) y segundo pico ultimas decadas de la vidavida

Historia familiar: concordancia para Historia familiar: concordancia para gemelos homocigotas 20-50 % y dicigoticos gemelos homocigotas 20-50 % y dicigoticos 10%10%

Factores ambientales Factores ambientales Mayor nivel Mayor nivel socioeconómicosocioeconómico

Asociada al tabaquismo (dos veces mas riesgo que no fumador)

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Respuesta inmune

Disparadoresambientales

Suceptibilidad genética

Antígenos luminálesMicrobianos y adyuvantes

EII

Sartor. Nature 2006 3(7) 390

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Se Se caracterizacaracteriza por el compromiso por el compromiso asimetrico, heterogeneo y parcheado asimetrico, heterogeneo y parcheado que que puedepuede afectar cualquier parte del afectar cualquier parte del tubo digestivo tubo digestivo desdedesde la boca al la boca al ano .ano .Es un proceso Es un proceso transmuraltransmural, , segmentario con zonas respetadas.segmentario con zonas respetadas.

Habitualmente el recto esta respetadoHabitualmente el recto esta respetado

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Enfermedad de CrohnEnfermedad de CrohnCaracterísticasCaracterísticasEnfermedad de CrohnEnfermedad de CrohnCaracterísticasCaracterísticas

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Enfermedad de CrohnEnfermedad de CrohnEnfermedad de CrohnEnfermedad de Crohn

Caracteristicas clinicas

Sintomas heterogeneos , los mas comunes:

•Diarrea de mas de seis semanas de evolucion

• dolor abdominal (70%)

•Perdida de peso (60 %)

•Sintomas sistemicos :anorexia, fiebre

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CLASIFICACION DE ECCLASIFICACION DE EC

1. Según su localización1. Según su localización

2. Según el patrón evolutivo2. Según el patrón evolutivo

3. Según la gravedad de la 3. Según la gravedad de la enfermedadenfermedad

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1. 1. CLASIFICACIÓN SEGÚN SU CLASIFICACIÓN SEGÚN SU LOCALIZACIÓN (I).LOCALIZACIÓN (I).

Gastroduodenal: Gastroduodenal: (3%)(3%) Infrecuente como Infrecuente como afectación aislada.afectación aislada.

YeyunalYeyunal (5%): Generalmente se observa en (5%): Generalmente se observa en edades juveniles., diarrea, malabsorcionedades juveniles., diarrea, malabsorcion

Ileal Ileal (25-30 %): Localización aislada del ileón (25-30 %): Localización aislada del ileón terminal.terminal.

CólicaCólica (20- 25%): La enfermedad limitada al (20- 25%): La enfermedad limitada al colon se asocia con frecuencia diarreas, dolor colon se asocia con frecuencia diarreas, dolor abdominal, con recto habitualmente indemneabdominal, con recto habitualmente indemne

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CLASIFICACIÓN SEGÚN SU CLASIFICACIÓN SEGÚN SU LOCALIZACIÓNLOCALIZACIÓN

IleocólicaIleocólica (40 -55 %): (40 -55 %): La afectación del La afectación del íleon terminal y colon proximal , se íleon terminal y colon proximal , se presenta con síntomas de diarrea, dolor presenta con síntomas de diarrea, dolor abdominal o febrícula. Se asocia a abdominal o febrícula. Se asocia a obstrucción, fístulas, abscesos y frecuente obstrucción, fístulas, abscesos y frecuente necesidad de cirugía.necesidad de cirugía.

Perianal :(Perianal :(30 -40 %)30 -40 %) fistulas, abscesos, fistulas, abscesos, estenosisestenosis

Rectal Rectal : : (11-26 %)(11-26 %)

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CLASIFICACIÓN SEGÚN CLASIFICACIÓN SEGÚN PATRÓN EVOLUTIVOPATRÓN EVOLUTIVO

InflamatorioInflamatorioObstructivoObstructivoFistulizanteFistulizante

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INFLAMATORIOINFLAMATORIO

(70%) Las lesiones (70%) Las lesiones mucosas iniciales mucosas iniciales consisten en ulceraciones consisten en ulceraciones superficiales de pequeño superficiales de pequeño tamaño (aftas) que tamaño (aftas) que progresan a úlceras progresan a úlceras profundas lineales profundas lineales rodeadas de mucosa en rodeadas de mucosa en empedrado.empedrado.

Evoluciona en brotes de Evoluciona en brotes de actividad. actividad. MUCOSA EN EMPEDRADOMUCOSA EN EMPEDRADO

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OBSTRUCTIVOOBSTRUCTIVO

(17% ) Disminución (17% ) Disminución del calibre de la del calibre de la luz intestinal sin luz intestinal sin evidencia de evidencia de fístulasfístulas

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FISTULIZANTEFISTULIZANTE

(13%) Se asocia con (13%) Se asocia con el desarrollo de el desarrollo de fístulas intra fístulas intra abdominales o abdominales o perianales, masas perianales, masas inflamatorias y/o inflamatorias y/o abscesos en el abscesos en el curso de la curso de la enfermedad.enfermedad.

Es la forma más Es la forma más agresiva.agresiva.

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FISTULAS PERIANALES:FISTULAS PERIANALES:

Incidencia del 21-23% Incidencia del 21-23%

Se observan 12 % de los que poseen enf Se observan 12 % de los que poseen enf ileal, 15% enf ileocolonica , 41 % en los ileal, 15% enf ileocolonica , 41 % en los que poseen enf colonica con recto que poseen enf colonica con recto respetado y 92% de los que poseen enf respetado y 92% de los que poseen enf colonica con afectacion de recto.colonica con afectacion de recto.

La enf perianal habitualmente precede o La enf perianal habitualmente precede o aparece simultaneamente con los aparece simultaneamente con los sintomas intestinalessintomas intestinales

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CLASIFICACIÓN FÍSTULAS:CLASIFICACIÓN FÍSTULAS:

INTERNAS:INTERNAS: Enteroentéricas.Enteroentéricas. Enterovesicales.Enterovesicales. Enterovaginales.Enterovaginales. Cologástricas.Cologástricas. Coloduodenales.Coloduodenales.

EXTERNAS:EXTERNAS: EnterocutáneaEnterocutánea

s.s. Perianales.Perianales.

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ENFERMEDAD DE CROHN: ENFERMEDAD DE CROHN: FÍSTULA EXTERNAFÍSTULA EXTERNA

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CLASIFICACION SEGÚN CLASIFICACION SEGÚN GRAVEDADGRAVEDAD

Dependiendo de los signos y síntomas Dependiendo de los signos y síntomas que el paciente presenta, la que el paciente presenta, la enfermedad es clasificada en función enfermedad es clasificada en función de su patrón evolutivo en de su patrón evolutivo en grado leve, grado leve, moderado, grave o inactivomoderado, grave o inactivo. Esta . Esta estratificación determina las estratificación determina las diferentes estrategias terapéuticas.diferentes estrategias terapéuticas.

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BROTE LEVEBROTE LEVE

Tolera alimentación oral.Tolera alimentación oral. No presenta signos de No presenta signos de

deshidratación, fiebre, sensibilidad deshidratación, fiebre, sensibilidad abdominal o presencia de masa abdominal o presencia de masa dolorosa.dolorosa.

No presenta síntomas ni signos de No presenta síntomas ni signos de obstrucción.obstrucción.

Equivalente CDAI 150-220Equivalente CDAI 150-220

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BROTE MODERADOBROTE MODERADO

El paciente presenta:El paciente presenta:

Dolor a la palpación.Dolor a la palpación. Febrícula, anemia, pérdida Febrícula, anemia, pérdida

discreta de peso o manifestaciones discreta de peso o manifestaciones extraintestinales.PCR por encima extraintestinales.PCR por encima del valor normal.del valor normal.

Equivalente a CDAI 220 - 450Equivalente a CDAI 220 - 450

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BROTE GRAVEBROTE GRAVE

El paciente precisa hospitalización por:El paciente precisa hospitalización por:

Fiebre, Vómitos, posible obstrucción, Fiebre, Vómitos, posible obstrucción, peritonismo o presencia de masas peritonismo o presencia de masas dolorosas,caquexia, sintomas dolorosas,caquexia, sintomas persistentes a pesar de tratamiento persistentes a pesar de tratamiento intensivo, PCR elevadaintensivo, PCR elevada

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Manifestaciones Manifestaciones ExtraintestinalesExtraintestinales

Pueden preceder, acompañar o aparecer Pueden preceder, acompañar o aparecer independientemente de la clínica intestinal.independientemente de la clínica intestinal.

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Se relacionan con la actividad de la Se relacionan con la actividad de la enfermedad: eritema nodoso, artriris enfermedad: eritema nodoso, artriris perifericas,aftas orales,epiescleritisperifericas,aftas orales,epiescleritis

Curso independiente :Curso independiente :

Pioderma gangrenoso, uveitis , Pioderma gangrenoso, uveitis , espondiloartropatias, colangitis espondiloartropatias, colangitis esclerosante primariaesclerosante primaria

Manifestaciones Manifestaciones ExtraintestinalesExtraintestinales

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Manifestaciones ExtraintestinalesManifestaciones Extraintestinales

Cutáneas:Cutáneas:

Eritema nodoso: Eritema nodoso: 4% de la CU y4% de la CU y 15% EC 15% EC

Pioderma gangrenoso:Pioderma gangrenoso: 1%–10% en CU 1%–10% en CU 0.5%–20% en EC, 0.5%–20% en EC,

ERITEMA NODOSOERITEMA NODOSO

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Pioderma gangrenosoPioderma gangrenoso

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Manifestaciones ArticularesManifestaciones Articulares

Artropatias perifericas:Artropatias perifericas: Tipo ITipo I : pauci articular(< a 5 art) y afecta : pauci articular(< a 5 art) y afecta

grandes articulaciones, aguda y autolimitadagrandes articulaciones, aguda y autolimitada

Tipo IITipo II: poliarticular, pequenas articulaciones : poliarticular, pequenas articulaciones de la mano persiste meses o anos y puede de la mano persiste meses o anos y puede recurrir independientemente de la actividad recurrir independientemente de la actividad de la enfermedadde la enfermedad

Artritis axial: Artritis axial: Esponilitis y sacroileitisEsponilitis y sacroileitis

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Orales:Orales: Aftas,mas comunes en CrohnAftas,mas comunes en Crohn Formaciones polipoideasFormaciones polipoideas

Oculares:Oculares: Epiescleritis. Epiescleritis. (3-4% pac con EEI) curso paralelo a la (3-4% pac con EEI) curso paralelo a la

enfermedadenfermedad

Uveitis Uveitis :0.5 al 3% curso independiente de la :0.5 al 3% curso independiente de la enfermedad,puedeenfermedad,puede

evolucionar a la cegueraevolucionar a la ceguera

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Hepatobiliares:

• Esteatosis Hepatica

• Colangitis esclerosante : los pacientes con CU presentan CEP en el 3-6%, los pacientes con CEP presentan EEI 50-75 %

• Colelitiasis : mas frecuente en enf de Crohn

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TROMBOSIS VENOSA • Los pac con EEI tienen tres veces mas riesgo que la poblacion general de trombosis venosa

• prevalencia del 1-8% y en estudios postmortem > al 39% •mecanismo exacto es desconocido, impresiona multifactorial

•Si bien el riesgo se incrementa con la actividad de la enfermedad cerca del 50 % estan inactivos al momento de la trombosis.

•La TVP y el TEP son las presentaciones mas comunes pero puede ocurrir en sitios atipicos: vena central de la retina, mesenterico, renal ,cerebral .

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TROMBOSIS VENOSA

•El screening de trombofilias no se justifica en todos los casos, considerar si la trombosis es atipica, recurrente o historia familiar.

• estos pac deben considerarse con riesgo incrementado ante

Considerar profilaxis con heparina de bajo peso

trauma, cirugia e inmovilizacion prolongada y enf activa

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DiagnósticoDiagnóstico

Las manifestaciones clínicas pueden Las manifestaciones clínicas pueden conducir a la sospecha de esta conducir a la sospecha de esta enfermedad.enfermedad.

No hay un Gold Estándar unico, el No hay un Gold Estándar unico, el diagnóstico de confirmación se basa en diagnóstico de confirmación se basa en hallazgos endoscópicos, radiológicos e hallazgos endoscópicos, radiológicos e histológicoshistológicos indicativos de la EC: indicativos de la EC:

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El procedimiento de 1ra eleccion para el El procedimiento de 1ra eleccion para el diagnostico de Crohn, es la diagnostico de Crohn, es la ileocolonoscopia con toma de biopsia de ileocolonoscopia con toma de biopsia de ileon terminal y colon (en busqueda de ileon terminal y colon (en busqueda de afectacion microscopica)afectacion microscopica)

Rol de la Veda:Rol de la Veda: No se recomienda de rutina en todos los No se recomienda de rutina en todos los

pacientes con sospecha de Crohn, solo en pacientes con sospecha de Crohn, solo en aquellos que presentan síntomasaquellos que presentan síntomas

ASGE Guidlines, Gastrointest Endosc 2006;63:558-565

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El 1er cambio endoscopico son El 1er cambio endoscopico son erosiones aftoides erosiones aftoides

que pueden progresar a ulceraciones que pueden progresar a ulceraciones serpinginosas rodeadeas de mucosa de serpinginosas rodeadeas de mucosa de aspecto normal dando aspecto en aspecto normal dando aspecto en empedrado empedrado

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Como resultado de inflamacion Como resultado de inflamacion transmural se pueden observar en la transmural se pueden observar en la endoscopia trayectos fistulosos endoscopia trayectos fistulosos aunque en forma infrecuenteaunque en forma infrecuente

En la enfermedad cronica se pueden En la enfermedad cronica se pueden observar estenosis ileales o colonicas .observar estenosis ileales o colonicas .

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En el paciente con diagnostico de En el paciente con diagnostico de Crohn por ileocolonoscopia se Crohn por ileocolonoscopia se recomienda evaluar la extension en recomienda evaluar la extension en el resto del intestino delgado el resto del intestino delgado

RadiologíaRadiología:: El El Contraste de BarioContraste de Bario ofrece información sobre la pared intestinal:ofrece información sobre la pared intestinal:(sensibilidad del 93% y una especificidad del (sensibilidad del 93% y una especificidad del 92% para excluir enf ID )92% para excluir enf ID ) Precoz: engrosamiento de pliegues y ulceras aftosas, aspecto empedrado ; Avanzado: estenosis y fistulas.

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DiagnósticoDiagnóstico

Otras técnicas de imagenOtras técnicas de imagen: :

TACTAC : util para estudio de : util para estudio de complicaciones dentro de la cavidad complicaciones dentro de la cavidad peritoneal, tales como abscesos y peritoneal, tales como abscesos y fístulas. La enterotomografia helicoidal fístulas. La enterotomografia helicoidal es complementaria o superior a el es complementaria o superior a el transito para detectar segmentos transito para detectar segmentos involucrados . involucrados .

La RMN, junto con la ecoendoscopia, La RMN, junto con la ecoendoscopia, está cobrando mayor importanciaestá cobrando mayor importancia

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Enfermedad de CrohnEnfermedad de Crohn Cápsula endoscópica Cápsula endoscópica ::

ÚtilÚtil en la en la evaluaciónevaluación del del intestinointestino delgadodelgado

• Dificultades diagnosticas a pesar de pruebas convencionales• En pac con Crohn en los que se requiere valorar extension• Establecer diagnostico diferencial con colitis indeterminada

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Enfermedad de CrohnEnfermedad de Crohn Limitaciones de la capsula endoscópica :Incapacidad de toma de biopsia Riesgo de retencion de la cápsula

Crohn de I delgado : imagenes de CE

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Marcadores serológicos:

Test diagnostico complementario en pacientes con EEI conocida : ASCA está presente en 60- 70% de los pacientes con EC, Panca (-) ASCA (+) sensibilidad 49% y especificidad 97% para diagnostico de Crohn

no deberia ser usado como metodo de screenning para EII en pacientes adultos

La presencia de ASCA estaria asociado a comportamiento estenosante fibrosante

Sandborn, Serologic Markers in Inlammatory bowel disease,reviews in gastrenterological disorders, 2004;4:167-174

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Histologia:

Inflamacion cronica (linfocitos y celulas plasmaticas) con distribucion en patron discontinuo, transmural ; distorsion focal de las criptas y formación de granulomas no caseificantes en la lamina propia no asociada a injuria de las criptas,fisuras, engrosamiento submucosa , preservacion de la mucosecrecion

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Enfermedad de CrohnEnfermedad de CrohnPronósticoPronóstico

Tan solo un 10% Tan solo un 10% de los pacientes de los pacientes permanecerán permanecerán asintomáticos tras asintomáticos tras el primer broteel primer brote

70% de los 70% de los pacientes pacientes precisarán alguna precisarán alguna intervención intervención quirúrgica a lo quirúrgica a lo largo de su vidalargo de su vida

Mortalidad Mortalidad < 5% < 5%

Tan solo un 10% Tan solo un 10% de los pacientes de los pacientes permanecerán permanecerán asintomáticos tras asintomáticos tras el primer broteel primer brote

70% de los 70% de los pacientes pacientes precisarán alguna precisarán alguna intervención intervención quirúrgica a lo quirúrgica a lo largo de su vidalargo de su vida

Mortalidad Mortalidad < 5% < 5%

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Enfermedad de CrohnEnfermedad de CrohnTratamientoTratamiento

La EC es un proceso crónico e incurable y el La EC es un proceso crónico e incurable y el objetivo primordial del tratamiento consiste objetivo primordial del tratamiento consiste en en conseguir y mantener la remisión completa conseguir y mantener la remisión completa de la enfermedadde la enfermedad evitando y tratando las evitando y tratando las complicaciones.complicaciones.

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Enfermedad de CrohnEnfermedad de Crohn TratamientoTratamiento

Objetivos:Objetivos: Inducir la remisión Inducir la remisión Mantener la remisiónMantener la remisión Normalizar/curar la mucosaNormalizar/curar la mucosa Restaurar la nutriciónRestaurar la nutrición Prevenir complicacionesPrevenir complicaciones Reducir el nº de intervenciones quirúrgicas y la Reducir el nº de intervenciones quirúrgicas y la

estancia hospitalariaestancia hospitalaria Mejorar la calidad de vidaMejorar la calidad de vida

Objetivos:Objetivos: Inducir la remisión Inducir la remisión Mantener la remisiónMantener la remisión Normalizar/curar la mucosaNormalizar/curar la mucosa Restaurar la nutriciónRestaurar la nutrición Prevenir complicacionesPrevenir complicaciones Reducir el nº de intervenciones quirúrgicas y la Reducir el nº de intervenciones quirúrgicas y la

estancia hospitalariaestancia hospitalaria Mejorar la calidad de vidaMejorar la calidad de vida

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Enfermedad de CrohnEnfermedad de Crohn TratamientoTratamiento

Aminosalicilatos:Aminosalicilatos: SulfasalazinaSulfasalazina MesalazinaMesalazina

Corticoides:Corticoides: HidrocortisonaHidrocortisona 6-metilprednisolona 6-metilprednisolona

Budesonida Budesonida

Antibióticos: Metronidazol Ciprofloxacino

Aminosalicilatos:Aminosalicilatos: SulfasalazinaSulfasalazina MesalazinaMesalazina

Corticoides:Corticoides: HidrocortisonaHidrocortisona 6-metilprednisolona 6-metilprednisolona

Budesonida Budesonida

Antibióticos: Metronidazol Ciprofloxacino

Inmunosupresores:

Azatioprina 6-mercaptopurina Metotrexato Infliximab

Otros tratamientos:

Cirugía Nutrición

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Algoritmo Algoritmo

AZA/ 6-MP/ MTX

Infliximab

Corticosteroids

Aminosalicilatos

Cirugía

Antibioticos

Resección intestinal

Grave

Moderada

Leve

Budesonida

Prednisona

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Tratamiento de la enf leve a Tratamiento de la enf leve a moderadamoderada

Inducción de la remisión :Inducción de la remisión :

Compromiso ileal o ileocecalCompromiso ileal o ileocecal : :

Budesonide 9 mg dia (remision en 51-60% en 8 a Budesonide 9 mg dia (remision en 51-60% en 8 a 10 semanas )10 semanas )

Mesalazina no recomendadaMesalazina no recomendada

Compromiso colonicoCompromiso colonico : : Sulfazalazina 4g dia Sulfazalazina 4g dia

Prednisolona 40 a 60 mg/diaPrednisolona 40 a 60 mg/dia

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Tratamiento en fulminanteTratamiento en fulminante

Inducción :Inducción :

Corticoides endovenososCorticoides endovenosos((metilprednisolona 1metilprednisolona 1 a 1.5 mg /Kg. a 1.5 mg /Kg.

día , 1ra eleccion)día , 1ra eleccion)

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Tratamiento en fulminanteTratamiento en fulminanteInducción :Inducción :

InfliximabInfliximab (5mg/Kg.) a las semanas (5mg/Kg.) a las semanas 0 , 2 y 6 , en pac que no responden a 0 , 2 y 6 , en pac que no responden a corticoides o intolerantescorticoides o intolerantes

CirugíaCirugía : : enf fulminante ileocecal enf fulminante ileocecal

con complicación obstructiva o los con complicación obstructiva o los que no toleran la terapéutica medicaque no toleran la terapéutica medica

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Al ano del diagnostico: Al ano del diagnostico:

10-30% tiene una exacerbacion, 15-10-30% tiene una exacerbacion, 15-25% actividad leve , 55-65 % esta en 25% actividad leve , 55-65 % esta en remision remision

El 44% de las pac con Crohn El 44% de las pac con Crohn necesitara corticoides para alcanzar necesitara corticoides para alcanzar la remision, de estos el 18% se hara la remision, de estos el 18% se hara corticoideodependientecorticoideodependiente

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TratamientoTratamiento

El paciente que presenta una El paciente que presenta una recaida precozrecaida precoz

( < a 3 meses) ( < a 3 meses)

El paciente corticoideo dependiente El paciente corticoideo dependiente Azatioprina / mercaptopurina

Infliximab

Cirugia

Azatioprina / mercaptopurina

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Mantenimiento de la remisión Mantenimiento de la remisión Abandonar el Abandonar el tabaco tabaco

5 asa5 asa no es efectivo en mantenimiento de la no es efectivo en mantenimiento de la remisiónremisión

AzatioprinaAzatioprina(2-3 mg/kg dia )(2-3 mg/kg dia ) , , 6 6 mercaptopurinamercaptopurina( 1 a 1.5 mg/dia( 1 a 1.5 mg/dia )) metotrexatemetotrexate(25 mg por semana(25 mg por semana ) : ) : pacientes pacientes corticoide dependientes o enf moderada a grave que corticoide dependientes o enf moderada a grave que requirió inducción con corticoides.requirió inducción con corticoides.

InfliximabInfliximab(5 mg/kg cada 8 semanas) pac (5 mg/kg cada 8 semanas) pac incapaces de sostener la remisión o persisten incapaces de sostener la remisión o persisten esteroide dependientes a pesar del tramiento con esteroide dependientes a pesar del tramiento con azatioprina, mercaptopurina o metotrexateazatioprina, mercaptopurina o metotrexate

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Mantenimiento de la remisión Mantenimiento de la remisión

Duracion:Duracion:

En remision con 5 ASA considerar suspender En remision con 5 ASA considerar suspender luego de 2 anos de remision completaluego de 2 anos de remision completa

En mantenimiento con AZA considerar En mantenimiento con AZA considerar supender luego de 4 anos de remision supender luego de 4 anos de remision completacompleta

En mantenimiento con infliximab, dada la En mantenimiento con infliximab, dada la falta de evidencia no se puede recomendar falta de evidencia no se puede recomendar mas alla del anomas alla del ano

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FISTULAS PERIANALESFISTULAS PERIANALES FISTULAS PERIANALES SIMPLES : FISTULAS PERIANALES SIMPLES :

Tto solo si son sintomaticas: tratamientto Tto solo si son sintomaticas: tratamientto con seton o fistulotomia., se debe con seton o fistulotomia., se debe agrgar antibioticos (metronidazol o agrgar antibioticos (metronidazol o ciprofloxacina) ciprofloxacina)

FISTULAS PERIANALES COMPLEJAS:FISTULAS PERIANALES COMPLEJAS:

Antibioticos y/o azatioprina asociado a Antibioticos y/o azatioprina asociado a cirugia (setones) 1ra linea cirugia (setones) 1ra linea

Infliximab 2da lineaInfliximab 2da linea

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CirugiaCirugia

Estenosis fibroticas que llevan a Estenosis fibroticas que llevan a obstrucción del intestinoobstrucción del intestino

Fístulas internas complicadas con Fístulas internas complicadas con abscesos intraabdominales,abscesos intraabdominales,

Fístulas enterovesicalesFístulas enterovesicales Fistulas enterovaginalesFistulas enterovaginales Fístulas entero cutáneasFístulas entero cutáneas

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