Enfermedad diarreica aguda (EDA) en niños
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Enfermedad diarreica aguda (EDA) en niños
Felipe Blanco Mora
Servicio de Emergencias HNN
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¿Qué es diarrea aguda?
La definición toma en cuenta tiempo y hábito intestinal
Diarrea:– Consistencia– Volumen y frecuencia
Aguda: – Hasta 14 días
Las causas infecciosas tienen síntomas asociados
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¿Cuáles son las causas más importantes?
Las causas infecciosas (70%) Virus:
– Rotavirus, adenovirus entérico, calicivirus Bacterias:
– ECET, Shigella sp, Campylobacter jejuni, ECEP, Salmonella sp
Parásitos:– Cryptosporidium, Lamblia intestinalis
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¿Es frecuente la EDA?
Sí, más de lo deseado– Segunda causa de consulta– Segunda causa de hospitalización– Segunda causa de muerte en el mundo – Incidencia en Costa Rica de 3.3 episodios /
niño /año en los menores de 5 años
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¿Hay causas no infecciosas de diarrea?
Sí, son parte del Dx diferencial– Quirúrgicas– Enfermedades sistémicas – Alergia o intolerancia a alimentos– Malabsorción– Inflamatorias– Misceláneas– Psicogénicas e idiopáticas
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¿Cómo causan los agentes infecciosos una EDA?
Provocan un desbalance en la secreción y absorción intestinal– Citotoxicidad– Producción de toxinas– Aumento de osmolaridad luminal– Invasión de mucosa– Alteración de la motilidad intestinal
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¿Cómo causan los agentes infecciosos una EDA?
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¿Cuál es la evolución habitual de la EDA?
Se cura casi siempre por sí sola, aunque
se prescriban medicamentos– Remisión espontánea
– Duración de 3 a 7 días
– El riesgo de complicaciones es bajo cuando se
cumplen las recomendaciones de manejo
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¿Pierden más volumen los niños que los adultos?
Sí, por varias razones:– Mayor metabolismo basal– SCT proporcionalmente mayor– Pérdidas insensibles mayores – Menor capacidad de concentración urinaria– Mayor recambio porcentual LEC
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¿Hay diagnósticos graves que puedan confundirse con EDA?
Sí, y no los olvide– Invaginación y apendicitis aguda son los principales.– Otros son: Colitis pseudomembranosa, megacolon
tóxico, síndrome de shock tóxico, síndrome urémico hemolítico, salmonelosis en en período neonatal
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¿Cuáles son las complicaciones de la EDA?
Son varias:– Depleción de volumen y shock– Vómitos frecuentes o incoercibles– Diarrea profusa o de alta tasa– Dolor abdominal atípico– Distensión abdominal– Alteración neurológica– Desgaste nutricional– Diarrea prolongada o persistente
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¿Es depleción de volumen lo mismo que deshidratación?
No. Las pérdidas intestinales tienen una
concentración alta de electrolitos Deshidratación es pérdida de agua Sin embargo, ambos términos son
intercambiables. Otro término correcto es desequilibrio hidroelectrolítico.
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¿Hay pacientes con más riesgo de complicarse?
Sí:– Lactantes sin leche materna– Menores de un año– Los que tienen pérdidas voluminosas– Los inmunosuprimidos– Los que tienen FPP o desnutrición– Los que tienen ECM– Los de familias con muy malas condiciones
socioeconómicas
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¿Qué debemos hacer cuando atendemos a un niño con EDA?
Hacemos cuatro cosas: Buscar complicaciones Buscar causas graves de diarrea Detectar y ser más cuidadosos con los niños
con mas riesgo de complicarse, y por último Dar las recomendaciones generales
(Plan A de la OMS)
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¿Cuáles son las prioridades en la historia clínica en un niño con EDA?
Historia: – Antecedentes del niño, padecimiento actual,
tratamientos utilizados Examen físico:
– ABC, estado de conciencia, abdomen, signos de depleción de volumen
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¿Cuál es el plan A de la OMS?
Contiene cuatros aspectos de educación: Prevención de la deshidratación Prevención de la desnutrición Prevención de la diarrea Instrucción de las razones para consultar
nuevamente
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Prevención de la depleción de volumen
Dar líquidos adecuados a libre demanda Suministrar en cucharaditas lentamente si hay historia
de vómitos Líquidos recomendados: Cereales en agua o en
leche, sopas y caldos de carnes o de granos, refrescos naturales, sales de rehidratación oral (opcionales)
Líquidos no recomendados: Refrescos gaseosos o comerciales, sopas comerciales, leche
hervida, bebidas para deportistas.
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¿Se puede dar leche con diarrea aguda?
Sí, especialmente en el primer año de vida No se debe cambiar rutinariamente la fórmula que
toma el niño, y nunca debería suspenderse la
lactancia materna
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EDA y lactancia materna
Ventajas de continuar la lactancia materna durante la diarrea: – Menor frecuencia de evacuaciones
– Menor duración
– Menores requerimientos hídricos
– Menor riesgo de depleción de volumen
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Prevención de la desnutrición
Continuar dieta normal del niño Aumentar la frecuencia y el contenido calórico de las
comidas Saciar el apetito aumentado que ocurre durante la
convalecencia Insistir en una dieta de
alto valor nutricional
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EDA y nutrición
Absorción intestinal de nutrientes durante la diarrea:
– Carbohidratos: 80-95%
– Grasas: 50-70%
– Nitrógeno: 50-75%
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Prevención de la diarrea
Lavado de manos Agua potable Alimentos frescos y limpios Higiene personal Higiene ambiental Esquema de vacunación de
sarampión al día
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Razones para reconsultar
Duración de diarrea mayor de 10 días Sangre en las deposiciones Vómitos o deposiciones cada hora o más frecuentes Signos de depleción de volumen Alteración de la conciencia Dolor abdominal intenso, fijo o localizado Distensión abdominal.
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¿Qué hago si la diarrea continúa después de 10 días?
Historiar y examinar al niño otra vez, y pedir laboratorios. – Permanencia del patógeno inicial– Dieta inadecuada– Reinfección o enfermedad reciente– Alimentación con biberón– Huésped inmunocomprometido– Uso inadecuado de medicamentos
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¿Y los antidiarreicos y otros medicamentos para la EDA?
Casi ninguno se recomienda
Medicamentos recomendados:
– Antipiréticos (acetaminofén)
– Sales de rehidratación oral
– Antibióticos y antiparasitarios
en casos seleccionados
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¿Cuál es el plan B de la OMS?
Es la terapia de rehidratación oral para los niños deshidratados.
Se utilizan las SRO recomendadas por la OMS
Se suministran 100 ml/kg a libre demanda, o en cucharaditas cuando hay vómitos (5 ml cada 1-2 minutos), aumentando cantidad o frecuencia a tolerancia
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¿Cómo se absorben las sales de rehidratación oral?
Utilizan principalmente el transporte acoplado de sodio a sustratos (hexosas, aminoácidos y otros), que es ATP dependiente
Otros: difusión pasiva, dragado de solvente, transporte acoplado a potasio e hidrogeniones
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¿Qué tan efectivas son las SRO?
Son muy efectivas:– Diarreas de cualquier etiología– Cualquier grado de deshidratación– Cualquier desequilibrio electrolítico o ácido/base
secundario a la EDA– Cualquier edad y estado nutricional
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Terapia de rehidratación oral
Ventajas: – Barata – Efectiva– Fisiológica– Indolora– Segura– Capacitación a familiares– Sencilla
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¿Cuándo se utiliza una gastroclisis?
Cuando la TRO falla por:– 3 o más vómitos por hora, o diarrea profusa – Ausencia de acompañante o personal que
suministre las SRO– Rebeldía para tomar las SRO, o el niño se duerme
durante la TRO– Lesiones en boca que hagan dolorosa la TRO en
cucharaditas
![Page 31: Enfermedad diarreica aguda (EDA) en niños](https://reader030.fdocuments.mx/reader030/viewer/2022033105/56813184550346895d97f9b5/html5/thumbnails/31.jpg)
¿Cómo calculo la cantidad y el goteo de una gastroclisis?
– La cantidad se calcula igual. – El goteo inicial es de 5 gtt/kg/minuto (15
ml/kg/hora) y se sube gradualmente al doble– El goteo se disminuye si hay vómitos, a 2-3
gtt/kg/minuto – Se puede utilizar una bomba de infusión, y dar las
SRO en ml/hora
![Page 32: Enfermedad diarreica aguda (EDA) en niños](https://reader030.fdocuments.mx/reader030/viewer/2022033105/56813184550346895d97f9b5/html5/thumbnails/32.jpg)
Plan B y TRO
Limitaciones de la TRO:– Sabor poco agradable
– Aumenta el gasto fecal
– Es muy simple
– Poca experiencia por subutilización
– Es menospreciada por ignorancia, prejuicios o
resistencia al cambio
![Page 33: Enfermedad diarreica aguda (EDA) en niños](https://reader030.fdocuments.mx/reader030/viewer/2022033105/56813184550346895d97f9b5/html5/thumbnails/33.jpg)
¿Es posible calcular el grado de depleción de volumen ?
Sí, hay dos maneras:
Medición de pérdida de peso corporal
– peso (H)- peso (DV) x 100
peso (H)
Estimación clínica de la DV– Leve, moderada y grave
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Depleción leve de volumen(3 al 5% ppc)
Sed o irritabilidad
Palidez
Oliguria
Saliva poco filante
Llanto sin lágrimas
![Page 35: Enfermedad diarreica aguda (EDA) en niños](https://reader030.fdocuments.mx/reader030/viewer/2022033105/56813184550346895d97f9b5/html5/thumbnails/35.jpg)
Depleción moderada de volumen (5 al 9 % ppc)
Signos de DHE leve acentuados
Signos de depleción de volumen celular
(turgencia de piel, fontanela, ojos hundidos)
Signos de hipoperfusión a extremidades
(llenado capilar, pulsos, temperatura)
Taquicardia y respiración acidótica
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¿Cuándo envío exámenes de laboratorio?
– En niños con DH moderada o severa– Cuando hay alteración de la conciencia o
convulsiones, o distensión abdominal– En niños con una historia o examen físico que no
compaginan con EDA, y– En niños que han recibido una cantidad importante
de líquidos que no son recomendados – En ED persistente
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¿Y el frotis de heces?
No se pide de rutina en EDA, pero puede ayudar a definir etiología
Se puede solicitar:– Para un muestreo epidemiológico– En pacientes graves, con diarrea prolongada o si
hicieron un viaje reciente a zona endémica– Con sospecha de enteropatógeno que necesite de
un antimicrobiano
![Page 38: Enfermedad diarreica aguda (EDA) en niños](https://reader030.fdocuments.mx/reader030/viewer/2022033105/56813184550346895d97f9b5/html5/thumbnails/38.jpg)
¿Cuándo vuelvo a alimentar al niño que está en el plan B?
Apenas se rehidrate
Ventajas:
– Menos desgaste nutricional
– Duración menor de la diarrea
– Maduración enterocitaria más rápida
– Menos deficiencia enzimática en el lumen intestinal
(especialmente disacaridasas)
![Page 39: Enfermedad diarreica aguda (EDA) en niños](https://reader030.fdocuments.mx/reader030/viewer/2022033105/56813184550346895d97f9b5/html5/thumbnails/39.jpg)
¿Cuando utilizo el Plan C?
– Si el paciente tiene shock o alteración de la
conciencia
– Problema médico asociado
– Falla de la TRO por:Vómitos incoercibles (tres o más por hora por
gastroclisis, goteo lento)
Diarrea de alta tasa (>10 ml/kg/hora)
Convulsiones durante la misma
![Page 40: Enfermedad diarreica aguda (EDA) en niños](https://reader030.fdocuments.mx/reader030/viewer/2022033105/56813184550346895d97f9b5/html5/thumbnails/40.jpg)
Depleción grave de volumen (10% o más de ppc)
Signos de deshidratación moderada
acentuados, y los siguientes:– Alteración de la conciencia o coma
– Shock, pulsos periféricos filiformes o ausentes
![Page 41: Enfermedad diarreica aguda (EDA) en niños](https://reader030.fdocuments.mx/reader030/viewer/2022033105/56813184550346895d97f9b5/html5/thumbnails/41.jpg)
¿Cuáles son las soluciones parenterales del plan C?
Solución 90 Na+: 90 mmol/l
K+: 20 mmol/l
Cl-: 80 mmol/l
HCO3: 30 mmol/l
Glucosa: 111 mmol/l
Solución Dhaka Na+: 133 mmol/l
K+: 13 mmol/l
Cl-: 98 mmol/l
HCO3: 48 mmol/l
Glucosa: 56 mmol/l
![Page 42: Enfermedad diarreica aguda (EDA) en niños](https://reader030.fdocuments.mx/reader030/viewer/2022033105/56813184550346895d97f9b5/html5/thumbnails/42.jpg)
¿Cómo rehidrato a un niño con el Plan C?
Por vía endovenosa o intraósea:– Sol 90 para menores de 10 años, y Sol Dhaka
para mayores de 10 años Velocidad de infusión:
– 25 ml/kg/hora hasta rehidratar DHE grave o shock:
– 50 ml/kg en la primera hora, luego a 25 ml/kg/hora hasta rehidratar
![Page 43: Enfermedad diarreica aguda (EDA) en niños](https://reader030.fdocuments.mx/reader030/viewer/2022033105/56813184550346895d97f9b5/html5/thumbnails/43.jpg)
Plan C
Vías de administración de
soluciones parenterales: Vena periférica
Acceso intraóseo
Vena central (femoral, yugular interna, subclavia)
Venodisección de vena periférica o central
![Page 44: Enfermedad diarreica aguda (EDA) en niños](https://reader030.fdocuments.mx/reader030/viewer/2022033105/56813184550346895d97f9b5/html5/thumbnails/44.jpg)
¿Hay situaciones que obliguen a variar las normas?
Sí:– ECM, síndrome de intestino corto– Hiperplasia suprarrenal congénita– Hipernatremia importante– Hiponatremia sintomática– Diuresis salina– Distensión abdominal con hipokalemia– Niños mayores de 3 años que rehusan TRO
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Novedades en EDA/TRO
SRO de osmolaridad reducida SRO basadas en cereales Zinc Ondansetrón Probióticos (Lactobacillus GG y
Saccharomyces boulardii)
![Page 46: Enfermedad diarreica aguda (EDA) en niños](https://reader030.fdocuments.mx/reader030/viewer/2022033105/56813184550346895d97f9b5/html5/thumbnails/46.jpg)
“Una diarrea se cura cagando”
Dr. Rodolfo Céspedes Fonseca