ENFERMEDAD DEL ENFERMEDAD DEL TROFOBLASTOTROFOBLASTO

(E.T.G.)(E.T.G.)

• Es un conjunto de procesos benignos y malignos derivados de una proliferacion anormal del trofoblasto con degeneracion quistita del trofoblasto y del genoma paterno, con una contribucion materna ocasional ,con abundante produccion de HCG

• TROFOBLASTOTROFOBLASTO::““ULTIMO-PRIMER ÓRGANO ULTIMO-PRIMER ÓRGANO ENCARGADO DE LA FIJACIÓN FÍSICA DEL ENCARGADO DE LA FIJACIÓN FÍSICA DEL ENDOMETRIO Y DE LA SECRECIÓN DE HCG ENDOMETRIO Y DE LA SECRECIÓN DE HCG SUFICIENTE PARA DETENER LA MENSTRUACIÓN SUFICIENTE PARA DETENER LA MENSTRUACIÓN INMINENTE Y PERPETUAR EL EMBARAZOINMINENTE Y PERPETUAR EL EMBARAZO””

• ESTÁ DESPROVISTO DE ANTÍGENOS DE ESTÁ DESPROVISTO DE ANTÍGENOS DE TRANSPLANTE (HLA Y ABO), POR LO QUE ES TRANSPLANTE (HLA Y ABO), POR LO QUE ES INVULNERABLE AL RECHAZO MATERNO. INVULNERABLE AL RECHAZO MATERNO. INVADE INVADE LA DECIDUA MATERNA Y SUS VASOS, LO MISMO LA DECIDUA MATERNA Y SUS VASOS, LO MISMO QUE LOS TEJIDOS CONJUNTIVOS SUBYACENTESQUE LOS TEJIDOS CONJUNTIVOS SUBYACENTES

Clasificacion Clasificacion 1. Anatomopatologica 1. Anatomopatologica a)a)Mola hidatiforme Mola hidatiforme -completa -completa -parcial -parcial b) Mola imvasivab) Mola imvasivac) Coriocarcinomac) Coriocarcinoma2. Clinica 2. Clinica a)a)Enfermedad trofoblastica benigna (mola hidatiforme)Enfermedad trofoblastica benigna (mola hidatiforme)b)b)Enfermedad trofoblastica maligna :Enfermedad trofoblastica maligna :-No metastasica (mola imvasiva)No metastasica (mola imvasiva)-Metastasica(coriocarcinomaMetastasica(coriocarcinoma)) De bajo riesgoDe bajo riesgo De alto riesgoDe alto riesgo

Mola HidatiformeMola Hidatiforme Hertig, Hertig, •Se trata de un edema generalizado de las vellosidadesSe trata de un edema generalizado de las vellosidades coriales, que forman cisternas a modo de vesículas, y ausenciacoriales, que forman cisternas a modo de vesículas, y ausencia de embrión, que se reabsorbe cuando aun no mide1 mm.de embrión, que se reabsorbe cuando aun no mide1 mm.•Es una enfermedad localizada que normalmente se resuelveEs una enfermedad localizada que normalmente se resuelve con la evacuación uterina y, en principio, no debe ser considerada con la evacuación uterina y, en principio, no debe ser considerada ni ni invasiva, ni neoplásica, ni malignainvasiva, ni neoplásica, ni maligna

EpidemiologiaEpidemiologia•Un antecedente de embarazo molar incrementa 10 vecesUn antecedente de embarazo molar incrementa 10 veces la probabilidad de otra mola en un embarazo posteriorla probabilidad de otra mola en un embarazo posterior y es el factor de riesgo más influyente para la enfermedad.y es el factor de riesgo más influyente para la enfermedad. si una mujer tuvo dos embarazos molares, se calcula quesi una mujer tuvo dos embarazos molares, se calcula que su riesgo de un tercer embarazo molar es de 1 cada 6,5su riesgo de un tercer embarazo molar es de 1 cada 6,5 embarazos embarazos

• La incidencia de embarazo molar parece aumentar enLa incidencia de embarazo molar parece aumentar en ciertos subgrupos. Las mujeres en los extremos deciertos subgrupos. Las mujeres en los extremos de la edad reproductiva poseen mayor riesgo la edad reproductiva poseen mayor riesgo

Mola CompletaMola Completa

• Existe hiperplasia difusa, tanto de elemento Existe hiperplasia difusa, tanto de elemento citotrofoblásticos sincitiotrofoblásticos, con edema citotrofoblásticos sincitiotrofoblásticos, con edema generalizado de las vellosidades coriónicas y formación generalizado de las vellosidades coriónicas y formación de una cisterna central a nivel microscópico, que genera de una cisterna central a nivel microscópico, que genera el aspecto macroscópico de “un racimo de uvasel aspecto macroscópico de “un racimo de uvas

• tienen un cariotipo 46XX y proviene de una diploidía tienen un cariotipo 46XX y proviene de una diploidía diándrica o fertilización de ovocito que carece de núcleo diándrica o fertilización de ovocito que carece de núcleo (“huevo vacío”) con un espermatozoide 23X, que luego (“huevo vacío”) con un espermatozoide 23X, que luego se reduplica. Sólo entre el 5 el 15% de las molas se reduplica. Sólo entre el 5 el 15% de las molas completas surge como resultado de una fertilización completas surge como resultado de una fertilización dispérmica de este tipo de “huevo vacío”,que puede dispérmica de este tipo de “huevo vacío”,que puede producir un cariotipo 46 XX o 46 XY.producir un cariotipo 46 XX o 46 XY.

• No se observan molas completas con cariotipo 46 No se observan molas completas con cariotipo 46 YY, porque esto no es compatible con la vidaYY, porque esto no es compatible con la vida..

23 X

Ovocito vacío

46 cromosomas(46,XX)

origen paterno

Duplicación

Mola parcial Mola parcial

• Presencia de tejidos fetales,membranas o cordonPresencia de tejidos fetales,membranas o cordon

• Comparada con la mola completa, el grado de Comparada con la mola completa, el grado de cambioscambios

hidrópicos en las vellosidades y de proliferación hidrópicos en las vellosidades y de proliferación trofoblástica en las molas parciales es menostrofoblástica en las molas parciales es menos pronunciado.pronunciado.• Típicamente, hay vasos y eritrocitos fetales y Típicamente, hay vasos y eritrocitos fetales y

puede existir evidencia macroscópica de un feto, puede existir evidencia macroscópica de un feto, aunque siempre es no viable.aunque siempre es no viable.

• las molas parciales revelan triploidía diándrica y las molas parciales revelan triploidía diándrica y la mayoría posee un cariotipo 68 XXX o 69 XXY, la mayoría posee un cariotipo 68 XXX o 69 XXY, que proviene de una fertilización dispérmica de que proviene de una fertilización dispérmica de un huevo haploide. Las molas parciales 69 XYY un huevo haploide. Las molas parciales 69 XYY son muy infrecuentes y no se observan son muy infrecuentes y no se observan concepciones 69 YYYconcepciones 69 YYY..

• es una tendencia menor a causar secuelas es una tendencia menor a causar secuelas malignas malignas

Dos espermatozoidesDos espermatozoides

23 X

TRIPLOIDIA

DiagnosticoDiagnostico

Ecografía• La ECO sistemática del I Trimestre hace el La ECO sistemática del I Trimestre hace el

diagnóstico y tratamiento cada vez más diagnóstico y tratamiento cada vez más tempranostempranos..

• Patrón característico: “copos de nieve” o Patrón característico: “copos de nieve” o “panal de abejas” “panal de abejas”

• Quistes tacaluteínicos (la mayoría son Quistes tacaluteínicos (la mayoría son bilaterales, multiloculares)bilaterales, multiloculares)

• Ausencia de embriónAusencia de embrión• Más complicado en mola PARCIALMás complicado en mola PARCIAL• Utilidad del DopplerUtilidad del Doppler

β HCG

• Marcador sensible y específico de la Marcador sensible y específico de la presencia de tejido trofoblásticopresencia de tejido trofoblástico

• Muy elevado en Mola Vesicular ( > Muy elevado en Mola Vesicular ( > 200000 es sugestivo)200000 es sugestivo)

• Diagnóstico, pronóstico y seguimientoDiagnóstico, pronóstico y seguimiento

Anatomìa PatològicaAnatomìa Patològica

• SIEMPRE realizar ESTUDIO SIEMPRE realizar ESTUDIO HISTOLÓGICO sistemático en toda HISTOLÓGICO sistemático en toda gestación no evolutiva, de todos los gestación no evolutiva, de todos los productos de la concepción obtenidos, productos de la concepción obtenidos, para descartar una posible mola.para descartar una posible mola.

Diagnóstico DiferencialDiagnóstico Diferencial

• AbortoAborto• Embarazo EctópicoEmbarazo Ectópico• Error F.U.R.Error F.U.R.• Embarazo gemelarEmbarazo gemelar• Mioma en gestaciónMioma en gestación• PolihidramniosPolihidramnios

AnalíticaAnalítica• HemogramaHemograma• Grupo sanguíneo y RhGrupo sanguíneo y Rh• CoagulaciónCoagulación• BioquímicaBioquímica• Función renal, tiroidea y hepáticaFunción renal, tiroidea y hepática• β HCGβ HCG• EcografíaEcografía• Rx tóraxRx tórax• GasometríaGasometría• TAC o RMNTAC o RMN

TRATAMIENTO

• De elección: EVACUACIÓN UTERINA mediante De elección: EVACUACIÓN UTERINA mediante ASPIRACIÓNASPIRACIÓN

• EVITAR oxitócicos y prostaglandinas antes de la EVITAR oxitócicos y prostaglandinas antes de la evacuación, por riesgo de embolización de material evacuación, por riesgo de embolización de material trofoblástico.trofoblástico.

• EVITAR prostaglandinas para preparación EVITAR prostaglandinas para preparación cervicalcervical

• Legrados de repetición: NO INDICADOSLegrados de repetición: NO INDICADOS

• Alternativa: HISTERECTOMIA en pacientes Alternativa: HISTERECTOMIA en pacientes seleccionadas q no desean preservar fertilidad:seleccionadas q no desean preservar fertilidad:

• Reduce el riesgo de secuelas postmolares Reduce el riesgo de secuelas postmolares malignasmalignas

• Aun así han de ser monitorizados los niveles Aun así han de ser monitorizados los niveles de HCGde HCG

Seguimiento

• Determinaciones seriadas de HCG:Determinaciones seriadas de HCG:• Semanales hasta 3 títulos negativos consecutivos.Semanales hasta 3 títulos negativos consecutivos.• Trimestrales hasta 1 año.Trimestrales hasta 1 año.

• Control ginecológico y ecográfico seriado:Control ginecológico y ecográfico seriado:• A las 2 sem de la evacuaciónA las 2 sem de la evacuación• Trimestrales hasta 1 añoTrimestrales hasta 1 año

• RX Tórax:RX Tórax: Periodicidad según evoluciónPeriodicidad según evolución

• EVITAR GESTACIÓN durante 1 año: EVITAR GESTACIÓN durante 1 año: Barrera o AHO, una vez HCG normalBarrera o AHO, una vez HCG normal

• 90%: HCG desciende y se negativiza en 90%: HCG desciende y se negativiza en 6-10 semanas6-10 semanas

• Si HCG o plateau, AP de Si HCG o plateau, AP de coriocarcinoma o metastasis: E. T. coriocarcinoma o metastasis: E. T. PersistentePersistente

• QT profilactica de aparición de ETP:QT profilactica de aparición de ETP:– Indicada en mujeres de alto riesgo (reduce Indicada en mujeres de alto riesgo (reduce

su incidencia)su incidencia)– No indicada en mujeres de bajo riesgo (no No indicada en mujeres de bajo riesgo (no

eficacia absoluta, induce resistencias)eficacia absoluta, induce resistencias)

• Metotrexate o Actinomicina DMetotrexate o Actinomicina D

Tumor Trofoblàstico Gestacional: Tumor Trofoblàstico Gestacional: Lesiones No MolaresLesiones No Molares

• Existe un crecimiento trofoblástico despues de haber Existe un crecimiento trofoblástico despues de haber finalizado una gestación. (aborto, gestación normal, mola o finalizado una gestación. (aborto, gestación normal, mola o ectópico)ectópico)

--MetastatizanteMetastatizante-Localizada en origen-Localizada en origen

Mola InvasoraMola Invasora

• Puede ser completa o Puede ser completa o parcialparcial

• Invade miometrioInvade miometrio

Tumor del sitio placentarioTumor del sitio placentario

• Poco frecuentePoco frecuente• Formado s.t. por células del citotrofoblastoFormado s.t. por células del citotrofoblasto• Más tendencia a invasión local que a Más tendencia a invasión local que a

metastatizar a distanciametastatizar a distancia• Niveles HCG no tan elevadosNiveles HCG no tan elevados

CoriocarcinomaCoriocarcinoma

• Compuesto por células del cito y Compuesto por células del cito y sincitiotrofoblastosincitiotrofoblasto

• Conducta clínica agresiva, con diseminación Conducta clínica agresiva, con diseminación amplia hematógena a pulmones, cerebro y amplia hematógena a pulmones, cerebro y otros lugares.otros lugares.

MetàstasisMetàstasis

– Pulmonares 80 %Pulmonares 80 %– Vaginales 30 %Vaginales 30 %– Pélvicas 20 %Pélvicas 20 %– Hepáticas 10 %Hepáticas 10 %– Cerebrales 10 %Cerebrales 10 %

TTG (FIGO)TTG (FIGO)

• Estadio I: Localizada en el úteroEstadio I: Localizada en el útero• A: Sin factores de riesgo; B: Un factor; C: Dos factores *A: Sin factores de riesgo; B: Un factor; C: Dos factores *

• Estadio II: Pasa el útero,queda en aparato genitalEstadio II: Pasa el útero,queda en aparato genital• A; B; CA; B; C

• Estadio III: Afecta el pulmón con o sin lesión Estadio III: Afecta el pulmón con o sin lesión genitalgenital

• A; B; CA; B; C• Estadio IV: Metastasis en otras localizacionesEstadio IV: Metastasis en otras localizaciones

• A; B; CA; B; C*hCG > 100.000 mUI/ml; * Enfermedad que persiste más de 6 meses*hCG > 100.000 mUI/ml; * Enfermedad que persiste más de 6 meses

PronosticoPronostico::

– No metástasica: 100 % de curaciónNo metástasica: 100 % de curación– Metastásica de bajo riesgo: 100 % de curaciónMetastásica de bajo riesgo: 100 % de curación– Metastásica de alto riesgo:Mortalidad Metastásica de alto riesgo:Mortalidad

matizada:matizada:• Coriocarcinoma generalizadoCoriocarcinoma generalizado• Inadecuada terapeutica inicialInadecuada terapeutica inicial• Fallo de la quimioterapiaFallo de la quimioterapia