ENFERMEDAD DE LA CADERA – MECANISMO CLAUDICANTE

ALUMNO:

MIGUEL GÓMEZ CARAZA

GRUPO:

302

MATERIA:

PATOLOGÍA CLINÍCA

MAESTRO

Dra: MARLENE YOLANDA

Displasia de Cadera

Es una alteración del desarrollo que puede llevar a unas pérdida de la cadera total (luxación) o parcial (subluxación) de la congruencia entre la cavidad cotiloidea y la epífisis femoral, llegando a provocar lesiones evolutivas importantes.

Ha sido mal llamada "Luxación congénita" puesto que en la mayor parte de los casos el desarrollo de la luxación es postnatal, sólo en una proporción escasa, se produce intraútero, las llamadas "teratológicas". Es más adecuada la denominación de "Displasia del Desarrollo de la cadera" (DDC) pues recoge lo que realmente es, una alteración dinámica que potencialmente es capaz de mejorar o empeorar.El diagnóstico precoz de esta patología es importante para evitar serias secuelas. Las alteraciones son progresivas y su reconstrucción será tanto más compleja cuanto más tardío es el diagnóstico.

Es una patología relativamente frecuente, 1 - 3 por cada 1000 nacidos vivos, según áreas geográficas. Es más frecuente en niñas en razón de 4:1 y afecta más a la cadera izquierda (60%) que a la derecha (20%), correspondiendo el resto a casos bilaterales.

Concepto y Clasificación

Hay que diferenciar entre luxación y subluxación. En ambas existe laxitud capsuloligamentosa, pero en la subluxación la cabeza femoral casi pierde la relación con el acetábulo pero no existe interposición del rodete glenoideo entre epífisis y acetábulo, sino que este está rechazado. Cuando dicho rodete o labrum se interpone entre ambos y pierde totalmente el contacto con la cavidad acetabular se trata de luxación.Según el tipo de luxación en:

1) Luxaciones típicas, constituyendo el 98% de las mismas. A ellas nos referiremos en este tema.

2) Luxaciones atípicas o teratológicas que se relacionan con la artrogriposis y otras malformaciones (fémur corto congénito), con una alteración morfológica mucho mas intensa y rebelde a los diversos tratamientos.

3) Luxaciones neuromusculares como las que aparecen en el mielomeningocele. Hay autores que las incluyen dentro de las atípicas. Se producen fundamentalmente por un desequilibrio muscular.

Las DDC típicas pueden ser:- Cadera subluxable: cadera normal pero existen condiciones para que la cabeza femoral se subluxe.- Cadera subluxada: cuando existe una subluxación

- Cadera luxable: cadera con posibilidad de salir totalmente y perder sus relaciones con la cavidad cotiloidea.- Cadera luxada: cuando la cadera está luxada.Clasificación clínica, que es la que más utilidad tiene en la práctica:

1) Luxación irreductible, si por maniobras clínicas no se reduce

2) Luxación reductible, si es posible reducirla con las maniobras adecuadas.

3) Cadera luxable, cadera que es posible luxarla por maniobras activas

4) Cadera subluxable, cadera desplazable hasta la subluxación, pero no luxable por maniobrasactivas

5) Cadera estable con “click”, cadera en las que se aprecia un resalte pero sin subluxarse ni luxarse.

Factores de riesgo

1. SEXO. Es 4 veces más frecuente en niñas que en niños y se piensa que su causa son ciertos factores hormonales que juegan un papel en mantener la laxitud capsuloligamentosa.

2. LADO AFECTO. Es 2 veces más frecuente sobre el lado izquierdo que el derecho y se ha atribuido a la postura fetal en el seno materno, al quedar el miembro izquierdo más aducido y situado con mayor rotación externa que el derecho.

3. FACTORES FETALES. En casos de DDC es frecuente que en un tercio de los casos vaya asociada a deformidades fetales que desaparecen espontáneamente en los primeros días, tales como:- Asimetrías faciales, sobre todo mandibulares- Deformidades craneales- Escoliosis- Deformidades en los pies: calcáneo-valgo, metatarso adductus- Retracción del Esternocleidomastoideo

Todas ellas indican moldeamiento fetal, escasa movilidad del feto y oligohidramnios.

4. FACTORES MATERNOS. En casi un 60% de los casos de DDC se produce tras el primer embarazo, hecho que se relaciona con la mayor actividad y grosor de la pared uterina. En un 63% de los casos se recogen antecedentes de oligohidramnios y en un 50% existe presentación podálicao nalgas. Estas tres circunstancias indican un conflicto de espacio entre claustro materno y feto.

5. FACTORES GENÉTICOS. Es evidente que en un 20% de los casos se recogen antecedentes familiares de luxación. Así si la madre tuvo una cadera inestable, el riesgo de tener un hijo o hija con luxación, es mayor que la población general. También el hecho de la diferencia de DDC en diferentes países nos indica que algo tiene que ver el factor genético.

Etiopatogenia

Numerosos factores que influyen antes del nacimiento :

Displasia acetabular primaria . En el recién nacido es acetabulo es poco profundo, con mayor anteversión. Si todo ello está más pronunciado la inestabilidad de la cadera es mayor.

Laxitud ligamentosa (factores hormonales). Los neonatos además de hipotonía muscular tienen laxitud ligamentosa por la influencia hormonal de la relaxina, segregada por el útero estrógeno-sensible con el fin de relajar los ligamentos pélvicos de cara al parto.

En las últimas semanas del embarazo, cuando los trofoblastos placentarios degeneran, esta hormona puede pasar a la circulación fetal estimulando las suprarenales fetales que segregan progesterona y a los ovarios que segregan estrógenos. Esto haría más susceptible a tener luxación las niñas que los niños.Factores mecánicos. Es la teoría más antigua; ya Hipócrates la describió y consideró como la causa fundamental de la luxación, el moldeamiento del feto por la hiperpresión del útero materno. Indudablemente juega su papel y explica que sea más frecuente en el primer parto y en cuyos antecedentes se recoja también gran frecuencia de oligohidramnios.

Anatopatología

Las lesiones son dinámicas y progresivas, dependen del momento en que se analicen, puesto que hay que considerar a la DDC como un proceso evolutivo que el tiempo y el crecimiento va a cambiar empeorando o mejorando la situación.

Habrá alteraciones óseas en acetábulo, epífisis femoral, cuello femoral e incluso pélvicas o de partes blandas acortamientos musculares (aductores, cuadriceps,isquiotibiales, psoas). En la cadera subluxable las estructuras anatómicas de sostén están alongadas y laxas. El rodete es hiperelástico y está evertido.

La cadera subluxada presenta cambios óseos estructurales: aplanamiento posteromedial de la cabeza femoral.

En la cadera luxada estos cambios se agravan pudiendo presentar cápsula articular adherida a la cabeza femoral, ligamento transverso acetabular hipertrófico, tendón del psoas tenso y acortado, ligamento redondo alongado, tejido graso del pulvinar hipertrófico, músculos pelvifemorales acortados.

Diagnostico

Todo recién nacido debe ser explorado de sus caderas por el pediatra, muy especialmente si existen factores de riesgo como: sexo femenino, madre primípara, presentación de nalgas, historia familiar de DDC, oligohidramnios y deformidad fetal asociada. Las pruebas clínicas a realizar son la de Barlow y la de Ortolani.:

- La prueba de Ortolani es una maniobra de reducción de una cadera luxada. El niño se coloca en decúbito supino, con las rodillas en flexión y las manos del explorador con los dedos sobre el trocánter mayor y el pulgar sobre el menor. Al mismo tiempo que se abducen las caderas se realiza presión sobre el trocánter mayor hacia arriba, pudiendo conseguir que se reduzca la cadera si estaba luxada.

La maniobra es positiva cuando se obtiene la sensación propioceptiva y/o auditiva ("Clik") de que la cabeza femoral ha entrado en el acetábulo. Suele ser positiva hasta los 6 meses de edad, después de esta edad es excepcional el conseguirlo con el niño despierto, perdiendo validez. La maniobra es negativa cuando la cadera es normal o bien es irreductible, como suele ocurrir después de los 6 meses de edad.

Prueba de Barlow, al contrario que la anterior esta es una maniobra que intenta el provocar la luxación con objeto de identificar las caderas reducidas pero inestables (caderas subluxables o luxables). La prueba se realiza colocando al niño en la misma posición que la anterior y sujetando la pelvis con una mano, mientras con la contraria se realiza la maniobra, empujando con el pulgar, sobre la cara interna y proximal del muslo hacia atrás mientras se realiza un movimiento de aducción. Es maniobra positiva cuando es una cadera subluxable o luxable y negativa cuando es unacadera normal o luxada.

Ambas son maniobras que no conviene repetir más que las veces necesarias para no dañar lacadera del niño .La presencia de un clic discreto sin sensación de reducción de la luxación es poco significativo como hecho aislado porque su origen puede ser otro y no la cadera, tales como tracto iliotibial, glúteos sobre trocánter, rótula, etc.

Cuando el diagnóstico de la DDC no se realiza precozmente y no se trata van apareciendo los siguientes signos clínicos antes de iniciarse la marcha:

- Limitación de la abducción de la cadera que se produce cuando una cadera está luxada y hay acortamiento de los músculos. Aparece a partir de los 3 meses de edad.

- Presencia de pliegues anómalos en el miembro afecto que pueden aparecer en el muslo - Signo de Peter Dade - o en el pliegue isquiocrural - Signo de Charier -. Es más significativo este último cuando rebasa la altura del margen del ano ya que el primero aparece en un porcentaje de niños normales (asimetría de los pliegues del muslo).

- Dismetría de miembros que es patente en casos de luxación unilateral. Constituye el signo de Allis o Galeazzi y se observa colocando ambos miembros en flexión de 90º y rodillas en flexión, observando la diferente altura en la que quedan las rodillas.

- Signo del telescopaje o de Dupuytren que se realiza con el niño en decúbito supino y la cadera en 90º de flexión y en aducción. Se bloquea la pelvis con una mano mientras con la contraria se realizan movimientos de pistón siguiendo el eje femoral. Puede ser negativo en caderas luxadas irreductibles.

- Situación anómala del trocánter mayor que cuando la cadera está extendida, se encuentra ascendido, pero con la cadera en flexión de más de 90º puede palparse más prominente en la cara posterior. Es útil en luxaciones unilaterales.

Después de comenzar la marcha aparecen dos signos clínicos tales como el signo de Trendelemburg y la marcha con cojera.

- El signo de Trendelemburg es debido a insuficiencia del glúteo mediano del lado afecto y que provoca una inclinación de la pelvis al apoyarse el paciente sobre el lado luxado.

- La marcha con cojera es frecuente en estos pacientes por el acortamiento del miembroluxado, inclinación pélvica y desviación del raquis hacia el lado afecto.

En casos bilaterales es característica la marcha con Tredelemburg bilateral o "marcha de pato", ensanchamiento perineal y una hiperlordosis lumbar.

Tratamiento

El pronóstico de la DDC es tanto peor cuanto más tardío es el diagnóstico. La finalidad del tratamiento es conseguir una cadera estable y congruente .

1) Tratamiento hasta los 6 meses de edad. hay que distinguir entre el tratamiento de:Cadera inestable ( luxable o subluxable ) basta con mantener las caderas en flexión yabducción no forzadas hasta que las exploraciones ( Rx, ecos ) nos muestre que la cadera es normal. Para mantener esta posición se recurre a:- Doble o triple pañal, es dudosa su efectividad- Pañal de Frejka, se trata de un pañal que va sujeto con tirantes a los hombros

Cadera luxada o subluxada. Para ellas se recurre a métodos más seguros:

- Férula de Von Rosen que es una férula metálica moldeable y almohadillada en forma de "H" que se moldea sobre los hombros y los muslos.

- Arnés de Pavlik que es el más usado actualmente. Tiene la ventaja sobre el anterior que es dinámico permitiendo cierto grado en los movimietos de cadera que facilitan la reducción espontánea de la luxación, ello se consigue en el 85% de los casos durante las primeras 3 semanas.

Cuando al cabo de 1 mes la cadera permanece inestable se recomienda inmovilizar en pelvipédico de yeso. Si a las 3 semanas la cadera permanece luxada se abandona el arnés y se pasa a utilizar la pauta de Sommerville, que consiste en una tracción percutánea con ligera flexión de caderas y aumentando la abducción progresivamente; a las 3 semanas se realiza la reducción cerrada

2) Niño entre los 6 y 18 meses de edad: en esta edad puede recurrirse a la reducción cerrada bajo anestesia general, recurriendo previamente a la tracción percutánea tal como hemos señalado anteriormente. Si esta fracasa o se observa una causa de irreductibilidad en la artrografía, se recurre a la reducción abierta para actuar sobre un rodete glenoideo invertido y evertirlo, extirpar el tejido graso del pulvinar, ligamento redondo, plicar la cápsula articular y seccionar el ligamento transverso acetabular, seguidon también de yeso pelvipédico durante 3-4 meses.

3) Después de los 18 meses de edad: a esta edad hay ya dificultades para conseguir la reducción cerrada y los cambios adaptativos de los componentes articulares son importantes, lo cual hace que haya que recurrir a la cirugía. Corrección femoral mediante osteotomía varizantes y derotadoras, y corrección acetabular mediante osteotomías pélvicas.

Enfermedades Dolorosas de Cadera en Niños

Sinovitis de Cadera

Es la causa más frecuente de dolor en la cadera en niños menores de 10 años. Ha recibido diferentes nombres: sinovitis transitoria, sinovitis fugaz, cadera irritable, sinovitis tóxica, cadera en observación, sinovitis serosa simple. Se resuelve favorablemente sin tratamiento.

La etiología es desconocida, aunque se han propuesto varias hipótesis: traumatismo, infección, reacción inmunológica ante antígenos virales o bacterianos, reacción alérgica. Lo cierto es que se producen a nivel de la cadera cambios inflamatorios y en muchos casos un derrame articular .

Puede producirse entre los 3 y los 15 años, más frecuentemente entre los 3 y 10 años de edad, con doble incidencia en el sexo masculino que en el femenino. Suele ser unilateral en el 95% de los casos y cuando es bilateral no lo es de forma simultánea. El motivo de la primera consulta es una marcha claudicante o rehúso del apoyo de un miembro por dolo. El comienzo suele ser agudo en la mayoría de casos, aunque puede aparecer de forma gradual. Puede existir un antecedente de caída o una infección reciente de vías aéreas superiores

El dolor se localiza en región inguinal, muslo o rodilla. La exploración permite observar que el miembro afecto está en posición de flexión, abducción y rotación externa moderada, y la movilidad de la cadera es dolorosa en sus extremos. Con frecuencia se aprecian contracturas musculares.

El estudio radiológico de la cadera es normal, aunque pueden apreciarse algunos casos cambios extra-óseos: edema muscular que causan pérdida de límites en septos e intersticios musculares, ensanchamiento del espacio articular medial, distensión de la sombra capsular. La ecografía muestra el aumento del espacio articular provocado por el derrame articular. La gammagrafía Isotópica con tecnecio 99 suele mostrar aumento de captación global en la fase precoz, pero sus resultados no son constantes y carece de utilidad.

Diagnóstico Diferencial

El diagnóstico diferencial suele ser muy sencillo por presentar unos rasgos clínicos muy típicos: niño entre 4 y 7 años, dolor en un miembro y cojera, radiografía sin hallazgos significativos y recuperación rápida del cuadro.En ocasiones puede plantearse el diagnóstico diferencial con la artritis séptica de la cadera. En esta el mal estado general del paciente (fiebre, deshidratación, dolor continuo), análisis de laboratorio, signos flogósicos locales y la edad, generalmente son lactantes, orientan facílmente al diagnóstico. En casos de duda debe realizarse la punción en la articulación y el cultivo del líquidoextraido.

La enfermedad de Perthes en su estado inicial puede provocar una sinovitis pero ya son ostensibles las alteraciones radiológicas que describiremos posteriormente.Otras posibilidades diagnósticas son: osteomielitis, artritis reumática juvenil de inicio, presencia de un osteoma osteoide en la cadera. Todas ellas serían diagnosticables por las alteraciones radiográficas, pruebas de laboratorio o gammagrafía isotópica con Tecnecio 99.

Tratamiento

Puesto que evoluciona siempre favorablemente el tratamiento es sintomático, limitando la actividad física del niño y administrando antinflamatorios. En casos muy intensos puede estar indicado el reposo con el miembro en flexión de 30-45º

para disminuir la presión intraarticular, y la tracción percutánea en los casos que exista una contractura llamativa del miembro.

Enfermedad de Perthes

Es una afección de la cadera del niño caracterizada por la necrosis epifisaria de la cabeza femoral que en su historia natural evoluciona hacia la curación en función de: la edad de comienzo de la enfermedad, extensión de la alteración vascular y tratamiento utilizado. Cuando no se dan las circunstancias favorables se produce una deformidad de la cabeza femoral y artrosis secundaria en la vida adulta precoz.

Esta enfermedad fue descrita independientemente por tres autores en 1910 separándola de la tuberculosis de cadera.

Su frecuencia es de 5-15 por cada 100 mil nacimientos y año. Afecta a niños entre los 4 y 12 años, siendo más frecuente entre los 4 a 7 años de edad momento que coincide con ciertos cambios de vascularización de la epífisis femoral. Suele ser unilateral en el 80% de los casos y cuando es bilateral su aparición no suele ser simultánea. Ello es importante para el diagnóstico diferencial con otras patologías de la epífisis proximal femoral en las que si debutan de forma bilateral y simétrica (Enfermedad de Gaucher, hipotiroidismo, displasia epifisaria múltiple).

La etiología es desconocida pero parece estar claro que se trata de una necrosis epifisaria por obstrucción de los vasos que irrigan la epífisis femoral. La vascularización de la epífisis proximal femoral es cambiante con el desarrollo de esta región anatómica. El recién nacido apenas tiene cuello femoral y la fisis es única para el trocánter mayor y epífisis, lo que hace que los vasos metafisarios fácilmente alcancen la epífisis. A los 6 meses aparece el núcleo de osificación epifisario y es hacia los 4 años de edad, cuando el cuello femoral alcanza un desarrollo y se independiza totalmente el cartílago de crecimiento del cuello femoral y trocánter mayor. Esto llevaconsigo que los vasos metafisarios tengan más dificultad para llegar a la epífisis. Hay una edad crítica entre los 4 y los 7 años de edad en la que la epífisis ósea femoral tiene cierto tamaño y quedaría a merced casi exclusivamente de los vasos epifisarios laterales, ramas de la arteria. circunfleja interna. Cualquier obstrucción de estos vasos, puede ocasionar una necrosis parcial o total de la epífisis.

Anatomopatología

Tras el bloqueo vascular epifisario tienen lugar los siguientes

1) Isquemia con la producción de un infarto óseo parcial o total según laimportancia del vaso obstruido.

2) Revascularización. Cuando es breve el periodo de isquemia se realiza através de los vasos originales, pero cuando es lenta, se hace a través de nuevos canalesvasculares que deben formarse. Se conoce como fase de fragmentación y observaremosporciones de hueso neoformado y otras zonas donde aún queda hueso necrótico másdenso. En otras al ser tejido fibroconectivo no visible a rayos X.

3) Fractura subcondral epifisaria que se produce por la debilidad a la cargadel hueso subcondral revascularizado. Se puede observar en las radiografías axiales y se denomina “Signo de Waldeström”. La extensión de la fractura indica la cantidad de colapso óseo. En este momento es cuando aparece el dolor y acuden al médico para el tratamiento.

4) Colapso trabecular central, que tiene lugar en la zona de carga mientras enla periferia la epífisis sigue creciendo. Esto hace que se produzca la subluxaciónepifisaria.

5) Reparación epifisaria que conduce a una coxa magna con cuello corto,ancho y en varo mientras el trocánter mayor crece normalmente.

6) Periodo de secuela, siendo variable en función del tratamiento, edad del

paciente y extensión de la necrosis y provocando deformidades epifisarias y acetabulares que conducirán a artrosis.

Clinica

. Evoluciona en tres periodos:

Inicial o sinovítico.- Corresponde con la necrosis epifisaria y aparición del colapso trabecular y fractura subcondral. Esto daría lugar a una sinovitis inflamatoria y aparición de un dolor o simple molestia que se acentúa con la actividad física y disminuye con el reposo, localizado a nivel de la ingle, muslo o incluso en la rodilla, debido a la triple inervación de la cápsula articular de la cadera (nervio obturador, femoral y ciático).El dolor suele ser de bajo grado y hace que el diagnósticofrecuentemente se retrasa. La claudicación y cojera es otro hecho constante y sigue el ritmo del dolor. El test de rotación del miembro suele ser positivo debido a la presencia de espasmo muscular.

Estado.- Se caracteriza por claudicación a la marcha y limitación de la movilidad de la cadera afecta. El dolor apenas está presente. La cojera o claudicación se produce por una combinación de cojera antiálgica y marcha de Trendelemburg con fracaso del glúteo mediano (estabilizador de la pelvis).

La movilidad de la cadera queda limitada sobre todo la abducción y la rotación interna, tanto más cuanto más deformidad tenga el paciente. En ocasiones si la deformidad epifisaria es intensa se afecta la flexión de la cadera y puede encontrase una deformidad en flexión objetivable mediante el test de Thomas. Puede observarse una atrofia muscular en muslo y glúteo de la cadera afecta. Puede aparecer la dismetría con acortamiento del miembro afecto por disminución del crecimiento del cuello femoral aunque no suele sobrepasar los 3 cms.

Diagnóstico

Radiologico: . Deben realizarse proyecciones antero-posterior y axiales, paravalorar el estadio de la enfermedad, la gravedad de la misma y si existe subluxación de la cadera.

PRONÓSTICO. Hay varios factores que influyen en el pronóstico:

1) Extensión del infarto óseo. A mayor zona de infarto peor pronóstico.

2) Signos de cabeza en riesgo de Catterall. Hay una serie de signos radiográficos a los que se atribuye un peor pronóstico:1) Signo de GAGE. Aparición de un defecto de osificación que afecta a epífisis y metáfisis.

2) Osificación epifisaria lateral cuando rebasa el cuello femoral

3) Subluxación epifisaria lateral

4) Alteraciones quísticas metafisarias intensas

5) Fisis del cuello femoral en posición horizontalDe todas ellas solamente la subluxación y osificación externa epifisaria se han demostrado tener mal pronóstico.

3) Edad. Parece que cuanto más precoz aparece la enfermedad mejor pronóstico tiene puesto que también tiene más tiempo para remodelar la deformidad.

4)Movilidad de la cadera. La pérdida progresiva de movilidad de la cadera afecta y aparición de movilidad “en bisagra” o en un solo plano, es signo de mal pronóstico.

5)Pérdida de la esfericidad de la epífisis.

Tratamiento

El tratamiento varía desde la observación simple hasta la utilización de ortesis o el tratamiento quirúrgico. Con ello se pretende conseguir como fin:

1) Eliminar la inflamación y crisis sinovíticas

2) Conseguir una amplia movilidad de la cadera

3) Evitar el colapso óseo y hundimiento trabecular

4) Conseguir una epífisis esférica y congruente En principio necesitan tratamiento activo:

1) Niños mayores de 4-5 años2) Niños con caderas rígidas o fuerte contractura muscular3) Grados III y IV de Catterall4) Caderas subluxadas

Tratamiento sintomático del episodio agudo. Durante las fases sinovíticas y en episodios gudos debe tratarse mediante: reposo en cama, anti-inflamatorios no esteroideos, y si es necesario tenotomía de los aductores.

Tratamiento definitivo. El tratamiento definitivo es la contención de la epífisis dentro del acetábulo para evitar la subluxación y el colapso epifisario ya que dos superficies esféricas y congruentes difícilmente pueden deformarse. Con estas premisas el tratamiento depende fundamentalmente de la esfericidad de la cabeza femoral,

1) Cabeza femoral esférica.En los grados I-II de Catterall, no se limita la actividad física del niño ysolo se realiza seguimiento clínico y radiográfico cada 3 meses. Si hay dolor tratar el episodio agudo (50% de casos). La cojera desaparece en unos 2 añosEn los grados III y IV de Catterall se colocan ortesis o yesos deabducción, como la ortesis de Atlanta, yeso de Petrie). o se recurre a métodos quirúrgicos de osteotomías de iliaco o femoral, en niños mayores de 7 años y con signos de mal pronóstico.

Atlanta Petrie

2) Cabeza femoral no esférica. Se hace tenotomia de aductores y se coloca yeso de abducción de Petrie durante 3 meses. En ocasiones con grave deformidad epifisaria lateral puede ser necesario realizar osteotomía valguizante femoral.

COMPLICACIONES Y SECUELAS1) Coxa Vara y ascenso del trocánter mayor2) Dismetría de miembros con acortamientos de 2 a 3 cm.3) Cadera subluxada4) Osteocondritis disecante5) Artrosis secundaria

Epifiolisis de Cadera

Se trata de un deslizamiento de la epífisis femoral sobre la metáfisis, generalmente progresivo e íntimamente ligado a una alteración del cartílago de crecimiento, con disminución de su resistencia, que permite que fuerzas mecánicas, originadas en ésta región anatómica, desplacen la epifisis hacia abajo

y atrás, con el resultado de coxa vara, por esto se conoce también como coxa vara del adolescente.

Afecta con más frecuencia el lado izquierdo y en el 50%-60% es bilateral, aunque con distinta cronología. Con escasa frecuencia se asocia a una endocrinopatía y en estos casos suele producirse el inicio bilateral simultáneo. Son más frecuentes las formas de curso crónico que las agudas, con una evolución de semanas o incluso meses.Hasta un 60% de los casos serán adolescentes con sobrepeso estando en percentiles próximos o superior al 90. Ha sido denominada como la enfermedad de la cadera del pre o adolescente obeso.

La etiología es desconocida y persiste la controversia entre el origen puramente mecánico y la influencia de otros factores patológicos que pudieran alterar la resistencia de dicha estructura.

Se clasifica según:

Dirección del desplazamiento.- La determina la dirección y orientación del cartílago misario y acción de la musculatura que rodea la articulación

Duración de los síntomas .- Es la más utilizada y lo hace basándose en la duración desde la aparición de los síntomas:- Predeslizamiento. Como su nombre indica no existe deslizamiento y los síntomas sonescasos o nulos.

- Aguda. Se define como el desplazamiento epifisario que tiene lugar en un paciente cuyos síntomas datan de menos de 3 semanas de duración.

- Aguda sobre crónica. Sería aquél cuyos síntomas datan de menos de 3 semanas de duración, pero existen signos radiográficos de remodelamiento metafisario en cuello.- Crónica. La aparición de los síntomas datan de más de 3 semanas de duración existiendo además fenómenos de remodelación.

Grado de estabilidad .- Lo hace ateniéndose a los síntomas clínicos y duración de losmismos en: Inestables, cuando los síntomas datan de menos de 3 semanas de duración y la cadera es dolorosa, no siendo posible la carga aún con bastones; Estables, son aquéllas que datan de más de 3 semanas de duración y es posible la carga con o sin bastones.

Clínica y Diagnóstico

Las manifestaciones clínicas vienen determinadas según sean formas estables o inestables.

Estables.- Es la forma de presentación más típica y frecuente por desplazamiento lento de la epífisis. Se caracteriza por la presencia de un dolor o simple molestia referida a la región inguinal, área trocatérica, muslo o rodilla del lado afecto, a veces con claudicación de instauración progresiva. En ocasiones, las molestias las refiere desde muchos meses antes. El dolor que presentan es poco intenso, calma o desaparece con el reposo y se acentúa con el ortostatismo prolongado y con la actividad. El paciente no suele interrumpir sus actividades incluso las deportivas, puesto que los síntomas cursan con periodos asintomáticos. La marcha la realizan con actitud de rotación externa del miembro afecto según el grado de desplazamiento posterior de la epífisis femoral.

La exploración de las caderas pondrá de manifiesto una limitación de la movilidad de la cadera afecta, en especial de la abducción y rotación interna. También presentarán claudicación a la marcha y un signo de Trendelemburg positivo, más o menos intensos según la gravedad del desplazamiento.

Con el paciente en decúbito supino, al realizar la flexión de la cadera afecta, no lapodrá realizar en el plano neutro, sino en un grado variable de rotación externa que será tanto mayor cuanto más desplazamiento posterior exista -Signo de Drehman-En este grupo de epifisiolisis de cadera estables o crónicas son frecuentes los errores diagnósticos que se cifran hasta en un 30% de los casos.

Inestables.- Menos frecuentes que la anterior son los casos inestables correspondientes a deslizamientos agudos sobre crónicos y los agudos. Cursan con un dolor agudo y vivo, de comienzo brusco y que data de una duración menor a las 3 semanas. El paciente suele acudir de urgencia a un centro hospitalario, caminando con gran dificultad, con bastones o presentando una impotencia funcional absoluta sin posibilidad de carga. La exploración de la cadera afecta muestra una movilidad muy dolorosa y limitada en todo su arco, con una actitud de rotación externa acentuada y acortamiento del miembro.

Exploración radiográfica.Deben siempre realizarse radiografías en proyecciones anteroposterior y axial de Lauenstein de ambas caderas. El hecho de que el desplazamiento sea con frecuencia hacia la cara posterior, hace que sea necesaria la radiografía en proyección axial para su valoración.

Tratamiento

El propósito del tratamiento es estabilizar la epífisis para impedir el deslizamiento progresivo y favorecer el cierre fisario, para evitar la deformidad y conseguir la máxima función del miembro.

Las técnicas quirúrgicas a utilizar dependerán fundamentalmente de dos factores, el grado de estabilidad epifisaria y el grado de desplazamiento.

Estables.- El tratamiento dependerá del grado de desplazamiento:Desplazamientos mínimos y moderados.- Para los desplazamientos hasta los 60 grados de deformidad se puede utilizar la epifisiodesis mediante injerto o la fijación epifisaria con osteosíntesis.

Debido a la capacidad de remodelamiento metafisario tanto más intenso cuanto mayor sea el desplazamiento (30º o más), menor edad del paciente y fisis del cartílago triradiado más abierta, siendo innecesarias las osteotomías.

La osteosíntesis mediante un tornillo canulado puede realizarse a través de una pequeña incisón antero-lateral o percutáneamente con control radiológico.

Desplazamientos graves.- Para los desplazamientos graves, mayores de 60 grados se recurre a las osteotomías de cadera

Complicaciones

La artrosis es inherente con la historia natural de la enfermedad y está íntimamenterelacionada con la cantidad de desplazamiento inicial y el tratamiento empleado, cifrándose como valor crítico el de 50º de deslizamiento.

La condrolisis se trata de un pinzamiento articular radiográfico, rápido y progresivo que cursacon pérdida de movilidad, claudicación y dolor en el miembro afecto. Es más frecuente en epifisiolisis inestables, reducciones abiertas, osteotomías de cuello y trocantéricas. Se han tratado con Corticosteroides y fijadores externos para someter a descompresión la cadera, pero con resultados inciertos.

La necrosis avascular es una complicación grave que tiene lugar por afectación de lavascularización epifisaria..

Meralgia Parestesica

La meralgia parestésica es provocada por un daño al nervio cutáneo lateral del muslo. Este nervio es sensorial puro y pasa sobre o a través de la porción lateral del ligamento inguinal y desciende por el muslo antero-lateral.

La mayoría de los casos de meralgia parestésica son idiopáticos, aunque parece existir una mayor incidencia asociada con cirugía inguinal previa y también con la gestación y la obesidad. Se piensa que estas dos últimas condiciones añaden una presión adicional sobre el nervio a su paso sobre el ligamento inguinal.

Los síntomas clínicos de la meralgia parestésica consisten en dolor y parestesias sin debilidad. El dolor es un diconfort o dolor sordo que aparece en la cara lateral del muslo pero puede irradiarse distalmente a la rodilla o proximalmente a la nalga y región lumbar. Las parestesias tienen una localización más limitada, generalmente circunscritas al muslo lateral. En la exploración, a menudo se demuestra un área más o menos extensa de hiperestesia en la cara lateral del muslo. La exploración motora es normal.

No hay un tratamiento específico para la meralgia parestésica. Se resuelve espontáneamente en la mayoría de los pacientes, aunque en algunos, puede persistir durante muchos años.

Dolor de Cadera en el Adulto

Fractura de Cadera

De acuerdo con su localización en dicha extremidad, la fractura puede afectar a la cabeza femoral (fractura capital, que es muy poco frecuente), al cuello del fémur (fractura del cuello), a los trocánteres (fracturas intertrocantéreas o pertrocantéreas), al segmento del fémur situado por debajo del trocánter (fracturas subtrocantéreas) y al trocánter mayor o al trocánter menor (fracturas aisladas de los trocánteres).Mientras que las fracturas del cuello son intracapsulares, en el sentido de que la línea de fractura se encuentra en el interior de una cápsula articular, las fracturas trocantéreas y subtrocantéreas son extracapsulares, ya que la línea de fractura se encuentra fuera de la cápsula de la articulación de la cadera.

La edad media de los pacientes con fractura de cadera está por encima de los 80 años, y casi el 80% de los fracturados son mujeres. El riesgo anual de sufrir una fractura de cadera se relaciona con la edad, y alcanza un 4% de riesgo en las mujeres con más de 85 años.

Etiologia

La mayoría de las fracturas de cadera son el resultado funesto de una caída o de un mal paso, mientras que tan sólo en el 5% de los casos de fracturas de la cadera no se encuentran datos de una acción traumática.

La fractura de cadera, dada la avanzada edad de los pacientes, tiene un origen multifactorial: tendencia a caerse, fallo de los reflejos protectores de la caída y debilidad de la consistencia ósea por osteoporosis. El porcentaje de fracturas de cadera es tres veces más elevado en los individuos que viven en residencias geriátricas.

Signos y Sintomas

Dolor intolerable cuando intenta caminar.El dolor podría ocurrir en la ingle o fémur.Hinchazón, sensibilidad y magulladuras en el área de la cadera.La cadera tiene una apariencia deforme.

Diagnostico

La mayoría de las fracturas de cadera son diagnosticadas tras recogerse la historia de traumatismo que trajo como consecuencia dolor en la cadera, imposibilidad de caminar, o bien, estando el paciente acostado, cuando la extremidad afectada muestra el pie rotado hacia fuera. Las radiografías simples de la cadera confirman la sospecha diagnóstica.

Tratamiento

Fracturas intracapsulares (cuello femoral).No hay diferencia significativa en la tasa de mortalidad entre hemiartroplastias y fijación interna en las fractura intracapsulares desplazadas, pero la cifra de reintervenciones es más alta después de uno o dos años para los tratados mediante fijación interna. Para las fracturas intracapsulares no desplazadas del cuello femoral, la fijación interna es preferible al tratamiento ortopédico ya que los costes por calidad de vida anual son mínimos.

La mortalidad precoz es más alta cuando se efectúa una hemiartroplastia mediante un abordaje posterior, pero no sucede lo mismo con respecto a la cifra de luxaciones.

Fracturas extracapsulares (trocantéreas).El tratamiento no operatorio para las fracturas trocantéreas rara vez está indicado. Para las fracturas trocantéreas, la fijación mediante placa-tornillo deslizable es actualmente el método estándard. Losclavos intramedulares de cadera no han demostrado que ofrezcan resultados superiores. Hay nuevos diseños actualmente en estudio mediante ensayos controlados, pero aún son experimentales.Aunque el uso de clavos intramedulares flexibles (p. ej. Ender) se asocia con menor pérdida de sangre, los resultados funcionales son más pobres y su uso no está recomendado.

Reemplazo de cadera.La hemiartroplastia unipolar o la artroplastia total de cadera ofrecen resultados funcionales mejores en los primeros dos de años que la fijación interna. La artroplastia total de cadera o la hemiartroplastia bipolar puede ofrecer resultados funcionales mejores después de los dos años que la hemiartroplastia unipolar.

Rehabilitación

La movilización y la rehabilitación multidisciplinaria debería comenzar dentro de las 24 horas de inicio del postoperatorio en la mayoría de los casos para fomentar la recuperación precoz e impedir las complicaciones tales como las úlceras por decúbito y la trombosis venosa profunda.

Bursitis iliopectínea

La bolsa del iliopsoas es la más grande del organismo. Esta situada en la parte anterior de la cadera y del trocánter menor y debajo del tendón iliopsoas. Asciende hasta la fosa iliaca debajo del músculo iliaco. Esta presente y bilateral en el 98% de los adultos.

Aproximadamente el 10% de los pacientes tienen un defecto en la parte anterior de la capsula articular de la cadera, permitiendo una comunicación con la bursa. Este porcentaje puede ser más alto si subyace una enfermedad de la cadera.

Esta bursitis se asocia frecuentemente con patología de la cadera (artrosis, artritis reumatoide) y/o lesiones profesionales o deportivas (corredores).

En ocasiones es secundaria a la osteocondromatosis, sinovitis villonodular pigmentada y bursitis piógena.

El dolor de la bursitis iliopsoas irradia hacia abajo por la parte anteromedial del muslo hasta la rodilla y se incrementa con la extensión, adducción y rotación interna de la cadera. 

Hay hipersensibilidad en la parte anterior y por debajo del ligamento inguinal y lateralmente a la arteria femoral.

Puede haber una masa palpable o un edema visible lateralmente a los vasos femorales. La masa puede ser sólida al tacto o quística pero generalmente es blanda.

En ocasiones trasmite las pulsaciones de la arteria femoral.

La extensión retroperitoneal puede causar una masa abdominal o pélvica. La masa puede ser lo suficientemente grande para provocar un síndrome de compresión en la ingle (vena o nervio femoral) o pelvis (desplazamiento medial de las estructuras pélvicas, desplazamiento superior de las estructuras abdominales).

El diagnóstico se hace con la resonancia magnética.

Pueden sufrir una reacción inflamatoria como consecuencia de un traumatismo, de un depósito de microcristales o de una colonización por parte de un microorganismo; asimismo, las bursitis pueden aparecer en el curso clínico de enfermedades inflamatorias sistémicas como la artritis reumatoide.El signo clínico más característico es la presencia de una tumefacción esférica, bien delimitada, fluctuante y por lo general adherida a los planos profundos; la tumefacción es menos aparente cuando se afectan las bolsas más profundas.

La intensidad del cuadro álgico es variable y en gran medida dependiente de la etiología.

Factores de riesgo

Historia de movimientos repetidos. Dolor con la movilización Disminución del rango de movimiento Edemas Historia de enfermedades inflamatorias.

Etiologia

La inflamación de una bursa puede obedecer a diferentes causas, tales como traumatismo, fricción crónica (sobreuso),depósitos de cristales (gota y pseudogota), infección, y enfermedades sistémicas como artritis reumatoide

Un gran número de microorganismos pueden causar infección en la bursa, incluyendo bacterias, micobacterias (tuberculosas y no tuberculosas) y hongos (especialmente Cándidas). Sin embargo el Staphylococcus aureus es el más frecuente que causa infecciones en las bursas.

Los signos clínicos que favorecen el diagnóstico de bursitis séptica sobre la no séptica son:

Fiebre (40% vs ausente) Calor en la bursa ( siempre vs 50%) Hipersensibilidad (generalmente presente y más severa vs variable) Celulitis peribursal (>60% vs 50%) Los casos sépticos no son diagnosticados en base  a rasgos clínicos

solamente

Tratamiento

Tratamiento conservador

Reposo y antiinflamatorios no esteroideos son la primera línea de tratamiento.

Frío local durante 10 minutos, con cuidado de no producirse quemaduras. Ultrasonidos. Electroterapia Ejercicios de rehabilitación según localización.

Hay que evitar en los pacientes mayores con bursitis crónica la atrofia muscular por desuso.

Corregir la obesidad en caso que la haya.

Tratamiento quirúrgico

En caso de que falle el tratamiento conservador, está indicada la resección quirúrgica de la bursitis.

Otros tratamientos

Inyección intrabursa de una mezcal de corticoide y anestésico local es una segunda línea de tratamiento. Hay que tener la precaución de no inyectar en el tendón, ya que puede provocar la rotura tendinosa. Los pacientes que no responden a la primera inyección raramente responden a las siguientes inyecciones.

Inyecciones locales de ozono. Son útiles en el tratamiento de la bursitis  y no tienen efectos secundarios ni riesgo de rotura tendinosa