ENFERMEDAD DE KAWASAKIResumen

La enfermedad de Kawasaki, tambin conocido como sndrome de ganglios linfticos mucocutnea, fue descrita por primera vez en Japn en el ao 1967. Actualmente es la principal causa de cardiopata adquirida en nios en los Estados Unidos. La enfermedad de Kawasaki no tratada puede conducir a la formacin de aneurismas de las arterias coronarias y muerte cardaca sbita en nios. Esta vasculitis se presenta con fiebre durante 5 das, adems de una combinacin de criterios clave. Debido a que cada uno de los sntomas ocurre comnmente en otras enfermedades de la infancia, la enfermedad puede ser difcil de diagnosticar, especialmente en nios que presentan una forma incompleta de la enfermedad. En este momento, la etiologa de la enfermedad sigue siendo desconocida, y no existe una prueba diagnstica nica para confirmar el diagnstico. Esta cuestin se examina la presentacin, criterios de diagnstico y tratamiento de la enfermedad de Kawasaki en el servicio de urgencias. Los mdicos de emergencia deben tener en cuenta la enfermedad de Kawasaki como un diagnstico en pacientes peditricos con fiebre prolongada, como la evaluacin y la gestin inmediata puede disminuir significativamente el riesgo de graves secuelas cardacas.

Concepto

Enfermedad multisistmica, con vasculitis de pequeos y medianos vasos propia de lactantes y nios pequeos (80% de casos en menores de 5 aos). Muy frecuente en Japn y Corea del Sur.Etiologia

Es Desconocida. Existen datos a favor de una etiologa infecciosa, presumiblemente por c. pneumoniae, aunque por ahora no se ha aislado el agente causal, aunque muchos han sidoincriminados.Epidemiologia

La EK es una vasculitis comn de la niez que ha sido descrita con frecuencia variable en todas las partes del mundo; la frecuencia ms alta corresponde a Japn. Aunque la EK puede afectar a nios de todas las razas, es ms comn en los de origen asitico. La incidencia en EE. UU. es de aproximadamente 6 por 100.000 nios menores de 5 aos de edad. La EK ocurre con ms frecuencia en nios menores de 5 aos, con un pico entre los 2 y los 3 aos, y es rara despus de los 7 aos. Se ha descrito una variabilidad estacional con pico entre febrero y mayo, pero se encuentran casos a lo largo de todo el ao.

Patogenia

Desconocida. Se cree que un agente no precisado, por ahora, origina una disfuncin inmunolgica en sujetos genticamente predispuestos.Se considera que la enfermedad de Kawasaki (EK) est mediada por superantgenos y que el agente causal produce la activacin del sistema inmune y el aumento de citocinas circulantes.

Manifestaciones clnicas

El curso clnico de la EK se puede dividir en tres fases, cada una de ellas con sus propias manifestaciones peculiares. La afectacin aneurismtica de las arterias coronarias es la manifestacin ms importante de EK.

1.Fase aguda

La fase aguda de la EK, que dura 1 a 2 semanas, est marcada por el comienzo sbito de fiebre hctica (Tipo de fiebre intermitente en el que la variacin entre los puntos ms altos y bajos es muy acentuada) elevada (40C) sin una fuente aparente. El comienzo de la fiebre va seguido de eritema conjuntival; cambios mucosos que incluyen labios agrietados, secos y lengua en fresa; linfoadenopatas cervicales, y tumefaccin o eritema indurado de las manos y los pies. La conjuntivitis es bilateral, bulbar y no supurada. Las adenopatas cervicales se hallan en el 70% de los nios con EK y deben ser mayores de 1,5 cm de dimetro para fines de diagnostico. El exantema, que puede variar en aspecto, ocurre en el 80% de los nios con EK y puede ser particularmente acentuado en el rea inguinal y el trax. La irritabilidad extrema es prominente, sobre todo en los lactantes. Pueden ocurrir dolor abdominal e hidropesa de la vescula biliar, pleocitosis y artritis, en particular de las articulaciones medianas y grandes. La carditis durante la fase aguda se puede manifestar por taquicardia, disnea o insuficienciacardiaca congestiva franca. Durante esta fase pueden aparecer aneurismas gigantes de las arterias coronarias, que son raros, pero resultan ms comunes en los nios muy jvenes.Tambin puede haber meningitis asptica, diarrea, hepatitis2. Fase subaguda

La fase subaguda, que dura hasta alrededor de 4 semanas, se caracteriza porque cede gradualmente la fiebre (en ausencia de tratamiento) y otros sntomas como el exantema y la adenopata. Persiste la inyeccin conjuntival y la irritabilidad. En este momento inicia descamacin de la piel, particularmente en los dedos de manos y pies, perineal junto con artralgias o artritisEl recuento de plaquetas, previamente normal o ligeramente elevado, aumenta (trombocitosis) hasta un grado significativo (con frecuencia >1 milln/mm3)Pueden observarse infartos de miocardio o iniciarse el comienzo de los aneurismas de arterias coronarias, que pueden aparecer tambin en la fase de convalecencia y conllevan el riesgo ms alto de muerte repentina.Los factores de riesgo para el desarrollo de aneurismas arteriales coronarios comprenden fiebre prolongada, elevacin duradera de los parmetros inflamatorios, como la velocidad de sedimentacin globular (VSG), edad inferior a 1 ao o superior a 6 aos, y sexo masculino.

3. Fase de convalecencia

La fase de convalecencia comienza con la desaparicin de los sntomas clnicos y continua hasta los reactantes de fase aguda como la la VSG vuelve a lo normal, usualmente 6 a 8 semanas despus del comienzo de la enfermedad. El resto de las alteraciones de laboratorio se normalizan.Los aneurismas pueden resolverse o persistir y dejar una disfuncin cardiaca o presentar infartos de miocardio.Durante esta fase pueden aparecer las lneas de Beau en las uas de las manos.

En resumen la EK se caracteriza por: fiebre de ms de 5 das de evolucin, junto a: inyeccin conjuntival bilateral, no exudativa, lesiones orofarngeas con eritema oral y/ofisuras de labios y/o lengua "aframbuesada" edema o eritema de manos y pies exantema polimorfo adenopata cervical de 1,5 cm de dimetro, a menudo unilateral.

Existen tambin formas "incompletas" o "atpicas" de EK en la que no estn presentestodas las manifestaciones, pero que deben ser reconocidas y tratadas.

En la EK se pueden observar otras manifestaciones tales como: irritabilidad (muy caracterstica y frecuente), cambios de humor, artralgias, artritis, meningitis asptica, neumonitis, uvetis, disuria, piuria estril, otitis, hepatitis, aumento de las transaminasas, hdrops de la vescula biliar, hidrocele, miositis, exantema petequial, afectacin cardiaca y del SNC.

Factores de riesgo coronario en EK

Ser varn, edad inferior a 1 ao, un sndrome febril de ms de 16 das de duracin o que recurre despus de 2 das sin fiebre, anemia, hipoalbuminemia, leucocitosis >30.000/ mm3, trombocitosis elevada, VSG >100 mm/ 1 hora o de >30 das de duracin, cardiomegalia, arritmias y aneurismas a otros niveles (axilas, poplteos, etc.) son factores de riesgo coronario en la EK.

ESTUDIOS DE LABORATORIO Y DIAGNOSTICO POR IMAGEN

Tenemos que saber que no hay un dato biolgico patognomnico de EK.Tiene importancia particular excluir otras causas de fiebre, en particular la infeccin. Es apropiado hacer cultivos de sangre y orina y realizar una radiografa de trax.

En la fase aguda estn elevados los parmetros inflamatorios, entre ellos el recuento de leucocitos (>20.000 en el 50% de los casos y >30.000 en el 15% de los casos ) el recuento de plaquetas( normales inicialmente y despus de la segunda semana se elevan a 1 -2 millones/mm3) la protena C reactiva y la VSG, que puede mostrar elevacin intensa (con frecuencia>80 mm/h).

La puncin lumbar, si se realiza para excluir infeccin, puede revelar pleocitosis moderada. Las pruebas de funcin hepatobiliar pueden ser anormales (Aumento de GOT, GPT, fosfatasa alcalina y bilirrubina), hipoalbuminemia con aumento de alfa-2-globulina

Piuria estril con ligera proteinuria y microhematuria Cultivos negativos.Posibles signos de anemia hemoltica. En caso de signos de insuficiencia renal (aumento de urea o creatinina) debemos pensar ms en un sndrome de shock txico que en una EK.

El ecocardiograma en la fase aguda puede mostrar alteraciones (disminucin de la fraccin de eyeccin y aneurismas a partir de la 1 semana y sobre todo a las 3-4 semanas).

Durante la fase subaguda aumenta mucho la cifra de plaquetas. El desarrollo de aneurismas arteriales coronarios se vigila mediante ecocardiogramas bidimensionales, de modo habitual durante la fase aguda, a las 2 o 3 semanas y a las 6 a 8 semanas. Estn indicados los ecocardiogramas ms frecuentes, y quizs la angiografa coronaria, en los pacientes que desarrollan anomalas arteriales coronarias.

Diagnstico

Se basa en criterios clnicos. Se requiere el sndrome febril y 4 de los 5 criterios referidosen la clnica, o 4 criterios con aneurisma coronario por ecocardiografa bidimensional.

Diagnostico diferencial

Puesto que muchas manifestaciones de EK se encuentran tambin en otras enfermedades, se deben considerar y excluir muchos diagnsticos antes de establecer el diagnostico de EK , como los siguientes

TRATAMIENTO

La inmunoglobulina intravenosa (IGIV) es la clave de la terapia para la EK, aunque se desconoce su mecanismo de accin. Una sola dosis de IGIV (2 g/kg en 12 h) proporciona defervescencia rpida y resolucin de las manifestaciones clnicas en la mayora de los pacientes, y lo que tiene ms importancia, reduce la incidencia de aneurismas arteriales coronarios. El acido acetilsalicilico se administra inicialmente en dosis antiinflamatorias (80 a 100 mg/kg/dia divididos en una toma cada 6 h) en la fase aguda. Algunos expertos recomiendan continuar las dosis altas de acido acetilsalicilico hasta el da 14 y al menos 3 das sin fiebre; otros recomiendan solo 48 h sin fiebre. El acido acetilsalicilico en dosis antitromboticas (3 a 5 mg/kg/da en una sola dosis diaria) se administra a lo largo de las fases subaguda y de convalecencia, usualmente durante 6 a 8 semanas, hasta que la ecocardiografa de vigilancia documenta la ausencia de aneurismas arteriales coronarios.Alrededor del 3 al 5% de los nios con EK no responden inicialmente de forma satisfactoria a la terapia con IGIV. La mayora de esos sujetos responden al tratamiento repetido con IGIV (2 g/kg a lo largo de 12 h), pero puede ser necesario un preparado alternativo de IGIV. Los corticoesteroides o el infliximab se emplean rara vez en la EK, al contrario que en otras vasculitis, pero pueden tener un papel durante la fase aguda si la carditis activa es aparente, o para los nios con fiebre persistente despus de 2 dosis de IGIV.

Aspirina: Dosis inicial 80-100 mg/kg/da en 3-4 dosis, durante 2 semanas o hasta 48 horas despus de que el paciente quede afebril. Seguidamente se pasa a 5 mg/kg/da durante 6-8 semanas ms o hasta que la cifra de plaquetas se normalice. Si hay anomalas de las arterias coronarias, a la Aspirina se aadir dipiridamol a 3-5mg/kg/da por su efecto vasodilatador. Aspirina y dipiridamol se administrarn durante 1 ao o hasta la resolucin del aneurisma coronario. IGIV: Se administrar gammaglobulina intravenosa (IGIV) a razn de 2 g/kg, en dosis nica, lentamente (duracin de la infusin: 10 horas). La IGIV es eficaz en los 10 primeros das de la enfermedad. Los pacientes que no mejoran o que tengan una recada recibirn otra dosis de IGIV. Como efectos secundarios, la IGIV puede provocar insuficiencia cardiaca por aumento de volemia y meningitis asptica.Los corticoides estn contraindicados en el tratamiento de la EK. Sin embargo en pacientes que no responden bien a la IGIV se ha propuesto la administracin de bolus de metilprednisolona a altas dosis 30 mg/kg por va IV., durante 2-3 horas asociados a ciclosporina A. No obstante esta alternativa no debe considerarse definitiva y es necesario estudios para confirmar la indicacin de los esteroides en los casos de EK resistentes a la IGIV.El paciente debe guardar reposo en cama durante las 2-3 primeras semanas de enfermedad 72 horas despus de ceder la fiebre por el riesgo de infarto de miocardio en la fase aguda.El diagnstico precoz y el tratamiento urgente y correcto impiden las lesiones cardiacas de la EK, la cual constituye en los pases desarrollados la principal causa de cardiopata adquirida una vez superada la fiebre reumtica.

Actualmente la evidencia indica que la terapia de corticoides podra ser benfica para el tratamiento primario de la enfermedad de Kawasaki severaSe evalu si la adicin de prednisolona a la inmunoglobulina intravenosa con aspirina reduciria la incidencia de las anormalidades de las arterias coronarias en pacientes con enfermedad de Kawasaki severa. Un estudio demostr que la adicion de prednisolona al regimen estandar de inmunoglobulina intravenosa mejora los resultados en pacientes con enfermedad de Kawasaki severa en japon

COMPLICACIONES

La mayora de los casos se resuelven sin secuelas. Se ha documentado el infarto de miocardio, probablemente causado por estenosis de una arteria coronaria en el sitio del aneurisma. Los aneurismas arteriales coronarios hallados en la autopsia de nios mayores despus de la muerte cardiaca repentina se pueden deber a EK pasada.

PRONOSTICO

La IGIV reduce la prevalencia de enfermedad arterial coronaria desde el 20-25% de los nios tratados con acido acetilsaliclico solo, hasta el 2-4% de los tratados con IGIV y acido acetilsaliclico.Aparte del riesgo de aneurismas arteriales coronarios persistentes, la EK tiene un pronostico excelente.

algoritmo del manejo de la enf. de kawasaki

Bibliografa Seaton KK, Kharbanda A. Evidence-based management of Kawasaki disease in theemergency department. Pediatr Emerg Med Pract. 2015 Jan;12(1):1-20; quiz 21.Review. PubMed PMID: 25693305.

Protocolos de la AEP Asociacin Espaola de Pediatra ,Sociedad de Espaola de Reumatologa Peditrica 2014

Caso clnico de enfermedad de Kawasaki Prez Navero, J. L. / Ibarra de la Rosa, I. / Camino Len, R. Manual prctico de patologa peditrica

Budnik O, Isolda, Hirsch B, Tamara, Fernndez C, Carlos, Ynez P, Leticia, & Zamorano R, Juanita. (2011). Enfermedad de Kawasaki: una serie clnica. Revista chilena de infectologa, 28(5), 416-422. Recuperado en 06 de junio de 2015, de http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0716-10182011000600005&lng=es&tlng=es. 10.4067/S0716-10182011000600005.ENFERMEDAD DE KAWASAKI R Bou Unidad de Reumatologa Peditrica. Servicio de Pediatra. Hospital Sant Joan de Du. Barcelona Bou R. Enfermedad de Kawasaki. Protoc diagn ter pediatr. 2014

Kobayashi T et al. Efficacy of immunoglobulin plus prednisolone for prevention of coronary artery abnormalities in severe Kawasaki disease (RAISE study): A randomised, open-label, blinded-endpoints trial. Lancet 2012 Mar 8; [e-pub ahead of print]. - See more at: http://www.jwatch.org/pa201204040000001/2012/04/04/adding-prednisolone-standard-immunoglobulin#sthash.YHCZNhW3.dpuf