Por: Nadia Verónica Ortiz Guamán

ENFERMEDAD DE HERS

RESUMEN

La enfermedad por almacenamiento de glucógeno por déficit de fosforilasa hepática, o enfermedad de almacenamiento de glucógeno de tipo 6b (enfermedad de Hers, GSD 6b) es una rara y benigna de enfermedad de almacenamiento de glucógeno. La enfermedad normalmente se manifiesta en la infancia y está caracterizada por hepatomegalia y retraso del crecimiento. Los episodios hipoglucémicos son leves o están ausentes, y la hipertransaminasemia e hiperlipidemia son moderadas e inconstantes. La hepatomegalia normalmente mejora con la edad y desaparece completamente en la pubertad. La transmisión es autosómica recesiva y se han identificado en pacientes mutaciones en el gen PYGL (14q21-q22). El diagnóstico se basa en hallazgos biológicos que revelan exceso de glucógeno y déficit parcial de fosforilasa total y activa en biopsia del hígado. Una dieta con una ingesta elevada de carbohidratos y comidas regulares evitan la hipoglucemia en niños, pero la mayoría de pacientes no necesita tratamiento específico. Normalmente, el pronóstico es favorable.

Causas

Deficiencia en la actividad de una de varias enzimas en la cascada de activación de la fosforilasa. La mayoría de los casos el resultado de defectos de la fosforilasa b quinasa, una enzima que activa la fosforilasa por fosforilación. Fosforilasa b quinasa es una unidad multimérica que consta de 4 subunidades diferentes, cada una codificada por un gen único, ubicado en los cromosomas diferentes. Las mutaciones en tres genes (PHKA2, PHKB, y PHKG2) ha sido demostrada en pacientes con deficiencia de fosforilasa b quinasa.

Además, varios subtipos de deficiencia de la fosforilasa quinasa se han identificado, con base en los tejidos afectados y el modo de herencia (autosómico recesivo o recesivo ligado al cromosoma X).

El subgrupo más común es la forma recesiva ligada al cromosoma-X.

Lo clásico es el resultado de una deficiencia primaria de la fosforilasa hepática (PYGL). Los pacientes con un defecto de la proteína quinasa dependiente de cAMP rara vez se han reportado.

Fisiopatología

Fosforilasa, la enzima que limita la velocidad de la glucogenólisis y la degradación del glucógeno, activa una cascada de enzimas, incluyendo la adenilato ciclasa, la fosforilasa b quinasa, y la proteína quinasa dependiente de cAMP. La deficiencia de la enzima en cualquier lugar a lo largo de este proceso conduce a una división anómala de las unidades de glucosa a partir de las cadenas rectas de la molécula de glucógeno. La fosforilasa no cumple con la función del gráfico a continuación, por ello se va acumulando el glucógeno en el hígado y el paciente presenta hipoglucemia.

En la mayoría de los pacientes, la deficiencia de la enzima es incompleta, y la gluconeogénesis se mantiene intacta. Como resultado, la capacidad del hígado para mantener la normoglucemia durante el ayuno puede ser parcialmente alterada, resultando en un mayor riesgo de hipoglucemia leve en ayuno. Aumento en los niveles de cetonas en la orina

Por: Nadia Verónica Ortiz Guamán

y suero de los órganos de cetonas (por ejemplo, acetoacetato) son proporcionales al grado de ayuno. Trastornos bioquímicos como la hiperlipidemia leve a moderada, con una elevación de colesterol sérico más de la elevación de los triglicéridos y transaminasas séricas elevadas de forma variable con otra evidencia de disfunción hepática.

Incidencia

La frecuencia global de la enfermedad de almacenamiento de glucógeno es un caso por cada 20.000 o 25.000 personas. Aproximadamente el 30% de los casos representan enfermedad por almacenamiento de glucógeno de tipo VI, una de las formas más comunes de la enfermedad de almacenamiento de glucógeno. Aproximadamente el 75% de los casos de la enfermedad es recesiva ligada al X.

Raza

Es más común entre los miembros del grupo religioso menonita. Una mutación específica en el gen de la fosforilasa hepática (PYGL) se produce en los cromosomas de un 3% de este grupo religioso.

Enfermedad por almacenamiento de glucógeno tipo VI tiene una frecuencia estimada de 0,1% en la población menonita.

Sexo

La forma recesiva ligada al cromosoma X de la deficiencia de fosforilasa hepática se expresa sobre todo en los varones afectados Todas las otras formas del tipo de almacenamiento de glucógeno VI afectan por igual a ambos sexos.

Edad

Suele manifestarse durante la infancia temprana.

Mortalidad / Morbilidad

Esta enfermedad tiene un curso más benigno. Un subconjunto de pacientes con la forma autosómica recesiva puede estar en mayor riesgo de cirrosis hepática. Variantes raras pueden causar la disfunción muscular, neuropatía periférica, la acidosis tubular renal proximal, o miocardiopatía severa.

Clínica

La presentación más común es en niños de 1-5 años, con antecedentes de abdomen prominente, retraso del crecimiento, y el ligero retraso en los hitos del motor. Estos niños también pueden tener antecedentes de hipoglucemia leve en ayunas e hipotonía. Algunos pacientes permanecen asintomáticos, y el examen físico de rutina revela hepatomegalia.

Examen Físico

Aunque los niños pueden tener retraso en el crecimiento y baja estatura, los adolescentes y los adultos a menudo tienen una estatura normal. El abdomen de un niño con el tipo de almacenamiento (GSD VI) sobresale por lo general, y el examen abdominal muestra hepatomegalia. En algunos casos, hepatomegalia puede ser masiva. Sin embargo, la esplenomegalia está siempre ausente. Los pacientes adultos pueden tener hepatomegalia leve o no. En un adolescente o un adulto, la fuerza muscular y el tono son

Por: Nadia Verónica Ortiz Guamán

normales. Algunos pacientes pueden presentar signos de neuropatía periférica en el examen.

Diagnóstico

Se sospecha en un niño sin tratamiento con:

Hepatomegalia Retraso del crecimiento Hipoglucemia cetósica después del ayuno nocturno Hipoglucemia leve después de un ayuno prolongado

Pruebas de concentración sérica de:

Transaminasas triglicéridos y el colesterol pueden ser levemente elevados La creatina quinasa es normal El ácido úrico y ácido láctico son normales Glucosa no aumenta tras la administración de glucagón

Biopsia hepática:

Muestra el contenido de glucógeno fosforilasa elevada y disminución de la actividad de las enzimas hepáticas. Está reservado para aquellos en los que el diagnóstico no se puede confirmar mediante técnicas de genética molecular. La actividad de la Fosforilasa así como funciona en el hígado, se puede realizar también en los eritrocitos, leucocitos, por lo que pueden ser muy comunes resultados falsos negativos.

Pruebas de genética molecular:

PYGL es el único gen conocido asociado con GSD VI, ubicado en el cromosoma 14 q21-q22 se realiza por análisis de secuencias.

Método diagnóstico preferido.

Tratamiento

Alrededor de los 2 años pueden comenzar a usarse harinas crudas (generalmente almidón de maíz) que tiene como ventaja liberar lentamente la glucosa permitiendo mantener cifras de glucemia más estables durante el día. Debe darse una alimentación rica en hidratos de carbono complejos restringiendo los de liberación rápida (fructosa y sacarosa) y limitar también las grasas saturadas para disminuir la hiperlipidemia.

Para la hipoglucemia: comidas pequeñas frecuentes, maicena cruda (1.5-2 g / kg) una a tres veces al día, puede normalizar la concentración de glucosa en la sangre y evitar la cetosis.

Para los que no tienen episodios de hipoglucemia: una dosis antes de acostarse de almidón de maíz puede mejorar la energía y bienestar.

La hepatomegalia y la hipoglucemia se pueden prevenir mediante la administración de almidón de maíz sin cocer (1,5 a 2 g / kg) una a tres veces al día.

Bibliografía

Por: Nadia Verónica Ortiz Guamán

FROISSART, R. (2009). Enfermedad de almacenamiento de glucógeno por deficiencia de glucógeno fosforilasa hepática. Orphanet.