Enfermedad de crohn

ENFERMEDAD DE ENFERMEDAD DE CROHNCROHN

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Enfermedad de Crohn. Introducción.Enfermedad de Crohn. Introducción.

Enfermedad de Crohn: Enfermedad de Crohn: Patología digestiva crónica inflamatoria de Patología digestiva crónica inflamatoria de origen origen

inciertoincierto..

Se excluyen por lo tanto enterocolitis Se excluyen por lo tanto enterocolitis causadas por:causadas por:

virus, bacterias o parásitos,virus, bacterias o parásitos, drogas o toxinas, drogas o toxinas, radiación, radiación, vasculitis, vasculitis, diverticulitis, etc...diverticulitis, etc...

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Enfermedad de Crohn. Patogenia.Enfermedad de Crohn. Patogenia.

Teorías:Teorías: Factores genéticos.Factores genéticos. La contribución genética es mayor en La contribución genética es mayor en

las formas de enfermedad de presentación más precoz. Se las formas de enfermedad de presentación más precoz. Se basa en:basa en:

Factores epidemiológicos:Factores epidemiológicos: raza, agregación familiar, concordancia raza, agregación familiar, concordancia entre gemelos (monocigotos del 44,4% frente al 3,8% en entre gemelos (monocigotos del 44,4% frente al 3,8% en dicigóticos), etc.dicigóticos), etc.

Asociación con HLA:Asociación con HLA: Crohn y HLA A-2; colitis ulcerosa y HLA BW- Crohn y HLA A-2; colitis ulcerosa y HLA BW-35.35.

Mutaciones en el Mutaciones en el gen NOD-2gen NOD-2 (CARD 15) del (CARD 15) del cromosoma 16cromosoma 16 justifican el 20% de los casos (gen implicado en la respuesta justifican el 20% de los casos (gen implicado en la respuesta celular a los antígenos bacterianos).celular a los antígenos bacterianos).

Anomalías estructuralesAnomalías estructurales del enterocito que le haga del enterocito que le haga susceptible a agentes tóxicos o infecciosos.susceptible a agentes tóxicos o infecciosos.

Anomalías funcionales:Anomalías funcionales: aumento de la permeabilidad aumento de la permeabilidad intestinal.intestinal.

Lo anterior iniciaría la inflamación pero se hace preciso Lo anterior iniciaría la inflamación pero se hace preciso una alteración de la respuesta inmune que la amplíe y la una alteración de la respuesta inmune que la amplíe y la mantenga:mantenga:

Aumento de la síntesis de los productos de la 5-lipooxigenasa, Aumento de la síntesis de los productos de la 5-lipooxigenasa, especialmente el leucotrieno Bespecialmente el leucotrieno B44..

Marcada inducción de los HLA de clase II en los enterocitos, y de Marcada inducción de los HLA de clase II en los enterocitos, y de ciertos mediadores inespecíficos de la respuesta inmune.ciertos mediadores inespecíficos de la respuesta inmune.

Cambios en la representación de macrófagos, linfocitos B y TCambios en la representación de macrófagos, linfocitos B y T44 en en la mucosa intestinal...la mucosa intestinal...

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Enfermedad de Crohn. Epidemiología.Enfermedad de Crohn. Epidemiología.

Historia:Historia: Rara en la infancia. Burril Crohn M.D.Rara en la infancia. Burril Crohn M.D.

Patología crónica de las más significativas Patología crónica de las más significativas entre niños y adolescentes.entre niños y adolescentes.

Incidencia:Incidencia: Creciente para todas las edades, igualándose Creciente para todas las edades, igualándose

incidencia y prevalencia de Crohn y C. incidencia y prevalencia de Crohn y C. Ulcerosa.Ulcerosa.

El 25-30% de todos los pacientes comienzan El 25-30% de todos los pacientes comienzan con síntomas antes de los 20 años.con síntomas antes de los 20 años.

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Enfermedad de Crohn. Epidemiología 2.Enfermedad de Crohn. Epidemiología 2.

Agregación familiar:Agregación familiar: 20% si otro familiar afecto.20% si otro familiar afecto. Riesgo x10 si familiar de 1Riesgo x10 si familiar de 1erer grado. grado.

Gran variabilidad geográfica.Gran variabilidad geográfica. Brotes:Brotes:

Relación con:Relación con: Tabaco.Tabaco. Paracetamol y otros analgésicos no narcóticos.Paracetamol y otros analgésicos no narcóticos. Consumo ciertas harinas y azúcares simples.Consumo ciertas harinas y azúcares simples.

Incidencia:Incidencia:- USAUSA: 3,5/105 entre los 10-19 años.- Europa y CanadáEuropa y Canadá: 2,1-3,7/105 siendo algo mayor en regiones norteñas.- Rara en África, África, Asia y SudaméricaAsia y Sudamérica.

Prevalencia:Prevalencia: Más prevalente en

áreas urbanasurbanas que en rurales.

Mayor prevalencia en clases sociales altasaltas.

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Enfermedad de Crohn. Epidemiología 3.Enfermedad de Crohn. Epidemiología 3.

Raza:Raza: Más común en blancos que en afroamericanos y Más común en blancos que en afroamericanos y

excepcional en asiáticos.excepcional en asiáticos. Incidencia más alta en judíos (sobre todo Ashkenazi y Incidencia más alta en judíos (sobre todo Ashkenazi y

centro-europeos).centro-europeos).

Sexo: Sexo: Adultos:Adultos: 1,1-1,8 más frecuente en mujeres. 1,1-1,8 más frecuente en mujeres. Niños:Niños: Más común en sexo masculino. Más común en sexo masculino.

Edad: Edad: 11erer pico incidencia: pico incidencia: 2ª-3ª década. 2ª-3ª década. 22oo pico: pico: 60-80 años. 60-80 años. Un 4% diagnosticados antes de los 5 años. ¿Ha Un 4% diagnosticados antes de los 5 años. ¿Ha edad de edad de

diagnóstico?.diagnóstico?.

Mortalidad:Mortalidad: Extremadamente rara en niños y Extremadamente rara en niños y adolescentes.adolescentes.

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Enfermedad de Crohn. Clínica.Enfermedad de Crohn. Clínica.

Clínica intestinal:Clínica intestinal: Depende del lugar de afectación (Depende del lugar de afectación (desde boca hasta desde boca hasta

anoano):): Lo más frecuente Lo más frecuente íleon terminal íleon terminal (50-70%). De estos más de (50-70%). De estos más de

la mitad se extienden también a colon derecho. En un 10-la mitad se extienden también a colon derecho. En un 10-20% sólo colon, y <5% sólo afectación gastroduodenal.20% sólo colon, y <5% sólo afectación gastroduodenal.

Si afectación gastroduodenal Si afectación gastroduodenal simula una úlcera péptica. simula una úlcera péptica. Si altera el I. delgado: molestias abdominales y diarrea. Si altera el I. delgado: molestias abdominales y diarrea.

Cuando implica a íleon puede cursar con dolor en FID y una Cuando implica a íleon puede cursar con dolor en FID y una masa a ese nivel, así como con malabsorción de sales masa a ese nivel, así como con malabsorción de sales biliares.biliares.

Si colon: dolor abdominal y diarrea sanguinolenta.Si colon: dolor abdominal y diarrea sanguinolenta. Si afectación perianal: dolor con la defecación y sangrado Si afectación perianal: dolor con la defecación y sangrado

rojo brillante. Tacto rectal. Inspeccionar el perineo.rojo brillante. Tacto rectal. Inspeccionar el perineo. Si fístulas de alto débito: malabsorción y pérdida de peso.Si fístulas de alto débito: malabsorción y pérdida de peso. Si fibrosis (secundaria a la afectación transmural): Si fibrosis (secundaria a la afectación transmural):

estenosis y obstrucción.estenosis y obstrucción.

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Enfermedad de Crohn. Clínica 2.Enfermedad de Crohn. Clínica 2.

Manifestaciones extraintestinales.Manifestaciones extraintestinales. Al menos una en Al menos una en el el 25-35%25-35% de los niños. Antes, durante o tras el diagnóstico. de los niños. Antes, durante o tras el diagnóstico. Pueden tener implicaciones pronósticas:Pueden tener implicaciones pronósticas: Fallo de medroFallo de medro:: Muy común e insidioso. Antes del diagnóstico y Muy común e insidioso. Antes del diagnóstico y

años tras este, hay compromiso en la talla y la maduración, años tras este, hay compromiso en la talla y la maduración, con incluso retraso de la pubertad. La con incluso retraso de la pubertad. La velocidad de crecimientovelocidad de crecimiento es el parámetro más sensible (alterada ya antes del es el parámetro más sensible (alterada ya antes del diagnóstico en el 32-46% según las series). Determinar diagnóstico en el 32-46% según las series). Determinar percentiles, Tanner y edad ósea.percentiles, Tanner y edad ósea.

Malnutrición crónicaMalnutrición crónica como causa primaria (por ingesta inadecuada como causa primaria (por ingesta inadecuada más que por pérdidas o más que por pérdidas o requerimientos). requerimientos).

Niveles Niveles de IGF-1 de IGF-1 reflejo del estado nutricional. reflejo del estado nutricional.

M. cutáneasM. cutáneas:: Eritema NodosoEritema Nodoso:: La más común (más incluso que en C. ulcerosa), La más común (más incluso que en C. ulcerosa),

afectando al 3% pacientes (< frecuente que en adultos). Curso afectando al 3% pacientes (< frecuente que en adultos). Curso paralelo a la clínica intestinal. El 75% desarrollará artritis. paralelo a la clínica intestinal. El 75% desarrollará artritis. Tratamiento del brote intestinal o esteroides intralesionales.Tratamiento del brote intestinal o esteroides intralesionales.

Palidez. IctericiaPalidez. Ictericia:: Por anemia, lesión hepática...Por anemia, lesión hepática... Pioderma GangrenosoPioderma Gangrenoso:: Raro (más frecuente en C. ulcerosa). Úlcera Raro (más frecuente en C. ulcerosa). Úlcera

crónica indolente que se puede presentar incluso en remisión crónica indolente que se puede presentar incluso en remisión digestiva. El tratamiento intestinal no siempre es resolutivo digestiva. El tratamiento intestinal no siempre es resolutivo esteroides intralesionales ó IV. También responde a sulfona oral. (la esteroides intralesionales ó IV. También responde a sulfona oral. (la colectomía en la C. ulcerosa es curativa en la mitad de los casos). colectomía en la C. ulcerosa es curativa en la mitad de los casos).

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Manifestaciones extraintestinales II:Manifestaciones extraintestinales II: OcularesOculares:: Durante la fase activa de la enfermedad. Un 4% en Durante la fase activa de la enfermedad. Un 4% en

adultos y menos frecuente en niños. Screening periódico.adultos y menos frecuente en niños. Screening periódico. EpiscleritisEpiscleritis:: lo más frecuente. lo más frecuente. Uveítis anteriorUveítis anterior:: dolor y dolor y agudeza visual. Asociación con HLA B27. agudeza visual. Asociación con HLA B27. Glaucoma de ángulo estrecho y cataratas subcapsularesGlaucoma de ángulo estrecho y cataratas subcapsulares en tratados con en tratados con

esteroides.esteroides.

UrológicasUrológicas:: Fístulas enterovesicales:Fístulas enterovesicales: más frecuente en varones. Puede cursar con más frecuente en varones. Puede cursar con

pneumaturia e ITUs recurrentes.pneumaturia e ITUs recurrentes. AmiloidosisAmiloidosis:: puede haber resolución tras el control del proceso primario. puede haber resolución tras el control del proceso primario. HidronefrosisHidronefrosis:: por compresión del uréter por una masa por compresión del uréter por una masa

inflamatoria/absceso.inflamatoria/absceso. NefrolitiasisNefrolitiasis:: en un 5% de niños con Crohn. Por deshidratación o por en un 5% de niños con Crohn. Por deshidratación o por

oxalato (malabsorción ácidos grasos oxalato (malabsorción ácidos grasos absorción oxalato libre, absorción oxalato libre, hiperoxaluria y cálculos de oxalato). Si ileostomía hiperoxaluria y cálculos de oxalato). Si ileostomía pérdida de iones- pérdida de iones-electrolitos y formación cálculos de ácido úrico.electrolitos y formación cálculos de ácido úrico.

M. oralesM. orales:: Aftas orales.Aftas orales. Se suele asociar a clínica articular y cutánea Se suele asociar a clínica articular y cutánea y con curso paralelo a las manifestaciones intestinales. Puede verse y con curso paralelo a las manifestaciones intestinales. Puede verse antes del diagnóstico de Crohn. Talidomida para los casos rebeldes antes del diagnóstico de Crohn. Talidomida para los casos rebeldes o severos.o severos.

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Manifestaciones extraintestinales III:Manifestaciones extraintestinales III: HepatobiliaresHepatobiliares:: Muy comunes, afectan al hepatocito, al árbol biliar o Muy comunes, afectan al hepatocito, al árbol biliar o

al vascular. Pueden darse antes del diagnóstico, durante la fase al vascular. Pueden darse antes del diagnóstico, durante la fase activa o incluso tras la resección completa del intestino afecto. Las activa o incluso tras la resección completa del intestino afecto. Las elevaciones de transaminasas suelen ser transitorias y en relación a elevaciones de transaminasas suelen ser transitorias y en relación a actividad o toma de medicación. Si se elevan de forma persistente actividad o toma de medicación. Si se elevan de forma persistente (>6 meses) (>6 meses) investigar patología hepática severa. investigar patología hepática severa.

M. IntrahepáticasM. Intrahepáticas:: Hepatitis crónica activa (<1%. Puede llevar a Hepatitis crónica activa (<1%. Puede llevar a cirrosis), hepatitis granulomatosa (granulomas no caseificantes en la cirrosis), hepatitis granulomatosa (granulomas no caseificantes en la biopsia), amiloidosis (2biopsia), amiloidosis (2iaia a inflamación crónica), hígado graso (lesión a inflamación crónica), hígado graso (lesión reversible macrovesicular no progresiva secundaria a malnutrición o reversible macrovesicular no progresiva secundaria a malnutrición o a esteroides) y pericolangitis (años antes incluso que la clínica a esteroides) y pericolangitis (años antes incluso que la clínica intestinalintestinal CPRE). Colangitis esclerosante. CPRE). Colangitis esclerosante.

M. ExtrahepáticasM. Extrahepáticas:: Colelitiasis (sobre todo tras resección ileal) y Colelitiasis (sobre todo tras resección ileal) y obstrucción. Colangitis esclerosante (<1% en niños).obstrucción. Colangitis esclerosante (<1% en niños).

ArticularesArticulares:: La La artritisartritis es la manifestación extraintestinal más es la manifestación extraintestinal más frecuente en niños y adolescentes (7-25%). Es asimétrica, no frecuente en niños y adolescentes (7-25%). Es asimétrica, no deformante, transitoria y afecta sobre todo a grandes articulaciones deformante, transitoria y afecta sobre todo a grandes articulaciones del miembro inferior. En adultos sigue el curso de la enfermedad, del miembro inferior. En adultos sigue el curso de la enfermedad, pero no así en niños. La espondilitis anquilosante ocurre en el 2-6% pero no así en niños. La espondilitis anquilosante ocurre en el 2-6% de los niños y más frecuentemente en varones. Se asocia a HLA B-de los niños y más frecuentemente en varones. Se asocia a HLA B-27.27.

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Manifestaciones extraintestinales IV:Manifestaciones extraintestinales IV: MusculoesqueléticasMusculoesqueléticas: : Osteoporosis y osteomalacia por esteroides o Osteoporosis y osteomalacia por esteroides o

por por malabsorción de calcio y vitamina D. malabsorción de calcio y vitamina D.

HematológicasHematológicas:: Leucocitosis (abscesos, inflamación crónica o (abscesos, inflamación crónica o tratamiento con tratamiento con esteroides), esteroides), trombocitosis y anemia (por sangrado crónico (por sangrado crónico o déficit de folato, hierro o o déficit de folato, hierro o BB1212).).

TromboembólicasTromboembólicas:: En niños y adultos, resultado de En niños y adultos, resultado de hipercoagulabilidad hipercoagulabilidad (paralelo al curso de la enfermedad). Se manifiesta (paralelo al curso de la enfermedad). Se manifiesta con trombocitosis, elevación de fibrinógeno, factor V, VIII y disminución con trombocitosis, elevación de fibrinógeno, factor V, VIII y disminución de AT III. Cursa con trombosis venosa profunda, TEP y patología de AT III. Cursa con trombosis venosa profunda, TEP y patología neurovascular. Puede darse vasculitis (más frecuente en C. ulcerosa) neurovascular. Puede darse vasculitis (más frecuente en C. ulcerosa) en circulación sistémica o cerebral.en circulación sistémica o cerebral.

OtrasOtras:: Pancreatitis.Pancreatitis. Por uso de 5-ASA o 6 mercaptopurina. Por uso de 5-ASA o 6 mercaptopurina. Alveolitis fibrosante.Alveolitis fibrosante. Neumonitis intersticial.Neumonitis intersticial. Por metronidazol. Por metronidazol. Pericarditis.Pericarditis. Neuropatía periférica.Neuropatía periférica. Por metronidazol. Por metronidazol. FertilidadFertilidad (se conserva por lo general. La 6 MP desciende el recuento (se conserva por lo general. La 6 MP desciende el recuento

espermático)espermático) yy EmbarazoEmbarazo (brote gestacional en 30-50% casos (brote gestacional en 30-50% casos esteroides y esteroides y sulfasalacina. Nunca dar metronidazol ni inmunosupresores).sulfasalacina. Nunca dar metronidazol ni inmunosupresores).

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Enfermedad de Crohn. Complicaciones.Enfermedad de Crohn. Complicaciones.

Las Las complicacionescomplicaciones más importantes a nivel intestinal por la más importantes a nivel intestinal por la naturaleza naturaleza transmuraltransmural del proceso: abscesos, fístulas, del proceso: abscesos, fístulas, estenosis (ileales un 50%), adherencias, obstrucciones estenosis (ileales un 50%), adherencias, obstrucciones sobrecrecimiento sobrecrecimiento bacteriano!!!. bacteriano!!!.

La perforación:La perforación: A otro segmento intestinal A otro segmento intestinal fístulas. fístulas. A Retroperitoneo A Retroperitoneo abscesos (íleon terminal 20-40%. Dolor, fiebre abscesos (íleon terminal 20-40%. Dolor, fiebre

y leucocitosis. A pared abdomen y leucocitosis. A pared abdomen fístula enterocutánea). fístula enterocutánea). La presentación clásica es una peritonitis, si bien puede La presentación clásica es una peritonitis, si bien puede

enmascararse ante dosis altas de esteroides.enmascararse ante dosis altas de esteroides.

Fístulas.Fístulas. En un 20-60% de los casos. Si es de alto débito: En un 20-60% de los casos. Si es de alto débito: diarrea, malabsorción y pérdida de peso:diarrea, malabsorción y pérdida de peso: Enterocutáneas.Enterocutáneas. Entero-entéricas Entero-entéricas íleon terminal a colon sigmoide. íleon terminal a colon sigmoide. Perianales y perirrectalesPerianales y perirrectales son las más frecuentes: son las más frecuentes:

La patología perianal en el 15% del Crohn pediátrico.La patología perianal en el 15% del Crohn pediátrico. Precede en años incluso a otros síntomas. Más común si colitis. Precede en años incluso a otros síntomas. Más común si colitis.

Tratamiento quirúrgico si no responde a medicación: metronidazol, 6-Tratamiento quirúrgico si no responde a medicación: metronidazol, 6-MP, ciclosporina...MP, ciclosporina...

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Enfermedad de Crohn. Complicaciones 2.Enfermedad de Crohn. Complicaciones 2.

Malignización:Malignización: Riesgo menor que para la C. ulcerosa aunque 4-20 Riesgo menor que para la C. ulcerosa aunque 4-20

veces más frecuente que en la población general.veces más frecuente que en la población general. La displasia epitelial generalmente precede al La displasia epitelial generalmente precede al

carcinoma carcinoma colonoscopias colonoscopias ANUALESANUALES para la para la población de riesgo.población de riesgo.

Factores de riesgo:Factores de riesgo: Extensión:Extensión: pancolitis. pancolitis. Duración:Duración: inicio en la infancia (si <10 años inicio en la infancia (si <10 años screening screening

colonoscópico en la colonoscópico en la adolescencia).adolescencia).

Otros:Otros: colangitis esclerosante, asa ciega no funcional, colangitis esclerosante, asa ciega no funcional, etc....etc....

Riesgo del 8% de 10 a 25 años después del diagnóstico de Riesgo del 8% de 10 a 25 años después del diagnóstico de colitis.colitis.

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Enfermedad de Crohn. Complicaciones 3.Enfermedad de Crohn. Complicaciones 3.

Megacolon tóxico:Megacolon tóxico: Tanto en Crohn como en la colitis ulcerosa.Tanto en Crohn como en la colitis ulcerosa. Se produce dilatación colónica, dolor abdominal con Se produce dilatación colónica, dolor abdominal con

distensión, fiebre, taquicardia, deshidratación y distensión, fiebre, taquicardia, deshidratación y disminución de los ruidos intestinales con o sin clínica de disminución de los ruidos intestinales con o sin clínica de peritonitis.peritonitis.

Factores precipitantes:Factores precipitantes: Colitis severa.Colitis severa. Estudios baritados o colonoscópicos en colitis severa.Estudios baritados o colonoscópicos en colitis severa. HipoKHipoK+.+.

Uso de anticolinérgicos u opiáceos.Uso de anticolinérgicos u opiáceos. Tratamiento:Tratamiento:

Intensivo durante 12-24 horas.Intensivo durante 12-24 horas. Si no mejoría en ese tiempo Si no mejoría en ese tiempo colectomía. (La perforación colectomía. (La perforación

tiene una mortalidad en estos casos del 20%).tiene una mortalidad en estos casos del 20%).

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Enfermedad de Crohn. Diagnóstico.Enfermedad de Crohn. Diagnóstico.

Diagnóstico:Diagnóstico:

El Crohn se sospecha por la El Crohn se sospecha por la clínicaclínica y se confirma mediante y se confirma mediante estudios contrastados con bario, endoscopia con toma de biopsias estudios contrastados con bario, endoscopia con toma de biopsias y la TAC. El tránsito intestinal con bario permite en muchos casos y la TAC. El tránsito intestinal con bario permite en muchos casos el diagnóstico de la enfermedad que afecta al intestino delgado al el diagnóstico de la enfermedad que afecta al intestino delgado al detectarse estrechamiento de asas, engrosamiento de la pared, detectarse estrechamiento de asas, engrosamiento de la pared, ulceraciones profundas en aquella y afectación del mesenterio. ulceraciones profundas en aquella y afectación del mesenterio.

El El enema baritadoenema baritado u opaco es el estudio preferido en una fase u opaco es el estudio preferido en una fase inicial para definir el compromiso colónico. Aparecen edema y inicial para definir el compromiso colónico. Aparecen edema y ulceraciones aftosas de la mucosa en fases tempranas; en ulceraciones aftosas de la mucosa en fases tempranas; en situaciones más avanzadas aparecen las llamadas úlceras en situaciones más avanzadas aparecen las llamadas úlceras en «empedrado». La «empedrado». La endoscopiaendoscopia es complementaria a la radiología y es complementaria a la radiología y permite la toma de permite la toma de biopsias. Puede ser diagnóstica . Puede ser diagnóstica (ileocolonoscopia pero también, a veces, terapéutica (dilatación (ileocolonoscopia pero también, a veces, terapéutica (dilatación de estenosis). de estenosis).

La La TAC y la ecografíaTAC y la ecografía permiten evidenciar el permiten evidenciar el engrosamientoengrosamiento transmural de la pared intestinal, valorar las transmural de la pared intestinal, valorar las fístulasfístulas con órganos con órganos vecinos y localizar vecinos y localizar abscesosabscesos. .

La La gammagrafíagammagrafía con neutrófilos marcados con neutrófilos marcados con Indiocon Indio111111 trata de trata de localizar los localizar los segmentos afectossegmentos afectos..

La La RNM y la PETRNM y la PET están utilizándose para detectar la están utilizándose para detectar la inflamacióninflamación mucosa.mucosa.

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Enfermedad de Crohn. Diagnóstico 2.Enfermedad de Crohn. Diagnóstico 2.

Diagnóstico II:Diagnóstico II: Hallazgos de laboratorioHallazgos de laboratorio.. Son inespecíficos. Puede haber: Son inespecíficos. Puede haber:

Anemia microcítica-hipocrómicaAnemia microcítica-hipocrómica por déficit de hierro secundario al por déficit de hierro secundario al sangrado gastrointestinal, o sangrado gastrointestinal, o normocítica-normocrómicanormocítica-normocrómica propia de los propia de los procesos crónicos.procesos crónicos.

Elevación de los reactantes de fase aguda: PCR, VSG, Elevación de los reactantes de fase aguda: PCR, VSG, orosomucoide... orosomucoide... (Correlacionados con la actividad de la enfermedad).

ASCA (anticuerpos anti-Saccharomyces cerevisiae) positivos en ASCA (anticuerpos anti-Saccharomyces cerevisiae) positivos en >70%. Los p-ANCA sólo positivos en 19% (mas propios de C. >70%. Los p-ANCA sólo positivos en 19% (mas propios de C. ulcerosa).ulcerosa).

Datos de infección bacteriana o parasitaria.Datos de infección bacteriana o parasitaria. Déficit de albúmina, hierro, folato y BDéficit de albúmina, hierro, folato y B1212, calcio, magnesio..., calcio, magnesio...

Anatomía PatológicaAnatomía Patológica:: Edema e inflamación de la mucosa (mononuclear, pero también Edema e inflamación de la mucosa (mononuclear, pero también

polimorfonuclear).polimorfonuclear). Criptitis y abscesos crípticos. Cambios en la arquitectura criptal.Criptitis y abscesos crípticos. Cambios en la arquitectura criptal. Granulomas no caseificantes. En el 30% de las biopsias.Granulomas no caseificantes. En el 30% de las biopsias. Estos hallazgos desde Estos hallazgos desde boca a anoboca a ano, de forma , de forma segmentariasegmentaria y y

discontinua; observándose discontinua; observándose aftasaftas en zonas de agregados linfoides en zonas de agregados linfoides que dan lugar a úlceras lineales y al aspecto en que dan lugar a úlceras lineales y al aspecto en empedradoempedrado típico o típico o extenderse a profundidad y extenderse a profundidad y fistulizarfistulizar. En ocasiones hay depósito de . En ocasiones hay depósito de amiloide o colágeno que contribuye a la estenosis.amiloide o colágeno que contribuye a la estenosis.

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Enfermedad de Crohn. Diagnóstico diferencial.Enfermedad de Crohn. Diagnóstico diferencial.

Diagnóstico diferencial:Diagnóstico diferencial:

Colitis ulcerosa.Colitis ulcerosa. Enfermedad de Hirschsprung.Enfermedad de Hirschsprung. EICH.EICH. Tumor carcinoide intestinal.Tumor carcinoide intestinal. Enfermedad por depósito de glucógeno.Enfermedad por depósito de glucógeno. Infección por VIH.Infección por VIH. Síndrome de intestino irritable.Síndrome de intestino irritable. Infecciones por micoplasma, shigella, amebiasis...Infecciones por micoplasma, shigella, amebiasis... Intolerancias alimentarias (proteínas).Intolerancias alimentarias (proteínas). Diverticulitis.Diverticulitis. Tuberculosis ileocecal.Tuberculosis ileocecal. Vasculitis y tomboflebitis.Vasculitis y tomboflebitis. Enterocolitis isquémica.Enterocolitis isquémica. Enterocolitis tóxica o postradiación.Enterocolitis tóxica o postradiación. Gastroenteritis eosinofílica.Gastroenteritis eosinofílica. Clostridium difficile.....Clostridium difficile.....

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Enfermedad de Crohn. Actividad.Enfermedad de Crohn. Actividad.

Valoración de la Valoración de la actividad. Índices de actividad. Índices de actividad:actividad:

El índice clínico que más se usa El índice clínico que más se usa en la práctica para valorar la en la práctica para valorar la intensidad de un brote de Crohn intensidad de un brote de Crohn es el de es el de Harvey-BradshawHarvey-Bradshaw o o Índice Clínico Simple que, a su Índice Clínico Simple que, a su vez, es una modificación del vez, es una modificación del llamado CDAI (llamado CDAI (Crohn´s Disease Crohn´s Disease Activity IndexActivity Index) de más difícil ) de más difícil cálculo y compleja puesta en cálculo y compleja puesta en práctica. Mediante dicho índice práctica. Mediante dicho índice se puede catalogar un brote se puede catalogar un brote como leve, moderado o grave. como leve, moderado o grave. Para pacientes pediátricos se Para pacientes pediátricos se usa el usa el PCDAIPCDAI que además que además considera parámetros considera parámetros auxolauxolóógicos.gicos.

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Tratamiento. Objetivos:Tratamiento. Objetivos: Alcanzar el mejor estado clínico, histológico y de Alcanzar el mejor estado clínico, histológico y de

laboratorio con los menores efectos secundarios por laboratorio con los menores efectos secundarios por la medicación.la medicación.

Adecuado crecimiento y nutrición.Adecuado crecimiento y nutrición. Procurar una vida lo mProcurar una vida lo máás normal posible (colegio, s normal posible (colegio,

deporte...).deporte...).

Terapia:Terapia: Sulfasalacina y 5-aminosalicilatos.Sulfasalacina y 5-aminosalicilatos. Corticoides.Corticoides. Antibióticos.Antibióticos. Inmunosupresores.Inmunosupresores. Nutricional.Nutricional. Otras.Otras. Cirugía. Cirugía.

Enfermedad de Crohn. Tratamiento.Enfermedad de Crohn. Tratamiento.

Usados ante la falta de respuesta de los 5-ASA y/o los antibióticos durante un brote agudo. Normalmente no son útiles para mantener remisiones prolongadas. Usados vía oral, IV o en enemas.

El metronidazol, así como su combinación con ciprofloxacino es tan útil como la sulfasalacina para la afectación colonica, de delgado y para la enfermedad perianal.

Una adecuada nutrición junto con la terapia farmacologica es precisa para revertir la posible malnutricion y alcanzar la velocidad de crecimiento esperada. Puede recurrirse a formulas hipercaloricas, alimentación por SNG nocturna o nutrición parenteral. Tratamiento de primera línea, podría actuar modificando la flora, disminuyendo la carga antigenica o las citocinas inflamatorias.

Tanto la 6 MP como la azatioprina han demostrado ser útiles en el tratamiento de mantenimiento del Crohn. El metrotexate es eficaz a dosis bajas para las formas refractarias; y la ciclosporina para los casos rebeldes resistentes a esteroides.

Generalmente eficaces. Los nuevos preparados logran remisiones prolongadas. Asacol se disuelve en íleon y ciego. Pentasa son microesferas de 5-ASA que actúan en I delgado. Hay 5-ASA tópicos en supositorios y enemas.

Entre estas: citocinas anti-inflamatorias (IL10, IL11) o anticuerpos frente a citocinas proinflamatorias (anti-TNF, anti-IL12...). Otra posibilidad está en los ácidos grasos omega-3 (que disminuyen las citocinas al reducir la síntesis de leucotrieno B4 y tromboxano A2; además de retirar los radicales libres originados). Últimamente se está ensayando el uso de prebióticos y probióticos.

Cuando el tratamiento médico fracasa. También se recurre a ella en obstrucción intestinal recidivante, fístulas complicadas, hemorragia intratable o cáncer. En el Crohn se precisa cirugía más frecuentemente que en la colitis ulcerosa, pero a diferencia de aquella, no es curativo.

2020

Enfermedad de Crohn. Tratamiento 2.Enfermedad de Crohn. Tratamiento 2.

Aminosalicilatos: sulfasalazina y ácido 5-aminosalicílico:Aminosalicilatos: sulfasalazina y ácido 5-aminosalicílico:

El primer medicamento que resultó eficaz en la CU fue la sulfasalazina, formada por la El primer medicamento que resultó eficaz en la CU fue la sulfasalazina, formada por la sulfapiridina (una sulfamida) unida por una unión azo al 5-ASA. Al ingerirse por vía oral no sulfapiridina (una sulfamida) unida por una unión azo al 5-ASA. Al ingerirse por vía oral no se absorbe ni se desdobla hasta llegar al colon, donde por acción bacteriana se escinde en se absorbe ni se desdobla hasta llegar al colon, donde por acción bacteriana se escinde en sus dos componentes. Actualmente ha dejado prácticamente de utilizarse por sus sus dos componentes. Actualmente ha dejado prácticamente de utilizarse por sus frecuentes (20-30 % de los enfermos) y múltiples efectos secundarios (cefaleas, náuseas, frecuentes (20-30 % de los enfermos) y múltiples efectos secundarios (cefaleas, náuseas, astenia, azoospermia, reacciones de hipersensibilidad, hepatitis, neumonitis, anemia, entre astenia, azoospermia, reacciones de hipersensibilidad, hepatitis, neumonitis, anemia, entre otras). otras).

Al descubrirse que estos efectos secundarios dependían principalmente del compuesto Al descubrirse que estos efectos secundarios dependían principalmente del compuesto sulfamídico se empezó a investigar con el 5-ASA aislado, con nuevos transportadores sulfamídico se empezó a investigar con el 5-ASA aislado, con nuevos transportadores inertes. Así, en el momento actual, se utilizan resinas protectoras pH dependientes que inertes. Así, en el momento actual, se utilizan resinas protectoras pH dependientes que alcanzan el íleon terminal o el colon donde, debido al cambio del pH, se desintegra la alcanzan el íleon terminal o el colon donde, debido al cambio del pH, se desintegra la molécula y se libera el molécula y se libera el 5-ASA5-ASA o o mesalazinamesalazina: este principio activo no puede ser utilizado : este principio activo no puede ser utilizado directamente por vía oral ya que se absorbería en tramos altos del tubo digestivo y no directamente por vía oral ya que se absorbería en tramos altos del tubo digestivo y no alcanzaría el lugar para ejercer su acción. alcanzaría el lugar para ejercer su acción.

En la C. ulcerosa es conveniente que la liberación de 5-ASA se lleve a cabo en el colon, En la C. ulcerosa es conveniente que la liberación de 5-ASA se lleve a cabo en el colon, mientras que en el Crohn puede ser interesante su liberación en tramos más altos del tubo mientras que en el Crohn puede ser interesante su liberación en tramos más altos del tubo digestivo. Puede conseguirse que la liberación del principio activo se produzca a diferentes digestivo. Puede conseguirse que la liberación del principio activo se produzca a diferentes niveles merced a la combinación con una matriz de resina que se disuelve a determinados niveles merced a la combinación con una matriz de resina que se disuelve a determinados valores de pH. En este sentido, la resina valores de pH. En este sentido, la resina eudragit-Seudragit-S libera el producto en el íleon terminal y libera el producto en el íleon terminal y en el colon, ya que dicha resina se disuelve a pH>7, valor que sólo se alcanza en estas en el colon, ya que dicha resina se disuelve a pH>7, valor que sólo se alcanza en estas localizaciones. Por el contrario, otra resina, localizaciones. Por el contrario, otra resina, eudragit-Leudragit-L, se disuelve a pH>6, por lo que, , se disuelve a pH>6, por lo que, además de en íleon terminal y colon, también se disuelve en tramos más altos. además de en íleon terminal y colon, también se disuelve en tramos más altos.

En los casos en los que el proceso inflamatorio se circunscriba a localizaciones distales En los casos en los que el proceso inflamatorio se circunscriba a localizaciones distales parece más lógico utilizar formas de administración rectales, ya sean supositorios, parece más lógico utilizar formas de administración rectales, ya sean supositorios, espumas o enemas. De este modo se consigue una mayor concentración de fármaco en las espumas o enemas. De este modo se consigue una mayor concentración de fármaco en las zonas afectadas y una menor incidencia de efectos secundarios.zonas afectadas y una menor incidencia de efectos secundarios.

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Categoría: Categoría: AGENTES ANTI-INFLAMATORIOS. AGENTES ANTI-INFLAMATORIOS.

Tratamiento de la forma leve-moderada.Tratamiento de la forma leve-moderada. Nombre: Nombre: Mesalazina (5-ASA).Mesalazina (5-ASA). (Claversal comprimidos, supositorios, (Claversal comprimidos, supositorios,

espuma rectalespuma rectal®®. Quintasa enema. Quintasa enema®®). Inhibe síntesis de leucotrienos vía ). Inhibe síntesis de leucotrienos vía lipooxigenasa, e interfiere con la actividad de la mieloperoxidasa.lipooxigenasa, e interfiere con la actividad de la mieloperoxidasa.

Dosis Adultos: Dosis Adultos: Oral: 400-500 mg/ 8 horas. Oral: 400-500 mg/ 8 horas. Dosis doble si crisis aguda (max. 6 Dosis doble si crisis aguda (max. 6

semanas).semanas). Rectal: supo 500 mg/ 8 h (ultimo al acostarse), enema 1 gramo Rectal: supo 500 mg/ 8 h (ultimo al acostarse), enema 1 gramo

diluido en diluido en 100 ml de SSF 100 ml de SSF (noches x 2-3 semanas).(noches x 2-3 semanas).

Dosis PediDosis Pediáátrica: trica: Oral: 50-100 mg/kg/día en 3-4 dosis. Dosis máxima 4 gramos.Oral: 50-100 mg/kg/día en 3-4 dosis. Dosis máxima 4 gramos. Rectal: enema 0,5-1 g/día o supositorio 500 mg/ 12 horas.Rectal: enema 0,5-1 g/día o supositorio 500 mg/ 12 horas.

Contraindicaciones: hipersensibilidad documentada al fármaco.Contraindicaciones: hipersensibilidad documentada al fármaco. Interacciones: Interacciones:

Reduce los efectos de hierro, digoxina y ácido fólico.Reduce los efectos de hierro, digoxina y ácido fólico. Aumenta los efectos de anticoagulantes orales, metrotexate e Aumenta los efectos de anticoagulantes orales, metrotexate e

hipoglucemiantes orales.hipoglucemiantes orales. Embarazo: Clase B. Generalmente seguro. Usar si beneficios > Embarazo: Clase B. Generalmente seguro. Usar si beneficios >

riesgos. riesgos. Lactancia: Puede causar diarrea en el lactante.Lactancia: Puede causar diarrea en el lactante. Precauciones: cefaleas, rash, diarrea, pancreatitis aguda, Precauciones: cefaleas, rash, diarrea, pancreatitis aguda,

miopericarditis, etc.miopericarditis, etc.

2222


Corticoides:Corticoides: Los corticoides actúan en varios niveles de la respuesta Los corticoides actúan en varios niveles de la respuesta

inmunitaria inhibiendo la producción y acción de diferentes inmunitaria inhibiendo la producción y acción de diferentes mediadores de la inflamación. Los más utilizados son la mediadores de la inflamación. Los más utilizados son la prednisonaprednisona y la y la 6-metil prednisolona6-metil prednisolona. La prednisona se utiliza para . La prednisona se utiliza para controlar el brote agudo, en dosis que oscilan entre 20 y 60 mg controlar el brote agudo, en dosis que oscilan entre 20 y 60 mg diarios. Se ha demostrado su efectividad administrados por vía diarios. Se ha demostrado su efectividad administrados por vía oral, parenteral o rectal. oral, parenteral o rectal.

Los frecuentes efectos colaterales de los corticosteroides Los frecuentes efectos colaterales de los corticosteroides (osteoporosis, osteomalacia, retraso del crecimiento en niños, (osteoporosis, osteomalacia, retraso del crecimiento en niños, osteonecrosis, etc.) han llevado a investigar en los últimos años osteonecrosis, etc.) han llevado a investigar en los últimos años nuevas moléculas esteroideas de acción tópica, como es el caso nuevas moléculas esteroideas de acción tópica, como es el caso de la de la budesonidabudesonida, que tiene la ventaja de sufrir un efecto de , que tiene la ventaja de sufrir un efecto de primer paso hepático muy elevado (90% de biotransformación) y, primer paso hepático muy elevado (90% de biotransformación) y, en consecuencia, sus efectos sistémicos son más reducidos en consecuencia, sus efectos sistémicos son más reducidos (biodisponibilidad del 10%). (biodisponibilidad del 10%).

En el Crohn, la budesonida (en cápsulas especialmente diseñadas En el Crohn, la budesonida (en cápsulas especialmente diseñadas para liberar la sustancia activa en el intestino delgado-colon) es para liberar la sustancia activa en el intestino delgado-colon) es tan eficaz como la prednisolona y con menos efectos secundarios. tan eficaz como la prednisolona y con menos efectos secundarios. En forma de enemas, la budesonida se ha mostrado tan eficaz En forma de enemas, la budesonida se ha mostrado tan eficaz como la prednisolona en el tratamiento de la enfermedad distal como la prednisolona en el tratamiento de la enfermedad distal (rectosigmoiditis). El (rectosigmoiditis). El deflazacortdeflazacort también ha mostrado elevada también ha mostrado elevada eficacia y escasos efectos secundarios.eficacia y escasos efectos secundarios.

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Categoría: Categoría: CORTICOIDES. CORTICOIDES.

Tratamiento de la formas moderadas-severas.Tratamiento de la formas moderadas-severas. Nombre: Nombre: PrednisonaPrednisona (Dacortin (Dacortin®®, Prednisona Alonga, Prednisona Alonga®®). ). Antiinflamatorio que Antiinflamatorio que

disminuye la permeabilidad capilar, la producción de eicosanoides, aumentando las disminuye la permeabilidad capilar, la producción de eicosanoides, aumentando las citokinas antiinflamatorias y estabilizando la membrana lisosomal. citokinas antiinflamatorias y estabilizando la membrana lisosomal.

Dosis Adultos: Dosis Adultos: 60 mg/día PO. Tras remisión bajar 5-10 mg semana/2 60 mg/día PO. Tras remisión bajar 5-10 mg semana/2 semanas.semanas.

Dosis PediDosis Pediáátrica: trica: 2 mg/kg PO. No exceder 60 mg/día.2 mg/kg PO. No exceder 60 mg/día. Contraindicaciones: Contraindicaciones:

Hipersensibilidad documentada al fármaco.Hipersensibilidad documentada al fármaco. Ulcus péptico.Ulcus péptico. Infección viral o patología cutánea fúngica o tuberculosa.Infección viral o patología cutánea fúngica o tuberculosa. Disfunción hepática.Disfunción hepática.

Interacciones: Interacciones: Aumentan el metabolismo de los esteroides la fenitoina, el fenobarbital y la Aumentan el metabolismo de los esteroides la fenitoina, el fenobarbital y la

rifampicina.rifampicina. Los diuréticos pueden precipitar hipoKLos diuréticos pueden precipitar hipoK++.. Toxicidad digitálica si hipoKToxicidad digitálica si hipoK++.. Los estrógenos disminuyen el aclaramiento de esteroides.Los estrógenos disminuyen el aclaramiento de esteroides.

Embarazo: Clase B. Embarazo: Clase B. Precauciones:Precauciones:..

Crisis adrenal si retirada brusca.Crisis adrenal si retirada brusca. Hiperglucemia, edema, osteonecrosis, osteoporosis, miopatía.Hiperglucemia, edema, osteonecrosis, osteoporosis, miopatía. Miastenia gravis, psicosis, euforia, ulcus péptico, hipokMiastenia gravis, psicosis, euforia, ulcus péptico, hipok++.. Retraso del crecimiento.Retraso del crecimiento.

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Tratamiento de la formas moderadas-severas.Tratamiento de la formas moderadas-severas. Nombre: Nombre: MetilprednisolonaMetilprednisolona (Urbason (Urbason®®, Solumoderin, Solumoderin®®). ). Antiinflamatorio que Antiinflamatorio que


Dosis Adultos: Dosis Adultos: 24 mg/12 horas IV.24 mg/12 horas IV. Dosis PediDosis Pediáátrica: trica: 2 mg/Kg/12 horas IV. No exceder 48 mg/día.2 mg/Kg/12 horas IV. No exceder 48 mg/día. Contraindicaciones:Contraindicaciones:

Hipersensibilidad documentada al fármaco.Hipersensibilidad documentada al fármaco. Ulcus péptico.Ulcus péptico. Infección viral o patología cutánea fúngica o tuberculosa.Infección viral o patología cutánea fúngica o tuberculosa. Disfunción hepática.Disfunción hepática.Interacciones: Interacciones:

Aumentan el metabolismo de los esteroides la fenitoina, el fenobarbital y la Aumentan el metabolismo de los esteroides la fenitoina, el fenobarbital y la rifampicina.rifampicina.

Los diuréticos pueden precipitar hipoKLos diuréticos pueden precipitar hipoK++.. Toxicidad digitálica si hipoKToxicidad digitálica si hipoK++.. Los estrógenos disminuyen el aclaramiento de esteroides.Los estrógenos disminuyen el aclaramiento de esteroides.

Embarazo: Clase C. Embarazo: Clase C. Precauciones:Precauciones:..


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Tratamiento de la formas moderadas-severas.Tratamiento de la formas moderadas-severas. Nombre: Nombre: BudesonidaBudesonida (Entocord (Entocord®®, Entocord Enema, Entocord Enema®®). ). Antiinflamatorio que Antiinflamatorio que


Dosis Adultos: Dosis Adultos: 9 mg/día PO, durante 2 meses.9 mg/día PO, durante 2 meses. Dosis PediDosis Pediáátrica: trica: como en adultos.como en adultos. Contraindicaciones:Contraindicaciones:

Hipersensibilidad documentada al fármaco.Hipersensibilidad documentada al fármaco. Ulcus péptico.Ulcus péptico. Infección viral o patología cutánea fúngica o tuberculosa.Infección viral o patología cutánea fúngica o tuberculosa. Disfunción hepática.Disfunción hepática.Interacciones: Interacciones:

Aumentan el metabolismo de los esteroides la fenitoina, el fenobarbital y la Aumentan el metabolismo de los esteroides la fenitoina, el fenobarbital y la rifampicina.rifampicina.

Los diuréticos pueden precipitar hipoKLos diuréticos pueden precipitar hipoK++.. Toxicidad digitálica si hipoKToxicidad digitálica si hipoK++.. Los estrógenos disminuyen el aclaramiento de esteroides.Los estrógenos disminuyen el aclaramiento de esteroides.

Embarazo: Clase C. Embarazo: Clase C. Precauciones:Precauciones:..


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InmunosupresoresInmunosupresores : :

Constituyen la última opción de terapia farmacológica y su Constituyen la última opción de terapia farmacológica y su fracaso es motivo de indicación quirúrgica. Las sustancias más fracaso es motivo de indicación quirúrgica. Las sustancias más utilizadas son utilizadas son 6-mercaptopurina6-mercaptopurina, azatioprina, metotrexato y , azatioprina, metotrexato y ciclosporina, cuya eficacia se ha comprobado en el tratamiento ciclosporina, cuya eficacia se ha comprobado en el tratamiento a largo plazo de la CU y EC y como «ahorradores de a largo plazo de la CU y EC y como «ahorradores de corticosteroides» en los pacientes corticosteroides» en los pacientes corticodependientescorticodependientes. . También se ha demostrado su efectividad en el tratamiento de También se ha demostrado su efectividad en el tratamiento de las las fístulasfístulas del Crohn. Tienen como inconveniente que tardan del Crohn. Tienen como inconveniente que tardan entre tres y seis meses en producir la respuesta terapéutica. entre tres y seis meses en producir la respuesta terapéutica. La La azatioprinaazatioprina se utiliza en casos de se utiliza en casos de enfermedadenfermedad corticorresistente, corticodependiente o fistulosacorticorresistente, corticodependiente o fistulosa. Puede . Puede producir pancreatitis después de varias semanas de producir pancreatitis después de varias semanas de tratamiento (3-15% de los pacientes) y depresión medular con tratamiento (3-15% de los pacientes) y depresión medular con neutropenia. neutropenia.

La La ciclosporinaciclosporina tiene una acción inmunosupresora más potente tiene una acción inmunosupresora más potente y más rápida. Por vía intravenosa se ha demostrado efectiva y más rápida. Por vía intravenosa se ha demostrado efectiva en las formas graves y agudas del en las formas graves y agudas del Crohn refractarioCrohn refractario. Por vía . Por vía oral no está comprobada su eficacia para inducir o mantener la oral no está comprobada su eficacia para inducir o mantener la remisión de las formas crónicas. El remisión de las formas crónicas. El metotrexatometotrexato se ha se ha mostrado eficaz en pacientes con mostrado eficaz en pacientes con Crohn corticodependienteCrohn corticodependiente..

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Categoría: Categoría: INMUNOSUPRESORES. INMUNOSUPRESORES.

Tratamiento de la formas moderadas-severas, para mantener la remisión, y Tratamiento de la formas moderadas-severas, para mantener la remisión, y para la formas esteroide-dependientes o refractarias.para la formas esteroide-dependientes o refractarias.

Nombre: Nombre: AzatioprinaAzatioprina (Imurel (Imurel®®). Antagoniza el metabolismo de las purinas, inhibiendo ). Antagoniza el metabolismo de las purinas, inhibiendo la síntesis de ADN, ARN y proteínas. Respuesta en 3-6 meses.la síntesis de ADN, ARN y proteínas. Respuesta en 3-6 meses.

Dosis Adultos: Dosis Adultos: 2 mg/kg/día PO, IV.2 mg/kg/día PO, IV. Dosis PediDosis Pediáátrica: trica: como en adultos (dosis no establecida en <3 años).como en adultos (dosis no establecida en <3 años). Contraindicaciones: hipersensibilidad documentada al fármaco.Contraindicaciones: hipersensibilidad documentada al fármaco. Interacciones: Interacciones:

Disminuye efectos de anticoagulantes, ciclosporina y bloqueantes Disminuye efectos de anticoagulantes, ciclosporina y bloqueantes neuromusculares.neuromusculares.

Incrementa niveles de metabolitos de metotrexate.Incrementa niveles de metabolitos de metotrexate. Alopurinol aumenta su toxicidad.Alopurinol aumenta su toxicidad. Usado junto con IECAs puede inducir leucopenia.Usado junto con IECAs puede inducir leucopenia.

Embarazo: Clase D. Embarazo: Clase D. Precauciones:Precauciones:

Aumenta el riesgo de neoplasias.Aumenta el riesgo de neoplasias. Ocasional toxicidad medular.Ocasional toxicidad medular. Ajustar si fallo renal o hepático.Ajustar si fallo renal o hepático.

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Categoría: Categoría: INMUNOSUPRESORES.INMUNOSUPRESORES.

Tratamiento de la formas moderadas-severas, para mantener la remisión, y para la Tratamiento de la formas moderadas-severas, para mantener la remisión, y para la formas esteroide-dependientes o refractarias.formas esteroide-dependientes o refractarias.

Nombre: Nombre: 6-Mercaptopurina6-Mercaptopurina (Mercaptopurina Wellcome(Mercaptopurina Wellcome®®).). Tanto 6-MP como su Tanto 6-MP como su prodroga azatioprina son análogos de purinas e interfieren con la síntesis de proteínas prodroga azatioprina son análogos de purinas e interfieren con la síntesis de proteínas teniendo un efecto citotóxico sobre células linfoides. Su comienzo de acción se retrasa 2-3 teniendo un efecto citotóxico sobre células linfoides. Su comienzo de acción se retrasa 2-3 meses. meses.

Dosis Adultos: Dosis Adultos: 1-1,5 mg/kg/día PO. 1-1,5 mg/kg/día PO. Preferiblemente en ayunas.Preferiblemente en ayunas. Dosis PediDosis Pediáátrica: como en adultos. trica: como en adultos. No exceder 75 mg/día.No exceder 75 mg/día. Contraindicaciones: Contraindicaciones: hipersensibilidad documentada al fármaco.hipersensibilidad documentada al fármaco. Interacciones: Interacciones:

El alopurinol incrementa su toxicidad (reducir la 6-MP a El alopurinol incrementa su toxicidad (reducir la 6-MP a 1/3)1/3).. Embarazo: Embarazo: Clase D. Clase D. Precauciones:Precauciones:

Fiebre, rash, artralgias.Fiebre, rash, artralgias. Nauseas, vómitos, diarrea.Nauseas, vómitos, diarrea. Pancreatitis.Pancreatitis. Anemia, leucopenia, trombopenia.Anemia, leucopenia, trombopenia. Hepatitis.Hepatitis.

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Categoría: Categoría: INMUNOSUPRESORES. INMUNOSUPRESORES.

Tratamiento de la formas moderadas-severas, para mantener la remisión, y para la Tratamiento de la formas moderadas-severas, para mantener la remisión, y para la formas esteroide-dependientes o refractarias.formas esteroide-dependientes o refractarias.

Nombre: Nombre: MetotrexateMetotrexate (Emthexate (Emthexate®®). Inhibe la síntesis de ADN e IL-1, induciendo la ). Inhibe la síntesis de ADN e IL-1, induciendo la apoptosis celular. Comienzo de acción retardado.apoptosis celular. Comienzo de acción retardado.

Dosis Adultos: Dosis Adultos: 25 mg IM semanales.25 mg IM semanales. Dosis PediDosis Pediáátrica: trica: como en adultos.como en adultos. Contraindicaciones: Contraindicaciones:

Hipersensibilidad documentada al fármaco.Hipersensibilidad documentada al fármaco. Alcoholismo.Alcoholismo. Fallo hepático.Fallo hepático. Inmunodeficiencia.Inmunodeficiencia. Discrasias sanguíneas.Discrasias sanguíneas.

Interacciones: Interacciones: Elevan niveles de MTX: probenecid, AINES, sulfamidas, etc.Elevan niveles de MTX: probenecid, AINES, sulfamidas, etc. Disminuyen niveles de MTX: aminoglucósidos orales, carbón activado, ácido fólico, etcDisminuyen niveles de MTX: aminoglucósidos orales, carbón activado, ácido fólico, etc

Embarazo: Clase D. Embarazo: Clase D. Precauciones:Precauciones:

Recuento serie blanca mensual.Recuento serie blanca mensual. Test función renal/hepática mensual-trimestral.Test función renal/hepática mensual-trimestral. Retirar si bajada en recuentos sanguíneos, uso de AINES, AAS, o esteroides. Retirar si bajada en recuentos sanguíneos, uso de AINES, AAS, o esteroides. Efectos tóxicos sobre sistema renal, pulmonar, GI, neurológico y hematológicoEfectos tóxicos sobre sistema renal, pulmonar, GI, neurológico y hematológico. .

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Anticuerpos monoclonales:Anticuerpos monoclonales: Uno de los mediadores de la inflamación más importante Uno de los mediadores de la inflamación más importante

implicado en el desarrollo del Crohn es el factor de necrosis implicado en el desarrollo del Crohn es el factor de necrosis tumoral alfa (tumoral alfa (TNF). Muy recientemente se ha conseguido TNF). Muy recientemente se ha conseguido desarrollar un anticuerpo monoclonal frente a dicho factor, el desarrollar un anticuerpo monoclonal frente a dicho factor, el infliximabinfliximab, que se ha demostrado eficaz en el tratamiento de , que se ha demostrado eficaz en el tratamiento de formas graves. Aprobado muy recientemente por la FDA formas graves. Aprobado muy recientemente por la FDA norteamericana.norteamericana.

Infliximab es un anticuerpo monoclonal IgG quimérico (parte Infliximab es un anticuerpo monoclonal IgG quimérico (parte de la IgG es humana y otra parte murina) fabricado a partir de la IgG es humana y otra parte murina) fabricado a partir de una línea celular recombinante cultivada por perfusión de una línea celular recombinante cultivada por perfusión continua. Está indicado en el tratamiento del continua. Está indicado en el tratamiento del Crohn activo y Crohn activo y gravegrave, en pacientes que no han respondido a pesar de un , en pacientes que no han respondido a pesar de un curso de terapia completo y adecuado con un corticoide y/o curso de terapia completo y adecuado con un corticoide y/o inmunosupresor, y en el tratamiento de la inmunosupresor, y en el tratamiento de la enfermedad enfermedad fistulizantefistulizante en pacientes que no han respondido a pesar de en pacientes que no han respondido a pesar de un curso de terapia completo y adecuado con tratamiento un curso de terapia completo y adecuado con tratamiento convencional. convencional.

Natalizumab: Natalizumab: 3-6 mg/Kg x2 infusiones. No ensayos en niños.3-6 mg/Kg x2 infusiones. No ensayos en niños.

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Enfermedad de Crohn. Tratamiento 13.Enfermedad de Crohn. Tratamiento 13. Categoría: Categoría:

AGENTES QUE MODIFICAN EL CURSO DE LA ENFERMEDAD: anti-TNF. AGENTES QUE MODIFICAN EL CURSO DE LA ENFERMEDAD: anti-TNF. Tratamiento de la forma activa o fistulizante que no responde a terapia.Tratamiento de la forma activa o fistulizante que no responde a terapia.

Nombre: Nombre: InfliximabInfliximab (Remicade(Remicade®®, Centocor, Centocor®®).). IgG 1k anticuerpo IgG 1k anticuerpo quimérico monoclonal que neutraliza el TNFquimérico monoclonal que neutraliza el TNF e inhibe su unión al receptor. e inhibe su unión al receptor. Reduce la infiltración por células inflamatorias y la producción de TNFReduce la infiltración por células inflamatorias y la producción de TNF en en las zonas con actividad.las zonas con actividad.

Dosis Adultos: Dosis Adultos: 5 mg/kg IV en 2 horas: una ó tres dosis (a las 0, 2 y 6 u 8 5 mg/kg IV en 2 horas: una ó tres dosis (a las 0, 2 y 6 u 8 semanas)semanas)

Dosis PediDosis Pediáátrica: trica: como en adultos.como en adultos. Contraindicaciones: Contraindicaciones: hipersensibilidad documentada al fármaco.hipersensibilidad documentada al fármaco. Interacciones: Interacciones: No reportada.No reportada. Embarazo: Embarazo: Clase C. Seguridad no establecida durante gestación.Clase C. Seguridad no establecida durante gestación. Lactancia:Lactancia: Evitar hasta 6 meses después de última dosis. Evitar hasta 6 meses después de última dosis. Precauciones. Precauciones. Suspender administración si * :Suspender administración si * :

Afecta a la respuesta inmune normal Afecta a la respuesta inmune normal superinfecciones, sepsis superinfecciones, sepsis**.. Síndrome lupus-like*.Síndrome lupus-like*. Desórdenes desmielinizantes.Desórdenes desmielinizantes. Reacciones durante la infusión: disnea, rash, artralgias, fiebre, dolor Reacciones durante la infusión: disnea, rash, artralgias, fiebre, dolor

torácico, náuseas, vómitos, prurito, etc. Estas reacciones en relación con la torácico, náuseas, vómitos, prurito, etc. Estas reacciones en relación con la presencia de presencia de anticuerpos circulantes anti-infliximabanticuerpos circulantes anti-infliximab. El uso concomitante . El uso concomitante de inmunosupresores podría reducir estos hechos.de inmunosupresores podría reducir estos hechos.

Linfoma. Desarrollado en 5 pacientes durante los ensayos clínicos.Linfoma. Desarrollado en 5 pacientes durante los ensayos clínicos. ANA en el 9%, y anticuerpos anti-DNA de doble hélice en el 5% de los ANA en el 9%, y anticuerpos anti-DNA de doble hélice en el 5% de los

pacientes, HACA (anticuerpos antiquiméricos humanos) en el 7-19%.pacientes, HACA (anticuerpos antiquiméricos humanos) en el 7-19%.

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Categoría: Categoría: ANTIBIÓTICOS.ANTIBIÓTICOS.

Tratamiento de las formas leves-moderadas, fistulizantes y la Tratamiento de las formas leves-moderadas, fistulizantes y la enfermedad perianal. Actúan modificando la flora intestinal y sobre enfermedad perianal. Actúan modificando la flora intestinal y sobre la inmunidad mediada por células.la inmunidad mediada por células.

Nombre: Nombre: Metronidazol Metronidazol ((FlagylFlagyl®®). ). AntibiAntibióóticotico basado en un anillo basado en un anillo imidazimidazóólicolico con actividad frente a anaerobios y protozoos con actividad frente a anaerobios y protozoos..

Dosis Adultos:Dosis Adultos: 1 gramo VO en dos o tres tomas/día, durante 1-2 1 gramo VO en dos o tres tomas/día, durante 1-2 meses.meses.

Dosis PediDosis Pediáátrica: trica: como en adultos.como en adultos. Contraindicaciones: Contraindicaciones: hipersensibilidad documentada al fármaco. hipersensibilidad documentada al fármaco.

Primer trimestre de embarazo.Primer trimestre de embarazo. Interacciones: Interacciones:

La cimetidina puede incrementar la toxicidad del metronidazol.La cimetidina puede incrementar la toxicidad del metronidazol. Puede incrementar los efectos de los anticoagulantes, y la toxicidad del Puede incrementar los efectos de los anticoagulantes, y la toxicidad del

litio y la fenitoina.litio y la fenitoina. Efecto disulfiram con la ingesta de etanol.Efecto disulfiram con la ingesta de etanol.

Embarazo: Embarazo: Clase B. Generalmente seguro. Usar si beneficios > Clase B. Generalmente seguro. Usar si beneficios > riesgos.riesgos.

Precauciones: Precauciones: Ajustar dosis en enfermedad hepática.Ajustar dosis en enfermedad hepática. Posible efecto carcinógeno usado a altas dosis y por tiempo prolongado.Posible efecto carcinógeno usado a altas dosis y por tiempo prolongado. Riesgo de crisis comiciales y neuropatía periférica.Riesgo de crisis comiciales y neuropatía periférica.

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Categoría: Categoría: ANTIBIÓTICOS.ANTIBIÓTICOS.

Tratamiento de las formas leves-moderadas, fistulizantes y la enfermedad Tratamiento de las formas leves-moderadas, fistulizantes y la enfermedad perianal. Actúan modificando la flora intestinal y sobre la inmunidad mediada perianal. Actúan modificando la flora intestinal y sobre la inmunidad mediada por células.por células.

Nombre:Nombre: CiprofloxacinoCiprofloxacino (Huberdoxina(Huberdoxina®®).). Inhibición de la síntesis de DNA Inhibición de la síntesis de DNA bacterianobacteriano. .

Dosis Adultos:Dosis Adultos: 250-500 mg ORAL cada 12 horas.250-500 mg ORAL cada 12 horas. Dosis PediDosis Pediáátrica:trica:

<18 años: <18 años: NO RECOMENDADO.NO RECOMENDADO. >18 años: Igual dosificación que en adultos.>18 años: Igual dosificación que en adultos.

Contraindicaciones:Contraindicaciones: hipersensibilidad documentada al fármaco.hipersensibilidad documentada al fármaco. Interacciones:Interacciones:

Incrementa toxicidad de teofilina, cafeína, ciclosporina y digoxina (control de Incrementa toxicidad de teofilina, cafeína, ciclosporina y digoxina (control de niveles). Puede incrementar los efectos de anticoagulantes (control Tiempo de niveles). Puede incrementar los efectos de anticoagulantes (control Tiempo de Protrombina).Protrombina).

Reduce los efectos de fenitoina. Reduce los efectos de fenitoina. Probenecid aumenta los niveles de ciprofloxacino.Probenecid aumenta los niveles de ciprofloxacino. Reducen los niveles de ciprofloxacino: sales de hierro o zinc, cimetidina y antiácidos Reducen los niveles de ciprofloxacino: sales de hierro o zinc, cimetidina y antiácidos

(administrar antiácidos 2-4 horas antes o después de tomar fluorquinolonas). (administrar antiácidos 2-4 horas antes o después de tomar fluorquinolonas). Embarazo:Embarazo: Clase C. Seguridad no establecida durante gestación.Clase C. Seguridad no establecida durante gestación. Lactancia:Lactancia: Contraindicada. Esperar 48 horas tras la Contraindicada. Esperar 48 horas tras la úúltima dosis.ltima dosis. Precauciones:Precauciones:

En terapias prolongadas o recidivantes pueden suceder sobreinfecciones. Conviene En terapias prolongadas o recidivantes pueden suceder sobreinfecciones. Conviene además evaluar periódicamente función hepática, renal, hematopoyética...además evaluar periódicamente función hepática, renal, hematopoyética...

Ajustar dosis en fracaso renal.Ajustar dosis en fracaso renal.

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Nuevas terapias:Nuevas terapias: Tacrolimus (Prograf ®):

Inmunosupresor que puede tener utilidad en el Inmunosupresor que puede tener utilidad en el Crohn extenso.Crohn extenso.

Micofenolato mofetil (Cellcept ®): Suprime las células T citotóxicas y la formación Suprime las células T citotóxicas y la formación

de anticuerpos por las células B activadas.de anticuerpos por las células B activadas. Dosis: 500 mg/12 horasDosis: 500 mg/12 horas, son bien tolerados y , son bien tolerados y

permiten disminuir la dosis de esteroides.permiten disminuir la dosis de esteroides.

Interleukina 10 (IL-10) e interleukina 11: Citokinas antinflamatorias con moderada Citokinas antinflamatorias con moderada

respuesta.respuesta.

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Enfermedad de Crohn. Pronóstico.Enfermedad de Crohn. Pronóstico.

Pronóstico:Pronóstico: Excelente con el adecuado apoyo y tratamiento.Excelente con el adecuado apoyo y tratamiento.

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