Enfermedad de Alzhéimer
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Enfermedad de Alzhéimer
Francisco Abal. COF Asturias, 19 de abril de 2012 Alois Alzheimer
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ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
¿QUÉ ES?
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Definición
Para el diagnóstico de Demencia y de Enfermedad de Alzheimer tiene que haber un desarrollo de múltiples déficit cognitivos uno de los cuales afecta siempre a la memoria y además deben ser los suficientemente graves como parar producir deterioro laboral o social y representar un descenso respecto a la situaciónintelectual previa al proceso, lo cual las diferencia de una minusvalía intelectual.
Este diagnóstico no debe hacerse si los déficit cognitivos se producen exclusivamente durante la evolución de un delirio.
DSM-IV-TR
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Definición
El diagnóstico debe incluir un
trastorno de la memoria,
afectando a la capacidad para aprender información nueva o para recordar información aprendida previamente
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Alteración de al menos una de las siguientes esferas cognitivas:
• Lenguaje : Afasia . • Actividades motoras : Apraxia .• Identificación de objetos : Agnosia . • Función ejecutiva , que afecta a
funciones tales como alteraciones en la planificación, organización, secuenciacióno abstracción.
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ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
¿QUÉ NO ES?
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Otras demencias primarias:– Demencia con cuerpos de Lewy– Degeneración frontotemporal (complejo de Pick)
• Enfermedades neurodegenerativas en las que la demencia puede formar parte del cuadro clínico: – Corea de Huntington– Parálisis supranuclear progresiva– Enfermedad de Párkinson.
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIALDemencias secundarias
• Demencia de origen vascular: isquémico o hemorrágico.• Demencia de origen endocrino-metabólico.• Demencia de origen carencial. • Demencia de origen tóxico. • Demencia por mecanismos expansivos intracraneales. • Demencia asociada a carcinoma.• Demencia de origen infeccioso. • Demencia por priones. • Demencia por enfermedad desmielinizante.• Demencia por alteraciones del colágeno y vasculares. • Demencia por traumatismos craneales. • Demencias en enfermedades psiquiátricas. • Demencia asociada a epilepsia.• Demencia postradioterapia.
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ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
¿CÓMO SE DIAGNOTICA?
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After Füsgen I, Demenz. Medizin Verlag: Munich1992
DIAGNÓSTICO• Historia clínica, complementada por
una tercera persona
• Exploración física
• Estado psiquiátrico
• Pruebas de laboratorio
• Estado neurológico
• Pruebas de laboratorio
• Pruebas psicométricas
• Neuroimagen
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1. Hª clínica:
2º Valoración cognitiva
3º Valoración de lasdiscapacidades
-Antecedentes.-Anamnesis.-Exploración física.-Exp. Neuropsicológica.-Valoración funcional.
-Minimental state Examination.-Minimental-test-Test del reloj.-Test de Pfeffer
-Índice de Barthel.-Índice de Katz.-Cuestionario AIVD-Cuestionario ABVD
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Criterios para el diagnóstico clínico de enfermedad de Alzheimer probable :
• Demencia, diagnosticada mediante examenclínico y documentada con el miniexamen mental de Folstein o similares.
• Deficiencias en dos o m ás áreas cognitivas• Empeoramiento progresivo de la memoria y otras
funciones cognitivas• No alteración del nivel de conciencia• Comienzo entre los 40 y los 90 años, con mayor
frecuencia después de los 65, y ausencia de alteraciones sistémicas u otras enfermedades cerebrales que pudieran producir el deterioro.
CRITERIOS NINCDS ADRDA
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Apoyan el diagn óstico de “enfermedad de Alzheimer probable ”:
• Deterioro progresivo de alguna función cognitiva específica (afasia, apraxia, agnosia)
• Alteraciones conductuales y en la realización de la s actividades diarias habituales
• Antecedentes familiares de trastorno similar• Pruebas complementarias:
LCR normal, en las determinaciones estándar. EEG normal, o con alteraciones inespecíficas y atrofia cerebral en TAC, objetivándose progresión de la misma en observación seriada
CRITERIOS NINCDS ADRDA
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Criterios de EA definitiva
Criterios de EA probable acompañados de confirmación histopatológica.
Pese a todas las pruebas que se hagan, la única forma de asegurar el diagnóstico de una enfermedad de Alzheimer es con la anatomía patológica, demostrando las placas de amiloide típicas y las fibrillas de Alzheimer en la autopsia. ¿Un poco tarde, no? Así que nos quedaremos con el diagnóstico por sospecha.
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ANATOMIA PATOLÓGICA
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ANATOMIA PATOLOGICA
Rodriguez Rey 2003
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ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
PRUEBAS PSICOMÉTRICAS
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MINIMENTAL• ORIENTACIÓN
• MEMORIA DE FIJACIÓN• CONCENTRACIÓN Y CÁLCULO• MEMORIA A CORTO PLAZO
• LENGUAJE: – DENOMINACIÓN– REPETICIÓN– COMPRENSIÓN– ESCRITURA
• TAREA VISUOESPACIAL
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Test del reloj
• Fue propuesta por Battersby, Bender, Pollack y Kahn en 1956 para detectar la negligencia contralateral en pacientes con lesión en el lóbulo parietal. Posteriormente, diversos autores proponen la utilización del TDR como una herramienta eficaz en la detección del deterioro cognitivo en pacientes con Demencia Tipo Alzheimer.
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Hay que pedir al paciente que dibuje un reloj, y que lo haga en los siguientes pasos:
• "Dibuje primero la esfera, redonda y grande".
• "Ahora coloque dentro de ella los números correspondientes a las horas del reloj, cada uno en su sitio".
• "Dibuje ahora las manecillas del reloj, marcando las dos menos diez (o las once y diez)".
Test del reloj
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Test del reloj
La puntuación se lleva a cabo como sigue:• Si coloca el número 12 en su sitio, tres puntos.• Dos puntos más si ha escrito 12 números
exactamente.• Otros dos puntos si dibuja dos manecillas
exactamente.• Y dos puntos más si marca la hora exacta.El resultado se considera normal si el paciente
obtiene un mínimo de 7 puntos sobre los 9 puntos posibles.
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Test de PfeifferSe le hacen las siguientes preguntas:
1. ¿Cuál es la fecha de hoy?2. ¿Qué día de la semana es?3. ¿Cómo se llama este lugar?4. ¿Cuál es su número de teléfono? Si el paciente no tiene teléfono: ¿Cómo se llama la calle donde vive?5. ¿Cuántos años tiene?6. ¿Cuál es su fecha de nacimiento?7. ¿Quién es el presidente del gobierno español actualmente?8. ¿Cómo se llamaba el anterior?9. ¿Cuál era el primer apellido de su madre?10. Reste 3 a 20 y siga restando 3 a cada nueva cifra hasta llegar a 0
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Test de Pfeiffer. Puntuación
Aplicamos una corrección y añadimos un punto si el paciente pasó del bachillerato y restamos uno si el paciente no pasó de la escuela primaria.
Puntuación:• De 0 a 2 errores: función intelectual normal.
• De 3 a 4 errores: deterioro intelectual leve.• De 5 a 7 errores: deterioro intelectual moderado.
• De 8 a 10 errores: deterioro intelectual grave.
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ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
PRUEBAS DE IMAGEN
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NEUROIMAGEN EN DEMENCIADetección de cambios
morfológicos
• TAC• RMN
**
Evaluación de cambios funcionales
• RMN funcional• Tomografía de emisión de
positrones (PET)• Tomografía computarizada
de emisión de fotón único (SPECT)
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CRITERIOS PARA EVALUAR LA INTENSIDAD DE LA DEMENCIA
CUADRO CLÍNICO
LeveTrabajo y actividades sociales claramente afectados
Capaz de vivir independientemente con higiene personal adecuada y
de mantener la capacidad discriminatoria intacta
Moderada
La vida independiente es posible con algunas dificultades
Se requiere cierta supervisión
Grave
Las actividades de la vida cotidiana se ven afectadas
Necesita cuidado y apoyo constante
El paciente es incapaz de mantener una mínima higiene personal
Dificultad motora
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PROGRESIÓN CLÍNICA
Tiempo (años)
0
5
10
15
20
25
30
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Pun
tuac
ión
MM
SE
LeveLeve GraveGraveModeradaModerada
SSííntomas ntomas cognitivoscognitivos
DiagnDiagn óósticostico
PPéérdida de la independenciardida de la independenciafuncionalfuncional
Problemas conductualesProblemas conductuales
InstitucionalizaciInstitucionalizaci óónn
MuerteMuerte
10
Adaptado de Gauthier Clinical Diagnosis and Management of Alzheimer’s Disease 1999
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ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
SALUD PÚBLICA
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Método de Hanlon• MAGNITUD• SEVERIDAD• VULNERABILIDAD• FACTIBILIDAD:
– P: Pertinencia– E: Factibilidad Económica.– A: Aceptabilidad– R: Disponibilidad de Recursos.– L: Legalidad
Finalmente el método lleva a una fórmula que pone en relación los 4 componentes: Magnitud, Severidad, Vulnerabilidad y Factibilidad
[(M + S) V x F)]que elimina el problema cuya factibilidad es cero, siendo una condición necesaria pero no suficiente para clasificar un problema como prioritario
P x E x A x R x L = Factibilidad
La ecuación solo puede tener dos resultados: 0 o 1
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Edad en años
65 – 69
%
70 – 74 75 – 79 80 – 84 95-99
1,5 3,56,8
13,6
44,5
PREVALENCIA DE LA DEMENCIA EN FUNCIÓN DE LA EDAD
50
40
30
20
10
0
EPIDEMIOLOGÍA
85 – 89
22,3
90 – 94
31,5
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REPERCUSIÓN SOCIAL
• SOLEDAD• CUIDADORES• RESIDENCIA• INCAPACITACIÓN•• …
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Depresión• Delirio• Discapacidad intelectual• Deterioro cognitivo leve
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ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
¿Y NOSOTROS?
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Y yo ¿tengo Alzhéimer?
La Alzheimer's Association nos propone los 10 signos de alarma de la enfermedad de Alzheimer:
• Pérdida de memoria que afecta a la capacidad laboral. • Dificultad para llevar a cabo tareas familiares. • Problemas con el lenguaje. • Desorientación en tiempo y lugar. • Juicio pobre o disminuido. • Problemas con el pensamiento abstracto. • Cosas colocadas en lugares erróneos. • Cambios en el humor o en el comportamiento. • Cambios en la personalidad. • Pérdida de iniciativa.
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• La pérdida de capacidades con la edad la podemos diferenciar por la evoluciónmidiéndola con algún test ya que en el caso de la demencia la velocidad de pérdida ronda los 3,5 punto por año mientras que por la edad se pierden entre 0,8 y 1,6 puntos cada 10 años.
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TRATAMIENTO
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No hay ningún tratamiento preventivo para la demencia, ni que disminuya la progresión.
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Objetivos del tratamiento
• Mantener el nivel de funcionamiento diario o retrasar la pérdida funcional.
• Mantenimiento del nivel cognitivo o retrasar la evolución de la demencia
• Reducción de la sobrecarga del cuidador
• Reducción del coste total sanitario de la enfermedad.
• Evitar o demorar el ingreso en una residencia
• Valorar como mejoría lo que varíe la evolución natural: No cambios.
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Objetivos del tratamiento
Otros objetivos:
• Mejora de la calidad de vida del paciente y del cuidador
• Prevenir los trastornos del estado de ánimo y de la conducta acompañantes (alucinaciones, delirios, depresión, agitación, psicosis, etc.)
• Prevenir y tratar las complicaciones (caídas, fracturas, úlceras de decúbito, infecciones, reacciones adversas a los medicamentos, etc.)
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¿QUÉ EXPECTATIVAS DEBEMOSTENER CON LOS FÁRMACOS?
� BENEFICIOS PRIMARIOS� Mantenimiento del nivel de funcionamiento diario o
enlentecimiento de la pérdida funcional� Mantenimiento del nivel cognitivo o enlentecimiento del declinar
natural en la EA� Reducción de la aparición de SCP asociados a la EA
� BENEFICIOS SECUNDARIOS� Reducción de la sobrecarga y distrés del cuidador� Reducción del coste total sanitario de la enfermedad� Retraso en la institucionalización
� EXPECTATIVAS DEL MÉDICO Y DEL CUIDADOR� La “ausencia de cambio” implica mejoría
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Fármacos con indicación específica para la
enfermedad de Alzheimer
• DONEPEZILO• RIVASTIGMINA• GALANTAMINA
• MEMANTINA
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FÁRMACOS: ¿Cuándo empezar?Inhibidores de la acetilcolinesterasa:
• Donepezilo– Enfermedad de Alzheimer leve y moderada.
• Rivastigmina– Enfermedad de Alzheimer leve y moderada.
• Galantamina– Enfermedad de Alzheimer leve y moderada.
Antagonista de los receptores NMDA:• Memantina
– Enfermedad de Alzheimer MMSE < 20
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FASES DEL TRATAMIENTO CON IACE
Iniciación
Titulación
Monitorización
Supresión
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Inhibidores de la acetilcolinesterasa
• Se empieza con una dosis inicial y se va aumentando según tolerancia y resultados.
• Cuando la demencia se hace muy severa o no se van cumpliendo las expectativas terapéuticas razonables, se debe suspender el tratamiento.
• También debe suspenderse temporalmente en caso de intervención quirúrgica.
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Programas Clave de A tención Interdisciplinar
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INDICACIONES
Tratamiento de pacientes con enfermedad de Alzheimer de moderada a grave.
Memantina es el único antagonista de los receptores NMDA aprobado para el tratamiento de pacientes con enfermedad de Alzheimer de moderada a grave.
MEMANTINA
Puntuación
MMSE
30 24 14 12
MEMANTINA
IACE
320
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Donepezilo/ Placebo (10 mg/día)
Rivastigmina/ Placebo (6-12 mg/día)
Galantamina/ Placebo (24 mg/día)
Anorexia 4/2 17/3 9/3Diarrea 10/5 19/11 7/9Vértigo 10/5 21/11 9/6Náuseas 11/6 47/12 24/9Vómitos 5/3 31/6 13/4
Bol Ter Andal 2004;20(5)
IACE Situaciones de riesgo comunes al grupo
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SUPRESIÓN DE TRATAMIENTO CON IACE
• Los IACE no presentan síndrome de abstinencia por tanto se puede interrumpir su administración sin riesgo.
• Si el paciente hubiese mejorado con el IACE al suprimir el tratamiento aparecerán de nuevo los síntomas. El cuidador debe ser advertido.
• Si se hubiese suprimido el tratamiento por no conseguir resultados obviamente no debería haber modificación de los síntomas.
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Butlletí d’informació terapèutica del Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya. Vol. 22, núm. 3. 2010.
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Efectos adversos de los IAChE y memantina que pudieran ser objeto de consulta farmacéutica
– Rinitis
– Diarrea– Estreñimiento
– Náuseas, vómitos, Flatulencia. – Tos, fatiga.
– Dolor de cabeza – Falta de apetito. Pérdida de peso
– Cansancio
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TRATAMIENTO DE SÍNTOMAS
ACOMPAÑANTES
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Complicaciones psiquiátricas:• Depresión. • Ansiedad.• Cuadros paranoides.
• Psicosis (10%): Paranoia, alucinaciones o ilusiones.
• Depresión del cuidador (80%)
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• Complicaciones metabólicas.• Deshidratación.• Infección.• Intoxicación medicamentosa.• Traumatismos.• Incontinencia.• Confusión al anochecer.
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PCAI
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Neurolépticos Confusión, delirio, labilidad emocional, alucinaciones, comportamiento sexual alterado
Antidepresivos ISRS
Depresión. Pánico Comportamiento sexual alterado
Benzodiazepinas Insomnio, agitación, agresividad
Anticonvulsivantes Manías, agitación, agresividad
β bloqueantes Agitación, agresividad
Trazodona Agitación severa
Hormonas sexuales Comportamiento sexual alterado
Indicaciones
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Dosis máxima
Dosis ancianos
NNT NNTD
Risperidona 16 3 7-14 13-25
Olanzapina 20 10 3-5 7-33
Amisulprida 1.200 400
Clozapina 900 200
Quetiapina 750 300
Ziprasidona 160 80
Aripripazol 30 ¿?
Zotepina 450 200
Haloperidol 30 10 4-6 9
Tiaprida 600 300 5 17
(Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (SEGG). Tratado de geriatría para residentes. Madrid 2006.)
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INTERVENCIÓN NO
FARMACOLÓGICA
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Objetivos del tratamiento
• Mantener el nivel de funcionamiento diario o retrasar la pérdida funcional
• Mantenimiento del nivel cognitivo o retrasar la evolución de la demencia
• Reducción de la sobrecarga del cuidador• Reducción del coste total sanitario de la
enfermedad• Evitar o demorar el ingreso en una residencia• Valorar como mejoría lo que varíe la evolución
natural: No cambios.
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Las distintas áreas sobre las que trabaja la intervención no farmacológica incluyen:
• Función• Cognición• Síntomas psicológicos y conductuales• Educación de paciente y cuidador formal e
informal• El cuidador
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PCAI
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«Las cuatro R» del cuidado de la demencia:
• Reafirmación : útil en la eliminación de la confrontación, así como a la hora de ayudar al paciente a darse cuenta de que le rodea un entorno de apoyo y afecto.
• Reorientación : permite al paciente saber dónde se encuentra y qué está haciendo.
• Repetición : recuerda al paciente lo que sucederá en un futuro inmediato y lo que deberá hacer en cada circunstancia.
• Redirección : disminuye los comportamientos problemáticos distrayendo la atención del paciente de una circunstancia enfurecedora y frustrante a otra de contenido emocional más benigno.
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El cuidador debe preguntarse:
• ¿Me siento triste o deprimido/a porque no estoy actuando como debiera?
• ¿Me despierto repetidamente por la noche debido a preocupaciones?
• ¿Estoy bajando de peso?• ¿Me siento abrumado/a la mayor parte del
tiempo?• ¿Me siento terriblemente aislado/a y sólo/a con
mi problema?• ¿Estoy bebiendo demasiado?• ¿Estoy perdiendo control de mis emociones?
Si la respuesta a alguna de estas preguntas es “sí”, el cuidador podría estar sobrellevando una carga demasiado pesada.
The Pharma Letter nº 17 2009
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![Page 78: Enfermedad de Alzhéimer](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022072502/62dd05249590324c2d7b2379/html5/thumbnails/78.jpg)
POLIMEDICADOS
¿Por qué el Alzhémer en un curso de polimedicados?
• Complicaciones propias de la enfermedad• Patologías concomitantes
TODOS MIS PACIENTES CON ENFERMEDAD DE ALZHÉIMER SON POLIMEDICADOS
![Page 79: Enfermedad de Alzhéimer](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022072502/62dd05249590324c2d7b2379/html5/thumbnails/79.jpg)
![Page 80: Enfermedad de Alzhéimer](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022072502/62dd05249590324c2d7b2379/html5/thumbnails/80.jpg)
ALZHÉIMER CARDIOMETABÓLICONEURO
PSIQUIÁTRICOS OTROS
Aco Memantina Complicaciones ICCardiopatía isquémica HTA DM Neurológica Psiquiátricos Respirat Abs Analgésicos Otros
1 1 1 2 2 1 1 2 2 2 2
1 1 1 1 4 2 2 3
1 1 1 2 3 2 2 2
1 2 3
1 1 1 2 3 2 2 1 2
1 2 2 1 1
1 4 3
1 1 1 1 1 1 4
1 1 1 1 1 1 1
1 2 1 1 1
1 1 3 2 1 3
1 1 3 1 1 4 2
1 4 1 3 3 2 4
1 1 2 1 2 1 2
1 1 1 2 1
![Page 81: Enfermedad de Alzhéimer](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022072502/62dd05249590324c2d7b2379/html5/thumbnails/81.jpg)
¿FUTURO?
![Page 82: Enfermedad de Alzhéimer](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022072502/62dd05249590324c2d7b2379/html5/thumbnails/82.jpg)
Crean el primer método de detección de alzhéimer a través de los ojos
España 1 de junio de 2011
“Nuestro trabajo consiste en darle una doble aplicación al desecho del cristalino obtenido en una operación de cataratas: lo usamos para buscar aquel biomarcador que se sabe que es un detonante del alzhéimer”
Celia Sánchez-Ramos, investigadora de la Universidad Complutense de Madrid e inventora del nuevo método de detección de esta enfermedad neurodegenerativa en personas vivas a través de los ojos.
![Page 83: Enfermedad de Alzhéimer](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022072502/62dd05249590324c2d7b2379/html5/thumbnails/83.jpg)
La lucha contra el Alzheimer centra sus esfuerzos en la detección temprana
JANO.es · 21 Septiembre 2011 09:59Pese a que la enfermedad sigue siendo
irreversible, el diagnóstico en la fase inicial permite ralentizar la aparición de los síntomas, que suelen abocar a la demencia. Se estima que en España hay 800.000 pacientes de Alzheimer.
![Page 84: Enfermedad de Alzhéimer](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022072502/62dd05249590324c2d7b2379/html5/thumbnails/84.jpg)
Hallan una nueva forma de acercarse a la detección precoz del Alzheimer
JANO.es · 23 Diciembre 2011 14:38El objetivo a largo plazo es contribuir a la
detección precoz de la enfermedad de Alzheimer mediante la identificación de los signos que podrían ser detectables en las primeras fases.
![Page 85: Enfermedad de Alzhéimer](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022072502/62dd05249590324c2d7b2379/html5/thumbnails/85.jpg)
Identifican un factor de riesgo de Alzheimer en mujeres
JANO.es · 03 Enero 2012 09:56Un estudio publicado en 'Archives of
Neurology' apunta que la adiponectina, una hormona derivada de la grasa visceral que sensibiliza al organismo frente a la insulina, está detrás de dicha enfermedad.
![Page 86: Enfermedad de Alzhéimer](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022072502/62dd05249590324c2d7b2379/html5/thumbnails/86.jpg)
Los nuevos marcadores clínicos del Alzheimer permitirán tratar la enfermedad en fase preclínica
JANO.es · 03 Febrero 2012 13:09Expertos nacionales e internacionales
reunidos en Madrid coinciden en señalar que la medicina personalizada introduciráimportantes mejoras en el manejo de este trastorno.
![Page 87: Enfermedad de Alzhéimer](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022072502/62dd05249590324c2d7b2379/html5/thumbnails/87.jpg)
Piden que la terapia combinada se considere el tratamiento de referencia en pacientes con Alzheimer
JANO.es · 06 Febrero 2012 18:10
![Page 88: Enfermedad de Alzhéimer](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022072502/62dd05249590324c2d7b2379/html5/thumbnails/88.jpg)
La detección precoz y el diseño vacunas para prevenir su aparición, retos inminentes para la investigación en Alzheimer
JANO.es · 21 Marzo 2012 17:17
![Page 89: Enfermedad de Alzhéimer](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022072502/62dd05249590324c2d7b2379/html5/thumbnails/89.jpg)
![Page 90: Enfermedad de Alzhéimer](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022072502/62dd05249590324c2d7b2379/html5/thumbnails/90.jpg)
FIN
![Page 91: Enfermedad de Alzhéimer](https://reader035.fdocuments.mx/reader035/viewer/2022072502/62dd05249590324c2d7b2379/html5/thumbnails/91.jpg)
Enlaces• PCAI• AF a pacientes con Alzheimer• http://www.formacionpostgrado.com/Cursos/577/MODULO/10721180-8-
1.pdf• http://www.formacionpostgrado.com/Cursos/586/MODULO/10722350-3-
1.pdf
• Libro:• http://www.libreriaproteo.com/editorial/978-84-9858/1/alfa-delta-digital-s-
l.html• http://www.libreriaproteo.com/editorial/978-84-9858/2/alfa-delta-digital-s-
l.html