ENF316-2 m1 s2 Bicentenario

8/19/2019 ENF316-2 m1 s2 Bicentenario

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La Salud del Bicentenario,

Chile 2011-2020

Universidad Andrés Bello

2011


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LA SALUD DEL

BICENTENARIO,CHILE 20112020:Desafíos y Propuestas


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LA SALUD DELBICENTENARIO,

CHILE 20112020:Desafíos y Propuestas


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La Salud del Bicentenario, Chile 2011-2020:Desafíos y Propuestas

Editor ReponsableHéctor Sánchez Rodríguez

Director ejecutivo Instituto Politicas Públicas y Gestión, Salud y Futuro

de la Universidad Andrés Bello

Editor PeriodísticoMarcela García San Martín

Diseño, Diagramación e ImpresiónDuplika Ltda.

Primera Edición marzo de 2011500 Ejemplares


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Indice

Presentación 5

Principales Indicadores Financieros y de Prestaciones 7del último decenio del Sistema de Salud Chileno e Implicancias, 1999-2009

1 Introducción 9

2 Sistema de Salud Reformado 11

3 Cartera de Beneficiarios 17

4 Fuentes de recursos del sistema de salud 23

5 Uso de los recursos del sistema de salud 27

6 Utilización de prestaciones 31

7 Gasto en Subsidio por Incapacidad Laboral (SIL) 37

Calidad de Vida y Salud: La importancia del Adulto Mayor 451 Antecedentes 47

2 Situación en Chile 51

3 Síntesis 63

4 Referencias 65

La reforma de salud en Chile a 4 años de su Implementación 671 Antecedentes 69

2 Evaluando las Garantías Explícitas en Salud 71

3 Evaluando la nueva institucionalidad 93

4 Nuevo marco regulatorio en el sector privado 103

5 Comentarios finales 115

Causas estructurales y deficiencias de gestión hospitalaria, 119en el origen de la deuda financiera de la Salud Pública 2007-2010

1 Análisis Gasto Bienes y Servicios de Consumo 2007-2009 121

2 Proyecciones año 2010 127

3 Anexo A: Gasto 2007-2009 por Servicio y Concepto 129

Bienes y Servicios de Consumo (MM$2009)

4 Anexo B: Comparativo por Servicio y Concepto 147

Gasto en Bienes y Servicios de Consumo (MM$2009)

La Salud del Bicentenario, Chile 2011-2020: Desafíos y Propuestas 165


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El Instituto de Políticas Públicas y Gestión Salud y Futuro de la Univer-

sidad Andrés Bello, ha estado permanentemente analizando el devenir

de las políticas públicas en el sistema de salud chileno, tratando de

mostrar diferentes ángulos que permitan explicar el por qué los siste-

mas público y privado, asegurador y prestador operan de la forma que

lo hacen, con sus virtudes y defectos. Asimismo y con igual énfasis ha

participado en el diseño de propuestas de solución a los problemas

que aquejan al sistema en su globalidad con el objeto de cumplir con

una de las funciones básicas de la Universidad: la de vincularse con la

Presentación

sociedad para, desde una perspectiva académica, generar discusión y debate en torno a nuevas ideas de

modo de contribuir con el país y las autoridades de gobierno y legislativas al desarrollo de políticas públicas

adecuadas para resolver los problemas de salud de sus habitantes -principalmente- de la población de me-

nores ingresos y/o con mayores necesidades.

En tal sentido, este libro hace un detallado análisis de las reformas al sistema de salud impulsadas en la déca-

da del 90, y de su aplicación y puesta en marcha. En cada uno de sus capítulos, los autores reflexionan sobre

los avances alcanzados y los desafíos pendientes.

Es así que en el primer capítulo, Principales Indicadores Financieros y de Prestaciones del último decenio del

sistema de salud chileno e implicancias 1999-2009 se repasan las cifras relacionadas a la cartera de benefi-

ciarios de los seguros público y privado, al financiamiento, las tasas de uso y gasto, estudiando ampliamente

también la problemática del financiamiento, uso y gasto de licencias médicas.

En el segundo capítulo, Calidad de Vida y Salud: la importancia del adulto mayor se aborda la incidencia de

este grupo en el costo de la salud pública y privada, planteando la necesidad de elaborar políticas públicas

tendientes a disminuir la discapacidad y mejorar la calidad de vida de los ancianos como medida orientada

a frenar el alza en los costos de salud.

En el tercer capítulo, La Reforma de Salud a 4 años de su implementación se identifican las fortalezas y pun-

tos críticos, así como las buenas prácticas y nuevas estrategias de los cambios y su puesta en marcha. En él se

plantea la necesidad de evaluar las transformaciones y el impacto en la población beneficiaria.

En el cuarto capítulo, Deuda Hospitalaria: proyecciones y análisis del gasto en bienes y servicios de con-


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6Desafíos yPropuestas LA SALUD DEL BICENTENARIO, CHILE 20112020

sumo 2007-2010 se analiza el endeudamiento sostenido del sistema público y se estudia la asignación de

recursos que no considera el perfil epidemiológico y la estructura demográfica.

Finalmente, en el quinto capítulo Desafíos y propuestas para el sistema de salud chileno en la década del

Bicentenario 2011-2020 junto con identificar los desafíos para la próxima década se proponen ideas y li-neamientos de políticas públicas de salud para el Chile del futuro, tendientes a alcanzar efectivamente un

sistema de salud moderno, eficiente y equitativo para todos los chilenos.

Creemos que el país y su sistema de salud ya no pueden vivir de las glorias del pasado, es necesario ahora

continuar avanzando en reformas que se hagan cargo de las necesidades cambiantes de la población, no

sólo porque sus requerimientos de salud han cambiado como producto del cambio demográfico y epide-

miológico si no que, principalmente, porque la gente ha cambiado y plantea nuevas exigencias a los siste-

mas de salud, las que obligan a los tomadores de decisión a abordar soluciones acordes a los tiempos y a las

experiencias internacionales.

En efecto, el sistema de salud ha mostrado que si le damos a la gente mayores grados de libertad son capaces

de tomar decisiones y ya no esperan que éstas sean tomadas por el Estado o por organizaciones privadas,

sin considerar su opinión. La gente desea participar en los diferentes ámbitos del quehacer ciudadano que

lo afectan, particularmente en aquellos que le son más sensibles como es el sistema de salud que cubre sus

necesidades.

Como Instituto de Políticas Públicas, ponemos a disposición del mundo académico, de los centros de pen-

samiento, de las autoridades políticas, líderes y tomadores de decisiones este documento, redactado con

perspectiva universitaria y con la total libertad académica de sus autores.

Héctor Sánchez R.

Director ejecutivo del Instituto de Políticas Públicas y Gestión, Salud y Futuro. Universidad Andrés Bello.

Editor responsable.


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Principales Indicadores

Financieros y de Prestacionesdel Último Decenio del Sistemade Salud Chileno e Implicancias,1999-2009

* Director ejecutivo Instituto Políticas Públicas y Gestión,Salud y Futuro, Universidad Andrés Bello.

** Economista en Salud. Profesor Economía en Salud del Instituto Políticas Públicas y Gestión Salud y Futuro.

Universidad Andrés Bello.

Héctor Sánchez Rodríguez*Javier Labbé Cid**


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Introducción

1El año 2005 el Congreso Nacional aprobó casi por unanimidad una re-

forma al sistema de salud chileno, la segunda reforma más grande del

sector, sólo superada por la reforma de 1952 que permitió la creación

del Servicio Nacional de Salud a partir de diversas instituciones dispersas,

tanto públicas como filantrópicas.

El conjunto de cuerpos legales en que se ha traducido esta Reforma1 es-

tablece la obligación legal de introducir modificaciones de distinta índo-

le en el sistema sanitario, entre ellos cambios en el modelo de atención,

introducción de las Garantías Explícitas en Salud; cambios en la organización y estructura del sector público de

salud y un y nuevo marco de incentivos. Sin lugar a dudas, esta Reforma marcará un antes y un después en la

historia del sistema de salud de Chile. Es por lo anterior que estimamos que resultaría de utilidad poder disponer

de información para identificar si los cambios han producido efectos. Este capítulo, sin pretender ser una eva-

luación de la referida Reforma, intenta analizar las principales cifras que permitan disponer de una radiografía

del sector salud en dos períodos, 1999-2004 y 2005-2009; es decir el período anterior a la entrada en vigencia

de los nuevos cuerpos legales reforma y el período inmediatamente posterior a la aprobación de los cambios

en el Congreso.

No obstante lo anterior, es importante destacar que hay dos factores claves que hay que considerar en el análisis

y en las conclusiones que se saquen a partir de esta información, por un lado está que muchas de las reformas

no se han implementado o sólo se han hecho parcialmente. Por otro lado, que algunos cambios sólo impac-

tarán en los indicadores de salud en períodos más largos de tiempo, por esta razón intentaremos dar algunos

antecedentes para discernir mejor al respecto.

En este capítulo se presenta primero, una descripción del sistema de salud de Chile “post reforma” y sus institu-ciones; en segundo lugar, se presenta la evolución de los beneficiarios del sistema de salud; en tercer lugar, se

presenta la evolución de los recursos utilizados por el sistema de salud; en cuarto lugar, se presenta la evolución

en el uso de los recursos; en quinto lugar, se presenta la evolución del gasto en prestaciones; en sexto lugar, se

presenta la evolución del gasto en subsidio por incapacidad laboral y en séptimo lugar se presenta una evalua-

ción del rendimiento del gasto público en salud y, por último, se plantean algunos comentarios y conclusiones.

1 Ley N° 19.895, Ley corta de Isapres, el 28 de agosto de 2003, la Ley 19.937, de Autoridad Sanitaria y Gestión, el 24 febrero de 2004 y la Ley

N° 19.966, del Régimen General de Garantías en Salud, el 25 de agosto de 2004.


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Sistema de SaludReformado

2 Tal como se mencionó en el acápite anterior, el marco jurídico y regulato-

rio que rige al sistema de Salud chileno ha experimentado modificacio-

nes sustantivas derivadas de la reciente Reforma. Los principales objeti-

vos de ella fueron: garantizar derechos en salud a las personas (garantía

de oportunidad y acceso a las atenciones de salud garantía de protección

financiera y calidad); generar un cambio en el modelo de atención y de-

finir prioridades sanitarias; lograr mayor equidad; mejorar la eficiencia del

sistema público y, finalmente, perfeccionar el sistema Isapre y estimular

una interacción público-privada.

Para el logro de los objetivos anteriores se diseñaron un conjunto de instrumentos, a saber, Régimen de Garan-

tías Explícitas en Salud (GES) Reforma a las Isapre, con la introducción obligatoria del GES en sus beneficios, y la

creación del fondo compensatorio Inter-Isapres para el GES, además de otras transformaciones menores.

Asimismo, se planteó una reforma a la estructura, al funcionamiento y la gestión del sistema público de salud a

través de una clara separación de las funciones de política, regulación, financiamiento y prestación de servicios de

salud. En el Ministerio de salud se intenta fortalecer su rol en el ámbito de la definición de políticas públicas y en

el ámbito de la salud pública, por otro lado, establecer una estructura responsable de normar y regular las redes

públicas de salud para resolver los problemas de la población de forma tal de normalizar los niveles de complejidad

de la red, la integración de las redes y definir políticas para la alta complejidad. Para cumplir con los objetivos ante-

riores se crean al interior del Ministerio de Salud dos subsecretarías, la de redes asistenciales y la de Salud Pública.

En el ámbito regulatorio, se traspasan a las SEREMI las funciones reguladoras que estaban anteriormente en el SNSS

y se crea la Superintendencia de Salud a cargo de regular los seguros y prestadores del sistema público y privado.

En el ámbito del financiamiento se crea el fondo compensatorio por riesgo Inter-Isapres para el GES en el cual se

solidariza parte de las cotizaciones obligatorias para salud para financiar con prima plana el valor del GES, es decir

todos los afiliados a una Isapre independientemente de su nivel de riesgo por edad y sexo pagan el mismo precio y

el fondo compensa a la población de mayor riesgo con aportes de las cotizaciones de la población de menor riesgo.

Respecto del Fondo Nacional de Salud (FONASA) (está pendiente la publicación de su decreto reglamentario

para transformarlo en seguro público) se le responsabiliza del cumplimiento de las garantías GES al igual que a

las Isapres. En el FONASA se continúa con la división de la población en cuatro grupos por nivel socioeconómi-

co, el A, B, C y D. Cabe destacar que el FONASA cobra por el plan de salud que ofrece el 7% de la renta imponible


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del trabajador, independientemente de la edad y del sexo del cotizante y si éste tiene o no familia, es decir

también funciona con prima plana y el FONASA actúa como una especie de fondo compensatorio por riesgo e

ingresos en que además de solidarizar parte de las cotizaciones obligatorias, se efectúa solidaridad con aporte

fiscal (subsidio para la población de menores ingresos).

Respecto de la prestación de servicios de salud, se establece la creación de 56 hospitales autogestionados los

cuales debían cumplir con ciertos requisitos para convertirse en tales a marzo del 2010. No obstante lo anterior,

el cumplimiento fue parcial y 11 hospitales pudieron transformarse en autogestionados a esa fecha y esto debió

transformarse sólo por el Ministerio de la ley y se encuentran pendientes de la evaluación que corresponde para

mantener o perder dicha condición. A partir del cambio del modelo de atención se crean las Redes Asistenciales

Público-Privadas a cargo del SNSS.

En la actualidad, el sistema de salud chileno es lo que se denomina un sistema mixto de salud segmentado,

que contempla la activa participación de entidades públicas y privadas, tanto en el financiamiento como en la

provisión de servicios, lo anterior bajo un estricto marco normativo y fiscalizador el cual se segmenta por nivelde riesgo e ingresos.

A continuación se presenta una breve descripción de los componentes del sistema de salud tal como lo con-

templa el nuevo marco regulatorio.

2.1. Función Rectora y Normativa

El Ministerio de Salud es la Autoridad Sanitaria nacional, entre sus funciones se destacan: elaborar y dirigir

las políticas nacionales de salud; definir los objetivos nacionales de salud; fortalecer y desarrollar su acción en

el espacio intersectorial para promover y desarrollar políticas públicas coherentes con las prioridades sanitarias;definir normas e instrumentos para evaluar la calidad de la atención; fortalecer el desempeño de las funciones

esenciales de salud pública; definir el plan de salud y establecer sus garantías.

El Ministerio de Salud se organiza a través de dos Subsecretarías, la de Salud Pública y la de Redes Asistenciales.

La Subsecretaria de Salud Pública es la nueva institucionalidad denominada Autoridad Sanitaria. Esta

institucionalidad tiene como misión la promoción de la Salud, vigilancia, prevención y control de enfermeda-

des, el control y la implementación de políticas sanitarias, alimenticias o de vacunación, entre otras.

Parte esencial de la Subsecretaría de Salud Pública son las 13 Secretarías Regionales Ministeriales de Sa-

lud (SEREMI), que reciben toda la autoridad en relación con el ejercicio de la autoridad sanitaria a nivel regional. La

Autoridad Sanitaria es territorial y funcionalmente descentralizada, tiene presencia en todas las regiones del país

y utiliza normas y estándares de alcance nacional, definidos por la autoridad central. Las SEREMI son depositarias

de todas las atribuciones que tenía anteriormente el SNSS en el ámbito de la regulación y fiscalización sanitaria.

La Subsecretaría de Redes Asistenciales, tiene a su cargo las materias normativas relativas a la articula-

ción y desarrollo de la Red Asistencial del Sistema, para la atención integral de las personas y la regulación de la


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13 Desafíos yPropuestasLA SALUD DEL BICENTENARIO, CHILE 20112020

2 Serán recursos del Fondo: a) Los aportes que se consulten en la Ley anual de Presupuestos; b) Los ingresos por concepto de cotiza-ciones de salud que corresponda efectuar a los afiliados del Régimen del Libro II de esta Ley; c) Las contribuciones que los afiliadosdeban hacer para financiar el valor de las prestaciones y atenciones que ellos y los respectivos beneficiarios soliciten y reciban delRégimen del Libro II de esta Ley; d) Los recursos destinados al financiamiento del Servicio Nacional de Salud y del Servicio MédicoNacional de Empleados, de acuerdo con el artículo 65 de la ley Nº 10.383, y el artículo 13 del decreto con fuerza de ley Nº 286, de1960, y con las demás normas legales y reglamentarias, sin sujeción a las limitaciones de afectación o destinación que esas disposi-ciones establecen; pero sin perjuicio de lo dispuesto en el artículo 51 de la Ley; e) Los frutos de sus bienes propios y el producto de laenajenación de estos bienes; f ) Los bienes muebles e inmuebles que adquiera por donaciones, herencias o legados o a cualquier otrotítulo, respecto de los cuales no tendrán aplicación las disposiciones especiales, testamentarias o contenidas en el acto de donación,que establezcan un destino o finalidad determinados; g) Las part icipaciones, contribuciones, arbitrios, subvenciones u otros recursoso ingresos que le corresponda percibir; h) Los empréstitos y créditos internos y externos que contrate el Fondo de acuerdo con la ley,y i) Los demás recursos que establezcan las leyes.

3 La atención en la Modalidad Institucional (MAI) es la que entregan los establecimientos públicos de salud, como consultorios, centros

de referencia de salud, centros de diagnóstico terapéutico y hospitales públicos. El acceso a la Modalidad de Atención Institucional es

a través de los Consultorios de Atención Primaria. Para ello, el beneficiario o beneficiaria deberá inscribirse en un establecimiento de

atención primaria más cercano a su domicilio o lugar de trabajo. Podrán acceder a esta Modalidad todos los beneficiarios y beneficiariasdel Fondo Nacional de Salud.

4 La Modalidad de Libre Elección (MLE) corresponde las atenciones que entregan profesionales y establecimientos de salud privadaque hayan suscrito convenios con FONASA. Bajo esta modalidad, el beneficiario o beneficiaria puede elegir tanto al profesionalcomo la institución donde desee atenderse. Los hospitales públicos también atienden bajo esta modalidad, situación en la cual elbeneficiario elige a su médico tratante y/o desea ser hospitalizado en sala de pensionado o medio pensionado. Podrán acceder a estamodalidad los beneficiarios y beneficiarias del Fondo Nacional de Salud clasificados en los tramos de ingreso B, C y D.

5 El Régimen General de Garantías en Salud es un instrumento de regulación sanitaria que define un conjunto de prestaciones y orien-ta recursos a las actividades de mayor impacto sanitario. Dentro de éste, mención especial debe hacerse a las Garantías Explícitas enSalud que norman igualitariamente las condiciones de acceso, oportunidad, calidad de las acciones en salud y protección financierapara los beneficiarios del sistema público y privado de salud.

prestación de acciones de salud, tales como las normas destinadas a definir los niveles de complejidad asistencial

necesarios para distintos tipos de prestaciones y los estándares de calidad que serán exigibles. Se define como

Red Asistencial, al conjunto de establecimientos de atención de salud que operan dentro del territorio asignado

a un Servicio de Salud, estas redes incluirán, al menos, a los establecimientos que actualmente dependen de los

servicios de salud y los de la atención primaria municipal y, además, podrán incorporar mediante convenios, a esta-blecimientos privados debidamente acreditados por la Autoridad Sanitaria. La idea es que la red funcione con una

lógica territorial y tenga bajo su responsabilidad la atención de los usuarios de la ley N° 18.469, las emergencias y las

atenciones convenidas para los afiliados al sistema Isapre y a toda la población para las acciones de Salud Pública.

2.2. Función Aseguradora y de Financiamiento

En Chile, los trabajadores dependientes están obligados por ley a afiliarse a un seguro de salud, ya sea en el

seguro público denominado “Fondo Nacional de Salud”, FONASA, o uno de los seguros privados denominados

“Instituciones de Salud Previsional”, Isapre, donde los seguros (públicos y privados) además de los otros benefi-

cios que cubren son los responsables del otorgamiento del Régimen de Garantías en Salud.

El FONASA, tiene el rol de recaudar, administrar y distribuir los recursos del Fondo señalados en el artículo 55

del Decreto Ley N° 2763 de 19792 y financiar, en todo o en parte, las prestaciones que se otorguen a los bene-

ficiarios del Régimen General de Garantías en Salud de esta Ley en cualquiera de sus modalidades. El seguro

público entrega los siguientes servicios: la Modalidad de Atención Institucional (MAI)3, donde las atenciones de

salud son entregadas por los establecimientos públicos de salud y la Modalidad de Libre Elección (MLE)4 y las

garantías del Régimen General de Garantías en Salud (GES)5.


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6 El tope de renta imponible mensual es de 64 UF

En términos generales, el Fondo Nacional de Salud tendrá las mismas atribuciones que esta ley confiere a las

Instituciones de Salud Previsional, aún cuando no es considerado entidad de previsión.

El FONASA, es intrínsecamente solidario, opera sobre la base de un sistema de reparto que se financia con el

7% de la renta imponible6 de sus beneficiarios en que la prima no está relacionada con el nivel de riesgo (sexo,edad) ni tamaño del grupo familiar. En este sistema los afiliados además financian copagos y reciben subsidio

fiscal para financiar las coberturas de los planes de salud a los cuales las personas tienen derecho. No obstante lo

anterior, el nivel de cobertura y grados de libertad de las personas para escoger su prestador, si está relacionado

con el nivel de ingreso de las personas ya que un grupo importante de ellos. Por ejemplo, el grupo A goza de

gratuidad en la atención y usa junto al grupo B básicamente la infraestructura del sistema público; en cambio,

los grupos C y D tienen copagos y usan principalmente en lo ambulatorio el sistema de libre elección y de

forma creciente utilizan para hospitalizaciones del sistema PAD (Pago Asociado a Diagnóstico) que actualmente

cubre varias decenas de patologías y/o soluciones a problemas de salud de alto costo.

Los beneficiarios del FONASA están compuestos por trabajadores activos que cotizan incluyendo sus cargasfamiliares, por pensionados y por personas indigentes o carentes de recursos.

Las Isapres son sistemas de seguros privados de salud de carácter individual y con un sistema de primas

ajustadas por riesgo de las personas o familias, basados en contratos individuales pactados libremente entre

los asegurados y las instituciones de salud previsional (se entiende que dichas instituciones sustituyen en las

prestaciones y beneficios de salud a los Servicios de Salud y Fondo Nacional de Salud). Los beneficios corres-

ponden como mínimo a los comprendidos por el Régimen General de Garantías en Salud y en forma voluntaria

se pueden pactar beneficios adicionales (Plan Complementario), los beneficios aumentan a medida que baja el

riesgo y aumenta el aporte de los cotizantes, situación inversa al FONASA. Los beneficios comprendidos en el

Régimen de Garantías en Salud se financian a través de una prima universal única para todos los beneficiarios decada Isapre lo cual es posible gracias a que existe un Fondo Compensatorio por Riesgo inter-Isapre. Por su parte,

el Plan Complementario se financia sobre la base de un sistema de prima ajustada por riesgo, donde la edad y

el sexo son determinantes en la estimación del valor del contrato. La prima total se compone como mínimo de

un 7% de la renta imponible, más, en algunos casos, de primas adicionales, que permiten financiar todos los

beneficios descritos con anterioridad.

Los beneficios son otorgados por prestadores privados y públicos, elegidos libremente mediante un sis-

tema de reembolso de gastos o bien mediante un sistema de bonos en que el usuario sólo cancela el

copago por la prestación que utiliza entre aquellos prestadores con los cuales la Isapre cuenta con algún

tipo de convenio.

2.3. Función Prestadora de Servicios

Los Servicios de Salud son articuladores de las redes de atención pública y público- privadas y tienen

la función esencial de ejecutar coordinadamente las acciones integradas de fomento, protección , recupe-


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ración de la salud y rehabilitación de las personas enfermas. En la actualidad los Servicios de Salud son 29,

incluido el Servicio de Salud del Ambiente radicado en la Región Metropolitana. Su grado de autonomía

en el manejo financiero y la organización de las prestaciones, estarán asociados a un sistema de califica-

ción permanente.

La red asistencial de cada Servicio de Salud está constituida por el conjunto de establecimientos asistencia-

les públicos que forman parte del Servicio, de los establecimientos municipales de atención primaria de salud

y los demás establecimientos públicos o privados que suscriban convenio, los cuales deberán colaborar y com-

plementarse entre sí para resolver de manera efectiva las necesidades de salud de la población, a fin de resolver

adecuadamente las necesidades de salud de la población.

Los hospitales y consultorios públicos: 194 hospitales (de diversa complejidad), 837 consultorios y 1.168

postas. Entre los hospitales existen los denominados “Establecimientos de Autogestión en Red”, establecimien-

tos de salud dependientes de los Servicios de Salud, pero descentralizados de él, que tienen mayor compleji-

dad técnica, desarrollo de especialidades, organización administrativa y número de prestaciones. Cuentan conun mayor grado de autonomía en su gestión, especialmente en aquellos aspectos relativos a la definición de

estructura y el manejo de los recursos humanos y materiales, lo que no obsta para que funcionen como parte

de la Red Asistencial. Actualmente se está en pleno proceso de transformación de los 56 hospitales más com-

plejos en hospitales autogestionados, de hecho ya se han constituido 19 hospitales como autogestionados y

el resto lo han hecho como producto del mandato legal, pero sujetos a evaluación en el plazo de un año. Los

consultorios, municipales en su mayoría, entregan atención primaria de salud gratuita y constituyen la puerta

de entrada para la modalidad institucional del FONASA. Dentro de los servicios que otorgan, incluyen además

de las acciones curativas, acciones de fomento y protección de la salud.

Los prestadores privados están compuestos por clínicas, centros médicos, consultas privadas y redes deprestadores que ofrecen servicios de salud principalmente a privados pero en forma creciente al sistema

FONASA libre elección el cual ha crecido en forma sostenida en los últimos años , de hecho hay grandes redes

de prestadores privados de salud , principalmente ambulatorias en que sobre el 40% de su facturación proviene

de este sistema.

2.4. Función Fiscalizadora y de Supervigilancia de los Seguros yPrestadores de Servicios de Salud

La Superintendencia de Salud es el organismo público destinado a proteger y garantizar los derechos en

salud de las personas. La Superintendencia tiene los siguientes roles:

• Supervigilar y controlar a las Isapres y velar por el cumplimiento de las obligaciones que les imponga la ley

como Régimen de Garantías en Salud, los contratos de salud, las leyes y los reglamentos que las rigen.

• Supervigilar y controlar al Fondo Nacional de Salud en todas aquellas materias que digan estricta relación

con los derechos que tienen los beneficiarios de la Ley N° 18.469 en las modalidades de atención institu-

cional, de libre elección, y lo que la ley establezca como Régimen de Garantías en Salud.


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• Fiscalizar que todos los prestadores de salud, públicos y privados, sean personas naturales o jurídicas, res-

pecto de su acreditación y certificación, así como la mantención del cumplimiento de los estándares esta-

blecidos en la acreditación.

2.5. Función Compradora del EstadoLa Central Nacional de Abastecimiento (CENABAST), es una alternativa de abastecimiento de fármacos

e insumos clínicos de bajo costo, para los establecimientos del Sistema Nacional de Servicios de Salud.

2.6. Función de Laboratorio de Referencia

El Instituto de Salud Pública (ISP), es el Laboratorio de Referencia Nacional. Tiene el rol de controlar la ca-

lidad de las prestaciones de salud pública, fiscalizar a la industria farmacéutica, recopilar y entregar información

para vigilancia en salud pública, fomentar la transferencia tecnológica y hace las veces de centro de referencia

en salud pública.


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Carterade Beneficiarios

3En la década comprendida entre 1999 y 2009, la población asegurada

por el seguro público aumentó a una tasa promedio anual de 2,9%. Por

su parte, la población asegurada por los seguros privados disminuyó a

una tasa promedio anual de 1,8 %, no obstante lo anterior su población

se ha estabilizado en los últimos 6 años en torno al 16% en la participa-

ción del mercado total de seguros obligatorios.

Cuadro 1: Evolución de la cartera de beneficiario según seguro de salud

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Fonasa Isapre

P o b l a c i ó n ( m i l e s )

14.000

12.000

10.000

8.000

6.000

4.000

2.000

-

Fuente: Anuario estadístico de FONASA 2009, en www.fonasa.cl

Como consecuencia, la participación de la población asegurada por el seguro público aumentó desde un

61,5% a un 73,5% de la población y la participación de la población asegurada por los seguros privados dis-minuyó desde un 21,7% a un 16,3% de la población nacional.


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FONASA Isapre Otros

(miles) % (miles) % (miles) %

1999 9.403 61,5% 3.323 21,7% 2.571 16,8%

2000 10.158 65,6% 3.092 20,0% 2.235 14,4%

2001 10.156 64,9% 2.941 18,8% 2.561 16,4%

2002 10.327 65,2% 2.828 17,9% 2.677 16,9%

2003 10.580 66,1% 2.729 17,0% 2.697 16,9%

2004 10.911 67,4% 2.678 16,6% 2.591 16,0%

2005 11.120 68,0% 2.660 16,3% 2.570 15,7%

2006 11.479 69,5% 2.685 16,3% 2.351 14,2%

2007 11.741 70,4% 2.777 16,6% 2.163 13,0%

2008 12.248 72,7% 2.780 16,5% 1.820 10,8%

2009 12.504 73,5% 2.777 16,3% 1.734 10,2%

Tabla 1: Distribución de beneficiarios


La modificación de cartera, descrita con anterioridad, no fue homogénea en término de las características

de la población. Así, el número de beneficiarios del FONASA correspondientes al primer quintil de ingresos

disminuyó aproximadamente 6 puntos porcentuales mientras que los del quinto quintil aumentaron sólo 3

puntos porcentuales.

Por el contrario, el número de beneficiarios de Isapres del primer quintil disminuyó 2 puntos porcentuales,

mientras que los beneficiarios del quinto quintil aumentaron 15 puntos porcentuales.

Cuadro 2: Evolución de la cartera de beneficiario FONASA según quintil de ingreso

2000 2003

2006 2009

P o

r c e n t a j e P o b .

35%

30%

25%

20%

15%

10%

5%

0%

32%

26%27%

25%

20%

22%

14%

18%

7%

10%

I II III IV V

Fuente: Elaboración propia a partir de Casen 2000 -2009.


21/195


Cuadro 3: Evolución de la cartera de beneficiario ISAPRE según quintil de ingreso


2000 2003

2006 2009

P o r c e n t a j e P o b .

60%

50%

40%

30%

20%

10%

0%

4%

10%6%

26%25%

42%

57%

I II III IV V

2%

18%

10%

Tabla 2: Distribución de beneficiarios por quintiles de ingresos

Quintil I Quintil II Quintil III Quintil IV Quintil V

(miles) (miles) (miles) (miles) (miles)

FONASA 2000 3.244.477 2.718.194 2.039.532 1.463.160 692.324

FONASA 2009 3.204.267 3.130.148 2.777.992 2.200.135 1.191.684

Variación -1,2% 15,2% 36,2% 50,4% 72,1%

Isapre 2000 132.397 294.750 543.908 816.265 1.304.875

Isapre 2009 68.666 164.060 287.212 681.278 1.575.356

Variación -48,1% -44,3% -47,2% -16,5% 20,7%


Este cambio en la estructura de la cartera de beneficiarios por ingresos da cuenta de tres fenómenos, por

un lado un fuerte incremento en los precios de los planes de Isapre por un alza en los costos; una paulatina

selección adversa que se está produciendo en las Isapres en que la población menos sensible al precio se va

quedando (altos ingresos y de mayor siniestralidad esperada) y, finalmente, el ingreso masivo de personas

con seguros de salud complementarios al FONASA.

En términos de edad, los beneficiarios del FONASA del tramo etario de 20 y más disminuyeron su partici-

pación a favor del tramo de 0 a 19 años. En el caso de los beneficiarios de Isapre, los tramos de 20 años en

adelante aumentaron su participación, mientras que el tramo de edad de 0 a 19 años disminuyó aproxima-

damente 3 puntos porcentuales esta situación demuestra un envejecimiento progresivo de la cartera de las

Isapres por encima del envejecimiento promedio del país.


22/195


Cuadro 4: Evolución de la cartera de beneficiario FONASA según tramos de edad

P o r c e n t a j e P

o b .

35%

30%

25%

20%

15%

10%

5%

0%0-19 20-39 40-64 65 y +

32%29% 29%

31%29% 29%

11% 10%

FONASA 2003

FONASA 2009

Fuente: Anuario estadístico de FONASA 2009.

Cuadro 5: Evolución de la cartera de beneficiario ISAPRE según tramos de edad

27%


40%

35%

30%

25%

20%

15%

10%

5%

0%

31%35% 35% 36%

29%

3% 4%

0-19 20-39 40-64 65 y +

ISAPRE 2003

ISAPRE 2009

Fuente: Anuario estadístico de la Superintendencia de Isapres 2003 y 2009.

0-19(miles)

20-39(miles)

40-64(miles)

65 y +(miles)

FONASA 2003 2.654 2.836 2.695 1.010

FONASA 2009 3.989 3.632 3.585 1.299

Variación 50,3% 28,1% 33,0% 28,6%

Isapre 2003 956 956 730 84

Isapre 2009 863 1.001 801 110

Variación -9,7% 4,8% 9,7% 31,8%

Tabla 3: Distribución de beneficiarios por tramos de edad

Fuente: Anuarios estadísticos de la Superintendencia de Isapres 2003 y 2009 y

anuario estadístico del FONASA 2009.

En el caso de la distribución según sexo en el FONASA se verificó que la participación de las mujeres aumen-

tó aproximadamente 3 puntos porcentuales, con la consiguiente caída en la participación de los hombres.

Muy por el contrario, en las Isapres la participación de las mujeres disminuyó en promedio 2 puntos porcen-

tuales, con el consiguiente aumento en la participación de los hombres.


23/195


Cuadro 6: Evolución de la cartera de beneficiario FONASA según sexo

FONASA 2003

FONASA 2009


52%

51%

50%

49%

48%

47%

46%Femenino Masculino

48%

51%52%

49%

Fuente: Anuario estadístico de FONASA 2009.

Cuadro 7: Evolución de la cartera de beneficiario ISAPRE según sexo


54%

53%

52%

51%

50%

49%

48%

47%

46%

45%

44%Femenino Masculino

49%

47%

53%

51%

ISAPRE 2003

ISAPRE 2009

Fuente: Anuarios estadísticos de la superintendencia de salud 2003 y 2009.

La proporción de la población asegurada por las Isapres ha llegado a un estado estacionario, estabilizándose

en aproximadamente un 16,3% de la población. Las razones que explican esta situación son de diversa índole.

Por un lado, las Isapres no han sido capaces de regular el incremento de sus costos y los han llevado a precio,

lo que unido al sistema de fijación de la prima ajustada por riesgo va provocando que se trasladen a FONASA

los afiliados de menor riesgo relativo y/o de menor renta. Lo anterior ha ido generando un circulo vicioso en lasIsapres de un crecimiento de costos, aumento de precio quedándose en el sistema la población de mayor riesgo

y/o costo y los menos sensibles al precio (alto riesgo y/o altos ingresos) que generan un mayor costo promedio

de la cartera que impulsa al alza los precios.

Por otro lado, el FONASA ha mejorado sustancialmente sus servicios a la población de clase media para que

compren servicios de salud ambulatoria a privados (mediante la incorporación de tecnología, hoy sus afiliados

sólo pagan el copago respectivo). Además, sus planes han incorporado Pagos Asociados a Diagnóstico (PAD)

que resuelven, para muchas patologías, el problema de atenderse en servicios privados de salud. Asimismo, los


24/195


25/195

Durante la década comprendida entre 1998 y 20087, el ingreso público

en salud8 pasó de representar un 2,7% del PIB a representar 3,4% PIB.

Cuando se analizan las cuentas que componen el ingreso público se

puede verificar que el aporte fiscal aumentó a una tasa real promedio

de 7,6% anual, las cotizaciones de los beneficiarios aumentaron a una

tasa real promedio de 8,1% anual, los ingresos operacionales disminu-

yeron a una tasa real promedio de 1,6% anual y los copagos aumen-

taron a una tasa real promedio de 1,8%. En conjunto, el total del gasto

público en salud aumentó a una tasa real promedio de 6,9%. En con-

Fuentes derecursos delsistema de salud

4

7 Nota Técnica: Se consideró el período comprendido entre los años 1998 y 2008, debido la ausencia de información comparable para

el año 2009.

8 El gasto público en salud considera los copagos realizados por los cotizantes y no considera gasto de bolsillo en medicamentos

ambulatorios.

clusión, las principales fuentes del aumento del ingreso público fueron el aporte público y las cotizaciones

de los aportantes del FONASA.

Gasto Fiscal Cotizaciones

Ing. Operac. Copago

M M $ d e d i c d e 2 0 0 9

3.000.000

2.500.000

2.000.000

1.500.000

1.000.000

500.000

-

Cuadro 8: Componentes del ingreso público

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Fuente: Anuario estadístico de FONASA 2008, en www.fonasa.cl.


26/195


Cabe hacer presente que el aporte fiscal crece a mayor velocidad desde el año 2005, lo que coincide con

la puesta en marcha de las reformas al sistema de salud y con la incorporación del GES. En el caso de las

cotizaciones, el incremento tiene que ver en pequeña medida por incrementos en los niveles de ingreso de

la población, pero tiene mucho más que ver con el traspaso de más de 1,3 millones de cotizantes desde las

Isapres. Por esta razón, la participación del pago de las personas ha empeorado aparentemente en el sistemapúblico. Si uno analiza el grupo A de FONASA, a quien ha estado dirigido fundamentalmente el mayor aporte

fiscal, la proporción de éste en relación al aporte de las personas ha mejorado sustancialmente.

Lo que sí se observa claramente, es que el copago como fuente de financiamiento de FONASA se ha reducido

sustancialmente y el mayor impacto se puede observar a partir del año 2005 con gran énfasis en los años

2006-2008 como producto, de las reformas de salud implementadas y por la gran extensión de la modalidad

de compra libre elección de FONASA por Pagos Asociados a Diagnóstico.

Tabla 4: Fuentes de fondos en FONASA

Gasto Fiscal Cotizaciones Ing. Operac. Copago Salud Total

MM$ 2009 Porcentaje MM$ 2009 Porcentaje MM$ 2009 Porcentaje MM$ 2009 Porcentaje MM$ 2009

1998 767.745 54,3% 429.681 30,4% 111.650 7,9% 103.916 7,4% 1.412.993

1999 807.822 54,2% 460.088 30,8% 110.849 7,4% 112.817 7,6% 1.491.576

2000 820.822 52,5% 507.640 32,5% 108.014 6,9% 126.503 8,1% 1.562.978

2001 955.297 54,0% 564.475 31,9% 109.063 6,2% 141.036 8,0% 1.769.870

2002 885.630 51,0% 598.103 34,4% 107.302 6,2% 146.572 8,4% 1.737.606

2003 949.117 51,4% 644.015 34,9% 117.326 6,4% 134.814 7,3% 1.845.271

2004 1.097.824 54,7% 680.461 33,9% 95.324 4,7% 133.364 6,6% 2.006.973

2005 1.144.569 54,0% 752.545 35,5% 96.647 4,6% 127.250 6,0% 2.121.011

2006 1.309.227 55,0% 843.131 35,4% 99.887 4,2% 129.500 5,4% 2.381.746

2007 1.430.784 56,5% 882.797 34,9% 94.730 3,7% 123.951 4,9% 2.532.261

2008 1.595.075 57,9% 940.374 34,1% 95.243 3,5% 124.544 4,5% 2.755.236


Por su parte, en la década comprendida entre 1999 y 2009, el ingreso de las Isapres pasó de representar

un 1,8% a 1,6% del PIB. Cuando se analizan las cuentas que componen el ingreso de las Isapres, se puede

verificar que la cotización legal obligatoria aumentó a una tasa real promedio de 1,4% anual, se eliminaron

las cotizaciones adicionales legales (2%), la cotización adicional voluntaria subió a una tasa real promediode 6,7% anual y el aporte del empleador aumentó a una tasa real promedio de 4,4% anual. En conjunto, el

total del gasto Isapres en salud, creció a una tasa real promedio de 2,4% anual. Como conclusión, la principal

determinante del aumento en el ingreso de las Isapres, es la cotización adicional voluntaria que pasó de re-

presentar aproximadamente un 1,6% a un 2,6% de la renta imponible de los cotizantes del sistema.

9 El gasto Isapre en salud no considera copagos, ni gasto en medicamentos ambulatorios.


27/195


Cuadro N° 9: Componentes del ingreso de ISAPRE

Fuente: Base estadística de la Superintendencia de Salud, en www.superdesalud.cl

1.000.000900.000800.000700.000600.000500.000400.000300.000200.000100.000

-

M M $

d e d i c d e 2

0 0 9

Cotización 7% Cotización 2%

Adicional Voluntaria Aporte de Empleadores

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

El incremento en los ingresos por parte de las Isapres es paralelo a la reducción de la cartera en cerca de 1,3

millones de personas, por lo que corresponde a un incremento neto del costo de los planes de salud desde

$295.000 por beneficiario al año a $450.000. Es decir, se incrementa el precio en un 52% en este período. Esto

refleja que las personas que han permanecido y/o ingresan al sistema son de mayores ingresos y/o mayores

niveles de riesgo que están disponibles a soportar este fuerte incremento de los precios. El mayor precio se

paga con aportes voluntarios, hoy en día representa un 37% de la cotización legal (el año 1999 representaba

sólo un 23%).

Tabla 5: Fuentes de fondos en ISAPRE

Cotización 7% Cotización 2% Adicional Voluntaria Aporte de EmpleadoresIngreso

Operacional

MM$ 2009 Porcentaje MM$ 2009 Porcentaje MM$ 2009 Porcentaje MM$ 2009 Porcentaje MM$ 2009

1999 770.869 78,4% 17.709 1,8% 173.472 17,7% 20.773 2,1% 982.824

2000 724.137 76,9% 13.060 1,4% 182.176 19,4% 21.926 2,3% 941.299

2001 714.914 76,0% 7.290 0,8% 195.325 20,8% 23.639 2,5% 941.168

2002 693.202 75,1% 4.203 0,5% 201.649 21,8% 24.032 2,6% 923.086

2003 680.882 72,4% 2.449 0,3% 231.800 24,6% 25.806 2,7% 940.936

2004 698.356 71,3% 765 0,1% 253.414 25,9% 26.409 2,7% 978.944

2005 728.876 72,3% 3 0,0% 257.881 25,6% 21.712 2,2% 1.008.4712006 757.808 72,3% - 0,0% 265.166 25,3% 24.517 2,3% 1.047.890

2007 806.729 73,0% - 0,0% 269.107 24,4% 28.565 2,6% 1.104.928

2008 853.315 72,3% - 0,0% 296.593 25,1% 29.325 2,5% 1.179.773

2009 886.933 70,9% - 0,0% 332.036 26,5% 31.905 2,5% 1.251.542



28/195


En términos per cápita, el ingreso público en salud aumentó a una tasa real promedio de 3,8% anual, en

cambio el ingreso Isapre creció a una tasa real promedio de 4,3 anual. Cabe destacar que los ingresos reales

de los trabajadores en el período aumentaron sólo a una tasa promedio real de 1,7%10, por lo tanto, en ambos

subsistemas se verificaron aumentos en los aportes per cápita por sobre el crecimiento de los ingresos.

10 Índice de remuneraciones reales por hora.

Cuadro 10: Ingresos por beneficiario según sistema de salud

450.000

400.000350.000

300.000

250.000200.000

150.000

100.000

50.0000

$ d e d i c d e 2 0 0 9

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Isapre FONASA

Fuente: Base estadística de la Superintendencia de Salud y anuario estadístico de FONASA 2008.

Tabla 6: Ingresos por beneficiario según sistema de salud

FONASA Isapre

($ 2009) ($ 2009)

1998 154.635 277.572

1999 158.620 295.731

2000 153.871 304.411

2001 174.262 320.039

2002 168.255 326.383

2003 174.410 344.780

2004 183.945 365.491

2005 190.737 379.076

2006 207.480 390.340

2007 215.683 397.898

2008 224.949 424.319



29/195

Las principales cuentas de uso de recursos del FONASA el 2009 fueron la

Modalidad de Atención Institucional (MAI), que representó un 73,1% del

gasto, donde la Modalidad de Libre Elección (MLE) significó un 13,8%,

el Subsidio por Incapacidad laboral (SIL) alcanzó un 11,8% y el gasto de

administración representó un 1,3%.

Al analizar estos componentes se puede verificar que en la década com-

prendida entre los años 1999 y 2009, el gasto de la MAI aumentó a una

tasa real promedio de 11,2% anual; el gasto en la MLE subió a una tasa real

Uso de losrecursos delsistema de salud

5

Tabla 7: Uso de fondos en FONASA

MAI MLE G. ADMN SIL

(MM$ 2009) Porcentaje (MM$ 2009) Porcentaje (MM$ 2009) Porcentaje (MM$ 2009) Porcentaje1999 735.337 71,8% 187.755 18,3% 16.352 1,6% 84.801 8,3%

2000 780.079 70,2% 220.596 19,8% 15.910 1,4% 94.819 8,5%

2001 793.232 68,1% 249.865 21,4% 16.571 1,4% 105.407 9,0%

2002 1.204.786 74,3% 281.226 17,3% 23.279 1,4% 112.276 6,9%

2003 1.282.974 74,5% 304.666 17,7% 20.476 1,2% 113.396 6,6%

2004 1.365.122 73,6% 333.730 18,0% 33.176 1,8% 122.403 6,6%

2005 1.503.203 74,6% 332.918 16,5% 31.666 1,6% 147.385 7,3%

2006 1.658.006 74,4% 350.447 15,7% 26.318 1,2% 193.483 8,7%

2007 1.632.123 72,9% 351.276 15,7% 28.412 1,3% 227.790 10,2%

2008 1.683.400 71,7% 365.533 15,6% 33.121 1,4% 265.164 11,3%

2009 2.131.613 73,1% 401.565 13,8% 37.564 1,3% 344.826 11,8%


promedio de 7,9% anual; el gasto en Subsidio por Incapacidad Laboral (SIL) aumentó a una tasa real promedio

de 15,1% anual y el gasto en administración creció a una tasa real promedio de un 8,7% anual. Como conclusión,

los principales factores determinantes del aumento en el gasto público son el gasto en la MAI y el gasto en el SIL.

Las cifras demuestran que no es correcta la afirmación que se ha formulado de que FONASA se esté privati-

zando por la vía de un subsidio a la demanda de prestaciones. En efecto, en 1999 esta modalidad representa-

ba un 18,3% del gasto en cambio al año 2009 sólo representa un 13,8%. El incremento en cifras absolutas tie-

ne que ver con el hecho de que cerca de 1,3 millones de personas han emigrado desde las Isapres a FONASA

y son, en general, grupos de población de clase media acostumbrada a comprar servicios en el sistema priva-

do prestador. Lo anterior es una clara señal para que FONASA considere que la composición socioeconómica

de su cartera de afiliados ha cambiado (hoy hay una población muy importante con capacidad de compra


30/195


Otro elemento que es necesario destacar es el incremento del gasto en SIL. El año 1999 representaba sólo un

8,3% del gasto total de FONASA y el año 2009 fue de un 11,8%, es decir hubo un incremento de 3,5 puntos

porcentuales lo que en parte es consecuencia del cambio de la renta promedio de los cotizantes (por el traspaso

de cartera desde las Isapres) pero también es causado por un incremento en el uso de licencias médicas. Esta

situación se verá más adelante en detalle cuando se analice el incremento del gasto en SIL utilizando indicado-

res que aíslen la variable ingreso promedio.

Por su parte, las principales cuentas del gasto en Isapre el 2009 fueron: el gasto en prestaciones que representó

un 70,7%, el gasto en SIL que alcanzó un 16,3% y el gasto de administración y ventas que llegó a un 12,5%.

Tabla 8: Uso de fondo en ISAPRE

PRESTACIONES SUB. INC. LABORAL OTROS G. OPER. G. ADMIN. Y VENTAS

(MM$ 2009) Porcentaje (MM$ 2009) Porcentaje (MM$ 2009) Porcentaje (MM$ 2009) Porcentaje

1999 555.292 62,6% 144.131 16,3% 17.285 1,9% 169.936 19,2%

2000 560.649 64,1% 139.472 15,9% 18.015 2,1% 156.634 17,9%

2001 601.038 66,7% 136.983 15,2% 18.307 2,0% 144.360 16,0%

2002 619.247 69,0% 135.772 15,1% 7.476 0,8% 134.555 15,0%2003 636.167 69,8% 132.181 14,5% 6.673 0,7% 136.552 15,0%

2004 649.272 70,6% 130.090 14,2% 6.612 0,7% 133.314 14,5%

2005 647.047 68,9% 141.336 15,0% 4.671 0,5% 146.605 15,6%

2006 683.681 68,2% 158.570 15,8% 6.003 0,6% 154.830 15,4%

2007 748.171 68,7% 179.452 16,5% 5.992 0,5% 156.171 14,3%

2008 804.899 69,5% 184.634 15,9% 5.892 0,5% 163.336 14,1%

2009 882.644 70,7% 203.322 16,3% 5.532 0,4% 156.096 12,5%


Cuadro 11: Componentes del gasto en FONASA

2.500.000

2.000.000

1.500.000

1.000.000

500.000

-

M M $ d e d i c d e 2 0 0 9

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

MAI MLE SIL G. ADMN


de servicios a privados) lo que implica que será necesario que se continúe con el proceso de incremento de

compra a prestadores privados y esto sólo será una consecuencia natural del cambio de la cartera de afiliados.


31/195


Al analizar estos componentes se verificó que en el período, el gasto en prestaciones aumentó a una tasa real

promedio de 4,7% anual, el gasto en SIL subió a una tasa real promedio de 3,5% anual y el gasto en administra-

ción y ventas disminuyó a una tasa real promedio de 0,8% anual. Como conclusión, la principal determinante

del aumento en el gasto de las Isapres es en prestaciones.

En el caso de las Isapres, la proporción del gasto en SIL respecto de otros gastos se mantuvo en un 16,3% a pesar

del incremento promedio de las rentas de los cotizantes. Será necesario también analizar las cifras limpias de la

variable renta para poder concluir, lo que haremos más adelante.

Cuadro 12: Componente del gasto en ISAPRE

1.000.000900.000800.000700.000600.000500.000400.000300.000200.000100.000

-

M M $

d e d

i c d e 2 0 0 9

PRESTACIONES SUB. INC. LABORAL

OTROS G. OPER G. ADMN

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009



32/195


33/195

En este acápite se presenta un análisis de la evolución del gasto en pres-

taciones y de sus determinantes.

6.1. Gasto en Prestaciones por Beneficiario

En el período analizado, el gasto en prestaciones por beneficiario en elFONASA aumentó una tasa real promedio de 7,5% anual. Por su parte, el

gasto en prestaciones por beneficiario en las Isapres creció a una tasa real

promedio de 6,6% anual.

Utilizaciónde prestaciones

6

Isapre FONASA

Cuadro 13: Gasto en prestaciones por beneficiario, según sistema de salud350.000

300.000

250.000

200.000

150.000

100.00050.000

0

$ d e d i c d e 2 0 0 9

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009


ISAPRE ($ 2009) FONASA ($ 2009)

1999 167.087 98.165

2000 181.311 98.514

2001 204.379 102.7042002 218.952 143.893

2003 233.106 150.059

2004 242.408 155.705

2005 243.220 165.117

2006 254.672 174.962

2007 269.425 168.934

2008 289.491 167.284

2009 317.890 202.586

Tabla 9: Gasto en prestaciones por beneficiario, según sistema de salud



34/195


En el caso de la atención de FONASA MLE11, el gasto por beneficiario en atenciones médicas aumentó a una

tasa promedio real de 6,4% anual, el gasto por beneficiario en exámenes creció a una tasa promedio real de 7%

anual, el gasto por beneficiario en procedimientos disminuyó a una tasa promedio real de 2,7% anual y el gasto

por beneficiario en intervenciones quirúrgicas aumentó a una tasa promedio real de 2% anual.

11 Para efectos del cálculo de los indicadores referidos a la Modalidad de Libre Elección del FONASA, se consideraron los beneficiarios de

los grupos C y D del FONASA.

Cuadro 14: Gasto por beneficiario en prestaciones


Cuadro 15: Gasto por beneficiario en prestaciones


220

200

180

160

140

120

100

80

60

40

I N D I C E B A S E 1 0 0

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Atenciones médicas Exámenes diagnóstico

Intevenciones quirúrgicas Proc. apoyo clínico/terapéuticos

180

160

140

120

100

80

60

40


1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009



En el caso de las Isapres, el gasto por beneficiario en atenciones médicas aumentó a una tasa promedio real

de 1,5%, el gasto por beneficiario en exámenes creció a una tasa promedio real de 5,9% anual, el gasto por

beneficiario en procedimientos aumentó a una tasa promedio real de 3,8% anual y el gasto por beneficiario en

intervenciones quirúrgicas creció a una tasa promedio real de 2,3% anual.


35/195


6.2. Número de Prestaciones por Beneficiario

El número de prestaciones por beneficiario, en FONASA MLE, aumentó a una tasa promedio equivalente a un 4,3%

anual, mientras que en Isapre ésta aumentó a una tasa promedio equivalente a un 3,7% anual, existiendo un cierto

grado de paralelismo en la trayectoria de crecimiento del número de prestaciones de las Isapres y del FONASA.

Cuadro 16: Número de prestaciones por beneficiario


Del análisis de los índices de utilización de prestaciones por beneficiario de MLE del seguro público, se pueden veri-

ficar que el índice de consultas médicas por beneficiario aumentó a una tasa promedio de 4,8 % anual. Por su parte,

el índice de exámenes por beneficiario se incrementó a una tasa promedio de 5,3% anual. Asimismo, el índice de

procedimientos diagnóstico terapéuticos por beneficiario creció a una tasa promedio equivalente a 2,5% anual.

Por último, el índice de intervenciones quirúrgicas por beneficiario aumentó a una tasa equivalente a 2,4% anual.

160

140

120

100

80 I N D I C E B A S E 1 0 0

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

ISAPRE FONASA MLE

Cuadro 17: Índice de prestaciones por beneficiario en FONASA


180

170

160

150

140

130

120

110

100

90

80


1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Consultas x benef. Exámenes x benef.

Proced. x benef. I. Quirúrgicas x benef.

Análogamente, al analizar indicadores de profundidad de la atención se puede verificar que el índice de exá-

menes por consulta aumentó a una tasa promedio de 0,5% anual, el índice de procedimientos diagnóstico


36/195


Cuadro 18: Índices de utilización de prestaciones en FONASA


En el caso de los beneficiarios de los seguros privados, el índice de consulta médica por beneficiario aumentó

a una tasa promedio de 0,5% anual. Por su parte, el índice de exámenes por beneficiario lo hizo a una tasa

promedio de 4,4% anual. Asimismo, el índice de procedimientos diagnóstico terapéuticos aumentó a una tasa

promedio equivalente a 5,3% anual. Por último, el índice de intervenciones quirúrgicas por beneficiario aumen-

tó a una tasa promedio equivalente a 2% anual. En el caso de la utilización prestacional de los beneficiarios de

Isapres, se puede verificar un cambio de tendencia entre el 2004 y 2005 que podría deberse a la implantación

del Régimen de Garantías en Salud.

Exámenes x Consulta Proced. x Consulta I. Quirúrgicas x Consulta

120

110

100

90

80

70

60

50

40


1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Análogamente, al analizar indicadores de profundidad de la atención, el índice de exámenes por consulta au-

mentó a una tasa promedio de 3,9% anual, el índice de procedimientos diagnóstico terapéuticos lo hizo a una

tasa promedio equivalente a 4,8% anual y el índice de intervenciones quirúrgicas por consulta médica aumentó

a una tasa promedio equivalente a 1,5% anual.

Cuadro 19: Utilización de prestaciones por beneficiario en ISAPRE



170

160

150

140

130

120

110

100

90

80


1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

terapéuticos disminuyó a una tasa promedio equivalente a 2,2% anual y el índice de intervenciones quirúrgicas

por consulta médica disminuyó a una tasa equivalente a 2,2% anual. Desde esta perspectiva se puede apreciar

en mayor medida el cambio de tendencia presentado en el párrafo anterior.


37/195


Cuadro 20: Índices de utilización de prestaciones en ISAPRE


170

160

150

140130

120

110

100

90

80


1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009


6.3. Costo de PrestacionesEn cuanto a la evolución de los costos promedio de las atenciones se puede verificar que el costo promedio en

prestaciones de las Isapres aumentó a una tasa promedio anual de 3,4% real. Por su parte, el costo promedio en el

FONASA disminuyó a una tasa promedio anual de 0,6.

Es importante destacar que el costo promedio de las prestaciones en el sistema Isapre sube sistemáticamente desde

el año 2000 hasta el año 2003 (inicio de la Reforma) y a partir de esta fecha dichos costos promedios se mantienen

estabilizados hasta el 2006 en que adoptan una tendencia errática, suben, vuelven a bajar y luego definitivamente

se disparan hasta llegar a un índice de 130 . En la modalidad de libre elección de FONASA desde el 2004, los precios

promedios empiezan a bajar desde un índice 110 el año 2003 a un índice 88 el año 2008, subiendo a 95 el 2009. Aquíes importante preguntarse si el cambio en la modalidad de compra del sistema público en la MLE (cambio parcial

en todo caso) ha tenido un efecto que ya se empieza a notar con la incorporación masiva de los PAD en la atención

hospitalaria privada. La anterior situación no se observa en las Isapres en donde el modelo de compra que sigue

predominando es el pago por acto médico y los indicadores de precios y frecuencia siguen aumentando.

Cuadro 21: Costo promedio de prestaciones ISAPRE y FONASA

140

130

120110

100

90

80

I N D I C E B A S E 1 0

0

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

ISAPRE FONASA MLE



38/195


En el caso de la MLE, el costo promedio de las consultas médicas aumentó a una tasa real promedio equivalentea 1,5% anual, el costo promedio de los exámenes diagnósticos terapéuticos lo hizo a una tasa real promedio equi-valente a 1,6% anual, el costo promedio de los procedimientos de apoyo clínico-terapéutico disminuyó a una tasareal promedio equivalente a 5% anual y el costo promedio de las intervenciones quirúrgicas bajó a una tasa real

promedio equivalente a 0,4% anual.

En relación a los costos de las prestaciones financiadas por las Isapres12, se verificó que el costo promedio de lasconsultas médicas aumentó a una tasa real promedio equivalente a 0,2% anual, el costo promedio de los exáme-nes diagnósticos terapéuticos creció a una tasa real promedio equivalente a 1,5% anual, el costo promedio de losprocedimientos de apoyo clínico-terapéutico disminuyó a una tasa real promedio equivalente a 0,5% anual y elcosto promedio de las intervenciones quirúrgicas aumentó a una tasa real promedio equivalente a 0,3% anual.

El gasto en prestaciones por beneficiario aumentó más en las Isapres (6,5% anual) que en el FONASA (4% anual). Loanterior derivado de un mayor crecimiento en tasa de uso de prestaciones por parte de los beneficiarios de Isapres yun mayor aumento en el precio promedio de las prestaciones.

12 En el caso de las estadísticas referidas a los precio promedio las Isapres, se consideró el período comprendido entre 2001 y 2009. Lainformación de los años 1998 a 2000 no ha sido publicada a la fecha de realización de este capítulo.

Cuadro 23: Costo promedio por prestación en FONASA MLE

120

110

100

90

80

70

60


1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009




Cuadro 24: Costo promedio por prestacion en ISAPRE130

120

110

100

90

80

70

60


1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009





39/195

Gasto en subsidiopor incapacidadlaboral (SIL)

7En el período analizado, el gasto total en SIL curativo de los cotizantes

del FONASA aumentó a una tasa real equivalente a 10,2% anual, mien-

tras que este indicador en las Isapres creció a una tasa real equivalente

a 4,4% anual.

En el FONASA el incremento del gasto en SIL es desde $28.500 el año

1999 a cerca de $75.000 el año 2009 (163%) y en las Isapre el incremento

es desde MM$95.000 a cerca de MM$ 145.500 (53%). Estas cifras están

influidas en el FONASA por los cambios en los niveles de renta promedio

de sus afiliados, producto del traspaso de cerca de 1,3 millones de per-

Cuadro 25: Gasto en SIL por cotizante según subsistema

160.000

140.000

120.000

100.00080.000

60.000

40.000

20.000

0

$ d e d i c d e 2 0 0 9

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

ISAPRE FONASA MLE


sonas desde las Isapres. En estas últimas, la razón es el fuerte incremento de la renta imponible promedio delos cotizantes. En consecuencia, este indicador de incremento absoluto del gasto por persona en SIL no es rele-

vante y por esta razón, para tener una visión más realista sobre el incremento real de uso de licencias médicas y

subsidio por incapacidad laboral, es necesario analizar los componentes del SIL, es decir el número de licencias,

los días de licencias médicas promedio y el ausentismo laboral.

En efecto, al descomponer el gasto del SIL curativo del FONASA en sus principales componentes, se aprecia que

la principal determinante del aumento en el gasto en SIL curativo es el número de licencias por cotizante, que

aumentó a una tasa promedio anual de 5,5%. Los restantes indicadores aumentaron a tasas de menor cuantía,


40/195


Tabla 10: Gasto en SIL por cotizante según subsistema

ISAPRE ($ 2009) FONASA ($ 2009)

1999 94.913 28.4682000 99.049 25.8802001 103.752 28.6352002 106.351 30.5452003 107.148 29.7792004 105.585 30.7872005 113.535 34.1492006 123.289 43.6442007 132.052 49.1912008 133.577 56.4102009 145.643 74.864


13 La evolución del gasto por día de subsidio está estrictamente relacionado con la evolución de las remuneraciones reales que aumentaron

en promedio un 1,7% anual.

Asimismo, en el caso del gasto en SIL curativo de los cotizantes de Isapres (que son de cargo de estas mismas) se apre-

cia que la principal determinante del aumento en el gasto en SIL curativo por cotizante, es el costo por día de licencia,

que aumentó a una tasa real promedio de 1,9% anual. Ya que el número de licencias por cotizante, creció a una tasa

real promedio de 0,1% anual. Por su parte, la duración de las licencias disminuyó a una tasa promedio anual de 0,6%.

Cuadro 26: Índices referidos a SIL curativa en FONASA

220

200

180

160

140

120

100

80

60

I n d i c e B a s e 1 0 0

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Licencias Curativas x Cotizantes Duración

Costo x Día SIL Ausentismo


donde el número de días por licencia (duración) creció a una tasa promedio anual de 1,8% y el gasto por día de

licencia aumentó a una tasa promedio anual de 2,6%13.

En el FONASA el incremento en número de licencias médicas curativas es de un 70% el año 2009 respecto del año

1999. La tasa de ausentismo laboral también se incrementa en forma sustancial desde un índice 100 el año 1999 a

un índice 204 el año 2009. Es evidente el descontrol que ha existido en el uso de licencias médicas curativas, lo que

se puede explicar por falla en los sistemas de control y de las condiciones relacionadas con los ciclos económicos

y de empleo; debiéndose en mucho menor medida a cambios en los perfiles epidemiológicos y demográficos.


41/195


El incrementro de la tasa de uso de licencias médicas en el período 1999-2009 es de un 16%, sin embargo

es necesario anotar que el sistema experimentó una fuerte baja entre los años 2003 - 2004 (principal-

mente a raíz del descubrimiento público de un uso fraudulento altamente publicitado a fines del 2003). A

partir del 2004 ha subido sistemáticamente, mostrando un incremento hasta llegar nuevamente a niveles

similares a los del año 2009. Lo anterior deja en evidencia varios temas : el primero, es que a idéntico mar-

co de incentivos, cuando hay niveles de control como en las ISAPRE se impide en gran medida el abuso y

la sobreutilización, y cuando no hay controles eficientes se dispara el gasto por un aumento del índice de

uso de licencias médicas, como se observa en el caso del FONASA. No obstante lo anterior, el descontrol y

sobre uso lo paga el estado en dinero, mientras el control de las Isapres ellas lo pagan en imagen, de forma

tal que no hay que subestimar la variable marco de incentivos cuando se analiza este beneficio desde la

perspectiva de las políticas públicas.

En efecto,las autoridades del FONASA tienen una fuerte responsabilidad en el incremento del gasto del

SIL toda vez que no han implementado sistemas eficientes de control a lo menos al mismo nivel que el de

las Isapres. Sin embargo, también se debe hacer notar que los sistemas de control de estas últimas son in-

suficientes para controlar la sobreutilización de este beneficio mal diseñado y en el cual todos los actores

que intervienen tienen incentivos perversos para estimular la sobreutilización del sistema.

El país está gastando grandes cantidades por este subsidio mal otorgado, lo que hace urgente una

intervención de la autoridad orientada a incorporar sistemas de otorgamiento de licencias médicas

relativamente controlados con sistemas electrónicos y, por otro lado, planteando iniciativas legales que

cambien la institucionalidad de los susbsidios por incapacidad laboral y el marco de incentivos de este

beneficio, para lo cual existen en el país diversas propuestas, siendo la más reciente la evacuada por la

Comisión de Salud Presidencial en orden a reformar el beneficio y transformarlo en seguro, crear una

institucionalidad para aprobar, modificar y rechazar licencias médicas y lograr un cambio en el marco

de incentivos. Es de esperar que el Gobierno tome a lo menos parte de estas propuestas y las transfor-

me en proyectos de ley.

Cuadro 27: Índices referidos a SIL curativa en ISAPRES

130

120

110

10090

80

70

60

50

40


Licencias Curativas x Cotizantes Duración

Costo x Día SIL Ausentismo

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009



42/195


En el caso de las licencias maternales, que son de cargo del Fondo Único de Prestaciones Familiares (FUPF), se

aprecia que el gasto promedio por cotizante14 en el FONASA aumentó a una tasa promedio real de 6,8% anual,

mientras que en el caso de las Isapres el gasto por licencias maternales aumentó a una tasa real promedio de 3,0%.

Los determinantes del incremento del gasto en SIL maternal de los cotizantes de FONASA son: costo por día de

SIL y el número de SIL por cotizante en que ambos aumentaron a una tasa promedio anual de 3%.

Las principales determinantes del incremento del gasto en SIL maternal de los cotizantes de las Isapres es el costo

por día que aumentó a una tasa real promedio de 5,7% anual (tiene que ver con el aumento de la RI de las mujeresdel sistema). Por su parte, el número de licencias por cotizante dismimuyó a una tasa promedio anual de 3%.

14 Este indicador se elaboró utilizando como denominar la totalidad de los cotizantes, a sabiendas que el indicador adecuado debería tener

como denominador a las mujeres en edad fértil (dato que no estuvo disponible a la fecha de elaboración de este documento).

Tabla 11: Gasto en SIL maternal

Isapre FONASA

1999 32.896 6.750

2000 34.683 6.111

2001 36.563 6.812

2002 36.043 7.354

2003 37.891 8.103

2004 34.554 8.272

2005 35.007 8.265

2006 37.284 8.900

2007 39.651 9.260

2008 40.744 10.086

2009 44.385 12.984


Cuadro 28: Gasto en SIL maternal


50.000

45.000

40.000

35.00030.000

25.000

20.000

15.000

10.000

5.000

-


1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

ISAPRE FONASA


43/195


Cuadro 29: Índices referidos a SIL maternal FONASA

160

140

120

10080

60

40

20

-


1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Licencias Maternales x Cotizantes Costo x Día


Cuadro 30: Índices referidos a SIL maternal ISAPRE

200

180

160

140

120

100

80

60

40

20

-


1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Licencias Maternales x Cotizantes Costo x DíaFuente: Base estadística de la Superintendencia de Salud, en www.superdesalud.cl

El el caso de las licencias por enfermedad del hijo menor de un año, que también son de cargo del Fondo Único

de Prestaciones Familiares (FUPF), se aprecia que el gasto promedio por cotizante en FONASA aumentó a una tasa

promedio real de 14,2% anual. En el caso de las Isapres el gasto por licencias por enfermedad del hijo menor de un

año aumentó a una tasa real promedio de 9%.

Cuadro 31: Gasto en SIL por enfermedad del hijo menor de 1 año

30.000

25.000

20.000

15.000

10.000

5.000

-


1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

FONASA ISAPRE



44/195


Tabla 12: Gasto en SIL maternal

Isapre FONASA

1999 10.551 2.157

2000 13.865 2.405

2001 16.633 3.136

2002 19.405 3.745

2003 21.291 3.860

2004 19.186 3.424

2005 13.833 3.938

2006 14.635 4.877

2007 15.182 5.160

2008 19.450 5.862

2009 24.938 8.107


Las principales determinantes del incremento del gasto en SIL maternal de los cotizantes del FONASA son: el

número de licencias por cotizante que aumentó a una tasa promedio de 7,3% anual y la duración promedio por

cotizante que creció a una tasa promedio anual de 3,3%. Por su parte, el costo por día de licencia aumentó a

una tasa real promedio de 3% anual.

Cuadro 32: Índices SIL por enfermedad del hijo FONASA250

200

150

100

50

-

I n d i c e

B a s e 1 0 0

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Licencias Hijo x Cotizantes Días x Licencia Costo x Día


Las principales determinantes del incremento del gasto en SIL maternal de los cotizantes de Isapres son el

número de licencias por cotizante que aumentó a una tasa promedio de 2,1% anual y el costo por día de licen-

ciacreció a una tasa real promedio de 3,9% anual. Por su parte, la duración promedio por cotizante aumentó a

una tasa promedio anual de 1%.

Cabe destacar que muchas de las estadísticas referidas a SIL presentan un quiebre de tendencia entre los años

2003 y 2004. La razón de lo anterior se fundamenta en la existencia de una acusación sobre fraude en el SIL,

situación que fue muy publicitada y mediática y a la cual nos referimos anteriormente.


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Cuadro 33: Índices SIL por enfermedad del hijo ISAPRE

250

200

150

100

50

-

I n d i c e B a s e 1 0

0

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Licencias Hijo x Cotizantes Días x Licencia Costo x Día


En este tipo de subsidio que es pagado por el Estado, las Isapres se comportan en forma similar al FONASA y

con un nivel de eficiencia en el control muy inferior al que ejercen de los subsidios que pagan con cargo a los

recursos que administran directamente. El FONASA tampoco controla el otorgamiento de este beneficio y dado

que también tiene un marco de incentivos perverso, se produce en ambos casos un uso abusivo y/o da cuenta

de la falta de cobertura en otros beneficios sociales que tienen que ver con el cuidado del menor de 6 meses

(falta de salas cuna). Sin embargo, cabe señalar que el país ha aumentado con gran esfuerzo la cobertura de

salas cunas y jardines infantiles y no se nota todavía un cambio en la tendencia, por lo que es obviamente un

sobre uso del beneficio lo que algunos líderes políticos pretenden resolver por la vía de extender el post natal a

6 meses situación que no implicará un mayor gasto al que actualmente realiza la sociedad, por el contrario éste

se sincerará, pudiendo tener efectos en los niveles de ocupación de las mujeres.

Algunos Comentarios a modo de Conclusiones de esta Década

Es evidente que durante estos años se ha incrementado el gasto en salud en ambos subsectores, el público

y el privado, las razones están vinculadas en parte a los cambios en el perfil demográfico y epidemiológico y

también al desarrollo y cambios en la medicina y tecnología disponible, pero fundamentalmente se explican

porque en ambos subsistemas no ha habido cambios en el modelo de atención de manera de poder influir

en forma eficaz sobre la incidencia de enfermedades crónicas, pero, por otro lado, está el incremento de la

frecuencia de uso de los servicios de salud y prestaciones médicas al no utilizar soluciones costo efectivas. Otra

razón tiene que ver con los modelos de compra que actualmente se utilizan como es el caso (principalmente

en el subsector privado) del pago por acto médico que estimula el uso de servicios y el incremento del precio,

lo que redunda finalmente en un fuerte incremento de los costos de los servic

ENF316-2 m1 s2 Bicentenario

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