McLaughlin Bennett

System 4.0™APUNTES DEL CURSO

Enero 2016

CONTENIDOS

Bienvenidos a los cursos 3

La historia hasta ahora 4

Cementado indirecto 5

Reduciendo LMBs 5

La precisión del bracket 6

Mejores arcos de trabajo 6

Soporte de anclaje 7

La vía aérea 7

Reducción del esmalte 8

Versatilidad mejorada 8

La ‘Revisión del Progreso’ 9

Protocolos de acabado 9

Bracket y tubo Rx 10

P & Rs del Sistema 4.0 11

Educación continua 12

Manteniendo lo mejor... mejorando el restoRealizando la actualización de MBT™ a Sistema 4.0™

SYSTEM 4.0™

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La simplicidad – la máxima sofisticaciónLeonardo da Vinci

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¡BIENVENIDOS A LOS CURSOS!La filosofía MBT™ ha tenido un gran éxito, y es considerado por muchos como el método de tratamiento líder en el mundo de hoy. Sin embargo, lo lanzamos junto con el Dr.Trevisi en la AAO en Filadelfia en 1997, hace casi 20 años, y las cosas han avanzado desde entonces.

Ha sido el trabajo de nuestra vida el desarrollar un sistema de tratamiento ‘ideal’. Sistema 4.0™ es la última versión, y fue lanzado en marzo de 2014. Contiene todas las mejores características de MBT, pero incluye importantes avances en 10 áreas clave:

• Cementado indirecto

• Reduciendo las descalcificaciones

• Precisión del bracket

• Soporte de anclaje

• Mejores arcos de trabajo

• Un enfoque en la vía aérea

• Eficiencia en la reducción de esmalte

• Versatilidad mejorada

• La ‘Revisión del Progreso’

• Protocolos de acabado

Es posible que desees considerar introducir algunas de estas mejoras.

Recuerda, si no estamos realizando cambios, ¡no estamos progresando!

Esperamos tener el placer de trabajar con vosotros en los cursos.

John Bennett & Rick McLaughlin

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System 4.0™ APUNTES DEL CURSO

LA HISTORIA HASTA AHORA...1970s y el trabajo de AndrewsAndrews presentó su hito de las “Seis Llaves” en 1972 e introdujo el aparato de arco recto, basado en su investigación. El mundo de la ortodoncia cambió para siempre.

1980 – 1989 Los años de la mecánica del tratamientoDescribimos nuestro trabajo sobre las fuerzas continuas ligeras y la mecánica de deslizamiento en una serie de documentos, el primero aparecía en 1989.

1993 El comienzo de la publicación de librosNuestro primer libro – ‘Mecánica en el Tratamiento de Ortodoncia y la Aparatología de Arco Recto’ –explicaba la mecánica en más detalle e incluía una selección de casos tratados.

1990 – 1996 Los años del diseño del bracketLos brackets de arco recto fueron rediseñados, manteniendo todas las ventajas, pero tratando las aparentes deficiencias. Esto implicaba menor tip, más control de torque, y muchos refinamientos en el detallado. También, se recomendó la versatilidad para simplificar la mecánica en un amplio espectro de situaciones clínicas.

1997 La presentación del segundo libro‘Manejo Ortodóncico de la Dentición con el Aparato Preajustado’ fue presentado en la reunión de Filadelfia de la AAO. Definía las especificaciones del bracket que han resistido la prueba del tiempo, y continúan siendo eficaces 19 años después.

1997 – 2001 Redefiniendo el sistema de tratamientoCientos de casos más fueron evaluados durante estos cuatro años, usando la mecánica recomendada y los brackets

2001 La presentación del tercer libroEl determinante Libro 3 fue publicado – ‘Mecánica Sistematizada del Tratamiento Ortodóncico’. Hubo más de 20,000 copias en inglés, y fue publicado en al menos otros 12 idiomas. Se convirtió en el libro de referencia de la mecánica en muchas universidades.

2005 – 2008 Los años confusosLos brackets de autoligado (BALs) y arcos de expansión estaban siendo promocionados sin ninguna evidencia clara de que esto fuera beneficioso para los pacientes o los ortodoncistas. Durante varios años esto socavó los valores de la especialidad de ortodoncia.

2010 La presentación del libro del bracketEl pequeño ‘Fundamentos de la Selección del Bracket Ortodóncico’ refutaba las afirmaciones de aquellos que promocionaban los BALs, y recomendaba volver a los brackets de aleta fresados por CNC. En aquel momento la especialidad ya estaba dándose cuenta y se estaba alejando de los BALs.

2014 La presentación del cuarto libro y el Sistema 4.0 ‘Fundamentos de la Mecánica del Tratamiento Ortodóncico’ fue presentado en marzo de 2014. (Ver la última página de estas notas). Se pone fin a la confusión de los últimos años, y define una filosofía de tratamiento mejorado para una nueva generación de ortodoncistas. Está disponible en ocho idiomas.

Copyright © John Bennett 2016

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APUNTES DEL CURSO System 4.0™

*McLaughlin RP, Bennett JC. Bracket placement with the preadjusted appliance.J Clin Orthod 1995; 29: 302- 11.

1 Cementado indirecto

La importancia del posicionamiento exacto de bracketsDespués de la introducción del aparato de arco recto en los años 70, basado en las investigaciones de Andrews, todo cambió. De repente, el posicionamiento de brackets se volvió sumamente importante.

En los días del arco de canto, el mejor resultado provenía de los mejores dobladores de alambre. Con el arco pre-ajustado el mejor resultado provenía de aquellos que pudieran alcanzar el posicionamiento de brackets más preciso, porque todo estaba construido dentro del bracket.

El concepto original era posicionar los brackets en la mitad de la corona clínica. Resultaba difícil conseguir precisión vertical ‘calculándolo visualmente’, y en los 90 los calibradores eran recomendados.*

En los 2000 se incorporó el uso de los calibradores con el sistema de cementado indirecto (IDBS). Esto trae beneficios tanto a los pacientes como a los ortodoncistas. El posicionamiento de brackets es más preciso, menos ‘tiempo del doctor’ es requerido, y el paciente tiene una mejor experiencia en la colocación del caso. Más detalle en la página 74 de ‘Fundamentos de la Mecánica del Tratamiento Ortodóncico’.

2 Reduciendo descalcificaciones

Sellando y protegiendo el esmalte de las lesiones por mancha blanca (LMBs)El tratamiento de ortodoncia puede causar la acumulación de placa alrededor de los brackets y aumentar el riesgo de lesiones por mancha blanca del esmalte*, pero se pueden tomar medidas para reducir este riesgo.

La superficie labial de cada diente puede ser completamente grabada, en lugar del grabado tradicional de una pequeña superficie debajo de la base del bracket. Después de aclarar y secar, se puede aplicar una capa protectora de sellador por toda la superficie labial de cada diente, como medida para reducir el riesgo de desmineralización.

Varios años de uso indican que existen beneficios por esta forma de uso del sellador, pero pasará algún tiempo hasta que los estudios lo confirmen. Más información en las páginas 72 y 73 de ‘Fundamentos de la Mecánica del Tratamiento Ortodóncico’.

*Sigurd Hadler-Olsen, Kristin Sandvik, Mohammad A. El-Agroudi, and Bjørn Øgaard 2012. The incidence of caries and white spot lesions in orthodontically treated adolescents with a comprehensive caries prophylactic regimen – a prospective study Eur J Orthod 34(5): 633-639

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System 4.0™ APUNTES DEL CURSO

*Cash A C, Good S A, Curtis R V, McDonald F. 2004 An evaluation of slot size in orthodontic brackets – are standards as expected? Angle Orthod. 74: 450-453

Correct in-out?

Parallel sides

.022?

4 Mejores Arcos de trabajo

Control de la sobremordida y torqueTambién ha habido avances con la calidad y precisión de los arcos de acero, lo cual es un gran paso hacia adelante. Arcos con un templado aumentado aportan nuevos estándares de control de la sobremordida, torque y forma de arcada, y se han terminado con diamante para un pulido más suave. Los ganchos en forma de bola realizan un mejor desempeño que los anteriores ‘postes’. El nuevo tipo de gancho es de latón macizo rematado con un extremo en bola. Es más confortable para el paciente que los ganchos anteriores, y la colocación de los elásticos es más fácil.

3 La precisión del bracket

El cambio a CNC para la precisión y el correcto in-outDurante los años 90 usábamos brackets fresados que eran fabricados con la suficiente precisión para el adecuado control dentario. El fresado, es considerado un proceso de fabricación preciso, bien creando el bracket y cortando el slot con máquinas convencionales de fresado, o más recientemente, usando control numérico por computadora (CNC).

El sistema de tratamiento tuvo una amplia aceptación, pero dos factores cambiaron la situación para peor:

En primer lugar, la evolución de la aparatología dio lugar a una demanda de brackets más pequeños, pero el cambio a brackets de tamaño medio coincidió con un alejamiento del fresado, y un cambio al moldeo por inyección a metal (MIM). Con los brackets pequeños había menos control dentario, bien por el tamaño y/o por el proceso de fabricación. Brackets fabricados de esta manera pueden ser precisos, pero se requiere experiencia y un buen control de calidad, y muchos han demostrado ser inexactos*.

En Segundo lugar, los brackets de autoligado (BALs) y arcos de expansión estaban siendo promocionados durante varios años de confusión entre el 2004 y el 2009, sin ninguna evidencia clara de que estos fueran beneficiosos para el paciente o el doctor.

Varios tipos de autoligados fueron evaluados, pero no funcionaban bien con la mecánica recomendada. En 2009, queríamos brackets más exactos, con un correcto in-out, y volvimos a los brackets fresados con aletas. También optamos por trabajar con Opal, que es una división de Ultradent, dirigida por un dentista, Dr. Dan Fischer. Él es una figura muy respetada por su enfoque ético y su contribución a la formación odontológica por todo el mundo.

Opal está a la vanguardia de la tecnología con el nuevo método (CNC).

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APUNTES DEL CURSO System 4.0™

Nasal airway?

RME

6 Un nuevo enfoque en la vía aérea

Aparatología Funcional y EMRComo ortodoncistas tenemos la responsabilidad de mantener o mejorar la vía aérea durante el tratamiento, y ya existe un mayor énfasis sobre esto. Es un servicio al paciente para mantener una conciencia sobre las vías aéreas y los trastornos del sueño, y realizar averiguaciones sobre esto durante el registro del historial y el examen clínico. Si existe una respuesta positiva a estas cuestiones, entonces se evaluarán las referencias.

Si una expansión rápida del maxilar o aparatología funcional* están incluidas en el plan de tratamiento, se puede esperar alguna mejora en la vía aérea, junto con los cambios ortodóncicos.

Bennett J. 2006 Orthodontic management of uncrowded Class II division one malocclusions in children. Mosby ISBN-13 07234 34263

5 Soporte de anclaje

DATs y miniplacasEs sencillo combinar DATs o miniplacas con el método de tratamiento, y no hay ninguna necesidad de cambiar la aparatología o la mecánica. Minitornillos pueden emplearse en varias etapas del tratamiento, si un anclaje absoluto es necesario. Pueden servir para anclar un molar durante la nivelación y el alineamiento, o pueden soportar el uso de elásticos o muelles durante la mecánica de deslizamiento, pero existe una preocupación acerca de la tasa de fracaso, que han sido recientemente registrada en un 22% (maxilar) y 31% (mandibular)*.

Miniplacas quirúrgicas son una opción eficaz. Normalmente son colocadas por un cirujano oral, ya que la técnica de colocación es más invasiva que los DATs y requieren la elevación de un colgajo quirúrgico. Son muy fiables, con una tasa de fracaso menor que los DATs**.

*Bearn DR, Alharbi F 2015 British Orthodontic Society national audit of TADs: report of the first thousand placed. J Orthod. 42 214-219

**De Clerck EB, Swennen GRJ. 2011 Success rate of miniplate anchorage for bone anchored maxillary protraction. Angle Orthod. 81:6 1010-1013

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System 4.0™ APUNTES DEL CURSO

8 Versatilidad mejorada

Nuevas opciones de versatilidadLa Versatilidad reduce la necesidad de doblado de alambre y mejora la eficacia del tratamiento. Nuevas opciones se describen en el capítulo cinco e incluyen:

• Puede ser útil invertir el bracket del incisivo inferior (para conseguir un torque +6°) en algunos casos de Clase III para prevenir una indeseable retroinclinación de los incisivos inferiores. Esto también puede ser útil en casos donde la pérdida de anclaje molar sea necesaria o donde un único incisivo inferior esté proinclinado.

• En algunos tratamientos de Clase III es útil cambiar de izquierda a derecha los brackets de los caninos inferiores. Esto cambia el tip de +3° a -3°y puede hacer la mecánica más fácil.

• Para un control radicular adecuado con caninos superiores ectópicos vestibulares, el bracket de torque -7° no es realmente apropiado, y funciona mejor cuando es invertido para conseguir una opción de +7° y llevar la raíz a hueso medular.

Class III elastics

Active tieback

Normal -6°

Inverted +6°

7 Eficacia en la reducción del esmalte

Relief of crowding in non-extraction cases.Managing situations where ‘the teeth do not fit’.La Reducción interproximal del esmalte (RIP) está adquiriendo cada vez más importancia en la ortodoncia, y es muchas veces el método elegido para tratar casos de apiñamiento leve, especialmente en casos adultos. Esto trae un nuevo enfoque sobre la necesidad de la eficiencia. El capítulo 9 del libro analiza técnicas apropiadas y explica que el procedimiento es seguro si se lleva a cabo correctamente*. Proporciona recomendaciones sobre la cantidad de esmalte que puede ser retirado de forma segura.

Un tratamiento cuidadoso del tamaño dentario es necesario en muchos casos para conseguir una oclusión ideal. En las fases de acabado, después de la corrección del torque incisivo, resalte y sobremordida, se suele ver algún espacio en una arcada (más frecuentemente en la superior) debido a las discrepancias del tamaño dentario. Esto se trata mediante la reducción del esmalte o con una reconstrucción con composite, o por una combinación de estos dos procedimientos, y una RIP eficaz es necesaria.

*Zachrisson BU, Nyøygaard L, Mobarak K 2007 Dental health assessed more than 10 years after interproximal enamel reduction of mandibular anterior teeth. Am J Orthod Dentofacial Orthop;131:162-9

*Zachrisson BU, Minster L, Øgaard B, Birkhed D 2011 Dental health assessed after interproximal enamel reduction: Caries risk in posterior teeth. Am J Orthod Dentofacial Orthop 139:90-98

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APUNTES DEL CURSO System 4.0™

10 Protocolos de acabado

Asentando el casoLas fases finales de un tratamiento ortodóncico pueden ser un momento desafiante para el ortodoncista, y esto fue identificado en una fase temprana*. Con el fin de mejorar la efectividad, y evitar citas innecesarias un protocolo es recomendado para las fases finales. Se puede gestionar en tres pasos:

• La corrección de errores realizados antes del acabado

• Sobrecorrección de las características más importantes de la maloclusión

• Asentamiento del caso

Cuando se acabe el caso, es importante minimizar los cambios negativos que puedan acontecer mientras los dientes asientan. ‘Opciones frecuentes’ están disponibles y descritas en detalle. Estas son opciones frecuentes para la arcada superior e inferior durante el asentamiento. Son empleadas en distintas combinaciones, dependiendo de las necesidades del caso.

* McLaughlin RP, Bennett JC. Finishing and Detailing with the Preadjusted Appliance System. 1991 Journal of Clinical Orthodontics, Vol. 25, pp. 251-264

9 La ‘Revisión del Progreso’

Hacer el tratamiento más fácil en las fases de acabadoDurante el tratamiento, y después de que los movimientos dentarios principales se hayan conseguido, una cita más larga de lo normal, ‘revisión del progreso’, es recomendada. La duración de ésta varía en función del caso, y es conocida informalmente como el ‘Momento de la limpieza’. La posición de los brackets y otros aspectos del tratamiento son cuidadosamente comprobados, algunas veces con la ayuda de radiografías y/o modelos de estudio de seguimiento. Los errores, son corregidos según se requiera y las necesidades actuales del caso se van registrando. Este sencillo paso facilita el acabado y normalmente reduce el tiempo de tratamiento.

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System 4.0™ APUNTES DEL CURSO

McLAUGHLIN BENNETT BRACKET RX

McLAUGHLIN BENNETT BUCCAL TUBES RX

UPPER Torque Ang Width In/Out .022R .022L

Central +17° +4° 0.132 0.041” 121-002 121-001

Lateral +10° 8° 0.105 0.048” 121-006 121-005

Cuspid w/hook

-7° 8° 0.127 0.021” 121-016 121-015

Cuspid w/hook

0° 8° 0.127 0.021” 121-012 121-011

Bicuspids w/o hooks

-7° 0° 0.117 0.029” 121-018 121-018

LOWER Torque Ang Width In/Out .022R .022L

Anteriors* -6° 0° 0.097 0.048” 121-061 121-061

Cuspid w/hook

0° 3° 0.128 0.020” 121-040 121-029

Cuspid w/hook

-6° 3° 0.128 0.020” 121-044 121-033

1st Bicuspids w/o hooks

-12° 2° 0.122 0.030” 121-046 121-035

2nd Bicuspids w/o hooks

-17 2° 0.122 0.034” 121-054 121-043

UPPER Torque Ang Width In/Out Rotation .022R .022L

1st Molar -14° 0° 4.4mm 0.030” 10° 820-002 820-001

2nd Molar Mini tube

-14° 0° 2.5mm 0.030” 4° 820-014 820-013

LOWER Torque Ang Width In/Out Rotation .022R .022L

1st Molar -20° 0° 4.4mm 0.030” 0° 820-006 820-005

2nd Molar Mini tube

-10° 0° 2.5mm 0.030” 0° 820-018 820-017

*Por favor ver nota en página 11.

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APUNTES DEL CURSO System 4.0™

P & R SOBRE TRABAJAR CON EL SISTEMA 4.0

Me gusta la idea de la ‘Revisión del progreso’. ¿En qué fase se realiza?No hay una fase fijada. En casos de no-extracción rutinarios normalmente lo realizamos cuando estamos preparados para pasar a arcos de trabajo. En casos más desafiantes, donde existen grandes movimientos dentarios requeridos, o en casos de extracciones, la Revisión del Progreso normalmente se realizará más tarde en el tratamiento. Esto puede ser hacia el final de cierre de espacios, o después de que la relación incisiva se haya corregido.

Los brackets incisivos inferiores parecen un poco gruesos. ¿Es esto correcto?La mayoría de los brackets actualmente disponibles no tienen un correcto in-out. Las dimensiones in-out de los brackets Avex™ pueden parecer un poco gruesas pero están basadas en las investigaciones de Andrews. En prácticamente todos los casos proporcionan un alineamiento ideal sin la necesidad de doblado de primer orden, particularmente en el segmento inferior labial.

Una vez aceptada la precisión de los brackets CNC, ¿esta precisión mejorada puede traer alguna desventaja? ¡Trabajar con brackets precisos es un cambio muy beneficioso! Consideramos que existe una necesidad de atención en tres situaciones clínicas:

(1) En algunos casos rutinarios puede haber una tendencia de las raíces de los incisivos superiores e inferiores a estar un poco hacia adelante.

(2) En casos de incisivo lateral superior palatinizado existe un riesgo de una sobrecorrección excesiva. En situaciones (1) y (2) el remedio es bajar de .019/.025 a un arco menor, como .017/.022.

(3) En algunos casos de no-extracción los doctores eligen usar brackets de torque -1° para los incisivos inferiores. Esto es una opción útil cuando el paciente se niega tener RIP, o en aquellos que no se haya llevado a cabo adecuadamente.

¿Qué tamaño de slot debería elegir; .018 o .022?La mecánica trabaja mejor con .022.

Estoy pensando en cambiar a cementado indirecto (IDBS). ¿Hay algún consejo?Absolutamente realizar el cambio es un buen movimiento. Es mejor trabajar con un colega que tenga experiencia con el cementado indirecto, pero hay algo de información en YouTube. No hay ninguna duda de que el cementado indirecto se ha vuelto más sencillo con los materiales más novedosos como son Lumaloc™ y Emiluma™, y la lámpara Valo™.

¿Debería pedir brackets con hook en los caninos y/o premolares?Actualmente no estamos abogando por hooks en los brackets premolares, pero muchos ortodoncistas encuentran útil que haya hook en los brackets caninos de torque cero. Los brackets caninos; superior de torque -7° e inferior de torque -6° se invierten a veces, dependiendo de las necesidades del caso, y por esta razón, hay gente que los pide sin hook. (La alternativa es cortar el hook.)

¿Necesito pedir tubos del Segundo molar de tamaño completo?Sorprendentemente, hemos encontrado que los tubos mini trabajan bien en prácticamente todas las situaciones clínicas.

Me gustan los nuevos los nuevos arcos de trabajo de acero inoxidable de alta resistencia con ganchos en bola. ¿Algún consejo sobre cómo usarlos? Parece que se comportan mejor y proporcionan ventajas respecto al control de torque, la mecánica del deslizamiento y la corrección de la sobremordida. Existen consejos en las páginas 89 a 92 del nuevo libro, incluyendo los cinco factores en el control de la sobremorida. En casos de sobremordida profunda, los arcos de trabajo se usan ‘planos’ durante los dos o tres primeros meses y encontramos que raramente se necesita añadir “anti Spee” si se siguen las directrices mencionadas.

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System 4.0™ APUNTES DEL CURSO

EDUCACIÓN CONTINUAEl nuevo libro en ocho ediciones

Inglés amazon.com / www.opalorthodontics.com

Japonés tsukagoshi@shofu.co.jp

Coreano james@thezon.com

Polaco www.grandortho.pl

Rumano www.dentalfocus.ro

Español www.ortodoncia10.com

Turco www.eksenmedikal.com.tr

Ucraniano www.grandorto.com.ua

EL PROGRAMA DE DOS-AÑOSEl programa de dos-años del Dr. McLaughlin se celebra en San Diego, en las nuevas instalaciones renovadas y ampliadas de la nueva clínica. Se imparte en seis sesiones (tres al año) en un periodo de dos años, www.mclaughlince.com. En él se enseña un abordaje exacto y eficiente en el cuidado del paciente usando protocolos de diagnóstico, tratamiento y manejo de casos, y va dirigido a ortodoncistas certificados que quieran ampliar su conocimiento del Sistema 4.0. Cada sesión dura entre 3-4 días e incluye presentación de casos, discusiones, y un segmento de taller práctico.

LOS CURSOS INTERNACIONALESNuestros cursos usan casos tratados para enseñar nuevas ideas y mostrar la facilidad de la mecánica. A través de los cursos nos mantenemos en contacto con colegas y recibimos su feedback y sugerencias. Esto nos ayuda en el desarrollo del concepto, y reconocemos con agradecimiento las contribuciones de los colegas ortodoncistas de todo el mundo.

Existen cursos disponibles de todos los niveles y esta imagen muestra un grupo de 200 ortodoncistas y estudiantes de postgrado asistiendo a un programa del Dr. Bennett en Madrid en mayo del 2014.

Copyright © John Bennet 2016