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Endometriosis

Dra. Meza

Es la presencia de tejido endometrial (glándulas y estroma) fuera de la cavidad uterina (cavidad, tejido peritoneal, trompas, ovarios, vejiga, recto, epiplón, pulmón). Dentro de los síntomas y signos más importante están: dispareuria, dismenorrea, disquinesia, disuria, dolor pélvico.

Porque aparece tejido endometrial fuera de la cavidad uterina:

Teoría de Samson que habla de la menstruación retrograda: aquellos úteros que se encuentran en RVF, tienden por posición o por gravedad a tener un escurrimiento de la menstruación a través de las trompas; esto es menstruación retrograda, que el útero en su contracción es incapaz de expulsar toda la menstruación a través del orificio cervical, y que en esta sangre tiene que drenar a alguna lado y lo hace por las trompas. A través de endoscopia que aquejan Dispareuria y dolor pélvico y logra demostrar que tienen implantes de endometriosis en el ovario, ligamentos uterosacros, y cavidad pélvica. No se logra demostrar que todas las paciente con menstruación retrograda tienen endometriosis. Esto justificaría la presencia de endometriosis en uno de los sitios mas frecuentes como lo es el ovario y los ligamentos uterosacros.

La teoría que habla de la estimulación hormonal: lo que habla es que en la endometriosis por ser tejido endometrial, es funcional y que responde a estímulos hormonales, entonces el crecimiento va depender de este estimulo hormonal que reciba ese tejido en las diferentes áreas de implantación. Esto se reforzó porque no se ve focos de endometriosis en mujeres premenarquicas y en mujeres postmenospausica. Estas placas de endometriosis se ha demostrado que tienen receptores positivos para estrógenos, progesterona, para andrógenos y que está demostrado que crecen por estimulación hormonal. Ósea que no solo llega y se implanta el foco, sino que por el estimulo hormonal a lo largo del ciclo menstrual esos focos de endometriosis van creciendo van proliferando sufren las mismas transformación que sufre el endometrio dentro del útero y sangran y eso justifica en parte un poco el dolor o la dismenorrea en la paciente con endometriosis. Esta sangre que sangra en estos sitios extrauterinos irrita el resto de peritoneo y producen dolor; y esa descamación igual que el endometrio libera una serie de sustancias inflamatorias que producen dolor. Es un tejido funcional que al exponerlo a un ambiente androgenico se atrofia ese tejido y la paciente mejora.

Otra teoría que nos habla que la paciente tiene que tener una disfunción inmunológica, que sea al final de cuenta la que permita que ese tejido anormal, para el peritoneo, para el ovario, para la vejiga, para el órgano que se este implantando sea capaz de llegar, entrar y crecer. En una respuesta inmunológica adecuada, ese tejido no debería de crecer ahí, esto es porque hay un trastorno en la respuesta inmunológica que permita que tanto el peritoneo como el ovario sean tejidos receptores; permitiendo la proliferación de ese tejido endometrial. Este tejido endometrial tiene propiedades especiales que permiten que penetre el tejido en donde está cayendo, pueda crecer y sostenerse de eso. Se dice que tiene una disminución de las células NK, que además en el líquido peritoneal hay un aumento en la concentración de leucocitos, macrófagos y LT; que permite que haya una condición especial en ese tejido peritoneal y la cavidad peritoneal. Y que además tienen un aumento en cantidad de los factores de crecimientos y citoquinas que permiten que en ese tejido; ese sustrato pueda crecer, además de que esta disminuida la respuesta de rechazo, hay sustancias o factores de crecimiento que van a favorecer el crecimiento de ese tejido endometrial.

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La metaplasia celomica, ciertos tejido principalmente el epitelio celómico; son transformaciones, que es un tejido que viene con una cierta predisposición para sufrir transformaciones, obviamente esta no van a ser rechazadas por el organismo y que entonces estas transformaciones van a permitir el crecimiento de estos focos de endometriosis. Esto justificaría la presencia de tejido endometrial tanto en hombres como en tejidos extraabdominales o extrapelvico como seria pleura, cerebro. Otras teorías que justifica la presencia de tejido endometrial es la teoría de diseminación linfática y diseminación vascular en otros órganos. Inyectar intravenoso tejido endometrial a conejas y logro producir y reproducir endometriosis en pulmón.

La teoría de von ricklenhausen dentro del proceso de desarrollo embrionario, puede ser que haya quedado restos de ciertos tejidos diseminados y que estos tejidos llegan a un momento que pueden ser activados por diferentes sustancias, y que permiten el crecimiento de estos focos sanguíneos.

Se ha estudiado los procesos que sufren estos tejidos a lo largo de este proceso de implantación y crecimiento. Lo primero que pasa es que el tejido llega se: adhiere , haya un proceso de invasión hacia el tejido donde está llegando, se da un reclutamiento de un gran proceso inflamatorio, va ver crecimiento o vascularización(angiogenesis) de ese tejido para que pueda ser viable, y al final responde a todos los estímulos hormonales y v lograr su proliferación . En la parte de la adherencia se supone que va participar el acido hialuronico, este va estimular a los CD44 que van estimular tanto a células del mesotelio peritoneal (lo hace más susceptibles), como el endometrio, permitiendo tanto de uno como del otro disposición de adherirse. El procesos de invasión va estar mediado por 2 tipos de sustancias, una van estar a favor de la invasión y otras van estar en contra de la invasión. Las metaloproteinasas son aquellas que van a estar a favor de la invasión son enzimas que van a degradar la matriz de las células y entonces van a producir la erosión o el rompimiento para permitir que comience la invasión de las células peritoneales, y estas otras las timp inhiben las metaloproteinas , lo que va pasar en estas pacientes que tiene un desbalance a favor de una gran producción de metaloproteinasas, estas van estar permitiendo que este tejido sean fácilmente erosionado e invadido, y las células endometrial pueda invadir y penetrar el tejido peritoneal. Estas sustancias que inhibe la metaloproteinasas van a estar disminuidas por lo que no se puede inhibir. Se ha hecho citología de líquidos peritoneales donde sus concentraciones de factores de crecimiento, de sustancias proinflamatorias, están favoreciendo el crecimiento. Esto refuerza la teoría del factor inmunológico, en el sentido de que haber menor actividad cito toxica, que va ver menos agresividad contra ese tejido que se está invadiendo, van a ver factores de crecimiento que van estar estimulando el crecimiento de este tejido y además de la metaloproteinasas van a permitir que ese tejido invada mas el peritoneo. Todo va a favor de que el tejido sea bien aceptado y no sea rechazado y que vaya a crecer por medio de los factores de crecimientos y también va la liberación de muchas sustancias que van a permitir la angiogenesis; y va ver una buena diferenciación hormonal. Hay un estimulo hormonal que permite el crecimiento de este tejido. La aromatasa, participa en la producción de estrógenos en las células de la granulosa permite o facilita el paso de andrógenos a estrógenos. Esto nos permite un microambiente a nivel ovárico mas estrogénicos que androgénico y que dependía de las concentraciones de la aromatasa; el éxito y el crecimiento de un folículo. El folículo con mayor cantidad de aromatasa es la que tiene mayor capacidad de producir mayor concentración de estrógenos, y va a lograr un pico de estrógenos más alto e iba hacer que ese folículo gane la competencia inicial del primer reclutamiento de los 5 o 7 foliculos; que se reclutan en cada ciclo menstrual. La teoría del factor endocrinológico que ciertas mujeres sobre todo aquellas con endometriosis moderada o severa se logro demostrar que en liquido peritoneal estas tienen una alta concentración de aromatasa. Además de todos los factores adecuados para el crecimiento del endometrio, tienen grandes concentraciones de aromatasa para que se haya un ambiente peritoneal

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predominantemente estrogénico, que al final favorece el crecimiento y la proliferación del endometrio. El que no tiene endometriosis, no tienen altas concentraciones de aromatasa.

Debe haber una influencia genética ya que se ha visto que 8% de las pacientes tienen un patrón familiar. No es tan evidente. Esto se le debería a un elemento multifactorial.

Hay diferentes variedades o formas de presentación macroscópica.

Lesión mas típica las lesiones negras azuladas, como en quemaduras de pólvora o azuladas. Indicativo de actividad de la enfermedad de hemorragia reciente y retención de pigmentos en la capsula. Lo que sugiere es que hay un proceso inflamatorio en líquido peritoneal debido al sangrado en forma activa de esa lesión. Se le puede encontrar en pared abdominal anterior, las paredes pélvicas, sobre el trayecto de los ureteros, en los ligamentos uterosacros, ovarios, vejiga, recto, epiplón, diafragma; que están muy activas.

Las lesiones rojas o sutiles, el sangrado está totalmente activo parece que el sangrado está sucediendo en ese mismo momento. Son lesiones en llama, tienen aspecto glandular, estas lesiones son las que más adherencias producen, por esa gran cantidad de actividad que están teniendo en ese momento. Cuando se encuentra una pelvis congelada llena de adherencias, lo que nos indica que algún momento esta paciente pudo tener este cuadro abdominal que no fue diagnosticado en su momento. Uno de los órganos que tienden a hacer más adherencias es el ovario. Esto restringe la ovulación.

Las lesiones sutiles son tipo blanquecina, pueden verse amarillentas, grises, esto habla de un procesos que ya está inactivo, que ya se dio toda la respuesta inflamatoria que ya paso el evento agudo. Microscópicamente estas lesiones tienen gran cantidad de fibrosis. Pura cicatrización del tejido y muy poco estroma.

Lesiones de café amarillo, lo que nos habla es que este proceso no es tan inactivo, la tonalidad se la va dar las diferentes transformaciones que va dar la Hb, en su proceso de degradación y esto le ve dar la coloración, y tienen alto componente de fibrosis.

Las lesiones en puntilleo o petequias, son difusas, difícil para manejar para el cirujano, produce más adherencias o mas fibrosis. Se hacen principalmente en vejiga, recto, recto sigmoides, ligamento redondo lo que hace difícil su manejo quirúrgico. Tienen componente sanguíneo y poco estroma. Estas lesiones son de manejo medico.

Están las lesiones no visibles, mediante la laparoscopia se observa que en la cavidad pélvica no hay lesiones visibles, donde macroscópicamente no encuentra nada, se observa microscópicamente que tiene focos de endometriosis. Hasta un 13% de las pacientes con lesiones no visibles, tenía focos de endometriosis.

Diagnostico:

Esto se hace por visualización directa de la endometriosis.

La prueba histológica que es 100% confiable. Puede tener procesos de cicatrización de en proceso inflamatoria o porque tuvo una peritonitis o una EPI; se encuentra una pelvis llena de adherencias y cicatrices severas que no fueran diagnosticado y tratados de forma adecuada. El diagnostico es histológico, y si no se cuenta con ello es macroscópico. Esto significa que la paciente por clínica por

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hallazgos US, y al examen físico, pueden sospechar que tienen endometriosis. Todas estas pacientes tienen que llevarse a estudio por laparotomía o laparoscopia.

El US vaginal o abdominal no detecta la presencia de lesiones pequeñas de endometriosis. La única forma en que ayuda es en las lesiones ováricas, que son los endometriomas; que son los quistes que forman la enfermedad en el ovario, y puede haber lesiones con características US compatibles con un endometrioma. Porque igual puede verse un teratoma, quiste mixto, solido líquido, no se puede asegurar por US que estas lesiones sea un endometrioma que comparten misma caracterisiticas. La resonancia magnetica no sirve tienen una falla muy alta; en este país y sus costos son muy altos, solo podría ver lesiones de más de 5 mm y estas lesiones podrían ser cualquier cosa. El endometrioma se describe por US como un pseudoquiste que invade el tejido ovárico. Ultrasonografica se ven zonas hipoecoicas en el interior del quiste. Es tan inespecífico que se puede pensar en un quiste hemorrágico, en un quiste dermoide, o en un tumor epitelial que puede ser benigno y maligno. Igual sucede con un US vaginal junto con doppler nos va decir que ese quiste tiene bajos flujos. Si se hace un US vaginal y lo aspiramos eventualmente, la aspiración además de ser un procedimiento riesgoso y se ocupa de manos experimentadas hacer el procedimiento; se puede estar aspirando un cáncer intestinal, además de si esta con un Sd adherencial corre el riesgo de perforación de órganos cercanos; atravensando recto o cualquier otra asa intestinal; en todo caso lo único que no serviría es para hacer el diagnostico no el tratamiento. El tratamiento de los endometrioma es un tratamiento quirúrgico, drenaje del quiste no es aspiración.

Conclusión

No existe una técnica de gabinete que nos haga diagnostico, la RMI es muy caro, siempre se requiere de una laparoscopia que idealmente va ser lo mejor ya que es mínimamente invasivo. Y en este caso la RMI ayuda a buscar lesiones pequeñas para ir a cauterizar directamente.

Diagnostico

Siempre se va requerir dentro de lo invasivo laparotomía o laparoscopia.

Laboratorio

La aromatasa p 450; convierte los c19 en estrona, es un marcador pero también está presente en otras enfermedades hormono dependientes, que también presente o aumentada en pacientes con miomas, o con adenomiosis, y que no sirve ya que no es específica para la enfermedad.

Metrio test es una biopsia de endometrio donde compara con una muestra de sangre; hace una proporción entera de concentración de linfocitos T, NK, macrófagos pero no es especifica.

Glucodelin es una proteína placentaria

Los anticuerpos antianhidrasa carbónica

El ca 125 es uno de los más utilizados pero tampoco es específico para enfermedad, pero puede ser útil al igual que para el cáncer de endometrio nos puede servir seguimiento de la enfermedad. El seguimiento posoperatorio se le puede hacer un ca 125 cada 3-6 meses cada año, si el ca 125 disminuyo y eventualmente vuelve a subir, se puede hablar de actividad de la enfermedad. Y esta va aumentar en los primeros días del ciclo menstrual. Es una sustancia producida en todos los tejidos derivados del

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epitelio celómico y se va ver aumentada en apendicitis, pericarditis, en cualquier procesos que produce irritación del peritoneo.

Endometriosis e infertilidad

Se dice que un 25-50% de las mujeres infértiles tienen un grado de endometriosis. Y no todas las paciente infértiles tienen endometriosis. De todas las mujeres que se les ha demostrado por laparoscopia que tienen endometriosis solo un 30-50% podrían ser infértiles (infecundas). Esto dice que no todas las mujeres con endometriosis son estériles.

Mecanismos propuestos de infertilidad:

Distorsión anatómica: en la pelvis de la mujer, esto focos activo de endometriosis producen mucha distorsión, mucha respuesta y muchas adherencias. Muchas veces las trompas (obstrucción tubarica) están totalmente limitadas; en su motilidad (transporte de ese ovulo), para que llegue a la cavidad endometrial, esta como un chicle totalmente colapsada, doblada o obliteradas, por ende hay un trastorno anatómico, que impide que se dé la fertilidad; por la vía natural, y esta mujer puede ser candidata para la fecundación invitro.

Anovulación, insuficiencia del cuerpo lúteo

Hiperprolactinemia o galactorrea

Sd de folículo no roto: este ovula, logran un folículo exitoso, pero la capa del tejido que protege el ovario, no permite que el folículo se rompa fácilmente.

Disfunción inmunitaria: tiene unas alteraciones en su microambiente folicular, que hacen que ellas produzca folículos y óvulos alterados genéticamente y que no les permite logra un embarazo. Cuando se llega a esta condición ya difícilmente esta paciente se va poder embarazar. Y en la endometriosis severa se hace un invitro y se embarazo con todos, sus adherencias, y otros daños pero logro el embarazo.

Abortos espontáneos

Hay que estudiar siempre otras causas de infertilidad

En esta paciente se demostró que tienen una baja capacidad de implantación y por esto una baja capacidad de embarazo. Debido a una alteración del microambiente folicular, que da un embrión deteriorado (y que no da sustrato adecuado) y con ello una alteración de la implantación.

Se le realizo fecundación in vitro (IVF), a mujeres con endometriosis tuvieron tasas de embarazo más bajas en un 50% que las sanas. Tratamos de evitar y aun así ellas sufrieron abortos. Lo que hay un microambiente alterado que no permite una buena implantación. Estas pacientes tienen un número menor de blastomeras que se detuvieron en su crecimiento con más embriones alterados en las mujeres con endometriosis que en las mujeres que no lo tenían.

Aquellas mujeres que se les puso sus mismos embriones tuvieron una alta tasa de aborto, sobre perdida de embriones mas alterados, las que se le dieron óvulos donados de mujeres sanas lograron tener

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embarazos un poco más exitosos, y esto nos ayuda a entender que estos embriones, folículos y óvulos ya vienen alterados.

Endometriosis severa con huevo donado sano no afecta implantación.

Conclusiones

El pobre resultado de IVF por reducido el número de oocitos sanos recuperados lo que hace que los embriones transferidos sean de menor calidad. Alteración propia

El mejor embrión seleccionado llevara al mejor resultado independientemente del grado de endometriosis.

Endometriosis se clasifica en leve moderada severa. Buscar y estudiar.

Nunca existe correlación entre la severidad de la enfermedad, con severidad de pronóstico de la fertilidad, ni con severidad pélvica. Esto nos dice que la paciente puede tener endometriosis severa sin tener manifestaciones de la enfermedad. Y puede suceder lo contrario con una paciente con endometriosis mínima, con una dismenorrea severa o de infertilidad.

Tratamiento:

Si no se puede hacer un diagnostico se puede hacer la prueba terapéutica, si lo que aqueja es dismenorrea, dispareuria, se le hace el mismo test que las mujeres con SUA. Darles un poco de ACO por 3 meses para ver si responden o no al dolor, si en buena teoría, si hay una buena respuesta al dolor al suspender los ACO, si esa paciente continua bien nos descarta la endometriosis. Lo que está haciendo con los ACO, y no sé que tiene endometriosis; sospecho que podría tenerla, con los ACO yo evito que este endometrio extrauterino, crezca y no se active. Bajo tratamiento ella debería de estar mejor que sin tratamiento y al suspender el tratamiento, después de 4 meses de tx se supone que debería volver el dolor. Por que se van a activar; tal vez no inmediatamente, pero poco a poco se va a volver a activar los receptores de estrógenos en los focos de endometriosis. Si al suspende la prueba terapéutica se presenta dismenorrea se debe hacer una laparoscopia o laparotomía (porque está diciendo que hay persistencia del dolor una vez suspendido el tratamiento o una vez que inicia el estimulo hormonal).

Los AINES para reducir el proceso inflamatorio idealmente que comience de dos o tres días antes de que le venga la menstruación. Para que el momento que le baje la menstruación no tenga tanta inflamación. Se puede iniciar con esto si no hay respuesta, se le puede dar con ACO. Se puede iniciar con ACO

Inhibidores de cox 2 son más efectivos pero más caros: ibuprofeno y naproxeno.

ACO vrs agonistas GnRh y al final estos lo que hacen es bloquear el eje. Para que no haya estimulo sobre los focos de endometriosis. En cuanto dispareuria y dolor pélvico no va ver ninguna diferencia. Estos medicamentos son muy caros, por eso es más fácil usar ACO que estos; en cuanto a dismenorrea no. Cuando se les da continuamente solamente cuando se tiene diagnostico de la enfermedad; se les va dar de forma continua para que suprima el EHH ovario y no haya estimulo hormonal, sobre esos focos de endometriosis, esto se hace por 6 meses sean ACO continuos que no para uno de otro para que no menstrué. Sean agonistas de GnRh, sea depoprovera; no más de 6 meses por que se le está produciendo una menopausia. Si se extiende por más de 6 meses el hueso es el que va sufrir; y va a comenzar a resentir osteoporosis. Y va a sentir síntomas menopáusicos:

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Bochornos, resequedad, y los efectos secundarios de cada uno de los medicamentos.

Si no se ha operado se le da 3 meses de tratamiento y se le puede cambiar por otro tratamiento más agresiva, mientras se espera la cirugía. El tratamiento de elección propiamente de endometriosis por diagnostico es el danazol, que es un tratamiento que en un 95% se va sacar del hospital, pero esto si hay diagnostico de endometriosis, esto produce un ambiente androgénico, logrando una atrofia de este tejido endometrial, extrauterino y va suprimir la LH y la FSH y nos va dar amenorrea. Esta viene en presentación de tab de 200mg y dependiendo de la severidad de la enfermedad, si es minima o leve se le debe dar de 200-400mg bid, pero si la paciente tiene una endometriosis de moderada a severa, no vamos a bajar la dosis a menos de 600 mg por día (1 tab cada 8 horas), si es severa hasta donde lo pueda tolerar 800mg (dosis máx.); al primer mes se le da 600 mg y luego los siguientes se le da 800mg. Produce bochornos (50%), acné (30-60%), aumento de peso y retención de liquidos (50%), calambres musculares (30%), disminución del tamaño mamario (25%), hirsutismo (15%), voz ronca (8%), sangrado (40%). Tiene que tomarlo por lo menos 6 meses.

Las progestinas pueden bloquear el eje se utiliza a dosis altas. Institucionalmente hay tab de 5mg, si necesita 50-100mg se toma, muchas pastillas, una dosis de 100 mg al día equivale a una tab de danazol. Durante 6 meses.

La otra opción es la depoprovera dosis de 150mg que van estar depositadas en el organismos cada 3 meses. No van ser sensibles a estimulo estrogenico. Es válido para el bloqueo de los receptores de estrógenos como para la respuesta endocrina.

Los DIU con progesterona mejoran en un 85% pero no es un método utilizado.

Los agnonista GnRH produce una regulación en bajo de todas las hormonas, no hay diferencia entre los diferentes tipos de administración, los hay por vía SC (zoladex), IM (luprom), spray nasal (synarel) este es el más caro. Una dosis 75000 colones. La opción es la bimestral que vale 15000 mil.

Todos estos medicamentos que bloquean el eje van a producir resequedad vaginal, perdida de la densidad ósea. Eventualmente si está muy sintomática se le puede dar TRH, que le mejora un poco los síntomas, y no va a estimular el endometrio. Esas dosis de de premarin de 0.625 mg mas provera 2.5mg c/d.

Tratamiento quirúrgico

Cauterización y resección de los quistes, quitar toda la pseudocapsula del endometrioma, después de eso se le tiene que dar tratamiento médico; si no han podido tener hijos se les hace el tratamiento quirúrgico y luego se les manda a embarazarse. 6 meses de tratamiento. Inductores de ovulación en el momento de que tenga menos focos de endometriosis, si no desea embarazo después de los 6 meses de tratamiento, se le pasa a ACO. Y se mantenga hasta deseo de embarazo.

Si es una mujer perimenopáusica o tiene parida satisfecha; y es una endometriosis moderada a severa, eventualmente tratamiento definitivo de quitarle el útero y los ovarios. 35 años con paridad satisfecha y endometriosis severa se le quita útero y ovario. Se le puede dar TRH. El síndrome adherencial después de la cirugía radical, puede que siga con dolor.

Laparotomía (severo y hay que histeromizarla) o laparoscopia (es de elección y mínimo invasivo). Algunas veces se prefiere hacer la laparoscopia y dar tratamiento médico para reducir la enfermedad y

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hacer histerectomía. La cirugía abierta puede ser conservadora solamente cauterizar, puede ser histerectomía solamente. Todos los endometriomas se quitan; en intestino u otros órganos resecciones de vejiga, la resección los nervios como la neurectomia presacra, laparoscopia es el tratamiento de elección, si ya tiene mucho componente del dolor no va ver mucha mejoría.