Tema 18 EndometriosisDra. María Alejandra Meza MoraOscar Alvarado Zeledón

Definición:Se define endometriosis como la presencia ectópica de tejido y estroma endometrial fuera de la cavidad uterina, asociado a dolor pélvico e infertilidadPatogénesis:A) MENSTRUACIÓN RETRÓGRADADescrita desde 1800 pero inmortalmente remarcada por Sampson en 1921 quien describió el famoso quiste de chocolate en el ovario como una lesión por endometriosis relacionado con dolor que coincide con la menstruación y coincidiendo con la posición en retroversoflexión del útero en las pacientes dio origen a la primera teoría sobre la patogénesis de endometriosis: La menstruación Retrógrada.B) METAPLASIA CELÓMICOLa siguiente teoría es la de la Metaplasma Celómica que explica la presencia de endometriosis en pulmón y cerebro, ya que dice que estas células derivadas del epitelio celómico sufren una transformación y se convierten en endometrio, produciendo un hemotórax o convulsiones catemeniales.C) GENÉTICA EN ENDOMETRIOSISOtra teoría habla de alteraciones genéticas, basado en que la endometriosis es de 6 a7 veces más frecuente en pacientes que tienen familiares de primer grado con endometriosis. Se sabe que las células de las pacientes con endometriosis son resistentes a varios genes reguladores de la apoptosis tales como la familia de proteínas Bc1-2/Bax y el sistema de proteínas ligando Fasfas, lo que explica porque las células de la endometriosis son resistentes a los macrófagos. Las buenas concentraciones de metaloproteínas ayudan enormemente en la invasión de este tejido ectópico. Se sabe que la endometriosis por lógica es estrógeno-dependiente, asimismo se ha visto que las pacientes con esta patología tienen exageradas respuestas de aromatasa ya sea por la SF1 (factor esteroidogénico 1) o por las PGE2. La estrona y el estradiol son producidos por la 17betahidroxiesteroideodeshidrogenasa, la cual hay de dos tipos la tipo 1 convierte la estrona al estradiol y la tipo 2 el estradiol a estrona, en el caso normal la progesterona estimula la tipo 2 no obstante en la endometriosis no hay de este tipo de enzima ya que no hay en las células de endometriosis no hay receptores b de progesterona.D) INMUNOBIOLOGÍA Y ENDOMETRIOSISHay además una disfunción biológica en las pacientes con endometriosis tal es así que por ejemplo los macrófagos y los monolitos en lugar de eliminar dichas células promueven su crecimiento por medio de la secreción de factores de crecimiento.Las células natural killer no está en máximas condiciones ya que su acción de eliminar células que tienen inmunoglobulina gamma ligada a sí no se puede llevar a cabo efectivamente por tanto no elimina las células endometriósicas.

Los linfocitos tanto T como B se encuentran aumentados en el líquido peritoneal y en el estroma endometrial por tanto confiere una defensa a ese tejido en crecimiento.Las citocinas proveen el crecimiento e invasión de este tejido. La Interleukina 1 ayuda a la proliferación mediante la liberación de factores de crecimiento, interleukina 6, interleukina 8 y además factores angiogénicos, y hace posible que burle el sistema inmune mediante la liberación de la molécula de adhesión intercelular 1. La interleukina 8, la proteína quimiotáctica monolítica 1 y el RANTES (Regulated and Activation Normal T-cell Expressed and Secreted) están asimismo elevado, así como el factor de necrosis tumoral alfa, y el factor de crecimiento vascular endotelial.E) MECANISMO DEL DOLORSe ha atribuido ha tres factores distintos:

1. La acción de las citocinas inflamatorias en el líquido peritoneal2. El sangrado directo e indirecto de los focos de endometriosis3. Irritación e infiltración directo de los nervios del piso pélvico.

Dado a estos procesos se ha asociado síntomas tales como dispareunia profunda, dolor en los ligamentos uterosacros, disquinesia además de dismenorrea.Se sabe además que el grado e intensidad del dolor no se correlaciona con la severidad de la endometriosis, y que muchos síntomas que se asocia con enfermedad leve se debe a la actividad cíclica.F) MECANISMO DE LA INFERTILIDADLa endometriosis se ha asociado comúnmente con la infertilidad ya que de un 20 a un 40% de las pacientes infértiles padecen la enfermedad. Se ha atribuido ha tres mecanismos:

1. Distorsión de la anatomía anexial que crea dificultad para captar al óvulo

2. Interferencia con el desarrollo del oocito o con la embriogénesis temprana

3. Receptividad endometrial disminuidaEn estas pacientes el pico estrogénico y el número de oocitos es menor.Epidemiología de la endometriosisLa mayoría estima que la endometriosis se encuentra entre 5-20% entre las mujeres con dolor pélvicos y cerca entre 20-40% de las mujeres infértiles y cerca del 3 al 10% de las mujeres en edad reproductiva. Aparece cerca de los 25-30 años y es rara en premenarca o postmenopáusia.Diagnóstico de EndometriosisA) DIAGNÓSTICO CLÍNICO1. Dismenorrea2. Disquinesia3. Dolor intermenstrual4. Dolor pélvico crónico5. Todo lo anterior asociado a la menstruación El examen físico de la paciente suele ser normalLa localización de los focos endometriosicos es múltiple:

a. Ovariob. Cuelloc. Cerebrod. Ojo

e. Parametriosf. Pulmóng. Tibiah. Hígadoi. Peritoneo

B) CA-125No es muy efectivo en el tratamiento de la endometriosis por el hecho de que tiene bajísima sensibilidad y se afecta desde el embarazo hasta una gastritis o un tumor de ovario. El nivel máximo normal es de 35 IU/ml.C) IMAGENOLOGÍAEl ultrasonido transvaginal puede ser usado para diferenciar la presencia de endometriomas ya que presentan característicamente una estructura quística con niveles bajos y difusos de ecogenicidad y una cápsula ecogénica posee un 90% de sensibilidad y un 100% de especificidad.La resonancia magnética es buena en cuanto a sangrado actual pero es muy costosa tiene un 70% de sensibilidad y un 75% de especificidad.D) PRUEBA TERAPÉUTICA Usando agonista de la GnRH como el acetato de leuprolide a 3,75mg IM por mes por 3 meses un 82% de las pacientes con endometriosis pueden mejorar.E) DIAGNÓSTICO QUIRÚRGICOUsando el Standard de Oro el cual es la laparoscopia con histología de lo extraído se pueden observar las lesiones clásicas azules negruscas llamadas en quemadura de pólvora o también lesiones atípicas tales como las blancas, rojas, vesiculares, amarillo-café, el endometrioma, es muy importante la laparoscopia ya que un 6-13% de las pacientes con hallazgos están asintomáticas.Tratamiento MédicoEl tratamiento médico está orientado hacia la disminución de una menstruación cíclica, lo que llevara a anovulación y al final al cese del crecimiento de los focos endometriósicosA) DANAZOLEs un isoxazol derivado de la 17 alfa etiniltestosterona cuyo mecanismo de acción es inhibir el pico de LH, disminuyendo los estrógenos y aumentando la cantidad de testosterona. Las dosis usadas en endometriosis van de los 600 a los 800mg diarios. Dentro de sus efectos secundarios están:

1. Aumento de peso2. Retención de fluidos3. Fatiga4. Disminución del tamaño mamario5. Acné6. Piel oleosa7. Hirsutismo8. Vaginitis atrófica9. Calores10.Calambres11.Desbalance emocional

B) PROGESTINASMuchas en el mercado disponibles para el uso en el tratamiento de la endometriosis.

1. Acetato de Medroxiprogesterona (Depoprovera) en dosis de 150mg IM cada 3 meses o de 20-100mg diarios vía oral.

2. Acetato de Noretindrona en dosis de 5-20mg diarios3. Acetato de Megestrel en dosis de 40mg diarios

Dentro de los efectos secundarios del tratamiento se encuetran:1. Aumento del peso2. Retención de fluido3. Congestión mamaria4. Sangrado en un 35-50% de los casos bien tolerado pero si ocupa

tratamiento sería estrógenos conjugados 1,25mg o estradiol 2mg diarios por 1 semana

5. Depresión en un 5% de los casos6. Disminución drástica del HDL en especial con el acetato de

noretindrona.C) ANTICONCEPTIVOS ORALESTal vez el medicamento más recomendado en la actualidad para las pacientes con endometriosis usándose en dosis de 1 píldora diaria en terapia continua por 6 a 12 mesesD) AGONISTAS DE LA GNRHEstos medicamentos se unen a los receptores de GnRH promoviendo un pulso lineal el cual no llega a estimular la FSH y la LSH. Se pueden administrar vía nasal o vía intramuscular.Los efectos secundarios son:

1. Calores2. Sequedad vaginal3. Disminución de la líbido4. Depresión5. Irritabilidad6. Fatiga7. Cefalea8. Cambios dermatológicos9. Depleción mineral ósea

Estos efectos pueden verse atenuados si aplicamos dosis mínimas de estrógenos y progesterona.E) GESTRINONAAndrogénico, antiprogestágeno y antiestrogénico. En la actualidad se consigue sólo en Europa se da en dosis de 2,5 a 10mg IM dos a tres veces por semanaF) EXPERIMENTACIÓNEn la actualidad se están estudiando las posibilidades de estudios con Mifepristona, Raloxifeno y Agonistas de la GnRH.G) INTENSIDAD DE LA ENFERMEDADEl Danazol disminuye el dolor y los síntomas entre un 40-90% de las pacientesLos agonistas de la GnRH tienen estadísticas similaresLas progestinas tienen una efectividad de cerca de un 50%H) INTENSIDAD DEL DOLOR.Disminuye cerca de un 90% en las pacientes que reciben Danazol.Los anticonceptivos orales tienen una efectividad de cerca de 75-90%La gestrinona tiene una eficacia de 90%

I) MANEJO DE LA INFERTILIDADNo hay evidencia de que el tratamiento médico ayude en el control de la infertilidad causada por la endometriosisManejo QuirúrgicoUsualmente se realiza una laparoscopía con electrocirugía unipolar o bipolar y excisional de las lesiones endometriósicas a excepción del endometrioma que suele drenarse y resecarse recurriendo cerca de un 7% de las lesiones en estas pacientes. La LUNA (Laparoscopic Uterosacral Nerve Ablation) no se debe usar ya que no se ha comprobado su benefirio. Si la paciente es rebelde al tratamiento quirurgico conservador el tratamiento definitvo sería la HAT más SOB (Histerectomía Abdominal Total más SalpingoOferectomía Bilateral)En un 60% de las pacientes tratadas quirúrgicamente por endometriosis no tendrán dolor en los 6 meses subsiguientes al procedimiento pero a los 6 años hasta un 75% puede presentar dolor. Un total de un 10-20% de las pacientes recurren totalmente por tres factores importantes:

1. Se conservaron los ovarios2. Quedaron restos de lesiones endometriósicas3. Estrógenos postquirúrgicos sin oposición

La fertilidad no suele verse afectada en forma positiva en las mujeres con endometriosis ya que se dice que 9 pacientes deben operarse para que 1 quede embarazdaEl tratamiento prequirúrgico no ha sido demostrado que ayude en nada.El tratamiento postquirúrgico disminuye las posibilidades de recurrencia y los síntomas posteriores.Una página de internet para recomendar a las pacientes para su mejor información es www.endometriosisassn.org