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ENDOCRINOLOGIA

Transtornos de la hormona ADH:ADH es una hr polipeptidica sintetizada en los núcleo supreaopticos y paraventricular del hipotátano y se lib en la hipófisis ant (neurohipofisis) unidas a neurofusinas. Se libera ADH aunque se seccione el tallo hipofisiarioFunciones de la ADH: regulan la secr del H2O libre, aum la permeab de túbulos colectores, por medio de las acuaporinas 2 dp de ½ hora de secretada. Efecta a la natremia no a la presión arterialRecept de ADH:

V1 arterial: vasocont V2 Túb colectores: Antidiurético V3 hipófisis: aum secr de ACTH

Concentración y dilución de la Orina: Asa Ascendente: impermeable al H2O / reabs NaKCl / genera H2O libreTúbulo Colector: determina la perdida o reabs de H2O con la acción de ADHConcent máx: 1200mOsm/Kg Dilución máx: 50mOsm/kgRegulación de la secr de ADH:

Hiperosmolaridad HiposmolaridadHipovolemia y Hipotensión HipervolemiaEstrés Drogas: Etanol, fenitoinaNauseasHipoglicemias agudasDrogas: nicotina, morfina

Hiperosmolalidad: gatilla su lib con peq cambios Ej: >280 aum en forma lineal siendo que la osmolalidad pl normal es 280-290. < 280 se suprime. Osmoreceptore hipotaminicos sensan la hiperosmolalidad pl que se conectan con los núcleos hipotamicos para liberar ADH y con el centro de la sedHipovolemia: Es un estímulo < sensible, se necesita una disminución del 10% de la volemia para liberar ADH y una dism de 10% de la Pa. Su aum no es lineal, por lo que cuando se gatilla prod aum de ADH > que la hiperosmolalidad. Los receptores de Pa y volemia estan en aurícula, Ao, senocarotideo que mandan impulsos al hipotálamoAmbos estímulos tienen un efecto potenciador.

Diabetes Insípida:Central: ADH por destrucción de + del 80% de las neuronas que la secretan. Causas: idiopática*, Tumores intra o supraselares, Qx talamo-hipofisiaria o TEC, enf infiltrativas o infecciosasNefrogénica: Resistencia a ADH. Causas: alt del Receptor V2, uso de litio, hipercalcemia, hipopotasemia, enf renales que interfieren en la concentración de orinaConsecuencia: Poliuria Hiposmótica (>40ml/kg/d) (<200 mOsm/Kg) / tendencia a la deshidratación hipertónica (285-290mOsm/kg) con Na de 140-145mEq/l) / Exceso de sed en personas con conciencia conservada / la ingesta de Na es = a la secreciónDD: poliuria psicógena y diuresis osmótica. La primera no toma H2O pura ni es de comienzo brusco como la diabetes insípida. Esta enf puede tener frenada la lib de ADH o tener baja concentración de la medula renal (Diabetes insípida central o nefrogénica)Diagnóstico: Test de privación Acuosa: Prod aum de Na pl, con diuresis diluida y baja de peso. Se diferencia si es Central o periférica midiendo ADH pl o adm desmopresina (DDAVP)FR: TEC, neurocirugía Tto: desmopresina o clorpropamida en DI central y tiazidas en DI nefrogénica. Síndrome de Secreción Inadecuada de ADH:De los hospitalizados 2.5% son SIADH y entre los hiponatremicos normovolemicos ½ son SIADH. Secreción inadecuada% elevada para la hipoosmolaridad, prod una hipoNa hipoosmolar euvolemica, con una orina mas concentrada que el plasma. El balance de Na (escape parcial a la accion de ADH) esta normal, por los mec que la mantienen: leve hipervolemia con flujo urinario elevado, supresion SRAA y aum PNA. Por lo que no hay edema ni HTA. Es forma otro punto de equilibrio donde la ingesta es igual a lo que se excreta. Para que se manifieste la enf se nec un aum de la secrecion de ADH, ingerir > 500ml/dLaboratorio: Hiponatremia leve (es una pseudohiponatremia por lo que no se debe dar Na) / aum de la osmolaridad urinaria / aum Na urinario por FG / BUN, crea y ac úrico por hemodilución y por aum de su Clcr / dism albuminaCriterios: Hiposmolaridad <300mmol/kg + hiponatremia

Osm urinaria > osm plasmatica U Na semejante al ingeridoSin otras causas que alt la dilusión de orina (funcion renal, suprarrenal, tiroidea n)Mejoría de la natremia a la restricción acuosaADH pl no suprimida. Test de sobrecarga de agua (eval osm pl y urinaria)Ausencia de edema, ortostatismo, deshidratacion

Sx de la hiponatremia: dependen de la velocidad de caida del Na140-130mEq/L: abolición de la sed, alt gustativas, anorexia, calambres130-120mEq/L: cólicos abd, naúseas, vómitos.

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<120 mEq/L: aum de peso y edema cerebral: debilidad, somnolencia, intranquilidad, confusión, delirio, desorientación, fasciculaciones y convulsiones. Sx de Intoxicación Hídrica: cuando la natremia es menor a 125 mEq/l: naúseas, vómitos, fasciculaciones, convulsiones, y comaDD: Hiponatremia dilucional (hipovolemia) ej: AdissonEstados edematosos: ICC, DHC con ascitis, IRC terminal, Hipotiroidismo Esatdos Hipetensivos: estenosis renovascular, uso de diureticosPolidipsia 1º: orina diluidaPseudohiponatremias: aum glucosa, TGCausas de SIAH: Cancer (CCP, Ca pancreas, linfoma de Hodgkin, LnH, timoma, Ca duodeno), Enf pulm (TBC, absecsos, neumonia, empiema, EPOC), Transtornos del SNC (Fx de craneo, hematoma subdural, hemorragia subaracnoidea, atrofia cerebral, encefalitis, meningitis), Miscelanias (PEEP+, LES, HTA renovascular), idiopaticoLas drogas y enf endocrinas a pesar de que el mec fisiopatológico sea similar, no son consideradas como causas de SIADH:Droga: clorpropamid, vincristin, ciclofosfamid, carbamacepin, anestes grl, tricíclicosEnf endocrinas: hipotiroidismo, insuf suprarrenal, insuf adenohipofisiaria Mec del SIADH:Tipo A: (20%) ADH aum, sin relación con la osmol pl. Enf malignas y no malignas.Tipo B: (35%) ADH aum proporcionada a la osmol pl (se secreta más ADH, frente a variaciones de la osmolalidad).Tipo C: (35%) Tiene un basal de ADH elevada y que sube cuando varía la osmolalidad.Tipo D: (10%) La ADH responde normal frente a la osmolalidad, pero el riñón resp más eficiente (más sensible a la ADH).Tto: restringir el consumo de H2O<500cc/d (para tener un balance hidrico (-)). Dism la accion de ADH: Carbonato de litio (antag Recept) / demeclociclina y fenitoina ((-) lib de ADH). Si no puede revertir la causa del SIADH

Intoxicación hídrica o Na<120: Furosemida 1mg/kg en. Se mide Na eliminado y se repone Hipertonico (0.1ml/kg/min de Nacl al 3% a velocidad lenta). Aum de 0.6mEq/h (14mEq/d) prod mielinolisis pontina central.Na >120mEq/l solo restricción de Agua (igual al de la diuresis). Luego al llegar a 135mEq/L dar igual ala diuresis mas las pérdidas insensibles

Aumento de volumen Selar: Tumor hipifisiarios: la mayoria son anteriores, extraselares o supraselares (craneofaringioma de la bolsa

de Radke) /macro > 1cm / micro < 1cm. Generalmente los tumores son adenomas primarios de la hipofisis, pero pueden haber metastasis

Silla Turca Vacia: Invaginacion del receso supraselar (con LCR) que aplasta la Hipofisis. Generalmente mujeres obesas HTA que consultan por cefalea o asociado a Qx

Hiperplasia Hipofisiaria por déficit de glandula efectora Vasculares: Aneurismas Inflamación de la Hipofisis o Granulomatosis

Manifestaciones: 1.- Efecto de masa:

Cefalea: por retracción de hueso y compresión de la duramadre Alteración del Quiasma Optico: Hemianopsia Bitemporal o cuandraptopsia o amaurosis unilateral Fístula de LCR por Sena efenoidal Compresión de III, IV, VI pares Compresión de la Neurohipofisis: DI central

2.- Hipersecreción: Prolactina 40% / No Funcionante 34% (peptidos, LH o FSH) / Hormona de Crecimiento 15% / ACTH 10% /TSH 1% 3.- Daño Hipofisiario: HipopituitarismoIncidentalomas Hipofisiarios: Tu >3mm, Quites, adenomas, hiperplasias, infartos, hemorragiasPatogenia de los Adenomas:Alteración genetica: oncogenes gsp en acromegalia (estimula al somatotropo) / genes supresores de tumores p53 o RB en Cushing 2º / alteración de la apoptosis?

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Hormona de Crecimiento y Acromegalia:99% por tumores de la Hipófisis (macroadenomas) monoclonales con activación de oncogenes gsp. (1% por paraneoplasia con liberación de FCH-RH). Su frecuencia va descendiendo. Evolución lenta.Diagnóstico: Fotos ve la evolución en 10-20años. Si el inicio es postpuberal produce acromegalia si es prepuberal, gigantismo. Características: cara: separación de los dientes, prognatismo, macroglosia, rasgos toscos, aumento del arco supraciliar, aumento de la naris, labios, aumento de los surcos de la cara / artralgias / aumento de las partes blandas, manos y pies/ debilidad muscular / HTA / tunel carpiano / Voz gruesa / organomegalia (tiroide) / diaforesis excesiva) / Transtorno de los Ciclos / impotencia 50% Efectos Sistémicos: Cardiovascular: HTA, Enf coronaria precoz, alt de la conducción y insuficiencia CardiacaArtrosis DegerativaVisceromegalia: Bocio nodular (1/3) Polipo o cancer de colon Alteraciones Metabólicas: Intolerancia ala glucosa, DM, dislipidemiaApnea de sueñoLaboratorio: Alteración Test de tolerancia a la glucosa 50%, DM 30%, hiperfosfemia 47%, hiperprolactinemia 40% (co-secreción), Aumento de la FADiagnóstico: TAC o RNM de la hipófisis. Aumento de IGF-I, Insupresibilidad de GH durante el Test de la glucosa, Respuesta anómala a TRH con liberación de HG (40% de los casos), Respuesta paradojala la hiperglicemia. No sirve la medición de HG porque tiene gran variedadTto: Qx transefenoidal / radioterapia asociada / drogas Bromocriptina o Octreotride (análogo a somatostatina

Prolactinomas y Hiperprolactinemia: PRL es una hr peptica secr por las cel galactoforas de la adenohipofisis, que son sens a estrogenos (aum cantidad cel y secr) y al embarazo. Su secr es (-) por dopamina lib del Hipotalámo. Estimulan lib de PRL: TRH hipotalámica, estres, succión y maduración del pezón y estrógenos. Niveles normales <20ng/ml mujer y <15ng/ml hombres. Efectos: Estimula lactancia en el posparto, actuando en tej mamario, estim crecim y secr de leche.Causas de Hiperprolactinemia: Prolactinoma*: 30% de los adenomas hipofisiarios. Insens de las cel lactoforas a DA / Microadenoma: 10mm (RNM) / Microadenoma >10mm (RNM, TAC) Acromegalia, CushingDrogas*: Bloq del R-dopa (fenotiazidicos, metroclopramida), depletores de Dopa (metildopa, resrpina), estrogenos e altas dosis, etcHipotiroidismo: Aumenta TRHEstados fisiologicos: Embarazo, stress, estim del pezon, al dormir, etcInterrupción del tallo hipofisiario y enf del HipotalamoIR crónica, Cirrosis, Sind de Ovario PoliquísticoIdiopáticoProlactinomas: Son tumores monoclonales de origen de novo. En autopsia 25% tiene microadenomas (40% con tinción PRL (+)). Evolución: lenta de microadenomas, no prod alt en el embarzo (crecen <5%)

Rápido de macroadenomas, crecen en el embarazoManifestaciones: Hipogonadismo Hipogonadotropo: Prolactina inhibe la liberación de gonadotrofinas de su pulsatilidad (GNR), lo que produce FSH y LH. Mujeres: dism de la función ovárica (acortamiento de la fase lutea, posterior% anovulacion, hipoestrogenismo), lactancia y amenorrea, pubertad retrasada (raro), deterioro del líbido, sequedad vaginal, infertilidad, galactorrea 30-80%, osteopenia (por hipogonadismo). Se detecta como microadenoma.Hombres: impotencia, galactorrea <3%). Frec presentacion por crecim de masa: cefalea y alt visuales (Tu > 10cm), hipopituitarismo. Exámenes: PRL pl, TSH, Test de embarazo. Prolactina <100baja sospecha Tu, 100-300 > posib, >300 alta% tumoral. RNM de hipofisis (sens con Tu >3mm)50% es por drogas o por estrógenos / si es por TSH o por IRC, el aum es leve (PRL no > 100ng/ml)50% se detecta tumor: microadenomas o macroadenomas; PRL entre 100-200ng/ml; macroadenomas tienen efecto de masa y causan hipopituitarismo; microadenomas no presentan sólo prod hipogonadismo.Tto: Agonistas de dopamina: Bromocriptina (dism la masa tumoral y PRL pl). Efecto2º: nauseas, hipotension ortostatica, mareos. Al 90% recupera el ciclo menstrual y el 60% de los macroadenomas dism de tamañoQx: fracaso Tto médico, macroadenomas en mujeres que buscan fertilidad, macroadenomas complicados

Hipopituitarismo: Falta prod de1 o + hr hipofisiariasCausa:

Destruccion: Tumor* no funcionante > 2cm, Yatrogenia(Qx, RT), Autoinmune (hipofisis, tiroide y suprarrenal), Vascular (Sheehan, apoplegia), Infec, Granulomatosis, infiltrativa (amiloidosis, hemocromatosis), Enf Inflam (sarcoidosis, TBC, hipofisis linfocitaria)

Alt desarrollo: aplasia o hipoplasia Desconeccion eje hipotalamo-hipofisis: trauma, Qx, seccion y de tallo (hiperPLR), tumores

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Destruccion del HipotalamoManifestaciones clínicas: dependerán de las hr que estén afectadas.Efecto de masa Tumoral: Defectos del campo visual: compresion quiasma óptico, hemianopsia bitemporal. Parálisis oculomotora: crecim lateral, compresion IIIº par con diplopia. Reactiv pupilar y el campo visual

conservados. Cefalea Comp hipotalámico: crecim cefálico, Sx: hiperfagia, regulación térmica alt, ciclo sueño-vigilia alt, etc. Apoplejía hipofisiaria: infarto Ag hmgico. Puede prod un sind como el de HTE.Alt endocrinas: secuencia de deficit: HG, LH y FSH, TSH, ACHT, PRL (destr 100%) GH: Jóvenes y niños: dism crecim, y alt metab (hipoglicemia, aum grasa corporal y dism musc). / Adultos: es

parte del envejecim fisiológico; su dism Ag puede no producir Sx o < resp al estrés (frente a hipoglicemia). LH y FSH: hipogonadismo hipogonadotrópico: Mujeres: dism activ ovárica (anovulación y dism prod de

estrógenos), amenorrea (1º o 2º) / Hombres: impotencia, infertilidad y dism del vello corporal / Niños/jóvenes: retardo o ausencia de la maduración sexual. Causa: dism aislada de GnRH por estrés, cambios peso, ejercicio y a aum de PRL

TSH: pérdida aislada es infrec. Prod hipotiroidismo 2º con TSH baja o inapropiada% normal. Atrofia de la gl y T3 y T4 bajas.

ACTH: su déficit aislado por uso prolongado de corticoides. Sx: fatiga, anorexia, dism peso, dism de la pigmentación, falta de la resp al estrés (fiebre, hipotensión, hipoNa). Déficit de andrógenos: hombres sin alt (por tener altos niveles de testosterona), mujeres: dism del vello púbico, axilar y libido.

PRL: sólo por destr de la gl. Sin imp clínica o falta de secr láctea. Seccion del tallo se prod hiperPRL.Laboratorio: hipoglicemia, hiponatremia.Test funcionales: 1.- Función hipofisiaria Test de TRH: TRH ev y se mide TSH (30-60 min dp.) en sangre. Resp normal: aumento de todas las hr. Daño hipotalámico: aum todas las hr pero en < cantidad. Daño hipofisiario: no se observa aum hr.Test de hipoglicemia insulínica: insulina ev y se mide GH y cortisol en sangre: Resp normal: aum de ambas hrs. Daño hipofisiario: no se observa aum hr.2.- Medición específica de c/ hr:GH: medición GH 30-60-90' dp de insulina o clonidina (el más común)PRL: PRL 10-20' dp de TRH o clorpromacina.TRH: T4, T4 libre y TSH.Gonadotrofinas: LH y FSHACTH: cortisol 30-60' dp de insulinaADH: test de privación de agua y medición de osmolaridad de suero y orina.Estudio de imágenes: TAC o RNM. Se pueden ver microadenomas (< 1 cm que dan alt por su función) y macroadenomas (> 1 cm prod efecto de masa y por ello causar el hipopituitarismo).Tto: Reposición de las hrs.AltGH: Suplementar HG sólo en niños (porque es muy cara).Alt Gonadotrof: mujeres: estradiol y progesterona / hombres: testosteronaAlt TSH: Levotiroxina 0,125 mg/día.Alt ACTH: Hidrocortisona 15-20 mg/día (se debe aum la dosis en stress).

Figura M1-1: Modificadores de la secreción de hormonas de la adenohipófisis.Agentes estimul

Gn RH GHRH TRH VIP CRH – ADH

Hr de adenohipóf FSH – LH GH TSH PRL ACTHAgentes inhibidores Somatostatina DopaminaSíndrome de Sheehan: Necrosis anterohipofisiaria postparto por un desequilibrio entre el volumen de la hipofisis y la irrigación portal de la hipófisis (tipo venoso) asociado a una hipotensión prolongada debido a la metrorragia en el parto o en el 3º trimestre.Sx: agalactia postparto, seguida de amenorrea 2º y Sx de HipopituitarismoAploplejia Hipofisiaria:Manifestación mas grave del Tumor Hipofisiario. Se prod un infarto del Tu con hmgia, necrosis y edema. Presentación brusca, cefalea intensa, vómitos, alt visuales, y eventual% coma. Frecuencia: 10% de los macroadenomas no tto. Tto: Qx

Tiroiditis:

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Exploración de laboratorio: Anatomia y Histologia: Eco alta resolución / RxTx de Parete Blandas / RNM / TAC / Punción de Nódulos

con Aguja Fina / Función y anatomia: Cintigrafia Cervical con I 131 o tegnecio: captación normal de 20%, hipo es < y en

hiper es >, avidez yódica en deficiencia ambiental de yodo. Nódulos Calientes: nódulo autónomo que frena TSH, Bocio difuso, Bocio multinodular

Función in vivo: estímulo de TRH: subrespuesta de TSH por daño hipofisisria o por frenación de T4, sobrerespuesta de TSH por T4 escasa / Captura de I 131 pre y post perclorato (bloq la capturación de I) normal captación constante y anormal dism de la radioactividad Ej Tiroiditis / Efectos Periférico: ECG, Colesterol, reflexograma aquiliano

Función in Vitro: T4, T4 libre, T3, rT3 / TSH y tiroglobulina / TRAB (Ac estimul de R-TSH) / Otros Ac / Yodo urinario (mide ingesta)

Autoinmunidad: Mas frec en mujeres, <4% de la poblaciónAntigenos posibles: R-TSH, enzima peroxidasa de la mitocongdria, Tiroglobulina Aticuerpos: Estimulantes TRAB / Inhibidores TRAB / citotóxicos: Ac antimitocondriales / sin efecto evidente: Ac anti tiroglobulina Características: Defecto de LT / especificidad del Organo / transmisión genetica Mec: Humoral Ac antiR-TSH: Graves Basedow: Aum la función

Atrofia Tiroides: dism la función 1º Humoral y 2º Celular: Tiroiditis Autoinmune

Tiroiditis: 3 epatas: Hiper / Eu / Hipo Tiroideos1.- Tiroiditis Aguda: (días a sem): bacteriana / micótica / Parsitaria Cuadro infeccioso con repercusión general (CEG, Fiebre), dolor cervical tiroideo y extratiroideo, con puerta de entrada evidente o no, adenopatias cervicales, inflam (sensibles). Pensar en deficiencia inmunológica2.- SubAguda (meses): granulomatosas (Quervain) / silente o linfocitaria:Tiroiditis de Quervain: Etiología viral, historia con infec resp alta 2 sem antes de este cuadro. Presenta Bocio doloroso (<40g) comp difuso pero heterogéneo y CEG (fiebre, astenia, mialgia), dolor irradiado a la zona periauricular. Presenta 3 fases Hiper-Eu-Hipo. Resolución espontanea sin secuelas en meses

20min ½ mes 2-4 mesesEsatado Tiroideo Hiper Eu HipoLeucositosis Aum En dism NVHS (>70-80) Aum En dism NCaptación de I (4%) Dism En aum NT4 y T3 Aum N DismTSH Dism N Aum Tiroglobulinas Aum En dism NAnticuerpos (-) (-) (-)

En Hipertiroidismo la captación de I es casi nula porque existe destr de los tirocitos e inflam y por que el aum de T3 y T4 frene la liberación de TSHTiroiditis Silente: Etiología no aclarada. Componente difuso con infiltración linfocitaria, el tiroides esta crecido (<40g) pero indoloro y no tiene CEG. Puede durar meses e incluso recidivar. Se presenta en 3 fases Hiper-Eu-Hipo. Lab: ausencia de leucocitosis, VHS <50 mm/h, captación de I dism, T3-T4 y tiroglobulina inicial alta 3.- Crónicas: (años) Autoinmune: Tiroiditis de Hashimoto / RiedelTiroiditis Post parto: Etiología Autoinmune, compromiso difuso que dura de meses a años. El tiroide se palpa indoloro pero de > consistencia (cauchoso), de tamaño normal o leve% aum. Presenta 3 fases: Hiper-Eu-Hipo. Puede recidivar en otros embarazos. Ac antimitocondriales (+) en el embarazo son predictores. Es una forma de presentación de tiroiditis crónica por depresión postparto.Tiroiditis Crónica Autoinmune: Etiología: Autoinmunidad Ac Anti peroxidasa (+) >90% de los casos. Tienen compromiso difuso pero heterogéneo, tiroides de tamaño variable, indoloro y cauchos. Según la función (tipo y proporción de Ac) se dividen en Hiper: Jashitoxicos / Bocio con HipoT4 (citotóxicos) / Atrofia / Eu en daño leve.La Cintigrafia de Captación de I muestra una captación moteada, test de perclorato (+) con caida de la captación de I. Puede tener antec fam. 3º decada de la vida. Criterios Diagnósticos: Necesita 3 criterios

Bocio difuso, abollonado, cauchoso Ac Antitiroideos (antimitocondriales) Hipotiroidismo Primario (TSH, T4) Cintigrama de Aspecto Moteado Test de perclorato (+)

Tiroiditis Riedel: Etiología desconocida de predominio en mujeres con bocio pétreo (leñoso), indoloro, opresivo de las estructuras del cuello, función tiroidea normal o , fibrosis extensa incluso extratiroideo. El Tto es la Qx por ser progresivo.

Hipotiroidismo: Hipotiroidismo 1º: Enf del Tiroides y deficiencia de T4-T3. >90% de los casosHipotiroidismo 2º: Enf hipófisis y deficiencia de TSH (hipopituitarismo, Qx, RT)

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Hipotiroidismo 3º: Enf Hipotalámica y deficiencia de TRH (defecto congenito, encefalitis, neoplasia, infiltrativa). Muy raro.Hipotiroidismo Periférico: Resistencia la hr Tiroideas Causas Hipo T3 1º: Iatrogenia*: I 131, Radiación Cervical y tiroidectomía / Tiroiditis Crónica de Hashimoto* / Otras Tiroiditis / Atrofia Tiroidea (Ac bloq de TSH), Idiopatico / Carencia de Yodo / Agenecia Tiroidea / Bociogenos (Bruselas, piñones, brócoli) / Drogas (litio bloq R-TSH / propiltiouracilo es un antitiroideo)Consideraciones del hipotiroidismo: Permanente o Transitorio Evolución: Reserva de tiroides o hipotiroidismo Subclínico: T4-T3 normales y TSH alta

T4 y T3 normal, TSH (80% de T3 es producido en la periferia) T4 y T3 , TSH muy

Sx: Debilidad, astenia y somnolencia permanente / letargia y bradilalia / Intolerancia al frío / Sudoración escasa / disnea / anorexia / nerviosismo / palpitaciones y arritmias / hipoacusia / dolor precordial (hipercolesterol) / dificultad para memorizar / costipación / ascenso de peso (5kg) / hipermenorrea, anovulacion e hipoestrogenismo (signos tardios de hiperPRL)Signos: Piel Seca y gruesa / edema palpebral / Piel fría / macroglosia / Edema facial / pelo grueso / piel Pálida (anemia por dism de EPO) / mixedema periférico: edema duro, no deja fovea, por acum de mucopolisacaridos. En cara (inespresiva), ojos, lengua, piernas, serosas / voz grave / pérdida de pelo y cejas laterales / bradicardia y ICC / Dism de la resp del centro resp a hipoxia e hipercapnia (apnea obstr del sueño) / Alt de ROT con relajacion lenta / sind del tunel carpino. Niños: cretinismo, alt del crecim, Coma Hipotiroideo: ocurre en hipotiroideos cronicos, debido a la suspencion de hr o a su escasa reserva. Sx y Sg: bradicardia con ICC, hipotermia (34ºC central), hipoventilacion (hipercapnia + hipoxemia), hiponatremia (aum de ADH) Laboratorio:Hipercolesterolemia:Anemia macrocítica: por alt del uso de B12, o por enf crónica. Refractaria.Hiponatremia.ECG: bradicardia, ondas T (-) o planas, dism del voltaje (por mixedema en pericardio).Derrames (crecim silueta cardíaca).Diagnóstico: TSH pl, aum en hipotiroidismos 1º (diagnóstico). TSH dism o inadecuada% normal, en hipot. 2º o 3º / Eval nivel de hipotiroidismo T4 (determino reserva tiroídea) / T3 es la última hr que se alt. T3 general% se encuentra normal o baja, por aum prod de T3 y el aum de TSH, favorece el paso de T4 a T3.Tto: Tiroxina (T4 pura): Eutirox o Levotiroxina: No tiene contraindicaciones. Adm lo suficiente para que TSH (control) se normalice. En jóvenes y adultos, comenzar con 50-100 ug/día y AM 25-50 ug/día. Aum (en ambos casos) 25 ug/día c/1-3. La dosis X es entre 100-200 ug/d. En coma hipotiroideo, adm <400 ug/día i.v. Max 1.6ug/kg. Liotiroxina (T3): problemas: tiene una V ½ corta, y como es T3 no tiene feedback (-) sobre TSH, por lo que no puedo evaluar estado tiroídeo con TSH. (va a estar aum, errónea%). Además causa arritmias.

Hipertiroidismo:Formas de Tirotoxicosis en el adulto:

Enfermedad de Basedow-Graves: Enfermedad inmunológica que estimula los R-TSH (Ac TRAB). Existe una base genética y es más frecuente en la mujer. Existe Bocio difuso (80%) con hipertiroidismo

Bocio Nodular tóxico: Multinodular con nódulos independizados de TSH, que prod exceso de T4. No es inmunológico

Adenoma Tóxico: Clón celular que se reproduce, se hace autónomo y se forma una masa independiente de TSH, que aum las hr tiroideas con TSH. El cintigrama muestra un solo nódulo caliente

Fase inicial de tiroiditis Hashitoxicosis Facticia: anorexígenos Inducida por Yodo: Tiroides con zonas autónomas y al administrar yodo en altas cantidades prod mas T4-T3

(amiodarona, cremas bronceantes, Tinturas de pelo) Tej tiroideo ectopico: Ca folicular, teratoma ovaricos, molas, ect Drogas: amiodarona.

Enf de Basedow-Graves: Los Ac estimulan los receptores de TSH produciendo un bocio difuso , hipertiroidismo de intensidad variable, Oftalmopatia de Graves: autoinmunidad contra las estruct retrorbita principal% los musculos extraoculares. Signo de Graffe: se ve la conjuntiva ocular cuando se bajan los ojos, que se ve en feocromocitoma, terror, hipertiroidismo. La oftalmopatia puede ser antes o dp del Hipertiroidismo. Existe una Oftalmopatia Maligna de Graves donde tienen epífora, edema, hmgia por úlceras corneales, aum la incidencia con el cigarro Sx y signos: mixedema pretibial (piel acartonada), nerviosismo, dism capac de concentrarse, irritabilidad, insomnio, transpiración (sudoracion nocturna), intolerancia al calor, palpitaciones y angina (TSV, TA), fatigabilidad, peso 10-15kg en 2meses, disnea, apetito, Sx y signos oculares (independientes de BasedowGraues: retraccion ocular. signo de Graffe, alt mov, convergencia ocular), hipocratismo, ICC, hiperdefecación, diarreas, taquicardia, piel húmeda, temblor, bocio, hipervascularización tiroidea, dermografismo, FA, esplenomagalia, ginecomastia, hipomenorrea y anovulacion, fatiga, debilidad muscular, onicolisis, ROT vivos, osteopenia.

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Laboratorio: Captación de Yodo / T3, T4 y T4 libre / TSH / TRAB (+)Basedow Facticia Bocio Nodular

ToxicoBocio Difuso No NodularCaptación de I 131 T4 Trab (+) (-) (-)Ac (+/-) (-) (-)Oftalmopatia (+/-) (-) (-)Mixedema (+/-) (-) (-)Cintigrama Difuso No Nodular

Manejo: confirmar Hipertiroidismo: T4, T3, TSH / Tipo de hiprtiroidismo: Captación de Yodo: bocio difuso (Basedow) o nodular (Bocio nodular Toxico)Hipertiroidismo con captación baja: tiroiditis / facticio / enfermedad con captación alta pretest (por lo que la diferencia de captación es escasa)Tto: Basedow Graves: Drogas antitiroideas (PTU o propiltiuracilo) >300mg/d que altera la hormonogénesis no la captura de I / BB para los síntomas (excepto la baja de peso) y disminuye la conversión de T4-T3 / Yodo radioactivo I 131 y continuar con Eutirox

Bocio: Tiroide normal: se palpa con los pulpejos de los dedos (23-25g)Bocio Difuso: Carencia de Yodo, efecto inmunológico, bociógenos y drogas, dishormonogénesis (defecto genético enzimático). El efecto fisiopatologico común es el TSH, excepto el efecto inmune donde se aumenta la actividad sin TSH en un comienzo y luego el daño glandular lleva a estimular la TSH. El aumento leve pero prolongado de TSH puede desencadenar el bocio. Bocio Nodular:Progresión en años del bocio difuso:el umbral de respuesta de la TSH es distinto en las distintas zonas, las mas sensibles se hiperplasian mas, produciendo zonas nodulares. Se producen irregularidades de la superficie (abollonamiento), se altera el aporte sanguíneo (en zona hiperplastica y en otra, produciendo fibrosis). Con la administración de yodo no se reviente este cambio estructural y si algún clon esta automatizado habrá hipertiroidismo. Efecto inmunológico: Tiroiditis de Hashimoto a repetición produce nódulos. Estos nódulos son muy cambiantes de posición en el tiempoAdenomas: Existe unn clon celular único que se multiplica por alteración de genes supresores. General% únicos pero pueden ser múltiples. Son células histológica% normales qu produce hipertiroidismo Cancer: siempre son nodulares. De los Bocios Multinodulares 10-15% son Ca y se producen por diseminación linfática intraglandularEnfrentamiento a un Nódulo Nodular:Nódulo único o múltiple: si palpo un nódulo y el otro lóbulo es grande debo asumir que existe otro nóduloCrecimiento Lento y asintomáticoActividad Funcional del individuo: General% Eu / hipo en Tiroiditis Crónica / Hiper en adenoma TóxicoActividad funcional del Nódulo: Nódulos Tibios (= al resto del tejido), Nódulos Calientes, Nódulos FríosEl riesgo de malignidadTSH: normal: eutiroideo / <0.01 Hipertiroideo / >15-20 HipotiroidismoPunción con Aguja fina directamente o bajo ECO: 80% sens de malignidad. Se debe puncionar todo nódulo > 1cm, excepto si es hipercaptanteAdenoma Toxico BenignoCintigrafia ECO tiroidea de alta resolución: Numero de nódulos, características: sólido o semisólido, quiste, calcificaciones (cuerpos de samoma en Ca Papilar), ganglios cercanosQx: sospechosos, compresión, mayor tamañoTto: Indicación Qx: Criterios clínicos de malignidad / repercusiones anatómicas de compresión: dolor, desviación de la tráquea, cambios de la voz / Aumento del atmaño de los nódulos especial% intratorácicosTto Médico: Observación del crecimiento de los nódulos al dar pequeñas cantidades de hormona tiroidea (si los nódulos son resientes y la persona es eutiroidea).Sospecha de malignidad: <20años y niños, hombres > 40 años / Nódulo de crecimiento Rápido / Consistencia Pétrea / Adenopatias Pétreas laterales del cuello / Voz Bitonal / nódulos Frios 25% son Ca Tipos De Nódulos: Nódulos Quísticos: Solo capsula y liquido. General% son benignos y <25% son cancer Nódulos Sólidos Con Area Quística: Son semejantes a los sólidos en incidencia de Ca, por lo que se puncionanNódulos Sólidos: Siempre puncionarCancer Tiroideo:Etiología: Mutación, herencia, TSH, radiaciónClasificación: Papilar 65% / Folicular 20% / Medular 10% / anaplastico 5%Manifestaciones: Bocio Nodular / adenopatías aisladas / metástasis a Distancia Ca papilar: Son nódulos fríos que producen metástasis regionales con adenopatías cervicales. Infrecuentes las metástasis y hacen dudar el diagnóstico

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Ca folicular: células relativa% normales y es semejante al Tejido normal, tiene folículos y captan yodo. Con facilidad dan metástasis a distancia a hueso y pulmón. La Bx por punción no sirve porque no permite distinguir adenomas y Ca folicular ( la diferencia es la invasión de vasos y de la cápsula), por lo que necesita QxCa Medulares: Es un Ca de células “c” parafoliculares, productores de calcitonina. Se produce por alteración de un antioncogen. Dan metástasis a distancia y tiene un marcador útil para saber si quedo Ca post Qx o hay recidiva. 15% son familiares por lo que se recomienda estudio de calcitonina periódicos y cualquier aumento hacer tiroidectomía. Ademas puede estar asociado a neoplasias endocrinas múltiples Ca Anaplástico: son malignos y tiene una sobrevida de 6 meses. Se dividen en c pequeñas y de c grandes. Son invasores y destruyen la tráquea. Se manifiesta por bocio nodular, adenopatías pétreas y matastasisTto: tiroidectomía total mas I 131 (>100 milicurri) / L-T4 para suprimir TSH / Gamagrafia post tiroidectomía ve el tejido restante y evalua las dosis de quimioterapia Controles; calcitonina, Tiroglobulina y TSHMuerte en 10-20añosPapilares Microcarc < 5% Carcinomas > 50%Foliculares Capilares < 5% Angioinvasivo > 50%Anaplásticos 100%Medulares > 50%De mas malo a menos malo: Papilares-foliculares-medulares-anaplástico

Glándula Suprarrenal:Corteza:

Zona Glomerulosa: Aldosterona Zona Fasciculata: Cortisol Zona Reticularis: Sexocorticoides

Medula: EpinefrinaEl producto que más se sintetiza en la Suprarrenal es la DHEA, pero tiene baja acción biológica. En 2º lugar está el cortisol (g/dl) y luego la aldosterona (g/dl)Feedback ACTH-Cortisol: Es un feedback negativo clásico con ritmo circadiano en el cual se sobrepone la respuesta rápida al stress. La inhibición de ACTH tiene una modalidad lenta y otra rápida, donde sensa en minutos la aceleración del aumento de cortisol en la sangre. El ritmo de liberación de CRH es pulsátil, pero estos pulsos mantienen su amplitud y es su frecuencia es lo que varia. Esto hace que la liberación de ACTH también sea de semejante manera, lo que produce el ritmo circadiano de la liberación de cortisol. Este Tiene su máximo a las 6-8 am y su mínimo a las 6-8 pm.Productos de la Suprarenal y niveles plasmáticos: DHEA y DHEA sulfato son los más abundantes y circulan escasa% unida a albúmina, son pocos activos. Cortisol: 15mg/dl: 90% circula unido a proteinas (75% a CBG)Aldosterona: 0.15mg/dl: 60% unido a albúmina. Factores que alteran los niveles plasmáticos: TBG y CBG: embarazo, ACO CBG y TBG: testosterona, andrógenos, hipoalbuminemia (Sind Nefrótico, DHC)Efectos de los Glucocorticoides:Proteínas: Aumenta el catabolismo proteico por aumento de la neoglucogenesisGlúcidos: Aumenta la neuglucogenesisLípidos: Aumenta la lipolisis y la liberación de ac grasos

Síndrome de Cushing Consecuencia del Aumento de los Corticoides: Desgaste muscular y atrofia / hiperglicemia / hiperinsulinismo / Hiperlipemia / Restribución de grasas / aumento de pesoClasificación: -Síndrome de Cushing: Aumento de Cortisol: Exógeno / C. Endógeno / se suprime ACTH y CRH

Aumento de ACTH: Síndrome Paraneoplásico (CCP)- Enfermedad de Cushing: Aumento de la ACTH: Tumor Hipofisiario / Síndrome de Cushing Endógeno: Se dene a una alteración del Feedback. Se dividen en Dependientes de ACTH: leve alteración del feedback con leve autonomía: Enfermedad de Cushing (2/3 del total) y Síndrome de ACTH ectópico (10% del total)Independientes de ACTH: Se deben a una alteración de la glándula Suprarrenal: adenomas (20-25% del total), carcinomas, hiperplasia nodular suprarrenal autónoma.Clínica: Obesidad Centrípeda, debilidad muscular / fragilidad capilar y estrías violáceas (anticolágeno) / Osteoporosis trabecular (vértebras) / hiperandrogenismo (especialmente los dependientes de ACTH) / HTA: efecto en la retención de Na y alt insulínica / transtornos mestruales / Transtornos mentales: psicosis y depresión / DM / Ancantosis Nigrigans en ACTHLaboratorio: cortisol sangre y orina / pérdida del ritmo circadiano / andrógenos (Ca suprarrenal y en ACTH alta) / Leucositosis con eosinopenia, neutrofilia y linfocitopenia / Osteoporosis de hueso travecular

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Diagnósticos: Producción excesiva de cortisol: Cortisol libre urinario (orina de 24 h) <150g/d / cortisol pl >23g/dAutonomía de algún punto del eje Hipofisiario Suprarrenal: Test de Nugent o cortisol postdexometazona: 1mg a las 12 pm. Medir Cortisol a la mañana siguente: <5g/d Normal y >5g/dl anormalTest de Liddle o prueba de frenación con dexametasona: se dan 0.5mg c/ 6h por 2 días. Se mide 17 OH esteroides urinarios. Respuesta normal < 2.3mg/orina de 24h Diagnóstico Diferencial: Síndrome de Insulino resistencia (no tienen alt al eje, sin atrofia ni acantosis) / Pseudocushing por alcoholismo / Síndromes PsiquiatricosDiferencia Los Síndromes de Cushing: Medicion de ACTH / test de CRH (aumenta la ACTH) / Medición ACTH en senos Petrosos / Liddle a dosis altas / Imaginologia TAC 50% sens y RNM 90% sens, acordarse de los incedentalomas hipofisiarios Tto: Enfermedad de Cushing: Qx tranesfenoidal: mala técnica por escasos pacientes, Radioterapia, Drogas / ACTH ectópica: Qx y drogas / Adenoma Suprarrenal Qx (mejor sobrevida) / Carcinoma Suprarrenal Qx, radio, quimio, drogas, mal pronostico Drogas: Ketoconazol inhibe la síntesis de cortisol, pero no sirve en la Enfermedad de Cushing porque se produce resistencia / Ortopara DDT: Bloqueo de la síntesis de cortisol pero es tóxico y produce sordera, nauseas y vómitos

Tratamiento con Glucocorticoides:Efectos Antiinflamatorios e Inmulogicos: Inespecíficos con respecto del agente agresor / efectos locales / Inhiben el acceso de los leucocitos al sitio de la inflamación, mantiene la integridad de la mb de la microcirculación y la mb celulares / Modifican la función inmunológica de los cT e inhibe las citoquinas inflamatorias Consideración previas del Uso de glucorticoides: Justufica la gravedad / Duración del tto / Evitar en DM, Osteiporosis, TBC, UGD, infección, HTA, cancer, psicopatias / Distintos glucocorticoides: Cortisol (v ½ 90min), dexametazona (v ½ >24h), pregnisona más barato / Pautas: Solo en evidencia ublicadas de beneficio / solo si hay fracaso de tto previo / indentificar objetivo especificos / usar objetivos de respuesta / dar las dosis suficiente, no mas / Suspender en efectos 2º, en beneficio max y si no hay respuesta Equivalencia Act Mineralo

corticoideAct Glucocorticoide

Cortisol, hidrocortisona /1 0.8/1Dexametazona * 0 30Pregnisona 0.8 4Metilpregnisona 5Betametazona * 0 30Via de Administración: Oral / parenteral / intraarticular / inhalatoria / tópica ( se absorben bien por la piel inflamada) / rectal (CU)Efecto Adversos: Síndrome Cushing Exógeno: Es el cushing mas frecuente en clínica después de 3-4 sem de tto. Ademas de las complicaciones frecuentes, se pueden ver con mas frecuencia HTE, Pancreatitis, Glaucoma y cataratas, Coma hiperosmolar, Necrosis Séptica Osea Supresión de ACTH (conserva la funcion mineralocorticoidea). Osteoporosis y Fx: disminuye hasta 10-20% de la masa ósea. Detención del crecimiento. Amenorrea: hipogonadismo hipogonadotropo. Diabetes. Mala Defensa a infecciones: TBC. Tránstornos Psiquiátricos: dependencia a Glucocorticoides. HipoK con HiperNa. MiopatiasTratamiento de Dias alternos: Considerar eficacia, no dar en enfermedades agresivas. Poca supresión de ACTH y menos efectos adversos. Se cree que si se puede usar este tto no necesita realmente los corticoides, por lo que cada vez se usa menos.Ejemplo: pregnisona 1mg/kg/d 3-4x/d Suprime el eje en forma permanente. Si se controla la enfermadad dar 2mg/kg/d en una dosis matinal que no inhibe le eje. Si se agrava volver. Si se estabiliza continuar con dias alternos o descenso gradual hasta retirarRecuperación del eje:<10d: recuperación rápida>1 mes: recuperación de hasta 1añoEvaluación de la recuperación: Cortisol plasmático basal a las 9 am / Test de Wood o medición de cortisol pre y post ACTH: Normal >20g/dl / anormal <20g o cambio <7g/ dlNecesita Glucocorticoides en caso de stressSíndrome de la Retirada de Corticoides: Agravamiento de la enfermadad de base / Sx de Insuf Suprarrenal con cortisol <10g / Sx de Insuf Suprarrenal con cortisol normal y test de Wood normalDependencia psicológica

Insuficiencia Suprarrenal:Estado en el cual la síntesis de cortisol es incapaz de proveer las necesidades del organismo. Se necesita una destrucción mayor del 90%.Insuficiencia Suprarrenal Crónica:Crónica Primaria: TBC suprarrenal, Autoinmune, Cáncer (pulmón, mama, riñón, páncreas, ca hemotológicos), infecciones (CMV saciado a SIDA), Qx, hemorragias (TACO, meningiococcemia), drogas (ketoconazol)Crónica Secundaria: Hipopituitarismo, déficit aislado de ACTH por supresión de tto corticoides (causa mas frecuente)

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Síntomas: Disminución de peso, astenio de prodominio despertino, hipotensión arterial y ortostatismo por hipovolemia, apetencia por la sal,diarreas, dolor abdominal, nauseas, amenorrea, pérdida del vello axilarLaboratorio: Eosinofilia, hiponatremia, hiperkalemiaDiferenciar Primaria de Secundarias:Primaria SecundariaAlt de los ELP marcadas (destrucción de la Sin hiperpigmentaciónzona glomerulosa) Alt de los ELP leve Hipoglicemias poco frec Hipoglicemia frecHiperpigmentación HipopituitarismoDiagnostico:Test de Wood o medición de cortisol pre y post ACTH: Normal >20g/dl / anormal <20g o cambio <7g/ dl y cortisol basal <10g/dl Necesita Glucocorticoides en caso de stressTest de Thorn: estímulo prolongado con ACTHTest de CRH: medir ACTHHipoglicemia Insulínica: no se libera ACTH en la hipoglicemia ( no diferencia el Nivel de la lesion)Tto: Primaria: Adm GC y MC

Secundaria: GCInsuficiencia Suprarrenal Aguda:Causas: Supresión de tto corticoides o Stress en pacientes con ISC no diagnosticadosClínica: Agravamiento de la ISC / shock hipovolemico con colapso circulatorio / dolor abdominal, eosinofilia, hiponatremia, hiperkalemia Tto: tto de factores agravantes: ATB, drenaje, Qx, analgesia

Especifico: Hidratación con SF y SG / Hidrocortisona a 100mg c/6 ev / fludrocortisona 0.1mg oral (mineralocorticoide de acción tardía por lo tanto se debe manejar la hiponatremia Ag)

Hipertensión Endocrina:Acromegalia: HG retiene NaHipotiroidismo: RVP PaDHipertiroidismo: actividad B adrenergica con taquicardia PaSHiperparatiroidismo 1º: Ca contracción del músculo liso arteriolar y la acción de angiotensina y CAHipertensión RenovascularAldosteronismo 1º / Feocromocitomas:Aldosterismo 1º: Prevalencia de 0.5-1% de los HTA / 70% de los casos son por Adenomas corticales no funcionantes o productores de Cortisol / 20-25% Hiperplasia simple o Nodular de la Corteza SuprarrenalClínica: Trada clásica: HTA / Hipocalemia / Renina HTA: leve a severa, por fibrosis de la pader vascular y produce HVIHipokalemia: debilidad muscular, parálisis flácida. Tetania por alcalosis, Diabetes insípida nefrogénica, Hipoinsulinemia Renina Suprimida: Poco daño Vascular, cuociente aldosterona/renina Diagnóstico: HTA + Renina N o + K+ N o Cuociente Ald / ARP:

>25 Posible Hiperaldost 1º: Aldosterona Urinaria no Suprimida con Pruebas funcionales <25 Posible HTA escencia: Aldosterona Urinaria Suprimida con pruebas funcionales

Pruebas Funcionales: Expansión de Volumen:

- Suero Fisiolofico: normal Ald pl < 8ng/dl / anormal > 8ng/dl- Dieta Na +Fluorhidrocortisona (mineralocorticoides): normal Ald pl < 8ng/dl / anormal >

8ng/dlPrueba de Captopril: Normal% Angio y ald Adenoma Hiperplasia18 OH B NAldosterona en prueba postural Ald urinaria con SPN No mucho Nódulo SR en Imagen + -Tto: Adenomas Qx laparoscópica y pretatar con SPN / Hiperplasia no cura con Qx, el tto es médico (restricción de Na, SPN, hipersores)Feocromocitoma: 0.1% de los HTA. Tienen hipersecreción de CA, que puede ser episódica o constante y se asocia a síntomas adrenérgicosSíntesis de Epinefrina: L tirosina L dopa Dopamina Norepinefrina EpinefrinaLa epinefrina es la principal sustancia liberada en los feocromocitonas. El Efecto de HTA es por la taquicardia y no es un efecto directo en la presión como lo hace la norepinefrina Clínica: Cefalea (brusca, intensa, con sensación de muerte), Sudoración, palpitaciones, HTA (80%), hipotensión ortostática (por vasocontricción periférica importante), cambios de carácter, hematocrito alto y Renina alta

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Sospecha: Sx adrenergicos predominantes, especialmente si son paroxísticos, HTA pararoxística, respuesta HTA a los BB ( efecto ), HTA refractaria atto adecuadoDiagnóstico Diferencial:Cardivascular: HTA labil, taquicardia paroxística auricular, enfermedad coronaria, prolapso mitral, disección aórtica, drogasNeuropsiquiátricas: crisis de pánico, angustia, Tu cerebralesEndocrinología: hipertirocoxicosis, hipoglicemias, carcinoide, climaterioMiscelanias: Iatrogenia, simulación, fenilpropanolamina, cocaina, anfetaminaDiagnóstico: Metanefrina y normtenefrina Urinaria, CA urinarias, CA plasmáticas / RNM de suprarrenal y de la linea media / Cintigrafia con meta yodobencilguanidina o con octrotide Pruebas funcionales son peligrosas: Clonidina (Bloq leve), que aumenta las CAGlucagón: Aumenta las CA y HTATto: QX con preparación con Bloq (doxazocina) y luego BB. Buen aporte de volumen evita Shock por vasodilatación después de la QxComplicación: IAM, Muerte, AVE

Metabolismo del Calcio:1Kg de un adulto normla de 70Kg es Calcio, 1g está en el LECFunciones del Calcio:Formación de estructuras Oseas y dentarias / Regulación de la Permeabilidad de las Membranas / Excitabilidad Neuromuscular / Contractilidad Miocárdica / Secreciín Hormonal (2º mensajero) / Facilita Acciones hormonales / Liberación de secreción exocrina / Participación de reacciones Enzimaticas / CoagulaciónDistribución plasmática: 50% Ca iónico / 40% Ca unido a proteínas / 10% Ca + Aniones (citrato, fosforo, ect)N: 8.5-10mg/dl Ca corregido: Ca toral +0.8 (4 – Albúmina)Hipoalbuminemia (alb < 4): Ca total normal pero IonicoHipercalcemia: Ca total y iónicoPseudohipercalcemia: aumento de las proteínas con Ca total y Ca ionico normalExiste una variación circadiana leve (0.3-0.4mg%)Regulación metabólica de Ca: PTH: es hipercalcemiante Mecanismo directo: saca calcio del huesoMecanismo Indirecto: Aumenta síntesis de Vit Dque aumenta la reabsorción intestinal de Ca. Es absorben normla% 20% de la ingestaSecreción de PTH: se gatilla con < 9mg/dl, la hipercalcemia frena la secreción de PTHLa celulas parafoliculares censan al calcio. El calcitriol inhibe también la secreción de PTHCalcitonina: poco importante fisiológica %. Es unhipocalcemiante por disminuir la resorción osea. En dosis farmacológicas tiene efecto hipocalcemiante. Se sintetiza vit D en la piel por radiación UV. Se sintetiza vit D3 que en el higado pasa a 25OH vit D y en el Riñon 1.25 OH vit D o calcitriol. Esta ultima transformación está regulada por PTH. La hiprfosfemia disminuye la síntesis de 1.25OH vit DManejo Renal del Calcio: Filtración Calcio Iónico 9g / calciuria 180mg en 24 h / Fracción excretada <1% / reabsorción Renal: 80% en el tubulo proximal por la reabsorción tubular pasiva de Na y H2O, por lo que la deshidratación aumenta la reabsorción / 10-15% se reabsorbe en ele tubulo distal por acción de la PTH / Las tiazidas aumentan a este nivel la reabsorción de calcio / Alt Ac-Base: Alcalosis aumenta la reabsorción de Calcio Acidosis disminuye la reabsorción de CaOrigen del Transtorno Hormonal: PTH y Ca: Adenoma Paratiroides (hiperparatiroidismo 1º)PTH por Ca y con Hiperplasia paratiroides (hiperparatiroidismo 2º) por: SMA, Alteración renal con CaIR crónica: Hiperparatiroidismo por déficit de Calcitriol. Son hiperparatiroidismo 3º porque se da un aumento de pTH con calcio aumentadopero entes habia hiperpara secundarioPseudohiperparatiroidismo: Altercaión del receptor de PTH: Ca bajo con PTH muy alta

Hipercalcemia:0.5% de los hospitalizadosManifestaciones: Inespecíficas y dependen de la enfermedad de base, velocidad de instalación y grado de hipercalcemiaHipercalcemia Leve: 10.5-11.9 mg/dl

Moderada: 12-13.9 mg/dl Grave: > 14mg/dl (crisis hipercalemica)

Manifestaciones: Generales: Deshidratación, dolor oseo, articular, fatigabilidad, polidipsia, poliuria ( induce Diabetes Insípida Nefrogénica por aumento de la resistencia de ADH por el receptor)Cardiovascular: Bradiarritmias, HTA, acortamiento del QT, mayor sensibilidad a digetálicosGastrointestinales:anorexia, constipación nauseas, pancreatitis Ag (precipitación intraluminal de fosfato calcico)Neuropsiquiatricos: Compromiso de conciencia, disfunción cognitiva, transtorno del ánimoRenal: Ac Tubular Distal, Diabetes insípida Nefrogénica, Insuf Renal (si es crónica), nefrocalcinosis, nefrolitiasis

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Mecanismos de la Hipercalcemia: Alteración renal / GI / Osea ( la mas frec). El riñon es el que compensa con una eliminacióm límite de 600-700mg Ca /dCausas: >90% Hipercalcemia Tumoral e Hiperparatiroidismo 1ºCa Metastasis: Pulmon( epidermoide), mama, Tu hematológicos, Neo escamoso cabeza y cuello, Ca Renal, Ca próstata, primario no conocido, otros (VIPoma, colangiocarcinomas, etc.). En mas del 90% de los casos el Ca es evidenteCiclo de Remodelamiento Oseo: Osteoclastos v/s osteoblastos. 10% del esqueleto se esta remodelando constante%. Un ciclo de remodelamiento (8sem) y resorción (2sem) dura 90 días. Meanismos de la Hipercalcemia Tumoral: Lesiones Osteolíticas:

Lesiones osteolíticas por metástasis (90%) o Tumores no metastásicos que producen PTHrP (10-20%)( hipercalcemia humoral del cancer). La liberación de PTHrP es ubicua no pulsátil y la medición de PTH es baja.

Liberación de citoquinas: IL-1, TNF, activan el osteoclásto Ej: mieloma míltipleLiberación de Calcitriol ectópico: LinfomasHiperparatiroidismo Primario: 1º causa en paciente ambulatorios. La presentación mas habitual es la asintomáticos o los hallazgo incidentales. Auemta la incidencia con la edad (1/4000 personas de 40-60 a)Clinica: Adintomaticos, compromiso óseo (fx), nefrolitiasis, alt SNC, articular, hematológico. GI, Hiperparatiroidismo 1º Ag, Ca paratiroides, Hiperpara tiroidismo 1º familiar (SNEM tipoI: pituitaria, paratiroides, páncreas)Anatomopatología: Adenoma 85%, Hiperplasia 13%, carcinoma 1.3%, sin hallazgo 1.3%. Se necesita mayores niveles de Ca para frenar la PTH. No e sabe todavía lo que es causa efecto.Exámenes: Cacio, fosforo, albumina, PTH.

Hiperparatiroidismo primario: Ca y PTHHipercalcemia Tumoral: PTH y CaHipoparatiroidismo: Ca y PTH

Efectos de la PTH: Ca, fósforo, FA, Cl-, bicarbonato / en orina: fósforo, calcio, AMPc / Masa osea, quistes oseos Rx: imagen sal y pimienta.Paciente asintomáticos se detectan por densitometría ósea, la Rx es poco sensible. Los huesos que se sensan son los huesos corticales en cabeza y cuello femoral.Indicación Qx del Hiperparatiroidismo: Ca mantenido > 11.5mg/dl / urolitiasis / Filtración glomerular <30% sin otra causa que la explique / nefrocalcinosis / hipercalciuria de 400 mg/24h / densidad ósea mineral < 2 desviaciones estandar en controles de la misma edad, especialmente el hueso cortical (antebrazo y cuello femoral) por densitometría ósea / paciente <50 a / solicitud del paciente / dificultad del seguimiento alargo plazo / enfermedad asociada que dificulte el manejo.Diagnóstico: Imagen (ECO cervical, cintigrafia paratiroides, TAC, RNM) o Qx experimentado (cuello 1v/sem) . la calcemia postQx disminuye a rangos normales, no se produce hipocalemia porque el resto de las glándulas funcionan normalmente. Síndrome del Hueso hambriento: Depósito de calcio rápido al hueso con hipocalcemía y hipofosfemía. Causas de Hipercalcemia: < 10% de los Casos: Inducida por fármacos: Tiazidas, VitD, Vit A, litio, teofilina, estrógeno, tamoxifenoRelacionadas con IR: Hiperparatiroidismo 2º o 3º, intoxicación por aluminio, Síndrome de leche alcalí, IR Ag por rabdomiolisisMiscelanias: Sarcoidosis ( VitD), hipertiroidismo, enfermedad de Paget, infección por HVTIEnfrentamienyo de una Crisis hipercalcemica Exámenes: RxTx y otras / EFP / inmunoelectroforesis / 25 OH vitD / 1.25 OH2 vitD / ECA / HTLV-1.PTH dependiente: HP1º Qx

Hipercalcemia Hipercalsurica Familiar: Clearence Ca/Cr < 0.01LitioSuspender

PTH no dependiente: Hipercalemia TumoralCausas menos frecuentes

Tto: sobrehidratación aumentar diuresis con furo (no tiazidas) / calcitonina / Palmidronato (frene remodelamiento óseo) / neo hematológicos que aumentan vitD: corticoides / Fracaso tto medico e IR Diálisis / Hiperxcalecemia crónica: estrógenos

Hipocalcemia: Latente: Signo de Chvostek (contracción del masetero) y Signo de Trousseau o mano del partero / psíquica: angustia, intranquilidad, ansiedad, alteraciones de la personalidad, Coma / Neuromusculares: Parestesia, contractura, convulsionesCrónica: pelo frágil, atrofia de las uñas (moniliasis), dietes hipoplasicos, catarata con ceguera y edema de papíla, deterioro mental. Si aumenta la relación de fósforo/calcio pueen precipitar en SNC y cristalinoCausas de hipocalcemia: Hipoparatiroidismo: ideopático, post Qx de cuello, Hipomagnesemia intensa <1.5mg%, infiltrativas ( enf de Wilson, hemocromatosis, talasemia, carcinoma metastásico, Enfermedad de Di Gioge (hipoplasia de paratiroides con alteraciones de SNC), Hipocalcemia neonatalHiperparatiriodismo 2º: déficit de vitD (falta de sol, ingesta , malabs, Qx biliodigestiva, enfermedad hepática, enfermedad renal, antivonvulsionantes, raquitismo dependientes de vitD

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Resistencia a PTH: hipomagnesiamia / pseudohipoparatiroidismo (mujer de cara redonda, acortamiento del 4º metacarpiano, talla baja, retardo mentalPTH: hipomagnesemia, Hipoparatiroidismo congénito o ideopático (según edad)PTH: Fósforo: IRCrónica: Clcr <

Pseudohipoparatiroidismo: Clcr NFósforo: Déficit de vit D 25: anticonvulsivantes, malabsorsión, malnutrición

Vit D25 N: 1.25vitD: IRCTto hipocalcemia:Sin tetania o latente: no nec ttoHipocalemia sintomática con tetania: Ca 5g/dCon tetania franca: Ca ev +Ca oral 5g/d control Ca cada 6h>7.6 continuar oral / < 7.6 dar vit D1.25 2ug/d Nefrolitiasis: Formación de cálculos de mineral con un elemento proteico, 80-90% son cálcicos. 95% son del riñon o vias urinaria alta, 5-15% de la población tendrá un episodio requiriendo hospitaliación en un 30%. Incidencia máxima 15-44 años. Recurrencia 75% en 20 a, 35% en 5 a. H:M=1:1. 1/3 con antecedente familiar, se asocia a mayor IMC, al aumento de la ingesta de proteínas y sal. No se asocia a la ingesta cálcica y puede agravar la enfermedad si se suspende. Fisiopatología: Sobresaturación oxalato de calcio / nucleación (nido del cristales) / crecimiento de los cristales / Agregación / adhesión de la paredDepende de la de iones, pH, inhibidores, promotores. El oxalato de calcio tiene menos solubilidad que el resto. Inhibidores de la cristalización: citrato, magnesio, pirofosfato.10% de causas 2º: infecciones urinarias (gérmenes desdobladores de urea: E. Coli, Proteus, Stafilo, Ureplasma urealiticum)Obstrucción: Otros: ac ascórbico, triamterene, indinavir (tto VIH)80% son radio densos: Ox de calcio 60-70% / fosfato de calcio 5-10% / estruvita trifosfato amoniomagnesiano 10% (de infección) / cistina 1% 10% son radio lúcidos: Ac úrico 10%FR:Bajo volumen de orina: Ox y fosfato de calcioHipercalciuria idiopática Ox y fosfato de calcioHipocitruria Ox y fosfato de calcioHiperuricosuria Ox de calcio y Ac uricoHiperoxaluria Ox de calcioHipomagnesuria Ox de calcioExámenes dp del 1º episodio: Ca, Alb, fósforo, crea, Ac urico, urocultivo. El calcio alto pedir PTH. Después del 2º episodio: estudio metabólico de los FR y anatomia renal (ECO, Rx) Causas de hipecalciuria:Idiopatica 90% / Hiperparatiroidismo <10% / Hipercalciuria tumoral / otras: acromegalia, hipercortisolismo, Ac tubular renal, sarcoidosis, drogasHipercalciuria Idiopatica: >300mg en 24h Hombres / >250mg en 24h Mujeres. Tienen normocalcemia sin otras causas de hipercalciuria. Herencia Autosomica dominante,está presente en 5% de la población adulta Manifestaciones: FR de urolitiasis / la saturación urinaria / citrato en orina

Fx vertebrales Riesgo 3-4 x por osteoporosisEn niños hematuria microscópica (50% son debido a esto)

Causas de Hiperaclciuria Idiopatica: Las 3 causas coexisten Absorción intestinal Eliminación renal PTH o perdida de Ca desde el hueso con PTH normal

Tto: restringir moderadamente la ingesta ( mantener una taza de leche) / Tiazidas (aumenta la abs de Ca distal) / Dar citrato

Osteoporosis: Enfermedad causada por un remodelamiento desacoplado, produciéndose de la masa ósea y una alteración en la microarquitectura del hueso. A los 18 a termina el crecimiento, pero la densidad Osea hasta los 25 a y luego comienza a caer. Entre los 30-80 a un 20%, pero más en el hueso travecular (60%). La herencia determina un 80% de el nivel de masa ósea máxima, el resto es por hormonas, nutrición, actividad física. En las mujeres la pérdida de hueso en la época de la menopausea por un periodo de 10 a. Se el riego de fractura de la cadera, columna, muñeca, esternón y costillas Clasificación: Osteoporosis Primaria: post menopausica o senil en hombresOsteoporosis secundaria: 50% de los hombres y 25% de las mujeres.

Causas Endocrinas: Hiperparatiroidismo 1º y 2º, Cushing, Hipogonadismo, Hipertiroidismo, Acromegalia, DMDrogas: Corticoides, anticonvulsivantes, anticoagulantes, quimioterapia, hidroxido de aluminio, fosfatosCausas digestivas: SMA, gastrectomía, enfermedades hepatobiliares, IR crónic, acidosis tubular renal, hiperlciuria

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Hematológicas: Mieloma Múltiple, leucemia y linfomaCausas Reumatológicas: Artritis inflamatorias, Mastocitosis, No descartar osteomalacia.

Patogénesis: El colágeno tipoI se une a anillos de piridinas y en esta red se deposita las proteínas y el piridoxato de calcio. El aumento de la reabsorción permite medir en sangre el anillo de piridinas unida a una porción de colágeno. Esto se conoce como N telopeptido. Descartar causas 2º de osteoporosis en paciente jóvenes o pérdida de la masa osea desproporcionada para el cuadro clínico FR: privación de estrógenos o testosterona, hipertiroidismo / déficit de calcio / inactividad / no haber alcanzado el nivel de masa ósea máxima en la adolescencia / Otros: envejecimiento, delgadez extrema, fumar, alcohol, corticoides, heparina, hr tiroideas en exceso. Hipoestrogenismo: estimula la linfopoyesis de LB, secreción de citoquinas (IL-2, IL-& y TNF) lo que aumenta la reabsorción osea de osteoclastos “remodelamiento desacoplado”Epidemiologia: frec en >50 a. La fx de una vértebra es de 20% en postmenopausicas. La fx de cadera aumenta exponencial% después de 50 a en mujeres y después de 60 a en hombres

Presentación de la osteoporosis: Pac Asintomático: tto esteroidal, enf reumatologicas en mujeres post menopausicas. Ex: calcemia, fosfemia, FA, calciuria, hidroxiprolina/creatinina urinaria, densitometría oseaFx por osteoporosis: Evaluación debe buscar FR y Osteoporosis 2º. Ex físico: xifosis, dolor a la palpación de la columna, tomar la estatura, abdomen protuberante (costillas tocan en borde pélvico), espasmo de la musculatura para vertebral y la piel se adeladaza. La fx vertebral puede evolucionar de una formación cóncava, en cuña, y fx compresiva. Examenes: PBQ, hemograma, VHS, calcio sérico y total, PTH y cortisol, fosforo, electroforesis de proteínas, APE, metabolitos de la vitD, F(x) tiroidea, ELP, F(x) renal, hepática, en hombres testosterona total y sérica. Pedir Calcio urinario (indice calcio/crea en 24h) que orienta en etiología y Hidroxipirolina urinaria (hidroxiprolina/crea en 24h) para ver la respuesta a terapia. Bx descarta osteomalacia. Las Fx se producen en D7-L5 (frecuente a nivel de D10-D12 o lumbares altas) en los otros niveles buscar metastasis. Rx y densitometría osea de la porción no Fx. Enfermos con osteoporosis y lumbago: Excluir formas graves de patología lumbar (Tu, meta, mieloma). Se puede usar cintigrama Evaluación del Hueso:Cantidad de Hueso: Rx sens con 20% del hueso / Densitometría osea / UltrasonidoRecambio: marcadores BQ (poco sens y gran variación individual) / mediciones seriadas de masa oseaMarcadores BQ: actividad osteoblastica: FA / FA especifica de hueso

Actividad Osteoclastica: piridolinas o telopeptidos en sangre o orinaDensitometría osea: T sore: nº de desviaciones estándar alejada con respecto a los adultos jóvenesZ score: comparación con su propia edad. Osteoporosis Según densitometría osea.: Normal T score hasta –1

Osteopenia: T score entre –1 y –2.5 Osteoporosis: T score < -2.5 Osteoporosis severa: T score < -2.5 y fx osteoporótica

Perdida osea progresiva: lenta 1-2% al año (75% de los casos) / rápida >3% al año (25% de los casos) Indicaciones de desitometria ósea: Mujeres deficitarias de estrógenos, especialmente >65 a / presencia de osteopenia en Rx vertebral / Sospecha de baja masa ósea (esteroide, anorexia nerviosa desnutrición) / Control de tto / Hiperparatiroidismo oriente a tto (Qx v/s Médico)Tratamiento: Inhiben la reabsorción ósea: Calcio 1000-1500mg Ca elemental/d (700cc de leche)Estrógenos: la resistencia de la reabsorción sea por PTH, previene la perdida de masa ósea por hasta 10 a en mujeres. (0.625g de estrógenos). Disminuye el riego relativo de fx en 50%. Se combina con medroxipregnisona para la incidencia de cáncer de endometrioCalcitonina: (-) osteoclastos y su reclutamiento en dosis farmacológicas (100-200 u en la noche por 2 sem) . Estabiliza la masa ósea. Efecto analgésico en Fx Bifosfonatos: impide la acción de los osteoclastos. Estabiliza la masa ósea en 2-4 a. Son irritantes del TD y son mal reabsorbidos Vit D: el nivel de calcio desde en intestino. 125-400UI/dRaloxifeno / Tibolona Estimulantes de la formación de hueso: Programa de ejercicioFluoruro de Na: estimula a los osteoclastos 25-75mg/dEsteroides anabólicos: efectos adversos: masculinización, toxicidad hepática, hiperlipidemia

Climaterio: 1.- Disminución de la masa folicular produce una disminución de la inhibina, luego un aumento de la FSH por freebck2.- Anovulación3.- Hipoestrogenismo que aumenta la LH4.- Hipogonadismo HipogonadotropoConsecuencia: Sx tempranos: Bochosnos, insomnio, irritabilidad, alt del ánimo

Cambios Físicos tempranos: atrofia vaginal, incontinencia de stress, atrofia de la piel

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Enfermedades: osteoporosis, enfermedad CV, demencia tipo AlzheimerEl Hipoestrogenismo afecta: cerebro, ojos (aumento de las lagrimas), dientes, vasomotor, corazón, mamas, tracto urogenital. Receptores de estrógenos y distribuidos en distintas proporciones. Se une el estrógeno a su receptor formando un complejo que activa o (-) zonas del genoma. Existen drogas que se unen al receptor y que lo activan o bloquean. Sin estrógenos: FR = al hombre en enf CV, aumenta la reactividad de vasos (espasmo coronario), aumenta ATEBeneficio de la THR:

Beneficio comprobados: Disminuye los Sx tempranos y cambios físicosEn osteoporosis, disminuye la perdida de masa ósea

Beneficio probable CV: Efecto en los lípidos: HDL, colest total, LDL,TGS (20% del efecto (+)) / Vasodilatadores NO, previene vasoespasmo / acción antioxidante de LDL / agregación plaquetaria y PAI-1 / proliferación miointima post injuria / efecto neutro o favorable sobre la sensibilidad de la insulina, distribución de la grasa corporal y peso. Prevención CV 1º: THR / Prevención Cv 2º: THR no se acompaña de beneficio (aumenta la trombosis)

Benecifio Eventuales en SNC: Disminuye el Alzheimer Efecto Secundario de la THR:

Riesgo oncogénico: proliferación endometrial, hiplasia, atipia, Ca endometrial. Por lo que se debe acompañar de progestinas que anulan el efceto lipídico positivo. Ca mama: aumenta la incidencia leve%, pero no aumenta la mortalidad

Riesgo de tromboembolismo: aumenta la sistensis de procoagulantes (fibrilnogenos especial% con esrógenos orales)

Riesgo de Dislipidemia: Aumenta los TGS Riesgo hepáticos y colestasicos

Contraindicación de THR: Ca de mama, incidencia de Ca de mama familiar, Ca de endometrio etapa avanzada, alto riesgo ETE, enfermedad hepática avanzada, metrorragia no diagnosticada. Esquema de Tto: Estrógenos equivalentes a la fase folicular orales o transdérmicos (niveles estables y no pasan por higado) / Asociado o no a progestinas (tto combinado) / Secuenciales (con ciclo de flujos rojos) o continuos / SERMS: tamofifeno (efecto estrogenico en hueso, sangre y lípidos y antiestrogenicos en utero, mama y SNC) y raloxifeno* (efecto estrogénicos en sangre y lípidos, antiestrogenicos en mama y indiferente en utero y SNC)

Transtornos menstruales: Ciclo menstrual: coordinación adecuada de secreción hormonal del eje H-H-O y respuesta consecuente del endometrio. Tienen ciclicidad, regularidad, espontaneidad. El ciclo se produce por: FSH E2 pick de LH-E2 con ovulación cuerpo lúteo productor de progesterona E2 y Proge Menstruación E2: cambios proliferativos del endometrio Prog: Cambios secretores del endometrio. Favorece la gestaciónMestruación: flujo sanguíneo que ocurre como consecuencia de ciclo ovulatorio normal. Duración normal: 2-7 días. Volumen por ciclo normal: 10-40ml (anormal >80ml o coágulos con reglas abundantes)Ciclo: duración: 28 d (21-35des normal)Transtornos mestruales:Sangrado no es consecuencia del ciclo ovulatorio o ocurre en un momento distinto al de la mestruación fisiológica. Transtornos de la regularidad: disfunción hormonal.

Polimenorrea: sangrado irregualar con periodos de <21 d Ej: anovulación o fase lutea corta Oligomenorrea: sangrado irregular en peroidos de mas de 35d y menos de 90d. Ej: anovulación Amenorrea Secuandaria: ausencia de menstruación durante 3 intervalos de ciclos previos de la mujer

(90d). Ej: embarazo y anovulación. La amenorrea 1º es la ausencia de la mestruación en una mujer de 14 a sin desarrollo puberal o de 16 a que tiene algun grado de desarrollo puberal. Por definición no es un transtorno mestrual.

Transtornos de la cantidad de flujo: Causas orgánicas Hipermenorrea o Menorragia: mestruación excesiva (>80ml). Ej: miomas, pólipos, hiperplasia

endometrial, DIU, cogulapatia Hipomanorrea: mestruación muy escasa. Ej: TBC endometrial, sinequias uterinas, Metrorragias: hemorrgias del útero excesivo y extemporáneo. Ej: metrorragia

disfuncional(anovulación), hipeplasia endometrial. La metrorragia disfuncional: flujo rojo uterino irregular y abundante que ocurre como concencuencia de la anovulación, en ausencia de patología orgánica o de enfermadades médicas como los transtornos de la coagulación

Anovulación: Potencialmente reversible porque generalmente son oligoanuvulatorias. Ausencia de la formación o liberación de un ovocito. Consecuencia: falta de cuerpo luteo y síntesis de progesterona, p`resencia de endometrio sin cambios secretores. El endometrio se descarga por desborden forma desordenada y caótica. Ej: bulimia o anorexia nerviosa, se acaban los pulsos de GnRH con falta de estrógenos. Estudios: Se debe diferenciar la anuvulación por falta estrógenica o con estrógenos. Esto se hace con la prueba de progesterona: si hay flujo rojoabundante hay E2 suficiente y si hat¡y flujo escaso es hipoestrogénicaDD por edad:

Perimenarquia: metrorragia disfuncional anovulatorio fisiológico / transtorno de la coagulación / cuerpos extraños / Sarcomas /

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Edad Fértil: metrorragia disfuncional anovulatoria / Embarazo / Hiperprolactinemia / Hipo o Hipertiroidismo / Hipotalamica por estrés emocional, nutricional, físico / Hiperplasia Suprarrenal congénita (HSC) no clásica (déficit enzimatico de la esteroidogénesis con aumento de andrógenos, se mide 17 hidroxiprogesterona)

Perimenopausia: causas generalemente mixtas: Metrorragia disfuncional anovulatoria (fallaovárica) / patología uterina: miomas, adenomiomas, pólipos endometriales Postmenopausicas: 1 a después de la menopausia. Hiperplasia o cancer endometrial, patología uterina

Causas de anovulación: Hipotalamicas: alteración de la secreción pulsátil de GnRH. Hipogonadismo Hipoestrógenico:

Perimenarquia (2 a), stress, entrenamiento físico intenso, pérdida aguda de peso, transtornos de la alimentación, falla en la liberación pulsátil de GnRH idiopática.

Hipófisis: Hipogonadismo hipogonadotropo: Hiperprolactinemia / Tumores hipofisiarios craneofaringioma, mengioma, otros / Qx hipofisiaria / Rx hipofisiaria

Señales de regulación: Síndrome del ovario poliquistico, metabolismo disminuido de los estrógenos (hipotiroidismo, insuficiencia hepática), metabolismo aumentado de los estrógenos (hipertiroidismo, drogas anticonvulcivantes), aporte extragonadal de estrógenos y/o andrógenos (tejido adiposo transforma andrógenos en estrógenos, suprarrenal, HSC no clásica)

Causas Mas frecuentes: perimenarquia y perimenopausea, SOP (70-80%), hiperprolactinemia, hipotalamica, hipo o hipertiroidismo, embarazo, HSC no clásica, anticonvulsivantes. Clasificación: Hipoestrogénicas: Prueba de Progesterona (-): Dar 50mg im de progesterona y esperar 2sem o acetato de hidroprogesterona 10mg7d por 10dCentral: hipogonadismo- hipogonadotropo Ovárica: Hipogonadismo- hipergonadotropo Ej: menopausia, disgenesias gonadales (asociado a alt genéticas) Hiperestrogénicas: SOPSíndrome del Ovario Poliquístico:10-15% de las mujeres fértiles. Amplio espectro de anormalidades en la mujer con disfunción endocrina-metabólicas, cuya característica principal es la presencia de hiperandrogenismo asociado a anovulación crónica, sin otra causa espécifica (enf suprarrenal o hipofisiaria). Es un diagnóstico de descarte. Hiperandrogenismo: expresión clínica del aumento de andrógenos en la mujer. Testosterona <80ng/dl es normal. Se engruesan los folículos pilosos presentando hirsutismo (pelo terminal en zonas que no corresponden en la mujer), acne, seborrea y virilización.Cuadro clínico de SOP: transtorno mestrual, obesidad central (androide), hiperandrogenismo, resistencia insulínica (acantosis nigrigans), avarios aumentados de tamañ, multiples microquistes subcorticales, con el estroma aumentado (c de la teca liberan andrógenos)Virilización rápida: descartar Tu ovárico o suprarrenal.Fisiopatología del SOP: transtorno multifactorial genético con transtorno de la esteroidogénesis en ovario y suprarrarenal, que lleva a una hipersecreción de la LH con aumento de la síntesis de angrógenos por las células de la teca, aroamtización de estrógenos inducida por FSH (célula granulosas). Los estrógenos y la FSH producen estimulación del desarrollo folicular, pero los andrógenos inducen atresia folicular que evita la ovulación. Ademas existe hipersecreción de insulinaIndice LH / FSH: aumentado >2. Sensibilidad de 70% y baja especificidad por la alta variabilidad la liberación pulsátil de FSH. Hiperinsulinemia: por insulinoresistencia. Se alteran los evento postreceptor de la insulina, afectando la captación periférica de glucosa. La insulina aumenta la actividad aromatasa de la célula de la granulosa (simergismo con FSH) y con los andrógenos (-) la síntesis de SHBG (Globulina ligando de hr sexuales).Consecuencias endocrinas:

Transtornos mestruales: amenorrea, oligomenorrea, polimenorrea, metrorragia. Infertilidad: no siempre Hiperandrogenismo: Hirsutismo, acné Hiperestrogenismo: riesgo de hiperplasia o cancer endometrial, Ca de mama

Consecuencia Metabólicas: Hiperinsulinemia: Dislipidemias Riesgo de DM Riesgo CV.

Estudio:Siempre evaluar: prolatina, TSHSospecha de hipoestrogenismo: FSH y E2, Prueba de progesteronaHiperangrogenismo: Indicenadrogénico ( Testosterona total y SHBG) y 17 hidroxiprogesterona basalSospecha de resistencia insulínica: Glicemia, perfil lipídico, indice glicemia/insulinemia de ayuno, insulinemia 12 seg post 75g de glucosa Sospecha de tumor SNC: hipogonadismo hipogonadotropo sin stress, TAC o RNMde silla turcaSospecha de falla Ovárica: CariogramaTratamiento: Estradiol y estrógenos en dosis Anovulatorios (anticonceptivos), porque frena la FSH y LH, que a su vez disminuye los andrógenos y aumenta la SHBG. Los flujos rojos son por privación de los anovulatorios.

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