IV.- ENDOMETRITIS PUERPERAL: DIAGNSTICO, MANEJO Y PREVENCIN

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Herson Lus Len Gonzlez, Mdico Gineclogo.* Alberto Valderrama M, Enfermero, Especialista en Cardiorespiratorio. ** *Ginecologa, Hospital El Tunal E.S.E. **Vigilancia Epidemiolgica, Hospital El Tunal E.S.E. Correo electrnico: htunalcove@yahoo.com Material de educacin continua. Julio 2007.

RESUMEN EJECUTIVO.

La endometritis es la infeccin del endometrio, en la literatura consultada lo reportado para infeccin puerperal es de 1 a 8 %; para el Hospital El Tunal en el periodo 2001 a 2005 la endometritis posparto ha oscilado entre un 0,74% a un 1,84% y la endometritis poscesrea 1,01 a un 3,78%. Es una infeccin polimicrobiana ascendente, con bacterias aerobias y anaerobias de la flora vaginal normal. Son factores de riesgo: cesrea, trabajo de parto prolongado, distocia de presentacin, instrumentacin del parto, ruptura prematura de membranas, estrato socio econmico bajo, ms de cinco tactos, monitoreo fetal interno, anemia, obesidad, infeccin preexistente intraamnitica, vaginosis bacteriana y trabajo de parto pretermino. La mayora de los casos son de naturaleza poli-microbiana. Su diagnstico se basa en fiebre, dolor abdominal bajo, tero subinvolucionado y loquios malolientes; los tiempos para considerar endometritis adquirida en el hospital, son para parto vaginal, hasta una semana, parto vaginal instrumentado, dos semanas; poscesrea un mes. Los esquemas de tratamiento recomendados para el Hospital son: primera lnea: Clindamicina 600 mg. C/8 horas y gentamicina 240 mg/da, en segunda lnea: Ceftriaxona 1 g c/12 horas y metronidazol 500 mg. C/8 horas; En prevencin es importante: control prenatal, educacin al paciente y recurso humano, procedimientos estandarizados, lavado de manos quirrgico, clnico y sanitizacin, precauciones de aislamiento, instrumentacin mnima del parto, mnimo nmero de tactos, antibitico profilctico para las cesreas, retroalimentacin sobre ndices de endometritis, actividades de control y autocontrol.

INTRODUCCIN.

Las endometritis son complicaciones infecciosas costosas, tanto para la paciente como para los sistemas de salud, dado que generan incremento en la estancia hospitalaria, medicamentos adicionales, prdida de tiempo laboral y se constituyen en una amenaza de invalidez e incluso de muerte. Para el Hospital El Tunal E.S.E, el servicio de Ginecologa y el equipo de Vigilancia Epidemiolgica, es muy importante dar a conocer a toda la comunidad hospitalaria, los lineamientos generales para diagnstico, tratamiento y prevencin de la endometritis, con el fin de seguir fortaleciendo a la institucin, para brindar la mejor atencin a las maternas y disminuir as la morbi-mortalidad relacionada con el embarazo y el puerperio.

ENDOMETRITIS.

La endometritis se refiere a la infeccin del endometrio o decidua, con potencial extensin al miometrio y al tejido parameterial. La endometritis posparto es una complicacin infecciosa puerperal frecuente, junto a la infeccin urinaria y la mastitis.

EPIDEMIOLOGA.

En la literatura consultada, lo reportado para infeccin puerperal es del 1 al 8 %; esta variabilidad tan alta se entiende por la diversidad en la poblacin estudiada y en los criterios de diagnstico. La endometritis posparto es menos frecuente en los partos vaginales que en las cesreas. La endometritis para en el Hospital El Tunal E.S.E. se encuentra en el rango medio si se compara con los reportes mencionados anteriormente, sin embargo, un esfuerzo decidido y conjunto, permitir el mejoramiento. Durante el periodo 2001 a 2006 los ndices de endometritis posparto han oscilado entre un 0,74% a un 2.13% y para la endometritis poscesrea de un 1,01 a un 5.12%. En un estudio de costos realizado en el Hospital El Tunal E.S.E. en pacientes mayores a 15 aos, en el primer semestre del ao 2001, el autor encontr que el costo promedio de la endometritis fu de $469.140 y esta genera 3,5 das adicionales de hospitalizacin.

HOSPITAL EL TUNAL E.S.E., ESPECIALIDAD GINECOLOGA, ENDOMETRITIS POSPARTO Y POSCESREA, DESDE EL AO 2001 A 2006.

INDICADOR Ao 2001 Ao 2002 Ao 2003 Ao 2004 Ao 2005 Ao 2006 Acumulado 2001-2006

Nmero de cesreas 1744 1795 1894 1427

1189 937 7797

Nmero de partos 3115 3086 2462 1761

1689 1313 9976

Nmero de endometritis Poscesrea 23 18 51 48

45 48 233

Nmero de endometritis posparto 29 23 39 30

31 28 180

Porcentaje de endometritis Poscesrea 1,32 1,00 2,69 3,36 3,78 5,12 2,99

Porcentaje de endometritis posparto 0,93 0,75 1,58 1,70 1,84 2,13 1,80

Fuente: Hospital El Tunal, Vigilancia Epidemiolgica 2006.

HOSPITAL EL TUNAL E.S.E. ESTIMACIN COSTO ECONMICO DE

ENDOMETRITIS ADQUIRIDA EN EL HOSPITAL,

PRIMER SEMESTRE

DEL AO 2001

Fuente: Hospital El Tunal, Farmacia, Costos y Vigilancia Epidemiolgica.2001.

PATOGNESIS.

En la mayora de los casos, la infeccin es polimicrobiana ascendente, con bacterias aerobias y anaerobias de la flora vaginal normal, sin embargo existen varios factores que parecen proteger contra la infeccin franca de la va genital: la acidez vaginal, el moco cervical espeso y las inmunoglobulinas maternas. Durante el trabajo de parto y sobre todo despus de la ruptura de membranas, estos mecanismos se alteran, facilitndose la penetracin de bacterias en la cavidad uterina y las contracciones contribuyen a diseminarlas. El hecho de que la enfermedad se exprese o no clnicamente depende de la presencia de factores predisponentes, duracin de la contaminacin uterina y tipo y nmero de bacterias inoculadas. La necrosis decidual y otros productos como los loquios, promueven la proliferacin de bacterias anaerobias.

Concepto Valor Promedio en

pesos Valor Total en

pesos

Antibiticos 55.519 1'332.464

Cultivos 772 18.532

Laboratorios 5.040 120.959

Estancia en hospitalizacin 401.457 9'634.968

Total 469.140 11'259.356

FACTORES DE RIESGO.

Tradicionalmente han sido considerados los siguientes: Cesrea: Es el factor mas importante tanto en frecuencia como en severidad; comparado con pacientes en quienes ha ocurrido parto vaginal, el riesgo se aumenta hasta treinta veces y segn la poblacin puede ocurrir hasta en el 51 % de los casos. El riesgo de bacteremia, abscesos, evisceracin y trombosis sptica plvica tambin se aumenta. Trabajo de parto prolongado y ruptura prematura de membranas (RPM): El trabajo de parto prolongado est relacionado con mas tactos vaginales, distocia de presentacin, mayor probabilidad de cesrea o instrumentacin del parto. Numerosos estudios soportan la ntima relacin entre la RPM y la infeccin puerperal, as como el riesgo aumentado cuando el parto ocurre por cesrea. Estado socioeconmico: Muchos reportes indican que las pacientes de estratos socioeconmicos bajos tienen mayor ndice de infeccin puerperal que las de estratos ms altos, especialmente cuando concurren otros factores de riesgo como la ruptura prematura de membranas y la cesrea; esto podra explicarse por las diferencias en la flora, la higiene, la nutricin y la inhibicin bacteriana del lquido amnitico. Nmero de tactos vaginales: Aunque es difcil cuantificar el nmero exacto de exploraciones vaginales que tiene incidencia sobre la infeccin, se ha mencionado que cuando excede de cinco, incrementa el riesgo de manera directa; usando un estudio multivariado Gibbs desde hace veinte aos lo encontr como factor de riesgo definitivo. Monitoreo fetal interno: Es controversial y algunos autores lo involucran de manera directa; otros como Gibbs y Newton le dan escasa o nula importancia. Otros factores de riesgo: El trabajo de parto distcico, la anemia y la obesidad como marcadores de estado nutricional, la infeccin preexistente intraamnitica, la vaginosis bacteriana y el trabajo de parto pretrmino tambin han sido relacionados directamente.

ETIOLOGA.

La mayora de los casos de endometritis son de naturaleza polimicrobiana, y se originan en una infeccin ascendente de los microorganismos de la flora vaginal residente. Se puede encontrar una mezcla de microorganismos aerobios y anaerobios, Gram positivos y Gram negativos. Pueden identificarse enterococos en un 25% de las mujeres que han recibido profilaxis con cefalosporinas, sin embargo, su papel preciso en el desarrollo de la endometritis es an incierto. El anaerobio predominantemente aislado es el Bacteroides bivius, aunque tambin se ha implicado al mycoplasma genital y a la Clamydia en la fisiopatologa de la endometritis, sin haberse establecido an claramente su rol en este tipo de infecciones. Los patgenos bacterianos ms comunes son los Streptococos del grupo B, Streptococos anaerobios, bacilos aerobios Gram-negativos (predominantemente E coli, K pneumoniae y Proteus especies), y bacilos Gram-negativos anaerobios (principalmente Bacteroides y

Prevotella especies), C trachomatis no es una causa comn de endometritis puerperal temprana, pero se ha encontrado implicada en la infeccin tarda.

DIAGNSTICO.

La piedra angular en el diagnstico oportuno es la clnica, siendo el elemento ms importante la aparicin de fiebre, definida como la temperatura corporal mayor de 38C en dos tomas separadas por cuatro horas; casi todas las pacientes aquejarn dolor abdominal bajo y en el examen fsico se encontrar el tero subinvolucionado y extremadamente sensible y doloroso a la movilizacin, adicionalmente cuando hay colonizacin por flora bacteriana anaerobia habr loquios malolientes. Pueden presentarse otros signos de respuesta inmune sistmica como taquicardia y taquipnea. Los criterios epidemiolgicos diagnsticos son:

Criterio 1: El paciente tiene organismos cultivados de fluido o tejido del endometrio, obtenidos durante operacin quirrgica, por aspiracin de aguja o biopsia por escobillado. Criterio 2: El paciente tiene por lo menos dos de los siguientes sntomas o signos, sin otra causa reconocida: fiebre (>38 grados centgrados), dolor abdominal, sensibilidad anormal uterina, o drenaje purulento del tero. Teniendo en cuenta los factores endgenos y ambientales de nuestra institucin, se estableci de comn acuerdo entre la coordinacin asistencial del servicio de Ginecologa y Vigilancia Epidemiolgica, como tiempos para considerar endometritis adquirida en el hospital, los siguientes: Posparto vaginal, hasta una semana despus. Posparto vaginal instrumentado, dos semanas despus. Para poscesrea, se aplica el criterio de infeccin del sitio operatorio (ISO), un mes (30 das), luego de la cesrea.

LABORATORIO.

En cuanto a los hallazgos hematolgicos en el parto y posparto inmediato es frecuente la leucocitosis siendo normal hasta 20.000, por tanto debe buscarse otros signos indirectos como la desviacin de la formula y la presencia de formas inmaduras; la velocidad de sedimentacin globular (VSG) no tiene utilidad en la embarazada por los cambios hematolgicos normales que ocurren en este periodo, siendo la positividad de la PCR de utilidad para sospechar proceso infeccioso. El aporte de la ecografa es limitado y sta es til cuando se presume retencin de restos, es decir cuando el parto es vaginal y no hay antecedente de revisin uterina, en poscesrea per se no tiene aplicacin. El valor de los cultivos endometriales en el cuidado de pacientes con endometritis posparto se ha debatido durante aos. Los opuestos a la toma rutinaria aducen que la contaminacin con flora vaginal es frecuente, que se trata de un estudio costoso y que la mayora de los pacientes se tratan inmediatamente despus de la aparicin de los sntomas y que su estado es mejor para cuando los resultados de los cultivos estn disponibles. Los hemocultivos y cultivos de secrecin endometrial obtenidos con escobilln protegido pueden resultar de utilidad, en los pacientes en los que la teraputica ha sido fallida.

TRATAMIENTO.

La combinacin de clindamicina ms un aminoglucsido como la gentamicina ha sido bien probada, es efectiva y segura en el manejo de endometritis posparto, considerado a esta asociacin desde hace una dcada como el estndar de oro con relativamente pocos fracasos y efectos colaterales. Existe controversia entre la dosificacin nica o mltiple de los aminoglucsidos.

Otros antibiticos como las penicilinas o cefalosporinas de generaciones nuevas con o sin inhibidores de betalactamasas, tienen espectro parecido a la combinacin clindamicina gentamicina y parecen tener tasas de curacin similares con menos efectos colaterales pero su elevado costo limita su uso, utilizndose como de segunda eleccin en combinacin con el metronidazol. Debe mantenerse el tratamiento antimicrobiano intrahospitalario por 48 horas despus de que el paciente est afebril y luego es posible continuar el manejo ambulatorio. Los esquemas de tratamiento antibitico para tratamiento intrahospitalario recomendados para el Hospital El Tunal son: Primera lnea: Clindamicina 600 mg. intravenoso cada 8 horas + Gentamicina 240 mg. al da intravenoso en dosis nica. Segunda lnea: Ceftriaxona 1 g intravenoso cada 12 horas + Metronidazol 500 mg. intravenoso cada 8 horas. Adicionalmente, debe utilizarse oxitocina, sobretodo cuando se realiza revisin de cavidad; algunos prefieren usar el termino legrado ginecolgico para describir el uso tendiente a expulsar el contenido endometrial. S no hay mejora en 48 a 72horas debe pensarse en:

Un patgeno no cubierto o resistencia al esquema, lo cual es muy raro.

Un absceso plvico, en el caso de cesrea.

Tromboflebitis sptica plvica.

Miometritis que hace necesario el tratamiento quirrgico.

Foco no ginecolgico.

Fiebre por medicamentos.

PREVENCIN.

Vigilancia Epidemiolgica y el servicio de Ginecologa recomiendan como medidas de prevencin de casos de endometritis: Realizacin de control prenatal regular. Educacin a la paciente durante el control prenatal sobre las enfermedades de transmisin sexual, la ruptura prematura de membranas y el trabajo de parto pretrmino. Disear y/o aplicar procesos y procedimientos estandarizados, para la atencin del parto y la cesrea. Educacin peridica al recurso humano de ginecologa, sobre prevencin de endometritis. Para el parto y la cesrea, se debe realizar lavado de manos quirrgico durante 5 minutos el primer lavado del da y 3 minutos los siguientes, siempre y cuando no haya contaminacin, de preferencia con jabn quirrgico, con principio activo a base de clorhexidina. Antes de entrar en contacto con cualquier paciente, se debe realizar lavado de manos clnico (30 segundos) y despus del contacto. Sanitizacin de las manos, con el uso de alcohol glicerinado. cuando estas estn visiblemente limpias y no han sido contaminadas con fluidos corporales, secreciones o excreciones. Aplicacin de las precauciones de aislamiento en las pacientes del servicio de ginecologa y obstetricia que lo requieran. Realizacin del mnimo necesario de tactos vaginales, para la monitorizacin del trabajo de parto.

Racionalizacin al mnimo necesario de la instrumentacin del parto. Notificacin de riesgos para endometritis a vigilancia epidemiolgica, para su evaluacin y correccin inmediata, as como la notificacin de los casos diagnosticados de infeccin adquirida en el hospital, entre los que merecen especial atencin los de endometritis. Uso de tcnica asptica en todos los procedimientos relacionados con el seguimiento y atencin del parto. Uso de antibiticos profilcticos, papel que esta claro en la reduccin de endometritis poscesrea, particularmente en las pacientes con ruptura de membranas y trabajos de parto prolongados. El agente mas apropiado para la profilaxis es una cefalosporina de primera generacin, de espectro limitado como la cefazolina. En el Hospital El Tunal E.S.E se recomienda como profilaxis cefazolina 1 g va intravenosa, despus de que se pinza el cordn umbilical. Difusin de la informacin a la comunidad hospitalaria por parte de vigilancia epidemiolgica, sobre el nmero, las tasas y los ndices de infeccin adquirida en el hospital, y en forma especfica sobre las endometritis, a quienes trabajan en el rea de ginecologa y obstetricia. Trabajo en equipo: El trabajo en equipo permite compartir recursos, fortalezas y riesgos para lograr con eficiencia, eficacia y efectividad, la consecucin de los objetivos propuestos. Es importante que la especialidad de ginecologa, la coordinacin de salas de ciruga, la subgerencia cientfica, la subgerencia administrativa, el laboratorio clnico y vigilancia epidemiolgica, anen esfuerzos y trabajen en equipo para detectar riesgos y controlar los casos de endometritis. Se propone el fijar unos lmites de endometritis a no superar (por ejemplo: para endometritis pos cesrea, menos del 1% y para endometritis posparto, menos del 0,73%), adelantar estrategias de cumplimiento, procesos de autocontrol, control por terceros y evaluacin del cumplimiento. Control y autocontrol: se debe establecer mecanismos de control y autocontrol, dirigidos a sustentar la planeacin de las acciones anteriormente descritas, lo cual garantizar el xito y la permanencia de las medidas adoptadas.

BIBLIOGRAFA

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14 Sweet RL, Gibbs RS 1995 Infections Disease of the female Genital Tract. Williams & Wilkins, Baltimore.

ENDOMETRITIS PUERPERAL: DIAGNSTICO, MANEJO Y PREVENCIN

ndice

RESUMEN EJECUTIVO. ............................................................................................... 1

INTRODUCCIN. ....................................................................................................... 1

ENDOMETRITIS. ....................................................................................................... 1

EPIDEMIOLOGA. ..................................................................................................... 2

PATOGNESIS. ........................................................................................................... 2

FACTORES DE RIESGO. .......................................................................................... 3

Cesrea:....................................................................................................................... 3

Trabajo de parto prolongado y ruptura prematura de membranas (RPM): ......................... 3

Estado socioeconmico: ................................................................................................ 3

Nmero de tactos vaginales: .......................................................................................... 3

Monitoreo fetal interno: .................................................................................................. 3

Otros factores de riesgo:................................................................................................ 3

ETIOLOGA. ................................................................................................................ 3

DIAGNSTICO. .......................................................................................................... 4

LABORATORIO. ......................................................................................................... 4

TRATAMIENTO. ........................................................................................................ 4

PREVENCIN. ............................................................................................................ 5

BIBLIOGRAFA .......................................................................................................... 7

E:\compartida\epidemiologia\ALBERTO VALDERRAMA\COMPORTAMIENTO EN SALAS DE CIRUGIA FEB 05\4

endometritis puerperal diagnostico manejo y prevencion.doc