N DE ENCUESTA:FECHA: NOMBRE DE ENCUESTADOR:Miembro de la Familia (Padre, madre, hijo 1, hijo2, abuelo, otros.EDADSEXOESTCIVILG iNSTOCUPACw. iNFANT RESIDCAUSA ENFERMCAUSA MUERTEATENCIOINGRES ECONOM

1. En qu momentos usted se lava las manos?a) Antes de consumir los alimentos b) Despus de consumir sus alimentos c) Antes y despus de manipular los alimentos d) Cuando estn sucias2. Con que frecuencia se lava los dientes? a) 1 vez al da b) 2 veces al da c) 3 o ms veces al da d) Nunca3. Cmo consume Ud. el agua? a) Directo del caob) Hervida c) Desinfectada4. Ud. Lava los alimentos antes de consumirlos? a) SI b) NO 5. Con que frecuencia la familia participa de actividades recreativas y/o de ocio? a) 1 vez por semana b) Quincenal c) Mensualmente6. Por qu razn cree usted que una persona se enferma:a) Castigo divino, brujera y/o causas mgicas b)Mala alimentacin c)Mala atencin mdicab) Falta de cuidados personales7. Se realizan fiestas costumbristas en esta localidad? a) Si b) No8. Si lo hacen, Cundo se realizan? A) Enero b) Febrero c) Marzo d) Abril e) Mayo f) Junio g) Julio h) Agosto i) Setiembre j) Octubre k) Noviembre l) Diciembre9. Cunto tiempo duran las fiestas? a) 1 da b) 2 das c) 3 das d) ms de tres das10. De qu religin es usted? a)Catlico b) Adventista c) Evanglico d) Testigo De Jehov e)otros11. Su sector tiene algn representante? a) Si b) No12. Si lo tiene, Quin es? Direccin o referencia .13. Existen agrupaciones en su localidad? a ) Si b) No14. Tipo de agrupacin a) Religiosos b) Sociales c) Deportivos e) Polticos f) otros15. Cul es el material predominante de la vivienda? A) Noble con acabado b) Noble sin acabado c) Rstico con acabado d) Rstico sin acabado e) Pre-fabricada16. Con que servicios cuenta la vivienda? a) Agua b) Luz c) Desage d)otros17. El suministro de agua es por: a) Servicio pblico b) Pozo c) Otros18. Cmo elimina las excretas? A) Alcantarillado b) Letrinas c) Campo abierto19. Cmo elimina los residuos slidos de la vivienda? a) Carro recolector b) Campo abierto c)Otros20. Qu animales domsticos cra dentro de su vivienda? a) Perro b) Gato c) Otros21. Posee presencia de animales como ratones y/o insectos en su casa? a ) Si b) No22. Considera Ud. que ha sido tratado con amabilidad y respeto en el establecimiento de salud?a) Siempre b) A veces c) Nunca23. Qu horarios le son accesibles para acudir al centro de salud?a) 5:00 am 9:59 am b) 10:00-15:59 pm c) 16:00-21:00 pm24. Ud. Cuenta con un seguro? A)SIS b) ESSALUD c) Particular d) Ninguno 25. Cul cree que es el mayor problema del establecimiento de salud?a) Personal b) Equipamientoc) Medicamentos26. Ud. Cree que el costo de la atencin en el establecimiento de salud? a)Barato b) Precio justo c) Caro27. Cundo Acude al establecimiento de salud hay personal que la atiende?a) Siempreb) A vecesC) Nunca28) Piensa usted que el establecimiento de salud tiene los medicamentos necesarios para su tratamiento? a) Todos los medicamentos b) Algunos medicamento c) Ningn medicamento28. Cunto tiempo espera para ser atendico? A) 0 29 minutosb) 30 59 minutosc) 1 hora +

INSTRUCTIVO:Edad. Aos cumplidosSexo: M (masculino), F (femenino)Est Civil : C (casado, Conviviente), S (soltero, viudo divorciado)G Inst: 1p (primero de primaria), 2p (segundo primaria) , 1S (primero secundaria ) 1Sup (primero superior .)Ocupac: Ocupacin (A que se dedica?)W Infantil: Trabajo Infantil (menor de 15 aos que realiza alguna actividad econmica)T de Residencia: menor de 2 aos, mayor de 2 aosCausa enferm : Causa de Enfermedad en el ltimo ao Causa muerte : Causa de muerte en los ltimos 10 aosIngres econm: Ingreso econmico por miembro de familia si es que aporta a la misma ollaATENC: Donce recibi atencin (Ps (Puesto de salud) H (hospital), Essalud , CP (Consultorio Particular) , F (farmacia), CU (curandera, curioso, chaman) O (otros)