N DE ENCUESTA:FECHA: NOMBRE DE ENCUESTADOR:Miembro de la Familia (Padre, madre, hijo 1, hijo2, abuelo, otros.EDADSEXOESTCIVILG iNSTOCUPACw. iNFANT RESIDCAUSA ENFERMCAUSA MUERTEATENCIOINGRES ECONOM

1. Con que frecuencia se baan los miembros de su familia? a) Una vez a la semana b) Cada 15 das c) 1 vez al mes2. En qu momentos usted se suele lavar las manos?a) Antes de consumir los alimentos b) Despus de consumir sus alimentos c) Antes y despus de manipular los alimentos d) Solo cuando estn sucias3. Con que frecuencia se lava los dientes? a) 1 vez al da b) 2 veces al da c) 3 o ms veces al da d) Nunca2.2 Alimentacin y consumo de agua.- 6. Cmo consume Ud. el agua? a) Del caob) Hervida c) Desinfectada7. Ud. Lava los alimentos antes de consumirlos?SI NO

10. Con que frecuencia la familia participa de actividades recreativas y/o de ocio? a) 1 vez por semana b) Quincenal c) Mensualmente13. POR QU RAZN CREE USTED QUE UNA PERSONA SE ENFERMA:A) Castigo divino, brujera y/o causas mgicasB) Mala alimentacinC) Mala atencin mdicaD) Servicio de salud ineficienteD) El climaE) Falta de cuidados personales

3. ASPECTO CULTURAL Se realizan fiestas costumbristas?SINO

Si lo hacen, Qu fechas se realizan y cunto tiempo duran las fiestas?___________________________________________________________________ De qu religin es usted?CatlicoAdventistaEvanglicoTestigo De JehovMormnIsraelita

Otros: ___________________________________________________ Su sector tiene algn representante?SINO

Si lo tiene, Quin es?____________________________________________________________________ Existen grupos en su localidad?ReligiososSocialesDeportivos

Si existen grupos, Cuntos son y quin es el representante de cada uno?_____________________________________________________________________ Usted pertenece a algn grupo de su localidad?SINO

Si pertenece a alguno, Cul es su grupo?VIVIENDA Y AMBIENTE Tenencia de la viviendaPropiaAlquiladaFamiliarVenta/alquilerOtros

Otros: __________________________________________________________________________

Cul es el material predominante de la vivienda?Noble con acabadoNoble sin acabadoRstico con acabadoRstico sin acabadoPre-fabricada

Cul es el material predominante del piso de la vivienda?TierraMaderaPavimentoCermicaOtros

Otros: ___________________________________________________________________________ Cul es el material predominante del techo de la vivienda?Noble con acabadoNoble sin acabadoRstico con acabadoRstico sin acabadoMaderaOtros

Otros: ___________________________________________________________________________

Cules son los servicios de la vivienda?AguaLuzDesageTelfonoInternetOtros

Otros: ___________________________________________________________________________

El suministro de agua es por:Servicio pblicoPozoOtros

Otros: ___________________________________________________________________________

Cmo elimina las excretas? CloacaLetrinasCampo abiertoPozo spticoPozo ciegoAlcantarillado

Cmo elimina los residuos slidos de la vivienda?Por recolector municipalEnterradoEn botaderoQuemado

Otros

Otros: ___________________________________________________________________________

Qu animales domsticos cria dentro de su vivienda?PerroGatoOtros

Otros: __________________________________________________________________________ Qu animales de granja cria usted?________________________________________________________________________________

Posee presencia de animales como ratones y/o insectos en su casa?SINO

4. Respuesta socialDemanda-oferta Por qu razn acude al establecimiento de salud? Por Enfermedadb) Evitar alguna enfermedadc) Rehabilitacin. Considera Ud. que ha sido tratado con amabilidad y respeto en el establecimiento de salud? Siempre b) A veces c) Nunca Qu horarios le son accesibles para acudir al centro de salud? 5:00 am 9:59 am b) 10:00-15:59 pm c) 16:00-21:00 pm Ud. Cuenta con un seguro? SIS b) ESSALUD c) Particular d) Ninguno Cul cree que es el mayor problema del establecimiento de salud? Personalb) Equipamientoc) Medicamentos Ud. Cree que el costo de la atencin en el establecimiento de salud ? Barato b) Precio justo c) Caro Cundo Acude al establecimiento de salud hay personal que la atiende? Siempreb) A vecesC) Nunca Piensa usted que el establecimiento de salud tiene los medicamentos necesarios para su tratamiento? Todos medicamento b) Algunos medicamento c) Ningn medicamento Cunto tiempo usted est dispuesto a esperar? 0 29 minutosb) 30 59 minutosc) 1 hora a mas

INSTRUCTIVO:Edad. Aos cumplidosSexo: M (masculino), F (femenino)Est Civil : C (casado, Conviviente), S (soltero, viudo divorciado)G Inst: 1p (primero de primaria), 2p (segundo primaria) , 1S (primero secundaria ) 1Sup (primero superior .)Ocupac: Ocupacin (A que se dedica?)W Infantil: Trabajo Infantil (menor de 15 aos que realiza alguna actividad econmica)T de Residencia: menor de 2 aos, mayor de 2 aosCausa enferm : Causa de Enfermedad en el ltimo ao Causa muerte : Causa de muerte en los ltimos 10 aosIngres econm: Ingreso econmico por miembro de familia si es que aporta a la misma ollaATENC: Donce recibi atencin (Ps (Puesto de salud) H (hospital), Essalud , CP (Consultorio Particular) , F (farmacia), CU (curandera, curioso, chaman) O (otros)