R~\'ista M~dica d~ Costa Rica XLVI (466), 3-14, 1--979

Encefalopatía Hepatica*

AIJredo Marréll Oballdo"

musís portosiSl~l11icas (porto cava, por ejemplo),dcsi~adas para r....ducir hl hiperlensiim portal enpacientes con vári('l'S cst)rago~gástricas sanwan~

tes. Con menos frccw..'ncia la hipcrh.:nsiún portalde larga data, lleva al (ksarrollo c..'spontánco decolaterales venosas portosistémicas lo suficiente­mente grandes como para causar encefalopatía.

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Los cortocircuitos venosos portosístémieospueden presentarse dentro del hígado debido aalteraciones de la arquitectura vascular (corto­circuitos intrahepáticos (o pueden estar fuera delhígado (cortocircuitos extrahepáticosl. Losextrahepáticos muy sintomatológieos, son fre­cuentemente causados por la cirugía de anasto-

" Actualización del rrabajo presentado al Colegio deMédicos y Cirujanos de Costa Rica para la incorporocióncomo Especialista en Medicina /ntemQ, en agosto de1977.

"" AMente de Gastr<k!nterologr'a y DOCf!nte Ad·Honorem.Sección y Cátedra de Medicina Hospital México, C,C.S.S.

Algunas de las alteraciones en la funcióndel Sistema Nervioso Central son complicacionescomunes e importantes de enfermedades hepáti­cas, tanto agudas como crónicas_ El primerdiagnóstico de encefalopatía hepática del que setiene noticia fue hecho hace más de 2.000 años,cuando Hipócrates describió "paroxismos mania­cales complicando la ictericia aguda'" . Dcsdc elinicio de este siglo han aparecido en la literaturanumerosas descripciones de varios síndromesneuropsiquiátricos asociados a enfermedadeshepáticas. Sin embargo, transcurrieron 50 añospara que se demostrara que la encefalopatíapodía precipitarse en cirróticos, con la adminis­tración de gran variedad de sustancias nitrogena­das incluyendo las proteínas de la dicta, sales deamonio y urea'. Este importante estudio sugirióuna base metabólica para la encefalopatíahepática. El término "encefalopatía portosisté.mica" fue introducido por Sherlock et al' en1954 al reconocer la importancia fundamentaldel paso de sustancias nitrogenadas tóxicasdirectamente del intestino al cerebro, sin sermetabolizadas por el hígado (Figura 1l.

4 -REVISTA MEDICA DE COSTA RICA-

CLASIFICACION (Tabla 1)

La encefalopatía hepática puede subdividir-

se clínicamente en tres grupos (aguda, interme­dia y crónica), dependiendo de la duración y larapidez de instalación del cuadro.

TABLA 1

Clasificación de la Enceta/apatía Hepática

TIPO

Aguda

lntennedia

Crónica

CARACTERlSfICA

Necroais hepatocelular aguda

cirrosis + causa precipitante

[ncefalopatía crónicaportosistémicI

FACTORES PRECIPITANTES

Hepatitis viralHepatitis alcohólicaDrogaa (baIotano)Intoxicación por puacetamol

Desequilibrio hidroelectrollticoHemorragiaParacentesisDiarrea y vómitoAnestesia y cirugíaExceso de alcoholSedantesInfeccionesEstremmiento

Cortocircuito portosi8témico:- Eapontáneo- QuirúrgicoProteínas en la dietaBacterias del colon

MORTALIDAD (..)

80

20-30

Huta 100

Aguda

Generalmente se presenta asociada anecrosis hepatocelular severa como la de lashepatitis virales fulminantes. El pronóstico de lahepatitis viral complicada con encefalopatíasevera es muy malo, con una m'ortalidad del85... Otras formas de necrosis hepática que seestán reconociendo con frecuencia creciente,incluyen la hipersensibilidad del halotano y laintoxicación por paracetamol. El pronóstico esalgo mejor en estos casos, con un porcentaje demortalidad del 50... Es muy raro que laencefalopatía hepática aguda complique a lasenfermedades hepáticas crónicas.

Intermedia

Esta es la forma de encefalopatía que se vemás frecuentemente en cirróticos. El pacientesufre episodios de encefalopatía de frecuencia,

duración y severidad variables. En este tipo, elmédico a veces encuentra un factor corregibleque ha precipitado la encefalopatía, comoingesta alcohólica, alteración hidroelectrolítica osangrado gastrointestinal. A menudo el trata­miento de los factores predisponentes hacedesaparecer la encefalopatía, en cuyo caso elpronóstico puede ser relativamente bueno,dependiendo de la magnitud de la enfermedadde fondo.

Crónica

La encefalopatía hepática crónica es undesorden raro, pero interesante. Por definición,el paciente tiene persistente evidencia clínica,sicométrica o electroencefaIográfica de encefalo­patía. Con frecuencia estos pacientes han sidosometidos a una operación de derivaciónportosistémica, pero podría no existir elanteceden te quirúrgico y haberse formado el

-ENCEFALOPATlA KEPAncA: MAI\TEN- 5

cortocircuito en fonna espontánea'. SegúnMutchnick et al' el 20.. de los pacientes conanastomosis porto<ava desarrollan severa ence·falopatía hepática crónica.

MANIFESTACIONES CLlNICAS(Tabla 2)

La encefalopatía hepática aguda estácaracterizada por anomalías del comportamientoy del nivel de conciencia. Estos cambios,principalmente en estadíos iniciales, puedenpasar desapercibidos a no ser que se busquenespecialmente y se comprenda su significado.Por tanto, el paciente con hepatitis viral que estábastante letárgico, confuso o irritable, debieraser vigilado muy de cerca y si estos signos seatribuyen a encefalopatía hepática (un EEGpuede ayudar a hacer el diagnóstico), debierainiciarse un régimen terapéutico apropiado. Elencontrar aleteo en las manos o fetor hepaticus,es evidencia útil que confinna la encefalopatía.Al progresar ésta, pueden haber manifestacionesmás marcadas, ya sean de manía o de apatía. Elcuadro puede ser dominado por comportamien­to agresivo o agitación. Mayor deterioro conconfusión, somnolencia y estupor, significangrados más severos de encefalopatía. El pacientepuede mostrar signos de compromiso piramidalcon hiperreflexia, espasticidad, clonus y respues­ta plantar extensora (a menudo intennitente).La rigidez en rueda dentada puede deberse adisfunción extrapiramidal. También puedenpresentarse contracturas musculares, convulsionesy opistótonos. Eventualmente puede negarse alcoma, presentando hasta actitud de descerebra­ción en los estados profundos. Para evaluar elpronóstico y la respuesta al tratamiento, es útilclasificar la encefalopatía hepática de acuerdo ala severidad, juzgada por el nivel de conciencia.El siguiente es el sistema usado en el Royal FreeHospital de Londres' :

Eatadío 1 : Confusión. Lengulje lento.Eludío Il : Somnolencia.Eludío III : Eetupor. Responde ónlen... aimpl....Eetadio IV : Coma.Eetadío V : Coma profundo sin respuesta a

eltímulOl dolorollOl ni morimientOlespontáneoo.

Los anteriores parámetros clínicos seaplican igualmente a la encefalopatía intennedia,excepto en la presencia de hepatopatía crónicaque puede manifestarse por signos como ascitis,

hepato y/o esplenomegalia. Aquí generalmentela encefalopatía no es tan severa como en lanecrosis hepática aguda y si el paciente pasa alestadío IV o V, este deterioro es mucho máslento, tomando días y no horas en evolucionar.En este tipo de encefalopatía es donde resultaespecialmente importante identificar cualquierfactor precipitante (Tabla 3).

TABLA 2

Manifestaciones clínicas de laEncefalopatía Hepática

CortieaJeo:ConeicncÍ& sltendaCombiOl de penonolidadAnormalidade. lliquiátricuDeterioro intelectual

Extrapirunidales incluyendo cerebelo:Diartri.AtaxiaTemblorRilidez en roed. dentadaOtru manifeatacionea de parkiNonia­mo

Elpinala:EaputieidadParaplejia

TABLA 3

Sustancias incn'minadas en la génesis de laEncefalopatía Hepática

Amonio

Fa1eoI trUl8ll'li8ores neuroquímicotl

Acidoe gruoe de cadena corta

Metionina y Otr08 aminoácidOl

!\1etabolitOl del triptofano: indola y clCatolea

Honnonlll en sangre portal

En muchos aspectos la encefalopatíahepática cromca es una condición clínicadiferente de la aguda y la intennedia. Lamayoría de los pacientes tienen una cirrosisinactiva muy bien compensada y presentan unproblema más de tipo neutológico que hepático.Otra diferencia especialmente con respecto de laintennedia, radica en la ausencia de factoresprecipitantes reversibles. La similitud del cuadro

6 - REVISTA MEDICA DE COSTA RICA-

clínico con otros síndromes cerebrales orgánicoscrónicos, llevaron al uso del término Udegenera­ción hepatocerebral adquirida" (no wilsoniana)por Victor et al' en su clásico trabajo. Confrecuencia el paciente se presenta con problemascorticales como somnolencia o confusión inter­mitentes, alteración del ritmo del sueño, pérdidadel interés en la apariencia general, comporta­miento agresivo o paranoidc y con albrtlnafrecuencia, alteración del intelecto. ~lás rara­mente la disfunción extrapiramidal y/o cerebelarlleva a temblor (de reposo o intencional),rigidez, habla entrecortada, corcoatctosis, ataxiade la marcha o ¡ncoordinación de los miembros.Los haces piramidales dan hiperreflexia, espasti­ciclad y en los casos más severos, paraplcjia.Recientemente se ha demostrado que loscirróticos pueden tener función autonómicaalterada7

• Esto puede corrc:spondcr a unamanifestación de mayor daño neurulogico delhasta ahora aceptado en a1RUnas enfermedadeshepáticas.

FACTORES PRECIPITANTES(Tabla 1)

La encefalopatía hepática puede ser preci­pitada por una complicación de la hepatopatíade fondo, comu en casos de sangrado digestivo,o en muchos casos por el médico tratantecuando indica sedantes, diuréticos, anestesia ocirugía. El manejo adecuado de la encefalopatíahepática incluye una actitud vigilante para evitartales factores. El sangrado puede precipitar laencefalopatía al agregar un sustrato adicionalpara la producción de sustancias nitrogenadastóxicas, incluyendo el amonio. Además, losefectos que producen la hipovolemia y lahipoxia en la función renal, cerebral y hepática,pueden contribuir a producir la encefalopatía'.La encefalopatía hepática crónica comúnmentees precipitada por exceso de proteínas en ladieta. El desequilibrio hidroelectrolítico general­mente asociado a la terapia diurética es otrofactor predisponente para la encefalopatíahepática. El problema más común es el dealcalosis hipocaléinica. La acidosis intracelularresultante favorece la difusión de amonio noionizado al cerebro, donde es convertido a ionesamonio. La hipocalemia también puede dar unaumen to en la producción renal de amonio y lauremia también predispone a la encefalopatía,probablemente por producción aumentada de

amonio. Las infecciones intercurrentes con ladeshidratación asociada y el catabolismo tisularaumentado, pueden también precipitar el cuadroy por ello se ha sugerido que a todos lospacientes con encefalopatía hepática, deberíatomárseles hemocultivos y si tuvieren ascitis,hacer cultivo y citología del líquido ascítico.Los sedantes y tranquilizantes siempre deben serusados con cautela en los pacientes conhepatopatías. Aunque es bien sabido que lamorfina y el paraldehido pueden precipitar laencefalopatía en cirróticos, pareciera habercierta reticencia a aceptar los relativos peligrosde las drogas no muy potentes y bastantepopulares como el clordiazepóxido, diazepán yclorpromacina. También los analgésicos narcóti·cos en el paciente con hepatopatía aguda ocrónica, debieran administrarse con sumocuidado. Cualquier droga que altere la funcióndel S.!IO.C. debiera darse sólo si es absolutamentenecesaria y en tal caso, con suma precaución. Elestreñimiento da una producción y absorciónaumen tadas del amonio y otras sustanciasnitrogenadas, por lo que debiera evitarse. Elpaciente con hepatopatía aguda o crónica, notolera bien la anestesia general y/o la cirugía; así,éstas debieran no efectuarse. La paracentesis encirróticos frecuentemente precipita la encefalo­patía, debida a pérdida de proteínas yelectrolitos junto a un cambio abrupto en losvolúmenes intra y extravasculares. Recientemen·te los casos de ascitis severa han sido manejadospor ultrafiltración continua de líquido ascítieo yla reinfusión del concentrado de proteínas deeste líquido'. Dicha técnica rara vez se complicacon encefalopatía importante.

PATOGENESIS

La patogénesis de la encefalopatía hepáticacontinúa siendo una de las grandes controversiasde las enfermedades hepáticas. Sin embargo, lareversibilidad de la alteración cerebral (al menosen etapas iniciales), lo difuso del daño y losestímulos experimentales capaces de producir­la2 , sugieren que sea un cambio metabólico. Lasdiferentes investigaciones se han encaminado, enprimer lugar, a determinar la naturaleza del o delos metabolito(s) tóxico(s); en segundo lugar, suvía de llegada al cerebro y en tercer lugar, otrasposibles alteraciones del metabolismo cerebral,que pudieran desarrollarse en presencia de unhígado insuficiente l 0-11-12.

-ENCEFALOPATIA HEPATICA, MARTEN 7

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Fle.2: ProbItIl. -.antUD de " tntoll'cac10n ,-,hcl1(Modtftudo de hs~" Ind In..". 1955 ).

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También el hígado insuficiente puede serincapaz de metabolizar el amonio formado porel riñón' s y en los estados terminales del comahepático, el producido por los tejidos periféricosy el cerebro' . La ureasa gástrica es otra fuentede amonio' 6. Se anota que en animales deexperimentación se necesitan niveles mucho másaltos de amonio que los de los pacientes conencefalopatía, para producir tal cuadro neuroló­gico. También en niños con hiperamonemiacongénita pueden estar ausentes toda clase demanifestaciones neurológicas, a pesar de nivelessanguíneos de amonio extremadamente altos.Otros hechos en contra, son la ausencia deencefalopatía en algunos enfermos hepáticos y elhallazgo ocasional de amonemias mayores en lasangre que deja el cerebro, comparadas con losniveles de la sangre que entra. El mecanismo porel que el amonio produce toxicidad en el S.N.C.es también controversial. Se ha sugerido que elexceso de amonio el\ el cerebro aumenta el pasode alfa-cetoglutarato a glutamato con laconsiguiente reducción de actividad en el Ciclode Krebs (Figura 2). Como la mayor parte de la

EN CONTRA:1. Ocuional mala correlación entre la aeveridad de l.

encefalopatía y 108 nivelea de amonio en aan¡te yJoL.c.R.

2. Mayor amonemia necesaria en 'lnimales deexperimentación (que la de loe pacientes en coma)pan producir COIIlL

3. L. administración aguda de amonio I pacientes conhepatopatía no siempre produce cambios mentaleso del EEG.

4. En el coma hepático, el cerebo no siempre toma1II20000o de l. ungre.

a) Amonio

frecuentemente se encuentran niveles aumenta­dos de amonio, en pacientes con enccíalopatíahepática, la correlación entre esos niveles y elgrado de enccíalopatía generalmente no es muyclaro. Cabe señalar que el síndrome se puedereproducir en algunos pacientes al dar por víaoral o parenteral sales de amonio o sustanciasque al ser metabolizadas producen amonio.Además los niveles de amonio en sangre arterialpueden estar altos en algunos pacientes en com¡¡.hepático. Tal amonio puede provenir de loscompuestos nitrogenados del intestino, produci­dos por la acción bacteriana (Fig. 1). También seencuentra en altas concentraciones en la sangreportal y es metabolizado a urea por el hígado' 3.

La encefalopatía se puede desarrollar en perroslibres de bacterias y fístula de Eck, lo quesugiere que debe haber otras fuentes de amonioaparte de la de las bacterias del colon' 4 •

Metabolito(s) tóxico(s)

TABLA 4

Resumen de la evidern:ia a favor yen contra para considerar al amonio

como Utoxina"

Es la sustancia que más se ha investigadodesde este punto de vista11 -

12. Sin embargo,

otras sustancias también se han mencionadocomo responsables de producir encefalopatíahepática (Tabla 3). Para valorar al amonioexisten puntos a favor y puntos en contra (tabla4). Aunque tanto en sangre como en el L.C.R.

A FAVOR:1. Niveles aurnentadOl en sangre y en L.e.R. de

muchOl pacientea con eneefaJopatia hep.íticL2. Precipitación de mcefllopatía al dar amonio o

lRUtanciu que lo produzcan.a. Mejoría frecuente de la eneefalopatía al reducir: l.

producción y absorción de amonio.

8 - REVISTA MEDICA DE COSTA RlCA-

fosforilación oxidativa del cerebro se deriva delCiclo de Krebs, la utilización de oxígeno y lafonnación de energía metabólica, disminuyen enrelación directa a la menor disponibilidad dealfa-eetoglutarato en el Ciclo. Por lo tanto, laelevación de glutamina en el L.C.R. es unhallazgo más confiable que los niveles deamonemia, en los casos de encefalopatíahepática. Tal teoría sigue siendo la másaceptable para explicar la toxicidad del amonio,a pesar de algunas evidencias contradictorias.

b) Falsos neurotransmisores

Recientemente éstos explican algunas de lasmanifestaciones de la insuficiencia hepática,incluyendo la encefalopatía' 7, (Figura 3). Lahipótesis es que algunas aminas biogénicasprovenientes de las proteínas de la dieta, sonliberadas por las bacterias intestinales; evaden elhígado en los pacientes con algunas hepatopatíasy se acumulan en el cerebro reemplazando a ladopamina y la noradrenalina, que son los

L1lMiract6n del.......trallSlllsOl"..........0--',, .., .

D-". ,.'.Llbtrlt16rl 011

falso

rllfUl"Otrans-lsor

transmisores fisiológicos. La clínica de laencefalopatía portosistémica incluye aquinesia,rigidez y temblor que se presentan en elParkinsonismo, donde existe depleción dedopamina a nivel de los ganglios estriados ybasales. Los pasos de la síntesis de losneurotransmisores se resumen en la Figura 4.Los falsos tienen similitud estructural a ladopamina y la noradrenalina. La beta·hidroxila·ción de los precursores es efectuada por unaenzima capaz dé hidroxilar gran variedad deprecursores. Tanto en pacientes con comahepático como en animales de experimentación,

TI,..,.

se han encontrado niveles elevados de octopami.na y en menor grado de tiramina y beta·feniletil·amina' 7. La respuesta a la levodopa en pacientescon encefalopatía aguda' 8 y crónica" , podríaexplicarse por una saturación de la levodopadada la depleción cerebral de doparnina ynoradrenalina.

c) A cidos grasos de cadena corta(A.G.C.G.)

En la encefalopiltía hepática aguda existenniveles aumentados de AGCC, en animales deexperimentación y en el hombre. Su administra­ción en altas dosis a animales, induce comareversible, con electroencefalografía similar a ladel coma hepático. Ello refleja un aumento deltriptofano que produce mayores niveles deserotonina en el cerebro' o (Figura 1l. Como enel Caso del amonio, a veces no hay buenacorrelación entre los niveles de AGCC y el gradode encefalopatía.

d) Otras sustancias (aminoácidos, susmetabo/itos, hormonas).

En pacientes con hepatopatía crónica, losniveles de insulina aumentan" por insuficienciahepática y por los cortocircuitos portosistémi.

-ENCEFALOPATIA HEPATlCA, MARTEN- 9

coso Por estos últimos y por aumento de losaminoácidos aromáticos (AAAotirosina, fenilala­nina y triptofano), se produce un catabolismoque estimula la liberación de glucagon". Poreso a la sangre portal se le atribuye poseerfactores hepatotróficos' ,-, •. También el excesode insl,llina produce aumento del catabolismomúsculo-esquelético de aminoácidos de cadenaramificada (AACRoValina, leucina e isoleucina),lo que justifica el empleo de dichos aminoácidosen el tratamiento de esta encefalopatía' 5. Laadministración de insulina y glucagon tambiénha mejorado a ratas con hepatitis fulminante'·.

e) Cambios en los carbohidratos

La incapacidad metabólica del hígado llevaal aumento en sangre y tejido muscular, depiruvato, lactato, citrato y cetoglutarato.

VALORACION DEL PACIENTE(Tabla S)

En el paciente con encefalopatía hepáticapuede llevarse a cabo una cuidadosa valoraciónde aspectos neurológicos y hepáticos. Aunque elconfirmar la hepatopatía pareciera de pordemás, no es raro que algunos de estos pacientesestén por algún tiempo en servicios psiquiálricoso neurológicos antes de hacerse el diagnósticocorrecto. Un buen examen físico puede aclararel cuadro. Con frecuencia el paciente con

TABLAS

Valoración del paciente con sospecha deEncela/apatía hepática

Conflllllar la existenda de hepatopatía porhistoria ('derivación? )Examen tísico (80pJo o red venosa colate.rainProebu funcionales hepáticl8Biopllia hepíticL

Excluir 101 fae'orea precipitantes.ValoraciÓll pllÍcométrica y neurológica.E.E.G. (con carga de proteínas).(Amonio uterial~

(Eeplenoporlogrúía)

~n~efalopatía hepática aguda está muy enfermo,lcterico y a menudo tiene aleteo y fetorhepaticus. El aleteo es indudable, intermitente yse evidencia mejor con los brazos y las muñecashiperextendidas. Pueden transcurrir algunos

segundos antes de Ver el aleteo característico. Elhígado puede ser de tamaño normal oagrandado, pero con más frecuencia se percutepequeño. Los pacientes con encefalopatíaintermedia o crónica pueden presentar signos decirrosis como la hepatoesplenomegalia, ascitis,edema o ictericia. Sin embargo, no es raro quehaya dificultad en encontrar signos de hepatopa­tía crónica y en tales circunstancias es fácil hacerel diagnóstico de Síndrome Cerebral Orgánico.En el caso de encefalopatía hepática crónica,puede existir el dato quirúrgico de unaanastomosis portosistémica previa o en sudefecto el hallazgo clínico de cortocircuitosespontáneos: red venosa colateral visible en elabdomen ylo un murmullo venoso audible sobreel abdomen. A veces es necesario llegar hasta labiopsia hepática en la investigación de lahepatopatía, si no están presentes las contraindi­caciones de alteraciones severas de la coagula­ción o estado de agitación importante delpaciente. Como ya lo habíamos mencionado, esparte integral de la historia, examen físico yexámenes de laboratorio, el excluir los diferentesfactores que puedan precipitar la encefalopatía(Tabla 1). Son mandatorios los exámenes denitrógeno ureico, creatinina, electrolitos, elbuscar sangrado gastrointestinal y la posibilidadde infección. Las valoraciones psicométrica yneurológica son importantes no únicamentecomo parámetro de la severidad del cuadro, sinocomo punto de referencia con el cual evaluar larespuesta al tratamiento a instituir. Como laapraxia para construir es muy frecuente en estoscasos, un método muy usado para seguir suevolución es el hacer una estrella de cinco picoscon palillos y ponerlos a escribir todos los díasuna misma frase. El test de Reitan que relacionanúmeros y letras podría dar una evaluación máscuantitativa de la encefalopalÍa' 7. En el RoyalFree Hospital de Londres se ha estado usandorecientemente un sistema de evaluación compu­tarizado que permite una mejor valoración de lasfacultades cognoscitivas y motoras. Más aún,este sistema está diseñado para efectuar~bservaciones repetidas en un mismo paciente,SIn que se aprenda las pruebas, por producirmuchos grupos equivalentes y diferentes. Lospacientes con encefalopatía hepática crónicamuestran diferentes grados de alteración en unaamplia gama de actividades". Las alteracionesmás frecuentes consisten en un en1entecimiento~otor en la respuesta a estímulos auditivos yVIsuales y en mal control de la velocidad y la

10 -REVISTA MEDIC" DE COSTA RICA-

exactitud de los movimientos manuales. Tam­bién hay alteración de la memoria reciente y lasfacultades visoespaciales que normalmente sondifíciles de evidenciar en la historia el írúca yexamen físico de rutina. También se hanencon trado anormalidades significativas de lasfunciones motora y cognoscitiva en cirróticos sinevidencia dírúca ni e1ectroencefalográfica dehepatopatía_ Esto apoya el concepto de unperíodo "preclínico"" en el desarroUo de laencefalopatía hepática crónica cuando el pacien­te está aun asintomático. Tal vez debierainstituirse la terapia desde este momento. ElE.E.G. es de gran ayuda en el diagnósüco ypronóstico de la encefalopatía hepática' o.Usualmente hay buena correlación entre loscambios del LE.G., severidad de la encefaJopa·tía y posibilidad de sobrevivir (Figura 5). Debeeso sí recordarse que esos caJhbios no sonespecíficos y pueden presentarse en algunos

totalmente plano (F). Las ondas trifásicas no seencuentran en menores de 20 años. En caso deduda con respecto al diagnóstico de encefalopa­tía hepática, un E.&{;. antes y después de unacarga proteica, generalmente aclara el diagnósti­co (Figura 6).

MF6.0

)l00jJVMI'J.2

La esplenoportografía puede ser de ayudaen el paciente con encefalopatia hepáticacrónica y sin anastomosis quirúrgica portosisté.mica. Con frecuencia en estos pacientes seencuentra una gran circulación colateral (corto­circuito portosistémico natural) (Fig. 7). Comocon las biopsias de hígado, este procedimiento

-' .....- -- -- ~-

Oeterí()ro en el trazo del EEG despuel de una carga proleica ¡Se,,"Kel'\l\e'i'r', 1913j.

f(G.6:

F-------)HJOnV ~

·A--------

otros procesos metabólicos incluyendo la insufi.ciencia renal. El EEG normal tiene unafrecuencia dominante de 8-13 c.p.s. La altera·ción electroencefalográfica más temprana es unenlenteeimien10 de la frecuencia y un aumen tode la amplitud (B-C). Más adelante aparecen lascaracterísticas ondas trifásicas (D), cuya presen·cia es de mal pronóstico, aunque la muertetodavía podría evitarse en este estidío. Unmayor deterioro del E.E.C. (E) que hace casiimposible la posibilidad de sobrevivir, secaracteriza por disminución de la amplitud,abultamiento de ¡as ondas trifásicas y períodosaplanados. Estos cambios se van acentuandohasta desaparecer toda actividad con un registro

flG. $: Evoh~cliln del EEG en la insulltltllCliI hepaltu la li!lea lit ountDsmdlCl 11 pllfllr de ruando la rKUperitl0n 11 lemolillst9U1l Kennedv tI11. 19131

flG. J; EsplenoPorlograf¡a que mUfSfrlr g(a~ CirculaciÓn porfllSisleJTllcacolateral.

-ENCEFALOPATIA HEPATICA: MARTEN- 11

debiera evitarse en los pacientes poco coopera­dores o con tendencia a sangrar. La ictericia estambién una contraindicación relativa. Aunqueen los pacientes con encefalopatía hepática esusual encontrar niveles arteriales o venososelevados de amonio, esta determinación debierallevarse .a cabo sólo en los casos de dudadiagnóstica.

TRATAMIENTO(Tabla 6)

En ocasiones, la encefalopatía hepáticaresponde al corregir los factores precipitantesidentificables (Tabla 1). Sin embargo, en algunasocasiones se requiere llevar a cabo medidasterapéuticas más específicas. La mayoría de ellasestán orientadas ya sea a disminuir la producciónde amonio o a disminuir la absorción del mismo.Con la excepción de la exclusión colónica, losagentes terapéuticos que se mencionarán puedenaplicarse a pacientes con encefalopatía hepáticaaguda o crónica. En la aguda se necesitanmedidas adicionales' 1 • Se incluyen la correcciónde hipog1icemia, de alteraciones de la coagula.ción, el diagnóstico y tratamiento apropiado delas infecciones y el manejo cuidadoso delbalance hidroelectrolítico.

TABLA 6

Tratamiento de la Encefa/apatía Hepática

Evitar y corregir 101 factores precipitan tea.Enemas de sulfato de magnesio (pH ácido oneutro~

No dar eedantea.No dar proteína orales.Prevenir el estreftimiento.AntibiÓtiCOl (neomicina y tetraciclinaa.preferiblemente por poco tiempo).LactulO8l (Cuoe CróniCOl).Levodop. o Carbidop. (cuos CróniCOl).Exclusión colóniea.DerivadOl de lIIlinoácid08.(Oxoglutar.to~

(Bromocriptin.~

(Tranaplante. perfusión hepática).

En la Doceava Noche, de Shakespeare, eldivertido Sir Andrew Aguecheek parece habertenido conciencia de los riesgos de la "intoxica­ción proteica"" cuando se quejaba "... perosoy un gran comelón de carne y me parece queésta daña mi seso". La medida en que deberestringirse la proteína depende de la severidad yduración de la encefalopatía. Se debiera retirar

del todo en pacientes con encefalopatía hepáticaaguda, mientras que en los crónicos unarestricción de 30·50 g/día es suficiente. Laconstipación debe evitarse en todos estospacientes y aunque los catárticos p¡lrecenmejorar algo al paciente" , la neomicina a altasdosis es más efectiva en pacientes conencefalopatía hepática crónica. A los pacientescon encefalopatía hepática aguda debiera hacér­seles enemas con sulfato de magnesio una o dosveces al día. La neomicina y otros antibióticosque se absorben en cantidades mínimas a nivelintestinal, se ha demostrado que benefician a lospacientes con encefalopatía hepática cróni­ca' '-". Se supone que estos antibióticosdisminuyen la actividad de la ureasa por parte delas bacterias y así se produce menos amonio.Como la administración prolongada de neomici·na puede causar sordera irreversible' s, insufi·ciencia renal y diarrea, se prefiere usar lalactulosa en los casos de tratamiento prolonga­do. En los casos agudos se pueden dar dosis deneomicina de 4-6 g/día, pero si se usa por unperíodo más prolongado no debe exceder los 2g/día. La lactulosa es un disacárido sintético queno se hidroliza ni se absorbe en el intestinodelgado' 6 • Sin embargo, en el colon las bacteriassaprófitas la metabolizan a ácidos acético yláctico. Para que ello suceda es necesario quehaya un pH bajo en las heces. Este facilita elcrecimiento de lactobacilos (organismos sinproducción de ureasa), y así se disminuye laformación de amonio, a pesar de que lasbacterias formadoras de ureasa no disminuyenen cantidad' 7. La acidificación de las hecesaumenta la concentración de NH¡ con respectoa la de NH, en el colon, disminuyendo lacantidad de amoniaco que podría reabsorbersepor difusión pasiva no iónica3l • Así se aumentala excreción fecal de amonio (Fig. 8), lo cualpara algunos todavía es controversial' 9 • La dosisdebe regularse de acuerdo a la frecuencia de las

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12 -REViSTA MEDICA DE COSTA RICA-

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La encefalopatía hepática, descrita rudi­mentariamente desde hace más de 2.000 añospor los griegos, se conoce mejor desde 1954, enque Sherlock definió el papel de las sustanciasnitrogenadas tóxicas que pasan del intestino alcerebro, sin ser metabolizadas por el hígado.Hoy podemos clasificar esta entidad en aguda,intermedia y crónica según el daño hepático defondo y los factores precipitantes existentes.Aunque el amonio juega un papel tóxicopreponderante, no es la única sustancia involu­crada en la génesis de tal encefalopatía. En laactualidad se puede estudiar exhaustivamente

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debidas a la utilización cerebral de glucosa quese observan en animales con híperamoncmia y enpacientes cun hepatupatías' 0-"-' s (Fig_ 10).Podría en el futuro tener utilidad terapéutica.También se ha usado con éxito la bromocriptinaen casos de encefalopatía crónica (donde se

supone que existe una alteración de laneurotransmisión dopaminérgica), ya que estadroga actúa como agonista específico a nivel delus receptores de la dupamina' 6. Otros procedi.mientos que requieren mayor investigacióninduyen a los inhibidores de la ureasa,colonización con lactobacilos (Enpac), trasplan·te de hígado y las diferentes medidas demantenimiento de la función hepática talescomo perfusión hepática autóloga, circulacióncruzada y hemoperfusión subre carbón activado,resinas de adsorción y cromatografía porafinidad. La exclusión quirúrgica del colon, encasos crónicos, tiene tan alta morbi-mortalídad,que casi se ha abandonado.

RESUMEN

3 WEEKS

LEVODOP"

SIGHIFfCANT HfCREASE Al 5% LEvtl.

BEfORELEVODQPA

2.5

CEREBRAL 2.0Oll:YGEN

CONS~PTJON 1.7(¡.u.llOOGl4I MIN.) 1.5

1.0

deposiciones del paciente, de tal manera queproduzca una o dos deposiciones blandas al día.Puede variar entre 30·120 mi/día en tres dusis.Esta debe bajarse en casu de dulor abdominal odiarrea. La lactulusa también parece ser útil enlos casos agudos4 o , pero aún existen discrepan·cias en cuanto a su mejor acción con respecto ala de la neomicina, o si una cumbinación deambas es lo mejor. Como habíamos mencionaduanteriormente, la levodopa mejora a algunospacientes con encefalopatía aguda' 8 y cróni·ca' '. Según el último de estos estudius, se debea una mayor formación de dupamina quedesplazaría a los falsos neurotransmisoressemejantes a e\la y de tal manera se aumentaríael consumo cerebral de oxígeno (Figs. 4 y 9).

Los estudios psicomctncos en estos pacientesmostraron mejoría principalmente en Jos movi­mientus de las manos y en la capacidad dedecisión ante alternativas simples. Sin embargo,las molestias gastrointestinales fueron grandes,por lo que pareciera urgente realizar estudioscon carbidopa que tendría el mismo efectoterapéutico pero con menos molestias secunda­rias· '. La terapia con los ceto análogos de lavalina, isoleucina, leucina, metionina y fenilala­nína se está cxpcrimentando4 1, aunque susmismos propulsores 25 aún tienen varias du­das' >. Recientemente se ha encuntrado que laadministración de Ornitín-alfa-oxoglutarato re­vierte en parte la alteración bioquímica de laglicólisis anaeróbica, por mecanismos que aún nose conocen. Hasta ahora ha sido demostrado quees capaz de corregir parcialmente las alteraciones

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-ENCEFALOPATIA IfEPATICA: MARTEN- 13

por diferentes métodos y el tratamiento consustancias como la lactulosa da resultadossatisfactorios. Además, la perspectiva que abrenel oxoglutarato y/o la bromocriptina es promete­dora.

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14 -REVISTA MEDICA DE COSTA RICA-

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