en el paciente anciano - dep4.san.gva.es · CIE 10 1. Alteración de la conciencia y atención. 2....
-
Upload
trankhuong -
Category
Documents
-
view
220 -
download
0
Transcript of en el paciente anciano - dep4.san.gva.es · CIE 10 1. Alteración de la conciencia y atención. 2....
en el paciente ancianoen el paciente ancianoen el paciente ancianoen el paciente anciano
Ana Pagá CasanovaAna Pagá CasanovaMIR1MIR1 -- MFYCMFYC
Sagunto, 24 de marzo de 2009Sagunto, 24 de marzo de 2009
Para situarnos...
1. Interés
2. Epidemiología
3. Qué es / Subtipos
4. Fisiopatología
5. Diagnóstico de delirium
2
5. Diagnóstico de delirium
Diagnóstico diferencial
Diagnóstico etiológico
6. Prevención / Tratamiento / Seguimiento
7. Complicaciones / Pronóstico
1. INTERÉS DE LA SESIÓN
• Prevalencia / Población geriátrica
• Infradiagnóstico
• Patologías graves (presentación /evolución)
3
• Urgencia médica
• Prevenible / Tratable
• Complicacionesmédicas/sociales/económicas
• Pronóstico
Programas formativos del MSC
MFYC• Atención al anciano
– Prioridad I (indispensable)
– Nivel de responsabilidad primario (diagnóstico y tto 90%)
• Paciente inmovilizado
– Prioridad I
– Nivel de responsabilidad primario/secundario
4
– Nivel de responsabilidad primario/secundario
• Problemas del sistema nervioso
– Prioridad I
– Nivel de responsabilidad secundario (consulta a otro nivel)
MI• Ítem que figura en enfermedades del envejecimiento
• Tercer período de rotación
• Objetivo: manejo avanzado
2. EPIDEMIOLOGÍA
• Prev. PG > 55 ã: 1%• Prev. Urgencias Hospital:
• Total: 5%• >70ã: 10,5 %
• Prev. al ingreso 11,9 - 9,1 %• Prev. Pac. con enf. médicas: 10-15%• Prev. Hospitalizados ancianos: 20-40%
5
• Prev. Hospitalizados ancianos: 20-40%• UCI• Ortopedia: 10-52% (cadera)• Cirugía General: 5-11% (qx mayor abdominal)
• 2º sd. Psiquiátrico más prevalente en hospitalizados• Prev. Pacientes institucionalizados 55%
• † ingreso 9 – 23,9 %• No se identifica en 32 – 67 %
SEGG y J Gen Intern Med 1998 Apr;13(4):234-42Diferentes resultados según población (EDAD) y criterios diagnósticos
3. QUÉ ES
Síndrome confusional agudo
Delirium
Síndrome cerebral orgánico
Insuficiencia cerebral aguda
Encefalopatía metabólica
6
Encefalopatía metabólica
Psicosis tóxica reversible
Psicosis de la UCI
Estado confusional agudo reversible
Síndrome confuso-onírico
…
Concepto que ha ido modificándose
(años 50)
Definición: aún no establecida
7
Diagnóstico se basa en consensos degrupos de expertos (DSM, CIE)
Trastorno cognitivo generalizadoagudo.
Su dato más característico es eldeterioro del nivel de conciencia.
8
deterioro del nivel de conciencia.
Inicio brusco (horas o días) y cursofluctuante y autolimitado.
DSM IV TR
1. Alteración de la conciencia con disminución dela capacidad para centrar, mantener o dirigir laatención.
2. Cambio en las funciones cognitivas noexplicable por una demencia previa o endesarrollo:
- Deterioro de la memoria (reciente, aprendizaje)
9
- Deterioro de la memoria (reciente, aprendizaje)- Desorientación (tiempo, espacio, persona)- Alteración del lenguaje y pensamiento
desorganizado- Alteraciones perceptivas (ilusiones, alucinaciones)
3. Presentación aguda (habitualmente horas o días)y tendencia a fluctuar durante el día.
4. Demostración a través de la HC, EF y EC de unaetiología orgánica.
CIE 10
1. Alteración de la conciencia y atención.2. Alteración global del área cognitiva:
- memoria reciente- desorientación- pensamiento- percepción
10
- percepción
3. Alteraciones psicomotoras (hiper-, hipo-)4. Desórdenes ciclo sueño-vigilia5. Disturbios emocionales
Conciencia ↓ Atención Emocional: miedo,angustia, irritabilidad,euforia, apatía…
Conducta:agitación/inhibicónpsicomotriz
Agresividadauto/heteroagresión
Alt Cognitiva
Memoria
Desorientación
Lenguaje ypensamiento
Percepción
11
Agudo
Debut horas / días
Duración <7d 60% 7-13d 20% 2-4sem 15% >1mes 5%
Déficits residuales
Fluctuante◙ agitación psicomotriz y desorientación
☼ somnolencia
OrganicidadPlurietiológico
Reversible, prevenible y tratable
Subtipos clínicosen función de actividad psicomotora
• Hiperalerta-hiperactivo (15-25%)• Abstinencia (alcohol, sedantes) o intoxicación
• Fármacos anticolinérgicos
• Hipoalerta-hipoactivo (20-25%)
12
• Hipoalerta-hipoactivo (20-25%)• Ancianos
• Alteraciones metabólicas
• Mixto (35-50%)Alterna de forma impredecible hiper-hipoactividad
• No clasificable
Puede pasar desapercibidoo confundirse con estadodepresivo! Peor pronóstico!
4. FISIOPATOLOGÍA y ETIOLOGÍA
• No se conoce bien…
• Sustrato funcional
• Múltiples causas orgánicas cuadro clínico común(sinérgicas, acumulativas)
F. PREDISPONENTES
13
F. PREDISPONENTES+
F. PRECIPITANTES=
DELIRIUM
EnvejecimientoCambios estructurales
Cambios metabólicos
↓ irrigación, ↓ neuronas y sinapsis
↑ citocinas de envejecimiento
Lesionescerebrales previas
DISMINUCIÓN
↑↓ NT
↓ ACETILCOLINA
↓ Serotonina
D
E
L
I
R
I
U
14
DISMINUCIÓNRESERVA
COGNITIVA
↑ Dopamina
↑ NT neurotóxicos – glu
disfunción mb neuronal
↑ DEMANDASMETABÓLICAS
Cirugía,enfermedades
FÁRMACOSAnticolinérgicos…
DAÑOCEREBRAL
U
M
• Edad avanzada o <12ã• Enfermedad cerebral orgánica previa
Deterioro cognitivo x 2-5
Enfermedad vascular
• Factores psicosocialesDepresión, Estrés,
factores PREDISPONENTES
15
Depresión, Estrés,Institucionalización, Escaso estímulo-apoyofamiliar
• Deshidratación• Malnutrición (hipoalbuminemia)• Enfermedades• Déficits sensoriales• Tóxicos o fármacos
• Enfermedad cerebral: vascular, trauma, neoplasia,infección, desmielinizante, crisis epiléptica, encefalopatía hta,encefalopatía hepática, hipoxia…
• Enfermedad sistémica: metabólicas, alteraciones ácido-base, infecciones, hormonales, anemia grave, cardiopatíaisquémica, IC, TEP, hepatopatía, insuficiencia renal, hiper-hipotermia, postoperatorio…
• Intoxicación / Abstinencia: alcohol, alucinógenos,anfetaminas, cocaína, cannabis, disolventes, CO, nitritos, opiáceos,
17
anfetaminas, cocaína, cannabis, disolventes, CO, nitritos, opiáceos,salicilatos, sedantes, antidepresivos… / Alcohol, ansiolíticos,hipnóticos, sedantes…
• Fármacos (*)
• Otros: impactación fecal, retención aguda de orina, cambiomedio ambiente, traumatismos banales
• Desconocida (5-20%):…se puede suponer etiología psiquiátrica
FármacosANTICOLINÉRGICOS
AntihistamínicosAntiparkinsonianosAntiespasmódicosAntidepresivostricíclicosNeurolépticos
ISRSLitioLevodopaAntiepilépticosAINESAnti H2Metoclopramida
18
NeurolépticosCorticoidesAntiHTAAntiarrítmicos, digoxina
MetoclopramidaTratamiento VIHAntibióticos
Cualquier fármaco, cualquier dosisNúmero de fármacos
No prescritos (antigripales, cafeína,herboristería…)
Lo más frecuente, población anciana:
INFECCIÓN (ITU, Respiratoria)
FÁRMACOS
Trastornos HIDROELECTROLÍTICOS
19
POSTQUIRÚRGICO
HIPOXIA
ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS
FACTORES AMBIENTALES
Entonces…
• Multifactorial
– Susceptibilidad
– Factores etiológicos externos
• Hasta el 80% de las causas pueden seridentificadas
20
identificadas
• Obligatorio descartar ITU, infección respiratoria,y demás causas más frecuentes de delirium…
• …No olvidar delirium como 1ªmanifestación de patología grave!
Lo que suele ocurrir:• Anciano con factores predisponentes que se ve
expuesto a factores precipitantes en su medio oen el hospital…
• Al principio: dificultades de atención,concentración y desorientación (1º temporal, 2º
5. DIAGNÓSTICO
22
concentración y desorientación (1º temporal, 2ºespacial)
• Conforme evoluciona: desestructuración delpensamiento (incoherente, enlentecido,contenidos delirantes…) y de la percepción(visuales más frecuente; también auditivas otactiles)
Pródromos (prevención)
80%
Horas-1 día
Personal de enfermería
• Sueños vívidos, insomnio
• Inquietud, irritabilidad
• Dificultad en la concentración y pensamiento lógico
23
• Dificultad en la concentración y pensamiento lógico
• Atención aumentada para imágenes y sonidos
• Cansancio y fatigabilidad
• Decaimiento general
• Ansiedad
• Ilusiones, alucinaciones
… pero no olvidar otras formas de presentación!
• No siempre se manifiesta como un cuadroevidente de déficit cognitivo (30%) o de agitación:– ansiedad, depresión
– alucinaciones, ideas delirantes
– comportamiento inapropiado (irritabilidad, falta decolaboración, resistencia a las recomendaciones
24
colaboración, resistencia a las recomendacionesmédicas…)
– alteraciones motoras: marcha, temblor, mioclonías
– cuadro vegetativo…
• Atención a tipo hipoactivo!
“Cualquier trastornopsiquiátrico en un pacientecon factores
de riesgo se debe considerar
25
de riesgo se debe considerar
DELIRIUM
hasta que se demuestre locontrario”
Evaluación General• Antecedentes• Revisión del registro de anestesia (si cirugía)• Constantes vitales• Exploración Física• Exploración Neurológica• Revisión de evolución y registros médicos
27
• Revisión de evolución y registros médicos• Revisión medicación -vs. comportamiento:
introducción, dosis, buscar interacciones yRAMs
Importante observación longitudinal:momentos de lucidez!
DSM IV TR
1. Alteración de la conciencia con disminución dela capacidad para centrar, mantener o dirigir laatención.
2. Cambio en las funciones cognitivas noexplicable por una demencia previa o endesarrollo:
- Deterioro de la memoria (reciente, aprendizaje)
28
- Deterioro de la memoria (reciente, aprendizaje)- Desorientación (tiempo, espacio, persona)- Alteración del lenguaje y pensamiento
desorganizado- Alteraciones perceptivas (ilusiones, alucinaciones)
3. Presentación aguda (habitualmente horas o días)y tendencia a fluctuar durante el día.
4. Demostración a través de la HC, EF y EC de unaetiología orgánica.
CAM(basado enDSM III)
Rápido
Sencillo
S y E > 90%(entrenamiento)
No considera causaorgánica
Atención (consciencia)
No uso generalizado
30
MMSESencillo
Evolución
↓S detección delirium vs demencia
Nivel cultural
DRS-R-98E, S > 90%
Gravedad
Tiempo
Complejo
CAM(Confusion Assessment Method)
basado en criterios DSM-III-R
1- Inicio agudo y curso fluctuante
2- Falta de atención
31
2- Falta de atención
3- Pensamiento desorganizado
4- Alteración nivel de conciencia
Delirio = 1 + 2 + (3 ó 4)
DRS-R-98(Delirium Rating Scale)
• 10 ítems
• Las puntuaciones reflejan la gravedadde los síntomas.
32
sospechade delirium
Atcd HCEF general
EF neurológica
Criterios DSM IV
NO
DIAG DIFERENCIAL
33
DIAG DIFERENCIAL
• Demencia• Lesiones cerebrales• Afasias• Crisis epilépticas
• Ansiedad
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
34
• Ansiedad• Depresión• Esquizofrenia• Episodios psicóticos no orgánicos• Episodio maniaco• Simulación…
Delirium Demencia Depresión Esquizofrenia
Inicio Agudo Insidioso Subagudo Subagudo
Curso 24h Fluctuante Estable Estable Estable
Conciencia Alterado Normal Normal Normal
AtenciónAlteración
graveDéficit parcial Déficit parcial Déficit parcial
Memoria ↓ ↓ Normal Normal
35
Memoria ↓ ↓ Normal Normal
Percepción
Frecuentes
Fluctuantes
A Visuales
D pocosistematizados
Raro Raro
Frecuentes
A Auditivas
D sistematizados
Orientación Alterada Alterada Normal Normal
A.Psicomotriz
↓, ↑, mixta Normal Normal Normal
sospechade delirium
Atcd HCEF general
EF neurológica
Criterios DSM IV
NO SÍ
DELIRIUM
DIAG DIFERENCIAL
36
HCEF
EC iniciales
DIAG DIFERENCIAL
Exploración complementaria básica
• Bioquímica (glucosa, iones, f renal, fhepática, albúmina, calcio, magnesio,fosfato)
• Hemograma
37
• Sedimento de orina
• Electrocardiograma
• Radiografía de tórax
No hay acuerdo sobre EC…
sospechade delirium
Atcd HCEF general
EF neurológica
Criterios DSM IV
NO SÍ
DELIRIUMDIAG DIFERENCIAL
demencia,
38
HCEF
EC iniciales
Identificación etiología
demencia,l cerebral,tr psiq…
sospechade delirium
Atcd HCEF general
EF neurológica
Criterios DSM IV
NO SÍ
DELIRIUMDIAG DIFERENCIAL
demencia,
39
HCEF
EC iniciales
Identificación etiología
NO
EC diferidos
demencia,l cerebral,tr psiq…
Exploración complementaria dirigida
• Laboratorio: h tiroideas, NP fármacos,tóxicos, gasometría…
• Urocultivo y antibiograma,Hemocultivos
40
Hemocultivos
• Serologías
• Punción lumbar
• Electroencefalograma
• Neuroimagen: TAC o RM
Exploración complementaria dirigida
• Laboratorio: h tiroideas, NP fármacos,tóxicos, gasometría…
• Urocultivo y antibiograma,Hemocultivos
41
Hemocultivos
• Serologías
• Punción lumbar
• Electroencefalograma
• Neuroimagen: TAC o RM
Necesarioen <10%
Entonces…
- Diagnóstico: clínico
- Los criterios (DSM, etc): no dejan de seropiniones de expertos
42
opiniones de expertos
- Pruebas diagnósticas específicas: no hay
- Por una parte, diagnóstico de DELIRIUM
- Por otra, diagnóstico ETIOLÓGICO
6. PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO
• Prevención: intervención precoz
¡una vez iniciado tto menos eficaz!
– Identificar riesgo
43
– Identificar riesgo
– Detección síntomas prodrómicos
• Tratamiento etiológico
• Tratamiento sintomático
Prevenir deterioro cognitivo
- Estimulación cognitiva
- Juego palabras
- Habilidades
- Orientación a la realidad
44
- Orientación a la realidad
- Horario
- Comunicación reorientadora
Evitar privación de sueño
- Reducción del ruido- Buscapersonas silencioso
- Silencio en los pasillos
- Ajustar el horario de intervenciones al paciente,respetando el sueño
45
respetando el sueño- Medicaciones, procedimientos, tomas de constantes,
actividad de enfermería
- Protocolo no farmacológico de sueño- Horario de acostarse
- Bebidas calientes
Inmovilización
- Movilización precoz
- Deambulación o ejercicios motores activos 3veces al día
- Minimizar equipos de inmovilización
46
- Minimizar equipos de inmovilización
- Reducir sondajes (vesicales…) innecesarios
- Evitar restricciones
- Alargaderas de O2
Medidas psicoactivas
- Restringir su uso a lo estrictamentenecesario
- Sedantes
- Anticolinérgicos
47
- Anticolinérgicos
- Reducir la dosis
- Sustituir por alternativas menos tóxicas
Déficits sensitivos
- Proporcionar las ayudas
- Gafas
- Audífono propio, pilas, reparación
- Retirar tapones cerumen
48
- Retirar tapones cerumen
- Proporcionar equipos de adaptación
- Luces, interruptores…
Evitar deshidratación
- Detección precoz
- Replección de volumen si DH
- Forzar ingesta hídrica, valorarfluidoterapia iv
49
fluidoterapia iv
TRATAMIENTO ETIOLOGICO
• Específico
• Analgesia, Antitérmicos…
• Fármacos:
– Retirar
50
– Retirar
– Reducir a dosis mínima eficaz
– Sustituir por fármaco menos lipofílico (BHE)
• Ej: propanolol atenolol
Medidas generales
- Asegurar constantes vitales
- Vía venosa
- Aporte nutritivo
- Equilibrio hidroelectrolítico
52
- Equilibrio hidroelectrolítico
- Barras laterales (evitar lesiones)
- Retirar objetos peligrosos
- Restricción física
- Si peligro para sí mismo u otras personas
- Si impide manejo terapéutico
Intervención ambiental
- Iluminación- Acompañante permanentemente- Incorporar familiares a cuidados- No juntar en la misma habitación con otro
paciente con lo mismo…
53
paciente con lo mismo…- Ayuda para mantener orientación (reloj,
calendario…)- Información médica- Audífono, gafas…- Sueño-vigilia
Tto farmacológico- Evitar: Sedantes, Hipnóticos, “BZDs” -
EXCEPTO Abstinencia alcohol o fármacos
- Ningún fármaco ideal
- Elegir en función del paciente: RAMs, Estadodel paciente, Vía de administración (vía oral
54
del paciente, Vía de administración (vía oralsiempre que sea posible)
- Bajas dosis
- Menor tiempo posible
- OBJETIVO: aminorar síntomas (no sedar),manteniendo al paciente lo más despiertoposible
Neurolépticos típicosHALOPERIDOL
- El + usado- Primera elección en fase aguda- Rápido (10-30 min im)- Pocas RAM
- Menor efecto anticolinérgico / sedativo / hipoTA
55
- Menor efecto anticolinérgico / sedativo / hipoTA- Extrapiramidales- Sd neuroléptico maligno- Parenteral monitorización cardiaca ancianos y cardiópatas
(arritmias, ↑ QT)
- Oral / parenteral (si muy agitados)- 0,5 mg x2 cada 30 min hasta control agitación- Día siguiente: ½ dosis total requerida repartida en 3 tomas
hasta cese cuadro
LEVOPROMACINA (SINOGAN),
CLORPROMACINA (LARGACTIL)
- Más sedantes
- Más RAM
- Cardiovasculares (HipoTA)
56
- Cardiovasculares (HipoTA)
- Anticolinérgicos
- EVITAR
Neurolépticos atípicosRISPERIDONA
- El de elección en este grupo
- Rápido
- Pocas RAM, No efecto anticolinérgico
- Usar si- No control con HALOPERIDOL
- Necesario tto prolongado
57
- Necesario tto prolongado
- OMS: fármaco de elección (dosis bajas)
- Elección en ancianos con deterioro cognitivo previo o reservacognitiva baja (por su menor actividad anticolinérgica)
- 0,25-0,5 mg cada 4 horas
- Posibilidad de ↑ dosis nocturna si ↓ diurna
CLOZAPINA- RAM hematológicas (agranulocitosis), precisa controles
periódicos
OLANZAPINA- Escasa respuesta en ancianos- Atcd demencia o delirium hipoactivo- Mejora estado ánimo- 2,5-5 mg noche (hasta 20 mg)
BZD- De elección en delirum causado por abstinencia de alcohol o hipnóticos
sedantes- Puede agravar el delirium (desorientación)- Agitación paradójica (midazolam, usar poco tiempo)- Como coadyuvante de neuroléptico (si necesarias dosis más bajas o si
58
- Como coadyuvante de neuroléptico (si necesarias dosis más bajas o sise necesita acción sedante o ansiolítica)
- LORAZEPAM, MIDAZOLAM (vida ½ corta)- 2,5-5 mg IM
CLORMETIAZOL- Rápido- Sd abstinencia alcohol
dosis indicaciones
HALOPERIDOL ↓ RAM ↓ anticolinérgico
RAM cardiacas
RAM extrapiramidales
ORAL / parenteral
1º 0,5 mg x2 30 mins
Mantenimiento: ½ dosistotal requerida, en 3tomas
Primera elección enfase aguda
LEVOPROMACINA
CLORPROMACINA
Más sedantes
Más RAM EVITAR
RISPERIDONA ↓ RAM
NO anticolinérgico
Tto prolongados
Sólo parenteral 0,25-0,5 / 4 horas Elección OMS
Alternativahaloperidol
59
Tto prolongados haloperidol
Deterioro cognitivoprevio
OLANZAPINA Ánimo Escasa rta ancianos 2,5-5 mg (hasta 20)noche
Demencia
Delirium tippohipoactivo
BZD V½ cortalorazepam
midazolam
Agrava delirium
Reacción paradójica
2,5-5 mg im Abstinencia alcohol ohipnóticos sedantes
Coadyuvantes
CLORMETIAZOL Rápido Sólo vo Abstinencia alcohol
Seguimiento
• Evaluación geriátrica
• Exploración cognitiva rutinaria en todopaciente anciano ingresado
• Restringir y ajustar fármacos (alto
60
• Restringir y ajustar fármacos (altoporcentaje de fármacos recetados deforma ambulatoria innecesarios)
6. COMPLICACIONES
MÉDICAS
• Caídas
• Úlceras
• Deterioro funcional
• Probabilidad de daño cerebral con deterioro
61
• Probabilidad de daño cerebral con deteriorocognitivo permanente (?)
• Incontinencia urinaria
• Infección nosocomial
• Sedación excesiva
– Microaspiraciones
– Apneas
– Inmovilidad
SOCIO-ECONÓMICAS
• Estancia hospitalaria
• Institucionalización
• Consumo de recursos sanitarios y sociales
• Necesidad de asistencia en domicilio
62
• Necesidad de asistencia en domicilio
• Rehabilitación, cuidados paliativos tras el alta
AGUDO: Relacionado con severidadde enfermedad subyacente
Delirium como marcador deseveridad
7. PRONÓSTICO
63
severidad
A LARGO PLAZO: Independiente dela enfermedad subyacente
Delirium como marcador pronósticoper se
• Posibilidad de recuperación:
– Edad
– Duración enfermedad
– Diagnóstico correcto
64
• Peor pronóstico:
– Déficit cognitivo previo
– Duración delirium
– Severidad delirium
– Severidad patología desencadenante
• Calidad de vida– Pérdida de autonomía funcional
– Pérdida de autonomía cognitiva
• Mortalidad
65
– Ancianos 15-30%
– hospitalaria 11- 41%
– 1 mes 14%
– 6 meses 22%
– 1 año 35-40%
• Complicaciones médico - sociales, y gastoeconómico derivado
• Marcador de severidad• Predictor de mal pronóstico• Marcador de riesgo de muerte a largo plazo• Pronóstico condicionado por estado neurológico
66
• Pronóstico condicionado por estado neurológicoy general previo
• El delirium estaría en relación conalteración subyacente que de por sí puedecondicionar pronóstico
Algunos autores (Inouye, 1999) proponen:
Delirium como marcador de calidad de los
cuidados hospitalarios que reciben los
ancianos (yatrogenia, complicaciones
67
ancianos (yatrogenia, complicaciones
nosocomiales, formación en geriatría…)
ANTECEDENTES:
- No RAMs
- HTA
- DM2, vista 10 días antes en PU por hipoglucemia sintomáticaen el contexto de GEA
- Hipotiroidismo
- Anemia
- Hepatitis crónica VHC, un episodio de descompensaciónhidrópica 2007
- Insuficiencia renal
70
- Insuficiencia renal
- Pericarditis hace años
- AIT hace 20 años, valorado en Barcelona
- Temblor postural leve
- Artrosis, prótesis rodillas, cirugía fractura msi
- No deterioro cognitivo
- Dependencia parcial ABVD (vestido, aseo)
- Deambula con andador
- No sale de casa
ANTECEDENTES: TRATAMIENTO
- Cozaar 50 mg 1-0-0
- Aldactone A 1-0-0
- Seguril 40 mg 1-0-0
- Doxazosina 2 mg 1-0-0
- Amlodipino 10 mg ½-0-½
- Omeprazol 20 mg 1-0-0
71
- Omeprazol 20 mg 1-0-0
- Eutirox 25 ug 0-1½-0
- Orfidal 0-0-1
- Termalgin 1g 0-0-1
- Tromalyt 300 mg 0-1-0
- Insulina humulina 30:70 38-0-23
HISTORIA ACTUAL:
Paciente traida por su hija, quien narra cuadro de inicioagudo de desorientación, temblores en ambasmanos, habla “enredada” y debilidad generalizada.
Episodio de 30 minutos de duración esa mañana;posteriormente en urgencias.
72
Según la hija, aunque mejor, la paciente no seencuentra en su situación basal (encuentra a lapaciente confusa, con alteración delcomportamiento).
No otra clínica acompañante ni los días previos.
INGRESA por SINDROME CONFUSIONAL,
con diagnósticos de sospecha de:
ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA LEVE
73
ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA LEVE
vs
NUEVO AIT CARDIOEMBÓLICO
EF:
- TA 164/54, SaO2 94%, Tª 37’3º, FC 66.
- Palidez cutánea, bien hidratada.
- AC: arrítmica.
- AP: normal.
- Abdomen con cicatriz qx antigua
74
- Abdomen con cicatriz qx antiguamedial, globuloso, RHA +, no ascitis,no doloroso, depresible, nomasas/visceromegalias.
- EE edemas crónicos, bien perfundidas.
- Desorientada en tiempo, nivel de consciencianormal pero bradipsiquia y lenguaje malelaborado
- No focalidad neurológica aparente.
- Leve temblor postural e intencional en mmssI>D, variable a la EF! ; no claro flapping.
- Apraxia manos, variable!
75
- Apraxia manos, variable!
- Torpeza motora general, Debilidad.
- F y S conservadas salvo claudicación 5-/5msd y 4/5 mid (antecedentes traumáticos).
- Reconoce déficit (“se siente rara”; “algo lepasa”)
EC iniciales- Hemograma: 6300 leucos, fórmula
leucocitaria normal, Hb 10,5 plaquetas177000
- Bioquímica: Glu 278, Cr 1,3 Urea 93, Na 137,K 4’8, enzimas cardiacas normales
- Sedimento orina –- Hemostasia: IQ 87%, TP 14’1
76
- Hemostasia: IQ 87%, TP 14’1- ECG: ACxFA (no documentada)- RX tórax: ligera cardiomegalia.- TC cerebral: hipodensidades antiguas en
hemisferio cerebeloso y lacunar en centrosensorial derecho.
- Durante la noche del primer día deingreso, el médico de guardia es avisadoen 2 ocasiones por agitación intensa. Sequeja de dolor generalizado, sinevidenciarse ninguna causa a la EF. Seadministra analgesia y tiaprizal 1 ampolla
77
administra analgesia y tiaprizal 1 ampollaiv.
- Al día siguiente, ilusiones visuales.
EC dirigidas
- Eco abdomen: hipertrofia LHI, no lesionesfocales, no líquido libre.
- RM cerebral…
78
DIAGNOSTICO:
- INFARTO ISQUÉMICO EN LA RAMAPOSTERIOR DE LA ACM DERECHA
- Síntomas de síndrome confusional agudo
- Componente funcional asociado
80
- Probable cardioembolia
- FA de cronología incierta
• Se inicia tratamiento anticoagulante, seresuelve cuadro confusional, evolucionafavorablemente, sin complicaciones…
• Un mes después la paciente reingresa porICC, con mala respuesta clínica desde el
81
ICC, con mala respuesta clínica desde elinicio
• Doble lesión mitral reumática, HTP
• Exitus