INTRODUCCION

El cncer de mama es el cncer ms frecuente en las mujeres tanto en los pases desarrollados como en los pases en desarrollo. La incidencia de cncer de mama est aumentando en el mundo en desarrollo debido a la mayor esperanza de vida, el aumento de la urbanizacin y la adopcin de modos de vida occidentales. Aunque reducen en cierta medida el riesgo, las estrategias de prevencin no pueden eliminar la mayora de los casos de cncer de mama que se dan en los pases de ingresos bajos y medios, donde el diagnstico del problema se hace en fases muy avanzadas. As pues, la deteccin precoz con vistas a mejorar el pronstico y la supervivencia de esos casos sigue siendo la piedra angular del control del cncer de mama.Las estrategias de deteccin precoz recomendadas para los pases de ingresos bajos y medios son el conocimiento de los primeros signos y sntomas, y el cribado basado en la exploracin clnica de las mamas en zonas de demostracin. El cribado mediante mamografa es muy costoso y se recomienda para los pases que cuentan con una buena infraestructura sanitaria y pueden costear un programa a largo plazo. Muchos pases de ingresos bajos y medios que afrontan la doble carga de cncer cervicouterino y cncer de mama deben emprender intervenciones costoeficaces y asequibles para hacer frente a esas enfermedades altamente prevenibles.La OMS promueve el control del cncer de mama en el marco de los programas nacionales de lucha contra el cncer, integrndolo en la prevencin y el control de las enfermedades no transmisibles. La Organizacin, con el apoyo de la Fundacin Komen, est llevando a cabo un estudio de 5 aos sobre la costoeficacia del control del cncer de mama en diez pases de ingresos bajos y medios.

1. EPIDEMIOLOGIA DEL CNCER DE MAMA EN EL PER Y EN EL MUNDODe acuerdo a Globocan 2008, a nivel mundial el cncer de mama es el primero en frecuencia en mujeres (un milln 384 mil nuevos casos, 22,9% del total de casos en mujeres) y tambin el primero ms frecuente a nivel general entre hombres y mujeres. El 50% de los casos registrados se producen en los pases en desarrollo (691 mil casos) y la otra mitad en los pases desarrollados. Las tasas de incidencia de cncer de mama se diferencian en 8.1 veces entre las regiones del mundo: las tasas ms altas estn en las regiones de Norte Amrica, Europa Occidental y Australia (las tasas ms ocurrieron en la poblacin de mujeres blancas de Washington, DC (USA) con 115.2 y en la poblacin de mujeres hawaianas, en Hawai, con 118.9); mientras que las tasas de incidencia ms bajas se han encontrado en Africa, Asia y Medio Oriente (en el sultanato de Omn, con una tasa de 14.6; y en China, las provincias de Jiashan y Zhongshan, con 14.7 y 15.4, respectivamente. En cuanto a mortalidad tenemos una estimacin de 458 mil muertes en el ao 2008 a nivel mundial, convirtiendo al cncer de mama en la quinta causa de muerte por cncer en ambos sexos. Las tasas de mortalidad ms altas se encuentran en Barbados con 29.2 y en el Medio Oriente (Lbano, Armenia y Jordania, con TEE de mortalidad de 26.1, 25.0 y 24.7, respectivamente. En Amrica Latina y el Caribe, es la segunda neoplasia maligna ms frecuente en ambos sexos, y la primera en las mujeres, con una TEE cercana a 40 casos por cada 100,000 mujeres; sin embargo se ubica en primer lugar en importancia en mortalidad. En los pases desarrollados se ha observado tendencias crecientes en la tasa de incidencia, desde mediados de los aos setenta hasta la actualidad: en general, los pases de Europa occidental, Norte Amrica y Australia tienen actualmente tasas de incidencia que varan entre 60 y 100 casos por 100,000 mujeres, mientras que en los pases en desarrollo, en aquellos que tienen registros de cncer continuos, se observa una tendencia creciente; pero con niveles de incidencia menores a 40 por 100,000. El diagnstico precoz y el tratamiento oportuno y satisfactorio hacen que en Estados Unidos, el cncer de mama alcance tasas de sobrevida a cinco aos, en estadios iniciales de 99% en las mujeres de raza blanca y 94% en mujeres afro americanas. En el Per, de acuerdo a los resultados de los registros de cncer poblacionales de Lima, Trujillo y Arequipa, se ha estimado que en el ao 2004 haban ocurrido 3,653 casos nuevos y fallecieron 1,269 mujeres por esta causa. En la ciudad de Trujillo el cncer de mama es la segunda causa de cncer en mujeres y en Arequipa tiene igual magnitud que el cncer de cuello uterino. En Lima Metropolitana, para el perodo 2004-2005, el cncer de mama se sita en el primer lugar con una tasa de incidencia estandarizada de 34.6 casos por 100 mil mujeres, con un promedio de 1,467 casos nuevos por ao, representando un incremento 44% respecto al perodo 1968-1970. De acuerdo a Globocan 2008, en el Per habran ocurrido 4,300 casos de cncer de mama en ese ao, representando una tasa de incidencia estandarizada de 34.0 casos por 100,000 mujeres; del mismo modo se estima que fallecieron 1,365 pacientes por esta causa. Podemos deducir que el 34.1% de los casos ocurren en el rea de Lima Metropolitana. La casustica del INEN revela que en los ltimos aos se recibe en promedio 1,200 casos de cncer de mama, siendo los estadios II y III los predominantes en frecuencia. Finalmente, el indicador de Aos de Vida Saludable Perdidos (AVISA) reportado en el estudio de carga de enfermedad para el Per sita al cncer de mama como la segunda enfermedad que causa las mayores prdidas por cncer en mujeres con 30,862 AVISA slo en un ao.

2. FACTORES DE RIESGO.Un factor de riesgo es todo aquello que afecta la probabilidad de que usted padezca una enfermedad, como por ejemplo el cncer. Los distintos tipos de cncer tienen diferentes factores de riesgo. Por ejemplo, la exposicin de la piel a la luz solar intensa es un factor de riesgo para el cncer de piel. El fumar es un factor de riesgo para el cncer de los pulmones, la boca, la laringe, la vejiga, el rin y otros rganos. Sin embargo, los factores de riesgo no lo indican todo. Si se tiene uno, o hasta varios factores de riesgo, no necesariamente significa que se padecer la enfermedad. La mayora de las mujeres que tienen uno o ms factores de riesgo de cncer de seno nunca padecen la enfermedad, mientras que muchas mujeres que la padecen no tienen factores de riesgo aparentes (excluyendo el ser mujer y de edad avanzada). Aun cuando una mujer con factores de riesgo padezca ese cncer, resulta difcil saber cunto pudieron haber contribuido estos factores. Algunos factores de riesgo, como la edad o raza de una persona, no se pueden cambiar. Otros estn relacionados con factores cancergenos ambientales. Adems, existen factores de riesgo relacionados con conductas personales tales como fumar, tomar alcohol y la alimentacin. Algunos factores tienen ms influencia sobre el riesgo que otros, y el riesgo de cncer de seno cambia con el transcurso del tiempo debido a factores como el envejecimiento o el estilo de vida. Factores de riesgo que no estn relacionados con elecciones personales Incidencia segn el sexo El simple hecho de ser mujer es el principal riesgo de padecer cncer de seno. Los hombres pueden padecer cncer de seno, pero esta enfermedad es aproximadamente 100 veces ms comn entre las mujeres que en los hombres. Esto probablemente se debe a que los hombres tienen menos de las hormonas femeninas estrgeno y progesterona, las cuales pueden promover el crecimiento de clulas cancerosas de seno. Envejecimiento Su riesgo de padecer cncer de seno se incrementa conforme aumenta la edad. Aproximadamente uno de ocho cnceres de seno se detecta en mujeres menores de 45 aos de edad, mientras que aproximadamente dos de tres cnceres invasivos del seno se encuentran en mujeres de 55 aos o ms.

Factores de riesgo genticos Se cree que alrededor del 5 al 10 por ciento de los casos de cncer de seno son hereditarios, lo que significa que se originan directamente de defectos genticos (llamados mutaciones) heredados de uno de los padres. Lea la seccin Conocemos las causas del cncer de seno? si desea ms informacin sobre los genes y el ADN y cmo pueden afectar el riesgo de cncer de seno. BRCA1 y BRCA2: la causa ms comn de cncer de seno hereditario es una mutacin hereditaria en los genes BRCA1 y BRCA2. En las clulas normales, estos genes ayudan a prevenir el cncer al producir protenas que evitan el crecimiento anormal de las clulas. Si usted hered de sus padres una copia mutada de cualquiera de estos, tiene un alto riesgo de padecer cncer de seno en el transcurso de su vida. Aunque en algunas familias con mutaciones BRCA1 el riesgo de padecer cncer de seno durante la vida es tan alto como 80%, en promedio este riesgo parece estar entre 55 a 65%. Para las mutaciones BRCA2, el riesgo es menor, alrededor de 45%. Con frecuencia, los cnceres de seno asociados con estas mutaciones afectan ambos senos y se presentan en mujeres ms jvenes que en los cnceres que no estn asociados con estas mutaciones. Las mujeres con estas mutaciones hereditarias tambin tienen un riesgo aumentado de padecer otros tipos de cnceres, particularmente cncer de ovario. En los Estados Unidos, las mutaciones BRCA son ms comunes en las personas judas asquenaz (Europa oriental) que en otros grupos raciales y tnicos, aunque se pueden presentar en cualquier persona. Cambios en otros genes: otras mutaciones genticas podran tambin conducir a cnceres de seno hereditarios. Estas mutaciones genticas se presentan con mucha menos frecuencia y por lo general no aumentan el riesgo de cncer de seno tanto como los genes BRCA. Estos cambios no son causas frecuentes de cncer de seno hereditario. ATM: el gen ATM ayuda normalmente a reparar el ADN daado. Heredar dos copias anormales de este gen causa la enfermedad ataxia-telangiectasia. Por otro lado, heredar una copia mutada de este gen ha sido asociado a una alta tasa de cncer de seno en algunas familias. TP53: el gen TP53 provee instrucciones para producir una protena llamada p53 que ayuda a detener el crecimiento de las clulas anormales. Las mutaciones hereditarias de este gen causan el sndrome de Li-Fraumeni (que lleva el nombre de los dos investigadores que primero lo describieron). Las personas con este sndrome tienen un riesgo aumentado de padecer cncer de seno, al igual que otros cnceres, como leucemia, tumores enceflicos y sarcomas (cncer en los huesos o en el tejido conectivo). sta es una causa poco comn de cncer de seno. CHEK2: el sndrome de Li-Fraumeni tambin puede ser causado por mutaciones hereditarias en el gen CHEK2. Aun cuando no cause este sndrome, la mutacin de este gen puede aumentar el riesgo de cncer de seno alrededor del doble. PTEN: el gen PTEN ayuda normalmente a regular el crecimiento celular. Las mutaciones hereditarias en este gen pueden causar el sndrome de Cowden, un trastorno poco comn en el cual las personas tienen un riesgo aumentado de padecer tumores malignos y benignos del seno, as como tumores en el tracto digestivo, la tiroides, el tero y los ovarios. Los defectos en este gen tambin pueden causar un sndrome diferente llamado sndrome de Bannayan-Riley-Ruvalcaba que no se cree que est asociado con el riesgo de cncer de seno. Recientemente, los sndromes causados por PTEN han sido combinados en uno llamado sndrome de hamartoma tumoral PTEN. CDH1: las mutaciones hereditarias en este gen causan cncer gstrico difuso hereditario, ste es un sndrome en el cual las personas desarrollan un tipo poco comn de cncer de estmago a una edad temprana. Las mujeres con mutaciones en este gen tambin tienen un riesgo aumentado de padecer cncer de seno lobulillar invasivo. STK11: los defectos en este gen pueden causar el sndrome Peutz-Jeghers. Las personas con este trastorno desarrollan manchas pigmentadas en sus labios y en sus bocas, plipos en los tractos urinarios y gastrointestinales, y tienen un mayor riesgo de muchos tipos de cncer, incluyendo cncer de seno. PALB2: el gen PALB2 produce una protena que interacta con la protena producida por el gen BRCA2. Los defectos (mutaciones) en este gen pueden llevar a un mayor riesgo de cncer de seno. An no est claro si las mutaciones del gen PALB2 tambin aumentan el riesgo de cncer de ovario y cncer de seno en los hombres. Prueba gentica: se pueden hacer pruebas genticas para identificar mutaciones en los genes BRCA1 y BRCA2 (o algunos otros genes vinculados con el riesgo de cncer de seno). Aunque las pruebas pueden ser tiles en algunas situaciones, se deben considerar cuidadosamente las ventajas y las desventajas. Lea la seccin titulada Se puede prevenir el cncer de seno? para obtener ms informacin. Antecedentes familiares de cncer de seno El riesgo de cncer de seno es mayor entre las mujeres cuyos parientes consanguneos cercanos desarrollaron esta enfermedad. Si un familiar de primer grado (madre, hermana o hija) padece cncer de seno, el riesgo de la mujer casi se duplica. El riesgo aumenta aproximadamente tres veces, si dos familiares de primer grado padecen la enfermedad. Se desconoce el riesgo exacto, aunque se sabe que las mujeres con antecedentes familiares de cncer de seno en el padre o un hermano tambin tienen un riesgo aumentado de padecer esta enfermedad. En total, alrededor del 15 por ciento de las mujeres con cncer de seno tiene un familiar con esta enfermedad. Esto significa que la mayora (ms de 85 por ciento) de las mujeres que padecen cncer de seno no tienen antecedentes familiares de esta enfermedad. Antecedentes personales de cncer de seno Una mujer con cncer en un seno tiene un riesgo de tres a cuatro veces mayor de padecer un nuevo cncer en el otro seno o en otra parte del mismo seno. Esto es diferente a la recurrencia (regreso) del primer cncer. Raza y origen tnico En general, las mujeres de raza blanca tienen una probabilidad ligeramente mayor de padecer cncer de seno que las mujeres de raza negra, aunque stas ltimas tienen una mayor probabilidad de morir de este cncer. Sin embargo, en las mujeres menores de 45 aos de edad, el cncer de seno es ms comn en las mujeres de raza negra. Las mujeres asiticas, hispanas e indioamericanas tienen un menor riesgo de padecer y morir de cncer de seno. Tejido mamario denso Los senos estn formados por tejido adiposo, tejido fibroso y tejido glandular. Se dice que una mujer tiene el tejido mamario denso (como se observa en un mamograma) cuando tiene ms tejido glandular y fibroso y menos tejido adiposo. Las mujeres cuyos senos aparecen densos en los mamogramas tienen un riesgo de padecer cncer de seno de 1.2 a 2 veces mayor que las mujeres con una densidad promedio en sus senos. Desafortunadamente, el tejido mamario denso tambin puede causar que los mamogramas sean menos precisos. Un cierto nmero de factores puede afectar la densidad de los senos, tales como la edad, la menopausia, ciertos medicamentos (incluyendo terapia hormonal en la menopausia), el embarazo y la gentica. Algunas afecciones benignas del seno Las mujeres diagnosticadas con ciertas afecciones benignas podran tener un riesgo aumentado de cncer de seno. Algunas de estas afecciones estn ms asociadas al riesgo de cncer de seno que otras. Los doctores a menudo dividen las afecciones benignas del seno en tres grupos generales, dependiendo de cmo ellas afectan este riesgo. Lesiones no proliferativas: estas afecciones no estn asociadas al crecimiento excesivo del tejido mamario. No parecen afectar el riesgo de cncer de seno y de hacerlo, es en muy poca extensin. stos incluyen: Fibrosis y/o quistes simples (en el pasado a esto se le llamada enfermedad fibroqustica o cambios fibroqusticos) Hiperplasia leve Adenosis (no esclerosante) Ectasia ductal Tumor filoide (benigno) Un solo papiloma Necrosis adiposa Fibrosis periductal Metaplasia apocrina y escamosa Calcificaciones relacionadas con el epitelio Otros tumores benignos (lipoma, hamartoma, hemangioma, neurofibroma, adenomioepitelioma) La mastitis (infeccin del seno) no es una lesin, pero es una afeccin que no aumenta el riesgo de cncer de seno. Lesiones proliferativas sin atipia: estas afecciones muestran un crecimiento excesivo de clulas en los conductos o lobulillos del tejido mamario. Parecen aumentar ligeramente el riesgo de cncer de seno en una mujer (de una y media a dos veces respecto al riesgo normal). stos incluyen: Hiperplasia ductal usual (sin atipia) Fibroadenoma Adenosis esclerosante Varios papilomas (papilomatosis) Cicatriz radialLesiones proliferativas con atipia: en estas afecciones, existe un sobrecrecimiento de las clulas en los conductos o lobulillos del tejido del seno, y algunas clulas ya no lucen normales. Estas afecciones tienen un efecto mayor en el riesgo de cncer de seno, aumentando el riesgo normal de 3 a 5 veces. Estos tipos de lesiones incluyen: Hiperplasia ductal atpica (atypical ductal hyperplasia, ADH) Hiperplasia lobulillar atpica (atypical lobular hyperplasia, ALH) Las mujeres con un antecedente familiar de cncer de seno y con hiperplasia o hiperplasia atpica tienen un riesgo an mayor de padecer cncer de seno

3. CAUSAS DEL CANCER DE MAMAMuchos factores de riesgo pueden aumentar las probabilidades de llegar a tener cncer de seno, pero todava no se sabe exactamente cmo es que algunos de estos factores de riesgo causan que las clulas se vuelvan cancerosas. Las hormonas parecen desempaar un papel en muchos casos del cncer de seno, aunque no se conoce totalmente cmo ocurre esto. El ADN es la sustancia qumica que conforma nuestros genes dentro de cada una de nuestras clulas (los genes son las instrucciones sobre cmo funcionan nuestras clulas). Por lo general, nos asemejamos a nuestros padres porque de ellos proviene nuestro ADN. Sin embargo, el ADN afecta algo ms que nuestra apariencia. Algunos genes controlan cundo crecen nuestras clulas, cundo se dividen para formar nuevas clulas y cundo mueren. A los genes que aceleran la divisin de las clulas se les denomina oncogenes. Otros, que desaceleran la divisin celular o que causan que las clulas mueran en el momento oportuno, se llaman genes supresores de tumores. Ciertos cambios (mutaciones) en el ADN que activan los oncogenes o desactivan los genes supresores de tumores pueden causar que las clulas normales del seno se vuelvan cancerosas.Mutaciones genticas hereditarias Ciertas mutaciones hereditarias en el ADN pueden aumentar dramticamente el riesgo de padecer ciertos cnceres y son responsables de muchos de los cnceres que tienen algunas familias. Por ejemplo, los genes BRCA (BRCA1 y BRCA2) son genes supresores de tumores. Una mutacin en uno de estos genes puede heredarse de uno de los padres. Cuando uno de estos genes est mutado, ya no suprime el crecimiento anormal, y es ms probable que se origine el cncer. Las mujeres ya se han comenzado a beneficiar de los avances en la comprensin de las bases genticas del cncer de seno. Las pruebas genticas pueden identificar a algunas mujeres que han heredado las mutaciones en los genes supresores de tumores BRCA1 o BRCA2 (o con menos frecuencia en otros genes tal como PTEN o TP53). Estas mujeres pueden tomar medidas para reducir su riesgo de cncer de seno, y supervisar cuidadosamente los cambios de los senos a fin de detectar la enfermedad en una etapa ms temprana, ms tratable. (Lea Para mujeres que tienen o podran tener un riesgo aumentado en la seccin Se puede prevenir el cncer de seno?). Las mutaciones en los genes supresores de tumores, como los genes BRCA se consideran de alta penetrancia, ya que a menudo conducen a cncer. Aunque muchas de las mujeres con mutaciones de alta penetrancia padecen cncer, la mayora de los casos de cncer (incluyendo cncer de seno) no son causados por esta clase de mutacin. Con ms frecuencia, las mutaciones de baja penetrancia o variaciones genticas son un factor en el desarrollo de cncer. Puede que cada una de estas tenga un pequeo efecto individual en el desarrollo del cncer, aunque el efecto general en la poblacin puede ser considerable ya que son comunes, y las personas a menudo estn afectadas con ms de una al mismo tiempo. Los genes involucrados pueden afectar los niveles hormonales, el metabolismo u otras cosas que interactan con los factores de riesgo para el cncer de seno. Estos genes pueden ser responsables de la mayor parte del riesgo de cncer de seno que abunda en familias. Mutaciones genticas adquiridas La mayora de las mutaciones del ADN relacionadas con el cncer de seno ocurre en las clulas individuales del seno en el transcurso de la vida de una mujer, y no son heredadas. Estas mutaciones adquiridas de los oncogenes y/o de los genes supresores de tumores pueden ser el resultado de otros factores, tal como radiaciones o de sustancias qumicas que causan cncer. No obstante, hasta el momento se siguen desconociendo las causas de la mayora de las mutaciones adquiridas que podran causar cncer de seno. La mayora de los cnceres de seno tiene varias mutaciones genticas que son adquiridas. Las pruebas para identificar cambios genticos adquiridos pueden ayudar a los mdicos a predecir con ms precisin el pronstico de algunas mujeres con cncer de seno. Por ejemplo, las pruebas pueden identificar a mujeres cuyas clulas cancerosas del seno tienen demasiadas copias del oncogn HER2. Estos cnceres tienden a ser ms agresivos. Al mismo tiempo, se han estado desarrollando medicamentos que combaten especficamente a estos cnceres y mejoran los resultados para las pacientes. Para ms informacin sobre cmo los genes pueden afectar el riesgo y el tratamiento de cncer, lea nuestro documento (disponible en ingls) Genes and Cancer.

4. SIGNOS Y SNTOMAS DEL CNCER DE SENOEl uso generalizado de los mamogramas de deteccin ha aumentado la cantidad de tumores cancerosos del seno detectados antes de que causen algn sntoma. Aun as, algunos cnceres de seno no se detectan mediante mamogramas, ya sea porque no se realiz el estudio o porque aun en condiciones ideales los mamogramas no detectan todos los cnceres de seno. El sntoma ms comn del cncer de seno es una nueva masa o protuberancia. Una masa no dolorosa, dura y con bordes irregulares tiene ms probabilidades de ser cncer, aunque los tumores cancerosos del seno pueden ser sensibles a la palpacin, blandos y de forma redondeada. Incluso pueden causar dolor. Por este motivo, es importante que un mdico con experiencia en las enfermedades de los senos examine cualquier masa o protuberancia nueva, o cualquier cambio en los senos. Otros posibles sntomas de cncer de seno incluyen: Hinchazn de parte o de todo el seno (aunque no se sienta una protuberancia definida). Irritacin o hendiduras en la piel. Dolor en el seno o en el pezn. Retraccin (contraccin) de los pezones. Enrojecimiento, descamacin o engrosamiento de la piel del seno o del pezn. Secrecin del pezn que no sea leche materna. Algunas veces un cncer de seno se puede propagar a los ganglios linfticos de las axilas o alrededor de la clavcula y causar una protuberancia o inflamacin ah, aun antes de que el tumor original en el tejido del seno sea lo suficientemente grande como para poderlo palpar. Al doctor tambin se le debe notificar cualquier inflamacin de los ganglios linfticos. Aunque cualquiera de estos sntomas puede ser causado por otras afecciones distintas al cncer de seno, si usted los presenta, debe notificar a su mdico para que l encuentre la causa.

BIBLIOGRAFICA: American Cancer Society. Cancer Facts and Figures 2015. Atlanta, Ga: American Cancer Society; 2015. Disponible en: http://www.cancer.org/acs/groups/cid/documents/webcontent/002284-pdf.pdf Vallejos S, Carlos. Gua de prctica clnica: Cncer de mama. Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas; 2011. Disponible en: http://www.inen.sld.pe/portal/documentos/pdf/normas_tecnicas/2011/25042011_CANCER_MAMA_19_04_11.pdf Ministerio de Salud. Gua Clnica Cncer de Mama Santiago- Chile: MINSAL, 2011. Disponible en: http://web.minsal.cl/portal/url/item/72213ed52c4423d1e04001011f011398.pdf Cncer de mama: una gua para pacientes - Basada en la Gua de Prctica Clnica de la ESMO .2013.1. disponible en: https://www.esmo.org/content/download/6594/114963/file/ESMO-ACF-Cancer-de-Mama-Guia-para-Pacientes.pdf